Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о заболевании, которое чаще всего «прячется» под маской самых разных симптомов — от болей в животе и задержки роста до хронической усталости и плохой успеваемости. Речь о целиакии — аутоиммунной непереносимости глютена, которую нередко выявляют именно в школьном возрасте, и нередко — случайно. Что такое целиакия и как она работает? Какие симптомы должны насторожить родителей ребёнка 7–12 лет? Какие анализы нужны для диагноза и почему важна их последовательность? Что можно и нельзя есть при целиакии, и как организовать безглютеновое питание без ущерба для нутритивного статуса?

Мы разберём всё это подробно, с объяснением терминов и практическими советами. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое целиакия: иммунология в доступных словах

1.1. Механизм заболевания: почему глютен разрушает кишечник

Целиакия — это не пищевая аллергия и не непереносимость в обычном смысле слова. Это аутоиммунное заболевание: при нём иммунная система ошибочно атакует собственные ткани организма¹. Триггером этой атаки служит глютен — белок, содержащийся в пшенице, ржи и ячмене.

При целиакии у генетически предрасположенного человека глютен (точнее, его компонент — глиадин) проникает через слизистую тонкого кишечника и запускает иммунный ответ. Иммунные клетки начинают вырабатывать антитела — в первую очередь против фермента тканевой трансглютаминазы (ТТГ-2). Этот фермент находится в стенке кишечника, поэтому иммунная атака направлена прямо туда.

В результате в тонком кишечнике развивается хроническое воспаление. Ворсинки — крошечные выросты слизистой, резко увеличивающие поверхность всасывания, — постепенно уплощаются и атрофируются. Площадь поверхности всасывания кишечника может сократиться в десятки раз. Это называется атрофией кишечных ворсинок — главный гистологический признак целиакии.

Последствия атрофии ворсинок — синдром мальабсорбции: нарушение всасывания питательных веществ. Жиры, белки, углеводы, витамины и минералы перестают нормально усваиваться, что порождает целый спектр симптомов и дефицитных состояний.

Хорошая новость: процесс обратим. После перехода на строгую безглютеновую диету воспаление стихает, и ворсинки постепенно восстанавливаются — у большинства детей в течение 1–2 лет. Именно поэтому дети с целиакией, начавшие лечение в школьном возрасте, нередко «догоняют» сверстников по росту и нормализуют нутритивный статус.

1.2. Генетика целиакии: кто в группе риска

Целиакия — генетически обусловленное заболевание¹. Около 95% больных целиакией несут гены HLA-DQ2 и HLA-DQ8 — особые варианты генов главного комплекса гистосовместимости, которые участвуют в представлении глютена иммунным клеткам. Без этих генов целиакия развиться не может.

Вместе с тем наличие генов HLA-DQ2/DQ8 ещё не означает болезни: эти гены несут около 30–35% населения Европы и России, тогда как целиакия встречается у 1–2%. Это означает, что генетическая предрасположенность необходима, но недостаточна — нужны и другие факторы (иммунологические, микробиомные, средовые).

Группы высокого риска целиакии:

• Родственники первой линии больного целиакией (риск около 10–15%).
• Дети с сахарным диабетом 1 типа (риск около 5–10%).
• Дети с синдромом Дауна (риск 5–12%).
• Дети с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.
• Дети с синдромом Тёрнера и синдромом Вильямса.

Этим группам рекомендован скрининг на целиакию даже при отсутствии симптомов.

1.3. Распространённость: целиакия чаще, чем думают

По данным крупных популяционных исследований, целиакия встречается примерно у 1 из 100–150 человек в Европе и России². Это делает её одним из наиболее распространённых аутоиммунных заболеваний.

При этом диагностируется лишь малая часть случаев — по различным оценкам, от 10 до 30% от реального числа больных. Это объясняется тем, что целиакия нередко протекает атипично или бессимптомно: у многих детей нет классической диарейной картины, и заболевание выявляется только при целенаправленном обследовании.

В среднем от появления первых симптомов до постановки диагноза проходит несколько лет. Ребёнок за это время успевает получить диагнозы «синдром раздражённого кишечника», «функциональные боли в животе», «анемия неясного генеза» или «задержка роста конституционального характера» — и лишь потом оказывается, что за всем этим стоит целиакия. Именно поэтому осведомлённость о заболевании критически важна как для родителей, так и для педиатров.

Часть 2. Симптомы целиакии у детей 7–12 лет: широкий спектр

2.1. Классические гастроэнтерологические симптомы

«Классическая» целиакия, описанная в учебниках XIX века, проявляется картиной выраженной мальабсорбции². У детей школьного возраста она встречается реже, чем в грудном и раннем детском возрасте, но всё же бывает:

• Хроническая диарея — жидкий, жирный, пенистый, зловонный стул (стеаторея). Жирный блестящий стул на унитазе, который трудно смывается, — характерный признак нарушенного всасывания жиров.
• Вздутие живота и метеоризм — выраженное, болезненное, часто после употребления продуктов с глютеном.
• Боли в животе — рецидивирующие, разлитые, нередко вокруг пупка.
• Снижение аппетита, тошнота, рвота.

Однако эта картина при целиакии у школьников встречается далеко не всегда. Значительно чаще болезнь протекает атипично.

2.2. Атипичные и внекишечные симптомы

У детей 7–12 лет целиакия нередко проявляется симптомами, которые на первый взгляд не связаны с кишечником²:

• Задержка роста и полового развития — один из наиболее значимых симптомов. Хроническая мальабсорбция питательных веществ нарушает нормальный рост. Ребёнок значительно ниже сверстников при отсутствии других видимых причин. После перехода на безглютеновую диету рост нередко «догоняет».
• Задержка полового созревания — задержка пубертата при нелечённой целиакии может быть значительной.
• Хроническая усталость — постоянная, не связанная с нагрузками. Дети жалуются на усталость, выглядят бледными, вялыми.
• Железодефицитная анемия, резистентная к лечению — анемия, которая не поддаётся коррекции препаратами железа при стандартном назначении. Это классическая «подсказка»: если анемия не отвечает на лечение, нужно думать о нарушении всасывания.
• Дефицит витамина D и кальция — остеопения (снижение плотности костей), частые переломы.
• Неврологические симптомы — головные боли, раздражительность, нарушение концентрации внимания, снижение успеваемости. У части детей — периферическая нейропатия (онемение конечностей), нарушение координации.
• Дерматологические проявления — дерматит Дюринга (герпетиформный дерматит): зудящие пузырьковые высыпания, симметричные, на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах. Это кожная форма целиакии.
• Афтозный стоматит — рецидивирующие язвочки во рту без очевидной причины.
• Нарушение эмали зубов — дефекты эмали молочных и постоянных зубов, характерные горизонтальные бороздки.

Практически важная деталь для родителей: когда несколько из перечисленных симптомов встречаются одновременно — даже если каждый кажется незначительным — это уже весомое основание для скрининга на целиакию. Ребёнок с хронической усталостью + плохой успеваемостью + рецидивирующими афтами + небольшим отставанием в росте должен быть обследован, даже если выраженных гастроинтестинальных симптомов нет.

2.3. Бессимптомная (безмолвная) целиакия

Значительная часть детей с целиакией не имеет выраженных симптомов². Так называемая «безмолвная» целиакия выявляется при целенаправленном скрининге групп риска или случайно — при обследовании по другому поводу. Несмотря на отсутствие жалоб, кишечные ворсинки при этом повреждены, и нутритивные дефициты накапливаются.

Именно поэтому скрининг на целиакию рекомендуется детям из групп высокого риска (родственники первой линии, диабет 1 типа, синдром Дауна и другие) даже при отсутствии симптомов.

Часть 3. Диагностика целиакии: правила и последовательность

3.1. Серологическое обследование: с чего начать

Диагностика целиакии начинается с анализа крови³. Алгоритм обследования по международным стандартам (ESPGHAN, 2020):

• Антитела IgA к тканевой трансглютаминазе (анти-ТТГ-2 IgA) — основной скрининговый тест. Высокая чувствительность (95–98%) и специфичность (95–97%). Это первый анализ при подозрении на целиакию.
• Общий IgA — обязательно одновременно с анти-ТТГ-2 IgA. Дело в том, что дефицит IgA (встречается у 2–3% населения) даёт ложноотрицательный результат анти-ТТГ-2 IgA. При дефиците IgA нужны тесты IgG-класса.
• Антитела IgG к деамидированным пептидам глиадина (анти-ДПГ IgG) — используются при дефиците IgA или у детей до 2 лет.

Критический принцип: анализы должны сдаваться на фоне обычного питания с глютеном. Если ребёнок уже исключил глютен из рациона, антитела снизятся, и результат будет ложноотрицательным. Если родители «попробовали безглютеновую диету», прежде чем идти к врачу, диагностику придётся начинать заново — через 6–8 недель возврата к обычному питанию.

Как читать результат: если анти-ТТГ-2 IgA в норме при нормальном общем IgA — целиакия маловероятна. Если анти-ТТГ-2 IgA превышает верхнюю границу нормы в 2–3 раза и более — нужна консультация гастроэнтеролога. Если превышение в 10 и более раз — диагноз может быть поставлен без биопсии при соблюдении дополнительных условий (симптомы, положительный EMA, HLA-DQ2/DQ8).

3.2. Биопсия тонкого кишечника: «золотой стандарт»

Гистологическое исследование биоптата слизистой тонкого кишечника — классический «золотой стандарт» диагностики целиакии³. Биопсия позволяет непосредственно оценить степень атрофии ворсинок по шкале Марша:

• Марш 0: нормальная слизистая.
• Марш 1: увеличение числа внутриэпителиальных лимфоцитов, без атрофии.
• Марш 2: гиперплазия крипт + увеличение лимфоцитов, ворсинки сохранены.
• Марш 3a–3c: нарастающая атрофия ворсинок от частичной до полной.

Биопсия выполняется при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — забор нескольких образцов из луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Процедура проводится под седацией, безболезненна, занимает 10–15 минут.

Когда биопсия нужна, а когда можно обойтись без неё: согласно рекомендациям ESPGHAN 2020, у детей с анти-ТТГ-2 IgA, превышающими норму в 10 и более раз, при наличии симптомов, положительных антителах класса IgA к эндомизию (EMA) и генотипе HLA-DQ2/DQ8, диагноз целиакии может быть поставлен без биопсии³. Это важно для детей, у которых ЭГДС представляет значительный стресс.

3.3. Генотипирование HLA

Генотипирование HLA-DQ2/DQ8 используется как дополнительный инструмент³. Его практическое значение:

• Отрицательный результат (нет ни DQ2, ни DQ8) практически исключает целиакию — и позволяет не проводить повторных обследований у людей с симптомами, но без серологических маркёров.
• Положительный результат не подтверждает, а лишь не исключает целиакию — он лишь означает генетическую предрасположенность.
• Используется при неясных диагностических ситуациях или для скрининга в группах риска.

Часть 4. Безглютеновая диета: принципы и практика

4.1. Что такое глютен и где он содержится

Глютен — это комплекс белков (глиадин + глютенин), содержащихся в эндосперме зерна пшеницы, ржи и ячменя⁴. При целиакии необходимо полностью исключить все продукты, содержащие эти злаки.

Очевидные источники глютена:

• Хлеб, булочки, батоны — из пшеничной, ржаной муки.
• Макаронные изделия из пшеницы.
• Пшеничная каша (манка, булгур, кускус), ячневая и перловая крупы.
• Большинство видов выпечки — печенье, торты, пирожки, пельмени, вареники.
• Пиво (из ячменя).

Скрытые источники глютена — продукты, в которых глютен содержится неочевидно:

• Соевые соусы — большинство содержат пшеницу.
• Колбасные изделия и сосиски — нередко содержат пшеничный крахмал как наполнитель.
• Полуфабрикаты — котлеты, наггетсы, рыбные палочки — с панировкой.
• Промышленные соусы, маринады, заправки.
• Овсяные продукты — сам по себе овёс глютен не содержит, но загрязняется им при производстве. Допустим только специальный «сертифицированный безглютеновый овёс».
• Лекарственные препараты — часть таблеток содержит крахмал как вспомогательное вещество.

4.2. Что разрешено при целиакии: безглютеновые зерновые и другие продукты

Безглютеновая диета не означает отказ от всех зерновых⁴. Разрешены:

• Рис (в любой форме).
• Гречка — несмотря на название, она не относится к злакам и полностью безглютенова.
• Кукуруза и кукурузная крупа (полента).
• Пшено и просо.
• Киноа и амарант — псевдозлаки, богатые белком и безглютеновые.
• Тапиока и маниок.
• Сертифицированный безглютеновый овёс — допускается у большинства пациентов с целиакией, но вводится постепенно под контролем.

Кроме того, естественно безглютеновыми являются все свежие мясо, рыба, птица, яйца, молочные продукты, фрукты, овощи, бобовые, орехи и растительные масла. Проблема — только в промышленной переработке и добавках.

4.3. Принцип «нулевого глютена»: перекрёстное загрязнение

При целиакии недостаточно просто исключить очевидные глютеновые продукты — необходимо предотвратить перекрёстное загрязнение (cross-contamination)⁴. Это означает, что даже следовые количества глютена (менее 20 мг/кг продукта — международный порог «безглютенового» маркёра) могут поддерживать воспаление у части больных.

Практические меры по предотвращению перекрёстного загрязнения дома:

• Отдельная разделочная доска и нож для приготовления безглютеновых блюд.
• Отдельный тостер — хлебные крошки в обычном тостере неустранимы.
• Деревянные разделочные доски, деревянные ложки и доски для раскатки теста лучше заменить на пластиковые или стеклянные — дерево удерживает крошки.
• Хранить безглютеновые продукты отдельно от обычных, в закрытых контейнерах.
• Отдельная ёмкость для масла и джема — двойное погружение ножа с хлебными крошками загрязняет общие ёмкости.

Вне дома: объяснять особенности питания в школьной столовой, на праздниках, в гостях. В кафе и ресторанах — уточнять у персонала об отдельном приготовлении.

Отдельная тема — школа. Ребёнок с целиакией в школьном возрасте неизбежно сталкивается с ситуациями, когда еда становится социальным барьером: чей-то день рождения с тортом, праздник с угощениями, школьная пицца. Это важно обсуждать с ребёнком спокойно и без драматизации: у него есть своя, не менее вкусная альтернатива, и его особенность — не недостаток, а просто один из способов устроить жизнь по-своему. Чем раньше и увереннее ребёнок научится объяснять свои пищевые ограничения другим — тем проще ему будет в подростковом и взрослом возрасте. Родители вместе со школой могут заблаговременно договориться о безглютеновых вариантах на школьных мероприятиях или о принесённых из дома угощениях.

4.4. Нутритивная полноценность безглютеновой диеты

Важная оговорка: безглютеновая диета сама по себе не является автоматически «здоровой»⁴. Многие промышленные безглютеновые продукты (хлеб, макароны, выпечка) содержат больше крахмала и сахара и меньше клетчатки, белка и микронутриентов, чем их обычные аналоги. Поэтому ребёнок с целиакией нуждается в тщательном планировании рациона.

На что обратить особое внимание:

• Клетчатка. Безглютеновые злаки, как правило, содержат меньше клетчатки. Компенсация — овощи, фрукты, бобовые, киноа, гречка.
• Железо. Пшеничная мука обогащается железом по закону во многих странах; безглютеновые аналоги — нет. Регулярные источники: красное мясо, рыба, бобовые, зелень.
• B-витамины (фолиевая кислота, В1, В2, В3, В6). Обогащённые пшеничные продукты — важный источник; при отказе от них нужно компенсировать диетой или добавками.
• Кальций и витамин D. При целиакии особенно критичны из-за остеопении; молочные продукты и жирная рыба — обязательный компонент рациона.

Практический пример сбалансированного дня при целиакии:

• Завтрак: гречневая каша на молоке + яйцо + фрукт.
• Второй завтрак: натуральный йогурт без добавок + горсть орехов.
• Обед: рисовый суп на курином бульоне + куриное мясо + овощной салат с растительным маслом.
• Полдник: свежие фрукты или морковные палочки с хумусом (без пшеничного хлеба).
• Ужин: запечённая рыба + картофельное пюре + тушёные овощи.

Такой день даёт достаточное количество белка, кальция, железа и клетчатки — без единого грамма глютена и без промышленных безглютеновых суррогатов. Именно «реальная», цельная пища является наилучшей основой безглютенового рациона ребёнка.

Контрольное лабораторное обследование — через 6 и 12 месяцев после начала диеты (анти-ТТГ-2 IgA, клинический анализ крови, ферритин, 25(OH)D, витамин В12) — позволяет убедиться, что диета соблюдается и нутритивные дефициты ликвидируются.

Часть 5. Мифы о целиакии

Часть 6. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Диагностика целиакии у детей: анализы, показания и интерпретация

Когда обратиться к специалисту:

Заключение

Целиакия у детей 7–12 лет — заболевание с широким спектром проявлений, которое нередко долго остаётся нераспознанным из-за атипичного течения. Задержка роста, резистентная анемия, хроническая усталость, рецидивирующие боли в животе или дефекты зубной эмали — каждый из этих симптомов может быть единственным проявлением.

Диагностика чёткая и доступная: анти-ТТГ-2 IgA + общий IgA на фоне обычного питания — стартовый тест. Лечение одно: строгая пожизненная безглютеновая диета. При её правильном соблюдении ворсинки восстанавливаются, нутритивные дефициты ликвидируются, рост догоняет.

Прогноз при целиакии хороший: дети, начавшие безглютеновую диету своевременно, вырастают здоровыми, ведут полноценный образ жизни. Задача родителей — обеспечить строгое соблюдение диеты, нутритивную полноценность рациона и психологический комфорт ребёнка в пищевых ситуациях. Регулярные визиты к гастроэнтерологу и контрольные анализы раз в год — часть нормы жизни с целиакией, а не напоминание о болезни.

Ключевые принципы: не начинать диету до анализов; обеспечить нутритивную полноценность безглютенового рациона; предотвратить перекрёстное загрязнение; наблюдаться у гастроэнтеролога с контрольными анализами.

Источники

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Целиакия у детей». — М., 2022.
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Целиакия». — М., 2021.
3. Husby S. et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020 // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2020. — Vol. 70, № 1. — P. 141–156.
4. Всемирная организация здравоохранения. Gluten-free diet and celiac disease. — Geneva: WHO, 2021.
5. Ludvigsson J.F. et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms // Gut. — 2013. — Vol. 62, № 1. — P. 43–52.
6. Catassi C. et al. Diagnosis of non-celiac gluten sensitivity (NCGS) // Nutrients. — 2015. — Vol. 7, № 6. — P. 4966–4977.
7. Leonard M.M. et al. Celiac disease and nonceliac gluten sensitivity // JAMA. — 2017. — Vol. 318, № 7. — P. 647–656.
8. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Coeliac disease: recognition, assessment and management. — London: NICE, 2015 (updated 2019).
9. Захарова И.Н. и др. Целиакия у детей: современные представления о диагностике и лечении // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 27–35.
10. Российское общество детских гастроэнтерологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению целиакии. — М., 2022.
11. Невская В.В. и др. Безглютеновая диета у детей с целиакией: нутритивные аспекты // Вопросы современной педиатрии. — 2022. — Т. 21, № 2. — С. 119–127.
12. Пирогова З.И. и др. Атипичные формы целиакии у детей // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 4. — С. 35–43.
13. Reilly N.R. et al. Celiac disease in children // Pediatric Clinics of North America. — 2019. — Vol. 66, № 2. — P. 461–476.
14. Lionetti E., Catassi C. New clues in celiac disease epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and treatment // International Reviews of Immunology. — 2011. — Vol. 30, № 4. — P. 219–231.
15. Американская академия педиатрии (AAP). Celiac disease: evidence-based recommendations. — Chicago: AAP, 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*