Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о витамине D у дошкольников — теме, вокруг которой накопилось немало родительских вопросов и врачебных разногласий. Грудничкам витамин D назначают почти автоматически — это всем понятно. Но что делать в 3, 4, 5 лет? Продолжать давать капли, которые выписывали на первом году жизни? Или достаточно летнего солнца и рыбы в рационе? Когда и зачем сдавать анализ? Какой показатель считать нормой?

Мы разберём биохимию витамина D, объясним, почему дефицит у дошкольников встречается значительно чаще, чем принято думать, рассмотрим действующие российские и международные рекомендации, расскажем, как правильно интерпретировать анализ и как выбрать форму и дозу препарата. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое витамин D и почему он так важен

1.1. Витамин D — не витамин, а прогормон

Называть витамин D «витамином» — строго говоря, неточно. С биохимической точки зрения это прогормон: вещество, которое само по себе малоактивно, но в организме превращается в полноценный стероидный гормон — кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D, или 1,25(OH)₂D)¹. Рецепторы к кальцитриолу обнаружены практически во всех клетках организма — от костей и кишечника до иммунных клеток и нейронов головного мозга.

Путь от поступления в организм до активной формы:

• Витамин D₃ (холекальциферол) образуется в коже под действием ультрафиолетового излучения типа В (UVB) или поступает с пищей и добавками.
• В печени он превращается в 25-гидроксивитамин D (25(OH)D, кальцидиол) — форму, которую измеряют в анализе крови.
• В почках (и многих других тканях) 25(OH)D активируется до 1,25(OH)₂D — собственно гормона.

Именно 25(OH)D является стандартным лабораторным маркёром статуса витамина D в организме: он отражает суммарное поступление из всех источников и достаточно стабилен в крови (период полужизни около 3 недель).

Понимание того, что витамин D — прогормон, а не витамин в традиционном смысле, объясняет несколько важных практических аспектов. Во-первых, его недостаток не проявляется немедленным острым состоянием, как нехватка витамина C (цинга) — последствия накапливаются постепенно. Во-вторых, его дефицит затрагивает не один орган, а весь организм, поскольку рецепторы к нему есть буквально повсюду. В-третьих, его синтез в коже не является пассивным процессом — он требует определённых условий, и именно их отсутствие в условиях российского климата и современного образа жизни является главной причиной распространённости дефицита.

1.2. Функции витамина D в детском организме

Роль витамина D выходит далеко за пределы «витамина для костей»¹. Основные функции:

• Минерализация костей и зубов. Кальцитриол регулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике. При его дефиците кальций не усваивается должным образом — кости остаются мягкими (рахит у детей, остеомаляция у взрослых).
• Иммунная функция. Рецепторы витамина D присутствуют на Т-лимфоцитах, макрофагах и дендритных клетках. Кальцитриол регулирует как врождённый, так и адаптивный иммунитет. Дефицит витамина D ассоциирован с повышенной заболеваемостью ОРВИ и более тяжёлым течением инфекций.
• Мышечная функция. Витамин D влияет на мышечный тонус и координацию. Дети с выраженным дефицитом нередко имеют мышечную слабость и задержку двигательного развития.
• Нервная система. Рецепторы витамина D широко распространены в мозге. Ряд исследований связывает адекватный статус витамина D с нормальным когнитивным развитием детей.
• Регуляция воспаления. Витамин D обладает противовоспалительными свойствами; его дефицит ассоциирован с повышенным риском аутоиммунных заболеваний.

1.3. Почему солнечный свет часто недостаточен для дошкольников

Многие родители считают, что «летом хватает солнца, зимой дадим капли» — и это более или менее правильно. Но реальность сложнее².

Синтез витамина D в коже требует UVB-излучения с длиной волны 290–315 нм. Это излучение:

• Полностью блокируется стеклом — ребёнок у окна витамин D не синтезирует.
• Значительно снижается при угле падения солнца менее 45° — в России это происходит с октября по апрель практически по всей территории страны.
• Блокируется солнцезащитным кремом с SPF 15 и выше на 99%.
• Снижается при пасмурной погоде, смоге, в тени.

Кроме того, детям с тёмной кожей требуется в 5–10 раз больше времени на солнце для выработки того же количества витамина D, что и светлокожим сверстникам.

Реальная ситуация для большинства российских дошкольников: активный синтез витамина D в коже ограничен примерно 4–5 месяцами в году (май–сентябрь) — и только при достаточном пребывании под прямым солнцем без крема в период с 10:00 до 15:00. Для светлокожего ребёнка достаточно 10–15 минут такого облучения несколько раз в неделю — но при условии, что открытыми остаются лицо, руки и ноги, а не только кисти. Детей с таким режимом прогулок в реальности немного: большинство дошкольников летом либо в тени, либо под кремом, либо на улице не в самые солнечные часы.

Немаловажно и то, что витамин D, синтезированный летом, «хранится» в жировой ткани и печени как резерв — но этого резерва хватает не на весь год. К январю–февралю у большинства детей без профилактического приёма уровень 25(OH)D существенно снижается, нередко уходя в зону дефицита.

Часть 2. Нормы и классификация статуса витамина D

2.1. Что измеряют и в каких единицах

Стандартный анализ на витамин D — определение концентрации 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) в сыворотке крови³. Именно эту форму — не активный кальцитриол — используют для оценки статуса, поскольку она:

• Стабильна в крови (период полужизни около 3 недель).
• Отражает суммарное поступление витамина D из всех источников.
• Хорошо коррелирует с клиническими эффектами.

Единицы измерения: нг/мл (нанограмм на миллилитр) и нмоль/л (наномоль на литр). Соотношение: 1 нг/мл = 2,5 нмоль/л. В российских лабораториях чаще используются нг/мл; в европейских — нмоль/л. При чтении анализа важно обратить внимание на единицы измерения.

2.2. Классификация статуса витамина D

Согласно актуальным российским и международным рекомендациям, статус витамина D у детей классифицируется следующим образом³:

• Тяжёлый дефицит: 25(OH)D менее 10 нг/мл (менее 25 нмоль/л). Высокий риск клинических проявлений: рахит, остеомаляция, мышечная слабость.
• Дефицит: 25(OH)D 10–19 нг/мл (25–49 нмоль/л). Требует лечебных доз витамина D.
• Недостаточность: 25(OH)D 20–29 нг/мл (50–74 нмоль/л). Уровень ниже оптимального; для большинства детей достаточно профилактических доз.
• Достаточность: 25(OH)D 30–100 нг/мл (75–250 нмоль/л). Оптимальный диапазон.
• Токсичность: 25(OH)D более 100 нг/мл (более 250 нмоль/л). Риск гиперкальциемии.

Таким образом, целевой диапазон для дошкольников — 30–100 нг/мл. Многие отечественные и зарубежные педиатры считают оптимальным уровень 40–60 нг/мл.

2.3. Разногласия экспертов: где проходит граница нормы

Важно понимать: вопрос о том, что считать «нормальным» уровнем 25(OH)D, остаётся предметом научной дискуссии³. Эндокринологическое общество (США) и большинство педиатрических ассоциаций рекомендуют целевой уровень выше 20 нг/мл для профилактики рахита. Ряд экспертов считает оптимальным уровень 40–60 нг/мл с учётом иммунных и нейропротекторных эффектов.

Почему граница дискутируется? Рубеж 20 нг/мл — это порог, при котором полностью исключается рахит. Но «достаточность для иммунной системы» и «достаточность для неврологического развития» — другие вопросы, и здесь данные менее однозначны. Польские рекомендации Płudowski et al. (2023) и ряд европейских руководств рекомендуют поддерживать уровень выше 30 нг/мл как целевой именно из соображений полноценной иммунной функции.

Для практических целей большинство российских педиатров ориентируются на следующий подход: уровень ниже 20 нг/мл — дефицит, требующий активного восполнения; уровень 20–30 нг/мл — недостаточность, требующая профилактического приёма; уровень выше 30 нг/мл при профилактическом приёме — поддерживающая доза достаточна.

Часть 3. Нужно ли сдавать анализ на витамин D дошкольнику

3.1. Когда анализ обязателен

Анализ крови на 25(OH)D показан дошкольнику в следующих ситуациях³:

• Признаки рахита или остеомаляции: деформация ног (варусная или вальгусная), болезненность костей, переломы при минимальной травме.
• Задержка физического развития, мышечная слабость, повышенная утомляемость.
• Частые ОРВИ — более 6–8 раз в год — при исключении других причин.
• Хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, муковисцидоз, хронические болезни почек — состояния, нарушающие всасывание или метаболизм витамина D.
• Ребёнок с тёмной кожей — значительно сниженный синтез в коже при той же инсоляции.
• Ребёнок мало бывает на солнце — из-за хронического заболевания, образа жизни семьи, климата.
• Перед назначением лечебных доз витамина D — для обоснования и контроля в динамике.

3.2. Когда анализ не является обязательным — но всё же полезен

При рутинном профилактическом приёме витамина D здоровым дошкольником сдавать анализ крови не обязательно⁴. Это позиция ВОЗ, ААП и большинства педиатрических обществ: здоровому ребёнку из группы умеренного риска дефицита (россиянин, не получающий регулярного солнечного облучения) достаточно профилактического приёма без предварительного анализа.

Логика такова: профилактическая доза витамина D безопасна в рекомендованных пределах и практически не создаёт риска передозировки. Анализ увеличивает стоимость и неудобство, но не меняет тактику при нормальном состоянии здоровья ребёнка. Педиатр назначит 600–1000 МЕ/сут и без анализа — и это будет правильное решение.

Вместе с тем анализ желателен и полезен в нескольких практических ситуациях: при смене сезона (чтобы понять реальный уровень в феврале, когда зимние запасы исчерпаны); при планировании увеличения дозы выше 1000 МЕ/сут; раз в 1–2 года для уверенности, что профилактическая доза достаточна именно для этого ребёнка. Индивидуальная вариабельность в ответе на одинаковую дозу витамина D среди детей достаточно велика — один ребёнок при 1000 МЕ/сут выходит на уровень 50 нг/мл, другой — лишь на 25 нг/мл.

3.3. Когда сдавать: время года и время суток

Для получения объективной картины статуса витамина D важно учитывать несколько факторов³:

• Время года. Уровень 25(OH)D максимален в конце лета — начале осени (август–сентябрь), после периода наибольшей инсоляции. Минимален — в феврале–марте, в конце «тёмного» сезона. Для оценки «зимнего дефицита» — сдавать в феврале–апреле. Для оценки «летней накопленности» — в августе–сентябре.
• Время суток для сдачи анализа не принципиально — 25(OH)D не зависит от времени суток. Сдавать натощак необязательно, хотя в большинстве лабораторий для удобства рекомендуют утро.
• Приём витамина D. Если ребёнок принимает витамин D — анализ можно сдавать как обычно. Краткосрочная отмена перед анализом не влияет на уровень 25(OH)D, поскольку у него длинный период полужизни.

Часть 4. Нужно ли продолжать давать витамин D в 3–7 лет

4.1. Позиция российских клинических рекомендаций

Действующие клинические рекомендации Союза педиатров России прямо указывают: профилактический приём витамина D рекомендован всем детям от рождения до 3 лет без перерыва, а с 3 до 18 лет — в зависимости от региона и образа жизни⁴.

Конкретно: для детей 3–18 лет, проживающих в России, рекомендован приём витамина D в дозе 600–1000 МЕ (международных единиц) в сутки в осенне-зимний период. Детям из групп риска дефицита — круглогодично. В группу риска входят:

• Дети с тёмной кожей или выходцы из солнечных регионов, живущие в северных широтах.
• Дети с хроническими болезнями, нарушающими всасывание или метаболизм витамина D.
• Дети с ожирением — витамин D депонируется в жировой ткани и становится менее биодоступным.
• Дети, редко бывающие на улице или проживающие в регионах с преимущественно пасмурным климатом.

Таким образом, ответ на вопрос «продолжать ли давать витамин D в 3–7 лет» — да, продолжать, как минимум в осенне-зимний период. Большинство педиатров рекомендуют круглогодичный приём, учитывая недостаточную инсоляцию даже в летние месяцы для большинства детей. Прекращение приёма после 3 лет — распространённая ошибка, не имеющая обоснования в действующих клинических рекомендациях.

4.2. Международные рекомендации: позиция ВОЗ, AAP и ESPGHAN

Международные рекомендации в целом совпадают с российскими⁴:

• ВОЗ рекомендует профилактический приём витамина D детям в регионах с высоким риском дефицита (высокие широты, ограниченная инсоляция).
• Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует 600 МЕ/сут для детей 1–18 лет при недостаточном поступлении из продуктов питания и солнечного света.
• ESPGHAN (Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания) рекомендует 600–1000 МЕ/сут детям от 1 года в Европе, особенно в осенне-зимний период.

Ни одна из ведущих организаций не рекомендует отменять витамин D у дошкольников без подтверждённого достаточного уровня.

4.3. Дозировки: профилактические и лечебные

Разграничение профилактических и лечебных доз принципиально важно⁴:

• Профилактическая доза (для здорового ребёнка 3–7 лет при нормальном питании): 600–1000 МЕ/сут. Назначается без предварительного анализа, принимается курсами или круглогодично.
• Лечебная доза (при подтверждённом дефиците — уровень ниже 20 нг/мл): 2000–4000 МЕ/сут и более — только по назначению врача, с контролем анализа через 3 месяца.
• Поддерживающая доза (после восстановления уровня): 600–1000 МЕ/сут — переход на неё после достижения целевого уровня 30 нг/мл.

Верхний допустимый предел суточного потребления витамина D₃ для детей 1–10 лет по данным EFSA (Европейское агентство по безопасности продовольствия) — 2000 МЕ/сут. Это означает, что профилактическая доза 600–1000 МЕ/сут имеет значительный запас безопасности. Тем не менее самостоятельно превышать 1000 МЕ/сут без анализа не рекомендуется: хотя передозировка при умеренных дозах маловероятна, токсичность при длительном приёме высоких доз (более 2000–3000 МЕ/сут в течение месяцев) с развитием гиперкальциемии вполне реальна.

Признаки гиперкальциемии (избытка кальция, вызванного токсическими дозами витамина D): тошнота, рвота, запор, отказ от еды, выраженная жажда, частое мочеиспускание, слабость, раздражительность. При их появлении — немедленно к педиатру.

Часть 5. Формы витамина D и практика приёма

5.1. D₂ или D₃: какую форму выбрать

На рынке представлены две основные формы витамина D¹:

• Витамин D₂ (эргокальциферол) — растительного происхождения, менее эффективно повышает уровень 25(OH)D в крови по сравнению с D₃. Используется реже, преимущественно в вегетарианских/веганских препаратах.
• Витамин D₃ (холекальциферол) — животного происхождения (рыбий жир, ланолин из овечьей шерсти) или синтетически произведённый. Значительно эффективнее D₂ при эквивалентных дозах. Является препаратом выбора для детей.

Вывод: для дошкольников следует выбирать препараты витамина D₃ (холекальциферол). Большинство современных педиатрических препаратов содержат именно эту форму.

5.2. Масляный или водный раствор

В педиатрической практике используются как масляные, так и водные растворы витамина D₃⁴. Их сравнение:

• Масляный раствор (Вигантол, рыбий жир в капсулах) — близок к натуральной форме витамина D. Усваивается при наличии жиров в рационе (что у дошкольников при нормальном питании не является проблемой). Стабилен при хранении.
• Водный раствор (Аквадетрим) — не требует присутствия жиров для всасывания. Считается предпочтительным при нарушениях всасывания жиров (муковисцидоз, целиакия). Для здоровых детей оба раствора одинаково эффективны.

Таким образом, для здорового дошкольника принципиальной разницы между масляным и водным раствором нет. Выбор определяется удобством применения, переносимостью и стоимостью.

5.3. Когда и как давать витамин D

Несколько практических правил приёма⁴:

• Время суток. Витамин D лучше давать в первой половине дня (утром или в обед), а не вечером — теоретически он может влиять на синтез мелатонина при приёме на ночь, хотя клиническая значимость этого эффекта невелика.
• С едой или без. Масляный раствор лучше давать с едой, содержащей жиры (каша с маслом, йогурт). Водный раствор можно давать в любое время.
• Ежедневно или «болюсно». Ежедневный приём стабильнее поддерживает уровень, чем редкие большие дозы («болюс» раз в неделю или месяц). Для профилактики предпочтителен ежедневный приём.
• Круглогодично или сезонно. Большинство российских педиатров рекомендуют круглогодичный приём дошкольникам, особенно в северных регионах. Минимум — с сентября по май.

Практический вопрос, который часто задают родители: «Ребёнок иногда отказывается — как быть?» Для детей, которые плохо принимают капли, существуют жевательные таблетки с витамином D₃, предназначенные для детей старше 3–4 лет. Они удобнее и нередко вкуснее. Главное — убедиться, что дозировка соответствует возрастной рекомендации.

5.4. Пищевые источники витамина D: вклад в общий баланс

Несмотря на то что пища не является основным источником витамина D, её роль в общем балансе не нулевая¹. Наиболее богатые пищевые источники витамина D₃:

• Жирная морская рыба (лосось, скумбрия, сельдь, тунец) — 300–600 МЕ на 100 г. Наиболее значимый пищевой источник.
• Яичный желток — около 40–50 МЕ на желток. Существенный вклад при регулярном потреблении.
• Печень трески (рыбий жир) — 400–1000 МЕ на столовую ложку. Традиционный источник.
• Обогащённые продукты (молоко с витамином D, апельсиновый сок с витамином D, некоторые сухие завтраки) — если они доступны в конкретном регионе.

Важно понимать масштаб: чтобы получить 600 МЕ витамина D только из пищи, нужно съесть 100–150 г жирной рыбы ежедневно. Для дошкольника это нереально. Именно поэтому пищевые источники рассматриваются как дополнение к добавкам, но не как их замена.

Часть 6. Мифы о витамине D у дошкольников

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Статус витамина D: уровень 25(OH)D и рекомендуемая тактика для дошкольника

Когда обратиться к педиатру:

Заключение

Витамин D дошкольнику нужно продолжать — это однозначная позиция Союза педиатров России, ВОЗ, ААП и ESPGHAN. Дефицит и недостаточность витамина D у детей 3–7 лет в России встречаются у 60–80% — не потому что родители плохо заботятся, а потому что северные широты, недостаточная инсоляция большую часть года и невозможность получить достаточно из пищи — это объективная реальность.

Профилактическая доза для здорового дошкольника — 600–1000 МЕ/сут витамина D₃, как минимум с сентября по май, а в идеале — круглогодично. Анализ крови на 25(OH)D при рутинной профилактике не обязателен, но желателен раз в 1–2 года — особенно в феврале–апреле, когда запасы от лета полностью исчерпаны.

При выявленном дефиците (ниже 20 нг/мл) — лечебные дозы только по назначению врача с контролем анализа. Передозировка при профилактических дозах маловероятна, но при самостоятельном повышении дозы выше 2000–3000 МЕ/сут без контроля — реальна.

Источники

1. Holick M.F. Vitamin D deficiency // New England Journal of Medicine. — 2007. — Vol. 357, № 3. — P. 266–281.
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Дефицит витамина D у детей и подростков». — М., 2021.
3. Российская ассоциация эндокринологов. Клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика». — М., 2021.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Рахит и остеомаляция». — М., 2021.
5. Всемирная организация здравоохранения. Guideline: Vitamin D supplementation in infants and young children. — Geneva: WHO, 2022.
6. American Academy of Pediatrics. Vitamin D supplementation for infants, children, and adolescents // Pediatrics. — 2022. — Vol. 150, № 1. — P. e2022057990.
7. ESPGHAN Committee on Nutrition. Vitamin D supplementation guidelines for European children // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2022. — Vol. 74, № 2. — P. 180–196.
8. Płudowski P. et al. Vitamin D supplementation guidelines for general population and groups at risk — update 2023 // Nutrients. — 2023. — Vol. 15, № 2. — P. 490.
9. Захарова И.Н. и др. Дефицит витамина D у детей Российской Федерации: современное состояние проблемы // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 8–16.
10. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2011. — Vol. 96, № 7. — P. 1911–1930.
11. NHS (National Health Service). Vitamin D — vitamins and minerals. — London: NHS, 2023.
12. Витамин D и здоровье детей: обзор популяционных исследований в России / Мальцев С.В. и др. // Вопросы современной педиатрии. — 2022. — Т. 21, № 3. — С. 209–216.
13. Ross A.C. et al. (eds.). Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. — Washington: National Academies Press, 2011. — 1132 p.
14. Пилипенко М.А. и др. Эффективность различных форм витамина D у детей дошкольного возраста // Педиатрия. — 2021. — Т. 100, № 4. — С. 89–95.
15. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Vitamin D: supplement use in specific population groups. — London: NICE, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*