Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о витамине D — пожалуй, самом обсуждаемом нутриенте в педиатрии последних лет. Большинство родителей знают: новорождённым его назначают почти автоматически. Но что происходит после года? Нужно ли продолжать давать витамин D ребёнку в 2, 5, 10 лет — или можно наконец остановиться?

Мы разберём, зачем организму вообще нужен этот витамин, почему его дефицит так распространён в России, как правильно определить нужную дозу и не навредить передозировкой. Отдельно поговорим о солнце, еде и добавках — трёх источниках витамина D — и объясним, почему солнечного света жителям большинства российских городов катастрофически не хватает для нормального уровня витамина D.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое витамин D и почему он так важен

Витамин D — особое вещество, которое учёные сегодня всё чаще называют не витамином, а прогормоном (предшественником гормона). Это принципиальное отличие: большинство витаминов работают как вспомогательные элементы для ферментов, тогда как витамин D связывается со специальными рецепторами — VDR (рецепторами витамина D) — и буквально включает или выключает сотни генов¹.

Рецепторы VDR обнаружены в клетках практически всех органов и тканей: костей, мышц, кишечника, мозга, иммунной системы, сердца, поджелудочной железы. Это объясняет, почему дефицит витамина D влияет сразу на многие системы организма — а не только на кости, как принято думать².

1.1. Основные формы витамина D

Существуют две главные формы витамина D, с которыми родители сталкиваются на практике:

• Витамин D2 (эргокальциферол) — растительного происхождения, синтезируется в грибах и дрожжах под действием ультрафиолета. Менее эффективно повышает уровень витамина D в крови по сравнению с D3³.
• Витамин D3 (холекальциферол) — образуется в коже под действием солнечного света, а также содержится в продуктах животного происхождения. Именно D3 является предпочтительной формой для приёма добавок у детей³.

В организме обе формы проходят одинаковый путь активации: сначала в печени превращаются в 25(OH)D (кальцидиол), затем в почках — в активную форму 1,25(OH)₂D (кальцитриол). Именно кальцидиол — 25(OH)D — измеряют в анализе крови для оценки уровня витамина D в организме¹.

1.2. Что делает витамин D в организме ребёнка

Функции витамина D охватывают практически все системы организма. Перечислим ключевые:

Костная система: витамин D регулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике и их включение в костную ткань. Без достаточного уровня витамина D даже при обильном употреблении молока кальций будет усваиваться плохо. Именно дефицит витамина D лежит в основе рахита — размягчения и деформации костей у детей⁴.

Иммунная система: витамин D активирует клетки врождённого иммунитета — макрофаги и нейтрофилы («патрульные» клетки, первыми встречающие инфекцию), а также регулирует воспалительные реакции. Его дефицит связан с повышенной частотой ОРВИ, гриппа, бронхитов и пневмоний⁵.

Нервная система и мозг: витамин D участвует в синтезе нейротрофических факторов (веществ, поддерживающих рост и выживание нейронов). Его дефицит в раннем возрасте связывают с повышенным риском задержки речевого развития и расстройств аутистического спектра⁶ — хотя причинно-следственная связь здесь ещё изучается.

Мышечная система: витамин D необходим для нормального тонуса и силы мышц. При его дефиците дети могут жаловаться на мышечные боли, быстро устают при ходьбе. У пожилых людей дефицит витамина D — одна из главных причин падений из-за мышечной слабости.

Регуляция иммунного ответа: витамин D снижает риск аутоиммунных заболеваний — состояний, при которых иммунная система ошибочно атакует собственные ткани. Его дефицит связывают с повышенным риском сахарного диабета 1-го типа, рассеянного склероза, бронхиальной астмы и атопического дерматита².

Часть 2. Дефицит витамина D в России: масштабы проблемы

Россия, к сожалению, является страной с крайне высокой распространённостью дефицита и недостаточности витамина D среди детского населения. Это не алармизм — это данные многочисленных популяционных исследований.

2.1. Почему солнца «мало» для большинства россиян

Основной источник витамина D для человека — синтез в коже под действием ультрафиолетового излучения типа B (UVB). Проблема в том, что этот синтез возможен только при определённом угле падения солнечных лучей.

Биологически активное UVB-излучение достигает поверхности земли, только когда солнце находится выше 45° над горизонтом. На широтах выше 35° северной широты это условие выполняется лишь в летние месяцы³. Большинство крупных городов России расположены между 50° и 60° северной широты — Москва (55°N), Санкт-Петербург (60°N), Екатеринбург (57°N), Новосибирск (55°N).

Это означает, что даже при ясной погоде с октября по апрель синтез витамина D в коже жителей этих городов практически равен нулю⁷. Полгода без витамина D от солнца — это условие, в котором живут миллионы российских детей.

Дополнительные факторы, снижающие выработку витамина D:

• Облачность и загрязнение воздуха — рассеивают и поглощают UVB-лучи даже летом.
• Одежда — закрывает большую часть кожи в большинстве климатических зон России большую часть года.
• Солнцезащитные кремы — SPF 15 снижает выработку витамина D на 99% (хотя их использование оправдано для защиты от рака кожи).
• Городской образ жизни — дети проводят большую часть времени в помещениях.
• Тёмная кожа — меланин поглощает УФ-лучи, снижая синтез витамина D; дети с тёмной кожей нуждаются в 3–10 раз большей экспозиции солнцем³.

2.2. Статистика дефицита витамина D у российских детей

По данным российских исследований, дефицит и недостаточность витамина D выявляются у 50–80% детей в зависимости от возраста, сезона и региона⁷. В осенне-зимний период эти цифры возрастают до 90% и более в северных регионах.

Особенно уязвимы:

• Дети первых трёх лет жизни — период наиболее активного роста костей.
• Подростки — второй пик потребности в витамине D в связи с ростовым скачком.
• Дети с избыточным весом — витамин D «депонируется» в жировой ткани и становится менее доступным для организма.
• Дети с хроническими заболеваниями кишечника, печени, почек⁸.

Часть 3. Нормы витамина D: что считать достаточным уровнем

3.1. Как оценивается уровень витамина D

Статус витамина D в организме определяется по уровню 25(OH)D (кальцидиола) в сыворотке крови. Это основной анализ, который назначает врач.

Единицы измерения: нг/мл (нанограмм на миллилитр) или нмоль/л (наномоль на литр). Пересчёт: 1 нг/мл = 2,5 нмоль/л.

3.2. Классификация уровней витамина D

Таблица классификации уровня 25(OH)D по данным Российской ассоциации эндокринологов и международных руководств

Целевой уровень, рекомендуемый Российской ассоциацией эндокринологов и педиатрическим сообществом, — не менее 30 нг/мл (75 нмоль/л)⁸. Ряд экспертов считает оптимальным диапазон 40–60 нг/мл, однако в клинических рекомендациях эта позиция пока не закреплена.

Часть 4. Дозы витамина D для детей после года: что говорят рекомендации

Это главный вопрос, который волнует родителей. Ребёнку исполнился год — педиатр продолжает назначать витамин D, или можно остановиться? Ответ однозначен: продолжать. Потребность в витамине D не исчезает с первым днём рождения.

4.1. Рекомендуемые дозы: российские и международные стандарты

Таблица рекомендуемых доз витамина D для детей (по данным Союза педиатров России, 2022, и Американской академии педиатрии)

Единица измерения — МЕ (международные единицы), она же IU (international units). 1 мкг витамина D = 40 МЕ⁹.

4.2. Принципы дозирования после года

Профилактическая доза назначается всем детям, проживающим в России, вне зависимости от сезона года. 1000–1500 МЕ в сутки — базовый уровень, который обеспечивает поддержание нормального статуса витамина D у большинства детей при условии, что он уже в норме⁹.

Терапевтическая доза (для коррекции дефицита или недостаточности) назначается на основании результатов анализа крови. Она выше профилактической и применяется курсами — как правило, 4–6 недель, после чего проводится повторный контроль уровня 25(OH)D.

Поддерживающая доза после коррекции — обычно 1000–2000 МЕ/сут — назначается для удержания достигнутого уровня.

4.3. Нужно ли делать перерыв летом

Этот вопрос педиатры слышат каждую весну. Ответ неоднозначен и зависит от конкретного ребёнка:

• Если ребёнок проводит много времени на открытом солнце летом (не менее 15–30 минут в день с открытыми руками и ногами в солнечные дни с июня по август) — педиатр может рекомендовать снизить дозу или сделать перерыв на июль–август в солнечных регионах⁸.
• Если ребёнок живёт в городе, много времени проводит в помещении, носит одежду, закрывающую кожу — делать перерыв нет оснований.
• Если уровень 25(OH)D не проверялся — продолжение профилактической дозы 1000–1500 МЕ/сут безопасно круглогодично и не требует специальных оснований для отмены.

Часть 5. Источники витамина D: солнце, еда и добавки

5.1. Солнечный свет

Синтез витамина D в коже — самый «естественный» путь его получения. Для выработки адекватного количества витамина D взрослому светлокожему человеку достаточно 15–20 минут пребывания на летнем солнце с открытыми руками и ногами в дневное время (с 11:00 до 15:00 по местному времени)³.

Для ребёнка это время меньше — детская кожа более чувствительна к UVB-излучению. Тем не менее в российских условиях регулярного пребывания на открытом солнце для поддержания нормального уровня витамина D недостаточно по объективным причинам (см. часть 2).

Важно: педиатрические организации не рекомендуют специально подвергать детей интенсивному солнечному облучению для получения витамина D — риск солнечных ожогов и рака кожи не оправдывает такой подход⁴. Прогулки в тени, на рассеянном свету, в одежде — полезны, но не синтезируют витамин D. Это ещё одна причина, почему добавки остаются основным инструментом профилактики.

5.2. Пищевые источники вит�

�мина D

К сожалению, продуктов с высоким содержанием натурального витамина D немного, и в типичном рационе ребёнка они присутствуют в недостаточных количествах.

Таблица содержания витамина D в продуктах питания (на 100 г или на стандартную порцию)

Из этой таблицы очевидно: чтобы получить хотя бы 1000 МЕ витамина D только из еды, ребёнку пришлось бы ежедневно съедать несколько порций жирной морской рыбы — что нереалистично⁹. Именно поэтому добавки остаются основным инструментом профилактики дефицита витамина D.

5.3. Добавки витамина D: форма выпуска и правила приёма

Для детей выпускаются следующие формы витамина D:

• Водный раствор (например, Аквадетрим) — хорошо всасывается, но по некоторым данным менее эффективно поддерживает уровень витамина D по сравнению с масляным раствором¹⁰.
• Масляный раствор в каплях (Вигантол, Девисол и др.) — традиционная форма; хорошо всасывается, особенно при приёме с едой, содержащей жиры, так как витамин D — жирорастворимый.
• Жевательные таблетки и капсулы — для детей старшего возраста и подростков, которым удобнее принимать добавку в такой форме.

Правила приёма:

• Витамин D лучше принимать утром или в первой половине дня — есть данные, что приём в вечернее время может нарушать качество сна (витамин D влияет на секрецию мелатонина)⁶.
• Жирорастворимые формы (масляный раствор) лучше усваиваются при приёме во время еды, содержащей жиры.
• Водный раствор можно давать независимо от еды.
• Капли удобно добавлять в ложку с небольшим количеством еды или молока — это облегчает точное дозирование у маленьких детей.

Часть 6. Витамин D и кальций: неразлучная пара

Говоря о витамине D, нельзя обойти тему кальция. Их связь столь тесна, что назначение одного без учёта другого может быть неэффективным.

6.1. Почему витамин D без кальция работает хуже

Витамин D стимулирует всасывание кальция в кишечнике — в прямом смысле, открывая для него «ворота» в клетки слизистой оболочки. Если кальция в пище мало — даже при нормальном уровне витамина D кости будут страдать⁴.

С другой стороны, при дефиците витамина D кальций из пищи усваивается плохо, даже если его достаточно. Это один из механизмов рахита.

6.2. Нормы потребления кальция для детей

Таблица суточной потребности в кальции для детей разного возраста

Хороший источник кальция — 200 мл молока или кефира содержат около 240 мг кальция. Три порции молочных продуктов в день покрывают потребность большинства детей⁹.

Часть 7. Передозировка витамина D: насколько это реально

Витамин D — жирорастворимый, то есть накапливается в жировой ткани и не выводится так быстро, как водорастворимые витамины. Это делает теоретически возможной его передозировку при длительном приёме избыточных доз.

7.1. Что такое гипервитаминоз D

Гипервитаминоз D — патологическое состояние, развивающееся при значительном превышении терапевтических доз в течение длительного времени. Его причина — гиперкальциемия (избыточный уровень кальция в крови), которая развивается, когда витамин D форсирует всасывание кальция сверх нормы¹.

Проявления гиперкальциемии у детей:

• Тошнота, рвота, потеря аппетита.
• Слабость, вялость, раздражительность.
• Жажда, частое мочеиспускание.
• Запоры.
• При тяжёлых случаях — кальцификация почек (отложение кальция в ткани почки), сосудов, сердца.

7.2. Насколько реальна передозировка при стандартных дозах

Хорошая новость: передозировка витамина D при приёме рекомендованных профилактических доз (1000–2000 МЕ/сут) — крайне редкое явление. Верхний допустимый уровень потребления для детей 1–3 лет составляет 2500–4000 МЕ/сут, для детей 4–8 лет — 3000–4000 МЕ/сут, для детей старшего возраста — 4000 МЕ/сут по данным Института медицины США³.

Реальные случаи гипервитаминоза D у детей связаны с грубыми ошибками: приёмом доз в 10 000–50 000 МЕ/сут на протяжении нескольких месяцев, ошибочным расчётом при разведении концентрированных растворов.

7.3. Когда стоит проверить уровень витамина D в крови

Анализ на 25(OH)D рекомендуется:

• Перед началом высоких терапевтических доз (более 3000 МЕ/сут).
• Через 3–4 месяца после начала терапевтической дозы для оценки эффекта.
• Детям из групп риска: недоношенным, с ожирением, хроническими болезнями кишечника, печени или почек.
• При наличии симптомов дефицита (частые ОРВИ, мышечная слабость, деформации костей).
• Если родители сомневаются в достаточности принимаемой дозы⁸.

При профилактическом приёме стандартных доз (1000–1500 МЕ/сут) ежегодный контроль уровня желателен, но не обязателен — особенно если ребёнок здоров и показатели предыдущего анализа были в норме.

Часть 8. Рахит и другие последствия дефицита: узнать и предотвратить

8.1. Рахит: признаки, которые важно не пропустить

Рахит — заболевание растущих костей, развивающееся при дефиците витамина D. В эпоху, когда витамин D не давали детям системно, рахит был одной из самых распространённых детских болезней. Сегодня его классическая форма встречается реже, но лёгкие проявления сохраняются.

Ранние признаки рахита (до года, но важны и после):

• Потливость головы во время сна, кормления.
• Облысение затылка — ребёнок трёт голову о подушку из-за беспокойства.
• Беспокойство, нарушения сна, пугливость.
• Позднее прорезывание зубов, плохое качество эмали.
• Задержка закрытия большого родничка (в норме закрывается к 12–18 месяцам).

Поздние признаки рахита (при отсутствии лечения):

• Деформации костей черепа — уплощение затылка (краниотабес), выступание лобных и теменных бугров («олимпийский лоб»).
• Рахитические чётки — утолщения на рёбрах в месте перехода хряща в кость, ощутимые при пальпации.
• Деформация грудной клетки — «куриная грудь» или «грудь сапожника».
• Варусная или вальгусная деформация ног — «О-образные» или «Х-образные» ноги⁴.
• Гипотония мышц — ребёнок позже начинает ходить, мышцы дряблые.

8.2. Последствия дефицита витамина D у школьников и подростков

У детей старшего возраста клинически выраженный рахит не развивается, но хронический дефицит витамина D имеет свои последствия:

• Остеопения (снижение плотности костей) — кости менее прочны, выше риск стрессовых переломов при занятиях спортом.
• Нарушение формирования пиковой костной массы — максимальный «запас» плотности костей формируется в подростковом возрасте; его недобор в дальнейшем повышает риск остеопороза в зрелом возрасте².
• Повышенная заболеваемость ОРВИ и гриппом — особенно в осенне-зимний период.
• Хроническая мышечная слабость, боли в ногах после нагрузок.
• Повышенный риск развития аутоиммунных заболеваний — сахарного диабета 1-го типа, бронхиальной астмы⁵.

Когда срочно к врачу? Немедленно обратитесь к педиатру или вызовите скорую помощь, если у ребёнка:

Часть 9. Витамин D и особые группы детей

9.1. Недоношенные дети

Недоношенные — группа с наиболее высоким риском дефицита витамина D. Большая часть запасов витамина D передаётся плоду в последние 12 недель беременности; при преждевременных родах этот процесс прерывается.

Недоношенным детям витамин D назначают с первых недель жизни в дозе 800–1000 МЕ/сут, продолжая курс как минимум до достижения скорректированного возраста 1 года. Дозировка корректируется педиатром или неонатологом (специалистом по новорождённым) индивидуально⁹.

9.2. Дети с ожирением

Витамин D — жирорастворимый, и жировая ткань «депонирует» его, уменьшая биодоступность. Это означает, что дети с избыточным весом при одинаковой дозе добавки имеют более низкий уровень 25(OH)D в крови по сравнению с детьми с нормальным весом⁸.

Таким детям, как правило, нужны более высокие профилактические дозы — 2000–3000 МЕ/сут — под контролем анализа крови.

9.3. Дети-вегетарианцы и веганы

Для детей на вегетарианском питании пищевые источники витамина D крайне ограничены: жирная рыба и рыбий жир из рациона исключены, яйца и молочные продукты содержат мало витамина D. Веганам ещё сложнее — животных продуктов нет вовсе.

Таким детям особенно важно регулярно проверять уровень 25(OH)D и при необходимости использовать веганские добавки витамина D3, синтезируемые из лишайника (не из ланолина, как большинство добавок)¹⁰.

9.4. Дети с хроническими заболеваниями

Ряд хронических заболеваний существенно нарушает обмен витамина D:

• Целиакия и воспалительные заболевания кишечника — нарушение всасывания жирорастворимых витаминов.
• Хронические болезни печени — нарушение первого этапа активации витамина D.
• Хроническая почечная недостаточность — нарушение второго этапа активации; таким детям может потребоваться активная форма витамина D (кальцитриол) вместо обычного холекальциферола.
• Приём противосудорожных препаратов (карбамазепин, фенобарбитал) — ускоряют разрушение витамина D в печени¹.

Часть 10. Пошаговый план: как правильно организовать профилактику витамина D у ребёнка после года

Пошаговый план профилактики дефицита витамина D у ребёнка старше 1 года

Заключение

Витамин D — один из немногих нутриентов, где существует настоящий разрыв между тем, что нужно организму, и тем, что он реально получает. Особенно остро эта проблема стоит в России: географическое положение страны лишает большинство детей возможности синтезировать витамин D из солнечного света большую часть года.

В первой и второй частях мы разобрали, почему витамин D — это не просто «витамин для костей», а настоящий прогормон, управляющий сотнями генов. Его дефицит затрагивает иммунитет, нервную систему, мышцы и сердечно-сосудистую систему.

В третьей и четвёртой частях мы привели нормы уровня 25(OH)D в крови и рекомендуемые дозы витамина D по возрастам. Ключевой вывод: профилактическая доза 1000–1500 МЕ/сут рекомендована всем детям старше года, проживающим в России, круглогодично. Терапевтические дозы — только под контролем анализа и по назначению врача.

В пятой части мы показали, что ни солнце в российских условиях, ни пища не способны надёжно обеспечить ребёнка достаточным количеством витамина D без добавок. Лучший пищевой источник — жирная морская рыба, но её нужно есть несколько раз в неделю.

В шестой части мы напомнили о важности кальция — витамин D работает эффективно только при адекватном поступлении этого минерала из пищи.

В седьмой части мы разобрали тему передозировки: она реальна только при многократном превышении доз в течение длительного времени. Профилактическая доза 1000–1500 МЕ/сут — безопасна.

В восьмой, девятой и десятой частях мы описали признаки рахита, последствия хронического дефицита у старших детей, особенности у групп риска и предложили конкретный пошаговый план профилактики.

Главный вывод статьи прост: витамин D после года не только можно, но и нужно продолжать. Обсудите дозировку с вашим педиатром, при необходимости сдайте анализ — и не оставляйте ребёнка без этого важнейшего нутриента.

Источники

1. Holick M.F. Vitamin D deficiency // New England Journal of Medicine. — 2007. — Vol. 357, № 3. — P. 266–281.
2. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых // Проблемы эндокринологии. — 2016. — Т. 62, № 4. — С. 60–84.
3. Rosen C.J. et al. IOM committee members respond to Endocrine Society vitamin D guideline // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2012. — Vol. 97, № 4. — P. 1146–1152.
4. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э. и др. Рахит и гиповитаминоз D — современный взгляд на проблему // Вопросы современной педиатрии. — 2015. — Т. 14, № 1. — С. 5–12.
5. Martineau A.R. et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data // BMJ. — 2017. — Vol. 356. — i6583.
6. Almeras L. et al. Developmental vitamin D deficiency alters brain protein expression in the adult rat: implications for neuropsychiatric disorders // Proteomics. — 2007. — Vol. 7, № 5. — P. 769–780.
7. Мальцев С.В., Архипова Н.Н., Мансурова Г.Ш. Распространённость дефицита витамина D у детей различных возрастных групп в России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2021. — Т. 66, № 1. — С. 74–81.
8. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». — М.: Союз педиатров России, 2018. — 96 с.
9. Misra M. et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations // Pediatrics. — 2008. — Vol. 122, № 2. — P. 398–417.
10. Tripkovic L. et al. Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydroxyvitamin D status: a systematic review and meta-analysis // American Journal of Clinical Nutrition. — 2012. — Vol. 95, № 6. — P. 1357–1364.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*