Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о запоре у дошкольников — теме деликатной, но крайне распространённой. По различным данным, функциональный запор встречается у 3–5% детей дошкольного возраста и является одной из ведущих причин обращений к педиатру и гастроэнтерологу. При этом вокруг этой темы существует масса мифов и откровенно опасных советов: «давай больше пить», «клизма раз в неделю профилактически», «это само пройдёт», «слабительные вызывают привыкание».

Мы разберём физиологию нормальной дефекации у дошкольников, объясним, что такое функциональный запор и почему он возникает, расскажем о доказательных методах лечения — питании, режиме и медикаментах — и объясним, каких советов нужно избегать. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое запор у дошкольника: физиология и нормы

Прежде чем говорить о лечении, нужно разобраться, что считать нормой. Многие родители беспокоятся напрасно, а другие, напротив, упускают реальную проблему — потому что не знают, что именно считать запором у ребёнка 3–7 лет.

1.1. Нормы частоты стула у дошкольников

Нормальная частота дефекации широко варьирует в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей¹. У детей 3–7 лет нормой считается:

• От 3 раз в сутки до 3 раз в неделю.
• Стул мягкой или средней консистенции, без боли.
• Дефекация без значительных усилий и без страха.

Важно понимать: редкость стула сама по себе не является единственным критерием запора. Ребёнок, ходящий в туалет раз в 2–3 дня мягким стулом без боли — это нормально. Ребёнок, ходящий каждый день, но с болью и страхом и твёрдым стулом — это запор.

1.2. Что такое функциональный запор

Функциональный запор — нарушение дефекации без органической причины (без анатомических аномалий, гормональных нарушений или органических заболеваний кишечника)¹. Это наиболее частый тип запора у дошкольников — на его долю приходится более 95% всех случаев запора у здоровых детей.

По Римским критериям IV, функциональный запор у детей 4 лет и старше диагностируется при наличии двух и более из следующих признаков на протяжении последних 2 месяцев¹:

• Две и менее дефекации в неделю.
• Эпизоды недержания кала (каломазание) не менее 1 раза в неделю — после приобретения туалетных навыков.
• История удержания стула или намеренного избегания дефекации.
• Болезненная или трудная дефекация.
• Наличие большой каловой массы в прямой кишке (определяется при осмотре).
• Большой диаметр стула, способного засорить унитаз.

1.3. Механизм порочного круга запора

Понимание механизма порочного круга при запоре важно для родителей — именно он объясняет, почему запор самостоятельно не проходит¹:

• Первый эпизод болезненной дефекации (при инфекции, при стрессе, при смене питания) → ребёнок начинает избегать дефекации, удерживая стул.
• Стул задерживается в прямой кишке, становится более твёрдым, объём нарастает.
• Прямая кишка перерастянута → чувствительность снижается → ребёнок перестаёт чувствовать позывы.
• При дефекации — ещё более болезненно → ещё сильнее избегает → порочный круг замыкается.

Именно поэтому при установившемся запоре нельзя «подождать само пройдёт». Без лечения порочный круг самостоятельно не разрывается.

Часть 2. Причины запора у дошкольников

2.1. Наиболее частые триггеры функционального запора

Функциональный запор у дошкольника почти всегда начинается с конкретного события — триггера, после которого формируется порочный круг¹:

• Болезнь с обезвоживанием (ОРВИ, гастроэнтерит) — стул временно становится твёрдым, дефекация болезненной.
• Начало посещения детского сада — стресс и нежелание ходить в туалет в новом месте.
• Смена рациона — переход на другое питание, недостаток клетчатки.
• Страх горшка — неприятный опыт, громкий унитаз, страх упасть в унитаз.
• Активное приучение к горшку с давлением и наказаниями.
• Недостаток физической активности и длительные сидячие занятия.

2.2. Органические причины запора

Хотя органические причины редки, они должны быть исключены при наличии настораживающих признаков². К ним относятся:

• Болезнь Гиршпрунга — врождённое отсутствие ганглиев в части толстой кишки. Как правило, диагностируется в первые месяцы жизни, но лёгкие формы могут быть выявлены позже.
• Гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы замедляет перистальтику.
• Целиакия.
• Аномалии аноректальной области.

«Красные флаги», указывающие на возможную органическую причину:

• Запор с рождения или с первых недель жизни.
• Отсутствие нормального мекония в первые 48 часов жизни.
• Запор, не поддающийся стандартному лечению.
• Задержка физического развития.
• Кровь в стуле при отсутствии трещин.

Часть 3. Питание при запоре у дошкольника

3.1. Клетчатка: сколько нужно и откуда взять

Пищевые волокна (клетчатка) являются важным компонентом профилактики и лечения запора³. Механизм действия:

• Нерастворимые волокна (целлюлоза, лигнин) увеличивают объём стула и ускоряют транзит.
• Растворимые волокна (пектин, инулин) удерживают воду, делая стул мягче, и служат пищей для полезной микрофлоры.

Рекомендуемое потребление клетчатки для дошкольников — приблизительно по формуле «возраст + 5–10 г в сутки». Для ребёнка 5 лет — около 10–15 г в сутки³. Источники клетчатки для дошкольников:

• Овощи — морковь, тыква, свёкла, брокколи, кабачки.
• Фрукты — яблоки и груши с кожурой, сливы, абрикосы.
• Сухофрукты — чернослив, курага (особенно эффективны при запоре, содержат сорбит).
• Цельнозерновые продукты — овсяная, гречневая, ячменная каша, цельнозерновой хлеб.
• Бобовые — чечевица, нут (вводить постепенно).

3.2. Питьевой режим

Достаточное потребление жидкости необходимо для нормальной работы кишечника — при обезвоживании организм «забирает» воду из кишечника, что делает стул твёрдым³. Для дошкольников рекомендуется:

• Общее потребление жидкости (из еды и напитков): 1,2–1,6 л в сутки в зависимости от возраста, температуры окружающей среды и активности.
• Предпочтительные напитки: чистая вода, несладкий компот, разбавленный сок чернослива.
• Избегать: слишком много молока (более 500–600 мл/сутки — коровье молоко в больших количествах может иметь закрепляющий эффект).

3.3. Продукты, усугубляющие запор

Ряд продуктов при злоупотреблении может усугублять запор³:

• Белый рис, манная каша, картофельное пюре — легко усваиваются, не дают объёма стулу.
• Продукты из белой муки — белый хлеб, булочки, макароны высшего сорта.
• Большое количество коровьего молока и твёрдых сыров.
• Сладости в большом количестве — сахар нарушает баланс кишечной микрофлоры.

3.4. Чернослив — натуральное и доказательное средство

Чернослив и сок чернослива являются одними из наиболее изученных натуральных средств при запоре у детей³. Они содержат:

• Сорбит — осмотически активный сахарный спирт, удерживающий воду в кишечнике.
• Дифенилизатин — вещество, стимулирующее перистальтику.
• Клетчатку — обе фракции (растворимую и нерастворимую).

3–5 черносливин в день или 100–150 мл разбавленного сока чернослива — безопасная начальная доза для дошкольника. Это не «лечение», но хорошая диетическая поддержка.

Часть 4. Режим и поведенческие меры

4.1. Регулярное высаживание на горшок

Физиологически оптимальное время для дефекации — через 15–30 минут после еды, когда активен гастроколический рефлекс (стимуляция перистальтики при наполнении желудка)².

Практически это означает:

• Предложить горшок или унитаз через 5–15 минут после основного приёма пищи (особенно после завтрака).
• Дать ребёнку 5–10 минут спокойного времени на горшке без давления и торопливости.
• Создать комфортные условия: правильная высота сиденья (ноги опираются на пол или скамейку), отсутствие спешки.

4.2. Правильная поза для дефекации

Поза играет важную роль в механике дефекации. Наиболее физиологична поза «корточки»: колени выше тазобедренных суставов, слегка наклонённый вперёд корпус². В этой позе:

• Выпрямляется аноректальный угол (угол между прямой кишкой и анальным каналом).
• Снижается необходимое усилие при дефекации.
• Уменьшается нагрузка на сфинктер.

На унитазе: использовать специальную подставку под ноги (детский горшок со ступеньками или обычная скамеечка), чтобы колени оказались выше ягодиц.

4.3. Физическая активность

Физическая активность стимулирует перистальтику кишечника — это хорошо известный физиологический факт³. У гиподинамичных детей кишечник «ленится». Ежедневные прогулки, подвижные игры, плавание, зарядка — всё это помогает поддерживать нормальный кишечный транзит.

4.4. Позитивное подкрепление и снижение тревоги

Психологический компонент при запоре у дошкольника нередко столь же важен, как диетический². Ключевые принципы:

• Никогда не стыдить и не ругать за каломазание или за неудачную попытку на горшке.
• Хвалить за попытку — независимо от результата.
• Создать позитивный «ритуал горшка»: интересная книжка или игрушка специально для этого времени.
• Система небольших наград (наклейки, звёздочки) за регулярные попытки на горшке — хорошо изученный поведенческий инструмент.

Часть 5. Медикаментозное лечение: что доказано и безопасно

5.1. Когда нужны лекарства

Если изменения питания и поведенческие меры не дали эффекта в течение 1–2 недель, или если имеется выраженный запор с болью, каломазанием, отказом от горшка — необходима медикаментозная помощь⁴. Это не признак «неправильного питания» — это признак того, что порочный круг уже сформировался и требует фармакологического вмешательства для его разрыва.

5.2. Осмотические слабительные: первый выбор

Осмотические слабительные являются препаратами первого выбора при функциональном запоре у детей по рекомендациям ESPGHAN и NASPGHAN⁴:

• Полиэтиленгликоль (макрогол) — Форлакс, Транзипег и аналоги. Привлекает и удерживает воду в просвете кишечника, не всасывается, не имеет вкуса и запаха. Наиболее изученный и эффективный препарат для детей. Применяется с 6 месяцев (Форлакс — с 8 лет, но Макрогол 4000 или Транзипег — с раннего возраста по назначению врача). Дозируется по весу.
• Лактулоза — Дюфалак, Нормолакт и аналоги. Дисахарид, не всасывающийся из кишечника. Притягивает воду и стимулирует рост полезной микрофлоры (пребиотик). Безопасна при длительном применении. Начало действия — через 24–48 часов. Может вызывать метеоризм, особенно в начале лечения.

5.3. Дисимпакция (очищение) как первый этап

Если в прямой кишке накопилось большое количество твёрдого стула («каловый завал»), одного мягкого слабительного недостаточно⁴. В этом случае лечение начинается с этапа дисимпакции:

• Макрогол в более высокой дозе в течение 3–6 дней.
• При неэффективности — клизмы (физраствор или минеральное масло) или микроклизмы (Микролакс).

Решение о необходимости дисимпакции принимает педиатр или гастроэнтеролог после осмотра.

5.4. Поддерживающая терапия: почему она длительная

После разрыва порочного круга и достижения регулярного мягкого стула необходима поддерживающая терапия — продолжение приёма слабительных в меньшей дозе в течение нескольких месяцев⁴. Это важно, потому что:

• Перерастянутой прямой кишке нужно время для восстановления нормального тонуса и чувствительности.
• Поведенческий паттерн избегания дефекации устойчив и требует длительного подкрепления успешным опытом.

Типичная продолжительность поддерживающей терапии — 3–6 месяцев и более. Ранняя отмена слабительных при первом улучшении — одна из главных причин рецидива.

5.5. Что назначать не нужно

Ряд средств при функциональном запоре у дошкольников не рекомендован⁴:

• Стимулирующие слабительные (сенна, бисакодил, пикосульфат) — могут вызывать болезненные спастические сокращения; при хроническом применении у детей вызывают привыкание рецепторов и снижение эффективности. Не являются препаратами первого или второго выбора у дошкольников.
• Касторовое масло — раздражающее слабительное, вызывает спастические боли, не рекомендовано у детей.
• Регулярные очистительные клизмы в домашних условиях «профилактически» — нарушают рефлекторные механизмы дефекации, создают зависимость от внешней стимуляции, психологически травматичны для ребёнка.

Часть 6. Мифы о запоре у дошкольников

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Осмотические слабительные для дошкольников: сравнение

Когда срочно к врачу:

Заключение

Функциональный запор у дошкольника — распространённое, хорошо изученное и хорошо поддающееся лечению состояние. Главная трудность — не сложность лечения, а преодоление мифов, которые мешают его начать вовремя.

Три ключевых принципа: не ждать «само пройдёт» (порочный круг не разрывается без вмешательства); не бояться осмотических слабительных (они безопасны и нужны); и помнить, что порочный круг разрывается комплексно — питанием, режимом и лекарствами одновременно, а не по отдельности.

Питание — клетчатка и достаточное питьё — это фундамент. Режим — регулярное высаживание после еды, правильная поза, позитивная атмосфера — это структура. Слабительные (макрогол или лактулоза) — это инструмент разрыва порочного круга. Длительная поддерживающая терапия — это страховка от рецидива. И психологическая работа с тревогой — это то, о чём часто забывают, но без чего всё остальное работает хуже.

Источники

1. Hyams J.S. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders — neonate/toddler (Rome IV criteria) // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1443–1455.
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Функциональный запор у детей». — М., 2022.
3. Tabbers M.M. et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children — ESPGHAN and NASPGHAN recommendations // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2014. — Vol. 58, № 2. — P. 258–274.
4. Gordon M. et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2016. — № 8. — CD009118.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Функциональный запор у детей». — М., 2021.
6. Всемирная организация здравоохранения. Promoting optimal fetal development. — Geneva: WHO, 2006.
7. Benninga M.A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders — neonate/toddler // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1443–1455.
8. Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers // Journal of Pediatrics. — 2005. — Vol. 146, № 3. — P. 359–363.
9. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Constipation in children and young people. — London: NICE, 2017 (updated 2023).
10. Van Dijk M. et al. Constipation in children: dietary fiber intake and its relationship to fecal retention // Journal of Pediatrics. — 2012. — Vol. 161, № 2. — P. 340–344.
11. Pijpers M.A. et al. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based // Journal of Pediatrics. — 2009. — Vol. 155, № 1. — P. 50–57.
12. Харченко Ю.А. и др. Функциональный запор у детей дошкольного возраста // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 88–96.
13. Tunc V.T. et al. Factors associated with defecation patterns in 0–24 month old children // European Journal of Pediatrics. — 2008. — Vol. 167, № 12. — P. 1357–1362.
14. Кучумова С.Ю. и др. Пробиотики в лечении запоров у детей // Педиатрия. — 2021. — Т. 100, № 3. — С. 112–119.
15. Wiriyakosol S. et al. Polyethylene glycol versus lactulose for childhood constipation // Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology. — 2011. — Vol. 29, № 2. — P. 169–174.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*