Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о синусите у школьников — диагнозе, который ставится и слишком часто, и слишком редко одновременно. Родители нередко приходят к педиатру с запросом «у ребёнка третью неделю зелёные сопли — это же синусит?». А иногда — наоборот: месяцами лечат «насморк», не подозревая, что за ним скрывается воспаление пазух. Что такое синусит на самом деле? Как его отличить от обычного ринита? Когда нужен антибиотик, а когда — промывание? Нужна ли рентгенография?

Мы разберём анатомию придаточных пазух носа, причины и признаки синусита у детей 7–12 лет, принципы диагностики и современные подходы к лечению. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Анатомия и физиология: что такое пазухи и зачем они нужны

1.1. Придаточные пазухи носа: строение и функции

Придаточные пазухи носа (синусы) — это воздухоносные полости в костях черепа, выстланные слизистой оболочкой и соединённые с полостью носа через небольшие отверстия — соустья¹. Их несколько пар:

• Верхнечелюстные (гайморовы) пазухи — расположены в скуловых костях по бокам от носа, самые крупные. Именно они воспаляются чаще всего у детей школьного возраста.
• Лобные пазухи — расположены над бровями. Важный факт: у детей до 6–7 лет они ещё недостаточно сформированы, поэтому лобный синусит у младших школьников встречается реже.
• Решётчатые пазухи (этмоидальные) — расположены между носом и глазницами. Формируются раньше остальных и могут воспаляться даже у маленьких детей.
• Клиновидная пазуха — расположена глубоко в центре черепа. Воспаляется редко, но при этом даёт тяжёлые симптомы.

Функции пазух многочисленны: они облегчают череп (кости с воздушными полостями легче сплошных), участвуют в резонансе голоса, увлажняют и согревают вдыхаемый воздух, а также вырабатывают слизь, которая стекает в полость носа и захватывает патогены.

1.2. Почему у детей синусит развивается иначе, чем у взрослых

У детей 7–12 лет есть несколько анатомических особенностей, которые влияют на развитие синусита¹.

Соустья (отверстия, соединяющие пазухи с носом) у детей относительно небольшие в сравнении с объёмом пазухи. При воспалении и отёке слизистой носа они легко блокируются, нарушая дренаж содержимого пазухи. Застоявшаяся слизь — идеальная среда для бактерий.

Дети школьного возраста болеют ОРВИ в среднем 6–8 раз в год — значительно чаще взрослых. Каждая вирусная инфекция сопровождается отёком и воспалением слизистой носа и пазух. В большинстве случаев это физиологически: пазухи вовлекаются в воспалительный процесс при любом рините, но это ещё не синусит в медицинском смысле.

Аденоиды (глоточная миндалина) у детей школьного возраста нередко увеличены. Они могут нарушать нормальный дренаж пазух и создавать хронический очаг инфекции вблизи соустий.

Аллергический ринит — ещё один значимый фактор риска. Хронический аллергический отёк слизистой носа нарушает нормальный мукоцилиарный клиренс и дренаж пазух. Дети с аллергическим ринитом имеют более высокий риск рецидивирующего синусита. Именно поэтому при частых синуситах у школьника всегда стоит задуматься: нет ли у него аллергии?

Часть 2. Синусит: определение, классификация и причины

2.1. Что такое синусит и как его правильно определить

Синусит (риносинусит) — воспаление слизистой оболочки одной или нескольких придаточных пазух носа. Поскольку воспаление пазух практически всегда сочетается с воспалением слизистой носа, современная педиатрия использует термин «риносинусит»¹.

По длительности риносинусит делится на три формы:

• Острый — длительностью до 12 недель с полным разрешением симптомов.
• Рецидивирующий острый — 4 и более эпизодов острого риносинусита в год, с полным исчезновением симптомов между эпизодами.
• Хронический — симптомы сохраняются более 12 недель без полного разрешения.

По вовлечённой пазухе:

• Верхнечелюстной синусит (гайморит) — наиболее распространённый у детей 7–12 лет.
• Этмоидит — воспаление решётчатых пазух.
• Фронтит — воспаление лобных пазух.
• Сфеноидит — воспаление клиновидной пазухи, встречается редко.
• Пансинусит — воспаление всех пазух одновременно.

2.2. Причины синусита: вирусы, бактерии, аллергия

Подавляющее большинство случаев острого синусита у детей имеют вирусную природу². При обычной ОРВИ воспаляется слизистая носа и пазух — это вирусный риносинусит, который проходит самостоятельно за 7–14 дней.

Бактериальный синусит развивается примерно в 0,5–2% случаев ОРВИ, когда вирусная инфекция осложняется присоединением бактерий — чаще всего Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis.

Факторы риска, предрасполагающие к развитию бактериального синусита:

• Увеличенные аденоиды, нарушающие дренаж пазух.
• Искривление носовой перегородки.
• Аллергический ринит — хронический отёк слизистой затрудняет дренаж.
• Иммунодефицит.
• Посещение детских коллективов — более частые контакты с респираторными патогенами.

Важно учитывать: бактериальный синусит — относительно редкое осложнение, а не норма при любом насморке. По данным исследований, из 10 детей с насморком, длящимся более недели, лишь 1–2 имеют истинный бактериальный синусит. Остальные просто переносят затяжной вирусный ринит, который разрешится самостоятельно. Именно поэтому так важно применять диагностические паттерны, а не «лечить» каждый долгий насморк антибиотиком.

2.3. Как вирусный риносинусит переходит в бактериальный

Переход вирусного воспаления в бактериальный синусит происходит следующим образом². Вирусный отёк закрывает соустья пазух. В заблокированной пазухе скапливается слизь, снижается парциальное давление кислорода — создаются анаэробные условия, благоприятные для роста бактерий. Нейтрофилы не могут эффективно добраться до бактерий через закрытое соустье. Бактерии начинают размножаться, запуская полноценный гнойный воспалительный процесс.

Распознать этот переход клинически позволяют специфические паттерны симптомов — о них в следующем разделе.

Часть 3. Клиническая картина: как распознать синусит

3.1. Три клинических паттерна острого бактериального синусита

Педиатрические руководства (AAP, 2013; клинические рекомендации Союза педиатров России, 2022) выделяют три клинических паттерна, позволяющих заподозрить острый бактериальный риносинусит (ОБРС) без лучевой диагностики²:

• Персистирующие симптомы без улучшения. Назальные выделения (любого цвета), дневной кашель или заложенность носа сохраняются 10 и более дней без тенденции к улучшению. Это самый распространённый паттерн. Ключевое слово — «без улучшения»: если ОРВИ улучшается на 6-й день, а потом вновь ухудшается — это тоже паттерн синусита.
• Ухудшение после первоначального улучшения («двугорбое» течение). Ребёнок начал поправляться после ОРВИ, а затем — на 6–10-й день болезни — состояние вновь ухудшилось: температура возобновилась, выделения из носа усилились, кашель усилился. Это так называемый феномен «double sickening» — двойного ухудшения.
• Тяжёлое начало. С первых дней болезни — высокая температура (выше 39°C) в сочетании с гнойными выделениями из носа и болью в лице на протяжении не менее 3 дней подряд. Этот паттерн встречается реже, но требует особого внимания.

Практический совет для родителей: заведите простой журнал болезни. Когда начался насморк? Была ли динамика к улучшению? Когда снова ухудшилось? Эта информация значительно упрощает визит к педиатру и позволяет точнее применить диагностические паттерны.

3.2. Симптомы синусита у детей 7–12 лет

Клиническая картина синусита у детей 7–12 лет включает следующие симптомы²:

• Назальные выделения — слизистые или слизисто-гнойные. Важно: ни цвет, ни консистенция сами по себе не являются диагностическим критерием.
• Заложенность носа — затруднённое носовое дыхание.
• Кашель — преимущественно дневной, нередко усиливающийся ночью из-за постназального затёка (стекания секрета по задней стенке глотки). Утренний кашель также характерен.
• Боль или давление в области лица — при гайморите боль ощущается под глазами или в щеках; при фронтите — в области лба. Дети школьного возраста уже могут локализовать эту боль, в отличие от малышей.
• Снижение обоняния — нередко сопровождает синусит.
• Головная боль — нередко связана с синуситом, усиливается при наклоне вперёд.
• Неприятный запах изо рта (галитоз) — из-за скопления гнойного секрета в пазухах.
• Усталость, вялость — интоксикационный компонент.

Важное наблюдение: при синусите у детей 7–12 лет, в отличие от дошкольников, симптомы нередко хорошо локализованы и описаны самим ребёнком. «Болит вот здесь, под глазом» или «давит в лобе» — эти жалобы имеют диагностическую ценность. Педиатру стоит задавать ребёнку прямые вопросы о боли в лице, а не только опрашивать родителей.

3.3. Чего НЕ бывает при неосложнённом синусите

Ряд симптомов при синусите отсутствует или нетипичен для неосложнённой формы². Их появление — повод для срочного обращения к врачу:

• Отёк или покраснение вокруг глаз.
• Выраженная боль в глазном яблоке, нарушение подвижности глаза.
• Двоение в глазах.
• Интенсивная головная боль, не типичная для обычной боли при синусите.
• Нарушение сознания, вялость, менингеальные знаки.
• Отёк лба или кожи над пазухами.

Все перечисленные симптомы могут указывать на орбитальные или внутричерепные осложнения синусита — редкие, но опасные состояния, требующие немедленной госпитализации.

Часть 4. Диагностика: что нужно, а что нет

4.1. Клиническая диагностика: диагноз без рентгена

Согласно современным педиатрическим рекомендациям (AAP, NICE, Союз педиатров России), диагноз острого бактериального риносинусита у детей ставится клинически — на основании симптомов, без обязательной рентгенографии³.

Три перечисленных выше паттерна (персистирующие симптомы ≥10 дней, «двугорбое» течение, тяжёлое начало с температурой ≥39°C + гнойные выделения ≥3 дней) дают педиатру достаточно оснований для диагноза и назначения терапии без дополнительных исследований.

Педиатр также проводит риноскопию (осмотр носовых ходов зеркалом или эндоскопом при наличии), пальпацию проекций пазух, оценку лимфоузлов и общего состояния. При осмотре педиатр ищет: гнойное отделяемое в среднем носовом ходе при риноскопии, болезненность при пальпации в проекции верхнечелюстных пазух (ямки у крыльев носа) или лобных пазух, покраснение и отёк слизистой.

Один из признаков, который нередко используется и дома, — головная боль или давление, усиливающееся при наклоне вперёд. Попросите ребёнка наклонить голову вниз, как будто смотрит под ноги, на 5–10 секунд. Резкое усиление боли в лице при этом манёвре — косвенный признак наличия жидкости в пазухах.

4.2. Рентгенография пазух: когда нужна

Рентгенографию придаточных пазух носа при остром неосложнённом синусите у детей рутинно не рекомендуют³. Причины:

• Рентгенография пазух имеет высокий процент ложноположительных результатов: при любом насморке и ОРВИ в пазухах есть утолщение слизистой, видимое на снимке.
• Лучевая нагрузка на ребёнка без необходимости.
• Результаты не меняют клинического решения при типичной картине.

Показания к лучевой диагностике при синусите:

• Подозрение на осложнения синусита (орбитальные или внутричерепные) — тогда назначается КТ придаточных пазух и орбит, а не обычная рентгенография.
• Хронический или рецидивирующий синусит для оценки анатомии — КТ.
• Перед хирургическим лечением.

4.3. Посев отделяемого из носа: нужен ли

Рутинный посев отделяемого из носа для диагностики бактериального синусита у детей не рекомендован³. Флора в носовых ходах не отражает флору пазух — посев из носа часто показывает нормальную условно-патогенную флору, не имеющую отношения к инфекции в пазухе. Точный посев возможен только при прямой пункции пазухи или через эндоскопию — процедуры, которые в педиатрии применяются только при тяжёлом или осложнённом течении.

Часть 5. Лечение синусита у детей 7–12 лет

5.1. Вирусный риносинусит: наблюдение и симптоматическая терапия

Вирусный риносинусит лечится симптоматически и проходит самостоятельно⁴. Основные меры:

• Промывание носа солевым раствором — увлажняет слизистую, механически удаляет секрет, улучшает дренаж пазух. Изотонический или слабогипертонический солевой раствор (продаётся в аптеке или готовится дома: 1 чайная ложка соли на 1 литр кипячёной воды). Промывание 2–4 раза в день — безопасная, эффективная и доступная мера.
• Назальные деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин) — уменьшают отёк слизистой, облегчая дренаж пазух. У детей 7–12 лет применяются в детской форме, не более 3–5 дней подряд (более длительное применение приводит к тахифилаксии — «привыканию» и рикошетному отёку).
• Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) — при лихорадке и болевом синдроме.
• Достаточное питьё — разжижает секрет, облегчает его отхождение.
• Увлажнение воздуха — при сухом воздухе (особенно в отопительный сезон) секрет становится гуще и хуже дренируется.

Практическая деталь о промывании носа: эффективность процедуры зависит от правильной техники. Наклонить голову набок над раковиной и вливать раствор в верхнюю ноздрю — жидкость должна вытекать из нижней. Не нужно запрокидывать голову назад — это приводит к проглатыванию раствора. Детям 7–12 лет, как правило, техника промывания доступна и воспринимается лучше, чем маленькими детьми. Сразу после промывания — высморкаться, что удалит разжиженный секрет вместе с раствором.

5.2. Антибиотики: когда обоснованы

Антибиотик при синусите у детей назначается только при подтверждённом или убедительно заподозренном бактериальном риносинусите⁴ — то есть при наличии одного из трёх описанных клинических паттернов. При вирусном риносинусите антибиотики не показаны и не ускоряют выздоровление.

Препарат первого выбора — амоксициллин (или амоксициллин/клавуланат при подозрении на резистентные штаммы).

Режим терапии:

• Амоксициллин — 45–90 мг/кг/сутки в 2–3 приёма. Курс — 10 дней.
• Амоксициллин/клавуланат — при лечении антибиотиками в последние 30 дней, посещении детских коллективов, отсутствии ответа на амоксициллин через 72 часа.
• Цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефподоксим) — при непереносимости пенициллинов.
• Макролиды (азитромицин, кларитромицин) — только при подтверждённой аллергии на пенициллины; резистентность Streptococcus pneumoniae к макролидам в России составляет 20–30%.

Оценка эффекта проводится через 72 часа от начала антибиотикотерапии. При улучшении — курс завершается. При отсутствии улучшения — смена антибиотика или дополнительное обследование.

Важное уточнение: при персистирующем паттерне (симптомы ≥10 дней без улучшения, но без высокой температуры и без выраженного ухудшения) ряд руководств допускает стратегию «выжидательного наблюдения» ещё на 3 дня с назначением только симптоматической терапии. При ухудшении или отсутствии улучшения за эти 3 дня — антибиотик. Эта опция обсуждается с педиатром индивидуально.

5.3. Интраназальные кортикостероиды: вспомогательное средство

Интраназальные кортикостероиды (будесонид, мометазон, флутиказон) в ряде рекомендаций применяются при остром синусите как вспомогательное средство⁴. Они уменьшают отёк слизистой, улучшают дренаж пазух и несколько ускоряют разрешение симптомов. При аллергическом рините как фоновом заболевании — показаны однозначно.

Интраназальные кортикостероиды в рекомендованных дозах практически не всасываются в системный кровоток и безопасны для детей при правильном применении.

При хроническом риносинусите (симптомы более 12 недель) тактика существенно меняется: необходима консультация оториноларинголога, КТ пазух для оценки анатомии и при необходимости — хирургическое лечение (функциональная эндоскопическая хирургия пазух, ФЭХП). Интраназальные кортикостероиды при хроническом синусите назначаются длительными курсами. При выявлении аллергии — аллергологическое лечение и элиминация аллергена.

Часть 6. Мифы о синусите у детей

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Вирусный и бактериальный риносинусит: как различить и что делать

Когда нужна срочная медицинская помощь:

Заключение

Синусит у детей 7–12 лет — диагноз клинический, а не рентгенологический. Подавляющее большинство «насморков» и «заложенностей» — вирусные, самоограничивающиеся состояния, которые проходят за 7–10 дней. Ключевой диагностический вопрос: симптомы длятся уже 10 дней без улучшения? Или было «двугорбое» течение? Только тогда речь идёт о возможном бактериальном синусите, требующем антибиотика.

Зелёные выделения, рентген, пункция пазухи и прогревания — не то, на что стоит ориентироваться при синусите. Промывание носа, деконгестанты не более 5 дней и наблюдение в динамике — вот первый шаг. Амоксициллин курсом 10 дней — при подтверждённом бактериальном риносинусите. Срочно к врачу — при любом отёке вокруг глаза или неврологических симптомах.

Если у ребёнка синуситы повторяются чаще 3–4 раз в год — это сигнал искать фоновую причину: аллергический ринит, увеличенные аденоиды, искривление перегородки или иммунодефицит. Хронический синусит без установленной причины — показание для консультации оториноларинголога и, при необходимости, КТ пазух.

Три главных правила, которые стоит запомнить: не ставить знак равенства между зелёными соплями и синуситом; не требовать рентген при обычном течении; не прогревать при активном воспалении. Это сохранит ребёнка от лишнего облучения, ненужных антибиотиков и потенциально вредных «народных» процедур.

Источники

1. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Острый риносинусит у детей». — М., 2022.
2. Chow A.W. et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults // Clinical Infectious Diseases. — 2012. — Vol. 54, № 8. — P. e72–e112.
3. American Academy of Pediatrics (AAP). Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years // Pediatrics. — 2013. — Vol. 132, № 1. — P. e262–e280.
4. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing. — London: NICE, 2017 (updated 2022).
5. Всемирная организация здравоохранения. Antimicrobial resistance: global action plan. — Geneva: WHO, 2021.
6. Захарова И.Н. и др. Острый риносинусит у детей: современные подходы // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 3. — С. 52–61.
7. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Острый синусит». — М., 2021.
8. DeMuri G.P., Wald E.R. Sinusitis in children // New England Journal of Medicine. — 2012. — Vol. 367, № 12. — P. 1128–1134.
9. Российское общество оториноларингологов. Клинические рекомендации «Хронический синусит у детей». — М., 2021.
10. Баранов А.А. и др. Острый риносинусит у детей: диагностика и лечение // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 2. — С. 88–96.
11. Wald E.R. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years // Pediatrics. — 2013. — Vol. 132, № 1. — P. e262–e280.
12. Rosenfeld R.M. et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis // Otolaryngology — Head and Neck Surgery. — 2015. — Vol. 152, Suppl. 2. — P. S1–S39.
13. Пискунов Г.З. и др. Клиническая ринология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2021. — 624 с.
14. Лопатин А.С. и др. Острый риносинусит в России: клинические рекомендации // Российская ринология. — 2022. — Т. 30, № 1. — С. 4–18.
15. Shaikh N. et al. Prevalence of streptococcal pharyngitis in children // Pediatric Infectious Disease Journal. — 2010. — Vol. 29, № 11. — P. e111–e115.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*