Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно обсудим, как происходит половое созревание у мальчиков. Мы рассмотрим нормальные сроки и признаки пубертата (то есть периода полового созревания), расскажем о гормональной регуляции этого процесса (как работает гипоталамо-гипофиз-яичковая ось), подробно опишем этапы развития по международной шкале Таннера, а также поговорим о том, какие бывают отклонения – раннее (преждевременное) и позднее (задержка) половое созревание – и что они означают.

Кроме того, мы обсудим рекомендации для родителей: как поддержать подростка, как говорить с ним о происходящих изменениях, на что обратить внимание и когда стоит обратиться к врачу. Статья написана профессионально, но дружелюбно и понятным языком – мы будем объяснять медицинские термины простыми словами. Приступим!

Часть 1. Нормальное половое созревание мальчиков

1.1. Возраст начала и продолжительность пубертата

Половое созревание (пубертат) – это период, когда в организме ребёнка происходят изменения, ведущие к достижению половой зрелости. У мальчиков в норме пубертат может начаться в довольно широком диапазоне – примерно с 9 до 14 лет¹. Средним возрастом начала считают около 11–12 лет, но индивидуальные вариации здесь очень велики. Если у мальчика к 14 годам еще не появилось никаких признаков полового созревания, такое состояние уже можно считать задержкой пубертата¹ (об этом мы подробно поговорим в части 5). С другой стороны, начало развития вторичных половых признаков (например, рост яичек, появление волос на лобке) до 9-летнего возраста расценивается как преждевременное, или раннее, половое созревание² – этому будет посвящена часть 4.

Важно понимать, что темпы созревания у разных детей отличаются. У одних мальчиков изменения запускаются рано, у других – ближе к середине подросткового периода, но к 15 годам у большинства уже наблюдаются явные признаки пубертата¹. Половое созревание – процесс не мгновенный: он длится несколько лет. Обычно от появления первых признаков до достижения полной половой зрелости проходит около 2–5 лет³. Таким образом, если старт произошёл в 11–12 лет, то к 16–17 годам мальчик, как правило, уже заканчивает фазу активного роста и развития половых признаков³. Конечно, это усреднённые цифры: некоторые подростки могут расти и развиваться чуть дольше – вплоть до 18–20 лет³, другие завершают созревание раньше. В норме же к 17 годам у большинства юношей завершаются основные изменения, характерные для пубертата³.

Пубертат у мальчиков принято отсчитывать от появления первых видимых признаков полового созревания. В отличие от девочек (у которых началом служит рост молочных желёз), у мальчиков самый первый признак – это увеличение размеров яичек¹. Врач или родители могут заметить, что яички стали больше, а кожа мошонки изменилась – потемнела, стала тоньше. После этого вскоре начинает удлиняться и утолщаться половой член, появляется оволосение на лобке¹. Эти изменения означают, что процесс запущен. Далее на протяжении нескольких лет организм подростка проходит через ряд стадий (о них – в части 3), прежде чем достичь взрослого состояния.

Заметим, что интенсивный скачок роста (резкое ускорение роста в высоту) у мальчиков обычно начинается не сразу, а примерно через год после начала полового созревания¹. Чаще всего пик роста приходится на возраст около 13–14 лет, если говорить об среднем подростке. В период максимального скачка мальчик может вырастать более чем на 10 см за год⁴ – это нормальное явление. Затем, к окончанию пубертата, зоны роста в костях закрываются, и рост в длину прекращается. Поэтому финальный рост во многом зависит от того, когда начался пубертат: у рано созревающих ростовые зоны закрываются раньше, и их окончательный рост может быть ниже среднего, а у тех, у кого созревание запоздало, часто наблюдается более продолжительный рост в старшем подростковом возрасте, позволяющий «догнать» сверстников¹. В итоге большинство мальчиков с поздним, но нормальным (конституциональным) половым развитием достигают обычного взрослого роста к 18–20 годам¹.

Итог этой секции: нормой для начала полового созревания у мальчиков считается возраст ~9–14 лет. Процесс занимает несколько лет и обычно завершается к 16–17 (иногда до 18–19) годам, когда юноша достигает половой и физической зрелости. Первым признаком начала пубертата является увеличение яичек, а другие изменения (рост пениса, волосы и пр.) следуют постепенно. Теперь, разобравшись со сроками, перейдём к тому, какие физические изменения происходят с мальчиком в ходе нормального полового созревания.

1.2. Физические изменения (вторичные половые признаки)

Во время пубертата мальчик претерпевает целый ряд физических изменений. Они связаны с развитием так называемых вторичных половых признаков – тех особенностей, которые отличают взрослого мужчину от ребёнка. Перечислим основные изменения и поясним их суть:

• Рост половых органов. Как уже упоминалось, сперва увеличиваются яички – это признак того, что они начали вырабатывать больше мужских половых гормонов и созревать для выполнения репродуктивной функции. Затем начинается рост полового члена – он удлиняется и несколько утолщается, достигая в итоге размеров взрослого органа.^{5 3} Одновременно происходит развитие мошонки: она увеличивается, кожа на ней темнеет, появляются характерные складки (руги)³.
• Появление волос на теле. В ходе пубертата активируются волосяные фолликулы, чувствительные к половым гормонам. У мальчика сначала возникают волосы на лобке вокруг полового члена (поначалу немного, светлые и мягкие, затем всё более тёмные, густые и жесткие)³. Примерно с середины пубертатного периода начинают расти волосы в подмышечных впадинах³. На лице пушковые волосы над верхней губой могут появляться уже к 14–15 годам, однако полноценная растительность на лице (усы, борода) обычно формируется ближе к концу пубертата, к 16–17 годам и позже – у многих юношей густая борода растёт лишь после 18 лет³. Волосы на груди и других частях тела также могут проявиться на поздних этапах созревания либо уже во взрослом возрасте – это индивидуально.
• Скачок роста и изменения телосложения. Под действием гормонов подросток начинает быстро расти в длину. Ростовой скачок у мальчиков обычно более выражен, чем у девочек: за год пубертата юноша может прибавить 8–10 см роста⁴. Максимальная скорость роста наблюдается на 3–4 стадии полового развития (см. часть 3). Помимо роста скелета в длину, происходят изменения пропорций тела: у мальчиков расширяются плечи, увеличивается мышечная масса, грудная клетка становится шире. Соотношение мышечной и жировой ткани сдвигается в сторону мышц – поэтому фигура приобретает более мужественный вид, уменьшается доля подкожного жира^{3 8}. Вес подростка, конечно, тоже увеличивается – быстрый рост сопровождается набором массы.
• Огрубение голоса. Голос мальчика в период созревания претерпевает заметные изменения. Под воздействием тестостерона происходит рост гортани и утолщение голосовых связок. В результате голос «ломается»: сначала он начинает то и дело потрескивать, звучать неустойчиво (это нормально и временно), а затем постепенно становится всё более низким, грудным. К окончанию пубертата формируется типичный взрослый мужской тембр голоса³. Обычно голос существенно меняется на 3–4 стадии созревания, то есть примерно в 13–15-летнем возрасте.
• Кожные изменения, акне. Гормональная буря влияет и на кожу. Сальные железы начинают работать активнее, кожное сало вырабатывается в избытке. Это приводит к появлению подростковых угрей (акне) – мелких воспалительных элементов на лице, а иногда и на груди, спине.^{9 3} Угревая сыпь – частый спутник пубертата, с ней сталкивается большинство подростков. Правильный уход за кожей помогает держать ситуацию под контролем, а к концу пубертатного периода, когда гормональный фон стабилизируется, акне обычно проходит самостоятельно.
• Повышенное потоотделение и запах тела. Ещё одно заметное изменение – подростки начинают сильнее потеть, и запах пота становится более резким⁹. Дело в том, что в пубертате активизируются апокринные потовые железы, особенно в подмышках. Сам по себе пот не пахнет, но его разлагают бактерии на коже, что и даёт характерный запах. Подростку обычно требуется уже более тщательная гигиена: регулярный душ, использование дезодорантов – об этом мы поговорим в рекомендациях для родителей.
• Ночные поллюции и фертильность. В ходе полового созревания начинают функционировать половые железы мальчика – семенники (яички). Под влиянием гормонов в них созревают первые сперматозоиды, и подросток приобретает способность к деторождению. Признаком этого служат поллюции – непроизвольные семяизвержения во сне, которые обычно случаются на средней стадии пубертата, когда уровень тестостерона уже достаточно высок. Первая поллюция говорит о том, что организм достиг важного этапа – появилась возможность эякуляции спермы. Многие мальчики пугаются или стыдятся этого явления, но важно понимать: поллюции – это нормально. Как правило, они начинаются в возрасте около 13–15 лет, у кого-то раньше или позже. Аналогично, подросток может отмечать возникновение спонтанных эрекций – тоже естественное явление, связанное с гормональными изменениями.
• Временная гинекомастия. Не все знают, что примерно у половины мальчиков в пубертате наблюдается временное увеличение грудных желез – так называемая юношеская гинекомастия³. Она проявляется как небольшое уплотнение, припухлость под сосками, иногда чувствительная на ощупь. Это происходит из-за временного гормонального дисбаланса: небольшая часть тестостерона превращается в эстрогены (женские гормоны), что и стимулирует рост груди. Обычно явление проявляется на 2–3 стадии пубертата (11–15 лет) и носит временный характер: к концу полового созревания грудные железы приходят в норму³. Лечить юношескую гинекомастию не требуется, нужно лишь пояснить подростку, что это неопасно и со временем пройдёт. Только если увеличение резко выражено, асимметрично или не исчезает после пубертата, имеет смысл проконсультироваться с врачом.

Перечисленные изменения могут происходить в разной последовательности и с разной скоростью, но в целом картина пубертата у большинства мальчиков схожа. Все эти признаки – рост половых органов, волосы, изменение голоса, прыщи, запах, скачок роста и др. – являются нормальными этапами взросления. Важно подчеркнуть, что вариантов нормы много: у одного подростка голос ломается уже в 12 лет, а у другого ещё в 14 звучит по-детски; у кого-то быстро появляется густая растительность на теле, а кто-то и к 17 годам имеет лишь пушок – всё это не повод для беспокойства. Генетика и индивидуальные особенности определяют темп развития каждого ребёнка.

1.3. Эмоциональные и психосоциальные изменения

Половое созревание затрагивает не только тело, но и психику подростка. В организме мальчика происходят мощные гормональные перестройки, которые влияют на настроение и поведение. Одновременно меняется и социальная жизнь ребёнка – он переходит из детства в юность. Вот какие эмоциональные и психосоциальные изменения часто сопровождают пубертат:

• Перемены настроения. Не зря подростковый возраст ассоциируется с эмоциональной нестабильностью. Виной тому во многом всплески половых гормонов (тестостерона у мальчиков), а также гормонов стресса. Настроение подростка может меняться очень быстро: только что он весело смеялся – и вдруг уже раздражён или замкнут. Возможны внезапные вспышки гнева, обидчивость, слёзы без видимой причины. Родителей подобное поведение может шокировать, но важно понимать – резкие перепады настроения являются обычным явлением в период полового созревания⁸. Гормоны влияют на нейромедиаторы в мозге, поэтому подросток порой и сам не понимает, что с ним творится. Добавьте сюда школьные нагрузки, первые романтические увлечения, поиск своего места среди сверстников – всё это делает эмоции юноши особенно бурными.
• Стремление к самостоятельности. В пубертате дети начинают переосмысливать своё место в семье и обществе. Мальчик всё более ощущает себя взрослеющим мужчиной, а значит, нередко протестует против излишнего, по его мнению, контроля. Может усиливаться стремление к независимости: подросток требует больше свободы, хочет сам принимать решения. Одновременно может проявляться критическое отношение к авторитетам, в том числе к родителям: вчерашний пай-мальчик вдруг начинает спорить, отстаивать своё мнение. Это естественная часть процесса взросления – формирование собственной идентичности.
• Интерес к сексуальности. По мере повышения уровня тестостерона у подростка пробуждается половое влечение. Мальчика могут начать привлекать девушки (или, в зависимости от ориентации, юноши), появляются романтические фантазии, интерес к теме секса. Период полового созревания – время первых сексуальных мыслей и чувств, что тоже может быть источником волнений. Подросток может стыдиться своих желаний или, наоборот, проявлять повышенное любопытство. Важно дать ему корректную информацию о сексуальном развитии, чтобы предотвратить появление мифов и лишних страхов.
• Неуверенность и чувствительность. Внешние изменения – рост, прыщи, перемены голоса – часто заставляют мальчика чувствовать себя неловко. Многие подростки чрезмерно критично относятся к своему телу, сравнивают себя со сверстниками. Например, если одноклассники уже вытянулись и возмужали, а ты ещё выглядишь по-детски – это может вызывать комплексы неполноценности. Или наоборот, раннее половое созревание, когда мальчик заметно выше и взрослее остальных, способно стать причиной стеснения. Самооценка в подростковом возрасте крайне неустойчива, подростки ранимы к любой критике. Могут возникать переживания по поводу своей привлекательности, популярности, соответствия тому или иному идеалу. Здесь велика роль поддержки семьи – об этом мы ещё поговорим.
• Склонность к риску и экспериментам. Пубертат – это время, когда созревают отделы мозга, отвечающие за контроль импульсов и оценку рисков, однако «эмоциональный мозг» развивается быстрее. В результате подростки нередко склонны к импульсивным поступкам, поиску острых ощущений. Мальчик может пробовать алкоголь или сигареты из любопытства, ввязываться в драки или экстремальные затеи – во многом из-за того, что процессы торможения в мозге ещё оканчательно не настроены, а желание показать удаль или вписаться в компанию велико. Задача взрослых – направить эту энергию в созидательное русло (спорт, творчество) и мягко оградить от действительно опасных авантюр.

Следует отметить, что психологическое состояние подростка может колебаться от эйфории до депрессии. В редких случаях гормональные бури или внешние стрессоры приводят к развитию у подростка серьёзных эмоциональных проблем – таких как выраженная тревожность, депрессия, агрессивное поведение³. Если вы замечаете у сына затяжное подавленное настроение, потерю интереса к жизни, сильные вспышки гнева или другие тревожные симптомы, которые мешают ему учиться и общаться, – лучше проконсультироваться со специалистом (психологом или психиатром). Но в большинстве случаев перепады эмоций в пубертате – явление временное и нормальное: по мере завершения созревания гормоны стабилизируются, и настроение подростка выравнивается⁸.

Итог части 1: нормальное половое созревание у мальчиков начинается примерно в 9–14 лет и завершается к 16–17 годам. В этот период происходит рост яичек и пениса, появление оволосения, рост в высоту, изменения голоса, кожи и другие физические признаки. Параллельно меняется и психика подростка: возможны колебания настроения, формирование сексуальных интересов, стремление к самостоятельности. Все эти изменения – естественная часть взросления. Теперь, когда мы разобрали, что меняется, полезно понять почему это происходит. Рассмотрим гормональный механизм, запускающий и управляющий половым созреванием.

Часть 2. Гормональная регуляция пубертата (гипоталамо-гипофиз-яичковая ось)

Чтобы произошло половое созревание, организм должен запустить сложную гормональную программу. Главную роль здесь играет так называемая гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось – взаимодействие между головным мозгом (гипоталамусом и гипофизом) и половыми железами (гонадами, то есть яичками у мальчиков)⁷. Проще говоря, мозг отдаёт команду, и яички начинают активно вырабатывать гормоны, вызывающие все описанные выше изменения. Давайте рассмотрим эту систему по шагам:

2.1. Сигнал из мозга: гонадолиберин (ГнРГ)

В самом начале пубертата «первую скрипку» играет структура мозга под названием гипоталамус. Гипоталамус – это отдел промежуточного мозга, который регулирует множество процессов в организме, в том числе и развитие в пубертате. Именно гипоталамус запускает половое созревание, начиная секретировать особый гормон – гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ). Его также называют гонадолиберином.

Гонадолиберин – это гормон-посредник: он выделяется гипоталамусом пульсами (периодически) и поступает к соседней эндокринной железе – гипофизу⁸. Гипофиз – небольшой «дирижёр» всей эндокринной системы, расположенный у основания мозга. Когда гипоталамус посылает сигнал гонадолиберина, гипофиз реагирует, выпуская в кровь другие гормоны.

Интересно, что до пубертата гипоталамус тоже способен вырабатывать ГнРГ, но активность этого процесса подавлена центральной нервной системой. В какой-то момент (обычно в позднем детстве) в мозге происходят изменения: усиливается выработка стимуляторов ГнРГ (например, особых белков – кисспептина и нейрокинина B)¹⁰, и тормоза с гипоталамуса словно снимаются. Он начинает выбрасывать гонадолиберин всё более активно – сначала только ночью, во время сна, затем и днём. Эти импульсы нарастают и запускают каскад пубертатных событий. Таким образом, «стартовым пистолетом» пубертата служит именно гонадолиберин – гормон гипоталамуса, дающий сигнал: «Пора начинать созревание!».

2.2. Гипофизарные гормоны: ЛГ и ФСГ

Получив от гипоталамуса сигнал (ГнРГ), гипофиз начинает секретировать два других очень важных гормона. Это лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)¹. Их называют гонадотропинами (то есть гормонами, действующими на гонады). У мальчиков-подростков ЛГ и ФСГ выбрасываются в кровь в повышенных количествах и направляются к своим главным «мишеням» – яичкам.

• Лютеинизирующий гормон (ЛГ). Название «лютеинизирующий» связано с его функцией в женском организме (образование жёлтого тела в яичниках), но у мальчиков ЛГ отвечает за стимуляцию клеток Лейдига в яичках. Клетки Лейдига – это особые клетки, располагающиеся между семенными канальцами в яичках, и их задача – выработка тестостерона. Под воздействием ЛГ клетки Лейдига начинают синтезировать большое количество мужского полового гормона – тестостерона³. Таким образом, ЛГ – это гормон, который заставляет яички продуцировать тестостерон, ключевой гормон для мужского пубертата.
• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). У женщин ФСГ стимулирует рост фолликулов в яичниках, а у юношей его целевыми клетками являются клетки Сертоли, расположенные внутри семенных канальцев яичек. ФСГ вместе с тестостероном усиливает работу клеток Сертоли, которые обеспечивают поддержку развивающихся сперматозоидов. В результате действия ФСГ в яичках активируется процесс сперматогенеза – созревания сперматозоидов³. Кроме того, ФСГ стимулирует рост самих яичек (увеличение объёма яичек в пубертате – прямое следствие работы этого гормона). Итак, ФСГ отвечает за подготовку «семенной фабрики» – созревание половых клеток.

Повышение секреции ЛГ и ФСГ гипофизом – это центральное событие, которое запускает физиологические изменения пубертата¹. Можно сказать, что гипоталамус «даёт команду» (ГнРГ), гипофиз «передаёт приказ» (в виде ЛГ и ФСГ), а яички «выполняют работу» – начинают рост и продуцируют нужные вещества. Кстати, у девочек сходная ось «гипоталамус–гипофиз–гонады» тоже активируется в пубертате, просто вместо яичек реагируют яичники, вырабатывая эстрогены. У мальчиков же конечным эффектом работы гонадотропинов становится резкий рост продукции тестостерона в организме.

Стоит упомянуть, что включение гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси – это не только про репродуктивное созревание, но и про рост в целом. Одновременно с ЛГ/ФСГ гипофиз усиливает выброс гормона роста, надпочечники тоже вносят вклад (о них далее), щитовидная железа активизируется. Организм подростка работает на «форсажном режиме» в эти годы, обеспечивая бурный рост и развитие всех органов и систем⁴. Но центральное место всё же занимают половые гормоны – без их влияния половое созревание не пойдёт.

2.3. Основной мужской гормон: тестостерон

Когда гипофиз посылает ЛГ и ФСГ к яичкам, те отвечают увеличением продукции андрогенов – мужских половых гормонов. Главный из них – конечно, тестостерон. Этот гормон называют основным мужским половым гормоном, потому что именно он определяет развитие мужского типа. В пубертате уровень тестостерона у мальчиков возрастает в десятки раз по сравнению с детством.

Тестостерон вырабатывается клетками Лейдига в яичках под действием ЛГ, как мы отметили. Сначала его уровень повышается эпизодически (утром и ночью наблюдаются пиковые выбросы), затем устанавливается постоянно высокий фон. Тестостерон с кровотоком разносится по всему организму и вызывает множественные изменения:

• Он стимулирует рост и созревание половых органов – без тестостерона не увеличились бы яички и половой член.
• Он вызывает развитие вторичных половых признаков: именно тестостерон отвечает за рост волос по мужскому типу (на лице, груди, лобке, подмышках) и за огрубение голоса.
• Он влияет на обмен веществ, способствуя росту мышечной массы и уменьшению жировой прослойки³, поэтому у подростка формируется более мужественная фигура.
• Он участвует в регуляции роста скелета: стимулирует линейный рост, а также в конце пубертата способствует окостенению зон роста (через преобразование части тестостерона в эстрадиол). Поэтому с одной стороны тестостерон отвечает за скачок роста, с другой – за прекращение роста в финале созревания.
• Он влияет на психику и либидо: повышение уровня тестостерона ведёт к появлению полового влечения, а также может сказываться на настроении (в том числе агрессивность, стремление к доминированию отчасти связывают с андрогенами).

Таким образом, тестостерон – это ключевой «исполнитель» программы пубертата. Именно благодаря ему мальчик превращается в мужчину физиологически. Недаром препараты тестостерона используются, если нужно искусственно простимулировать половое развитие у подростков с задержкой (об этом далее). Без достаточного уровня этого гормона у мальчика не наступит ни рост половых органов, ни все остальные характерные изменения.

Стоит отметить, что часть тестостерона в организме преобразуется в другой гормон – дигидротестостерон (ДГТ). ДГТ образуется в тканях под действием фермента 5-альфа редуктазы и обладает ещё более мощным андрогенным эффектом, чем исходный тестостерон. Именно дигидротестостерон в значительной мере стимулирует, к примеру, рост волос на теле, развитие предстательной железы. Также небольшая доля тестостерона превращается в эстрогены (женские гормоны) – это абсолютно нормально для мужского организма и необходимо, например, для закрытия зон роста. Как мы упоминали, временное превышение уровня эстрогенов относительно андрогенов может приводить к юношеской гинекомастии, но позже баланс смещается обратно.

Регуляция уровня тестостерона происходит по принципу обратной связи: высокие уровни тестостерона тормозят гипоталамус и гипофиз (снижается выделение ГнРГ, ЛГ и ФСГ). Таким образом, организм защищается от чрезмерно высоких концентраций гормона. В конце пубертата устанавливается относительное равновесие: гипоталамо-гипофиз-яичковая ось начинает работать стабильно, поддерживая уровень тестостерона, характерный для взрослого мужчины. На этом этап активного созревания заканчивается – юноша стал взрослым.

2.4. Роль надпочечников: адренархе

Помимо основной «оси» (гипоталамус-гипофиз-яички), в половом созревании участвуют и надпочечники – парные железы, расположенные над почками. Их вклад связан с явлением, которое называется адренархе (буквально «надпочечниковое начало»). Адренархе – это повышение секреции андрогенов надпочечников, которое происходит в пред-пубертатном и пубертатном возрасте.

Надпочечники вырабатывают так называемые слабые андрогены – в основном дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С). Эти гормоны имеют относительно слабый эффект по сравнению с тестостероном, однако в периферических тканях могут превращаться в более активные формы (в том числе немного в тестостерон). Начало адренархе обычно приходится на возраст около 7–8 лет, задолго до клинических проявлений полового созревания. У мальчиков и девочек надпочечники «просыпаются» примерно в одно время.

Для чего нужно адренархе? Именно надпочечниковые андрогены отвечают за первые появляющиеся волосы на лобке и подмышками³, а также за запах пота. То есть, хотя основной «игрок» – яички с тестостероном – запускается позже, надпочечники заранее подготавливают некоторые вторичные признаки. У детей может наблюдаться так называемое преждевременное адренархе: например, у мальчика в 8 лет появились одиночные лобковые волоски или заметен запах пота, но при этом размер яичек ещё детский. Как правило, это не опасно и не означает настоящего полового созревания². Просто надпочечники чуть раньше срока увеличили продукцию ДГЭА – лечение в таких случаях не требуется, необходимо лишь наблюдать. Настоящий пубертат всё равно начнётся, когда созреет гипофизарно-гонадная ось.

В норме же адренархе дополняет картину пубертата, усиливая оволосение и некоторые другие проявления. Когда яички подключаются и начинают продуцировать много тестостерона, вклад надпочечниковых андрогенов становится не столь значим на фоне мощного эффекта тестостерона. Однако при некоторых патологиях (например, при врождённой гиперплазии коры надпочечников) надпочечники могут производить слишком много андрогенов, вызывая раннее развитие именно тех признаков, за которые они отвечают (оволосение, акне) – но это уже выходит за рамки нормального созревания.

Резюмируя часть 2: половое созревание управляется гормонами. Гипоталамус мозга выделяет гонадолиберин, стимулирующий гипофиз. Гипофиз секретирует ЛГ и ФСГ, которые заставляют яички расти и вырабатывать тестостерон¹. Тестостерон и его производные вызывают все физические изменения пубертата – рост органов, волос, мышцы, голос, либидо³. Надпочечники тоже вносят вклад, продуцируя слабые андрогены (адренархе), благодаря которым появляется волосистость и запах пота³. В совокупности эта гормональная оркестровка превращает мальчика в мужчину. Далее мы перейдем к конкретным стадиям полового развития – рассмотрим, как последовательно проявляются изменения на каждой из пяти стадий по шкале Таннера.

Часть 3. Этапы полового развития (шкала Таннера)

Для описания последовательных изменений, происходящих при половом созревании, медики пользуются шкалой Таннера. Джеймс Таннер – британский педиатр-эндокринолог – в середине XX века предложил делить пубертат на 5 стадий, характеризующих степень развития половых признаков. Шкала Таннера сейчас применяется во всём мире. У мальчиков при оценке полового развития рассматривают два основных параметра: размеры гениталий (яичек и полового члена) и волосы на лобке. Каждому из этих признаков присваивается стадия от I до V. Часто для упрощения говорят просто о «стадии полового созревания», подразумевая совокупную оценку.

Ниже мы подробно опишем каждую стадию Таннера у мальчиков – как меняются гениталии, волосы и другие особенности. Укажем примерный возраст, когда обычно соответствует данная стадия (хотя разброс значительный – это нормально). Помните, что каждый ребёнок проходит стадии с индивидуальной скоростью, могут быть промежуточные состояния. Но последовательность соблюдается: нельзя перепрыгнуть через стадию, развитие всегда идёт по порядку от I к V.

3.1. Стадия I (предпубертатная)

I стадия – это допубертатный период. Ему соответствуют параметры мальчика до начала полового созревания. Внешне: гениталии имеют детские размеры, яички маленькие (объём обычно до 3 мл, длина около 2–2,5 см), пенис тоже небольшой, пропорционален телу ребёнка⁵. Мошонка также маленькая, детская, ее кожа тонкая, светлая. Лобковое оволосение отсутствует (обозначается как P1) – может быть лишь легкий пушок, не отличающийся от волосяного покрова тела в целом⁵. Волос под мышками, на лице нет. Фигура и голос соответствуют детскому типу (голос высокий, телосложение щуплое, с относительно высокой долей жировой ткани).

В таком состоянии мальчик обычно находится до ~10–11 лет. Стадия I охватывает всё детство и младший школьный возраст. Гормонально это время «тишины» гипоталамо-гипофиз-гонадной оси: уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона минимальные. Однако в конце стадии I уже начинаются скрытые процессы: активизируется адренархе (работа надпочечников), гипоталамус постепенно увеличивает ночные выбросы ГнРГ. Внешних проявлений пока нет, но организм подготавливается к переходу в пубертат.

3.2. Стадия II (начало пубертата)

II стадия – начало собственно полового созревания. Она знаменуется первым заметным признаком: происходит увеличение яичек и мошонки¹. Размер яичек становится больше 3 мл (или длиннее ~2,5 см) – это обычно и фиксируется врачами как старт пубертата. Мошонка растёт, ее кожа утолщается, начинает пигментироваться (темнеть)³. Половой член при этом может ещё не измениться или чуть увеличивается в длину, но выраженного роста пениса пока нет – основное увеличение гениталий приходится на яички.

Параллельно появляется оволосение на лобке (Pubic hair stage 2). Это несколько редких прямых волосков у основания полового члена³. Волосы тонкие, слегка пигментированные (темнее, чем пушок, но ещё не грубые). Их пока немного – можно пересчитать. Волосы располагаются в основании пениса, не образуя ещё полноценного «треугольника».

Возраст. Стадия II у мальчиков обычно наступает в период с 9 до 14 лет³. В среднем – около 11–12 лет. Если до 14 лет признаков этой стадии нет, это подозрение на задержку развития. Пример: у мальчика 12 лет врач на осмотре отметил увеличение объёма яичек до 4 мл и наличие нескольких лобковых волосков – значит, это Tanner II, пубертат начался.

Прочие изменения. На II стадии могут возникать начальные изменения в теле: небольшое ускорение роста (подросток может прибавлять ~5–6 см за год)³, хотя выраженного скачка ещё нет. Возможно, немного снижается детская полнота за счёт роста костей – ребёнок кажется вытянувшимся и чуть более худощавым. Потоотделение усиливается, поэтому может впервые появиться запах пота, требующий дезодоранта³. Иногда на этой стадии уже отмечаются первые прыщики. В целом же внешне ребёнок ещё выглядит скорее по-детски, изменения заметны только при осмотре гениталий. Эмоционально – это начало бурных подростковых перемен, но у некоторых мальчиков уже в 10–11 лет могут проявляться вспышки упрямства или перемены настроения, связанные с гормональным сдвигом.

3.3. Стадия III (разгар пубертата)

III стадия – период наиболее активных изменений, развитие набирает темп. Половые органы продолжают расти: яички увеличиваются ещё больше, мошонка становится объёмной, кожа мошонки уже явственно пигментирована (темная) и покрывается складочками. Половой член заметно увеличивается в размере, главным образом в длину⁶. Если на предыдущей стадии пенис ещё выглядел по-детски, то на Tanner III он уже удлинился и начал утолщаться, хотя до окончательных размеров ему ещё предстоит вырасти. Подросток может обратить внимание на то, что гениталии «повзрослели».

Оволосение. Лобковые волосы на III стадии становятся гораздо более густыми и тёмными³. Они уже явно присутствуют в лобковой области, хотя пока ограничены центральной зоной над половым членом (не распространяются на внутреннюю поверхность бёдер). Волосы приобретают более курчавую, грубую текстуру. Появляются волосы в подмышечных впадинах (обычно в середине пубертата у мальчиков начинает пробиваться подмышечное оволосение). На лице у некоторых подростков к концу III стадии может намечаться лёгкий пушок на верхней губе или подбородке, но настоящей бороды ещё нет.

Рост и телосложение. Для Tanner III характерен существенный скачок роста. Мальчики в этой стадии прибавляют примерно 7–8 см в год (а иногда и больше)³. Подросток «вытягивается», причём часто рост начинается с конечностей – руки и ноги удлиняются, кисти и стопы могут временно выглядеть непропорционально большими. Постепенно подтягивается и остальное тело. Мышечная масса начинает увеличиваться, особенно если подросток занимается спортом – мускулатура откликается на тестостерон. Но у очень худых юношей рост может опережать набор массы, создавая эффект угловатости.

Голос. На III стадии обычно происходит ломка голоса. Подросток замечает, что голосовые связки растут – это сопровождается периодическим »поскрипыванием» или внезапным переходом на высокий тон (фальцет) при разговоре³. Эти эпизоды могут быть смущающими, но они быстро проходят. К концу стадии III голос уже звучит значительно ниже, чем в детстве, хотя окончательно стабилизируется на следующей стадии.

Другие проявления. Поллюции зачастую начинаются именно на III стадии, когда выработка спермы уже налажена. Подросток может впервые столкнуться с «влажными снами». Это совпадает с ростом сексуального интереса. Угревая сыпь может значительно усилиться – у многих мальчиков в 13–15 лет акне особенно заметно, что требует ухода за кожей. Потоотделение тоже становится сильнее, подросток потеет как взрослый и должен соблюдать гигиену. Примерно в середине пубертата, на III стадии, может проявиться и гинекомастия – небольшое увеличение грудных желез (как обсуждали, это временно и проходит к концу пубертата)³. Согласно исследованиям, до 50% мальчиков 13–14 лет отмечают некоторое набухание области сосков³ – обычно оно само по себе исчезает через год-два.

Возраст. Примерный возраст соответствия Tanner III – от 12–13 до 15–16 лет. Многие мальчики находятся на этой стадии в 14 лет – это разгар полового созревания. Юноша на Tanner III уже выглядит заметно взрослее, чем пару лет назад, но ещё не вполне как взрослый мужчина.

3.4. Стадия IV (завершающая стадия пубертата)

IV стадия – предпоследняя, близкая к окончанию пубертата. Половые органы: пенис растёт дальше, причём если раньше больше прибавлялась длина, то теперь увеличивается и толщина (диаметр) полового члена³. К концу IV стадии размер пениса уже близок к окончательному. Головка полового члена полностью сформирована. Яички также достигают почти взрослого объёма, мошонка ещё несколько увеличивается. Кожа мошонки темная, складчатая, хорошо пигментированная.

Оволосение: лобковые волосы на IV стадии становятся густыми, курчавыми, грубыми, как у взрослого, образуют характерный треугольник на лобке³. Отличие от V стадии: зона оволосения пока не распространяется на бёдра, остается ограниченной лобком. Подмышечные волосы к этому времени уже есть практически у всех, они сгущаются. Лицо: у многих юношей на IV стадии начинается настоящий рост волос на лице – сначала над верхней губой (усики), затем в области подбородка. У кого-то ещё остаётся пушок, у других уже пробиваются явно заметные усики – генетика играет роль. Полноценная борода может появиться и позже, на стадии V или даже спустя пару лет после неё.

Рост: На IV стадии обычно происходит пик скорости роста. У мальчиков именно эта стадия часто характеризуется максимальной годовой прибавкой роста – до 10 см в год³. Затем рост постепенно замедляется к концу стадии. Многие юноши достигают своего окончательного роста именно на границе IV–V стадий. В среднем к 16–17 годам рост большинства близок к взрослому³, хотя некоторые продолжают немного расти ещё пару лет. Телосложение на IV стадии уже почти сформировано: плечи широкие, мышцы развиты, юноша набирает «мужскую» форму. Может увеличиться вес за счёт мышц.

Голос и прочее: Голос к концу IV стадии становится стабильным, низким – процесс ломки завершается. Акне может продолжаться, нередко на 4 стадии прыщи все ещё беспокоят подростка³. Затем к V стадии проблема обычно идёт на спад. Потоотделение по-прежнему повышено. Поллюции могут происходить регулярно или эпизодически – у каждого по-разному, но в целом физиология уже установилась. Психосексуальное развитие на этой стадии: у юноши обычно уже был хотя бы один опыт влюблённости, возникает более зрелое понимание отношений.

Возраст: соответствует приблизительно 15–17 годам (может варьировать). Многие 16-летние находятся на Tanner IV. Юноша на этой стадии часто выглядит почти как взрослый мужчина, хотя при взгляде может быть заметно, что он ещё очень молод (например, отсутствует густая борода или чуть не докрутился рост).

3.5. Стадия V (полная половая зрелость)

V стадия – финальная. Юноша достиг половой зрелости, то есть его вторичные половые признаки развиты как у взрослого мужчины. Гениталии: яички и мошонка – взрослого размера (средний объём яичек у взрослых ~15–25 мл), половой член – достиг максимальной длины и толщины⁶. Конкретные размеры, конечно, индивидуальны у каждого мужчины, но дальше увеличиваться уже не будут – на этом рост органов заканчивается.

Оволосение: лобковые волосы распространяются на внутреннюю поверхность бёдер (это отличает V стадию от IV) и вверх до линии живота³. Плотность и форма оволосения – как у взрослого (некоторые мужчины имеют очень густые волосы на лобке, у других остроконечный треугольник – всё это варианты нормы). Волосы на лице: у большинства к ~17–18 годам начинают расти борода и усы в зрелом варианте. Но тут есть индивидуальные особенности: кому-то суждено иметь густую бороду, а кто-то и в 20 лет лишь отращивает «эспаньолку». Это больше генетический фактор. Волосы на теле: на груди, животе, ногах – у взрослого мужчины они могут быть, а могут почти отсутствовать. Обычно у европейских юношей к концу пубертата появляется хотя бы небольшая полоска волос от пупка к лобку, а на груди – чуть вокруг сосков или в центре. Впоследствии в молодом взрослом возрасте оволосение может усилиться.

Рост: к V стадии ростовой скачок завершён. Большинство юношей перестают расти примерно к 17–18 годам³. Некоторые могут добавить пару сантиметров до 20 лет, но это скорее исключения. Вес и мышцы: юноша к концу пубертата набирает свой взрослый вес, хотя дальнейшее увеличение мышечной массы при тренировках возможно и после. Телосложение сформировано: плечи, грудная клетка, мускулатура – всё соответствует взрослому морфотипу.

Прочие моменты: Голос – устойчиво низкий, мужской. Кожа – акне, как правило, значительно уменьшается или исчезает к 17–18 годам, так как гормональный фон выравнивается. Возможно, останутся редкие высыпания, но подростковая «буря» на лице обычно стихает. Потоотделение – на уровне взрослого (т.е. у каждого своеобразно: кто-то много потеет, кто-то умеренно, но уже нет тех резких изменений, как вначале). Репродуктивная функция – полностью зрелая: сперматогенез устойчивый, уровень тестостерона высокий. Юноша физически способен к зачатию (хотя психологически, социально, конечно, в 17–18 лет ещё подросток, но биологически – уже взрослый мужчина).

Когда юноша достигает Tanner V, можно сказать, его половое созревание завершилось. Разумеется, развитие личности, мозга, социальное становление продолжаются и в 20 лет, и позже, но с точки зрения биологии половой системы дальнейших качественных изменений не происходит – человек вошёл во взрослый репродуктивный период.

Важно добавить: не у всех людей выражены все признаки V стадии. Например, некоторое количество вполне здоровых мужчин никогда не отращивают густую поросль волос на груди или лице – и это не значит, что пубертат «не завершён», просто такая генетическая особенность. Поэтому медики оценивают стадию V главным образом по развитию гениталий и способности организма к воспроизведению, а не по второстепенным признакам.

Обобщая часть 3: шкала Таннера делит пубертат на 5 стадий. Первая – допубертатная (детство). Вторая – начало созревания (рост яичек, первые волосы). Третья – разгар (увеличение пениса, много волос, скачок роста, ломка голоса). Четвёртая – продолжение интенсивного развития (почти взрослые размеры, пик роста, акне, первые усики). Пятая – завершение (полная половая зрелость, взрослый вид). Эти стадии последовательно сменяют друг друга обычно с ~10–11 до ~17–18 лет у мальчиков.¹¹ Зная о них, родители и подростки могут лучше понимать, каков нормальный ход вещей. Теперь, после описания нормы, перейдём к разговору об отклонениях в сроках созревания – когда развитие начинается слишком рано или, наоборот, запаздывает.

Часть 4. Раннее половое созревание (преждевременное)

Под преждевременным половым созреванием (ППС) понимают появление признаков пубертата значительно раньше общепринятых норм. Официально обычно используют границу: начало созревания до 9 лет у мальчиков считается аномально ранним². (Для сравнения: у девочек порог – до 8 лет.) То есть если у мальчика, скажем, в 7 или 8 лет уже увеличены яички, растут лобковые волосы и т.д., врачи говорят о подозрении на преждевременное (раннее) половое развитие.

Важно отметить, что раннее половое созревание у мальчиков встречается относительно редко. У девочек пубертат вообще начинается раньше, и случаи, когда девочка в 7–8 лет демонстрирует признаки созревания, нередко оказываются вариантами нормы (особенно у некоторых этнических групп) или пограничными ситуациями. У мальчиков же гормон «включается» позже, поэтому появление вторичных половых признаков до 9 лет – это почти всегда повод для углублённого обследования. Часто при раннем пубертате у мальчиков обнаруживаются какие-либо медико-биологические причины.

Различают два основных типа преждевременного созревания:

• Гонадотропин-зависимое (оно же центральное преждевременное созревание). В этом случае запускается нормальная ось «гипоталамус-гипофиз-яички», просто слишком рано. Иными словами, в организме ребёнка преждевременно активируется механизм, идентичный обычному пубертату, – просто «часы пошли быстрее»². Причины могут быть различны. У значительной части девочек ППС носит идиопатический характер, то есть точную причину установить не удаётся – вероятно, произошёл преждевременный всплеск выделения ГнРГ в гипоталамусе по не совсем понятным причинам. У мальчиков же идиопатическое ППС встречается реже – чаще удаётся выявить фактор. Возможные причины: патология центральной нервной системы (опухоли мозга, например гамартома гипоталамуса, опухоль эпифиза; воспалительные заболевания ЦНС; последствия черепно-мозговой травмы и др.). Эти процессы могут снимать преждевременный блок с гипоталамуса, и он начинает выделять гормоны раньше времени. Также к центральному типу ведут некоторые наследственные синдромы. В любом случае, при подозрении на ППС у мальчика назначают МРТ головного мозга, чтобы исключить объемные образования².
• Гонадотропин-независимое (оно же периферическое преждевременное созревание). Это ситуации, когда гипофиз с гипоталамусом «ни при чём», а половые гормоны появляются в организме рано по другим причинам. Например, опухоли или кисты яичек могут автономно продуцировать тестостерон, запуская развитие вторичных признаков без команды из мозга. Или, к примеру, опухоль надпочечников (или врождённая гиперплазия надпочечников) ведёт к избытку андрогенов, что вызывает оволосение, рост пениса, акне в раннем возрасте – хотя яички ещё маленькие. Ещё одна редкая причина – генетический синдром под названием семейная тестотоксикоз (активирующая мутация рецепторов ЛГ), при котором яички у мальчика начинают сами по себе вырабатывать тестостерон слишком рано, независимо от сигнала гипофиза. Кроме того, как периферическое ППС может проявиться воздействие экзогенных гормонов – например, если ребёнок случайно получает препараты тестостерона или другие андрогены (через лекарства, мази, пищевые добавки)². В таких случаях мы видим признаки полового созревания, но источником гормонов является не нормальная ось, а внещние/патологические факторы.

Преждевременное половое созревание у мальчиков проявляется схожими с нормальным пубертатом признаками, только в гораздо более раннем возрасте. Родители могут заметить, что у сына, которому, скажем, 7–8 лет:

• Увеличились яички и половой член, мошонка потемнела (не по годам крупные гениталии бросаются в глаза при гигиенических процедурах).
• Появились волосы на лобке, подмышками. Также могут начать расти усики.
• Голос стал ниже, чем был, иногда с хрипотцой.
• Резко ускорился рост – ребёнок вдруг растёт слишком быстро относительно сверстников.
• Появились угри, усилился запах пота, кожа стала жирнее.
• Изменилось поведение: может возникнуть агрессивность, перепады настроения, несвойственные для маленького ребенка, повышенный интерес к сексуальным темам.
• Возможны даже ранние поллюции (ребёнок может не осознавать, что это, и испугаться).

Конечно, не все признаки могут присутствовать одновременно – например, если причина периферическая (надпочечники), то может быть волосатость и рост пениса без увеличения яичек. Но в любом случае, любые черты пубертата у мальчика младше ~9 лет – серьёзный повод обратиться к врачу (педиатру, а затем к детскому эндокринологу). Специалист проведёт осмотр, при необходимости назначит анализы на гормоны (ЛГ, ФСГ, тестостерон, ДГЭА и др.)², рентген для определения «костного возраста» (при ППС кости созревают быстрее паспортного возраста)², УЗИ органов, МРТ мозга и пр.

Почему важно вовремя распознать ППС? Дело в том, что раннее половое созревание приводит не только к скорому превращению ребёнка во внешне подростка, но и к раннему прекращению роста. Под воздействием гормонов эпифизарные зоны в костях (зоны роста) закрываются раньше времени, и ребёнок перестаёт расти, недобрав свой потенциал. В результате без лечения дети с истинным ППС могут оставаться ниже ростом во взрослом возрасте⁴. Например, мальчик начал созревать в 8 лет, к 11 выглядел уже как взрослый, но дальше перестал расти и во взрослом состоянии имеет рост лишь 160 см, хотя мог бы быть выше при нормальном графике. Кроме того, психологически ранний пубертат – тяжёлое испытание: маленький мальчик ещё не готов умом к буре подростковых гормонов, он отличается от сверстников, что вызывает проблемы в общении, стеснение, депрессию.

Лечение преждевременного полового созревания зависит от причины. При центральном ППС в наше время успешно применяются препараты, которые подавляют секрецию гонадотропинов (аналоги ГнРГ). Их вводят регулярно, и они останавливают дальнейшее развитие, «замораживая» пубертат на время терапии². По сути, эти лекарства (например, аналог люлиберина лейпрорелин) создают эффект обратной связи, прекращая выброс ЛГ/ФСГ гипофизом¹⁰. Таким образом, если у мальчика центральное ППС, ему могут назначить инъекции аналога ГнРГ – и его развитие притормозится, откатившись к более соответствующему возрасту. Это позволяет ребенку расти дольше и психически созреть, прежде чем вступить в пубертат в нормальные сроки. Если же выявлена, скажем, опухоль мозга – её лечат (хирургически удаляют или другим методом), тем самым устраняя причину.

При периферическом ППС необходимо лечить первичную проблему. Если виновата опухоль надпочечника или яичка – потребуется операция или медикаментозное лечение этой опухоли. Если мутация (тестотоксикоз) – применяют специальные препараты, блокирующие синтез тестостерона или действие андрогенов. Если внешнее поступление гормонов – его, естественно, прекращают.

Отдельно стоит сказать про преждевременное адренархе. У мальчиков бывает ситуация: в 6–8 лет появляются волосы на лобке и подмышках, но яички остаются маленькими. Это не истинное половое созревание, а лишь ранняя активность надпочечников. В таком случае зачастую никаких серьёзных причин нет – просто вариант нормы развития надпочечников. Лечения не требуется, однако важно показать ребёнка эндокринологу, чтобы убедиться, что это именно изолированное адренархе, а не начало полового созревания. Как правило, при изолированном адренархе анализы на половые гормоны нормальные, ЛГ и ФСГ не повышены, рост костей не ускорен. Врач будет просто наблюдать ежегодно.

Резюме части 4: ранним (преждевременным) половым созреванием у мальчиков считают появление вторичных половых признаков до 9-летнего возраста². Это редкое состояние, чаще связанное с какими-то нарушениями (проблемы в мозге, опухоли, гормон-продуцирующие образования). При подозрении на ППС важно обследоваться. Лечение возможно и эффективно – применяются препараты, тормозящие пубертат, или устраняется причина (например, удаление опухоли). Своевременная терапия позволяет предотвратить низкий рост и другие последствия раннего созревания⁴. Родителям следует бить тревогу, если у мальчика младше 9 лет заметен прогрессирующий пубертат – самостоятельно это не норма.

Часть 5. Позднее половое созревание (задержка полового развития)

Теперь обсудим противоположную ситуацию – когда у мальчика не наступает половое созревание в нормальные сроки. Задержкой полового созревания (ЗПС) у мальчиков считают отсутствие каких-либо признаков пубертата к возрасту 14 лет¹. То есть если мальчику уже исполнилось 14, а у него ещё совершенно детское телосложение: яички не увеличились, нет лобковых волос и т.д., – это является поводом для обследования. Также задержкой может считаться ситуация, когда пубертат вроде бы начался, но прогрессирует слишком медленно: например, с момента увеличения яичек прошло более 5 лет, а юноша всё ещё не достиг зрелости.

Надо сказать, поздний пубертат встречается довольно часто, гораздо чаще, чем преждевременный. Примерно у 2–3% мальчиков наблюдается значительное отставание сроков полового развития. В подавляющем большинстве случаев речь идёт не о тяжёлой патологии, а о варианте нормы, который называется конституциональная задержка роста и полового созревания. Разберём основные причины задержки:

• Конституциональная (наследственная) задержка. Это самое распространённое – до 60–80% всех случаев задержки у мальчиков¹. По сути, это индивидуальный темп развития, передающийся по наследству. Часто выясняется, что у отца мальчика в юности тоже было позднее созревание (например, он начал бриться только в институте, или заметно подрос уже после школы), либо мама вспоминает, что у неё менархе (первые месячные) случились довольно поздно, после 15 лет¹. Такие дети обычно с детства несколько ниже и худее сверстников (»поздние цветы»), но при этом абсолютно здоровы. Просто их «биологические часы» идут медленнее. Рано или поздно они вступят в пубертат самостоятельно, но позже среднего. Как правило, конституциональная задержка характеризуется тем, что к 13–14 годам у мальчика нет признаков пубертата, а затем в 15–16 лет всё же начинается скачок роста и развитие, и юноша догоняет сверстников к 18–19 годам¹. При этом часто наблюдается «догоняющий рост»: мальчик может оставаться низким в 14–15 лет, а потом внезапно вытягивается на 20 см за пару лет и сравнивается с ровесниками⁴. Обычно конституциональное запаздывание не требует медикаментозного лечения, хотя и может быть психологически непростым (подросток переживает из-за своей «детскости»).
• Хронические болезни и условия жизни. Общий соматический статус сильно влияет на сроки полового развития. Дети с тяжёлыми хроническими заболеваниями могут созревать позже. К примеру, при сахарном диабете 1 типа, при муковисцидозе, при хронических болезнях почек, воспалительных заболеваниях кишечника и др. нередко наблюдается задержка пубертата¹. Причина в том, что организм расходует ресурсы на борьбу с болезнью, может быть дефицит питания, гормональные оси угнетаются стрессом. Даже у часто и долго болеющих детей без тяжёлой патологии порой отмечается более поздний пубертат. Также недостаточное питание (белково-энергетический дефицит) может задерживать созревание – например, у мальчиков с анорексией или просто с очень низкой массой тела пубертат стартует позже, когда организм «поймёт», что достаточно ресурсов для размножения. В этих случаях решающее значение имеет компенсация основного заболевания или улучшение питания – тогда развитие наверстывается.
• Гипогонадотропный гипогонадизм (дефицит гонадотропинов). Это уже относительно редкие ситуации, когда имеется проблема в самом «центре» – гипофизе или гипоталамусе, не выделяющих достаточно ЛГ и ФСГ. Бывает изолированный дефицит гонадотропинов, также известный как синдром Каллмана (часто сочетается с отсутствием обоняния – мальчик плохо ощущает запахи¹, поскольку та же область мозга поражена). При этом состоянии гипоталамус не вырабатывает ГнРГ, и пубертат без лечения не наступит вообще или проявится очень поздно и слабо. Некоторые такие пациенты имеют врождённые признаки – например, аномально маленький пенис при рождении (микропенис)¹, что говорит о нехватке гормонов еще в периоде новорождённости. Помимо синдрома Каллмана, гипогонадотропный гипогонадизм может быть частью более общих нарушений гипофиза, когда страдает также выделение гормона роста, щитовидных гормонов и др. Либо может появиться вследствие опухолей/облучения/травмы гипофиза. При этих состояниях без медицинской помощи подросток не просто поздно созреет – он может вообще не пройти пубертат самостоятельно. Но, к счастью, встречаются такие случаи нечасто.
• Гипергонадотропный гипогонадизм (первичный гипогонадизм). Здесь проблема в самих яичках: гипофиз пытается стимулировать, да только толку нет – гонады не функционируют нормально. Причины: врождённые генетические синдромы (например, синдром Клайнфельтера – наличие лишней X-хромосомы 47,XXY, при котором яички недоразвиты и не отвечают на стимул, часто сопровождается высоким ростом и недоразвитым половым развитием), повреждение яичек в детстве (например, тяжелая перенесённая свинка – орхит после паротита, который может разрушить ткани яичка; хотя в наше время такое редкость из-за вакцинации), последствия лучевой или химиотерапии по поводу рака, хирургическое удаление обоих яичек и т.п. В таких случаях мальчик тоже не вступает в пубертат вовремя – его яички не увеличиваются, потому что не в состоянии вырабатывать гормоны и сперматозоиды. Гипофиз зато «усиленно старается» – уровень ЛГ и ФСГ в крови повышен (отсюда «гипергонадотропный»: много гонадотропинов, но толку нет). К счастью, эти ситуации тоже довольно редки.

Родителей обычно беспокоит отсутствие у сына признаков взросления. Например, мальчик 14 лет выглядит как 11-летний: низкий рост, голос детский, ни волос, ни увеличения гениталий. Или мальчик 16 лет только-только начал чуть расти, и всё идёт очень медленно. Это повод обратиться к детскому эндокринологу. Врач проведёт измерения, оценит размер яичек. Если яички очень маленькие (менее 2,5 см) – это подтверждает отсрочку развития¹. Если яички начали расти, но пенис и остальные признаки отстают – возможно, развитие вот-вот пойдёт. Доктор может назначить анализы крови: на тестостерон, ЛГ, ФСГ утром¹. В пубертате у здорового юноши эти показатели должны быть повышены; если же они низкие – значит, проблема в гипофизе (нет гонадотропинов), а если наоборот ЛГ/ФСГ сильно высоки, а тестостерон низкий – проблема в яичках (они не откликаются). Также часто делают рентгенографию кисти (определение костного возраста) – при задержке он обычно отстаёт от паспортного более чем на 2 года¹. Это хороший знак: значит, запас роста еще есть и пубертат просто запаздывает, но не отменяется. При подозрении на синдромы могут провести генетический анализ (кариотип).

Нужно ли лечить задержку созревания? Здесь всё индивидуально. Если речь о конституциональной задержке и мальчик не очень переживает по этому поводу, часто достаточно наблюдения и поддержки. Практикуется выжидательная тактика: регулярный осмотр раз в 3–6 месяцев, контроль роста и появления признаков. Многие подростки «созревают» самостоятельно, просто позже. Однако часто мальчики с ЗПС испытывают серьёзные психологические трудности: низкий рост, отсутствие признаков мужества на фоне развившихся сверстников – всё это бьёт по самооценке, мешает в общении. В таком случае врачи могут предложить мягкую гормональную стимуляцию. Обычно назначают небольшой курс тестостерона в инъекциях (так называемый «тестостероновый толчок»)¹. Например, подростку 15 лет с задержкой могут прописать уколы тестостерона ежемесячно 4–6 месяцев. Небольшие дозы гормона запускают в организме процесс созревания: мальчик начинает расти, появляются половые признаки¹. После курса часто свой гипофиз-яички уже «просыпаются» и продолжают пубертат самостоятельно. Важно, что грамотная низкодозированная терапия не влияет на окончательный рост¹ – то есть мальчик не останется ниже из-за уколов, они лишь ускорят наступление развития. Конечно, если найдена конкретная патология (например, гипогонадизм), то проводят иное лечение: при недостатке гонадотропинов – периодически вводят ГнРГ или гонадотропины, либо впоследствии всю жизнь тестостерон; при Клайнфельтере – обычно тоже постоянная заместительная терапия тестостероном, и т.д.

Важный момент: задержка полового развития у мальчиков часто сочетается с отставанием в росте (ведь гормоны, в том числе тестостерон, участвуют в скачке роста). Но родители должны понимать, что при конституциональном варианте их сын обязательно вырастет позже, просто его пик роста сдвинут к 16–18 годам. Такие юноши зачастую догоняют и перегоняют ровесников к 18–20 годам¹. Главное – исключить патологические причины и обеспечить подростку поддержку. Помните, что на фоне задержки у мальчика могут развиваться комплексы, замкнутость, депрессия – нужна чуткость родителей, возможно, помощь психолога.

Резюме части 5: поздним половым созреванием считают отсутствие увеличения яичек к 14 годам у мальчика¹. Чаще всего причина – семейная конституциональная особенность, и подросток «перезревает», но потом нормально развивается¹. Более редкие причины – хронические болезни, гормональные дефициты или проблемы с яичками. В любом случае, если к 14 годам изменений нет – стоит обратиться к эндокринологу. Врачи могут провести обследования и, при необходимости, назначить лёгкий курс лечения (например, небольшие дозы тестостерона), чтобы подтолкнуть пубертат¹. Большинство мальчиков с задержкой догоняют сверстников к концу подросткового периода и не отличаются от них во взрослом возрасте¹.

Часть 6. Рекомендации для родителей

Пубертат – непростое время не только для самого ребёнка, но и для его семьи. Мальчик претерпевает столько изменений, что порой сам не справляется с нахлынувшими чувствами и вопросами. Здесь роль родителей трудно переоценить. Очень важно создать доверительную обстановку, чтобы подросток мог получать информацию и поддержку дома. В этой части мы дадим несколько рекомендаций мамам и папам: как говорить с сыном о половом созревании, как помочь ему справиться с трудностями и что делать в ситуациях отклонений от нормы.

6.1. Общение с ребёнком о половом созревании

Начать разговор о грядущих изменениях желательно заранее, до их наступления. Многие специалисты советуют уже лет в 9–10 в общих чертах объяснить мальчику, что такое пубертат и чего ему ожидать, чтобы первая поллюция или ломка голоса не стали шоком. Говорить на эту тему нужно спокойно и позитивно, подчёркивая, что пубертат – естественный этап жизни каждого человека⁸. Хороший подход – сравнить с другими «вехами» взросления: например, как в своё время у него менялись молочные зубы на коренные, так и теперь будут происходить перемены, заложенные природой.

Очень важно использовать правильные термины. Называйте вещи своими именами: пенис, яички, поллюция, эрекция – эти слова не должны быть табу. Если родители сами стесняются или придумывают эвфемизмы («писюн» и т.п.), у ребёнка формируется впечатление, будто половые органы – это что-то постыдное. Лучше с малого возраста приучить сына к корректным названиям частей тела⁸. Тогда и в 12–13 лет ему будет проще задавать вопросы, он не покраснеет, произнося «пенис» вслух. Вы можете сказать: «Все люди разные, кто-то начинает созревать раньше, кто-то позже, но каждый проходит через это. У тебя тоже всё будет, не волнуйся».

Объясните, какие изменения произойдут: «У тебя начнут расти волосы вот тут и тут, голос станет ниже, ты вырастешь быстрее, может появиться прыщей немного – это нормально» и т.д. Очень важно упомянуть ночные поллюции – мальчики часто пугаются этого явления, думают, что «что-то не так». Объясните, что это естественный способ организма избавляться от излишков спермы и признак того, что всё идёт как надо. Также объясните про спонтанные эрекции: они могут случаться сами по себе, это тоже нормально, не нужно паниковать. Если сын будет осведомлён, он почувствует себя увереннее и спокойнее, когда всё начнётся.

Не ограничивайтесь монологом – дайте ребёнку высказаться и спросить. Возможно, у него уже есть информация (не всегда достоверная) от сверстников или из интернета. Попросите поделиться, чего он ожидает, что его тревожит. Вполне вероятно, что мальчик будет стесняться обсуждать такие темы с мамой или папой. Если видите, что прямой разговор даётся тяжело, можно предложить книги или материалы для подростков о половом созревании. Иногда детям легче читать самостоятельно. Но даже в таком случае дайте понять: «Если что-то непонятно или захочешь спросить – я всегда готов(а) поговорить».

Главное – показать, что в семье эта тема не под запретом и что вы готовы обсуждать её без осуждения. Тогда подросток в будущем, если столкнётся с проблемой (скажем, слишком ранним или поздним развитием, гинекомастией, неуверенностью в себе), не побоится прийти за советом к вам. Помните: лучше он получит сведения от любящих родителей, чем из сомнительных источников.

6.2. Гигиена и образ жизни в пубертате

С началом пубертата меняются потребности организма подростка, и родителям стоит обучить сына новым правилам ухода за собой и поддержания здоровья:

• Гигиена тела. Объясните, что теперь, когда потоотделение усилилось, душ нужно принимать ежедневно или хотя бы через день⁸. Это не каприз, а необходимость, чтобы не было неприятного запаха и раздражения на коже. Покажите, как пользоваться дезодорантом (лучше антиперспирантом для подростков, без резкого запаха). Расскажите про уход за лицом: умывание специальным средством для молодой кожи, чтобы уменьшить жирность и предотвратить акне⁸. Если прыщики уже беспокоят, помогите подобрать простой аптечный лосьон или гель. Также важный момент – интимная гигиена: подростку нужно подмываться ежедневно, носить хлопковое нижнее бельё, менять его каждый день. На фоне гормонов смегма образуется активнее, и без гигиены могут возникнуть проблемы. Подавайте всё это дружелюбно: «Теперь ты взрослеешь, и есть парочка новых правил чистоты…».
• Чистота одежды. Усиление потоотделения требует и более частой смены одежды. Научите сына, что носки, нижнее бельё нужно менять ежедневно, футболку – по мере загрязнения, но тоже часто⁸. Иногда подростки не чувствуют запаха от себя, тут мягко контролируйте. Можно завести привычку готовить на завтра чистую рубашку и носки вместе. Поговорите насчёт первых проявлений растительности на лице: возможно, к 15–16 годам придётся начать бриться. Помогите подростку с выбором бритвы, научите технике бритья, чтобы он не поранился и не вызвал раздражение кожи.
• Питание и режим. Рост и гормональные метаморфозы требуют много энергии и строительных материалов. Проследите, чтобы у подростка было сбалансированное питание – с достатком белка, витаминов, минералов⁸. Мясо, рыба, молочные продукты, овощи, фрукты – всё это важно для растущего организма. Многие мальчики в пубертате очень много едят – это нормально, просто нужно направлять к полезным продуктам. Ограничивайте фастфуд, чипсы, колу – при склонности к акне и так далее вредная еда может усилить проблемы с кожей. Также обращайте внимание на сон: подростку нужно спать не меньше 8 часов, а лучше 9–10, так как ростовой гормон выделяется ночью⁸. Недосып усугубляет перепады настроения, снижает концентрацию. Поощряйте физическую активность: спорт помогает и росту, и формированию крепких костей, и снятию стресса. Пусть сын гуляет, бегает, играет в футбол – лишь бы не сидел всё время за компьютером. Но и переутомляться нельзя: нужен баланс отдыха и нагрузок.
• Личная безопасность. Важно провести с сыном деликатный разговор о сексуальной безопасности. Пубертат – пора, когда появляются эротические интересы. Объясните подростку про значение мастурбации: это естественный способ выпускать сексуальное напряжение, в этом нет ничего страшного или «грязного», но лучше делать это в приватной обстановке. Обязательно расскажите о методах контрацепции и защите от заболеваний: даже если сын ещё далёк от реального секса, знание о презервативах и правилах безопасного поведения лишним не будет. Пусть он знает, что при начале половой жизни надо обязательно предохраняться. В наши дни информация – лучшая защита от ошибок.

6.3. Эмоциональная поддержка подростка

Подросток, хоть и демонстрирует внешне самостоятельность, на самом деле остро нуждается в поддержке родителей. В период пубертата мальчик может сталкиваться с массой психологических проблем: неуверенность в себе, стресс от изменений, конфликтность. Задача взрослых – помочь ему пройти через это с минимальными потрясениями.

• Проявляйте понимание и терпение. Ваш когда-то послушный сын может вдруг превратиться в упрямого, вспыльчивого подростка. Это часто ранит родителей. Но постарайтесь не принимать на свой счёт его выходки⁸. Если мальчик грубит, замыкается или, наоборот, вспыхивает – помните, что им во многом управляют гормоны и внутренние переживания, о которых он может не говорить. Сохраняйте спокойствие в ответ на его эмоциональные бури⁸. Дайте понять, что вы понимаете: сейчас для него сложное время. Фраза вроде: «Я вижу, тебе нелегко, я тебя понимаю. Буду рядом, если нужно» – может сильно поддержать подростка, хоть он и не подаст вида.
• Уважайте личное пространство. У мальчика в пубертате появляется сильная потребность в приватности. Он может закрываться в своей комнате, стучать кулаком, если кто-то заходит без разрешения. Не воспринимайте это как отчуждение – это нормальное желание контролировать свою территорию. По возможности организуйте ему отдельную комнату или хотя бы угол, куда не будут вторгаться без спроса. Договоритесь, что вы стучите перед входом – это базовое проявление уважения к его растущей самостоятельности. Не читайте переписки, не рыщите в вещах – доверие сейчас особенно важно.
• Помогите с самооценкой. У многих подростков куча комплексов: «Я ниже всех», «У меня прыщи», «У меня слишком высокий голос» и т.д. Старайтесь замечать и хвалить сына за реальные достижения и черты: «Зато ты самый быстрый в классе», «У тебя отличное чувство юмора» или просто «Ты у меня молодец, справляешься с такой нагрузкой!». Не отмахивайтесь, если сын говорит о своих недостатках – обсудите. Возможно, стоит напомнить ему, что у каждого свой темп: «Помнишь, папа рассказывал, он тоже позже всех вырос. Зато теперь какой высокий!». Подчеркните уникальность: «Все ребята разные: кто-то уже с усами, а кто-то ещё нет. И то, и другое нормально. Через пару лет никто и не вспомнит, кто когда созрел». Главное – дать юноше понять, что он не «ненормальный», что с ним всё хорошо.
• Учите управлять эмоциями. Пубертат – отличное время, чтобы наставить ребёнка в вопросах стресс-менеджмента и коммуникации. Если видите вспышки гнева, позже, в спокойной обстановке, обсудите: «Когда ты так злишься, лучше выйти, глубоко вздохнуть… Не надо орать в ответ, давай попробуем иначе». Не обостряйте конфликт нарочно, не унижайте – это может отбросить доверие далеко назад. Вместо этого показывайте личным примером, как справляетесь с эмоциями. Пусть сын знает, что в семье его любят безусловно, даже если он нахамил или получил двойку⁸. Это не значит спускать всё – но обсуждать спокойно, без ярлыков «бунтарь», «ленивец» и т.п. Доброжелательность и принятие – то, что нужно ребенку, переживающему метаморфозы.
• Следите за душевным состоянием. Если подросток выглядит очень подавленным, изолируется, говорит о бесполезности, у него резкие перепады настроения – не стесняйтесь обратиться к психологу. Иногда своевременная поддержка специалиста предотвращает большие беды. Суицидальные мысли могут возникать даже у внешне благополучных детей в этот период из-за гормонов и стрессов. Поэтому будьте начеку, разговаривайте с сыном, интересуйтесь его жизнью, но без излишнего давления.

6.4. Когда следует обратиться к врачу

Подавляющее большинство мальчиков проходит пубертат без медицинского вмешательства. Однако родители должны знать признаки, при которых нужна консультация врача (педиатра или детского эндокринолога):

• Признаки созревания начались слишком рано. Как мы говорили, если до 9 лет у мальчика увеличиваются гениталии, растут волосы, ломается голос – это ненормально рано². Лучше сразу пойти к врачу, не ждать. Возможна просто ложная тревога (например, лишь надпочечниковое адренархе без пубертата), но разбираться должен специалист.
• К 14 годам нет никаких изменений. Если исполнилось 14, а сын всё ещё «как ребёнок» – нет роста яичек, нет волос, низкий рост – нужно проверить ситуацию¹. Это не повод для паники, нередко выясняется конституциональная особенность. Но исключить гормональные проблемы необходимо, и при необходимости помочь юноше.
• Пубертат протекает очень быстро. Иногда и начавшееся вовремя созревание идёт чересчур бурно: скажем, за год мальчик превратился из ребёнка во взрослого. Слишком стремительное развитие может приводить к гормональному дисбалансу и проблемам с ростом. Лучше обсудить это с врачом – возможно, найдётся причина (например, опухоль яичка, производящая избыток гормонов) или потребуется мягкая коррекция.
• Асимметричность, боли, необычные симптомы. Если заметили, что развивается только одна сторона (например, увеличилось одно яичко, а второе нет) – это повод насторожиться. Либо если у подростка очень сильная болезненность при увеличении грудных желез (гинекомастии) или уплотнения, выделения из сосков – стоит показать врачу на всякий случай. Постоянные сильные головные боли, ухудшение зрения на фоне пубертата могут намекать на проблему с гипофизом – тоже нужно проверить. В целом, лучше перестраховаться, если что-то выглядит «не как у всех».
• Эмоциональные проблемы вне контроля. Если вы видите, что подросток не справляется с настроением: постоянная депрессия, агрессия, тревожность – обратитесь к психологу или психиатру³. Гормоны – не оправдание доводить себя до опасных состояний. Специалист научит техникам совладания или, при необходимости, подберёт терапию.

Помните, что врачи привычны к таким вопросам, нет ничего стыдного в том, чтобы прийти к эндокринологу и спросить: «У моего сына так-то и так-то, это нормально?». Лучше выяснить и успокоиться, чем упустить проблему.

И наоборот, если доктор подтвердил, что всё в порядке, – постарайтесь и вы успокоить подростка. Иногда мальчики накручивают себя («мне 15, а брить нечего, со мной что-то не так!»). В таких случаях авторитетное заключение врача о том, что никаких отклонений нет, очень помогает снять стресс.

Наконец, важно донести до сына, что вы – на его стороне. Обсуждайте планы обращения к врачу вместе. Например: «Как ты смотришь на то, чтобы сходить к доктору, проверить, всё ли нормально? Вдруг можно что-то сделать, чтобы ты скорее вырос». Тогда это будет вашим общим решением, а не насильной акцией, которой подросток будет сопротивляться.

---

Как видите, половое созревание – многогранный процесс, включающий и физиологические изменения, и психологические. Для мальчика это вызов, но при должной поддержке семьи и при понимании, что происходит, пубертат проходит благополучно, превращая ребёнка во взрослого мужчину. В следующем заключительном разделе мы кратко подытожим основные моменты каждой части нашей статьи, чтобы освежить всё вышесказанное.

Краткое резюме

Часть 1. Нормальное половое созревание мальчиков (Резюме)

• Сроки начала: У большинства мальчиков пубертат стартует между 9 и 14 годами¹. В среднем – около 11–12 лет. Если к 14 годам нет никаких признаков, это задержка¹; если изменения появились до 9 лет – преждевременное развитие².
• Продолжительность: Пубертат длится ~2–5 лет³. Обычно завершается к 16–17 годам, хотя некоторые юноши могут продолжать немного расти и развиваться до 18–19 лет³.
• Первый признак: Начало полового созревания у мальчиков отмечается увеличением яичек и мошонки¹. Затем постепенно растёт пенис и появляется оволосение на лобке.
• Скачок роста: Интенсивный рост ускоряется примерно через год после старта пубертата, обычно около 13–14 лет. В период максимального роста мальчик может прибавлять до 10 см в год⁴.
• Физические изменения: Развиваются вторичные половые признаки – рост гениталий⁵, появление волос на лобке, подмышками, лице³, ломка голоса³, увеличение мышечной массы и ширины плеч³, возникновение акне и усиление потоотделения⁹. Возможны временные явления как юношеская гинекомастия (небольшое увеличение грудных желез) у ~50% мальчиков³ – обычно проходит к концу пубертата.
• Эмоциональные изменения: Пубертат сопровождается гормональными перепадами настроения, вспышками раздражительности, стремлением к независимости. Возникает половое влечение, подросток остро переживает изменения внешности, может чувствовать неуверенность. Эти явления нормальны и постепенно стихают к окончанию созревания⁸.

Часть 2. Гормональная регуляция пубертата (Резюме)

• Гипоталамо-гипофиз-яичковая ось: Половое созревание запускается активацией оси гипоталамус–гипофиз–гонады⁷. Гипоталамус мозга начинает секретировать гормон GnRH (гонадолиберин), который стимулирует гипофиз.
• Гонадотропины: Гипофиз выделяет лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны¹. ЛГ стимулирует клетки яичек (Лейдига) вырабатывать тестостерон³. ФСГ стимулирует клетки Сертоли, обеспечивая сперматогенез и рост яичек³.
• Тестостерон: Главный мужской половой гормон, уровень которого резко повышается в пубертате. Тестостерон вызывает развитие всех вторичных половых признаков – рост пениса, волос, мышц, огрубение голоса, увеличение либидо³. Он же способствует скачку роста и в финале пубертата – закрытию зон роста.
• Адренархе: Параллельно надпочечники вырабатывают андрогены (ДГЭА), вызывающие появление первых лобковых и подмышечных волос и запаха пота³. Адренархе может начаться чуть ранее пубертата. Изолированное раннее адренархе (волосы, запах без роста яичек) обычно не требует лечения².
• Регуляция: В начале пубертата GnRH выделяется пульсами (ночью больше), постепенно учащаясь. К концу пубертата устанавливается гормональное равновесие: достаточный уровень тестостерона тормозит избыточную стимуляцию гипофиза (отрицательная обратная связь), поддерживая гормоны в норме.

Часть 3. Этапы полового развития (шкала Таннера) – Резюме

• Стадия I (препубертат): До начала созревания. Яички маленькие (<3 мл), пенис детский, лобковые волосы отсутствуют. Возраст ~до 10 лет. Гормонально – «спящий» период.
• Стадия II: Начало пубертата¹. Увеличиваются яички (>3 мл) и мошонка (кожа становится тоньше, темнеет)³. Пенис немного увеличивается. Появляются несколько мягких лобковых волос³. Возраст ~9–14 лет (средне ~11–12). Начальное ускорение роста (~5–6 см/год), первые признаки потоотделения.
• Стадия III: Разгар пубертата. Яички и мошонка дальше растут, пенис заметно удлиняется и утолщается⁶. Лобковые волосы темнеют, густеют, занимая лобок (но не распространяясь на бёдра)³. Появляются волосы под мышками. Голос начинает ломаться (периодические срывы)³. Может начаться гинекомастия (преходящая)³. Рост сильно ускорен (7–8 см/год). Возраст ~12–15 лет. Возможны ночные поллюции, усиливается акне.
• Стадия IV: Почти завершение. Пенис достигает почти взрослого размера (особенно в толщину)³, форма головки оформлена. Яички крупные, мошонка пигментирована, с выраженными складками. Лобковые волосы – как у взрослого по структуре, густые, но область их ещё ограничена лобком (не на бёдрах)³. Волосы под мышками полные, на лице начинают расти (усики, редкая бородка). Голос уже низкий, без срывов. Ростовой пик приходится на эту стадию (до ~10 см/год)³, затем рост замедляется. Акне может быть сильным³. Возраст ~15–17 лет.
• Стадия V: Полная зрелость. Гениталии взрослого размера⁶. Лобковые волосы распределяются по мужскому типу (треугольник, переходящий на внутреннюю поверхность бёдер)³. Появляется полноценная борода и усы (временами это может продолжаться и после 17–18 лет). Рост прекращается (либо минимальная прибавка)³. Юноша выглядит как взрослый мужчина. Возраст ~17–18 лет (вариант нормы до ~20). После V стадии пубертат считается оконченным.

Часть 4. Раннее половое созревание (Резюме)

• Критерий: Появление признаков пубертата у мальчиков до 9 лет считается преждевременным половым созреванием (ППС)².
• Признаки: Раннее увеличение яичек и пениса, раннее оволосение (лобок, подмышки, иногда лицо), резкий рост в раннем возрасте, огрубение голоса у маленького мальчика, акне, запах пота. Поведение может стать агрессивным, «подростковым» несоответственно возрасту.
• Типы: Центральное ППС (гипофизарно-гипоталамическое) – преждевременно запустилась нормальная гормональная ось². Чаще вызвано патологией ЦНС у мальчиков (опухоли гипоталамуса, гидроцефалия и др.), реже идиопатическое. Периферическое ППС – избыточные гормоны вырабатываются вне гипофиза (опухоли яичек или надпочечников, синдром тестотоксикоза, внешнее попадание андрогенов)².
• Диагностика: Необходимо обследование: измерение гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерон, ДГЭА и др.)², определение «костного возраста» (при ППС он опережает паспортный), УЗИ брюшной полости и яичек, зачастую МРТ мозга² для исключения опухоли.
• Опасность: Без лечения дети с истинным ППС перестают расти слишком рано – их зоны роста закрываются преждевременно, и они остаются низкими взрослыми⁴. Также возможно психологическое неблагополучие из-за несоответствия физического и умственного развития.
• Лечение: При центральном ППС – аналоги ГнРГ (препараты, подавляющие секрецию ЛГ/ФСГ)², они останавливают дальнейший пубертат и сохраняют рост. При периферическом – лечение причины (удаление опухоли, терапия надпочечников, отмена источника гормонов). В результате развитие тормозится до нормального возраста.

Часть 5. Позднее половое созревание (Резюме)

• Критерий: Отсутствие признаков полового созревания к 14 годам у мальчика – задержка пубертата¹. Либо если началось, но крайне медленно продвигается (более 5 лет нет завершения).
• Признаки: Маленькие детские яички и пенис в 14+ лет, отсутствие лобковых/подмышечных волос, низкий рост (обычно мальчики с задержкой ниже сверстников)¹, детский голос, отсутствие скачка роста в предполагаемом возрасте.
• Причины: Конституциональная задержка – самая частая, наследственное «позднее созревание», мальчик здоров, просто пубертат начнется позже (часто был подобный случай у отца или матери)¹. Хронические заболевания или плохое питание – могут отсрочить развитие¹. Гипогонадотропный гипогонадизм – недостаток ЛГ/ФСГ из-за патологии гипофиза/гипоталамуса (синдром Каллмана, опухоли, травмы)¹, без лечения пубертат не наступит. Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм – яички не работают (синдром Клайнфельтера, повреждение яичек свинкой, лучевая терапия и пр.), организм не может начать пубертат.
• Обследование: Осмотр на предмет увеличения яичек (если <2,5 см в 14 лет – значимое отставание)¹, анализы крови на тестостерон, ЛГ, ФСГ утром¹. При ЗПС часто находят низкий тестостерон; ЛГ/ФСГ либо низкие (центральная проблема), либо высокие (первичная яичковая недостаточность). Рентген кисти показывает отставание костного возраста >2 лет¹ (означает, что «запас роста» ещё есть). Возможны генетические тесты.
• Что делать: Если подтверждена конституциональная задержка и мальчик не страдает психологически – можно наблюдать, обычно пубертат сам начинается к ~15–16 годам. Если подросток очень переживает или отставание большое – назначают короткий курс низкодозного тестостерона¹ (например, инъекции 4–6 месяцев), что запускает рост и развитие без ущерба для конечного роста¹. При выявлении патологий – лечат их (постоянная гормонотерапия тестостероном при истинном гипогонадизме, лечение заболеваний).
• Прогноз: Большинство мальчиков с задержкой в итоге догоняют сверстников по развитию к 17–19 годам¹. Они достигают нормального взрослого роста (просто позже, за счет более позднего скачка роста). Главное – поддержать подростка эмоционально в период, когда он чувствует себя «хуже других», и при необходимости прибегнуть к помощи медицины.

Часть 6. Рекомендации для родителей (Резюме)

• Разговор о пубертате: Начните беседы до начала изменений – объясните сыну, какие перемены его ждут и что это нормально. Используйте правильные термины («пенис», «яички», «сперма» и т.д.), без стеснения⁸. Дайте понять, что все проходят через это, просто у каждого свой срок⁸. Обсудите ночные поллюции, эрекции – предупредите, что такое бывает и бояться не нужно.
• Доверие и поддержка: Дайте подростку знать, что вы открыты для любых вопросов и не осудите за откровенность. Формируйте отношение, что половые изменения – естественная часть взросления, в них нет ничего грязного или стыдного. Если мальчику неловко говорить, предложите почитать надежную литературу и обсудить потом.
• Гигиена и уход: Научите сына новым привычкам: ежедневный душ (или хотя бы чаще мыться) из-за усиления потливости⁸, использование дезодоранта, умывание лица специальным средством (для профилактики акне)⁸. Объясните про важность чистой одежды – менять бельё, носки каждый день⁸. Помогите при необходимости с выбором средств от прыщей или первой бритвы (когда придёт время бриться).
• Здоровый образ жизни: Проследите за питанием – подростку нужны полноценные калории, белок, витамины для роста⁸. Следите, чтобы он высыпался (8–9 часов сна), поскольку недосып усиливает проблемы с настроением и рост может замедляться от стресса⁸. Поощряйте спорт и активность – это и физическому развитию поможет, и выплеску энергии.
• Эмоциональная реакция: Будьте терпимы к переменам настроения сына – гормональные бури могут делать его несдержанным. Сохраняйте спокойствие при конфликтах, не отвечайте криком на крик⁸. Покажите, что понимаете его чувства. В то же время установите разумные границы, но без чрезмерного давления.
• Приватность: Уважайте право подростка на личное пространство. Стукайтесь перед тем, как войти в его комнату⁸. Не вмешивайтесь в личные вещи и переписку без необходимости. Организм мальчика меняется, ему нужно ощущение контроля над своим телом и жизнью.
• Самооценка: Поддерживайте сына, если он переживает из-за внешности. Разъясняйте, что каждый созревает в своё время и темпе – «поздние» и «ранние» различия со временем сгладятся⁸. Хвалите его за достижения, подчёркивайте положительные качества, чтобы компенсировать возможные комплексы.
• Визит к врачу: Поясните, что нет ничего страшного в обращении к врачу, если что-то волнует. Признаки для визита: начало полового развития до 9 лет², отсутствие признаков после 14¹, очень быстрый или очень несимметричный пубертат, сильная гинекомастия, или если что-то болит/беспокоит. Лучше убедиться, что всё в порядке, или получить помощь вовремя.
• Безопасность и секс: Поговорите о сексуальном поведении. Объясните основы контрацепции (презервативы) и профилактики заболеваний – информация лишней не бывает. Затроньте тему интернет-безопасности: предостерегите от рискованных знакомств или передачи интимных фото, например. Главное – без запугивания, а фактически и открыто.
• Любовь и понимание: Пусть подросток знает, что вы его любите независимо ни от чего⁸. Это придаст уверенности пережить непростой переходный возраст. Даже если сын отстраняется, скандалит – он внутри нуждается в вашей поддержке. Проявляйте заботу, но уважайте его растущую самостоятельность.

Вместе, вооружённые знаниями о нормальном течении пубертата и возможных проблемах, родители и подросток смогут пройти через период полового созревания более спокойно и уверенно. Помните: пубертат у мальчиков – это не болезнь, а естественный этап, и большинство трудностей временны. Ваше внимание, любовь и грамотный подход помогут сыну вырасти здоровым и счастливым молодым человеком!^{1 3}

Источники

1. Delayed Puberty – Boys. Pediatric Endocrine Society.
2. Precocious Puberty. Pediatric Endocrine Society.
3. Puberty: Tanner Stages for Boys and Girls. Cleveland Clinic.
4. Физический рост и половое созревание подростков. MSD Manuals.
5. Стадии полового развития у мальчиков по Таннера (Г2). КонсультантПлюс.
6. Шкала Таннера. Википедия.
7. Гипоталамо‑гипофизарно‑гонадная ось. Википедия.
8. Changes ahead: Talking with children about puberty. Mayo Clinic Health System.
9. Половое созревание: всё, что надо знать. ПостНаука.
10. Puberty and Its Disorders in the Male. Oncohema Key.
11. Половое созревание/a>. Wikipedia.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru