Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы рассмотрим деликатную и актуальную тему – мужское обрезание. Мы расскажем, что такое обрезание и как проводится эта процедура, обсудим медицинские показания (например, такие состояния как фимоз и баланопостит – мы объясним, что они означают простыми словами), подробно рассмотрим преимущества и риски обрезания с точки зрения доказательной медицины (включая профилактику инфекций, ВИЧ, онкологии и другие возможные эффекты), а также затронем культурные, религиозные и этические аспекты этой процедуры.

Статья рассчитана на самую широкую аудиторию: и на родителей новорожденных мальчиков, и на взрослых мужчин, которые задумываются о целесообразности обрезания. Наша цель – предоставить объективную, понятную информацию, чтобы вы могли принять взвешенное решение.

Давайте разбираться!

Часть 1. Что такое обрезание?

Обрезание (циркумцизия) – это хирургическая операция, при которой удаляется крайняя плоть – складка кожи, покрывающая головку полового члена. После обрезания головка становится открытой постоянно. Процедура обрезания считается одной из самых древних и распространённых хирургических манипуляций в мире, её практикуют на протяжении тысячелетий по разным причинам – от религиозных и культурных до медицинских^{1 2}. Сегодня обрезание делают как у новорождённых мальчиков, так и в более взрослом возрасте, причём методики могут несколько различаться.

1.1. Как проводится процедура обрезания?

Операция относительно проста: врач (обычно детский хирург или уролог) при помощи специального инструментария отсекает лишнюю кожу крайней плоти, стараясь не повредить головку и окружающие ткани. У младенцев процедура занимает всего несколько минут¹ и часто выполняется с использованием специальных устройств (например, одноразовое пластиковое кольцо или зажимы типа Plastibell, Gomco clamp, Mogen clamp и др.)³. У подростков и взрослых техника обычно предполагает классическое хирургическое иссечение кожи с наложением швов. Вне зависимости от возраста, крайне важно обеспечить адекватное обезболивание: у новорождённых применяется местная анестезия (крем с анестетиком и/или инъекция обезболивающего в область основания полового члена), у детей постарше – часто общий наркоз, у взрослых – местная анестезия в сочетании с седацией или спинальной анестезией¹. Без обезболивания проводить обрезание недопустимо – современные рекомендации подчёркивают, что эффективная аналгезия обязательна, поскольку процедура болезненна.^{1 14} После удаления лишней кожи рана обрабатывается антисептиком и, при необходимости, накладываются швы (у младенцев часто заживление происходит без швов при использовании специальных колец). Восстановление после обрезания у новорождённых занимает около недели, у взрослых – дольше (2–4 недели), в этот период требуется уход за раной.

Важно понимать, что обрезание является необратимым хирургическим вмешательством. Оно не делается «автоматически» всем мальчикам (кроме случаев определённых религиозных традиций или регионов). Как и любая операция, обрезание должно выполняться только обученным специалистом в стерильных условиях с соблюдением всех мер безопасности^{4 3}. Когда процедуру проводит опытный хирург, осложнения редки, но при обрезании вне медицинских учреждений или неквалифицированным лицом риск проблем значительно возрастает.^{4 3}

1.2. Распространённость и традиции обрезания

Обрезание – одна из самых распространённых хирургических процедур в мире. По оценкам, около 1/3 мужского населения планеты (примерно 38–39%) обрезаны⁷. Однако распространённость сильно варьирует по регионам и культурам. Так, в странах, где обрезание является частью религиозной или национальной традиции, охват близок к поголовному. Практически всех мужчин обрезают в большинстве мусульманских стран и в Израиле (показатели часто превышают 90–95%)⁸. К примеру, в Иране, Египте, Саудовской Аравии, Йемене и других странах Ближнего Востока и Северной Африки доля обрезанных мужчин приближается к 100%⁸. В то же время в Европе обрезание не получило широкого распространения: во многих европейских странах обрезаны лишь единицы процентов мужчин (например, ~5% в Швеции, ~3% в Италии)⁷. В США обрезание долгое время было очень популярно – сейчас около 71% американских мужчин обрезаны⁸ (исторически обрезание там часто делали по немедицинским соображениям, исходя из культурных норм и предполагаемых гигиенических выгод). В других развитых странах показатели ниже, например, ~27% мужчин в Австралии и ~33% в Новой Зеландии обрезаны⁷. В России рутинное обрезание новорожденных не является общей практикой, и по оценкам общее число обрезанных мужчин составляет порядка 10–12%⁸. Как правило, это представители народов и конфессий, в культуре которых принято обрезание (например, многие мусульмане России – татары, башкиры, выходцы с Кавказа – делают обрезание мальчикам в детстве). У славянского же населения обрезание распространено гораздо меньше и обычно выполняется лишь по медицинским показаниям или при принятии соответствующих религиозных убеждений.

Исторически обрезание возникло в глубокой древности. Древнейшие письменные источники (египетские фрески, библейские тексты) подтверждают практику обрезания тысячи лет назад². В иудаизме обрезание новорождённого мальчика на 8-й день после рождения (брит мила) – важнейшая религиозная традиция. В исламе обрезание (хитан) также широко практикуется, хотя конкретный возраст проведения может различаться (от младенческого до пубертатного). Многие другие народы тоже имеют обрядовые практики обрезания – например, некоторые африканские племена проводят обрезание юношей как инициацию во взрослую жизнь². В современном мире, помимо религиозных мотивов, обрезание иногда делается по культурно-бытовым причинам (например, ради гигиены или эстетических соображений). В США и части других англоязычных стран в XIX–XX веке обрезание новорождённых стало массовым явлением во многом из убеждений о пользе для здоровья и чистоты, хотя сейчас эти взгляды пересматриваются. Таким образом, практика обрезания имеет сложный сплав мотивов – традиции, веры, обычаи и медицинские доводы. Это делает обсуждаемую тему столь спорной и эмоционально заряженной – здесь переплелись религия, культура, вопросы секса и здоровья, а также права ребёнка².

Важно отметить: само по себе обрезание – по выбору родителей или мужчины – обычно считается допустимой процедурой, если она проводится профессионально и информировано. В отличие от женского обрезания (калечащих операций на женских половых органах), которое однозначно запрещено и признано нарушающим права человека, мужское обрезание в большинстве стран легально. Однако вокруг него тоже ведутся этические дискуссии – об этом мы поговорим в соответствующей части статьи.

Часть 2. Медицинские показания к обрезанию

Прежде чем обсуждать плюсы и минусы обрезания, важно понять: в ряде случаев эта операция является не вопросом выбора, а необходимой медицинской мерой. Существуют заболевания и патологические состояния, при которых обрезание рекомендовано или даже необходимо для здоровья. Ниже перечислим основные медицинские показания к мужскому обрезанию (то есть ситуации, когда врачи могут настоятельно советовать операцию):

1. Фимоз – это состояние, при котором крайняя плоть слишком узкая и не может нормально отодвигаться от головки. У маленьких мальчиков физиологический фимоз – нормальное явление (с рождения и в раннем детстве крайняя плоть обычно плотно прилегает к головке, и это не считается болезнью). Однако к 6–7 годам у большинства мальчиков крайняя плоть постепенно становится более эластичной и начинает свободно смещаться. Если же к подростковому возрасту отверстие остаётся очень узким или у взрослого мужчины крайняя плоть не отодвигается вовсе – это уже патологический фимоз. Он может приводить к проблемам: нарушается гигиена (под кожей скапливаются выделения), возникают боли при мочеиспускании или во время полового акта, возможно хроническое воспаление. Причины патологического фимоза часто связаны с рубцовыми изменениями крайней плоти – например, вследствие перенесённых инфекций или дерматологических заболеваний (одна из частых причин – лихен склерозус, также известный как баланит xerotica obliterans, хроническое заболевание кожи, вызывающее рубцовое сужение)⁵. В таких случаях обрезание – радикальное решение проблемы: удаляется суженное кольцо кожи, и головка освобождается. Важно добавить, что не все случаи фимоза требуют операции. Существует консервативное лечение: применение специальных гормональных мазей для размягчения кожи и постепенное бережное растяжение крайней плоти³. Исследования показывают, что регулярное использование стероидных кремов помогает устранить фимоз у 68–95% мальчиков³, что делает мази эффективной и безопасной альтернативой обрезанию при некритичных случаях. Однако если фимоз выраженный, болезненный, осложнён инфекциями или рубцами, либо не поддаётся лечению мазями – хирургическое обрезание становится оптимальным выходом.
2. Парафимоз – это острое осложнение, противоположное фимозу. Оно возникает, когда узкая крайняя плоть резко смещена назад и ущемляет головку, при этом не может быть возвращена в исходное положение. Головка полового члена при парафимозе отёчна и сдавлена перетянутым кольцом кожи. Это состояние чрезвычайно болезненно и опасно: без помощи может нарушиться кровоснабжение головки. Парафимоз требует неотложной медицинской помощи – врач ручными манипуляциями или хирургически освобождает защемлённую головку. После устранения острого состояния, как правило, рекомендуется обрезание. Операция предотвратит повторение парафимоза, так как устраняется сама проблема узкого «кольца» крайней плоти.
3. Баланопостит (рецидивирующий) – так называют воспаление головки (баланит) и внутреннего листка крайней плоти (постит). Оно проявляется покраснением, отёком, болезненностью, иногда гнойными выделениями. Баланопостит может возникать из-за инфекции (бактериальной или грибковой) или аллергического раздражения. Чаще встречается у необрезанных мужчин и мальчиков, особенно при недостаточной гигиене либо при наличии фимоза (суженная крайняя плоть затрудняет очищение, и под ней скапливаются бактерии)³. Единичный эпизод баланопостита обычно лечится консервативно – ванночками с антисептиком, мазями, иногда антибиотиками³. Однако, если воспаления повторяются много раз и приводят к рубцовым изменениям кожи, врач может посоветовать обрезание. Удаление крайней плоти устраняет среду для хронической инфекции и тем самым решает проблему рецидивирующего баланопостита¹. Также обрезание показано при хроническом специфическом баланите Зуна (плазмоклеточный баланит) – это редкая форма хронического воспаления головки, плохо поддающаяся медикаментам, но излечение часто достигается после иссечения поражённой крайней плоти¹.
4. Рецидивирующие инфекции мочевых путей (ИМП) у мальчиков. У маленьких детей (особенно в возрасте до 2 лет) инфекции мочевых путей – достаточно серьёзная проблема, так как могут приводить к поражению почек. Установлено, что у необрезанных мальчиков первого года жизни риск ИМП значительно выше, чем у обрезанных сверстников³. Причина в том, что под крайней плотью могут размножаться кишечные бактерии, которые затем проникают в уретру. Исследования показали: среди мальчиков с высокой температурой в возрасте до 3 месяцев инфекция мочевых путей обнаруживалась у 20,1% необрезанных, против лишь 2,4% обрезанных³. То есть наличие крайней плоти повышало риск примерно в 8–10 раз. Другой анализ показал, что для предотвращения одного случая ИМП у мальчиков без факторов риска нужно сделать около 100 обрезаний (то есть number needed to treat = 111), а вот у мальчиков из группы высокого риска (с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, аномалиями почек и т.п.) достаточно 4–11 операций на один предотвращённый случай ИМП³. Это означает, что обрезание даёт наибольший профилактический эффект у тех, кто склонен к повторным инфекциям. Мировые педиатрические организации не советуют делать обрезание всем подряд «про запас» против ИМП¹⁴, однако признают, что у мальчиков с аномалиями мочевой системы или уже перенесшими несколько пиелонефритов обрезание может существенно снизить риск новых инфекций³. Таким пациентам урологи часто рекомендуют операцию.
5. Другие редкие состояния. К ним относятся, например, врождённые аномалии крайней плоти (кисты, сложные гипоспадии – иногда при пластике гипоспадии лишнюю крайнюю плоть всё равно удаляют), подозрение на опухоль (очень редко у взрослых мужчин на крайней плоти может быть предраковое поражение или начальная стадия рака кожи – тогда требуется её иссечение)¹, а также ситуация, когда мальчику или мужчине постоянно требуется катетеризация мочевого пузыря. Последний случай встречается, например, у детей с неврологическими нарушениями, требующими регулярного катетера: обрезание может облегчить введение катетера и снизить риск травм и инфекций¹.

Перечисленные показания означают, что в определённых ситуациях обрезание – важный лечебный инструмент. Если вашему ребёнку или вам самому врач рекомендует обрезание по одной из описанных причин, это не ради «красоты», а для устранения конкретной проблемы. Разумеется, прежде чем соглашаться на операцию, можно обсудить с доктором альтернативы (например, лечение фимоза мазями). Но, к примеру, при выраженном рубцовом фимозе или повторном баланопостите консервативная терапия зачастую неэффективна, и затягивание может лишь ухудшить ситуацию. В таких случаях обрезание значительно улучшит качество жизни и здоровье.

Отдельно отметим: рутинное обрезание здоровых новорождённых мальчиков «для профилактики» заболеваний не является строгой медицинской необходимостью. Это скорее вопрос предпочтений родителей и традиций. Далее мы подробно рассмотрим, какие профилактические преимущества реально даёт обрезание и насколько они значимы.

Часть 3. Преимущества обрезания с точки зрения доказательной медицины

Сторонники обрезания часто указывают на целый ряд потенциальных плюсов для здоровья. За последние десятилетия было проведено немало научных исследований, которые попытались объективно оценить, какие выгоды даёт отсутствие крайней плоти. Ниже мы перечислим основные возможные преимущества обрезания, подтверждённые (и не опровергнутые) наукой – с обязательным указанием, насколько они существенны и при каких условиях проявляются.

Потенциальные преимущества обрезания для здоровья:

1. Снижение риска инфекций мочевых путей у детей. Как мы уже упоминали, у грудных и маленьких мальчиков обрезание значительно уменьшает вероятность возникновения инфекции мочевых путей (пиелонефрита, цистита)³. Это преимущество особенно актуально в первый год жизни – когда мальчик обрезан новорождённым, у него крайне редко бывают ИМП. У необрезанных же младенцев при высокой температуре врачи всегда настороженно относятся к возможному пиелонефриту³. Надо подчеркнуть: абсолютный риск ИМП у мальчиков в целом невысокий (намного ниже, чем у девочек). Например, Американская академия педиатрии (AAP) отмечает: да, у нециркумцизированных новорождённых риск инфекции примерно в 10 раз выше, но сам по себе пиелонефрит у здорового доношенного мальчика – редкое явление¹⁴. Поэтому поголовно делать обрезание только ради профилактики ИМП – нецелесообразно¹⁴. Тем не менее для некоторых групп пациентов (дети с пороками мочевых путей, рефлюксом, уже перенесёнными инфекциями почек) отсутствие крайней плоти существенно облегчает жизнь. В этих случаях профилактическое обрезание признано приносить больше пользы, чем потенциального вреда³.
2. Лучшая гигиена полового члена, меньший риск баланита. Наличие крайней плоти требует определённых гигиенических навыков. Под кожей могут скапливаться естественные выделения (смегма), которые при размножении бактерий вызывают неприятный запах, раздражение и воспаление. У мальчиков дошкольного возраста часто бывает покраснение головки – баланит – если они не умеют как следует промывать эту область. У обрезанных мужчин проблемы гигиены обычно менее выражены: открытая головка легко моется, риск скопления смегмы снижается. Исследования показывают, что баланопостит встречается чаще у необрезанных (например, одно исследование у мальчиков до 5 лет показало баланопостит у 25% мальчиков с фимозом против 6% без фимоза)⁶. Само обрезание устраняет вероятность тяжёлого хронического баланопостита³. Кроме того, упоминавшаяся Американская урологическая ассоциация отмечает: правильно выполненная циркумцизия предотвращает развитие фимоза, парафимоза и воспалительных заболеваний крайней плоти в будущем¹⁴. Проще говоря, обрезанный мужчина никогда не столкнётся с проблемой рубцового фимоза или внезапного парафимоза – этих состояний у него не может возникнуть по определению. Таким образом, с точки зрения профилактики сугубо урологических проблем обрезание имеет свои плюсы, делая мужчину менее восприимчивым к ряду локальных заболеваний. Многие родители приводят улучшение гигиены как аргумент в пользу обрезания ребёнка¹ – примерно половина американских мам и пап в опросах указали гигиену и потенциальную пользу для здоровья как причину, по которой они решили сделать обрезание сыну¹.
3. Снижение риска заражения некоторыми половыми инфекциями. Один из наиболее обсуждаемых плюсов обрезания – это частичная защита от некоторых заболеваний, передающихся половым путём (ЗППП). Особенно много исследований посвящено связи обрезания и ВИЧ-инфекции. В 2000-х годах в Африке были проведены крупные рандомизированные контролируемые испытания, которые показали удивительно выраженный эффект: у взрослых мужчин, добровольно прошедших обрезание, риск приобрести ВИЧ от гетеросексуальных связей снизился примерно на 60% по сравнению с необрезанными.^{1 3} Эти данные были настолько убедительными, что ВОЗ и ЮНЭЙДС официально рекомендовали включить мужское обрезание в комплекс мер профилактики ВИЧ в регионах с генерализованной эпидемией.^{1 14} В странах южной и восточной Африки реализуются программы массового медицинского обрезания мужчин, и прогнозы показывают, что это может предотвратить миллионы новых случаев ВИЧ и спасти жизни¹⁴.

Механизмы, почему крайняя плоть влияет на инфицирование, активно изучаются. Установлено, что на внутренней поверхности крайней плоти много клеток-мишеней для вируса иммунодефицита (CD4+ клетки с рецепторами CCR5)³. Эти клетки могут служить «воротами» для ВИЧ. Также под крайней плотью иногда бывают микротрещины, воспаление, что облегчает проникновение инфекции. Удаление крайней плоти теоретически уменьшает число таких уязвимых мест. Важно подчеркнуть: обрезание не даёт 100% защиты от ВИЧ. Эффект в 60% означает снижение риска, но не его обнуление. Поэтому презервативы и безопасное сексуальное поведение остаются необходимыми – на этом настаивают и учёные, и ВОЗ³. Более того, результаты африканских исследований нельзя автоматически перенести на страны с более низкой распространённостью ВИЧ: например, в России или Европе опасность заражения для гетеросексуальных мужчин изначально ниже, плюс культура безопасного секса более развита. Тем не менее, с эпидемиологической точки зрения, обрезание признаётся одним из дополнительных методов снижения риска ВИЧ наряду с другими мерами.^{12 14}

Кроме ВИЧ, изучалось влияние обрезания на другие ЗППП. Есть данные, что обрезанные мужчины реже инфицируются вирусом папилломы человека (ВПЧ) и реже являются носителями онкогенных штаммов ВПЧ¹¹. ВПЧ связан с раком шейки матки у женщин и раком полового члена у мужчин, поэтому снижение его распространённости приносит косвенную пользу (кстати, вакцинация против ВПЧ – альтернативный и более прямой способ профилактики этих раков, и она теперь рекомендована всем подросткам независимо от обрезания). Ряд исследований также показывал более низкую заболеваемость сифилисом и генитальным герпесом (HSV-2) среди обрезанных³. Например, мета-анализ Weiss и соавт. (2006) отметил снижение риска сифилиса у обрезанных мужчин³. Однако другие обзоры (например, работа Van Howe) не подтвердили значимого влияния обрезания на вероятность таких инфекций, как хламидиоз, гонорея, герпес³. Картина получается неоднозначной: возможно, отсутствие крайней плоти несколько уменьшает риск некоторых ИППП, но далеко не всех. Более явное влияние прослеживается для ВИЧ и ВПЧ, тогда как, скажем, от хламидии или трихомониаза обрезание не спасает¹. В любом случае, врачи подчёркивают: основной вклад в профилактику ЗППП вносит поведение человека – разумный выбор партнёров, применение презервативов, своевременное лечение инфекций³. Обрезание может дать дополнительный «страховочный» эффект и снизить риск, но ни в коем случае не заменяет классические меры защиты.

4. Снижение риска рака полового члена. Рак пениса – заболевание редкое, но серьёзное. Практически все случаи рака головки полового члена происходят у необрезанных мужчин. Отсутствие обрезания признано существенным фактором риска для этого вида рака⁹. Защитный эффект циркумцизии был замечен давно: ещё в середине XX века врачи обратили внимание, что у евреев практически не встречается рак полового члена⁹, и связали это с традицией обрезания на 8-й день жизни. Позднейшие исследования подтвердили: обрезание, сделанное в детстве, практически полностью предотвращает развитие инвазивного рака пениса⁹. В одном обзоре сообщалось, что среди 50 000 случаев рака за несколько десятилетий только 10 пациентов были обрезаны в младенчестве – соотношение 5000:1 в пользу необрезанных⁹. Причины этого понятны: хроническое воспаление крайней плоти, инфекции (ВПЧ), плохая гигиена – всё это играет роль в канцерогенезе⁹. При отсутствии крайней плоти эти факторы минимизируются. Однако нужно принять во внимание очень низкую базовую распространённость рака пениса. В развитых странах он встречается с частотой менее 1 случая на 100 000 мужчин⁹. Американская академия педиатрии указывает: хотя обрезание снижает относительный риск рака в 2–3 раза, в абсолютных цифрах рак встречается столь редко, что для предотвращения одного случая рака пришлось бы сделать от 600 до 900 обрезаний¹⁴. Таким образом, профилактика рака – аргумент скорее статистический. Ни один врач не будет специально рекомендовать обрезание здоровому младенцу исключительно ради защиты от опухоли, ведь онкология у мужчин молодого возраста практически не встречается. Скорее этот плюс проявляется постфактум: обрезанные мужчины на протяжении жизни почти не имеют шансов столкнуться с раком пениса⁹. К слову, помимо обрезания, существует ещё один эффективный метод снизить риск этого редкого рака – вакцинация против ВПЧ, о чём тоже стоит помнить (прививаются и мальчики, и девочки в подростковом возрасте).
5. Отсутствие влияния на сексуальную функцию (а по некоторым данным – даже положительное влияние). Этот пункт можно назвать «плюсом» лишь условно, но мы включаем его сюда как важный результат научных оценок. Существует распространённое опасение: не снижает ли обрезание чувствительность полового члена и удовольствие от секса? Ведь удаляется довольно большая часть кожной ткани, в которой есть нервные рецепторы. Теоретически, да – крайняя плоть содержит нервные окончания, и её потеря может влиять на ощущения. Кроме того, после обрезания головка всегда открыта, её кожа грубеет (слегка кератинизируется) со временем, что тоже может уменьшать чувствительность. Однако качественные исследования, сравнивающие обрезанных и необрезанных мужчин, не выявили значимых различий в сексуальной функции^{4 14}. Например, по данным AAP, обрезание не отражается негативно на сексуальной чувствительности или удовлетворённости⁴. Обширный обзор 2013 года отмечает, что не найдено доказательств ухудшения сексуальной функции у обрезанных мужчин⁴.

В обзоре 2019 г. отмечается, что современные исследования дают противоречивые результаты: часть показывает небольшое снижение чувствительности или удовлетворения, часть – отсутствие различий или даже некоторые преимущества¹⁴. Примеры: в Австралии опрос более 10 000 мужчин показал, что обрезанные реже жалуются на эректильные дисфункции или боль при сексе¹⁴; экспериментальное сравнение тактильной чувствительности у 40 мужчин (20 с крайней плотью, 20 без) не нашло разницы¹⁴. В Африке было проведено даже рандомизированное исследование, где взрослых мужчин разделили на группы: одним сделали обрезание, другим нет – и затем опрашивали об изменениях. Не было выявлено клинически значимого ухудшения сексуального удовлетворения или функции после обрезания¹⁴. Некоторые мужчины отмечали даже удлинение продолжительности полового акта (задержку эякуляции) как положительный эффект¹⁴. В целом, специалисты считают, что обрезание не лишает мужчину нормальных сексуальных ощущений, а разница в опыте больше зависит от психологии и конкретной ситуации, нежели от наличия кожи на пенисе. Конечно, объективно измерить субъективное удовольствие непросто, и исследования продолжаются. Но на сегодняшний день доказательств того, что обрезание приводит к сексуальной дисфункции, нет^{4 14}. Этот факт можно считать «плюсом» процедуры в том смысле, что при прочих преимуществах (меньше инфекций и т.д.) сексуальная сфера существенно не страдает.

Итак, мы перечислили ключевые потенциальные выгоды. Подведём краткий итог по преимуществам: обрезание действительно снижает риск ряда проблем со здоровьем, среди которых инфекции мочевой системы у малышей, некоторые передаваемые инфекции (особенно ВИЧ/СПИД в определённых популяциях), рак полового члена (в отдалённой перспективе), воспалительные заболевания крайней плоти. Также оно упрощает гигиену и избавляет от риска фимоза и связанных с ним осложнений в будущем¹⁴. При этом никаких доказанных негативных последствий для сексуальной функции в целом для популяции нет⁴. Эти факты привели, например, Американскую академию педиатрии к выводу, что «польза для здоровья превышает риски» у новорожденных мальчиков⁴. Однако важно понимать: большинство этих преимуществ – превентивные. То есть они касаются риска болезней, которые могут никогда и не возникнуть. В дальнейшей части мы рассмотрим, какие риски и недостатки есть у самой процедуры обрезания, чтобы оценить, оправдывают ли перечисленные плюсы проведение операции без строгих медицинских показаний.

Часть 4. Риски и возможные осложнения обрезания

Как и любое хирургическое вмешательство, обрезание не лишено рисков. Хотя техника операции отработана и при соблюдении правил вероятность серьёзных осложнений минимальна, полностью безопасных операций не существует. Здесь мы разберём, какие осложнения могут возникнуть непосредственно во время или после обрезания, а также рассмотрим долгосрочные возможные негативные эффекты. Важно отметить, что при обращении к квалифицированным медикам вероятность проблем крайне мала – подавляющее большинство циркумцизий проходит без существенных последствий¹⁴. Тем не менее каждый родитель (да и взрослый пациент) должен знать о потенциальных рисках, чтобы принять информированное решение.

Основные риски и осложнения обрезания:

1. Боль и дискомфорт после операции. Поскольку обрезание – хирургическая процедура, она сопровождается травмой кожи. После отхода анестезии ребёнок или взрослый мужчина будет испытывать болезненность в области раны. У малышей это проявляется плачем, нарушением сна; у взрослых – болевыми ощущениями, особенно при эрекциях в первые дни. К счастью, боль носит временный характер и купируется обычными обезболивающими. Важно, чтобы врачи применяли адекватную анестезию при выполнении обрезания (у новорождённых – кремы и уколы с обезболивающим, у взрослых – блокаду нерва или наркоз)¹. Правильное обезболивание значительно снижает травматичность процедуры¹. Тем не менее полностью избежать неприятных ощущений в послеоперационном периоде нельзя. Этот кратковременный дискомфорт – самый очевидный минус, который придётся перенести ради будущих выгод. У детей боль обычно проходит за 1–2 дня, у взрослых – может сохраняться умеренно до заживления швов (порядка недели).
2. Кровотечение. Это наиболее частое хирургическое осложнение. При циркумцизии пересекаются мелкие кровеносные сосуды кожи, поэтому всегда есть небольшая кровопотеря. Обычно она минимальна и легко останавливается давлением или коагуляцией во время операции. Однако в ряде случаев возможно более значимое кровотечение – например, если у ребёнка нарушение свёртываемости крови (что является противопоказанием для планового обрезания) или была травмирована более крупная сосудистая ветвь. В литературе частота значимого кровотечения после обрезания составляет порядка 0,1–0,3% (то есть 1–3 случая на тысячу)³. Чрезвычайно редко (в казуистических случаях) кровопотеря может быть настолько обильной, что приводит к падению давления и шоку³, но это скорее исторические данные. В современных условиях при любом усилении кровотечения врач немедленно примет меры – наложит дополнительную лигатуру (перевязку сосуда) или давящую повязку. В целом небольшие кровянистые выделения из ранки в первые сутки – нормальны, и они прекращаются самостоятельно. Родителей обычно инструктируют, что делать, если марля намокла кровью (чаще всего – просто прижать чистой стерильной салфеткой). Большинство случаев постциркумцизионного кровотечения успешно управляются консервативно³ и не оставляют последствий.
3. Инфекция раны. Так как операция производится в области, где много бактерий (кожа, область паха, подгузник у младенца), существует риск инфицирования послеоперационной ранки. Проявляется это покраснением, отёком, гнойными выделениями, иногда повышением температуры. К счастью, тяжёлые инфекции после обрезания – казуистика. В развитых странах частота инфекционных осложнений оценивается менее чем в 0,5% случаев³. В одном британском исследовании инфекция после обрезания обнаружена лишь у 0,3% детей³ – то есть 3 на 1000, и все эти инфекции были поверхностными и легко лечились местными средствами. Для профилактики врачи соблюдают стерильность, а родителям дают рекомендации по уходу (держать область чистой, обрабатывать антисептиком). Системные инфекции (сепсис) на фоне обрезания крайне редки и обычно связаны с выполнением в плохих условиях (например, традиционное обрезание вне больницы). Отмечается, что в африканских программах обрезания у взрослых, где не всегда соблюдены стандарты, инфекционные осложнения доходили до нескольких процентов, и две трети таких пациентов требовали приёма антибиотиков³. Но при своевременном обращении к врачу эти инфекции успешно лечатся. Итог: риск заразиться чем-то от самой операции очень мал, особенно при правильном уходе.
4. Проблемы с мочеиспусканием в раннем периоде. После операции из-за боли или наложенной повязки ребёнок может первые часы задерживать мочу – ему неприятно писать. У взрослых это тоже встречается (спазм мочеиспускательного канала на фоне боли). В литературе упоминается острая задержка мочи примерно у 0,2–0,4% пациентов после обрезания³ (иногда цифры до 3%, если использовалось особое устройство-кольцо, вызывающее отёк). Обычно это преходящее явление: стоит снять/ослабить повязку или дать обезболивающее, как пациент благополучно мочится. Катетеризация для отведения мочи требуется крайне редко.
5. Расхождение краёв раны, рубцы. Wound dehiscence – расхождение швов – может произойти, если ребёнок много двигается ножками или взрослый слишком рано возобновил активность. Чаще достаточно простой перевязки и повторного сшивания не требуется³. Гораздо больше родителей волнует косметический результат. Рубцевание после обрезания обычно минимальное и при правильной технике край кожи выглядит ровно. Но при чрезмерном заживлении может образоваться грубый рубец, стягивающий кожу. Бывает обратная ситуация – чрезмерно «щадящее» обрезание, когда остается лишняя кожа (так называемый “избыток крайней плоти”) и образуются спайки между кожей и головкой³. В одном исследовании поздние мелкие осложнения (спайки, избыточная кожа) отмечены примерно у 4,7% младенцев³ – иногда требуется повторное вмешательство для коррекции. Если же хирург сразу отмерил слишком много кожи и удалил лишнее, может получиться состояние, называемое «синдромом скрытого полового члена», когда ствол пениса уходит под кожу лобка из-за натяжения (особенно у полных детей)³. Это крайне редкое осложнение, его чаще видят после неумелых обрезаний. Лечится пластической операцией.
6. Меатальный стеноз. Это сужение наружного отверстия уретры (меатуса), которое иногда развивается через месяцы после обрезания. Меатус у обрезанного мальчика постоянно контактирует с подгузниками и мочой, что может вызывать раздражение и рубцовое сужение отверстия. Частота меатального стеноза оценивается примерно в 0,5–2% случаев у детей после новорождённой циркумцизии³. Симптомы – раздвоение или истончение струи, напряжение при мочеиспускании. Лечение – небольшое расширение отверстия (бужирование или небольшая рассечение). Хотя проблема решается сравнительно легко, это неприятное и полностью «искусственно» вызванное осложнение. В норме у необрезанных мальчиков меатальный стеноз почти не встречается. Таким образом, обрезание может потребовать в дальнейшем ещё одной мини-операции для исправления узкого мочеиспускательного канала. Уменьшить риск помогают советы: после заживления обрезания наносить иногда вазелин на отверстие уретры, чтобы снизить трение.
7. Крайне редкие тяжёлые осложнения. В медицинской литературе описаны единичные случаи серьёзных повреждений во время обрезания: это травма мочеиспускательного канала с образованием свища (канала между уретрой и кожей)³ или даже ампутация головки полового члена по неосторожности хирурга.^{14 3} Такие осложнения являются казуистикой – чрезвычайно редкими, – но, к сожалению, полностью не равны нулю. Именно поэтому в развитых странах настаивают: обрезание должен выполнять только опытный специалист, имеющий соответствующие навыки⁴. Также упоминаются случаи заражения новорождённых тяжёлыми инфекциями (например, вирусом герпеса) после ритуального обрезания в нестерильных условиях – такие случаи были зафиксированы в некоторых религиозных общинах. Все эти примеры лишь подчёркивают: даже «обычная» операция может стать опасной, если нарушены правила. Но если всё сделано правильно, вероятность катастрофических последствий исчезающе мала (примерно 1 на несколько миллионов по мировым оценкам).

Помимо медицинских рисков, некоторые оппоненты обрезания указывают и на возможный психологический вред. Речь идёт о том, что процедура делается без согласия ребёнка, причиняет ему боль (хоть и кратковременную), и в будущем мальчик может сожалеть, что родители лишили его части тела без необходимости. Этот аспект носит скорее этический и субъективный характер – мы обсудим его в следующем разделе. С точки зрения же физического здоровья, перечисленные осложнения охватывают основные минусы обрезания.

Обобщая по рискам: При медицинском подходе частота серьёзных осложнений обрезания очень низка – порядка 0,2–0,6%¹⁴, то есть в среднем 1 случай на 200–500 операций, и в основном это неопасные проблемы (небольшое кровотечение или инфекция)¹⁴. Подтверждается и многолетним опытом, и статистикой, что обрезание – безопасная процедура при условии надлежащего выполнения. Однако полностью отрицать наличие рисков нельзя. Как писали в одном обзоре, каждая процедура имеет свои побочные эффекты, и задача врача – разъяснить их пациенту.^{3 14} Именно взвешивание рисков и преимуществ лежит в основе современных рекомендаций.

Например, Американская академия педиатрии в своей политике указывает, что польза перевешивает риски, но эти риски всё же существуют, а медицинских показаний для рутинного обрезания всех младенцев недостаточно¹⁴. Другие организации, такие как Британская ассоциация педиатров и Австралазийский колледж врачей, также не рекомендуют сплошную циркумцизию в отсутствие показаний³. В рекомендации обычно входит: родители должны быть полно и беспристрастно информированы о плюсах и минусах, прежде чем принять решение.^{4 14} И конечно, обрезание проводится только при нормальном общем состоянии – если ребёнок болен, рожден раньше срока, имеет врождённые аномалии пениса (гипоспадию, искривление и др.), операция откладывается или отменяется¹.

Таким образом, с медицинской точки зрения, обрезание – это элективная (по желанию) процедура, имеющая небольшие риски. Переходим к еще одному немаловажному измерению вопроса – культурному и этическому.

Часть 5. Культурные, религиозные и этические аспекты обрезания

Тема мужского обрезания выходит далеко за рамки медицины. Как мы уже отмечали, эта практика укоренена в традициях многих народов и религий. Поэтому вопрос “делать или не делать обрезание” часто решается не столько рациональным подсчётом медицинских плюсов и минусов, сколько соображениями культуры, веры, принадлежности к сообществу, а также личными убеждениями и ценностями. Здесь мы рассмотрим, почему в разных культурах делают обрезание, какова статистика по странам, а также какие этические дискуссии ведутся вокруг этой процедуры в современном обществе.

5.1. Религиозные традиции и обряды

Религия – один из древнейших и самых влиятельных факторов, поддерживающих практику обрезания. В двух мировых религиях это прямо предписано как важный обряд:

• Иудаизм: Обрезание младенцев мужского пола – заповедь Торы. Согласно Библии, завет Бога с Авраамом включал требование обрезать всех мальчиков на 8-й день от рождения. Этот ритуал (брит мила) символизирует принадлежность к еврейскому народу и союзу с Богом. Его неукоснительно соблюдают религиозные евреи по всему миру. Церемонию традиционно проводит специальный человек – моэль, часто прямо на дому у родителей, с молитвами и празднованием. В современных условиях, помимо религиозной части, уделяют внимание и медицинской безопасности: многие моэли имеют медицинскую подготовку или приглашается врач. Уровень обрезания среди евреев близок к 100% независимо от страны проживания^{7 8} (даже среди светских людей часто соблюдают эту традицию как дань наследию).
• Ислам: В Коране обрезание (араб. “хитан”) прямо не упоминается, но в хадисах пророка Мухаммеда оно рекомендовано как благородная практика (чистота – половина веры). В результате подавляющее большинство мусульманских семей обрезает мальчиков. Возраст проведения различается: у арабов и турок обычно в раннем детстве (до 7 лет), у некоторых народов – в подростковом возрасте, при достижении половой зрелости, как элемент обряда посвящения. Например, в некоторых регионах Турции, на Кавказе обрезание празднуется как праздник для 5-7-летнего ребёнка. Статистически мусульманские страны имеют почти повсеместное обрезание мужчин – от Северной Африки, Ближнего Востока до Юго-Восточной Азии (Индонезия, Малайзия) показатели 90–100%⁸. Для мусульман это прежде всего вопрос религиозной идентичности и гигиены (считается, что обрезание поддерживает телесную чистоту, что важно в исламе).

Кроме этих двух религий, обрезание встречается также в разных верованиях: у коптов-христиан в Египте, у некоторых африканских племён в контексте традиционных обрядов (не привязано к мировым религиям).

В христианстве (за исключением упомянутых коптских и эфиопских церквей) обрезание не практикуется как религиозный ритуал. Более того, в Новом Завете прямо указывается, что обрезание не является необходимым для последователей Христа. Поэтому в Европе исторически обрезание не было принято, за исключением редких случаев по медицинским или иным причинам.

Религиозный аспект во многом определяет глобальную статистику. По оценкам, до 70% всех обрезаний в мире делается по религиозным или культурным мотивам, а не по медицинским¹. Это объясняет, почему, например, на Ближнем Востоке или в Центральной Азии обрезаны практически все мужчины, а в соседней Европе – единицы процентов.

5.2. Культурные и социальные факторы

Помимо собственно религиозных предписаний, существует множество культурных причин, по которым семьи и отдельные мужчины выбирают обрезание:

• Традиции семьи и сообщества. В некоторых обществах, даже светских, обрезание стало «принятым по умолчанию» для мальчиков. Например, в США с середины XX века обрезание новорождённых в роддоме стало настолько распространённым, что воспринималось как норма². Родители часто делали сыну обрезание просто потому, что «так делали у всех знакомых», «так советовал врач», либо чтобы мальчик не отличался от отца (если отец обрезан) или сверстников. К 1980-м годам более 80% американских мальчиков были обрезаны вскоре после рождения. Сейчас показатель снизился (около 55-60% новорожденных в последние годы обрезаются до выписки)¹⁰, однако культурная инерция ещё сильна – многие делают «по привычке». Похожая ситуация сложилась в Южной Корее – там не было религиозной предпосылки, но после Корейской войны под влиянием американских медицинских практик обрезание распространилось. Сейчас в Южной Корее около 75–80% мужчин обрезаны⁸, хотя ни в КНДР, ни в соседних азиатских культурах этого нет (в Северной Корее <1% мужчин обрезаны⁸!). То есть, очевидно, тут сыграла роль социальная мода второй половины XX века.
• Гигиенические представления и эстетика. В некоторых культурах (особенно под влиянием англосаксонской медицины прошлого века) утвердилось мнение, что обрезанный половой член более гигиеничен и «опрятен». Действительно, как мы обсуждали, ухаживать за ним проще. Многие женщины и мужчины субъективно считают, что без крайней плоти орган выглядит эстетичнее или «чище». В США, Австралии, Канаде было поколение врачей, которые активно продвигали обрезание именно как гигиеническую меру, сравнивая удаление крайней плоти с удалением аппендикса «за ненадобностью». Хотя сейчас медицина отошла от столь радикального подхода, в массовом сознании обрезание зачастую ассоциируется с чистотой. Родители, желая «лучшего» ребёнку, могут исходить именно из этого неверного, но распространённого убеждения². Тем временем в Европе наоборот – сохранение тела в исходном виде считается естественным, и там идея обрезания из гигиены не прижилась.
• Инициации и мужское взросление. В ряде традиционных культур обрезание мальчика – это ритуал перехода. Например, у некоторых народов Африки (масаи, коса, зулу и др.) обрезание проводят подросткам, часто коллективно, в рамках обряда вступления во взрослую жизнь. Нередко это сопровождается испытаниями, празднествами, и перенести операцию стойко – вопрос чести для юноши. Такие практики все еще существуют, хотя медики стараются их модернизировать (обучать местных цирюльников безопасным методам или проводить кампании по медицинскому обрезанию вместо кустарного).
• Доступность медицинской услуги. Там, где обрезание включено в систему здравоохранения (например, в США страховые компании нередко покрывают процедуру в роддоме), люди чаще соглашаются, раз «это легко сделать». Где же такой услуги нет бесплатно (например, в большинстве стран Европы), обрезание делают реже – опять-таки из культурных соображений, а не потому что европейцы принципиально против. В некоторых странах, например в Филиппинах, существуют даже массовые акции – «лагеря обрезания» для подростков, где врачи разом оперируют сотни мальчиков, чьи семьи этого хотят.
• Влияние колониальной истории. Любопытно, что в бывших британских колониях (Нигерия, Кения, ЮАР) практика обрезания получила большее распространение, чем в странах, где не было такого влияния. Видимо, христианские миссионеры и врачи в XIX–XX вв. переносили свои викторианские взгляды (а в викторианской Англии обрезание иногда применяли против мастурбации и «распущенности»). Так, в ЮАР обрезано около 60% мужчин, хотя по религии они в основном христиане или анимисты, а вот в близкой по культуре Замбии – менее 5% (нет аналогичной истории).

Из всего вышесказанного видно, что решение об обрезании часто продиктовано не медициной, а социально-культурным фоном.

Статистика по странам наглядно это подтверждает. Приведём несколько цифр (на основе глобальных оценок и исследований)^{7 8}:

• ~38% мужчин в мире обрезаны⁷.
• Близко к 100%: большинство стран Ближнего Востока и Северной Африки (Египет, Саудовская Аравия, Иран, Ирак, Йемен и др.), Центральная Азия (Афганистан, Пакистан), Индонезия, Малайзия, Израиль, а также некоторые африканские государства с соответствующими традициями. В 12 регионах мира доля обрезанных >99%⁸.
• 70–90%: Турция (~98%), страны Залива, Северная Нигерия, Филиппины (~90%), Южная Корея (~77%)⁸.
• Около 50–60%: США (~71% мужчин старше 15 лет)⁸, Канада (~30%, на западе страны больше, на востоке меньше), Австралия (~27%)⁷, Эфиопия (~65%, сочетание христианских и мусульманских традиций).
• Около 20–30%: Индия (~20% в среднем, с учётом большой мусульманской общины), Великобритания (~21%)⁷ – в основном это либо иммигранты, либо обрезания середины 20 века, Новая Зеландия (~33%)⁷.
• Менее 10%: Почти вся континентальная Европа – например, Франция (~14%)⁷, Германия (~11%)⁷, Испания (~7%), страны Скандинавии (<5%)⁷, Китай (<5%), Япония (<5%).
• Россия: около 10–12% мужчин обрезаны⁸, причем в основном это представители мусульманских регионов. В Центральной и Восточной Европе показатели аналогичные низкие.
• Менее 1%: ряд стран Южной Америки (например, Боливия, Венесуэла, Чили – там обрезание практически не делают), и некоторые страны Европы (например, Исландия, где обрезание встречается исключительно редко). Интересный пример – Северная Корея: ~0,1% (почти никто), при 77% в Южной Кореe⁸.

Такие различия ярко демонстрируют, что культура и история играют ключевую роль.

5.3. Этические дискуссии и права ребёнка

В последние десятилетия, помимо медицинских споров о пользе/риске, обрезание стало предметом этических дебатов. В центре внимания – моральное право делать необратимую операцию ребёнку без его согласия, если прямой медицинской нужды нет.

Аргументы сторонников обрезания (в контексте этики) следующие:

• Родители имеют право принимать решения о медицинских вмешательствах в интересах ребёнка – это часть родительской ответственности. Если они исходя из своей культуры или понимания здоровья считают обрезание благом, они вправе это выбрать.
• Обрезание в младенчестве проще и безопаснее, чем во взрослом возрасте. Если всё равно высока вероятность, что человек захочет этого или столкнётся с показаниями позже, лучше сделать в детстве.
• Много людей, которым сделали обрезание в детстве, вполне довольны и не выражают недовольства. То есть практически большинство обрезанных мужчин не считают, что их права нарушили.
• Сравнение с женским обрезанием некорректно: женская процедура резко ухудшает качество жизни и не имеет медицинской пользы, поэтому она запрещена, а мужская сравнительно безопасна и даже полезна (в определённых аспектах).

Аргументы противников (так называемых «интактивистов»):

• Право на телесную целостность. Каждый человек имеет право самостоятельно решать, удалять ли части своего тела. У младенца нет возможности выразить согласие. Поэтому не следовало бы без крайней необходимости удалять у него здоровый орган (крайняя плоть – функциональная часть тела, выполняющая защитную и сексуальную роль).
• Необратимость. Если повзрослев, мужчина захочет быть необрезанным, он уже не сможет вернуть крайнюю плоть. То есть решение, принятое за него в младенчестве, неотменимо, а операция по реконструкции крайне сложная и неэквивалентная исходному.
• Боль и стресс. Хотя говорится об обезболивании, часто новорожденным делали (и делают) обрезание без достаточной анестезии. Это причиняет ребёнку острую боль, что само по себе этически проблематично, если нет медпоказаний. Некоторые исследования утверждают, что боль в таком раннем возрасте может негативно влиять на чувствительность к боли и стрессу в дальнейшем.
• Сомнительная необходимость. Все преимущества обрезания можно достичь более простыми и обратимыми способами: гигиеной (мытьём), вакцинацией (против ВПЧ), безопасным сексом (презервативами). Поэтому для здорового мальчика операция «про запас» не оправдана. Противники говорят: «не нужно чинить то, что не сломано». Они указывают, что природа предусмотрела крайнюю плоть, значит она нужна, и удалять её без показаний – вмешательство в естественное строение.
• Психологический фактор. Некоторые мужчины негативно восприняли факт своего обрезания, испытывают чувство утраты или обиды на родителей. Есть даже организации (как Intact America, Doctors Against Circumcision и др.), которые выступают за запрет необоснованного обрезания малолетних. Они считают это нарушением прав ребёнка и сравнивают с женским обрезанием в плане принципа (хотя признают, что по степени ущерба не одно и то же).

Этические споры особенно ожесточены в странах, где нет единой традиции. В Европе, например, были попытки законодательного запрета обрезания детей, ссылаясь на права человека. В 2012 году региональный суд Кёльна (Германия) даже вынес решение, признающее обрезание по религиозным мотивам телесным повреждением. Это вызвало волну дискуссий и протестов религиозных общин, и в итоге парламент Германии принял закон, который специально разрешил родителям делать обрезание по правилам (так законодательно защитив религиозную свободу). В скандинавских странах периодически обсуждаются ограничения на немедицинское обрезание (например, требование делать под наркозом в больнице, или даже предлагалось ввести минимальный возраст согласия 18 лет – последнее не прошло). ВОЗ и ООН признают право традиционных практик, но подчёркивают, что они должны быть добровольными и безопасными¹³. ВОЗ относит мужское обрезание к методам профилактики ВИЧ, но оговаривает важность информированного добровольного согласия в программах борьбы с СПИДом¹³.

С этической точки зрения, видимо, не существует простого ответа. Многие эксперты по биоэтике предлагают компромисс: давать родителям полную информацию (нейтральную, без давления) о всех плюсах и минусах и позволять им решать, основываясь на своих ценностях⁴. Именно такой подход декларирует, например, Американская академия педиатрии: врач должен предоставить объективные сведения, подчеркнуть необязательность процедуры и уважать выбор семьи⁴. Родители же вправе учитывать в «лучших интересах ребёнка» не только медицинские факторы, но и культурные, религиозные, этнические¹⁴. В итоге решение часто сводится к тому, что важнее для конкретной семьи.

Например, для ортодоксальной еврейской семьи не сделать обрезание сына – немыслимо, это означало бы «отрезать» его от общины и нарушить заповедь. Тут перевешивают религиозные соображения. С другой стороны, для светской европейской семьи, не имеющей традиции обрезания, мысль о том, чтобы причинять боль малышу ради гипотетических выгод, – тоже немыслима. Они скорее предпочтут оставить всё «как задумано природой». Оба подхода имеют право на существование, и задача медицины – не навязывать, а обеспечивать безопасность в любом случае.

Надо сказать, что подростки и взрослые мужчины, решившие сделать обрезание, обычно руководствуются либо медицинскими, либо личными мотивами (например, вопросы гигиены, удобства, иногда – желание соответствовать партнёру или культуре). В их случае вопрос согласия уже не стоит – они сами себя считают в праве решить. Поэтому большинство этических споров вращается вокруг обрезания новорождённых и детей, которые не могут высказать мнение.

Подведя итог этому разделу: культурно-религиозные причины были и остаются главным двигателем распространения обрезания по миру, а этика требует, чтобы к процедуре подходили уважительно к личности – даже если это личность маленького ребёнка, за которого решают родители. Международный консенсус сводится к тому, что принудительно запрещать обрезание по немедицинским мотивам не следует, но и рекомендовать всем подряд тоже не следует. Каждый случай должен решаться индивидуально, с учётом всех обстоятельств и убеждений семьи.

Часть 6. Выводы: делать обрезание или нет?

Мы подробно разобрали и медицинские, и немедицинские аспекты обрезания. Пришло время ответить на главный вопрос: нужно ли делать обрезание? Как часто бывает в медицине и жизни, единообразного ответа нет. Всё зависит от ситуации, показаний, культурного контекста и личных предпочтений.

Когда обрезание определённо нужно:

• При явных медицинских показаниях (выраженный фимоз с проблемами, рецидивирующий баланопостит, частые ИМП на фоне аномалий и т.д.). В этих случаях операция решает конкретную проблему, и её польза очевидна.
• Если взрослый мужчина сам хочет сделать обрезание (будь то по гигиеническим соображениям, из-за неудобства с крайней плотью, либо по религиозным причинам). Взрослый вправе принимать решение о своём теле. Ему нужно лишь проконсультироваться с врачом и выбрать опытного хирурга.

Когда обрезание не является необходимым, но может рассматриваться:

• У новорождённых мальчиков в семьях, где ценятся профилактические преимущества (например, если родители серьёзно опасаются ВИЧ или других рисков и считают, что обрезание облегчит жизнь ребёнку). В такой ситуации важно обсудить всё с педиатром: насколько велики плюсы именно в вашем контексте? В благополучных странах, при наличии вакцин и гигиены, выгоды обрезания не столь ощутимы для среднестатистического мальчика¹⁴. Но при этом и вред минимален. Поэтому решение скорее философское: хотели бы вы искусственно снизить небольшие риски заболеваний, принеся очень небольшой разовый риск операции? Одни родители отвечают «да, пусть лучше будет сделано для спокойствия», другие – «нет, не хотим трогать здорового ребёнка без нужды». Это дело личного подхода к рискам.
• В семьях с определёнными культурными традициями, но которые колеблются. Если традиция рекомендует обрезание (например, исламская семья, живущая в немусульманской стране), но родители не уверены, следует ли следовать обычаю – им нужно взвесить, насколько важно для них соблюсти обряд. Возможно, ради идентичности и принятия в общине стоит сделать. Или наоборот, если семья светская, можно отказаться. Здесь медицина предоставляет информацию (про пользу/риск), а вопрос «делать ли ради традиции» – на совести семьи.

Когда обрезание явно не нужно:

• Когда у мальчика нет никаких проблем, семья не принадлежит к традиции, и нет убедительных обстоятельств для операции. В такой ситуации нет обязанности делать обрезание. Можно спокойно отказаться и просто наблюдать. Вероятность, что возникнет серьёзная необходимость в будущем, невелика (например, патологический фимоз развивается у небольшого процента мужчин). А даже если и возникнет – можно будет провести операцию тогда. Многие национальные педиатрические организации мира именно так и советуют: не делать без показаний.^{3 14}
• Если сама мысль об операции на ребёнке вас ужасает, если этически вы не приемлете причинение боли без острой нужды – конечно, лучше не делать. Обрезание – дело добровольное, и никто не вправе заставить родителей, не согласных с ним по убеждениям (если они не принадлежат к сообществу, где это требование религии).

Несколько практических советов тем, кто всё-таки склоняется к обрезанию ребёнка:

• Выберите время, оптимальное для процедуры. Обычно безопаснее и легче проходит обрезание в период новорождённости (1–2-я неделя жизни): ребёнок еще не сильно двигается, память о боли не сохраняется, заживает всё быстро¹⁴. В то же время у новорождённого важно исключить желтуху, проблемы со свертываемостью, убедиться в общем здоровье – обычно обрезание делают не сразу после роддома, а через несколько дней/недель, чтобы педиатр подтвердил, что малыш здоров¹. Если время упущено, многие предпочитают ждать до 5–7 лет, когда ребёнок подрастёт и сможет соблюдать гигиену раны, или же откладывают до подросткового возраста (но там уже сложнее). Оптимально обсудить сроки с хирургом.
• Обязательно уточните про обезболивание. Никакого «перебьётся, он маленький, ничего не почувствует» – это миф. Требуйте полноценной анестезии: крем ЭМЛА + инъекционная анестезия у младенца, или хотя бы один из методов. Ребёнок должен быть избавлен от боли насколько возможно.^{1 14} Если врач относится к этому легкомысленно – ищите другого врача.
• Следуйте инструкциям по уходу после операции. Вовремя делайте перевязки, наносите мази (если назначены), следите за мочеиспусканием. Это минимизирует риск осложнений.
• Будьте готовы к некоторым особенностям: у младенцев после обрезания часто образуется желтоватый налёт на головке (фибрин) – это нормально, не путайте с гноем; может потребоваться специальная смазка, чтобы памперс не прилипал к ране. Уточните все детали у хирурга.
• И главное – не стесняйтесь задавать вопросы врачу. Хороший доктор расскажет вам и про плюсы, и про минусы, и про альтернативы. Если чувствуете давление («обязательно делайте, иначе плохая мать/отец» или наоборот «что вы, варвар, хотите резать ребёнка») – это повод задуматься о мотивах советчика. Решение должно быть информированным и вашим.

В заключение: обрезание – это относительно простая, но всё же хирургическая операция, и подходить к ней следует ответственно. Миллионы мужчин по всему миру живут прекрасно и с крайней плотью, и без неё. Наличие или отсутствие обрезания не определяет автоматом здоровье или благополучие человека. Это лишь один из факторов, влияющих на риск некоторых заболеваний, да и то не решающий. Гораздо важнее прививать ребёнку правильную гигиену, половую культуру и своевременно лечить болезни – тогда и без обрезания всё будет хорошо. Но если по совокупности соображений вы склоняетесь к обрезанию, то медицина сегодня располагает всеми возможностями сделать его безопасно и с максимальной пользой. Как говорится, информированный – значит вооружённый: надеемся, наша статья помогла вам разобраться в вопросе и принять взвешенное решение.

Краткое резюме по разделам

Часть 1. Что такое обрезание?

Обрезание – хирургическое удаление крайней плоти, после чего головка полового члена остаётся открытой. Практика распространена издревле по религиозным и культурным причинам. Процедура у новорождённых занимает несколько минут, у взрослых – дольше; важна качественная анестезия. Обрезание – одна из самых частых операций: обрезано около 30–40% мужчин мира⁷. В странах с религиозной традицией (мусульманских, еврейских) охват близок к 100%, тогда как в Европе и России – порядка 10% или меньше⁸. Безопасность процедуры зависит от профессионализма: делать должен обученный врач при стерильных условиях⁴.

Часть 2. Медицинские показания к обрезанию

Обрезание бывает необходимо по здоровью. Главные показания: фимоз (патологическое сужение крайней плоти, мешающее обнажению головки), особенно если он вызывает боли или инфекции; парафимоз (ущемление головки узкой крайней плотью, требует срочного вмешательства); рецидивирующий баланопостит (повторяющиеся воспаления головки и крайней плоти); а также редкие случаи – например, рубцовые изменения кожи (лихен, BXO) или необходимость облегчить катетеризацию. У мальчиков с аномалиями мочевых путей обрезание снижает риск пиелонефритов³. В этих ситуациях операция приносит явную пользу. Физиологический фимоз у детей лечат консервативно (кремы, растяжение) и прибегают к обрезанию только если проблемы не решаются другими методами³.

Часть 3. Преимущества обрезания (доказательная база)

Научные исследования показали несколько возможных плюсов обрезания:

• Меньше инфекций мочевых путей у малышей: у необрезанных младенцев риск ИМП в 5-10 раз выше, хотя абсолютные цифры невелики¹⁴.
• Снижение риска некоторых ЗППП: обрезание примерно на 60% уменьшает вероятность заражения ВИЧ при гетеросексуальном контакте¹, что используется в профилактике СПИДа в Африке¹⁴. Также наблюдается меньшая распространённость ВПЧ (связанного с раком) и сифилиса³ среди обрезанных, хотя для гонореи, хламидии эффект не доказан.
• Профилактика рака пениса: у обрезанных в младенчестве мужчин инвазивный рак почти не встречается⁹. Относительный риск ниже в ~3 раза¹⁴, но сам рак очень редок, поэтому тысячи операций предотвращают лишь единичные случаи.
• Отсутствие проблем с крайней плотью: обрезанному не грозят фимоз, парафимоз, хронический баланит – эти состояния исключаются¹⁴. Гигиена полового члена проще, что ценят многие родители.
• Нет негативного влияния на сексуальную функцию: исследования не подтвердили снижение чувствительности или удовлетворения у обрезанных мужчин⁴. В среднем сексуальная жизнь не страдает, а иногда отмечены даже положительные моменты (например, реже эректильные дисфункции)¹⁴.
  Таким образом, обрезание даёт профилактические выгоды, особенно заметные в условиях высокого риска (эпидемия ВИЧ, плохая гигиена). В обычных условиях плюсы есть, но не настолько критичны, чтобы однозначно советовать операцию всем здоровым мальчикам¹⁴.

Часть 4. Риски и осложнения обрезания

Риск осложнений при профессиональном обрезании низкий (0,2–0,6%)¹⁴, однако полностью исключить их нельзя:

• Острые осложнения: кровотечение (чаще небольшое, <1% случаев)³; инфекция раны (0,1–0,5%, обычно лёгкая)³; боль после операции (решается обезболивающими); редко – задержка мочи из-за боли или отёка³.
• Поздние осложнения: спайки и избыточная кожа (до 3-5%, иногда требуется коррекция)³; меатальный стеноз (сужение уретры) – встречается у нескольких процентов обрезанных мальчиков, лечится небольшим расширением³.
• Тяжёлые казуистические случаи: травма головки или уретры – исключительно редки при современной технике, но исторически описаны единично³.
  В целом, обрезание – безопасная процедура. Важны условия: опытный хирург, стерильность, обезболивание^{4 14}. При выполнении вне больницы или неквалифицированно риск осложнений резко возрастает. Также этические вопросы: ребёнок не может дать согласие, и некоторые мужчины впоследствии жалеют об обрезании – это относится скорее к сфере морали, а не физического здоровья. Современные рекомендации гласят: информировать родителей о всех рисках и проводить операцию только по их желанию или при показаниях⁴.

Часть 5. Культура, религия и этика обрезания

Обрезание во многом культурно-религиозный феномен. Практически все евреи и мусульмане совершают обрезание по религиозным соображениям – как исполнение заповеди или сунны. В мусульманских и еврейских регионах охват близок к 100%. В христианской и светской Европе, напротив, обрезание не принято, кроме медицинских случаев. Некоторые культуры используют обрезание как обряд инициации (например, в Африке у подростков). В США и ряде стран XX века обрезание стало социальной нормой, связываясь с гигиеной, но сейчас эта тенденция снижается². Глобальная статистика отражает это разнообразие: ~38% мужчин в мире обрезаны⁷, причём в одних странах почти все, в других почти никто⁸.
Этические аспекты: Споры ведутся вокруг права родителей обрезать ребёнка без его согласия. Сторонники считают, что это часть родительского выбора и потенциально полезно, противники – что нарушается телесная целостность, и без медицинской необходимости трогать здоровое тело неправильно. Некоторые страны обсуждали запрет немедицинского обрезания детей, но в целом свобода религиозной и культурной практики перевешивает, при условии безопасности. Консенсус: решение должно приниматься индивидуально, родители имеют право учитывать свои традиции, а врачи – обязаны обеспечить информированность и безопасность¹⁴. Important: female circumcision (FGM) is not comparable and is universally condemned, while male circumcision is generally legally allowed due to its relatively benign nature and potential health benefits.

Часть 6. Выводы (делать или нет?)

Окончательное решение об обрезании – личное. Если есть медицинские показания (фимоз, др.), обрезание обычно рекомендовано. Без показаний – родители взвешивают преимущества (профилактика некоторых болезней, гигиена) vs риски (хоть и малые, но есть) и этические моменты. В благополучных условиях обрезание не является жизненно необходимым – можно сохранить крайнюю плоть и просто правильно ухаживать. Но и при проведении по желанию вреда, как правило, не будет – современная медицина делает операцию безопасной, а исследования не выявляют негативных долговременных эффектов⁴. Поэтому подход такой: «Нет, если не хотите – не делайте, ничего страшного; да, если хотите – делайте, только у хорошего врача и с анестезией.» Каждый родитель или взрослый мужчина должен сам решить, что соответствует его ценностям и интересам ребёнка. Главное – принять решение осознанно, на основании фактов, а не мифов. Мы надеемся, что изложенная информация поможет вам в этом выборе.

Источники

1. Circumcision: Background, Indications, Procedure. NCBI Bookshelf.
2. Evidence and Ethics on: Circumcision. Evidence Based Birth.
3. Circumcision: Pros and cons. Hong Kong Medical Journal.
4. Circumcision: An Evidence-Based Overview. PubMed (National Library of Medicine).
5. Phimosis. Wikipedia.
6. Penile inflammatory skin disorders and the benefits of circumcision. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health.
7. Male circumcision: 1 in 3 globally but almost universal in Muslim and Jewish countries. University of Sydney.
8. Опубликована карта популярности мужского обрезания в мире. Московский Комсомолец.
9. Circumcision and cancer of the penis. Translational Andrology and Urology.
10. Circumcision lowers the risk of sexually transmitted infections (STIs) among males. Clinical Microbiology and Infection.
11. Male Circumcision, Penile Human Papillomavirus Infection, and Cervical Cancer in Female Partners. New England Journal of Medicine.
12. Всемирная организация здравоохранения рекомендует мужское обрезание для профилактики ВИЧ (2016). UNAIDS (ООН).
13. Всемирная организация здравоохранения о добровольном хирургическом обрезании мужчин (VMMC), октябрь 2016. UNAIDS (ООН).
14. Обрезание: медицинские, культурные и этические аспекты. Medach.pro.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru