Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об апоплексии яичника — остром состоянии, при котором ткань яичника разрывается и в брюшную полость начинает поступать кровь. Это одна из наиболее частых причин острого живота у женщин репродуктивного возраста, и при этом — одна из наиболее часто недооцениваемых. «Просто боль в боку» или «что-то с желудком» — так женщины нередко объясняют симптомы апоплексии в первые часы, теряя критически важное время. Между тем при обильном внутреннем кровотечении состояние может ухудшиться очень быстро.

Мы разберём, что именно разрывается при апоплексии яичника — кровоточащие сосуды фолликула или кисты — и почему это происходит чаще в определённые дни цикла. Объясним, как отличить лёгкую форму от угрожающей жизни, и почему даже при кажущемся «терпимом» состоянии нужно немедленно обращаться за помощью. Расскажем о методах диагностики и о том, когда достаточно консервативного лечения, а когда нужна экстренная операция. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое апоплексия яичника и почему она возникает

1.1. Определение

Апоплексия яичника — внезапный разрыв ткани яичника, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость. Слово «апоплексия» в переводе с греческого означает «удар», что хорошо отражает характер этого состояния: боль нередко возникает внезапно, как удар, и нарастает быстро.

Это не редкость: апоплексия яичника занимает третье место среди всех причин острого хирургического живота у женщин — после острого аппендицита и внематочной беременности. По разным данным, она встречается у 1–3% всех женщин репродуктивного возраста.¹

1.2. Откуда берётся кровь

Яичник — орган, богато кровоснабжённый. Внутри него постоянно происходят сосудистые изменения, связанные с менструальным циклом: формирование новых сосудов вокруг растущих фолликулов, бурный ангиогенез в стенке жёлтого тела. Именно эти новообразованные сосуды и являются источником кровотечения при апоплексии.

Чаще всего разрывается жёлтое тело — временная эндокринная железа, образующаяся на месте лопнувшего доминантного фолликула после овуляции. Жёлтое тело богато кровеносными сосудами, его капсула тонкая, а внутреннее давление в лютеиновой фазе высокое. Именно поэтому апоплексия яичника наиболее часто происходит во второй половине менструального цикла — в лютеиновую фазу, то есть через 1–2 недели после овуляции.¹

Реже источником кровотечения становится фолликулярная киста или сам доминантный фолликул в момент овуляции — тогда апоплексия происходит в середине цикла.

1.3. Почему происходит разрыв

Разрыв сосудов яичника — это всегда результат превышения механической прочности ткани над действующим на неё давлением. Провоцирующие факторы разнообразны. Физическая нагрузка — интенсивные тренировки, тяжёлая работа, резкие движения. Половой акт — механическое давление на область яичников. Травма живота. Но нередко апоплексия происходит и в покое, без видимого провоцирующего фактора — иногда даже во сне.²

Предрасполагающие факторы включают: варикозное расширение вен яичника (нарушение венозного оттока создаёт повышенное давление в сосудах), нарушения свёртываемости крови, применение антикоагулянтов, аспирина. Синдром поликистозных яичников, при котором в яичниках много мелких фолликулов, также несколько повышает риск апоплексии.

Часть 2. Формы апоплексии: от лёгкой боли до шока

2.1. Классификация по клинической форме

В классической российской гинекологии апоплексию яичника делят на три клинические формы, различающиеся по преобладающему симптому и тяжести состояния.

Болевая форма — при ней на первый план выходит болевой синдром, а кровотечение незначительно (менее 150 мл). Это наиболее лёгкая форма. Боль острая, односторонняя, достаточно выраженная — но гемодинамика (давление и пульс) стабильна, общее состояние относительно удовлетворительное. Такие пациентки нередко обращаются к врачу сами, своим ходом.¹

Анемическая форма — доминирует клиника внутреннего кровотечения. Боль может быть умеренной, но нарастает слабость, бледность, учащается пульс, снижается давление. Кровопотеря — 150–500 мл и более. Это уже среднетяжёлая форма, требующая срочного хирургического вмешательства.

Смешанная форма — сочетание выраженного болевого синдрома с признаками значительного кровотечения. Наиболее тяжёлая клиническая форма.

В современных клинических рекомендациях чаще используется классификация по объёму кровопотери: лёгкая (до 150 мл), средняя (150–500 мл) и тяжёлая (более 500 мл).¹

2.2. Почему объём кровотечения трудно оценить до операции

Один из коварных аспектов апоплексии — то, что внешне состояние пациентки не всегда соответствует реальному объёму кровопотери. Молодые женщины с хорошим тонусом сосудов могут долгое время «держать» нормальное давление даже при потере 500–700 мл крови — за счёт мощных компенсаторных механизмов сосудистой системы.

Это создаёт ложное ощущение безопасности: женщина говорит «нормально чувствую себя, просто болит» — а в это время в её брюшной полости продолжается кровотечение. Именно поэтому любая острая боль в животе у женщины репродуктивного возраста требует немедленной медицинской оценки — не «посмотрю до утра».

Часть 3. Симптомы апоплексии

3.1. Начало заболевания

Апоплексия яичника дебютирует внезапно. Нередко женщина может назвать точный момент: «была в спортзале», «проснулась от боли», «болело во время полового акта». Это резкая, острая боль в нижней части живота — как правило, с одной стороны (со стороны поражённого яичника).²

По характеру боль чаще всего постоянная, интенсивная, хотя при некоторых формах может быть схваткообразной. Иррадиация — в поясницу, промежность, прямую кишку, бедро — зависит от локализации яичника и направления распространения крови в брюшной полости.

3.2. Сопутствующие симптомы

Помимо боли, апоплексия сопровождается рядом других признаков. Тошнота и однократная рвота — результат раздражения брюшины излившейся кровью — встречаются в большинстве случаев. Слабость и головокружение нарастают по мере увеличения кровопотери.

Симптомы раздражения брюшины — болезненность при перкуссии живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щёткина–Блюмберга (усиление боли при быстром отнятии руки от живота после надавливания) — говорят о том, что кровь раздражает листки брюшины. Выраженность этих симптомов зависит от объёма кровотечения.²

При значительном кровотечении и нарастающей анемии появляются «вагусные» симптомы: учащённый пульс (тахикардия), снижение артериального давления, нарастающая бледность и холодный пот. В крайних случаях — потеря сознания.

3.3. Особый симптом: иррадиация в плечо

Один симптом заслуживает отдельного упоминания, потому что он нередко сбивает с толку и врачей, и пациентов: боль в правом плече. Она возникает при значительном кровотечении в брюшную полость — кровь скапливается под правым куполом диафрагмы и раздражает её, а иннервация диафрагмы идёт через диафрагмальный нерв, который «отсылает» болевые сигналы в зону плеча. Этот феномен называется симптомом диафрагмального раздражения (или симптомом «правого плеча»).²

Именно из-за этого симптома часть пациенток с апоплексией яичника попадала в кардиологию или неврологию — пока кровопотеря не становилась столь очевидной, что диагноз уже невозможно было не заметить.

Часть 4. Диагностика: как поставить диагноз быстро

4.1. Клинический осмотр

Первая линия диагностики — подробный анамнез и физикальный осмотр. Гинеколог или хирург уточняет: когда появилась боль, что ей предшествовало, в какой день менструального цикла это произошло. День цикла — важный ориентир: вторая половина цикла повышает вероятность апоплексии жёлтого тела.

При гинекологическом осмотре — болезненность придатков на стороне поражения, болезненность при смещении шейки матки (признак раздражения листков брюшины малого таза), болезненный «нависающий» задний свод влагалища — признак скопления крови в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане).³

4.2. Тест на беременность — обязательно

Первый анализ, который выполняется при подозрении на апоплексию яичника, — β-ХГЧ количественно в крови (или экспресс-тест на мочу). Это не формальность: клиническая картина апоплексии практически неотличима от картины нарушенной внематочной беременности — тоже острая боль внизу живота, тоже внутреннее кровотечение, тоже женщина репродуктивного возраста.³

Отличие одно, но принципиальное: при апоплексии беременности нет, β-ХГЧ отрицательный. При нарушенной внематочной беременности — β-ХГЧ положительный. Тактика в обоих случаях — экстренная операция, но хирург должен знать, с чем именно он имеет дело.

4.3. Ультразвуковое исследование

Трансвагинальное УЗИ — ключевой метод диагностики. Оно позволяет увидеть несколько важных вещей одновременно.

Свободная жидкость в брюшной полости — косвенный признак внутреннего кровотечения. Жидкость (кровь) скапливается прежде всего в дугласовом кармане — позадиматочном пространстве. Количество жидкости на УЗИ — ориентировочная оценка объёма кровопотери: немного жидкости в дугласовом кармане — небольшое кровотечение; жидкость вокруг матки, в боковых каналах — значительное.³

Изменения в яичнике — неоднородная структура, «смазанные» контуры, образование с неоднородным содержимым (гематома) — при апоплексии на фоне кисты жёлтого тела. Иногда сам яичник выглядит относительно нормально, и единственным признаком является свободная жидкость.

4.4. Пункция заднего свода влагалища

Кульдоцентез (пункция заднего свода влагалища) — получение содержимого дугласова кармана через тонкую иглу, введённую через задний свод влагалища. Если при пунктировании получена тёмная несворачивающаяся кровь — это подтверждает гемоперитонеум (кровь в брюшной полости).³

В современных клиниках с доступным УЗИ кульдоцентез применяется реже — часто достаточно ультразвукового подтверждения свободной жидкости. Но в ситуациях, когда диагноз вызывает сомнения, а УЗИ не даёт однозначного ответа, пункция остаётся полезным методом.

4.5. Лабораторные анализы

Общий анализ крови — оценка гемоглобина и гематокрита (отражают степень анемии), количество эритроцитов. При остром кровотечении снижение гемоглобина происходит не мгновенно — гемодилюция (разведение крови жидкостью из тканей) развивается в течение нескольких часов. Поэтому нормальный гемоглобин в первые часы не исключает значительной кровопотери.³

Коагулограмма — при наличии нарушений свёртываемости или при применении антикоагулянтов.

Часть 5. Дифференциальная диагностика: острый живот с разными причинами

5.1. Внематочная беременность

Как уже упоминалось, это главный «конкурент» апоплексии в дифференциальной диагностике. Клиника практически идентична: острая боль, внутреннее кровотечение, симптомы раздражения брюшины. Разграничение: β-ХГЧ — при внематочной беременности положительный; при апоплексии яичника — отрицательный.

На УЗИ при внематочной беременности обычно можно визуализировать образование в проекции трубы (плодное яйцо, «пончик»), иногда — гетеротопически расположенный эмбрион с сердцебиением. При апоплексии изменения в трубах отсутствуют.³

5.2. Острый аппендицит

Боль при аппендиците начинается обычно в области пупка и смещается в правую подвздошную область. Тошнота, рвота, умеренная лихорадка, лейкоцитоз — более характерны для аппендицита, чем для апоплексии (хотя лейкоцитоз может быть и при апоплексии как реакция на кровь в брюшной полости).

Критически важный момент: если диагноз остаётся неясным, а состояние пациентки нестабильное — ждать не нужно. Диагностическая лапароскопия одновременно решает диагностическую и лечебную задачи.³

5.3. Перекрут яичника

При перекруте яичника боль также острая, односторонняя, нередко с тошнотой и рвотой. Но внутрибрюшного кровотечения при перекруте, как правило, нет — нет свободной жидкости на УЗИ (или очень немного). Доплеровское исследование кровотока в яичнике при перекруте может показать его отсутствие или снижение.

Часть 6. Лечение: от наблюдения до экстренной операции

6.1. Консервативная тактика: когда возможна

Не каждая апоплексия яичника требует операции. Консервативная тактика возможна при одновременном соблюдении нескольких условий:

• Болевая форма — лёгкая клиника с минимальным кровотечением;⁴
• Стабильная гемодинамика (нормальное давление, пульс не более 100 ударов в минуту);
• Незначительный объём свободной жидкости на УЗИ (не более 100–150 мл в дугласовом кармане);
• Отрицательный β-ХГЧ — внематочная беременность исключена;
• Возможность постоянного наблюдения и экстренной операции при ухудшении.

При консервативном ведении пациентка госпитализируется — амбулаторное наблюдение недопустимо. Назначаются: постельный режим, гемостатические (кровоостанавливающие) препараты, спазмолитики для снятия боли, холод на нижний отдел живота. Динамическое наблюдение за жизненными показателями — каждый час.⁴

Если состояние ухудшается — немедленный переход к операции.

6.2. Хирургическое лечение: когда необходимо

Операция при апоплексии яичника показана в следующих ситуациях:

• Анемическая или смешанная форма — признаки значительного кровотечения;⁴
• Нестабильная гемодинамика (снижение давления, тахикардия);
• Объём свободной жидкости на УЗИ более 150 мл;
• Нарастание симптомов на фоне консервативного лечения;
• Диагностические сомнения (не исключена внематочная беременность или острый аппендицит).

Лапароскопия — метод выбора при стабильной гемодинамике. Через небольшие разрезы в брюшной стенке хирург осматривает брюшную полость, устанавливает источник кровотечения и проводит гемостаз (остановку кровотечения).⁴

При апоплексии жёлтого тела — коагуляция (прижигание) кровоточащих сосудов или иссечение жёлтого тела с ушиванием яичника. Принципиально важен органосохраняющий подход: удаление всего яичника (овариэктомия) показано лишь тогда, когда его ткань настолько разрушена, что сохранить функционирующий орган невозможно.

Одновременно проводится санация брюшной полости — промывание физиологическим раствором для удаления крови и сгустков. Оставленная кровь раздражает брюшину и создаёт условия для формирования спаек.

Лапаротомия (открытая операция) — при нестабильной гемодинамике, массивном кровотечении, когда нет времени на лапароскопическую технику или когда объём вмешательства требует широкого доступа.

6.3. Важность промывания брюшной полости

Особо стоит отметить значение санации (промывания) брюшной полости во время операции. Кровь, оставшаяся в брюшной полости после апоплексии, — не просто «лишняя жидкость». Она раздражает брюшину, вызывает асептическое воспаление и становится субстратом для формирования спаек — соединительнотканных тяжей между органами. Спаечная болезнь малого таза — одно из наиболее неприятных долгосрочных последствий апоплексии, приводящее к хронической тазовой боли и трубному бесплодию.⁴

При консервативном ведении кровь в брюшной полости всасывается самостоятельно, но риск спаек при этом выше, чем при операции с промыванием. Именно это является одним из аргументов в пользу лапароскопии даже при относительно небольшом кровотечении у молодых женщин, планирующих беременность.

Часть 7. Отдалённые последствия и реабилитация

7.1. Спаечная болезнь

Спаечная болезнь малого таза — наиболее частое долгосрочное последствие перенесённой апоплексии, особенно при консервативном ведении или при операции без качественного промывания. Спайки нарушают нормальные анатомические соотношения органов, приводят к хронической тазовой боли и — при поражении маточных труб — к риску трубного бесплодия и внематочной беременности.⁵

Для профилактики спаек во время операции хирурги применяют противоспаечные барьеры (специальные гели или мембраны), тщательное промывание брюшной полости, минимизацию электрокоагуляции здоровых тканей.

7.2. Рецидивы апоплексии

К сожалению, апоплексия яичника склонна к рецидивированию. По разным данным, повторный эпизод апоплексии возникает у 20–70% пациенток, прошедших консервативное лечение, и значительно реже — у оперированных.⁵

После консервативного лечения или операции рекомендуется назначение КОК на 3–6 месяцев: они подавляют овуляцию и предотвращают образование новых функциональных кист, тем самым снижая риск рецидива. Это профилактическая, а не лечебная мера — она направлена на создание «паузы» в цикле, в течение которой яичник восстанавливается.

7.3. Фертильность после апоплексии

При своевременно проведённой органосохраняющей операции и качественной санации брюшной полости — прогноз для фертильности благоприятный. Большинство молодых женщин после апоплексии яичника впоследствии беременеют и рожают.

Если был удалён один яичник — второй, как правило, компенсирует функцию. Риск бесплодия возрастает при двусторонней апоплексии (редко), при выраженном спаечном процессе или при сопутствующей патологии труб.

Часть 8. Мифы об апоплексии яичника

Часть 9. Практический план действий

Часть 10. Когда к врачу немедленно

Сводная таблица: дифференциальная диагностика острого живота у женщины

Таблица 1. Основные причины острого живота у женщин репродуктивного возраста: ключевые различия

Примечание: при неясном диагнозе и нестабильном состоянии пациентки — диагностическая лапароскопия решает вопрос одновременно с лечением.³

Заключение

Апоплексия яичника — одна из наиболее частых причин острого живота у женщин репродуктивного возраста. Она возникает внезапно, нередко на фоне полного здоровья, и в лёгких случаях может казаться не столь серьёзной. Но внутреннее кровотечение не всегда сопровождается очевидными признаками — и именно это создаёт опасность недооценки ситуации.

Ключевые принципы: любая острая боль внизу живота у женщины репродуктивного возраста требует немедленной медицинской оценки; нестабильная гемодинамика — показание к экстренной операции; при стабильном состоянии и минимальном кровотечении возможно консервативное лечение, но только в условиях стационара; операция при апоплексии — всегда органосохраняющая при технической возможности.

Профилактика рецидива — КОК на 3–6 месяцев. Качественная санация брюшной полости при операции — профилактика спаечного процесса. Своевременное лечение — сохранённый яичник и хорошие репродуктивные перспективы.

Источники

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Апоплексия яичника. Москва: МЗ РФ, 2021.
2. Bottomley C., Bourne T. Diagnosis and management of ovarian cyst accidents. Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2009;23(5):711–724.
3. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Внематочная (эктопическая) беременность. Москва: РОАГ, 2021.
4. Тихомиров А.Л. и др. Апоплексия яичника: современные взгляды на диагностику и лечение. Гинекология. 2021;23(3):22–28.
5. Айламазян Э.К. и др. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерстве и гинекологии. СПб: СпецЛит, 2020.
6. Hogg M.E., Bhatt D.L. Ovarian apoplexy: current management strategies. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2020;27(5):1089–1096.
7. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Emergency obstetric care: essential interventions. Geneva: WHO, 2022.
8. Karaer A. et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a case-control study. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2006;46(6):521–527.
9. Savelleva G.M. et al. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
10. Yildizhan R. et al. Ruptured corpus luteum cyst: case series and review of the literature. Journal of the Pakistan Medical Association. 2009;59(11):790–792.
11. American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical policy on evaluation and management of female patients with lower abdominal pain. Dallas: ACEP, 2021.
12. Steinkampf M.P. et al. Corpus luteum cyst: a complication of ovulation induction. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2001;185(6):1445–1447.
13. Буянова С.Н. и др. Острый живот в гинекологии: дифференциальная диагностика. Российский вестник акушера-гинеколога. 2021;21(3):45–52.
14. Kaakaji Y. et al. Clinical and sonographic aspects of spectrum of gynecological acute pelvic pain disorders. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000;16(1):78–86.
15. Gaitán H. et al. Laparoscopy in diagnosis of acute lower abdominal pain in women of reproductive age. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 2002;76(2):149–158.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*