Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, которую родители нередко замалчивают из деликатности — или, напротив, не замечают, пока она не становится серьёзной: о запоре у детей школьного возраста. «Он просто не хочет ходить в туалет в школе», «она ходит каждые три дня, говорит — так всегда», «врач сказал «пить больше воды», но ничего не меняется» — это знакомые истории, за которыми стоит реальное страдание ребёнка и растерянность родителей.

Мы разберём, что считается запором по современным диагностическим критериям — и почему «редко» не всегда означает «запор», а «каждый день» — не всегда норма. Объясним, какие причины наиболее часты у детей 7–12 лет. Дадим конкретные рекомендации по питанию, питьевому режиму и физической активности. Расскажем о безопасных слабительных — что можно и что нельзя у детей. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое запор: критерии, а не ощущения

1.1. Римские критерии IV: международный стандарт

Запор у детей старше 4 лет диагностируется по Римским критериям IV (2016) — международному консенсусу по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта¹. Диагноз «функциональный запор» устанавливается, если в течение последних 2 месяцев наблюдаются два или более из следующих признаков (с частотой не реже раза в неделю):

• Дефекация два или менее раза в неделю.
• По крайней мере один эпизод недержания кала в неделю (у ребёнка, уже приученного к туалету).
• Удержание кала — намеренное или непроизвольное.
• Болезненная или затруднённая дефекация.
• Большой объём калового комка в прямой кишке.
• Твёрдый или «комковатый» стул (1–2-й тип по Бристольской шкале).

Важная оговорка: нормальная частота стула у детей школьного возраста варьируется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Ребёнок, ходящий «по-большому» раз в два дня при мягком стуле без боли — не имеет запора. Ребёнок, ходящий каждый день, но с болью и твёрдым стулом — может его иметь.

1.2. Бристольская шкала формы стула

Бристольская шкала — простой и наглядный инструмент оценки консистенции стула, широко используемый в педиатрии¹. Семь типов:

• Тип 1: отдельные твёрдые комки, «орехи» — тяжело проходит; выраженный запор.
• Тип 2: колбасовидный, комковатый — лёгкий запор.
• Тип 3: колбасовидный с трещинами — норма.
• Тип 4: гладкий мягкий «колбасок» — норма, оптимальная консистенция.
• Тип 5: мягкие комки с чёткими краями — пограничная мягкость.
• Тип 6: хлопьеобразный, рваные края — мягкий стул, близкий к диарее.
• Тип 7: полностью жидкий, без твёрдых частиц — диарея.

Норма — типы 3–4; запор — типы 1–2. Бристольская шкала позволяет родителям и педиатру говорить на одном языке и точно описывать ситуацию.

1.3. Почему запор у детей — не мелочь

Хронический запор у ребёнка — значимая медицинская проблема по нескольким причинам²:

• Боль при дефекации формирует порочный круг: ребёнок сдерживает позывы из-за страха боли → кал становится ещё тверже → дефекация ещё болезненнее → страх нарастает.
• Хроническое перерастяжение прямой кишки снижает чувствительность к позывам на дефекацию.
• Каловые массы в кишечнике выделяют токсины, вызывая слабость, снижение аппетита и головные боли.
• Риск анальных трещин — болезненных и медленно заживающих.
• Психологический дискомфорт: ребёнок избегает туалета в школе, стесняется, тревожится.

Часть 2. Почему у детей 7–12 лет возникает запор

2.1. Школьный туалет как триггер

Один из ведущих специфических факторов запора у детей школьного возраста — избегание туалета в школе². Ребёнок может стесняться, бояться насмешек одноклассников, не иметь времени между уроками или не воспринимать туалет как безопасное место. В результате он намеренно подавляет позывы на дефекацию в течение дня, возвращаясь домой с накопившимся и уплотнившимся стулом.

Систематическое подавление позывов — один из наиболее мощных механизмов формирования функционального запора. Прямая кишка адаптируется к удержанию, и со временем позывы ослабевают или исчезают вовсе.

2.2. Дефицит клетчатки и жидкости

Рацион большинства детей школьного возраста беден пищевыми волокнами². Нормы потребления клетчатки для детей 7–12 лет — 20–25 г в сутки (формула: возраст + 5 граммов). Типичный российский детский рацион с преобладанием белого хлеба, макарон, сладостей и минимумом овощей и бобовых обеспечивает в лучшем случае 8–12 г клетчатки. Дефицит почти двукратный.

Параллельно большинство детей в течение школьного дня пьют значительно меньше, чем нужно — 500–800 мл вместо рекомендованных 1,5–2 литров. Без достаточной жидкости клетчатка не набухает и не работает как размягчитель стула.

2.3. Малоподвижный образ жизни

Школьная парта, дорога в транспорте, домашние задания, экраны — всё это сидячее время, которого у современного школьника чрезмерно много². Моторика кишечника тесно связана с физической активностью: движение стимулирует перистальтику механически и через нейрогуморальные механизмы. Гиподинамия, напротив, замедляет транзит кишечного содержимого.

2.4. Психологический стресс

Кишечник называют «вторым мозгом» не зря: энтеральная нервная система содержит более 100 миллионов нейронов и тесно взаимодействует с ЦНС по оси «мозг — кишечник»³. Хронический стресс (буллинг, академическое давление, тревожность) нарушает моторику кишечника, вызывая как ускорение (диарею), так и торможение (запор) в зависимости от индивидуального паттерна реагирования.

2.5. Медикаменты и другие причины

Ряд лекарственных препаратов вызывает запор как побочный эффект³:

• Препараты железа — один из наиболее частых «медикаментозных» запоров.
• Некоторые антациды (содержащие кальций или алюминий).
• Антигистаминные первого поколения.
• Антидепрессанты (при их применении у детей).

Органические причины запора (болезнь Гиршпрунга, гипотиреоз, целиакия) составляют лишь около 5% случаев, но их необходимо исключить при упорном, не поддающемся лечению запоре.

Часть 3. Питание при запоре: конкретные продукты

3.1. Клетчатка: два вида и оба важны

Пищевые волокна (клетчатка) делятся на два вида с разным механизмом действия¹:

• Нерастворимая клетчатка (целлюлоза, гемицеллюлоза): увеличивает объём кишечного содержимого и ускоряет транзит. Источники: цельнозерновые продукты, отруби, кожица фруктов и овощей, бобовые.
• Растворимая клетчатка (пектины, инулин, бета-глюкан): впитывает воду, образует гель, размягчает стул. Источники: яблоки, груши, цитрусовые, морковь, бобовые, овёс.

Для профилактики и лечения запора нужны оба вида — в разнообразном рационе они поступают одновременно. Добавлять клетчатку в рацион нужно постепенно: резкое увеличение вызывает метеоризм и дискомфорт.

3.2. Продукты, стимулирующие работу кишечника

Наиболее эффективные продукты при запоре у детей 7–12 лет²:

• Чернослив: содержит клетчатку, сорбит и дифенилизатин — вещества, стимулирующие перистальтику. Одно из немногих «натуральных» средств от запора с серьёзной доказательной базой. 5–6 штук в день достаточно для ощутимого эффекта.
• Груши, яблоки, сливы (с кожурой): богаты пектином и сорбитом. Сок из этих фруктов даёт меньший эффект, чем цельный фрукт.
• Цельнозерновые каши: овсянка из цельных хлопьев (не «быстрая»), гречка, перловка — содержат значительно больше клетчатки, чем очищенные аналоги.
• Варёная свёкла: содержит бетаин, стимулирующий желчеотделение, и клетчатку — эффективна при запоре.
• Кефир (суточный или двухсуточный, не старый): содержит живые культуры бактерий и молочную кислоту, стимулирующую перистальтику. Трёхдневный кефир, напротив, может закреплять.
• Растительные масла (1–2 ст.л. в день): смягчают стул, облегчая его прохождение. Добавлять в салаты и готовые блюда.
• Бобовые: богаты нерастворимой клетчаткой, но требуют постепенного введения из-за газообразования.

3.3. Продукты, усугубляющие запор

Продукты, которые замедляют работу кишечника и усиливают запор²:

• Белый хлеб, белый рис, белые макароны: лишены клетчатки после переработки.
• Молоко в большом количестве: у некоторых детей избыток молока (более 400–500 мл в день) закрепляет стул.
• Переработанные продукты: чипсы, печенье, фастфуд — бедны клетчаткой, богаты жиром и солью.
• Черника, хурма, айва: содержат вяжущие вещества, закрепляющие стул.
• Чай и кофе в избытке: обладают лёгким обезвоживающим действием.

3.4. Питьевой режим: сколько и что пить

Суточная потребность в жидкости для детей 7–12 лет — 1,5–2 литра в сутки, включая воду из продуктов питания¹. Из напитков — минимум 1–1,2 л в день. Практические рекомендации:

• Стакан тёплой воды или компота утром натощак — рефлекторно запускает перистальтику.
• Вода должна быть постоянно доступна и видна — бутылка на столе, а не в шкафу.
• Компот из чернослива или кураги — вкусный и эффективный источник жидкости при запоре.
• Сладкие газированные напитки не заменяют воду — они дополнительно нагружают организм сахаром.

Часть 4. Режим туалета: создать привычку

4.1. Физиологический гастроколитический рефлекс

Один из наиболее эффективных инструментов при запоре — использование гастроколитического рефлекса: наполнение желудка после еды автоматически стимулирует моторику толстого кишечника¹. Этот рефлекс наиболее выражен утром и после плотного завтрака. Именно поэтому:

• Ребёнок должен полноценно завтракать — не на ходу и не кусочком хлеба.
• После завтрака выделить 5–10 минут для попытки сходить в туалет — без спешки, без телефона, в спокойной обстановке.
• Эта привычка формируется за 2–4 недели; поначалу ребёнок может сидеть безрезультатно — это нормально, главное — создать ритуал.

4.2. Правильная поза на унитазе

Поза при дефекации имеет значение для её эффективности³. Физиологически оптимальная позиция — «на корточках»: при ней прямая кишка выпрямляется и дефекация требует меньших усилий. На обычном унитазе можно имитировать эту позу, поставив под ноги невысокую подставку (5–10 см). Колени при этом оказываются выше уровня бёдер — именно это выпрямляет аноректальный угол и облегчает прохождение кала.

4.3. Решение школьной проблемы

Если ребёнок избегает туалета в школе — это важный разговор и практическая проблема, которую нужно решить²:

• Поговорите с ребёнком открыто, без стыда: «Многие дети не любят туалет в школе. Но если ты терпишь весь день — живот будет болеть».
• Вместе с педиатром составьте простую справку для учителя: ребёнку необходимо иметь возможность выйти в туалет по необходимости без объяснений.
• При необходимости — временно скорректировать режим так, чтобы дефекация происходила дома (утром или вечером), а не во время учёбы.

Часть 5. Физическая активность как слабительное

5.1. Почему движение помогает

Физическая активность стимулирует перистальтику через несколько механизмов²: механическое «встряхивание» кишечника при движении, активация симпатической нервной системы, выброс нейропептидов, регулирующих моторику. У детей с запором, ведущих малоподвижный образ жизни, увеличение физической активности нередко само по себе нормализует стул без каких-либо диетических изменений.

5.2. Что и сколько

ВОЗ рекомендует детям 7–12 лет не менее 60 минут умеренной и высокой физической активности ежедневно². При запоре особенно полезны:

• Активные прогулки и бег — аэробная нагрузка стимулирует перистальтику.
• Прыжки, игры с мячом, плавание.
• Упражнения на пресс и диафрагмальное дыхание — массируют кишечник изнутри.

5.3. Массаж живота

Простой и доступный метод, работающий особенно хорошо у детей — поглаживающий массаж живота по ходу толстого кишечника (по часовой стрелке) 5–10 минут утром до вставания с кровати или через 30–40 минут после завтрака³. Мягкие круговые движения по животу по часовой стрелке — начиная от правой подвздошной области, поднимаясь вдоль правого фланка, переходя к поперечной ободочной кишке и опускаясь вниз по левому фланку. Это повторяет анатомический ход толстой кишки и помогает продвижению содержимого.

Часть 6. Слабительные средства у детей: что безопасно

6.1. Когда нужны слабительные

Слабительные у детей применяются, когда немедикаментозные меры (диета, питьевой режим, физическая активность, режим туалета) не дают эффекта в течение 2–4 недель или когда запор выраженный и причиняет значительный дискомфорт³. Применение слабительных — не признак «провала» диетических мер, а медицинская необходимость при функциональном запоре средней и тяжёлой степени.

Важно: перед началом слабительной терапии у ребёнка должна быть исключена органическая причина запора (педиатром) и оценён объём каловых масс в кишечнике.

6.2. Осмотические слабительные: первая линия

По рекомендациям ESPGHAN (Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии) и Союза педиатров России, первой линией медикаментозного лечения функционального запора у детей являются осмотические слабительные³.

Макрогол (полиэтиленгликоль, ПЭГ) — препарат выбора согласно большинству педиатрических руководств:

• Механизм: удерживает воду в просвете кишечника, размягчая каловые массы и восстанавливая нормальную консистенцию стула.
• Не всасывается в кровь, действует только местно.
• Может применяться длительно (месяцами) без привыкания.
• Торговые названия: Форлакс, Транзипег, Лавакол (в педиатрических дозировках).
• Доза: 0,2–0,8 г/кг в сутки — подбирается индивидуально педиатром.

Лактулоза — синтетический дисахарид, не всасывающийся в кишечнике:

• Механизм: расщепляется микрофлорой толстого кишечника с образованием органических кислот — осмотический эффект + стимуляция перистальтики + пребиотическое действие.
• Безопасна для длительного применения; разрешена с рождения.
• Основной минус: выраженное газообразование в первые недели приёма — нередко ограничивает применение у детей.
• Торговые названия: Дюфалак, Нормолакт, Гудлак.
• Доза: 1–3 мл/кг в сутки в 1–2 приёма.

6.3. Размягчители стула (эмоллиенты)

Глицериновые суппозитории (свечи с глицерином) — безопасное средство для быстрого однократного эффекта³:

• Действуют местно, смягчая стул в прямой кишке и стимулируя позыв на дефекацию.
• Эффект через 15–30 минут.
• Используются для «разовой помощи» при остром запоре, а не как постоянная терапия.
• Применяются без опасений для разового применения; злоупотреблять не стоит.

6.4. Что давать не следует

Препараты, которые не рекомендованы или противопоказаны при запоре у детей 7–12 лет³:

• Стимулирующие слабительные (сенна, бисакодил): при длительном применении вызывают привыкание и нарушение моторики кишечника. По рекомендациям ESPGHAN — не для длительного использования у детей. Допустимы только в качестве краткосрочной меры при отсутствии альтернатив и под контролем врача.
• Очистительные клизмы: применяются только в условиях стационара или по прямому назначению педиатра при каловом завале. Регулярные клизмы в домашних условиях — не допускаются; нарушают нормальную функцию кишечника и микрофлору.
• Вазелиновое масло: может нарушать всасывание жирорастворимых витаминов; не рекомендовано в педиатрии без строгих показаний.
• Касторовое масло: устаревший метод; болезненные спазмы, непредсказуемый эффект, не применяется у детей.

6.5. Дезимпакция при каловом завале

При выраженном запоре с накоплением большого объёма твёрдых каловых масс в кишечнике (каловый завал) необходима дезимпакция — опорожнение кишечника до начала поддерживающей терапии³. Проводится под руководством педиатра или гастроэнтеролога: высокие дозы макрогола в течение нескольких дней или ректальное введение средств. После дезимпакции начинается поддерживающая терапия меньшими дозами с постепенным переходом к диетическим мерам.

Часть 7. Психологические аспекты: страх туалета

7.1. Порочный круг боли и удержания

У значительной части детей с хроническим запором формируется выраженный страх дефекации из-за боли при прохождении твёрдого стула². Ребёнок начинает намеренно или непроизвольно удерживать стул, сжимая мышцы сфинктера при появлении позыва. Кал в результате удерживания становится ещё твёрже — и при следующей попытке боль ещё сильнее. Этот порочный круг является ключевой причиной хронизации функционального запора у детей.

7.2. Как разорвать порочный круг

Несколько подходов, помогающих разорвать паттерн болевого избегания²:

• Сначала добиться мягкого стула медикаментозно (макрогол или лактулоза) — пока кал мягкий, боль при дефекации уходит и страх снижается.
• Объяснить ребёнку доступно: «Лекарство делает какашки мягкими, как пластилин — они не будут болеть».
• Создать комфортную обстановку для туалета: любимая книга или аудиосказка во время попытки, тёплое уютное помещение.
• Не ругать, не торопить, не делать из туалета «событие» с тревогой и обсуждением.
• При выраженном страхе — детский психолог; поведенческая терапия при энкопрезе (недержании кала при хроническом запоре) является стандартным компонентом лечения.

7.3. Энкопрез: о чём не знают родители

Энкопрез (каломазание) — непроизвольное выделение небольшого количества кала в нижнее бельё — является следствием, а не причиной хронического запора у большинства детей³. Механизм: при хроническом перерастяжении прямой кишки каловыми массами жидкая часть стула просачивается мимо плотной «пробки». Родители нередко интерпретируют это как диарею или «ленивость» — но это признак запора, требующий лечения. Ругать ребёнка за энкопрез — не только бесполезно, но и вредно: это нарастание стресса, который сам по себе усугубляет запор.

Часть 8. Мифы о детском запоре

Часть 9. Когда нужен гастроэнтеролог

9.1. «Красные флаги»: признаки органической патологии

Большинство запоров у детей 7–12 лет функциональные — то есть не связаны с органическим заболеванием. Однако ряд признаков («красных флагов») требует расширенного обследования для исключения органических причин³:

• Запор с рождения или с первых месяцев жизни.
• Замедление роста на фоне запора (возможная целиакия, гипотиреоз).
• Кровь в стуле, не объяснимая анальной трещиной.
• Патологические неврологические симптомы — слабость в ногах, нарушение мочеиспускания.
• Лихорадка в сочетании с запором.
• Выраженное вздутие живота.
• Запор, не поддающийся стандартному лечению в течение 3–6 месяцев.

Часть 10. Сводная таблица: план действий при запоре у ребёнка 7–12 лет

Таблица 1. Пошаговый план немедикаментозного и медикаментозного лечения запора у детей 7–12 лет

Часть 11. Когда к педиатру срочно

11.1. Пошаговый план для родителей при запоре у ребёнка

Часть 12. Запор и анальная трещина: как лечить одновременно

12.1. Почему трещина — это не повод откладывать лечение запора

Анальная трещина — болезненный разрыв слизистой анального канала — возникает как следствие прохождения твёрдого кала и является частым осложнением хронического запора у детей². Боль при трещине усиливает страх дефекации и ещё больше укрепляет порочный круг удержания. Родители нередко ошибочно считают: «Пока трещина не заживёт — нельзя нагружать кишечник». Это в корне неверно.

Единственный способ вылечить анальную трещину — добиться мягкого регулярного стула. Твёрдый стул при трещине — это повторная травма при каждой дефекации. Именно поэтому при анальной трещине на фоне запора лечение запора (слабительные и диета) является основным методом лечения самой трещины. Местные средства (свечи, мази) — вспомогательные; они снимают боль и воспаление, но не устраняют причину.

12.2. Местные средства при трещине

При анальной трещине у ребёнка применяются²:

• Ванночки с тёплой водой (без мыла и добавок) после каждой дефекации — снимают болезненный спазм внутреннего сфинктера.
• Мазь или крем с декспантенолом (Бепантен) — стимулирует заживление слизистой.
• Свечи с облепиховым маслом — традиционное средство, обладающее мягким противовоспалительным и заживляющим действием.
• При выраженной боли — местноанестезирующие свечи (по назначению врача).

Важно: вопрос о местных средствах при трещине у ребёнка нужно обсуждать с педиатром или хирургом, поскольку часть препаратов для взрослых не подходит детям.

Часть 13. Запор и пробиотики: что говорит наука

13.1. Микробиом кишечника и запор

Кишечная микрофлора играет важную роль в моторике кишечника: бактерии продуцируют короткоцепочечные жирные кислоты, стимулирующие перистальтику, и регулируют нейрональные сети энтеральной нервной системы³. При хроническом запоре нередко выявляется дисбиоз — изменение состава микробиома. Это создаёт теоретическую основу для применения пробиотиков.

13.2. Доказательная база пробиотиков при детском запоре

Результаты клинических испытаний пробиотиков при функциональном запоре у детей неоднозначны³. Cochrane-обзор 2018 года (Gordon et al.) показал умеренное улучшение частоты дефекации при применении Lactobacillus reuteri и отдельных штаммов Lactobacillus rhamnosus. Однако доказательства оцениваются как «умеренные» — то есть эффект реален, но не столь убедителен, чтобы включить пробиотики в первую линию терапии.

Практически: добавление в рацион натуральных кисломолочных продуктов (кефир, натуральный йогурт с живыми культурами) — разумная и безопасная мера, которая в лучшем случае поможет, в худшем — не навредит. Специальные пробиотические препараты при запоре — по рекомендации педиатра, как дополнение к основному лечению, а не замена ему.

Часть 14. Вопросы родителей: самые частые

14.1. «Можно ли давать слабительное каждый день — не будет ли зависимости?»

При применении осмотических слабительных (макрогол, лактулоза) — можно и нужно при показаниях³. Эти препараты не формируют зависимости: кишечник не «разучивается» работать от их применения. Суть лечения запора состоит именно в длительном курсе: кишечник должен «отдохнуть» от постоянного перерастяжения, восстановить нормальную чувствительность и рефлексы. Преждевременная отмена слабительного нередко приводит к рецидиву. ESPGHAN рекомендует курс поддерживающей терапии не менее 2 месяцев, а нередко — значительно дольше.

14.2. «Ребёнок не ест чернослив — что делать?»

Если ребёнок отказывается от чернослива в натуральном виде, есть несколько форматов его подачи²:

• Компот из чернослива — большинство детей пьют охотно; в нём также содержится сорбит и пищевые вещества.
• Пюре из чернослива, добавленное в кашу или йогурт.
• Размоченный чернослив, измельчённый блендером до однородной массы и добавленный в выпечку.
• Альтернативы: курага и инжир тоже содержат сорбит и клетчатку; груша целиком с кожурой; яблоко с кожурой.

14.3. «Сколько времени лечится запор?»

Функциональный запор у детей — хроническое состояние, требующее длительного лечения³. По данным педиатрических исследований:

• Большинство детей нуждаются в поддерживающей терапии от 6 месяцев до 2 лет.
• Рецидивы после преждевременной отмены — у 50–60% детей.
• Цель лечения — не «вылечить навсегда», а нормализовать стул и позволить кишечнику восстановить нормальный рефлекторный паттерн.

Именно поэтому педиатры настаивают на длительном курсе: «улучшилось» не означает «прошло». Снижение дозы слабительного должно быть очень постепенным — по 25% каждые 1–2 месяца при устойчивом нормальном стуле.

Заключение

Запор у детей 7–12 лет — распространённая, хорошо поддающаяся коррекции проблема при правильном подходе. Диагностируется по Римским критериям IV: два или более из шести признаков (редкий стул, боль, твёрдый стул, усилия, удержание, большие каловые массы) в течение 2 месяцев. Главные причины у школьников: избегание туалета в школе, дефицит клетчатки и жидкости, гиподинамия, стресс.

Первая линия — немедикаментозные меры: чернослив и цельнозерновые продукты, 1,5–2 л жидкости в день, 60 мин физической активности, ежедневная попытка после завтрака с подставкой под ноги. При неэффективности — макрогол (препарат выбора по международным рекомендациям) или лактулоза длительным курсом без риска привыкания. Стимулирующие слабительные и регулярные клизмы — не для детей без врачебного назначения.

---

Источники

1. Benninga MA, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler and Child/Adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6):1456–1468 (Римские критерии IV).
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации: Функциональный запор у детей. М.; 2021.
3. Tabbers MM, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258–274.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*