Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о патологии, которая является одной из наиболее частых причин направления детей к урологу и самой распространённой врождённой аномалией мочевыводящих путей: о пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Рефлюкс — это обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки. Опасность не в самом завчасе как таковом, а в том, что каждый эпизод инфицированной мочи, попадая в почечную ткань, может оставлять рубец. Несколько рубцов — и почка медленно, тихо теряет функцию.

Мы разберём, как устроен клапанный механизм мочеточниково-пузырного соустья и почему он перестаёт работать. Объясним международную классификацию рефлюкса по степеням, расскажем о методах диагностики и о том, почему при обнаружении у ребёнка инфекции мочевыводящих путей обязательно нужно исключить рефлюкс. Разберём современные подходы к лечению — от антибиотикопрофилактики до эндоскопических инъекций и открытой хирургии. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс

1.1. Определение и механизм

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР, vesicoureteral reflux, VUR) — патологический обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и лоханку почки. В норме этого не происходит: мочеточниково-пузырное соустье (место впадения мочеточника в пузырь) работает как односторонний клапан, пропускающий мочу только в направлении пузырь.

Как устроен этот клапан? Мочеточник входит в стенку мочевого пузыря косо и проходит 1,5–2 см под слизистой оболочкой — образуется так называемый интрамуральный тоннель. При наполнении пузыря и повышении давления в нём тоннель «сплющивается», перекрывая обратный ток мочи — точно как обжатая снаружи трубка. Этот механизм работает пассивно, без мышечного усилия.¹

При ПМР клапанный механизм несостоятелен: интрамуральный тоннель слишком короткий, угол входа мочеточника в пузырь неправильный — и моча свободно забрасывается обратно.

1.2. Частота и значимость

• ПМР выявляется у 1–2% детей в общей популяции;
• У детей с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) — у 25–40%;
• Первичный ПМР является наиболее частой находкой при обследовании детей по поводу ИМП;²
• В семьях с ПМР у одного ребёнка риск у siblings (братьев и сестёр) достигает 25–35%;
• Если ПМР есть у одного из родителей — риск у детей около 50%.

1.3. Почему рефлюкс опасен

Сам по себе рефлюкс стерильной мочи может не причинять значимого вреда. Главная опасность возникает при сочетании двух факторов:²

• ПМР + инфекция мочевыводящих путей — инфицированная моча при рефлюксе попадает непосредственно в лоханку и паренхиму почки;
• Возникает пиелонефрит (воспаление почечной паренхимы);
• При повторных эпизодах пиелонефрита — в почечной ткани формируются рубцы (рефлюкс-нефропатия);
• Рубцы → потеря функционирующих нефронов → снижение СКФ → артериальная гипертония → хроническая болезнь почек.

Именно предотвращение рубцевания почек — главная цель лечения ПМР.

Часть 2. Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса

2.1. Первичный и вторичный ПМР

Первичный ПМР — врождённая несостоятельность мочеточниково-пузырного клапана без другой органической патологии. Это наиболее частая форма. Причина — укороченный интрамуральный тоннель или аномальный угол входа мочеточника в пузырь.¹

Вторичный ПМР — рефлюкс на фоне другой патологии, повышающей давление в мочевом пузыре:

• Нейрогенный мочевой пузырь (при спинальной патологии, миелодисплазии);
• Инфравезикальная обструкция (клапаны задней уретры, стриктура);
• Дисфункция нижних мочевыводящих путей (нейрогенные нарушения мочеиспускания).

При вторичном ПМР лечение должно быть направлено прежде всего на устранение причины повышенного внутрипузырного давления.¹

2.2. Международная классификация по степеням

Наиболее используемая классификация — Международная система градации ПМР (International Reflux Study Committee, IRSC), основанная на данных микционной цистоуретрографии:³

• I степень — рефлюкс только в мочеточник, не достигает лоханки. Мочеточник не расширен;
• II степень — рефлюкс достигает лоханки и чашечек. Мочеточник, лоханка и чашечки не расширены;
• III степень — умеренное расширение мочеточника, лоханки и чашечек. Нет или лёгкое уплощение сводов чашечек;
• IV степень — выраженное расширение и извитость мочеточника, лоханки и чашечек. Умеренное уплощение сводов;
• V степень — грубое расширение мочеточника (гидроуретер), лоханки (гидронефроз). Выраженная извитость мочеточника. Полное уплощение сводов чашечек.

Степени I–II — «лёгкий» рефлюкс с хорошим прогнозом спонтанного разрешения. Степени IV–V — тяжёлый рефлюкс, часто требующий активного вмешательства.

Часть 3. Кто болеет и как выявляется рефлюкс

3.1. Два пути выявления

ПМР выявляется двумя путями:

• После ИМП — обследование начинается при первом или повторном эпизоде инфекции мочевыводящих путей у ребёнка;
• Пренатально — при плановом УЗИ беременной выявляется расширение почечной лоханки (пиелоэктазия) у плода. Это показание для постнатального обследования новорождённого.²

3.2. ПМР у разных возрастных групп

Клиническая картина существенно отличается по возрасту:

• Новорождённые и грудные дети — ИМП проявляется только температурой, плохим сосанием, беспокойством. Нет жалоб на боль при мочеиспускании. Диагностика ПМР в этой группе требует высокой настороженности;²
• Дети 1–3 лет — ИМП может проявляться болями в животе, рвотой, температурой;
• Дети старше 3–4 лет — уже могут сообщить о боли при мочеиспускании, частых позывах. Клиническая картина ближе к «взрослой».

Часть 4. Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

4.1. Анализ мочи и посев

• Общий анализ мочи — лейкоцитурия (белые клетки), бактериурия, нитриты. Первичный скрининговый тест при подозрении на ИМП;
• Посев мочи — обязателен для подтверждения ИМП и определения возбудителя.⁴

Правильный сбор мочи у ребёнка критически важен: контаминация при несоблюдении гигиены даёт ложноположительные результаты. У грудных детей — мочу собирают катетером или надлобковой пункцией при необходимости точного результата.

4.2. УЗИ почек и мочевыводящих путей

УЗИ — первый инструментальный метод при ИМП у детей:

• Оценка размеров почек, расширения лоханки и мочеточников;
• Выявление анатомических аномалий (дупликация, поликистоз);⁴
• Признаки острого пиелонефрита: увеличение почки, изменение эхогенности;
• Ограничение: УЗИ не диагностирует сам рефлюкс — он виден только при функциональных исследованиях.

4.3. Микционная цистоуретрография (МЦУГ) — «золотой стандарт»

Микционная цистоуретрография (МЦУГ) — рентгеноконтрастное исследование, при котором контраст вводится в мочевой пузырь через катетер и делаются снимки в фазе наполнения и при мочеиспускании.

МЦУГ позволяет:³

• Подтвердить наличие рефлюкса;
• Определить степень по IRSC (I–V);
• Оценить форму мочевого пузыря и уретры;
• Выявить клапаны задней уретры у мальчиков.

Ограничения: лучевая нагрузка; дискомфорт от катетеризации; необходимость активного сотрудничества ребёнка (мочеиспускание по команде).

Показания к МЦУГ (по современным рекомендациям EAU/AAP):⁴

• Первый эпизод ИМП с лихорадкой (фебрильная ИМП) у ребёнка до 1 года — обязательно;
• Второй эпизод федрильной ИМП у детей старше 1 года;
• Расширение лоханки (пиелоэктазия) при пренатальном или постнатальном УЗИ;
• Аномалии почек и мочевых путей по УЗИ.

4.4. Радионуклидная цистография

Непрямая и прямая радионуклидная цистография — альтернатива МЦУГ с меньшей лучевой нагрузкой. Применяется для динамического наблюдения (вместо повторных МЦУГ) у детей старше 3–4 лет, которые способны мочиться произвольно.

Недостаток: плохо визуализирует уретру, не подходит для первичной диагностики у мальчиков (нельзя исключить клапаны задней уретры).⁴

4.5. Сцинтиграфия почек (DMSA-сканирование)

DMSA-сцинтиграфия (статическая сцинтиграфия с димеркаптоянтарной кислотой) — радионуклидное исследование, позволяющее оценить:

• Функциональную почечную паренхиму — дефекты накопления = рубцы;
• Дифференциальную функцию каждой почки (соотношение функций);⁴
• Острый пиелонефрит — в острой фазе виден воспалительный очаг (затем сравнивают со сканом через 6 месяцев для исключения рубца).

DMSA — важнейший инструмент для оценки почечного ущерба и принятия решения об агрессивности лечения.

Часть 5. Естественное течение ПМР: когда рефлюкс исчезает сам

5.1. Спонтанное разрешение

Первичный ПМР у детей обладает выраженной тенденцией к спонтанному разрешению — по мере роста ребёнка и созревания мочеточниково-пузырного соустья интрамуральный тоннель удлиняется.

Вероятность спонтанного разрешения зависит от степени:²

• Степень I–II — спонтанное разрешение в течение 5 лет у 80–85%;
• Степень III — у 50–55%;
• Степень IV — у 25–35%;
• Степень V — у 5–15%.

Именно высокая вероятность спонтанного разрешения при I–III степени обосновывает консервативную тактику с антибиотикопрофилактикой у большинства детей.

5.2. Факторы, снижающие вероятность разрешения

• Высокая степень (IV–V);
• Двусторонний рефлюкс;²
• Наличие рубцов почки по DMSA;
• Дисфункция нижних мочевыводящих путей (нарушение мочеиспускания, запоры);
• Мужской пол при степени IV–V (у мальчиков разрешение реже, чем у девочек).

Часть 6. Консервативное лечение: антибиотикопрофилактика

6.1. Принцип антибиотикопрофилактики

Антибиотикопрофилактика (АП) — длительный (месяцы–годы) приём антибиотика в низкой профилактической дозе (1/4–1/3 от терапевтической дозы) на ночь для предотвращения ИМП в период ожидания спонтанного разрешения рефлюкса.

Принцип: если рефлюкс ещё есть, но ИМП не возникает — рубцов не будет. Нет инфекции → нет воспаления → нет рубца → нет потери функции почки.⁵

6.2. Препараты для профилактики

• Нитрофурантоин — наиболее часто применяемый препарат. Противопоказан у детей до 1 месяца и при снижении СКФ;
• Триметоприм (ТМП) — или ко-тримоксазол (ТМП/СМК). Проблема: нарастание резистентности E. coli;⁵
• Цефалексин, амоксициллин — у новорождённых и грудных детей до 2 месяцев.

6.3. Эффективность профилактики: актуальная дискуссия

Вопрос о целесообразности антибиотикопрофилактики при ПМР остаётся предметом дискуссий. Ключевые исследования:

• RIVUR trial (2014, NEJM) — рандомизированное исследование. Профилактика ТМП/СМК снижала риск рецидива ИМП на 50% по сравнению с плацебо, но не снижала частоту рубцевания почки в целом;
• PRIVENT trial — аналогичные результаты;⁵
• Текущий консенсус: АП рекомендуется при высоком риске рецидива ИМП (высокие степени рефлюкса, прорывные ИМП, DMSA-рубцы).

6.4. Коррекция нарушений мочеиспускания

Дисфункция нижних мочевыводящих путей (нейрогенная гиперактивность, нарушения режима мочеиспускания, запоры) значительно снижает эффективность любого лечения рефлюкса. Поэтому параллельно:¹

• Лечение запоров (диета, лактулоза);
• Тренировка мочеиспускания (регулярные «ходики по расписанию», двойное мочеиспускание);
• При нейрогенной дисфункции — периодическая катетеризация, антихолинергики.

Часть 7. Активное лечение: эндоскопические инъекции

7.1. Принцип эндоскопического лечения

Эндоскопическая коррекция ПМР — введение под слизистую оболочку в области мочеточникового устья объёмного (дополнительного) материала. Этот «бугорок» под устьем создаёт механическое препятствие обратному забросу мочи — имитирует нормальный клапанный механизм.

Операция выполняется цистоскопически, под кратковременным общим наркозом, занимает 10–15 минут. Разрезов нет — инъекция через цистоскоп.⁶

7.2. Материалы для инъекций

• Dextranomer/hyaluronic acid (Deflux) — наиболее распространённый препарат. Деградируемый биосовместимый материал; одобрен FDA в 2001 году;
• Polydimethylsiloxane (Macroplastique) — нерезорбируемый силиконовый материал;⁶
• Другие материалы (коллаген, жировая ткань) — менее распространены.

7.3. Эффективность эндоскопического лечения

Успех эндоскопической инъекции Deflux (исчезновение рефлюкса по контрольной МЦУГ):

• Степень I–III: 75–90% успеха после одной инъекции;
• Степень IV: 60–80%;⁶
• Степень V: 40–65%;
• При неуспехе первой инъекции повторная инъекция повышает общий успех.

Преимущества метода: малоинвазивность, амбулаторно (или 1 день стационара), быстрое восстановление. Недостаток: несколько более низкая долгосрочная эффективность по сравнению с открытой операцией; необходим контрольный МЦУГ через 3–6 месяцев.

Часть 8. Хирургическое лечение: уретерорезервация

8.1. Принцип открытой уретерорезервации

Открытая уретерорезервация (антирефлюксная операция) — воссоздание полноценного интрамурального тоннеля мочеточника путём перемещения мочеточника с созданием тоннеля нормальной длины.

Соотношение длина тоннеля / диаметр мочеточника должно составлять не менее 5:1 — при этом клапанный механизм функционирует надёжно.⁶

8.2. Классические операции

• Операция Коэна (Cohen) — наиболее распространённая. Мочеточник пересаживается через тоннель в стенке пузыря горизонтально к противоположной стороне. Исключительно высокая эффективность (>98%), но последующая цистоскопическая катетеризация мочеточника затруднена;
• Операция Политано–Леадбеттера (Politano–Leadbetter) — мочеточник переносится выше;
• Экстравезикальные операции (Lich–Gregoir) — тоннель формируется снаружи пузыря без его вскрытия.⁶

8.3. Лапароскопическая и роботизированная уретерорезервация

Минимально-инвазивные варианты операции Коэна выполняются лапароскопически или с роботической ассистенцией (da Vinci). Эффективность сопоставима с открытой хирургией, но восстановление быстрее, меньше болевой синдром.

8.4. Показания к активному вмешательству

Показания к эндоскопической инъекции или хирургии:⁵

• Прорывные ИМП (ИМП на фоне антибиотикопрофилактики);
• Рефлюкс IV–V степени — особенно у мальчиков;
• DMSA-рубцы или прогрессирующее снижение функции почки;
• Двусторонний тяжёлый рефлюкс;
• Нежелание длительной антибиотикопрофилактики (родители или ребёнок);
• Нарушение комплайентности к антибиотикотерапии;
• Вторичный ПМР, не поддающийся коррекции причины.

Часть 9. Сравнение тактик лечения

Таблица 1. Сравнение методов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Примечание: АП — антибиотикопрофилактика. Выбор тактики определяет уролог с учётом степени, возраста, пола, наличия рубцов и предпочтений семьи.⁵

Часть 10. Наблюдение и прогноз

10.1. Мониторинг при консервативном лечении

• Контрольное УЗИ каждые 6–12 месяцев;
• Повторная МЦУГ или радионуклидная цистография — через 12–24 месяца;⁴
• При прорывной ИМП — немедленный анализ мочи + посев + решение о коррекции тактики;
• DMSA при наличии ИМП с температурой через 3–6 месяцев — для выявления рубцов.

10.2. Долгосрочные последствия при рефлюкс-нефропатии

При формировании почечных рубцов (рефлюкс-нефропатия):

• Артериальная гипертония — у 10–20% пациентов с двусторонними рубцами;²
• Протеинурия — ранний маркер прогрессирования;
• Хроническая болезнь почек — при обширных двусторонних рубцах;
• Нарушение роста почки у детей.

Именно поэтому дети с рубцами требуют пожизненного наблюдения нефролога: ежегодный контроль АД, анализ мочи на белок, расчёт СКФ.

10.3. Рефлюкс при беременности

Девочки с анамнезом ПМР, особенно с рубцами, входят в особую группу риска при беременности:

• Повышенный риск рецидивирующих ИМП при беременности;²
• Риск ухудшения функции почек при беременности на фоне рефлюкс-нефропатии;
• Обязательное наблюдение нефролога при планировании беременности.

Часть 11. Скрининг в семьях с ПМР

11.1. Семейный характер заболевания

ПМР имеет выраженную наследственную предрасположенность. Обследование siblings (братьев, сестёр ребёнка с ПМР) рекомендуется:

• У brothers/sisters риск ПМР — 25–35%;
• Дети пациентов с анамнезом ПМР имеют риск около 50%;¹
• Обследование показано всем братьям и сёстрам в возрасте до 5 лет — УЗИ почек, при аномалиях — МЦУГ.

11.2. Пренатальный скрининг

При выявлении пиелоэктазии (расширения лоханки) плода при плановом УЗИ:

• Пороговое значение: расширение лоханки ≥7 мм во II триместре или ≥10 мм в III триместре;⁴
• Постнатальный контроль УЗИ на 3–7-й день жизни и через 4–6 недель;
• При сохраняющейся пиелоэктазии — МЦУГ для исключения ПМР.

Часть 12. Алгоритм действий при подозрении на ПМР у ребёнка

Часть 13. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Заключение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — наиболее частая врождённая аномалия мочевыводящих путей у детей, обнаруживаемая у четверти-трети детей при обследовании по поводу ИМП. Опасность ПМР — не в самом рефлюксе, а в сочетании рефлюкса с инфекцией: каждый эпизод пиелонефрита потенциально оставляет рубец. Накопленные рубцы → рефлюкс-нефропатия → гипертония → ХБП.

Международная классификация по степеням I–V определяет прогноз и тактику. Лёгкий рефлюкс (I–II) разрешается спонтанно у 80–85% детей; тяжёлый (IV–V) — лишь у 5–15%. Основные методы лечения: антибиотикопрофилактика (нитрофурантоин, ТМП) с ожиданием спонтанного разрешения; эндоскопическая инъекция Deflux (75–90% успеха при I–III степени); открытая уретерорезервация (>95% при всех степенях).

Выбор тактики определяется степенью рефлюкса, наличием рубцов по DMSA, характером ИМП и индивидуальными предпочтениями семьи. Параллельно обязательна коррекция дисфункции нижних мочевыводящих путей и запоров.

Дети с рубцами почки нуждаются в пожизненном нефрологическом наблюдении. Семейный анамнез ПМР — повод обследовать братьев и сестёр ребёнка, а пренатальная пиелоэктазия — повод для постнатального урологического обследования.

Источники

1. Tekgül S. et al. EAU/ESPU Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children. European Association of Urology, 2023.
2. Elder J.S. et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. Journal of Urology. 1997;157(5):1846–1851.
3. Craig J.C. et al. The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study. BMJ. 2010;340:c1594.
4. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Reaffirmation of AAP Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children 2–24 Months of Age. Pediatrics. 2016;138(6):e20163026.
5. Hoberman A. et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux (RIVUR Trial). New England Journal of Medicine. 2014;370(25):2367–2376.
6. Läckgren G. et al. Long-term followup of children treated with dextranomer/hyaluronic acid copolymer for vesicoureteral reflux. Journal of Urology. 2001;166(5):1887–1892.
7. Скрипкин Ю.В. и др. Детская урология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
8. Российское общество детских урологов-андрологов. Клинические рекомендации: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Москва: РОДУА, 2021.
9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей. Москва: МЗ РФ, 2021.
10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Urinary tract infections in children: global guidelines. Geneva: WHO, 2020.
11. Piepsz A. et al. Guidelines for 99mTc-DMSA scintigraphy in children. European Journal of Nuclear Medicine. 2001;28(3):BP37–41.
12. Smellie J.M. et al. Development of new renal scars: a collaborative study. BMJ. 1985;290(6486):1957–1960.
13. Hannula A. et al. Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection. Pediatric Nephrology. 2010;25(8):1463–1469.
14. Birmingham Reflux Study Group. Prospective trial of operative versus non-operative treatment of severe vesicoureteric reflux in children. Lancet. 1987;2(8556):487–489.
15. Shaikh N. et al. Prevalence of urinary tract infection in childhood. Pediatric Infectious Disease Journal. 2008;27(4):302–308.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*