Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, которая буквально «съедает» жизнь некоторых семей на протяжении нескольких школьных лет: о частых ангинах у детей. «Каждые шесть недель снова температура 39 и белые налёты на миндалинах», «педиатр уже четвёртый раз подряд назначает амоксициллин», «ЛОР говорит — надо удалять, педиатр — подождём» — типичные истории. При этом «ангина» нередко ставится неправильно, частота рецидивов плохо фиксируется, а решение о тонзиллэктомии принимается или слишком рано, или слишком поздно.

Мы разберём, что такое настоящая ангина с точки зрения доказательной медицины и чем она отличается от вирусного фарингита. Объясним, что считается «частыми» ангинами по современным критериям. Дадим алгоритм обследования — когда хватит педиатра, а когда нужен ЛОР, какие анализы информативны. Расскажем о хроническом тонзиллите — есть ли он у детей на самом деле. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое ангина: строгое определение

1.1. Ангина ≠ любое красное горло

В быту словом «ангина» называют любое заболевание горла с болью и покраснением. С медицинской точки зрения это принципиально неточно¹. Правильный термин — острый тонзиллофарингит, и он бывает двух принципиально разных видов:

• Вирусный тонзиллофарингит: вызван вирусами (риновирус, аденовирус, вирус Эпштейна–Барр, энтеровирусы и др.). Составляет 70–80% всех случаев «красного горла» у детей. Антибиотик не нужен и не помогает.
• Бактериальный тонзиллофарингит (истинная ангина): вызван прежде всего β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Составляет 15–30% случаев у детей школьного возраста. Только этот вариант требует антибиотика.

Это разграничение принципиально важно: если «ангиной» называть любое красное горло, то «частые ангины» у ребёнка могут оказаться просто частыми ОРВИ с вирусным фарингитом — и не требовать никакого специального обследования или вмешательства.

1.2. Как отличить стрептококковую ангину от вирусного фарингита

Клинические признаки, помогающие разграничить вирусный фарингит и стрептококковый тонзиллит¹:

• В пользу стрептококка: острое начало, высокая лихорадка (38,5–40°C), выраженная боль в горле, гнойные налёты на увеличенных миндалинах, увеличение переднешейных лимфоузлов, отсутствие насморка и кашля.
• В пользу вируса: постепенное начало, насморк, кашель, конъюнктивит, осиплость голоса, язвочки на слизистой (энтеровирус), умеренная боль в горле.

Критерии Центора–МакАйзака позволяют оценить вероятность стрептококковой инфекции по клиническим признакам: баллы суммируются по наличию гнойных налётов, болезненных лимфоузлов, лихорадки и отсутствия кашля. При высокой вероятности — экспресс-тест или посев для подтверждения.

1.3. Экспресс-тест на БГСА

Экспресс-тест на антиген БГСА (стрептатест) из мазка с миндалин — быстрый (результат за 5–15 минут) и достаточно точный метод диагностики стрептококкового тонзиллита². Чувствительность современных тестов — 85–95%. Положительный тест при типичной клинической картине подтверждает стрептококковую инфекцию. Отрицательный при высокой клинической вероятности — направление на бактериологический посев.

Часть 2. Что считается «частыми» ангинами: диагностические критерии

2.1. Критерии Paradise для тонзиллэктомии

Одним из наиболее широко используемых стандартов определения «частых» тонзиллитов являются критерии Paradise, разработанные в Питтсбургском университете на основе рандомизированных исследований². По этим критериям показания к тонзиллэктомии у ребёнка формируются при:

• 7 и более подтверждённых эпизодов тонзиллита в течение одного года, или
• 5 и более эпизодов ежегодно на протяжении двух лет, или
• 3 и более эпизодов ежегодно на протяжении трёх лет.

Ключевое слово: подтверждённых. Это означает — задокументированных педиатром, с наличием хотя бы одного из следующих признаков при каждом эпизоде: температура выше 38,3°C, болезненные шейные лимфоузлы, гнойные налёты на миндалинах, положительный тест или посев на БГСА.

2.2. Почему важна документация

Родители нередко приходят к ЛОРу и говорят: «У него ангина каждый месяц». Когда начинают разбираться детально — оказывается, что часть этих «ангин» была вирусным насморком с болью в горле, часть — периодами без медицинского осмотра и неизвестным диагнозом². Без документированных эпизодов решение о тонзиллэктомии принимать нельзя.

Практический совет: завести «ангинный дневник» — при каждом эпизоде болей в горле записывать дату, симптомы, результат осмотра педиатра и анализов, назначенное лечение. Этот дневник — важнейший документ при направлении к ЛОРу.

2.3. Не всё частое — показание к операции

Важно понимать: критерии Paradise — это пороговые значения для рассмотрения вопроса о тонзиллэктомии, а не автоматическое показание³. Даже при соответствии критериям — решение принимается индивидуально с учётом качества жизни семьи, частоты госпитализаций и обострений, наличия осложнений.

Часть 3. Хронический тонзиллит: реальность или гипердиагностика

3.1. Диагноз в российской практике

«Хронический тонзиллит» — диагноз, который в России ставится детям значительно чаще, чем во всём остальном мире¹. В международной классификации болезней хронический тонзиллит существует как диагноз, однако его критерии строги: хроническое воспаление ткани миндалин с постоянными симптомами. В российской педиатрической практике этот диагноз нередко ставится при наличии «рыхлых миндалин», «пробок» в лакунах или «частых ангин» без строгого соответствия международным критериям.

3.2. Казеозные пробки в миндалинах

«Казеозные пробки» или «лакунарное содержимое» — белые или жёлтоватые скопления в углублениях (лакунах) миндалин — один из наиболее часто «находимых» признаков при осмотре ребёнка с диагнозом «хронический тонзиллит»². Важно понимать:

• Небольшое количество казеозного содержимого в лакунах — вариант нормы у детей и взрослых, не являющийся признаком заболевания.
• Обильные пробки с неприятным запахом, постоянные, несмотря на лечение — могут указывать на хроническое воспаление.
• Сами по себе пробки не являются показанием к операции — важна клиническая картина и частота тонзиллитов.

3.3. «Промывание миндалин»

«Промывание лакун миндалин» — процедура, при которой ЛОР вымывает содержимое лакун специальным шприцом или вакуумным аппаратом — широко применяется в российской практике при «хроническом тонзиллите»². Позиция доказательной медицины: систематических обзоров, подтверждающих долгосрочную эффективность промывания миндалин в снижении частоты тонзиллитов, нет. Процедура даёт временное удаление содержимого, но не изменяет ткань миндалин и не снижает рецидивы. При этом в ряде случаев она приносит субъективное облегчение.

Часть 4. Когда идти к ЛОРу

4.1. Педиатр vs ЛОР

Педиатр ведёт большинство случаев острого тонзиллита у детей¹. Острый эпизод — педиатр. Повторный эпизод у ребёнка без специальных обстоятельств — педиатр. Направление к ЛОРу необходимо при:

• Частых рецидивах, соответствующих или приближающихся к критериям Paradise.
• Осложнениях острого тонзиллита: перитонзиллярный абсцесс, паратонзиллит.
• Постстрептококковых осложнениях: острая ревматическая лихорадка.
• Обструкции верхних дыхательных путей из-за гипертрофированных миндалин: храп, синдром обструктивного апноэ сна.
• Подозрении на новообразование миндалины (асимметричное увеличение одной миндалины).

4.2. Когда ЛОР нужен срочно

Срочная консультация ЛОРа показана при³:

• Выраженной асимметрии зева — одна миндалина значительно больше другой, особенно если это появилось остро или нарастает.
• Тризме — затруднении открывания рта из-за перитонзиллярного воспаления.
• «Горячей картофельной речи» — гнусавость из-за давления на мягкое нёбо.
• Нарастающей боли в горле, не поддающейся обезболивающим, на 4–5-й день ангины.
• Нарушении дыхания, стридоре — свистящем вдохе из-за отёка горла.

Часть 5. Обследование при частых ангинах: что нужно

5.1. Документирование эпизодов

Первый и важнейший шаг — проанализировать историю болезни ребёнка за последние 1–3 года². Педиатр или ЛОР изучают:

• Количество задокументированных эпизодов тонзиллита (с симптомами, температурой, осмотром).
• Были ли сделаны тесты или посевы, какие результаты.
• Какие антибиотики назначались и насколько быстро наступало улучшение.
• Наличие осложнений (абсцессы, постстрептококковые осложнения).

5.2. Мазок из зева и бактериологический посев

Бактериологическое исследование мазка из зева позволяет идентифицировать возбудителя и определить чувствительность к антибиотикам². При частых ангинах посев важен для:

• Подтверждения стрептококковой этиологии (а не вирусной или другой бактериальной).
• Выявления устойчивых к амоксициллину штаммов (что редко, но возможно).
• Выявления бессимптомного носительства БГСА (см. ниже).

5.3. Анализы крови

При частых ангинах полезны следующие лабораторные исследования³:

• ОАК: лейкоцитоз при бактериальной инфекции; атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе.
• Титр антистрептолизина О (АСЛ-О): маркёр перенесённой стрептококковой инфекции. Повышается через 1–3 недели после стрептококкового тонзиллита; при рецидивирующих инфекциях — стойко высокий.
• СРБ и прокальцитонин: дифференцирование бактериальной и вирусной инфекции при неясной картине.
• ПЦР и серология на вирус Эпштейна–Барр: при подозрении на инфекционный мononуклеоз — частую причину тяжёлого тонзиллита с увеличением миндалин.
• Иммунограмма: при более 6–8 инфекций в год с тяжёлым течением — для исключения первичного иммунодефицита.

5.4. Оценка состояния миндалин при осмотре ЛОРа

ЛОР при осмотре ребёнка с частыми тонзиллитами оценивает³:

• Размер миндалин (степень гипертрофии по шкале 1–4).
• Состояние ткани: рыхлые, фиброзированные, спаянные с дужками.
• Наличие и характер содержимого лакун.
• Состояние задней стенки глотки, аденоидов.
• Состояние регионарных лимфоузлов.
• Признаки нарушения дыхания при гипертрофии.

Часть 6. Стрептококковое носительство: важный нюанс

6.1. Что такое бессимптомное носительство БГСА

Бессимптомное носительство БГСА — состояние, при котором бактерия живёт в ротоглотке ребёнка без клинических признаков инфекции и без иммунного ответа¹. Распространённость носительства среди детей школьного возраста — 10–15%. Принципиальные особенности:

• Носитель не болеет и не вызывает болезни у окружающих с той же частотой, что больной.
• Носительство не несёт риска постстрептококковых осложнений (острой ревматической лихорадки).
• Носительство не требует лечения антибиотиком в большинстве случаев.

6.2. Почему носительство важно для понимания «частых ангин»

У ребёнка-носителя БГСА при каждой ОРВИ мазок из зева будет положительным на стрептококк — создавая ложное впечатление «частых стрептококковых ангин»¹. На самом деле это вирусный фарингит на фоне носительства БГСА. Антибиотик здесь не нужен и не меняет носительство.

Диагностика: нарастание титра АСЛ-О при истинном стрептококковом тонзиллите (перенесённая инфекция стимулирует иммунитет); при носительстве + вирусном фарингите — АСЛ-О остаётся прежним. Это полезный лабораторный дифференциальный критерий.

Часть 7. Лечение частых ангин: антибиотики, правила, ошибки

7.1. Почему антибиотик нужен при ангине

Антибиотик при подтверждённом или высоковероятном стрептококковом тонзиллите является обязательным². Цели:

• Ускорить выздоровление и устранить симптомы.
• Снизить риск передачи БГСА окружающим.
• Предотвратить гнойные осложнения: перитонзиллярный абсцесс, отит, синусит.
• Предотвратить иммунные осложнения: острую ревматическую лихорадку.

7.2. Препарат и курс: 10 дней обязательно

Препарат первой линии — амоксициллин (или феноксиметилпенициллин)². БГСА сохраняет 100% чувствительность к пенициллинам. Обязательная продолжительность курса — 10 дней, несмотря на улучшение самочувствия на 2–3-й день. Сокращение курса увеличивает риск острой ревматической лихорадки.

7.3. Частая ошибка: прекращение антибиотика при улучшении

Наиболее распространённая причина неэффективного лечения и рецидивов — преждевременная отмена антибиотика². Ребёнок чувствует себя хорошо на 3-й день, родитель отменяет амоксициллин «раз выздоровел». БГСА в глубоких слоях тканей миндалин сохраняется, и через 2–4 недели — новый эпизод. Полный 10-дневный курс без исключений.

7.4. «Неэффективность» амоксициллина

При повторном тонзиллите через 2–4 недели после курса амоксициллина педиатры нередко меняют антибиотик, считая первый «неэффективным»³. Это не всегда правильно. Реинфекция (заражение заново от другого источника) и истинная рецидивирующая инфекция — разные ситуации. При реинфекции амоксициллин снова эффективен; «неэффективность» обычно означает либо преждевременную отмену, либо вирусную природу предыдущего эпизода, либо носительство.

Истинная устойчивость БГСА к пенициллинам не описана ни в одном регионе мира — механизма для неё у этой бактерии нет. «Устойчивый к амоксициллину стрептококк» в рутинной практике — ошибка интерпретации посева.

Часть 8. Перитонзиллярный абсцесс: осложнение, требующее ЛОРа

8.1. Что это такое и как распознать

Перитонзиллярный абсцесс — скопление гноя между капсулой миндалины и боковой стенкой глотки — одно из наиболее частых локальных осложнений стрептококкового тонзиллита³. Развивается чаще всего у подростков и детей старше 7–8 лет. Признаки:

• Нарастающая одностороняя боль в горле — на 3–4-й день ангины, когда ожидалось улучшение.
• Тризм: ребёнок с трудом открывает рот.
• «Горячий картофель» в речи: гнусавость из-за давления на мягкое нёбо.
• Одностороннее выбухание перитонзиллярной зоны, смещение миндалины и язычка.
• Высокая температура, не снижающаяся на фоне антибиотика.

8.2. Лечение

Перитонзиллярный абсцесс требует хирургического дренирования (вскрытия) — в дополнение к антибиотикотерапии³. Выполняет ЛОР-хирург в стационаре или в специализированном ЛОР-кабинете. Попытка «долечить» антибиотиком без дренирования при сформировавшемся абсцессе — неэффективна. Рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс (2 и более эпизодов) является одним из показаний для тонзиллэктомии.

Часть 9. Тонзиллэктомия: что говорит доказательная медицина

9.1. Эффективность операции

Тонзиллэктомия при частых стрептококковых тонзиллитах доказательно снижает частоту эпизодов в краткосрочной перспективе (1–2 года после операции)³. Метаанализы показывают: после тонзиллэктомии количество эпизодов тонзиллита в год снижается примерно на 3–4 эпизода по сравнению с контрольной группой.

Важный нюанс: в долгосрочной перспективе (3–5 лет) разница между оперированными детьми и теми, за кем наблюдали консервативно, уменьшается — у многих неоперированных детей частота тонзиллитов снижается самостоятельно с возрастом. Именно поэтому показания к тонзиллэктомии строгие: операция наиболее обоснована при тяжёлом, частом и хорошо документированном рецидивирующем тонзиллите.

9.2. Показания к тонзиллэктомии по современным руководствам

Абсолютные и относительные показания к тонзиллэктомии у детей согласно руководствам SIGN, AAO-HNS и Союза педиатров России³:

• Рецидивирующий стрептококковый тонзиллит, соответствующий критериям Paradise (7–5–3 эпизода).
• Перитонзиллярный абсцесс в анамнезе (один эпизод — относительное показание; два и более — абсолютное).
• Гипертрофия миндалин, вызывающая обструктивное апноэ сна.
• Гипертрофия миндалин с дисфагией (затруднение глотания, нарушение питания).
• Острая ревматическая лихорадка с кардитом при невозможности длительной пенициллинопрофилактики.
• Подозрение на новообразование миндалины.

9.3. Риски тонзиллэктомии

Тонзиллэктомия — плановая хирургическая операция под общей анестезией — несёт стандартные операционные риски³:

• Послеоперационное кровотечение (1–4% случаев) — наиболее серьёзное осложнение, требует повторного хирургического вмешательства.
• Боль в послеоперационном периоде (7–14 дней).
• Риски анестезии.
• Дегидратация из-за отказа от еды и питья в послеоперационном периоде.

Именно поэтому тонзиллэктомия показана не всем детям с частыми ангинами, а только при чётком соответствии критериям и после взвешенного обсуждения с семьёй.

Часть 10. Миф о «хроническом тонзиллите» и тонзиллэктомии

Часть 11. Гипертрофия миндалин и апноэ сна

11.1. Когда большие миндалины — показание к операции

Гипертрофия (увеличение) миндалин без частых тонзиллитов — самостоятельное показание к тонзиллэктомии при наличии обструктивного апноэ сна³. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей с гипертрофированными миндалинами проявляется:

• Громким храпом.
• Паузами в дыхании во сне (апноэ), которые замечают родители.
• Беспокойным сном, частыми пробуждениями.
• Утренней усталостью, дневной сонливостью.
• Нарушением внимания и поведения у ребёнка (нередко напоминает СДВГ).

11.2. Диагностика СОАС

При подозрении на СОАС проводится полисомнография — исследование, во время которого ребёнок спит в специальной лаборатории с мониторингом дыхания, сатурации кислорода, движений грудной клетки³. Это золотой стандарт диагностики. При подтверждённом СОАС, вызванном гипертрофией миндалин, — тонзиллэктомия (нередко в сочетании с аденотомией) является высокоэффективным методом лечения.

Часть 12. Сводная таблица: показания к ЛОРу и обследованию

Таблица 1. Показания к направлению к ЛОРу при рецидивирующих тонзиллитах у детей 7–12 лет

Часть 13. Когда к ЛОРу срочно

13.1. Пошаговый план для родителей при частых ангинах

Часть 14. Инфекционный мononуклеоз: важный дифференциальный диагноз

14.1. Почему мononуклеоз путают с ангиной

Инфекционный мononуклеоз (ИМ) — вирусное заболевание, вызванное вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ), — является одним из наиболее частых причин тяжёлого тонзиллита с выраженными налётами у детей школьного возраста¹. Клиническая картина легко принимается за гнойный тонзиллит: высокая температура, обильные белые или серовато-белые налёты на миндалинах, выраженная боль в горле, увеличение лимфоузлов.

Ключевые отличия ИМ от стрептококкового тонзиллита:

• Шейные лимфоузлы увеличены не только спереди, но и сзади, иногда диффузно.
• Выраженное увеличение селезёнки (спленомегалия) — обнаруживает врач при пальпации живота.
• Сыпь при назначении ампициллина или амоксициллина: характерная «сыпь ампициллина» при ИМ — не аллергия на антибиотик, а специфическая реакция организма.
• Общая слабость непропорционально тяжёлая, сохраняется несколько недель.
• Экспресс-тест на БГСА — отрицательный.

14.2. Диагностика и последствия для тактики

При подозрении на ИМ (тяжёлый тонзиллит + отрицательный БГСА-тест) назначаются²:

• ОАК с лейкоцитарной формулой: лейкоцитоз с атипичными мononуклеарами (вироцитами) — характерная картина ИМ.
• Гетерофильные антитела (монoспот-тест): быстрый скрининговый тест на ИМ.
• Серология ВЭБ: IgM к VCA — маркёр острой инфекции.

Принципиальное значение для тактики: при ИМ антибиотики не нужны (вирусная инфекция); ампициллин и амоксициллин противопоказаны (вызывают сыпь); контактный спорт запрещён на несколько недель из-за риска разрыва увеличенной селезёнки. Ребёнок с частыми «ангинами», среди которых оказался ИМ без диагностики, — не имеет такого числа стрептококковых эпизодов, как кажется.

Часть 15. Роль аденоидов: частые ангины или аденоидит

15.1. Аденоиды как источник инфекции

Глоточная миндалина (аденоиды) — лимфоидная ткань на задней стенке носоглотки — может быть источником хронической инфекции и резервуаром БГСА, способствующим частым рецидивам тонзиллита³. Аденоиды и нёбные миндалины образуют единое лимфоидное кольцо — патология одной структуры нередко влияет на другую.

При частых тонзиллитах и одновременной выраженной гипертрофии аденоидов ЛОР рассматривает вопрос об аденотонзиллэктомии (удалении обеих структур одновременно), а не только тонзиллэктомии. Это особенно актуально при сочетании частых тонзиллитов с хроническим аденоидитом, рецидивирующим средним отитом и нарушением носового дыхания.

Часть 16. Постстрептококковые осложнения: почему они важны для понимания частоты ангин

16.1. Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — аутоиммунное воспалительное заболевание сердца, суставов и нервной системы, развивающееся через 2–4 недели после нелечёного стрептококкового тонзиллита — является главным аргументом в пользу обязательного 10-дневного курса антибиотика при стрептококковой ангине². В России ОРЛ встречается у детей 7–15 лет, хотя значительно реже, чем 30–40 лет назад.

При развившейся ОРЛ с кардитом назначается длительная вторичная профилактика — инъекции бициллина каждые 3–4 недели, которые могут продолжаться годами. Именно при ОРЛ вопрос о тонзиллэктомии рассматривается особенно тщательно: устранение очага хронической стрептококковой инфекции снижает риск повторных атак ОРЛ.

16.2. Постстрептококковый гломерулонефрит

Острый постстрептококковый гломерулонефрит — иммуноопосредованное воспаление клубочков почек — может развиться через 1–3 недели после стрептококкового тонзиллита или кожной инфекции². Проявляется гематурией (кровь в моче — «цвет чайной заварки»), отёками, повышением артериального давления. При частых ангинах у ребёнка педиатр рекомендует контроль ОАМ через 2–3 недели после каждого эпизода — именно для выявления ранних признаков гломерулонефрита.

Часть 17. Иммунологический аспект частых ангин

17.1. Когда нужна иммунограмма

У большинства детей с частыми тонзиллитами иммунная система функционирует нормально — просто БГСА «везёт» в контакте с восприимчивым хозяином¹. Тем не менее при определённых признаках иммунологическое обследование оправдано:

• Более 8 тонзиллитов в год, включая атипичных возбудителей.
• Тяжёлые, затяжные или осложнённые эпизоды (абсцессы, сепсис).
• Сочетание частых ангин с частыми пневмониями, синуситами, отитами — признак системного иммунного дефицита.
• Инфекции оппортунистическими патогенами.

Иммунограмма при частых ангинах без вышеперечисленных признаков — исследование с невысокой диагностической ценностью: результаты нередко нормальные или показывают неспецифические изменения, не влияющие на тактику.

Часть 18. Школа и ангина: карантин, допуск, сезонность

18.1. Когда ребёнок может вернуться в школу

При стрептококковом тонзиллите ребёнок заразен до начала антибиотикотерапии; через 24 часа от начала лечения пенициллином заразность резко снижается¹. Практические рекомендации:

• При нормальной температуре + 24 часа от начала антибиотика — ребёнок может вернуться в школу.
• Не ждать «окончания курса антибиотика» для допуска — при хорошем самочувствии и нормальной температуре после суток лечения это излишне строго.
• Если антибиотик не назначен (вирусный фарингит) — при нормальной температуре и удовлетворительном самочувствии.

18.2. Сезонность стрептококковых инфекций

Стрептококковый тонзиллит имеет выраженную сезонность с пиком в осенне-зимний период и в начале весны¹. Распространение происходит в организованных коллективах (школы, секции). При частых ангинах у ребёнка стоит выяснить: есть ли у кого-то в классе или семье повторяющиеся стрептококковые тонзиллиты (возможна «ping-pong инфекция» — перекрёстное заражение в семье). В таком случае лечить нужно всех заболевших членов семьи, а не только ребёнка.

Часть 19. Нужна ли ребёнку «профилактика» ангин

19.1. Антибиотикопрофилактика: когда обоснована

Длительная профилактическая антибиотикотерапия при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите в педиатрической практике используется ограниченно³. В отличие от ОРЛ, где бициллинопрофилактика является стандартом, при рецидивирующем тонзиллите без ОРЛ доказательная база профилактики слабее. Длительное применение антибиотиков в субтерапевтических дозах формирует резистентную флору без гарантированного снижения рецидивов. Решение принимается педиатром или ЛОРом индивидуально при особых обстоятельствах.

19.2. Иммуностимуляторы и «средства для укрепления горла»

Различные иммуностимуляторы, пробиотики, витаминные комплексы и «средства для укрепления горла» широко применяются при частых ангинах у детей¹. Их доказательная база в снижении частоты стрептококкового тонзиллита — минимальна. Вакцинация против гриппа снижает частоту ОРВИ и тем самым может уменьшить число вирусных суперинфекций, провоцирующих бактериальные осложнения — это наиболее обоснованная профилактическая мера.

Часть 20. Питание и образ жизни при частых тонзиллитах

20.1. Что можно сделать вне обострений

В межрецидивный период родители нередко спрашивают, что можно сделать для снижения частоты обострений без лекарств¹. Несколько факторов, которые реально влияют:

• Устранение пассивного курения: табачный дым — доказанный фактор риска рецидивирующих тонзиллитов и отитов у детей. Если в семье курят — это нужно прекратить.
• Нормализация носового дыхания: хронический аденоидит или аллергический ринит с хронической заложенностью носа нарушают мукоцилиарный клиренс и предрасполагают к стрептококковым суперинфекциям. Лечение этих состояний снижает частоту тонзиллитов.
• Адекватный режим сна: хронический недосып снижает иммунный ответ на стрептококк. Ребёнок 7–12 лет нуждается в 9–11 часах ночного сна.
• Регулярная физическая активность: умеренные аэробные нагрузки стимулируют иммунный ответ.

20.2. Смена зубной щётки после ангины

Бытовая рекомендация — менять зубную щётку после каждого эпизода стрептококковой ангины². Обоснование: на щётке могут оставаться жизнеспособные БГСА, которые реинфицируют ребёнка. Крупных рандомизированных исследований по этому вопросу нет, но риски минимальны, а мера простая и дешёвая. Логичным дополнением является не совместное использование зубных щёток и посуды во время активной инфекции.

Заключение

«Ангина» у ребёнка — не любое красное горло, а подтверждённый бактериальный тонзиллит. Большинство эпизодов «частых ангин» при тщательном анализе оказываются частыми ОРВИ с вирусным фарингитом — и не требуют ни особого обследования, ни тем более хирургического вмешательства.

Настоящие частые стрептококковые тонзиллиты — 5–7 и более документированных эпизодов в год — требуют консультации ЛОРа и обсуждения тонзиллэктомии. Ключевое слово: документированных. Ведение дневника болезней и полный 10-дневный курс антибиотика при каждом эпизоде — два самых важных действия, которые родитель может сделать прямо сейчас.

«Хронический тонзиллит» на основании внешнего вида миндалин и повышенного АСЛ-О — не показание к операции. Тонзиллэктомия при обоснованных показаниях эффективна и безопасна; без обоснованных показаний — избыточное вмешательство.

---

Источники

1. Союз педиатров России. Клинические рекомендации: Стрептококковый тонзиллофарингит. М.; 2021.
2. Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279–1282.
3. Mitchell RB, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160(1_suppl):S1–S42.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*