Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о бронхиальной астме у школьников — заболевании, которое нередко годами остаётся нераспознанным. «Часто болеет», «кашляет после бега», «ночью хрипит» — родители нередко принимают эти признаки за рецидивирующие бронхиты или просто слабый иммунитет. Между тем бронхиальная астма — одно из самых распространённых хронических заболеваний у детей школьного возраста. Что такое астма на самом деле? Как выглядят первые признаки, которые легко пропустить? Какие тесты подтверждают диагноз? Чем кашлевой вариант астмы отличается от обычного кашля?

Мы разберём патофизиологию, клинику, диагностический алгоритм и принципы раннего выявления астмы у детей 7–12 лет. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое бронхиальная астма: механизм и суть болезни

1.1. Определение и патофизиология

Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором периодически возникает обратимая обструкция (сужение) бронхов в ответ на различные триггеры¹. Три ключевых компонента астмы:

• Хроническое воспаление: слизистая бронхов постоянно воспалена, даже между обострениями. Эта «тлеющая» воспалительная реакция делает бронхи чрезмерно чувствительными.
• Бронхиальная гиперреактивность: бронхи реагируют бронхоспазмом на стимулы, которые у здорового человека никакой реакции не вызывают — холодный воздух, физическая нагрузка, запахи, аллергены.
• Обратимая обструкция: в отличие от хронической обструктивной болезни лёгких взрослых, при астме сужение бронхов обратимо — самостоятельно или под действием бронхолитиков.

При контакте с триггером происходит тройная реакция: бронхоспазм (резкое сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха), отёк слизистой и избыточная секреция густой вязкой мокроты. Все три компонента сужают просвет бронха, затрудняя прохождение воздуха — особенно на выдохе. Именно затруднённый выдох создаёт характерный свистящий звук (экспираторный стридор, хрипы) при астматическом приступе.

1.2. Распространённость и возраст дебюта

Бронхиальная астма — одно из самых распространённых хронических заболеваний детского возраста¹. По данным ВОЗ, ею страдает около 6–10% детей школьного возраста в большинстве стран мира. В России распространённость составляет около 5–7%, хотя реальные цифры, по всей видимости, выше — из-за гиподиагностики.

Возраст 7–12 лет — критический период для астмы по нескольким причинам. Во-первых, именно в этот период у многих детей уже состоялся дебют болезни (нередко в 4–6 лет), но диагноз ещё не установлен. Во-вторых, у части детей астма дебютирует именно в школьном возрасте — вместе с интенсивными физическими нагрузками, новыми аллергенами (школьная пыль, животные у друзей) и эмоциональными стрессами. В-третьих, нераспознанная астма у школьника ограничивает физическую активность, снижает посещаемость школы и качество жизни.

1.3. Атопия и астма: тесная связь

У большинства детей с астмой в школьном возрасте выявляется атопия — генетически обусловленная склонность к аллергическим реакциям¹. Атопия проявляется в так называемом «атопическом марше»:

• Атопический дерматит (экзема) — нередко первое проявление, в 1–2 года.
• Аллергический ринит — формируется к 3–5 годам.
• Бронхиальная астма — нередко дебютирует позже, на фоне уже имеющегося ринита.

Ребёнок с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом в анамнезе — в группе высокого риска астмы. Семейный анамнез астмы или атопии у родителей удваивает этот риск.

Вместе с тем существует и неаллергическая (неатопическая) астма — примерно у 15–20% детей школьного возраста. Её триггерами являются не аллергены, а вирусные инфекции, холодный воздух, физическая нагрузка, поллютанты (табачный дым, выхлопные газы). При этой форме кожные пробы и анализ на специфические IgE могут быть отрицательными, что иногда вводит в заблуждение и заставляет отвергать диагноз астмы. Диагноз по-прежнему ставится на основании функциональных тестов, а не только аллергологического обследования.

Часть 2. Первые признаки астмы у детей 7–12 лет

2.1. Кашель как ведущий симптом

Самый частый и самый часто пропускаемый признак астмы у школьников — хронический кашель². Особенности астматического кашля, отличающие его от кашля при ОРВИ:

• Ночной и ранне-утренний кашель — характерная «визитная карточка» астмы. Ночью тонус бронхов физиологически выше, что у детей с гиперреактивностью выражается в ночном кашле. Ребёнок кашляет между 2 и 6 часами утра, нарушая собственный сон и сон родителей.
• Кашель после физической нагрузки — бег, активные игры, занятия на физкультуре вызывают кашель или одышку. Классический сценарий: ребёнок поиграл в футбол и кашляет следующие 10–20 минут.
• Кашель при контакте с аллергенами — у кошки в гостях, при уборке пыли, во время цветения деревьев.
• Кашель при вдыхании холодного воздуха — выход на улицу в морозный день провоцирует кашель.
• Сухой или малопродуктивный кашель — мокрота либо отсутствует, либо скудная, стекловидная.

Термин «кашлевой вариант астмы» (cough-variant asthma) описывает форму, при которой кашель является единственным симптомом, а типичного свистящего дыхания и одышки нет. Именно эту форму чаще всего принимают за рецидивирующий бронхит или «просто кашель».

Практический тест для родителей: попробуйте ответить на вопрос «кашляет ли ребёнок ночью хотя бы раз в неделю?» и «кашляет ли он после бега или активных игр?». Если на оба вопроса ответ положительный — это уже основание обсудить возможность астмы с педиатром.

2.2. Свистящее дыхание и одышка

Более выраженные признаки астмы — эпизодическое свистящее дыхание (хрипы) и экспираторная одышка (затруднение выдоха)²:

• Свистящие хрипы — слышны при дыхании, иногда даже на расстоянии. Возникают и исчезают эпизодически, связаны с триггерами. Родители нередко описывают это как «хрипит в груди» или «дышит со свистом».
• Ощущение стеснения в груди — ребёнок жалуется, что «грудь сжимают», «не хватает воздуха», «что-то давит». Дети 7–12 лет уже способны описывать это ощущение.
• Одышка при нагрузке — ребёнок устаёт и задыхается значительно быстрее сверстников. Отказывается от активных игр, предпочитает сидеть в стороне — не из-за лени, а потому что нагрузка вызывает дискомфорт.
• Удлинённый выдох — при аускультации педиатр слышит удлинение фазы выдоха и/или сухие свистящие хрипы.

2.3. Паттерны симптомов, характерные для астмы

Помимо характера симптомов, важна их паттерность — закономерность появления и исчезновения²:

• Симптомы ухудшаются ночью и рано утром.
• Симптомы провоцируются определёнными триггерами: физическая нагрузка, аллергены, холодный воздух, ОРВИ, смех, эмоции.
• Симптомы полностью или почти полностью проходят после применения бронхолитика (сальбутамол) или самостоятельно.
• Симптомы варьируют по интенсивности — бывают хорошие периоды и периоды обострений.
• Сезонность — ухудшение весной (пыльца деревьев), осенью (первые ОРВИ), зимой (холодный воздух).

Именно периодичность, триггерность и обратимость симптомов — ключевые черты, отличающие астму от других причин кашля и одышки.

Классический жизненный сценарий нераспознанной астмы у школьника: ребёнок хорошо чувствует себя летом на даче (мало аллергенов, тепло), а к сентябрю — началу учёбы, контакту с пылью в классе и первым ОРВИ — начинается «бронхит», который «никак не проходит» и лечится уже шестой раз за учебный год. Этот паттерн должен насторожить любого педиатра.

2.4. Симптомы, которые родители часто не связывают с астмой

Ряд признаков астмы у детей нетипичен и нередко остаётся незамеченным²:

• Частые бронхиты — ребёнок, которого «лечат от бронхита» 4–5 раз в год, нередко имеет нераспознанную астму.
• Снижение переносимости физических нагрузок — ребёнок отказывается бегать, быстро «выходит из строя» на физкультуре.
• Длительный кашель после ОРВИ — кашель после вирусной инфекции продолжается более 3–4 недель. ОРВИ является одним из мощнейших триггеров астмы.
• Кашель при смехе или плаче — гипервентиляция при эмоциях провоцирует бронхоспазм.
• Ночная потливость — иногда сопровождает ночные симптомы астмы.

Часть 3. Диагностика астмы: алгоритм и инструменты

3.1. Клиническая диагностика: анамнез — ключ к диагнозу

Диагностика бронхиальной астмы у детей основана прежде всего на тщательном сборе анамнеза³. Никакой прибор не заменит детального рассказа родителей о характере симптомов. Ключевые вопросы при подозрении на астму:

• Когда появились симптомы: с какого возраста, как часто, в какое время суток?
• Что провоцирует: нагрузка, аллергены, холод, ОРВИ, смех?
• Проходят ли симптомы самостоятельно или после бронхолитика?
• Есть ли ночной кашель или свистящее дыхание?
• Есть ли атопия (аллергический ринит, экзема, пищевая аллергия)?
• Семейный анамнез: астма или атопия у родителей, сиблингов?
• Сколько раз в год ставился диагноз «бронхит»?

Пять и более эпизодов «бронхита» в жизни ребёнка — серьёзное основание заподозрить астму и провести функциональное обследование.

3.2. Спирометрия с бронходилатационной пробой

Основной функциональный метод диагностики астмы у детей старше 5 лет — спирометрия³. Исследование оценивает показатели внешнего дыхания: объёмы и скорости воздушных потоков при форсированном выдохе.

Ключевые показатели:

• ОФВ₁ (объём форсированного выдоха за первую секунду) — снижается при обструкции бронхов.
• ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость лёгких) — общий объём воздуха при форсированном выдохе.
• Отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ — при астме снижается (норма выше 70–75%).

Бронходилатационная проба: после базовой спирометрии ребёнку дают ингаляцию сальбутамола (β₂-агониста короткого действия) и через 15–20 минут повторяют исследование. При астме ОФВ₁ увеличивается на 12% и более (и не менее 200 мл) — это подтверждает обратимость обструкции и является диагностическим критерием астмы.

Важная оговорка: спирометрия может быть нормальной в период ремиссии. Нормальный результат не исключает астму — это повод для провокационных тестов.

Практические советы по подготовке ребёнка к спирометрии: за 4–6 часов до исследования не принимать бронхолитики короткого действия; за 12 часов — длительнодействующие бронхолитики. Не курить в присутствии ребёнка за несколько часов до. Исследование требует активного участия ребёнка — он должен выдохнуть как можно быстрее и полнее. Детей 7–12 лет, как правило, к этому хорошо готовят лаборанты; задача родителей — объяснить заранее, что «это не больно, просто нужно сильно дуть».

3.3. Бронхопровокационные тесты

При нормальной спирометрии и клиническом подозрении на астму используются тесты, позволяющие выявить бронхиальную гиперреактивность³:

• Тест с физической нагрузкой: ребёнок бежит на беговой дорожке 6–8 минут до достижения 80% максимальной частоты сердечных сокращений. Затем через 5–15 минут измеряется спирометрия. Снижение ОФВ₁ на 10–15% и более — положительный тест, свидетельствующий об астме физического усилия.
• Метахолиновый тест: ингаляция метахолина — вещества, вызывающего бронхоспазм у людей с гиперреактивными бронхами. Положительный результат при низкой концентрации — признак астмы. Проводится в специализированных условиях.
• Тест с гипертоническим раствором NaCl или маннитолом — альтернатива метахолиновому тесту, разрешённая для детей.

3.4. Пикфлоуметрия: мониторинг дома

Пикфлоуметр — простой и доступный прибор, измеряющий пиковую скорость выдоха (ПСВ)³. Ребёнок делает форсированный выдох через трубку — прибор показывает максимальную скорость потока. Домашний мониторинг ПСВ 2 раза в день (утром и вечером) на протяжении 2–4 недель позволяет:

• Выявить суточную вариабельность ПСВ (более 20% — признак астмы).
• Зафиксировать снижение ПСВ при контакте с триггерами.
• Оценить ответ на бронхолитик.

Пикфлоуметрия особенно ценна у детей, которые «не чувствуют» симптомов — так называемых «плохих перцепторов», у которых объективное снижение функции лёгких не сопровождается субъективным дискомфортом.

3.5. Аллергологическое обследование

У большинства детей с астмой в школьном возрасте выявляется аллергическая природа заболевания, поэтому аллергологическое обследование — важная часть диагностики³:

• Кожные прик-тесты — нанесение стандартизованных аллергенов на кожу с последующей оценкой реакции. Позволяют выявить сенсибилизацию к бытовым (клещи домашней пыли, тараканы, перхоть животных), пыльцевым и пищевым аллергенам.
• Специфические IgE в крови — анализ крови на антитела к конкретным аллергенам. Может проводиться при противопоказаниях к кожным пробам или при сомнительных результатах.
• Общий IgE — повышен при атопии, но имеет низкую специфичность для астмы.

Знание причинно-значимых аллергенов необходимо для разработки стратегии элиминации (устранения) и решения вопроса об аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

3.6. Фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO)

Современный неинвазивный биомаркёр эозинофильного воспаления в дыхательных путях⁴. Измерение FeNO — простой тест: ребёнок медленно выдыхает через специальный датчик. Повышение FeNO выше 35 ppb указывает на эозинофильное воспаление, характерное для аллергической астмы.

FeNO используется как дополнительный инструмент при неясной диагностической картине, а также для контроля воспаления у пациентов на базисной терапии. Нормальный уровень FeNO при хорошем контроле симптомов — один из признаков эффективности лечения.

Часть 4. Дифференциальная диагностика: что можно спутать с астмой

4.1. Рецидивирующий бронхит

Самый частый «конкурент» астмы в педиатрической практике⁴. Многих детей с астмой месяцами и годами «лечат от бронхита», не проводя функциональной диагностики. Ключевые признаки, отличающие астму от рецидивирующего бронхита:

• При бронхите симптомы связаны с инфекцией (ОРВИ), при астме — также с нагрузкой, аллергенами, холодом.
• При бронхите кашель продуктивный, влажный; при астматическом кашле — сухой или малопродуктивный.
• При бронхите нет ночных симптомов вне острого инфекционного периода.
• При астме спирометрия выявляет обратимую обструкцию; при бронхите — нет.

Практическое правило: диагноз «обструктивный бронхит», поставленный ребёнку более 3 раз за его жизнь, должен рассматриваться педиатром как потенциальный дебют астмы до доказательства обратного. Это правило зафиксировано в национальной программе по астме у детей.

4.2. Постназальный дренаж и хронический ринит

Стекание слизи из носа по задней стенке глотки может вызывать хронический кашель, имитирующий астму⁴. Однако при постназальном дренаже: кашель преимущественно утренний; нет свистящего дыхания; нет ответа на бронхолитик; есть явный хронический насморк.

Важно отметить, что у детей с астмой нередко сопутствует аллергический ринит, который сам по себе провоцирует постназальный дренаж. В этих случаях обе проблемы требуют лечения — ринит усугубляет течение астмы.

4.3. Гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ может вызывать рефлекторный бронхоспазм и хронический кашель, имитирующий астму⁴. Характерно: кашель после еды, в горизонтальном положении, кислый привкус во рту. У части детей ГЭРБ и астма существуют одновременно и взаимно усугубляют друг друга.

4.4. Инородное тело в дыхательных путях

Острое вдыхание инородного тела может имитировать астму — особенно если оно частично перекрывает просвет бронха⁴. Отличия: внезапное начало без предшествующей аллергической истории; одностороннее снижение дыхания при аускультации; рентгенологические изменения. При малейшем подозрении — бронхоскопия.

Часть 5. Мифы об астме у детей

Часть 6. Пошаговый план при подозрении на астму

Таблица 1. Клинические признаки, позволяющие заподозрить бронхиальную астму у ребёнка 7–12 лет

Когда нужна срочная медицинская помощь:

Заключение

Бронхиальная астма у детей 7–12 лет — распространённое и поддающееся контролю заболевание, которое нередко годами остаётся нераспознанным под масками «частых бронхитов», «слабого иммунитета» или «просто кашля после бега».

Первые признаки — ночной кашель, кашель после физической нагрузки, свистящее дыхание при контакте с аллергенами, снижение переносимости нагрузок. Ключевые характеристики — периодичность, обратимость и связь с триггерами.

Диагностика начинается с тщательного анамнеза и завершается спирометрией с бронходилатационной пробой. При нормальной спирометрии — провокационные тесты. Аллергологическое обследование уточняет природу заболевания и открывает путь к аллергенспецифической иммунотерапии.

Три ключевых сигнала для родителей, которые должны насторожить: ребёнок кашляет по ночам чаще раза в неделю; ребёнок кашляет или задыхается после активных игр или бега; диагноз «бронхит» или «обструктивный бронхит» ставился три раза и более. При любом из этих паттернов — прямой вопрос педиатру о спирометрии.

При правильной диагностике и адекватной базисной терапии большинство детей с астмой живут полноценной, активной жизнью без ограничений. Главное — не пропустить момент и не мириться с «частыми бронхитами» как неизбежностью.

Источники

1. Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. — 2023. — URL: ginasthma.org.
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма у детей». — М., 2022.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». — 6-е изд. — М., 2022.
4. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. — London: NICE, 2021.
5. Американская академия педиатрии (AAP). Pediatric asthma: diagnosis and management guidelines. — Chicago: AAP, 2022.
6. Всемирная организация здравоохранения. Asthma: fact sheet. — Geneva: WHO, 2023.
7. Ревякина В.А. и др. Бронхиальная астма у детей: диагностика и лечение // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 4. — С. 28–37.
8. Баранов А.А. и др. Современная концепция бронхиальной астмы у детей // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 3. — С. 145–153.
9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». — М., 2021.
10. Bisgaard H. et al. Childhood asthma and remission // New England Journal of Medicine. — 2021. — Vol. 385, № 12. — P. 1136–1148.
11. Beasley R. et al. Prevalence and etiology of asthma // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2015. — Vol. 136, № 2. — P. 291–300.
12. Российское респираторное общество. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». — М., 2022.
13. Reddel H.K. et al. An official ATS/ERS workshop report: novel outcome measures for clinical trials in mild asthma // Annals of the American Thoracic Society. — 2017. — Vol. 14, Suppl. 5. — P. S325–S340.
14. Захарова И.Н. и др. Диагностика бронхиальной астмы у детей в практике педиатра // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 55–64.
15. Papadopoulos N.G. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. — 2012. — Vol. 67, № 8. — P. 976–997.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*