Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно разберем проблему болезненных менструаций (дисменореи) – почему они возникают, какими бывают, как влияют на жизнь и здоровье, и самое главное – что с ними делать. Мы поговорим о видах дисменореи (первичной и вторичной), обсудим, как сильная менструальная боль сказывается на качестве жизни и настроении женщины, а также рассмотрим все доступные методы лечения: медикаментозные (обезболивающие, гормональные препараты и пр.), немедикаментозные (домашние средства, физиотерапию, образ жизни) и хирургические.

Отдельно обсудим, когда стоит обращаться к врачу, какие обследования помогают найти причину, и какие возможности лечения можно получить бесплатно по полису ОМС. Наша цель – профессионально, но дружелюбно объяснить, нужно ли терпеть менструальную боль или её можно и нужно лечить, и как это сделать максимально эффективно. Каждый медицинский термин мы объясним простыми словами, чтобы статья была понятна всем.

Итак, приступим!

Часть 1. Что такое болезненные месячные (дисменорея)

Дисменорея – это медицинское название болезненных менструаций, то есть состояний, когда менструация сопровождается выраженной болью внизу живота. Обычно это схваткообразные (спастические) боли, но они могут быть и ноющими, пульсирующими, отдавать в поясницу или бедра. Боль обычно начинается за несколько часов до или с началом месячных и длится от нескольких часов до 2–3 дней. Часто вместе с болями появляются и другие симптомы: общая слабость, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, снижение аппетита, сухость во рту, вздутие живота и даже обмороки¹. Все эти проявления связаны с реакцией организма на болевые импульсы и гормональные колебания во время цикла.

По статистике, болезненные ощущения во время месячных хотя бы иногда испытывают до 85% женщин, и у каждой второй женщины боль при менструации настолько сильная, что мешает нормально работать или учиться (то есть влияет на работоспособность и повседневную активность).² Таким образом, проблема очень распространена и актуальна. Боль средней или высокой интенсивности отмечается приблизительно у 10–20% женщин (по разным исследованиям)³. И хотя болезненные месячные не несут прямой угрозы для жизни, они существенно снижают качество жизни: приводят к пропускам работы и учебы, ограничению в обычных делах и хобби, ухудшают физическое и эмоциональное самочувствие³.

Важно понимать, что дисменорея бывает двух видов – первичная и вторичная. От этого зависит причина боли и подход к лечению.

• Первичная дисменорея – это болезненные месячные, которые не связаны с какими-либо заболеваниями или органическими изменениями в органах малого таза. Как правило, первичная дисменорея начинается в подростковом возрасте, спустя 1–3 года после менархе (первой менструации), когда устанавливаются регулярные овуляторные циклы¹. В первые годы менструальные боли могут быть терпимыми и кратковременными, но со временем нередко усиливаются и длятся дольше¹. При первичной дисменорее при обследовании не обнаруживается патологий внутренних половых органов – то есть анатомически всё в норме. Основные причины боли при первичной форме – функциональные. Ученые доказали ведущую роль простагландинов – биологически активных веществ, повышенное образование которых вызывает сильные сокращения матки и болевые ощущения.^{4 1} Ниже мы подробнее объясним этот механизм. Возможен вклад и других факторов – например, психологических (эмоциональное состояние, уровень стресса) или генетических. Часто отмечается наследственная предрасположенность: если у мамы или бабушки были сильные менструальные боли, высока вероятность, что и у дочери будут схожие проблемы.² При первичной дисменорее боль обычно появляется с началом месячных или непосредственно перед ними, и кроме боли существенных нарушений нет.
• Вторичная дисменорея – это болезненные месячные, обусловленные конкретными заболеваниями органов репродуктивной системы. То есть в этом случае боль не сама по себе, а симптом какого-то гинекологического заболевания. Вторичная дисменорея обычно развивается не сразу с началом менструальной жизни, а позже – зачастую после 25–30 лет или спустя несколько лет от менархе.^{4 1} Чаще всего вторичная дисменорея возникает на фоне органических причин – таких, как эндометриоз, миома матки, воспалительные заболевания и др. (мы рассмотрим их в следующей части). В отличие от первичной формы, здесь при обследовании обнаруживаются патологические изменения (например, очаги эндометриоза, опухолевые узлы, спайки). Боли при вторичной дисменорее тоже обычно совпадают с менструацией, но могут начинаться за 1–2 дня до нее и часто сопровождаются другими признаками, характерными для основного заболевания (например, более обильные менструальные кровотечения, боли в другие дни цикла, выделения и т.д.).

Подведем итог раздела: дисменорея – это очень частое состояние, характеризующееся менструальными болями. Выделяют первичную (функциональную, без заболеваний органов) и вторичную (на фоне конкретных гинекологических болезней) дисменорею. В следующих разделах мы разберем, от чего именно возникает боль при месячных и чем первичная форма отличается от вторичной по причинам и последствиям.

Часть 2. Причины и механизмы менструальной боли

Почему же возникают менструальные боли? Для понимания разделим обсуждение на две части: причины первичной дисменореи (когда нет иных болезней) и причины вторичной дисменореи (когда боль – следствие заболевания).

Причины первичной дисменореи. Главный механизм боли при первичной (функциональной) дисменорее – повышенное образование простагландинов в слизистой оболочке матки во время менструального цикла. Простагландины – это гормоноподобные вещества, которые синтезируются в тканях и, в частности, регулируют сокращения гладкой мускулатуры (мышц внутренних органов). Накануне месячных уровень простагландинов в эндометрии (внутренней оболочке матки) резко повышается, особенно после овуляции². Зачем это нужно? Дело в том, что если беременность не наступила, матке нужно «отторгнуть» разросшийся за цикл эндометрий и вывести его наружу с менструальной кровью.

Простагландины запускают активные сокращения матки, помогающие отделиться и вывести эндометрий. Однако когда простагландинов слишком много, сокращения становятся чрезмерно сильными, спазматическими. Матка буквально «судорожно» сокращается, сдавливаются кровеносные сосуды, ухудшается кровоснабжение маточной стенки – всё это вызывает ишемию (кислородное голодание) тканей матки и интенсивную боль.⁴ Проще говоря, переизбыток простагландинов вызывает маточные спазмы и боль. Это одна из наиболее распространенных причин первичной дисменореи.²

Кроме простагландинового механизма, исследователи отмечают и другие возможные факторы первичной дисменореи. Например, дисбаланс половых гормонов в фазах цикла (избыточный уровень эстрогенов и относительная нехватка прогестерона во второй фазе могут усиливать чувствительность матки к боли). Есть наблюдения, что у девушек с ранее начавшейся менструацией (до 12 лет) риск тяжелой дисменореи выше². В группе риска также те, у кого месячные сопровождаются обильным кровотечением или нерегулярны, а также курящие и испытывающие хронический стресс – эти факторы ассоциируются с более сильными болями.^{4 5} Генетическая предрасположенность тоже играет роль – нередко болезненные месячные наблюдаются у нескольких поколений в семье.

Интересно, что некоторые исследователи связывают первичную дисменорею с так называемой дисплазией соединительной ткани (ДСТ) – врожденной особенностью, при которой соединительная ткань (в том числе в связках, сосудах) более слабая. Опосредованно на это может указывать сочетание дисменореи с другими признаками ДСТ, например сколиозом, плоскостопием, близорукостью, пролапсом митрального клапана и т.д. (эти состояния часто идут «пакетом»).² При ДСТ нередко отмечается дефицит магния в организме, и интересно, что у 70% женщин, страдающих менструальными болями, действительно обнаруживают нехватку магния в крови². Врач может рекомендовать им курс магнийсодержащих препаратов как часть лечения. Таким образом, первичная дисменорея – многофакторное состояние, но в центре его механизма – гормональные и биохимические процессы, приводящие к усиленным маточным сокращениям.

Причины вторичной дисменореи. Если болезненные месячные начались не сразу в юности, а позже, и тем более если они с каждым годом усиливаются, стоит заподозрить вторичную дисменорею – то есть наличие какого-то гинекологического заболевания, вызывающего боль. Вот наиболее распространенные причины вторичной дисменореи (патологии, сопровождающиеся болезненными месячными):

• Эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз). При этом заболевании клетки эндометрия (слизистой оболочки матки) разрастаются за пределами матки – например, в яичниках, маточных трубах, брюшине, на поверхности мочевого пузыря и т.д.² Эти очаги эндометрия вне матки реагируют на гормональный цикл так же, как и внутри матки, то есть во время месячных кровоточат и вызывают локальное воспаление. Эндометриоз – одна из самых частых причин сильных менструальных болей, особенно если боль появляется за день-два до месячных и сохраняется несколько дней после них. Также для эндометриоза характерны очень обильные и длительные менструации, боль во время полового акта и нередко трудности с зачатием.
• Аденомиоз (внутренний эндометриоз). Это разновидность эндометриоза, при которой слизистая оболочка врастает в мышечный слой стенки матки.² Аденомиоз приводит к увеличению размеров матки, вызывает схваткообразные боли и очень обильные менструальные кровотечения со сгустками.
• Миома матки. Доброкачественная опухоль (точнее, опухолеподобный узел) в мышечном слое матки². Миомы весьма распространены у женщин старше 30. В зависимости от размера и расположения узлов миома может вызывать усиление менструальной боли и кровотечения. Особенно боль характерна для субмукозных миом (растущих внутрь полости матки) – они препятствуют нормальному сокращению матки, приводят к спазмам.
• Воспалительные заболевания органов малого таза. Хронические инфекции матки и придатков (яичников, маточных труб) часто усугубляют болевой синдром при месячных. Например, хронический эндометрит (воспаление слизистой матки), аднексит (воспаление придатков), сальпингоофорит, а также инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, гонорея и др.) могут приводить к появлению болей во время менструаций². Воспаление вызывает спайки, ухудшает кровоток, повышает чувствительность тканей к боли.
• Спайки в малом тазу. Спайки – это плотные тяжи из соединительной ткани, которые могут образовываться после операций на органах малого таза, после воспалительных процессов или эндометриоза. Спайки склеивают между собой органы, фиксируют матку в неправильном положении. Во время менструальных сокращений наличие спаек вызывает тянущие болевые ощущения, потому что органы натягиваются спайками².
• Аномалии развития половых органов. Врожденные пороки матки или влагалища (например, перегородки, удвоение, сужение цервикального канала) могут приводить к затруднению оттока менструальной крови. Кровь застаивается или выбрасывается в брюшную полость, что вызывает сильную боль. Также неправильное положение матки (например, резкий загиб кзади) иногда ассоциируется с более болезненными ощущениями во время месячных.
• Внутриматочная спираль. Медная внутриматочная спираль (не содержащая гормонов) в ряде случаев делает месячные более обильными и болезненными². Это побочный эффект данного метода контрацепции – он связан с тем, что спираль является инородным телом в полости матки, и это усиливает продуцирование простагландинов. Если после установки спирали менструальные боли значительно усилились, врач может порекомендовать удалить её и подобрать другой способ контрацепции.

Таким образом, вторичная дисменорея – это сигнал о каком-то неблагополучии в женском здоровье. Важно выяснить причину – многие из перечисленных состояний поддаются лечению, которое, в свою очередь, облегчит и менструальные боли. Например, вылечив инфекцию или удалив очаги эндометриоза, женщина избавится и от боли.

Механизм боли при вторичной дисменорее чаще всего тоже связан с простагландинами и маточными сокращениями, но усугубляется специфическими изменениями. При воспалениях – это отек и раздражение тканей, при опухолях – растяжение стенок матки и нарушение кровоснабжения, при эндометриозе – кровоизлияния и спаечный процесс. Нередко вторичная дисменорея сопровождается болями и в другие дни цикла, а не только во время менструации (например, при эндометриозе характерен хронический тазовый болевой синдром).

Подведем итог: первичная дисменорея вызвана функциональными причинами (главным образом избытком простагландинов, вызывающим маточные спазмы), а вторичная дисменорея обусловлена конкретными заболеваниями (эндометриоз, миомы, воспаления, спайки и др.). Если у вас месячные с самого начала болезненные, но обследования ничего не выявляют – скорее всего, это первичная форма. Если же сильные боли появились после нескольких лет нормальных менструаций или усилились со временем – нужно искать причину среди перечисленных патологий. В любом случае, оставлять ситуацию без внимания не стоит, ведь вторичные причины требуют лечения, да и первичная дисменорея сегодня вполне успешно купируется разными методами.

Часть 3. Влияние болезненных месячных на качество жизни и ментальное здоровье

Болезненная менструация – это не только физический дискомфорт на несколько дней. Если боль выраженная, она существенно влияет на образ жизни, работоспособность и эмоциональное состояние женщины. Разберём подробнее, какие последствия может иметь регулярная менструальная боль для повседневной жизни и психики.

Во-первых, сильные менструальные боли приводят к временной нетрудоспособности. Многие женщины в такие дни вынуждены отказываться от привычных занятий: пропускать работу, учёбу, отменять планы. По данным исследований, примерно половина молодых женщин (школьниц, студенток) хотя бы раз пропускали занятия из-за менструальных болей, а у каждой третьей женщины менструальные симптомы (боль, недомогание) заставляют отменять или менять ежедневные активности⁴. В масштабах общества дисменорея – ощутимая проблема: например, в США подсчитали, что ежегодно теряется до 600 миллионов рабочих часов из-за больничных и снижения продуктивности, связанных с менструальными болями.⁴ Другой крупный опрос показал, что каждая третья женщина регулярно отменяет обычные дела во время месячных из-за плохого самочувствия.⁴ Таким образом, болезненные месячные – одна из ведущих причин кратковременных пропусков работы и учёбы у молодых женщин.

Во-вторых, хронически повторяющаяся боль негативно сказывается на настроении и психическом благополучии. В дни перед менструацией и в её первые дни многие женщины испытывают не только физическую боль, но и повышенную раздражительность, депрессивное настроение, усталость. Это частично связано с предменструальным синдромом (ПМС) и гормональными колебаниями, но у страдающих дисменореей эмоциональные симптомы выражены сильнее.² Организм тратит ресурсы на борьбу с болью, и нервная система хуже регулирует эмоции² – отсюда повышенная нервозность, плаксивость, обидчивость во время болезненных месячных. Многие женщины отмечают, что в эти дни становятся «совсем другими» – более тревожными или агрессивными, что затрудняет общение с близкими и работу. Хроническая периодическая боль может привести и к более серьёзным психологическим последствиям. Исследования показывают, что у женщин с сильной первичной дисменореей выше риск развития тревожных расстройств и депрессии (примерно в 1,5–2 раза выше, чем у женщин без болей)³.

В мета-анализе 10 исследований с участием ~4700 женщин была подтверждена статистически значимая положительная связь между наличием дисменореи и симптомами депрессии³. Проще говоря, если каждый месяц испытывать сильную боль, это может со временем снизить общий эмоциональный фон и устойчивость к стрессу. Конечно, далеко не у всех развивается клиническая депрессия, но ухудшение настроения и качества жизни на менструальные дни – очень частое явление.

Кроме того, дисменорея способна повлиять на социальную активность и отношения. В болезненные дни женщина может избегать встреч, мероприятий, интимной близости, что при регулярном повторении сказывается на её социальной жизни. Молодые девушки с дисменореей нередко пропускают тренировки, кружки, меньше участвуют в общественной жизни в школе или институте⁴. Это может приводить к чувству изоляции, «ущербности» – мол, другие нормально живут, а я вынуждена страдать. Если близкие (родители, партнер) не до конца понимают степень боли, женщине может быть обидно слышать призывы «терпеть, это же просто месячные» – к сожалению, такая стигматизация менструальной боли распространена.

Многие женщины стесняются жаловаться на подобные боли, считая их чем-то, что надо стойко пережить. Отсюда – недоговоренность, отсутствие поддержки, что, конечно, не улучшает психологическое состояние. В медицинской среде тоже долгое время дисменорея считалась не слишком серьёзной проблемой («не смертельно же»). Однако сейчас отношение меняется: признаётся, что качество жизни при выраженной дисменорее может страдать не меньше, чем при хронических заболеваниях⁴, и игнорировать это нельзя.

Интересный факт, иллюстрирующий серьёзность проблемы: в ряде стран введена практика «менструального отпуска» – дополнительных выходных дней для женщин во время месячных. Например, с 2023 года в Испании законодательно разрешён оплачиваемый отпуск 3–5 дней в месяц для женщин, страдающих сильными менструальными болями; в Японии подобный закон действует ещё с 1947 года; в Южной Корее, Тайване, Индонезии также есть положения о менструальных отпусках.² Это признание на государственном уровне того факта, что дисменорея может серьёзно снижать трудоспособность и требует сочувствия и понимания. Конечно, подобные меры вызывают дискуссии, но важно, что тема перестаёт быть табу.

Помимо настроения и работы, болезненные месячные могут влиять и на личную жизнь, в частности на половую сферу. Если у женщины каждый месяц несколько дней болезненные и выпадают из жизни, это может осложнять планирование семейного отдыха, интимных отношений. Некоторые испытывают боль и во время секса (особенно при эндометриозе), что, естественно, сказывается на близости с партнером. Могут возникать страхи перед приближением месячных («как я опять это переживу»), что тоже является проявлением так называемого психоэмоционального компонента боли. Постоянное ожидание боли способно усилить восприятие боли, замыкая порочный круг.

В целом, дисменорея – это комплексная проблема, затрагивающая и тело, и психику. Хорошая новость: своевременное обращение к врачу и правильно подобранное лечение способны существенно улучшить ситуацию. Избавление (или хотя бы значимое уменьшение) менструальных болей часто ведёт к улучшению настроения, повышению работоспособности, общему ощущению контроля над своей жизнью. Женщина перестаёт чувствовать себя заложницей собственного организма и может планировать дела без оглядки на календарь. Это, в свою очередь, снижает стресс и улучшает психическое здоровье.

Если же терпеть сильные боли и ничего не предпринимать, можно столкнуться с нежелательными последствиями: от хронического стресса и депрессии до осложнений невыявленного заболевания (если боль вторичная). Поэтому подход «терпеть, все через это проходят» сегодня считается неверным. В следующей части мы обсудим, когда необходимо обратиться к врачу и как диагностируются причины дисменореи. Помните: ваша боль – это не «каприз» и не то, что обязано быть. Если она мешает жить, нужно искать пути решения.

Часть 4. Диагностика: когда терпеть нельзя и пора идти к врачу

Многие женщины не сразу обращаются к врачу по поводу болезненных месячных – кажется, что это нормальное явление или что «у всех так». Однако есть ситуации, когда затягивать с визитом к гинекологу не стоит. Рассмотрим, когда нужно обязательно обследоваться, и что входит в диагностику причин дисменореи.

4.1. Тревожные признаки и показания для обращения к врачу

Обратиться к врачу-гинекологу стоит в следующих случаях:

1. Боль очень сильная, не снимается обычными обезболивающими или заставляет пропускать работу/учёбу. Если вы вынуждены регулярно брать выходные или обезболивающие помогают лишь частично – это уже повод для профессиональной оценки. Терпеть нестерпимую боль неправильно: современная медицина располагает средствами, чтобы облегчить состояние, нужно лишь подобрать подходящее лечение.²
2. Боли стали сильнее, чем раньше, либо менструации раньше были безболезненными, а теперь появились выраженные боли. Такое изменение может указывать на появление заболевания (например, развитие эндометриоза или миомы), которое желательно выявить на ранней стадии.
3. Появились другие необычные симптомы: очень обильное кровотечение (требуется более 1 прокладки в час), сгустки, нерегулярные кровянистые выделения вне менструаций, боль во время секса, повышение температуры тела во время месячных, неприятный запах выделений и пр. Эти признаки могут говорить о вторичной дисменорее (инфекции, эндометриоз, гормональные нарушения) и требуют диагностики.
4. Боли сопровождаются обмороками, падением давления, рвотой, лихорадкой. Очень сильная вегетативная реакция – признак того, что организм испытывает серьёзный стресс от боли. Иногда при дисменорее случаются вазовагальные обмороки (на фоне боли и снижения давления) – это опасно травмами при падении. В таких ситуациях необходима консультация врача, возможно, даже экстренная, чтобы снять болевой синдром и исключить острую патологию.
5. Бесплодие или затруднения с зачатием. Если на фоне болезненных месячных в течение года и более не наступает беременность при регулярной половой жизни – это веская причина провериться. Ряд заболеваний (эндометриоз, воспаления) одновременно вызывают и дисменорею, и проблемы с фертильностью, поэтому важно их вовремя найти и лечить.
6. Подозрение на побочный эффект от контрацепции. Если вы поставили внутриматочную спираль и после этого боль резко усилилась – обратитесь к врачу. Возможно, спираль установлена неправильно или просто вам не подходит этот метод, и лучше её удалить. Врач поможет подобрать другой метод контрацепции, чтобы не мучиться каждый месяц. Также если болезненные месячные возникли после каких-то манипуляций (операций) – стоит проверить, всё ли в порядке.

В целом, правило простое: если менструальная боль снижает качество вашей жизни – проконсультируйтесь с гинекологом. Не надо стесняться или считать это «несерьёзной» жалобой. Врач ежедневно встречается с такими проблемами и воспринимает их как обычную часть своей работы. Помните, что дисменорея, особенно вторичная, может быть симптомом заболевания, которое важно вылечить. Игнорирование сильных болей может привести к прогрессированию болезни и развитию осложнений – например, хронического воспаления или бесплодия.² Даже если окажется, что у вас первичная дисменорея без опасных причин, врач поможет подобрать эффективную терапию, чтобы не приходилось каждый месяц «ставить жизнь на паузу» из-за боли².

4.2. Как проводится диагностика причин дисменореи

При обращении к гинекологу с жалобами на болезненные месячные диагностика обычно включает несколько этапов:

Сбор анамнеза и опрос. Врач подробно расспросит, как давно и при каких обстоятельствах появились боли, сколько дней они длятся, в какие дни цикла самые сильные. Важно описать характер боли (спазмы, тянущая, колющая и т.д.), наличие сопутствующих симптомов (тошнота, головная боль, диарея, и др.). Врач также уточнит, регулярный ли у вас цикл, насколько обильные менструации, в каком возрасте начались месячные. Спросят и про гинекологический анамнез: были ли беременности и роды, аборты, какие перенесены гинекологические болезни или операции, используете ли контрацепцию и какую². Полезно заранее вспомнить (или даже записать) ответы на эти вопросы, чтобы ничего не упустить. Кстати, хороший совет: поспрашивайте своих близких родственниц (маму, сестру) о том, как у них проходят месячные² – врач может поинтересоваться семейной историей, а ваша информация поможет ему. Наследственный фактор значим, и если, например, у матери тоже эндометриоз, врач будет насторожен в эту сторону.

Гинекологический осмотр. После беседы обычно проводится осмотр на гинекологическом кресле. Специалист осмотрит влагалище и шейку матки с помощью зеркал (чтобы исключить видимые воспаления, полипы, признаки инфекции). Затем вручную (бимануально) прощупает матку и придатки через влагалище и брюшную стенку. Это нужно, чтобы оценить размеры и положение матки, наличие уплотнений, кисты яичников, болезненность в тех или иных зонах. Например, при эндометриозе задней стенки матки больно надавливание позади шейки, при воспалении придатков – резкая болезненность сбоку в области яичников. Осмотр помогает врачу составить первичное представление: есть ли основания подозревать ту или иную патологию.

Лабораторные анализы. Чтобы исключить инфекции, зачастую берутся мазки: простой мазок на флору из влагалища (покажет наличие воспаления, микробов) и анализы на инфекции (ПЦР на основные инфекции, передаваемые половым путём, например хламидии, гонококк и др.).² Также стандартно выполняется общий анализ крови – он покажет, нет ли признаков системного воспаления или анемии (которая может развиться от чрезмерно обильных месячных).² Общий анализ мочи делают для дифференцировки с проблемами мочевыводящих путей² (иногда боль в дни месячных может усиливаться при сопряжении с циститом, например). Если есть подозрение на гормональные нарушения, врач может назначить анализы на гормоны – например, уровень эстрадиола и прогестерона в определённые дни цикла.²

При дисменорее тяжёлой степени нередко выявляют повышенный эстроген и низкий прогестерон во второй фазе цикла,² что может быть фактором боли. Также при подозрении на эндокринные патологии могут проверить щитовидную железу, пролактин и т.д. – по ситуации.

Пап-тест (мазок на онкоцитологию) обычно тоже входит в обследование, чтобы исключить патологию шейки матки (которая редко, но может давать боли)². В целом лабораторная диагностика направлена на выявление скрытых инфекций и оценку общего здоровья.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Это, пожалуй, ключевой инструмент в диагностике причин менструальной боли. С помощью ультразвука врач увидит состояние матки и яичников: размеры, наличие миоматозных узлов, кист, утолщение эндометрия, признаки эндометриоза (например, эндометриоидные кисты яичников, характерные включения в миометрии при аденомиозе). УЗИ – безболезненная и доступная процедура, обычно делается трансвагинально (датчиком через влагалище) – так наиболее информативно. Если женщина не жила половой жизнью, делают трансабдоминальное УЗИ (через живот).

УЗИ рекомендуется проводить в определённые дни цикла при подозрении на разные патологии: например, при эндометриозе – в менструальные или сразу после них дни, при миомах – без привязки, при кистах – ближе к середине цикла и т.д. Нередко УЗИ выполняют повторно в разные фазы, чтобы подтвердить функциональность кист (желтого тела, например) или посмотреть динамику. Для многих диагностированных причин боли этого этапа хватает, чтобы поставить диагноз (например, обнаружена миома или киста – вот и причина). Но если по УЗИ всё в норме, а боли сильные – на этом не останавливаются.

Дополнительные исследования. В сложных случаях, когда причина не ясна, могут понадобиться специальные методы диагностики. Если есть основания подозревать эндометриоз брюшной полости или спайки, «золотым стандартом» является диагностическая лапароскопия². Это мини-операция под наркозом: через небольшие проколы вводят камеру в брюшную полость и осматривают органы изнутри. Лапароскопия позволяет обнаружить мелкие очаги эндометриоза, спайки, небольшие новообразования, которые не видны на УЗИ. При обнаружении проблемы часто тут же её стараются устранить (например, при лапароскопии можно сразу прижечь очаги эндометриоза или рассечь спайки) – тогда это уже будет лечебно-диагностическая процедура. Если подозрение на патологии внутри полости матки (полипы эндометрия, синехии – спайки внутри матки), информативна диагностическая гистероскопия² – осмотр полости матки специальным оптическим прибором через цервикальный канал. Гистероскопия тоже позволяет сразу удалить полип или спайки. Помимо эндоскопических методов, в редких случаях могут применять МРТ малого таза – например, для уточнения расположения глубоких очагов эндометриоза или характеристик миомы перед операцией.

Дифференциально-диагностический тест с обезболивающими. Интересный метод, который иногда используют: это проба с НПВС (нестероидными противовоспалительными средствами). Если у женщины подозрение на первичную дисменорею, врач может рекомендовать пропить курсом НПВС в течение 5 дней менструации и вести дневник боли². Затем оценивают, как боль реагировала на лечение: если обезболивающие полностью снимали боль – скорее всего, причина в избытке простагландинов (первичная дисменорея)². Если боль не уходит на 2–3 день даже с лекарством, но стихает к 5-му дню – возможно, причина в эндометриозе (он обычно даёт нарастание боли ко 2-3 дню)². Если же первые таблетки помогли, а потом уже нет – думают о воспалительном процессе (при нём обезболивание быстро перестаёт работать)². Ну а если за 5 дней регулярного приёма НПВС боль вообще не уменьшилась – возможно, имеет место аномалия развития органов или выраженный психологический фактор². Конечно, этот тест вспомогательный, но он помогает направить поиск причины. В реальности же, зачастую и без него картину проясняют анализы и УЗИ.

Когда обследование завершено и причина дисменореи выяснена, врач обсудит с вами план лечения. Даже если обследование ничего серьёзного не нашло (то есть боль признана первичной), это не значит, что «ничего не поделаешь». Для первичной дисменореи тоже есть эффективные стратегии терапии – о них как раз далее. Но особенно важно выявить вторичные причины, потому что их устранение обычно решает проблему боли. В следующем разделе мы подробно поговорим о методах лечения болезненных месячных – начиная от лекарств и заканчивая немедикаментозными способами и хирургическими вмешательствами, когда они нужны.

Напомним: терпеть сильные боли не нужно и вредно. Грамотная диагностика позволяет убедиться, что вы не пропустите опасную болезнь, и значительно облегчить себе жизнь в «критические дни». Если у вас есть полис ОМС, первичная консультация гинеколога и необходимые базовые обследования (анализы, УЗИ) вы можете пройти бесплатно в женской консультации. О возможностях лечения по ОМС мы ещё поговорим отдельно. Главное – не оставайтесь с болью один на один, медицина может вам помочь.

Часть 5. Методы лечения болезненных месячных

Перейдем к главному практическому вопросу: как лечить дисменорею и избавить женщину от мучительных болей. Тактика лечения зависит прежде всего от типа дисменореи (первичная или вторичная) и от выраженности болевого синдрома. Общий принцип такой: при первичной дисменорее лечение направлено на снятие болевых спазмов и нормализацию цикла (функциональное воздействие), а при вторичной дисменорее – на терапию основного заболевания (устранение причины) плюс облегчение симптомов. Обычно применяют комбинацию методов. Рассмотрим их по категориям:

5.1. Медикаментозное лечение (обезболивающие и гормональная терапия)

Обезболивающие препараты (анальгетики) – первая и наиболее доступная помощь при менструальной боли. Лучше всего зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые уменьшают синтез тех самых простагландинов, вызывающих спазмы. К НПВС относятся ибупрофен, напроксен, диклофенак, нимесулид, мефенаминовая кислота и др. Введение препаратов, блокирующих простагландин-синтетазу, приводит к значительному снижению интенсивности болей почти у 80% женщин с дисменореей¹. То есть у 4 из 5 пациенток простое обезболивающее средство позволяет существенно облегчить боль. Ибупрофен и ему подобные – наиболее широко используемые.

Например, ибупрофен в дозе 400 мг каждые 4–6 часов в первые 1–2 дня менструации эффективно снимает боль у большинства (он продается без рецепта). Также применяется Напроксен (длиннее действует, можно 2 раза в день), Диклофенак (обычно в свечах или таблетках). Хорошо помогает Мефенаминовая кислота – это НПВС, который часто рекомендуют именно при дисменорее, в некоторых странах (Великобритания, США) ее назначают как препарат выбора. В России мефенаминовая кислота менее известна, но тоже встречается.

Нимесулид (Нимесил) – тоже возможен, хотя его следует применять осторожно (курсами не более нескольких дней) и лучше после консультации с врачом. НПВС максимальную эффективность показывают, если начать прием заранее, при первых признаках боли или даже за день до ожидаемой боли. Тогда они предотвращают накопление простагландинов. Важно: НПВС нужно принимать на сытый желудок и не превышать дозы, чтобы не вызвать побочных эффектов (раздражение слизистой желудка и пр.). При соблюдении инструкции эти препараты достаточно безопасны. Достоинство их еще и в том, что они уменьшают объем менструальной кровопотери (за счет влияния на простагландины).

Если НПВС противопоказаны (например, есть аллергия или проблемы с желудком) либо неэффективны, можно использовать анальгетики из группы парацетамола. Парацетамол (ацетаминофен) и комбинированные анальгетики (например, спазмоанальгетики с анальгином) тоже могут дать облегчение, хотя обычно уступают НПВС по силе действия. Тем не менее, некоторым помогают и простые средства типа Солпадеина, Пенталгина, Темпалгина и т.п. Учтите, что анальгин (метамизол) в больших дозах нежелателен из-за риска побочек, поэтому его регулярный прием не рекомендуется – лучше выбрать ибупрофен или парацетамол.

Спазмолитики. Широко известны средства, снимающие спазм гладких мышц – например, дротаверин (Но-шпа), папаверин. Эти препараты расслабляют мускулатуру матки. Их часто принимают при менструальных болях, особенно в наших широтах. Спазмолитики могут помочь при легкой и умеренной боли, хотя при сильной дисменорее их действия порой недостаточно. Исследования показывают, что непрямые спазмолитики уступают НПВС по эффективности (например, в сравнительном исследовании ибупрофен снимал боль быстрее и полнее, чем дротаверин). Однако у дротаверина почти нет побочных эффектов, поэтому он популярен. Врач может рекомендовать комбинировать спазмолитик с НПВС – такой дуэт атакует и причину (простагландины), и следствие (спазм). В аптеках есть даже готовые комбинированные таблетки, содержащие и анальгетик, и спазмолитик (например, Спазган, Максиган и пр.). Они могут быть эффективны при спазматической природе боли. В целом, если боль сопровождается выраженными спазмами (ощущение, что «схватывает» низ живота), имеет смысл добавить спазмолитик.

Гормональная терапия (оральные контрацептивы и другие гормоны). Это не столько «экстренная» мера, сколько стратегическое лечение дисменореи. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – таблетки, содержащие эстроген и прогестаген – широко применяются для лечения первичной дисменореи. Дело в том, что КОК подавляют овуляцию и уменьшают пролиферацию эндометрия, то есть месячный цикл на фоне таблеток становится искусственным, с очень небольшим утолщением слизистой матки. Менструации при приеме КОК становятся регулярными, менее обильными и менее болезненными.

Проще говоря, противозачаточные таблетки устраняют дисменорею примерно у 90% пациенток – настолько эффективно они снижают продукцию простагландинов за счет истончения эндометрия ¹. Плюс отсутствие овуляции убирает фактор резкого гормонального перепада, что тоже снижает болевой синдром. КОК обычно назначают молодым женщинам, нуждающимся в контрацепции или хотя бы не планирующим беременность прямо сейчас. Через 3–6 месяцев на таблетках часто отмечается значительное улучшение: боли либо исчезают, либо становятся минимальными. Примеры КОК, применяемых при дисменорее: препараты на основе этинилэстрадиола + диеногеста или дроспиренона (Жанин, Ярина), либо же с минимальной дозой этинилэстрадиола и современными гестагенами (Джес, Белара и др.). Подбор конкретного препарата делает врач исходя из общего состояния здоровья.

Иногда используют чисто гестагенные препараты – например, мини-пили (прогестиновые таблетки без эстрогена), инъекции медроксипрогестерона (Депо-Провера), импланты. Они вызывают состояние, похожее на беременность или лактацию, – овуляции прекращаются, эндометрий истончается, месячные либо очень скудные, либо вовсе прекращаются (аменорея). Это радикально устраняет боль, но подходит не всем из-за побочных эффектов (например, нерегулярные мажущие выделения).

Отдельно стоит отметить внутриматочную гормональную систему «Мирена» – это спираль, выделяющая гормон левоноргестрел непосредственно в полость матки. Мирена устанавливается на 5 лет и обеспечивает контрацепцию, при этом делая месячные очень скудными. Она показана не только для предохранения, но и для лечения сильных менструальных болей и кровотечений, особенно на фоне эндометриоза или аденомиоза. Уже через 3–6 месяцев использования Мирены у многих женщин менструальные боли существенно уменьшаются или проходят, а через год у некоторых вообще нет менструаций (что безопасно при использовании спирали).

Таким образом, гормональная ВМС – отличный вариант для тех, кому нужна длительная терапия и одновременно надежная контрацепция. Минус – более высокая стоимость (около 10–20 тысяч рублей за систему), но если разбить на 5 лет, выходит примерно 200–300 рублей в месяц, что сопоставимо с ценой КОК. В некоторых случаях, если дисменорея очень сильная и не поддается другим методам, Мирена может устанавливаться бесплатно по квоте ОМС при наличии медицинских показаний (например, при аденомиозе как альтернатива операции).

Лечение выявленных причин (при вторичной дисменорее). Медикаментозная терапия вторичной дисменореи зависит от конкретного диагноза. Если обнаружена инфекция – назначаются антибиотики и противовоспалительные средства, чтобы вылечить воспалительный процесс (например, при хроническом эндометрите, сальпингите)². При эндометриозе консервативное лечение – это гормональная терапия: комбинированные контрацептивы без перерыва (чтобы вызывать временную аменорею), либо чисто прогестагены в высокой дозе (визанна – диеногест ежедневно), либо аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (временная «искусственная менопауза» на 3–6 месяцев).

Последние (типа бусерелина, лейпрорелина) очень эффективны в купировании боли при эндометриозе, но дорогие и применяются ограниченно из-за побочных эффектов (симптомы менопаузы). Их могут назначать коротким курсом перед операцией или для тяжелых случаев. При миоме лечение медикаментозное (гормонами) не всегда эффективно, но могут использоваться агонисты ГнРГ для уменьшения узлов перед операцией или если операция невозможна. Если выявлен дефицит гормонов, например, низкий прогестерон – могут назначить во вторую фазу цикла препараты прогестерона для поддержки. В любом случае, при вторичной дисменорее основное лечение направлено на заболевание, и параллельно дают симптоматические средства (те же обезболивающие на период месячных). Когда болезнь вылечена или взята под контроль, болезненность менструаций, как правило, существенно уменьшается или проходит вовсе².

Подытожим: первую помощь при болезненных месячных каждая женщина может оказать себе сама, приняв безрецептурный анальгетик (лучше НПВС). Если они помогают – это замечательно, можно так и жить, однако не злоупотребляя дозами. Но если приходится увеличивать дозы или боль возвращается слишком быстро – значит, проблема требует внимания врача ². Гормональные средства – очень мощный инструмент именно профилактики боли: они не дают боли возникнуть, изменяя физиологию цикла. Однако их должен назначать врач с учётом противопоказаний. Не стоит бояться гормонов: современные низкодозированные КОК часто даже улучшают состояние кожи, волос, и не приводят к набору веса при правильном подборе.

Важно также понять, что регулярная мощная боль – не норма, и не нужно героически её терпеть, заглушая кучей таблеток каждый месяц. Гораздо лучше сходить к гинекологу и подобрать план лечения. При первичной дисменорее это могут быть относительно простые меры (например, НПВС + витамины + режим), а при вторичной – лечение основной патологии вплоть до хирургического, о чём далее.

5.2. Немедикаментозные методы (образ жизни, домашние средства, физиотерапия)

Многим женщинам удаётся снизить менструальные боли с помощью простых домашних или немедикаментозных средств. Такие методы можно применять как дополнение к лекарствам или, при лёгкой боли, даже вместо них.

Перечислим наиболее эффективные и проверенные подходы:

Тепло на низ живота

Приложить грелку или тёплый компресс к нижней части живота – старый народный способ, который действительно работает. Тепловая терапия расслабляет спазмированные мышцы матки и улучшает местное кровообращение, снимая ишемию. Исследования показали, что локальное тепло может облегчать боль не хуже, а порой и лучше, чем обезболивающие (например, в одном исследовании согревающий пластырь оказался эффективнее парацетамола)⁵. Сейчас продаются специальные менструальные согревающие пластыри – они тонкие, клеятся на бельё и греют несколько часов. Можно использовать и обычную грелку, бутылку с тёплой водой, мешочек с нагретой солью.

Главное – не перегрейте (комфортная тёплая температура, не обжигающая). Тёплая ванна тоже может помочь расслабиться (если нет противопоказаний вроде острого воспаления). Важно: тепло противопоказано, если подозревается острый воспалительный процесс или если боль сопровождается очень обильным кровотечением – в таких случаях тепло может усилить кровоток и воспаление. Но при привычных спазмах во время первичной дисменореи – это отличный и доступный метод. Многие отмечают, что 20–30 минут с грелкой существенно облегчают состояние.

Лёгкие упражнения и растяжка

Хотя во время боли не до спорта, умеренная физическая активность способна снизить дискомфорт. При движении улучшается кровообращение и вырабатываются эндорфины – природные обезболивающие вещества мозга. Полезны спокойные прогулки, лёгкая зарядка, растягивающие упражнения на мышцы таза. Хорошо помогает йога: некоторые позы (асаны) снимают напряжение в области живота и поясницы. Например, поза «кошки» (на четвереньках прогибать и выгибать спину), поза «ребёнка» (сидя на коленях наклониться вперёд), мягкие скручивания корпуса – все они улучшают отток крови и расслабляют.

Исследование показало, что регулярные занятия йогой (30 минут 2 раза в неделю в течение 3 месяцев) заметно снизили менструальные боли у участниц⁴. Поэтому имеет смысл освоить несложный комплекс для критических дней. Конечно, если боль очень сильная – не до упражнений. Но по мере стихания боли попробуйте немного размяться – часто после этого становится легче, чем лежать без движения. Спорт вне менструации – отличная профилактика дисменореи. У физически активных девушек, особенно занимающихся аэробными нагрузками (бег, танцы, плавание), болевой синдром встречается реже или слабее выражен. Так что регулярное занятие спортом (3–4 раза в неделю по 30–60 мин) может в долгосрочной перспективе сократить страдания в критические дни.

Массаж и расслабление

Помогает мягкий массаж нижней части живота и поясницы. Можно самостоятельно круговыми движениями ладони массировать живот по часовой стрелке, слегка надавливая – это отвлекает от боли и уменьшает спазм. Ещё лучше, если добавить к массажу ароматические масла: есть данные, что массаж живота с эфирными маслами лаванды, шалфея, розы и др. уменьшает менструальные боли сильнее, чем без масел⁵. Масла нужно обязательно разбавлять базовым маслом (например, кокосовым, миндальным) и убедиться, что у вас нет на них аллергии. Если нет возможности массажировать (например, на работе), можно применить метод акупрессуры – надавливания на биоактивные точки.

Одна из таких точек – на 4 пальца ниже пупка, немного вглубь (точка «чи-хай»); другая – на внутренней стороне лодыжки, на четыре пальца выше косточки, в углублении. Надавливание на эти точки в течение пару минут может ослабить спазмы – это элемент рефлексотерапии. Также существуют компактные аппараты ТЕНС (transcutaneous electrical nerve stimulation) – приборчики, посылающие слабые электрические импульсы через кожу. Их крепят на низ живота, и импульсы блокируют передачу болевых сигналов. ТЕНС доказал свою эффективность при дисменорее у некоторых женщин и может быть альтернативой таблеткам для тех, кому нельзя медикаменты. Приобрести такой прибор можно в медтехнике, он относительно недорог.

Релаксация и поза во сне

Состояние нервной системы влияет на восприятие боли, поэтому важно постараться расслабиться. Различные методы релаксации – дыхательные упражнения, медитация, прослушивание спокойной музыки, тёплый душ – могут снизить мышечное напряжение и облегчить спазм. Попробуйте дыхательную гимнастику: медленный глубокий вдох носом, затем очень медленный выдох ртом, как бы «сдувая свечу». Так 5–10 минут – дыхание отвлекает и уменьшает стресс. Многие вырабатывают свой «ритуал» в эти дни – укутаться в плед, выпить тёплый травяной чай, посмотреть любимый фильм. Это помогает психике переключиться с боли.

Также стоит обратить внимание на позу, в которой вы лежите или спите при болях. Часто интуитивно женщины сворачиваются калачиком (лежат на боку, подтянув колени к животу) – эта поза действительно физиологически уменьшает напряжение матки. Можно подложить подушку под колени, если лежите на спине, или лечь на бок и тоже что-то под живот, чтобы было ощущение поддержки. Экспериментально найдите наиболее удобное положение – иногда небольшой валик под поясницу творит чудеса.

Диета и гидратация

В период месячных полезно избегать продуктов, которые могут усугубить спазмы и вздутие. Рекомендуется снизить потребление кофеина (кофе, крепкий чай, кола) – кофеин сужает сосуды и усиливает нервную возбудимость, что может усилить боли². Лучше пить успокаивающие травяные чаи – с мятой, мелиссой, ромашкой. Стоит ограничить и очень жирную, тяжёлую пищу, фастфуд – она перегружает пищеварение и может усилить ощущение дискомфорта². Некоторые советуют в предменструальные дни меньше есть соли, чтобы снизить вздутие и отёки.

Полезно включить в рацион продукты, богатые магнием и витамином B6, которые помогают нервной системе – это орехи, гречка, бананы, авокадо, морская капуста. Обильное тёплое питьё (вода, чай) тоже способствует облегчению спазмов – тёплая жидкость расслабляет, а достаточная гидратация предотвращает задержку жидкости и вздутие. Есть народные рецепты травяных сборов от менструальной боли: часто используют ромашку (противовоспалительное действие), мяту (спазмолитическое), душицу (она же материнка – известна как «женская трава»), тысячелистник, крапиву (содержит витамин K и снижает кровопотерю), имбирь.

Имбирь и другие натуральные средства

Имбирь заслуживает отдельного упоминания. Имбирь (корень) – известное народное средство от спазмов. Интересно, что научные исследования подтверждают эффективность имбиря: в ряде клинических испытаний капсулы с порошком имбиря (750–2000 мг в сутки в первые дни месячных) уменьшали боли при первичной дисменорее значимо сильнее плацебо и примерно сопоставимо по эффекту с ибупрофеном. То есть имбирь действительно обладает выраженным противовоспалительным и спазмолитическим эффектом при менструальных болях. Принимать его можно в виде тёплого имбирного чая (настоя), засахаренного имбиря или капсул/таблеток (они продаются как БАД).

Чай готовят так: 1–1,5 см свежего корня имбиря натереть, залить кипятком, добавить ложечку мёда и лимон – пить тёплым. Если вкус слишком острый, можно смешать с травяным чаем. Другие травы с потенциальным эффектом: малина (настой листьев малины – расслабляет матку), ромашка (содержит глицин, снижающий мышечные спазмы), фенхель (обладает спазмолитическим действием, его экстракт по некоторым данным уменьшает боль не хуже ибупрофена). Однако травы действуют мягко и индивидуально, их лучше использовать при слабой или умеренной боли, либо как дополняющее средство. Помните, что натуральное – не всегда значит безопасное: в больших дозах травы могут вызвать аллергию или другие эффекты. Всегда соблюдайте дозировку.

Физиотерапия

В условиях клиники или санатория могут назначаться физиотерапевтические процедуры для профилактики менструальных болей. Это может быть электрофорез с новокаином на область живота (за 5–7 дней до месячных курсом несколько процедур – уменьшает боль), рефлексотерапия (иглоукалывание). Акупунктура, выполненная специалистом, по данным ряда работ снижает выраженность дисменореи – предполагают, что иглоукалывание стимулирует выработку эндорфинов и расслабляет нервную систему. Также применяют магнитотерапию, ультразвук, низкочастотный лазер на область малого таза – эти методы улучшают микроциркуляцию и, по некоторым данным, тоже облегчают боль. Эффективность физиолечения варьирует, кому-то помогает, кому-то нет, но как часть комплексной терапии это может иметь смысл, особенно при первичной дисменорее. Физиопроцедуры обычно проводят вне фаз острой боли, курсами.

Психологические методики

Если женщина знает, что в определенные дни месяца ей будет плохо, очень важно правильно настроиться. Элементами когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) можно снизить восприятие боли. Например, ведение дневника симптомов и настроения поможет отследить, что именно облегчает или ухудшает состояние, и скорректировать поведение. Иногда психологи обучают пациенток с хроническими болями методам визуализации: представлять себе, как боль уменьшается, как волны расслабления проходят по животу и т.д.

Это не магия, а способ направить мозговую активность на боль и осознанно её «отпускать». Страдание от боли усиливается, если накручивать себя мыслями вроде «всё ужасно, я невыносима, опять эти дни, ненавижу». Попробуйте заменить их на более позитивные: «да, сейчас неприятно, но я с этим справляюсь; это временно, скоро пройдёт; я принимаю свою женскую природу и помогу себе максимально». Такой ментальный подход действительно уменьшает эмоциональный компонент боли. При очень сильных болях, которые вызывают панические атаки или тяжёлую депрессию, может потребоваться помощь психотерапевта – иногда на период лечения основной проблемы врач назначает лёгкие антидепрессанты или противотревожные препараты, чтобы разорвать порочный круг «боль – стресс – ещё больнее». Но это индивидуально, в большинстве случаев достаточно немедикаментозных психотехник.

В целом, немедикаментозные методы – важная часть комплексного лечения дисменореи. Они особенно актуальны для тех, кто по каким-то причинам не может принимать гормоны или много обезболивающих. Стоит отметить: оптимальный результат часто достигается сочетанием способов. Например, женщина может принимать ибупрофен и носить в это время согревающий пояс – так боль уходит быстрее. Или начать курс КОК и параллельно заняться йогой – усиливая эффект. Каждый организм индивидуален, поэтому лучше попробовать разные методы и выявить, что даёт вам облегчение.

5.3. Хирургическое лечение (когда нужна операция)

В некоторых случаях, чтобы избавиться от болезненных месячных, приходится прибегнуть к хирургическим методам лечения. Обычно это актуально при вторичной дисменорее, когда причина – конкретное заболевание, устранимое оперативным путём.

Перечислим ситуации, когда может потребоваться операция:

• Эндометриоз. Если диагностирован распространённый эндометриоз (например, эндометриоидные кисты яичников, очаги на брюшине, спайки), и он вызывает сильные боли, то лапароскопическая операция – лучший выход. Во время лапароскопии хирург может точечно удалить или прижечь очаги эндометриоза, рассечь спайки. Это приводит к значительному облегчению боли в последующих циклах у большинства пациенток. Особенно оправдана операция, если помимо боли есть бесплодие – удаление очагов повысит шансы на беременность. Лапароскопия – щадящий метод (проколы 5–10 мм), обычно восстановление занимает 1–2 недели. После неё часто назначают гормональную терапию для профилактики рецидива эндометриоза. Стоит отметить, что эндометриоз – хроническое заболевание, и полностью вылечить его раз и навсегда трудно, но оперативное удаление максимума видимых очагов может на годы избавить от болей. При очень тяжёлом течении эндометриоза иногда прибегают даже к удалению матки и яичников, но это крайние меры при завершённом репродуктивном плане, и сейчас стараются до такого не доводить.
• Миома матки. Если менструации болезненные из-за миомы (особенно субмукозной), показано хирургическое лечение миомы. Это может быть миомэктомия – удаление миоматозного узла с сохранением матки. Операция тоже, как правило, проводится малоинвазивно: либо гистероскопически (через влагалище, если узел расположен внутри полости матки), либо лапароскопически (если узел на внешней поверхности или в стенке). После удаления миомы матка сокращается свободнее, объём месячных уменьшается, и боли, соответственно, тоже. Альтернативой операции может быть эмболизация маточных артерий (ЭМА) – процедура, при которой сосуды, питающие миому, «закупоривают» специальными частичками, и узел уменьшается. После успешной ЭМА менструальный цикл налаживается, и болевой синдром обычно снижается. Выбор между миомэктомией и ЭМА зависит от размеров и локализации миом, возраста пациентки и планов беременности.
• Аномалии развития и препятствия для оттока крови. Если выявлены врождённые перегородки во влагалище или матке, атрезия (сужение) цервикального канала, гематометра (скопление крови) – всё это может вызывать сильнейшие боли. Лечение – хирургическое, от относительно простых манипуляций (иссечение перегородки, расширение канала) до более сложных пластических операций, в зависимости от ситуации. После устранения аномалии менструальная боль резко уменьшается, т.к. исчезает причина – механическое препятствие и переполнение матки кровью.
• Тяжёлые формы аденомиоза или повторяющиеся полипы эндометрия. Аденомиоз (эндометриоз матки) порой плохо поддаётся консервативному лечению. У женщин, уже реализовавших детородную функцию, с мучительной болью и очень сильными кровотечениями иногда принимается решение об оперативном лечении – например, резекция (удаление) очагов аденомиоза в стенке матки. Однако полное излечение от аденомиоза возможно только радикальным путём – удалением матки (гистерэктомией). Это крайний метод, на него идут в совсем безвыходных ситуациях, когда женщина старше 40–45 лет, больше не планирует рожать, а все другие меры не помогли и качество жизни крайне низкое. После удаления матки менструаций больше нет, соответственно, и дисменореи тоже. Но повторим, это рассматривается только при тяжёлой инвалидизирующей дисменорее, связанной с неизлечимым заболеванием.
• Варикоз вен малого таза. Относительно редко, но бывает ситуация, когда боли внизу живота во время месячных обусловлены варикозным расширением вен таза (это похоже на варикоз на ногах, только во внутренних венах). При притоке крови во время менструации эти вены переполняются и вызывают тянущую боль. Если диагностирован выраженный венозный полнокровие, может помочь хирургическое лечение – эмболизация или перевязка патологически расширенных вен. После этого приток крови нормализуется и болевой синдром стихает.

Нервно-хирургические операции. Исторически при некупируемой первичной дисменорее иногда проводили операции по пересечению нервных путей, проводящих болевые импульсы от матки. Например, пресакральная неуректомия – удаление нервного сплетения перед крестцом, или лапароскопическая абляция нервов матки. Однако в современной практике эти методы применяются крайне редко. Они могут уменьшить болевую чувствительность, но чреваты осложнениями (например, нарушением иннервации кишечника, мочевого пузыря). Сейчас, когда есть обилие медикаментозных способов, к таким операциям прибегают только в супер резистентных случаях и обычно в рамках исследований. Для большинства пациенток вопрос решается более консервативно.

Операции при гинекологических заболеваниях по ОМС. В России многие хирургические лечения для женщин доступны бесплатно (или почти бесплатно) по полису ОМС, если есть медицинские показания. Например, лапароскопическое удаление очагов эндометриоза или миомы можно сделать по направлению в профильный стационар – это будет оплачиваться по системе ОМС как высокотехнологичная медицинская помощь (при соблюдении формальностей). Существует система квот на такие операции, но в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург) и областных центрах часто достаточно направления от гинеколога в гинекологическое отделение больницы. Там вам проведут операцию без взимания платы – за счёт государства. Консультация специалиста в центре тоже будет бесплатной при наличии направления формы 057/у. Это важно знать, потому что многие боятся: «операция – значит, дорого». Нет, по ОМС большая часть таких вмешательств покрывается. Конечно, можно и платно – в частной клинике. Для понимания цен: лапароскопическое удаление очагов эндометриоза в Москве стоит порядка 60–80 тысяч рублей ⁷. Удаление миомы – примерно 50–70 тысяч, в зависимости от размера узлов ⁷. Если обращаться по ОМС, эту сумму платить не придётся, что существенно облегчает доступность лечения.

В заключение этого раздела подчеркнём: хирургическое лечение применяется только при определённых показаниях. Никто не будет оперировать «просто чтобы не было боли», если нет патологии. Однако, если боль обусловлена конкретной операбельной причиной, не стоит тянуть, боясь операции. Современные гинекологические операции часто малоинвазивны (лапароскопия, гистероскопия), переносятся легче, чем многие думают. А эффект может быть очень ощутимым – вы просыпаетесь после наркоза и знаете, что, вероятно, следующая менструация уже пройдёт легче. Конечно, любое хирургическое вмешательство – стресс, риск осложнений (хоть и небольшой при малых операциях), но когда на кону годы мучений, игра стоит свеч. Решение принимается совместно с лечащим врачом, взвешиваются все за и против.

Итак, мы рассмотрели все основные подходы к лечению болезненных месячных: от таблеток и йоги до операций. В следующем разделе поговорим о практической стороне вопроса – как всё это реализовать, в том числе за счёт системы ОМС, и сколько могут стоить различные варианты лечения для пациента.

Часть 6. Доступность лечения и стоимость: что покрывает ОМС

Важный аспект – как организовать лечение дисменореи на практике: к кому обращаться, какие услуги можно получить бесплатно по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), а за что, возможно, придётся платить. Рассмотрим этот вопрос, а также приведём ориентировочные цены на распространённые препараты и процедуры для понимания финансовой стороны.

Консультация врача и диагностика по ОМС

Первое звено – это женская консультация (или гинеколог в поликлинике) по месту жительства. Имея полис ОМС, любая женщина имеет право на бесплатный приём гинеколога. Если менструальные боли сильно беспокоят, не стесняйтесь записаться на приём. Врач выслушает жалобы, проведёт осмотр, назначит необходимые анализы и УЗИ – всё это также выполняется бесплатно в рамках ОМС (в государственной поликлинике или при консультации). Например, общий анализ крови, мочи, мазки на флору, УЗИ малого таза – стандартные исследования, они покрываются страховкой. Анализы на инфекции ПЦР и гормоны иногда не входят в базовую программу, но при наличии обоснования (подозрение на инфекцию, эндокринный дисбаланс) их тоже могут сделать по ОМС или направить в центр, где это сделают.

Даже если какое-то специфическое обследование недоступно бесплатно, обычно есть бюджетные варианты (например, мазок на онкоцитологию – бесплатно раз в год по скринингу, УЗИ – бесплатно, кровь на гормоны – могут попросить сдать платно в лаборатории, если нет реагентов, но это частный случай). Если местный врач затрудняется с установлением причины, он может выдать направление в консультативно-диагностический центр или в стационар. Например, при подозрении на эндометриоз вам дадут направление в областной гинекологический центр – там проведут расширенную диагностику (возможно, МРТ или диагностическую лапароскопию) тоже по ОМС.

Важно: требуйте своё право, иногда приходится настойчиво попросить направление, если врач в консультации отмахивается («попей обезболивающие и всё»). Помните, что тяжелая дисменорея – это основание для обследования, и по полису вам должны оказать помощь. Бесплатной будет и консультация, и при необходимости госпитализация в гинекологическое отделение для обследования.

Лечение по ОМС

Когда диагноз ясен, возникает вопрос лечения. Медикаментозное лечение: если это лекарства для амбулаторного приёма (обезболивающие, гормональные таблетки), их обычно приобретают сами пациенты за свой счёт – система ОМС не покрывает стоимость большинства лекарств, отпускаемых в аптеке (кроме отдельных льготных категорий, например, инвалидов или по специальным рецептам при редких заболеваниях). Однако хорошие новости: основные препараты для лечения дисменореи достаточно доступны. Например, упаковка ибупрофена 200 мг №50 стоит около 60 рублей ⁸ – это очень дёшево, и даже брендовые НПВС (Нурофен, Найз) обычно не превышают 100–300 руб за упаковку.

Спазмолитик Но-шпа – порядка 100–200 руб за 24 таблетки. То есть купировать эпизод боли можно буквально за несколько десятков рублей. Гормональные контрацептивы дороже: в зависимости от бренда, месячный курс КОК стоит от ~500 до 1500 рублей. Например, недорогой Ригевидон – около 500 руб за пачку, популярные Джес или Ярина – 1200–1600 руб за цикл (28 таблеток). Но некоторые отечественные аналоги стоят дешевле, и врач может подобрать по бюджету. Кроме того, в некоторых регионах существуют льготные программы обеспечения контрацептивами (для молодых женщин до 18 бесплатно, или при эндометриозе бесплатно – уточните у врача). Но в целом, затраты на КОК ~ 1000 руб в месяц многие считают приемлемыми за избавление от болей и плюс контрацепцию.

Витамины и добавки (например, витамин E, магний В6) – тоже относительно доступны: курс витамина E на несколько месяцев ~300–500 руб (он продаётся в капсулах), магний – 200–400 руб за упаковку. Их иногда назначают при дисменорее (помните, выше упоминалось, что витамин E несколько месяцев может облегчить симптомы²).

Физиотерапия по ОМС возможна – обычно её проходят в дневном стационаре или физиокабинете поликлиники. Например, могут направить на бесплатный курс электрофореза или иглорефлексотерапии в государственный центр. Однако, честно говоря, доступность этих услуг зависит от региона: где-то это реально, где-то проще в частный центр пойти. Если по ОМС – то, как правило, бесплатно, максимум покупка расходников (например, ампула новокаина за 50 руб).

Хирургическое лечение по ОМС – одно из самых важных преимуществ системы. Как уже упоминалось, операции при эндометриозе, миоме, кистах и др. могут быть сделаны бесплатно при наличии показаний. Обычно алгоритм: ваш врач даёт направление в стационар (например, в городскую гинекологическую больницу или в федеральный центр). Там вас ставят в очередь (если не экстренно), могут потребоваться анализы перед госпитализацией (ЭКГ, кровь, etc – их тоже можно сдать бесплатно). Дождавшись своей очереди (от нескольких дней до пары месяцев, в зависимости от загруженности и срочности), вы поступаете и вам делают операцию. ОМС покрывает всё: наркоз, само вмешательство, расходные материалы, койко-дни, питание в больнице. Пациент ничего не платит.

В некоторых высокотехнологичных случаях требуется квота – это отдельный механизм финансирования дорогих операций (например, робот-ассистированные операции, или совмещение нескольких процедур). Но оформление квоты – забота медицинского учреждения, от вас нужно только заявление и документы, все как правило решается. Например, в Научном центре акушерства им. Кулакова в Москве ежегодно по квотам бесплатно оперируют множество женщин с эндометриозом – это высокотехнологичные лапароскопии, которые стоили бы в частной практике сотни тысяч рублей, а по ОМС – бесплатно. Поэтому не бойтесь госмедицины: да, возможно, не будет супер-люксовых условий, но по сути вы получите то же лечение без оплаты.

Конечно, у кого есть средства, может выбрать платную клинику – там иногда комфортнее, меньше формальностей. Для ориентира: стоимость платной лапароскопической операции в коммерческой клинике: за удаление эндометриоза ~70 000 руб⁷, за удаление кисты ~75 000 руб⁷, гистероскопия полипа ~20–30 тыс. Есть ещё расходы на наркоз, палату – итого может выйти 100 тыс и более. Но, повторимся, всё то же можно получить по ОМС за 0 рублей. Единственное – часто в бесплатных больницах доктора благодарят после успешного лечения (по желанию пациента), но это уже личное дело.

Примеры стоимости лечения дисменореи:

• Лечение первичной дисменореи: прием гинеколога (0 руб по ОМС), УЗИ (0 руб ОМС), анализы (0 руб ОМС). Назначены: ибупрофен (50 руб упаковка) – хватает на 2 цикла, Но-шпа (150 руб) – на 1 цикл, витамин E (400 руб курс на 2 месяца). Итого: ~600 руб за пару месяцев лечения. Если назначены КОК: добавляем ~1200 руб/мес. То есть год терапии КОК обойдется ~12–15 тыс руб. Но за эти деньги вы получаете ещё и контрацепцию, что многим позволяет сэкономить на презервативах или прочих методах.
• Лечение вторичной дисменореи (например, эндометриоз, вызывающий боли): консультации, анализы – бесплатно; лапароскопия – бесплатно; после операции назначена визанна (таблетки диеногеста) на 6 месяцев – это уже дорогой препарат, 1 упаковка ~ 6000 руб на месяц. 6 месяцев – 36 тыс руб. В некоторых регионах для пациенток с эндометриозом тяжелой степени могут выдавать льготно диеногест, но это скорее исключение. Также дорогие уколы агонистов ГнРГ – 1 ампула может стоить 10–20 тыс, обычно колют 3 раза (раз в месяц). Их тоже иногда можно получить по льготе, если оформить статус, например, регионального льготника (уточняйте в своей поликлинике). Но часто приходится платить из своего кармана. Многие выбирают вместо этого КОК за 1000 руб – пусть не так эффективно как агонисты, зато доступно.
• Если причина – миома, и требуется Мирена ВМС: она стоит ~от 9 000 до 20 000 руб (в среднем ~15 000 руб). Установка Мирены в женской консультации обычно бесплатна (сама манипуляция), платишь только за спираль. Иногда по квоте при обильных кровотечениях Мирену могут поставить бесплатно (ее закупают за счет бюджета) – узнайте у своего врача, бывают такие программы. 15 тыс на 5 лет – 3000 руб в год, это весьма выгодно.
• Стоимость физиопроцедур платно: сеанс электрофореза ~500 руб, курс 10 сеансов – 5000 руб. Иглорефлексотерапия: одна процедура ~1000 руб, курс тоже не меньше 10 – около 10 тыс руб. Это уже на усмотрение, при ограниченном бюджете можно попробовать бесплатные варианты (некоторые поликлиники имеют физиокабинет).

Таким образом, лечить болезненные месячные финансово не разорительно. В России базовая помощь – консультации, диагностика, операции – доступна бесплатно. Медикаменты тоже стоят умеренно, за исключением отдельных новых гормональных препаратов. Если у вас тяжёлая ситуация и нет денег на лекарства, обсудите с врачом: возможно, вам подберут более старый, но дешевый аналог, или подскажут, как получить льготу. Например, при анемии от обильных месячных могут оформить бесплатное получение железосодержащих препаратов, и т.д.

Отдельно отметим: ОМС покрывает и психологическую помощь, если необходима. При поликлиниках есть кабинеты психолога/психотерапевта. Если больные месячные привели к выраженной депрессии или тревоге, можно обратиться к психиатру (не пугайтесь, это нормально) – например, в ПНД по ОМС можно бесплатно получить консультацию и рецепт на нужный препарат. Антидепрессанты сейчас стоят недорого (генерики ~500 руб в месяц), но их должен назначить врач.

Что касается частных клиник, конечно, они предлагают свои услуги – от массажа до лазеротерапии – за деньги. Выбор пациента: можно и платно наблюдаться, если так комфортнее. Однако мы хотим подчеркнуть: по полису ОМС вы можете решить проблему дисменореи не хуже. У многих есть недоверие к бесплатной медицине, но в случае болезненных месячных – это не тот случай, где нужно супер-эксклюзивное лечение. Стандарты известны, и в женской консультации их тоже знают.

Если хотите комбинировать, можете, например, сходить в частный центр на иглоукалывание или остеопатию (если верите в это) – но помните, что доказательная база таких методов слабее, чем у официальных рекомендаций (НПВС, гормоны). Тратьте деньги с умом: лучше купить качественные препараты, чем сомнительные БАДы или гаджеты. Есть сейчас на рынке, к примеру, «умные» массажёры для снятия менструальной боли – это по сути всё тот же TENS-аппарат, только стильный и за 5–10 тысяч. Эффект аналогичный дешевому, так что думайте.

Подытоживая: терпеть боль – не экономия, а, наоборот, потери (здоровья, трудоспособности, денег на больничных). А лечение дисменореи – вполне доступное. Почти все женщины могут себе позволить 50-100 руб в месяц на обезболивающие или даже 1000 руб на контрацептивы, если это избавит от страданий. И уж точно можно бесплатно сходить к врачу и наладить свое здоровье. Поэтому переходите к активным действиям – узнайте в своей страховой (номер на полисе), где вы можете получить помощь, и действуйте.

Часть 7. Заключение: Терпеть или лечить?

Мы подошли к заключительному вопросу: так что же делать – терпеть болезненные месячные или всё-таки лечить? Из всего сказанного в статье вывод однозначный: если менструальная боль значительная и мешает вам жить – её нужно и можно лечить. Терпеть сильные боли не геройство, а ненужное страдание, которое может привести к ухудшению качества жизни, проблемам с психическим и физическим здоровьем. В то же время, современная медицина располагает множеством методов помощи – от простых таблеток до высокотехнологичных операций – и практически каждая женщина может найти для себя способ облегчения.

Конечно, если менструальные боли умеренные, длятся всего несколько часов и не нарушают ваших планов – можно обойтись минимальными средствами (типа чашки чая или таблетки но-шпы). Легкий дискомфорт во время месячных – явление распространённое и не считается патологией. Но граница между «нормой» и «не нормой» проходит там, где боль начинает ограничивать вашу активность и требовать регулярного приёма обезболивающих в существенных дозах. Если каждый цикл превращается для вас в мучительное испытание – это уже не вариант нормы, и не нужно смиряться с этим как с неизбежностью.

К сожалению, исторически в обществе укоренилось пренебрежительное отношение: дескать, менструация – это у всех, потерпишь. Многие женщины с подросткового возраста усваивают, что жаловаться нельзя, что «у бабушки тоже болело и ничего». Но времена меняются: сегодня мы знаем, что дисменорея – это медицинская проблема, которую можно решать. Пережитки типа «рожай – и всё пройдёт» тоже не универсальны (во-первых, не у всех проходит после родов, а во-вторых, рожать только ради избавления от боли – странная мотивация, да и что делать подросткам, которым еще рано думать о детях?). Так что отбросим эти мифы.

Лечение дисменореи приносит реальную пользу: вы становитесь более работоспособны, меньше пропускаете учебу/работу, у вас лучше настроение и отношения с близкими, повышается общее качество жизни^{4 3}. Устранив боль, вы, возможно, избавите себя и от риска развития депрессии, связанной с хроническим болевым стрессом. Кроме того, если дисменорея вторичная, вы излечите заболевание (эндометриоз, миому и др.) и тем самым предотвратите его осложнения (например, бесплодие, которое часто сопутствует нелеченому эндометриозу, или рост миомы, грозящий удалением матки). Так что вовремя начатое лечение – это инвестиция в ваше будущее здоровье.

Подведём кратко основные рекомендации:

1. Не терпеть молча. Если боль сильная – принимайте обезболивающее. НПВС должны быть в домашней аптечке у любой женщины репродуктивного возраста. Правильно подобранное средство способно практически полностью убрать боль на несколько часов ². Не нужно ждать, когда «совсем скрутит» – выпейте таблетку при первых признаках дискомфорта, так она эффективнее сработает.
2. Обратиться к врачу, если боль значима. Даже разовая крайне болезненная менструация – повод сходить к гинекологу. Как минимум, убедитесь, что всё в порядке и у вас первичная дисменорея. А если что-то обнаружат – тем более хорошо, что пришли. Доктор исключит серьёзные причины, назначит дополнительные обследования. Помните, что вторичная дисменорея – сигнал бедствия. Не откладывайте визит из-за страха, что “найдут что-то плохое” – большинство причин лечатся успешно, гораздо хуже, если эта «плохая» причина будет тихо прогрессировать без вашего ведома.
3. Использовать комбинацию методов. Максимальный эффект достигается, когда вы подходите к проблеме комплексно. Например: сходили к врачу, начали пить рекомендованные КОК для профилактики боли на постоянной основе, а в первые месяцы, пока эффект не накопился, плюс принимаете ибупрофен по схеме; при этом корректируете образ жизни – высыпаетесь, добавили физическую активность, попробовали йогу; нашли идеальную позу с грелкой, чтобы пережить пару часов боли. Все вместе это даст существенно лучшее облегчение, чем что-то одно.
4. Следить за общим здоровьем. Менструальная боль может усиливаться при общей ослабленности организма. Заботьтесь о себе: избегайте чрезмерных стрессов (насколько это возможно), правильно питайтесь, лечите хронические болезни. Есть данные, что у девушек с дефицитом веса или, наоборот, ожирением дисменорея встречается чаще⁴. Сбалансированный вес и хороший тонус мышц – залог более лёгкого протекания месячных. Также бросьте курить, если курите – у курящих женщин болевые менструальные спазмы бывают чаще⁴. Да и кофе можно сократить перед месячными, как мы говорили – всё это пойдёт на пользу.
5. Не стесняться обсуждать проблему. Поговорите с мамой, сестрой, подругой о своих ощущениях – возможно, у них тоже было или есть нечто подобное, и они поделятся опытом. Или хотя бы вас поддержат морально. Если в школе или на работе вам нужно отпроситься из-за боли – скажите прямо, не надо скрывать (“мигрень” придумывать). Сейчас менталитет меняется, и люди начинают с пониманием относиться к подобным вещам. Вы не «симулянтка» – менструальная боль может быть действительно очень сильной, это признанный медицинский факт.

В конечном счёте, вы имеете право на комфортную жизнь каждый день месяца, независимо от фаз цикла. Регулярная сильная боль – это не норма, и её не нужно стыдиться. Если один врач не воспринял всерьёз – сходите к другому. Настойчивость в вопросах своего здоровья всегда оправдана.

Итак, отвечая на вопрос заголовка: «Болезненные месячные: терпеть или лечить?» – определённо ЛЕЧИТЬ! Не миритесь с болью. Современная медицина позволяет большинству женщин забыть о том, что такое валяться с грелкой, проклиная природу. Обратитесь за помощью, и вместе с врачом вы подберёте решение. Возможно, путь будет не мгновенным (особенно если причина серьёзная, понадобится время на терапию), но результат – жизнь без мучений каждый месяц – определённо того стоит.

Будьте здоровы и берегите себя!

---

Теперь, как обещали, коротко резюмируем основные моменты статьи по каждому разделу.

Резюме

Часть 1. Что такое болезненные месячные (дисменорея)

Дисменорея – это медицинское название болезненных менструаций. Боль возникает внизу живота во время месячных, часто сопровождается тошнотой, слабостью, головной болью. Различают первичную дисменорею (боль без органических болезней, обычно с юности) и вторичную дисменорею (боль из-за гинекологических заболеваний, обычно появляется позже).² Первичная дисменорея связана с функциональными причинами, чаще всего с избытком простагландинов – веществ, вызывающих спазмы матки². Вторичная – следствие патологий (эндометриоза, миомы, воспалений и т.д.). Болезненные месячные – очень распространённая проблема: до 50% женщин испытывают сильную боль, нарушающую нормальную жизнь.² Поэтому важно понимать виды дисменореи и искать причину боли.

Часть 2. Причины и механизмы менструальной боли

Основная причина боли при первичной дисменорее – чрезмерное образование простагландинов в матке перед месячными². Простагландины вызывают сильные сокращения матки, спазм сосудов и, как результат, ишемию (кислородное голодание) маточной ткани, что провоцирует боль⁴. Дополнительные факторы: гормональный дисбаланс (мало прогестерона), ранний пубертат, стресс, дефицит магния². Причины вторичной дисменореи – это конкретные заболевания:

• Эндометриоз (рост слизистой матки вне матки) – частая причина сильных болей перед и во время месячных.
• Аденомиоз (эндометриоз матки) – вызывает спазмы и обильные месячные.
• Миома матки – доброкачественные узлы, усиливающие боль и кровотечение.
• Хронические воспаления (эндометрит, аднексит) – приводят к спайкам и болям².
• Спайки и аномалии – спайки мешают нормальным сокращениям, а врождённые перегородки препятствуют оттоку крови, вызывая боль.
• ВМК (медная спираль) – может усилить спазмы.²

При вторичной дисменорее боль – симптом болезни, потому важно её диагностировать и лечить. Механизм боли при всех видах схож: спазм гладкой мускулатуры матки и локальное воспаление вызывают болевые ощущения.

Часть 3. Влияние болезненных месячных на качество жизни и ментальное здоровье

Сильная менструальная боль негативно влияет на качество жизни. Женщина может пропускать работу или учёбу – почти половина молодых женщин сообщают о пропусках занятий из-за дисменореи⁴. Ежемесячные потери рабочего времени весьма велики (например, в США оцениваются в сотни миллионов часов ежегодно)⁴. Боль мешает выполнять повседневные дела: примерно треть женщин вынуждена отменять привычные активности во время месячных.⁴ Ментальное здоровье тоже страдает: хроническая боль приводит к раздражительности, депрессии, тревожности. У женщин с дисменореей почти в 1.5–2 раза выше риск развития депрессивных расстройств.³

В болезненные дни многие становятся эмоционально неустойчивыми, агрессивными или плаксивыми.² Это осложняет отношения в семье и коллективе. Социально проблема признана – в ряде стран введён оплачиваемый «менструальный отпуск» (Испания, Япония и др.), чтобы женщины могли отдыхать при сильных болях.² Таким образом, дисменорея – не пустяк, она может снижать работоспособность и качество жизни до уровня хронических заболеваний.⁴ Лечение боли способно существенно улучшить и физическое самочувствие, и настроение, вернув женщине активность и уверенность.

Часть 4. Диагностика: когда терпеть нельзя и пора идти к врачу

Обращаться к врачу-гинекологу следует, если менструальная боль очень сильная, усиливается с течением времени или сопровождается тревожными симптомами. Признаки, при которых терпеть нельзя:

• Боль не снимается обычными лекарствами или вынуждает вас ложиться в постель;
• Боли появились после периода нормальных менструаций или резко усилились – возможна вторичная причина;
• Имеются дополнительные симптомы: очень обильные месячные, сбои цикла, выделения, боль при половом акте, повышенная температура – всё это может указывать на болезнь;
• Происходит обморок, сильная слабость, рвота на фоне боли – знак, что боль экстремальна и нужна медпомощь;
• Есть сложности с зачатием (бесплодие) – дисменорея часто сочетается с эндометриозом или инфекциями, влияющими на фертильность;
• Вы пользуетесь ВМС (спиралью) и заметили, что с ней боль стала сильнее – возможно, этот метод вам не подходит (нужно обсудить с врачом).

Диагностика у врача включает:

• Опрос (когда начались боли, цикл, симптомы),
• Гинекологический осмотр (оценка состояния шейки, пальпация матки и придатков),
• Лабораторные анализы (мазки на инфекции, общий анализ крови – выявить воспаление или анемию, иногда гормоны)²,
• УЗИ органов малого таза – основной метод обнаружения причин вторичной дисменореи (видно миомы, кисты, признаки эндометриоза)²,
• При необходимости – более сложные исследования: диагностическая лапароскопия (осмотр внутренних органов камерой, обнаруживает эндометриоз, спайки)² или гистероскопия (осмотр полости матки).

Врач также может предложить пробный курс НПВС на 5 дней с ведением дневника боли² – по реакции боли на обезболивающие можно косвенно судить о причине (например, если НПВС не помогают – подозревают аномалию развития)².

Главное: выяснить, первичная или вторичная дисменорея. При первичной – анализы и УЗИ обычно в норме. При вторичной – диагноз (эндометриоз, миома и т.д.) и план лечения.

Помните, что всё необходимое обследование можно пройти бесплатно по ОМС – консультация гинеколога, анализы, УЗИ доступны в женских консультациях. Если требуются высокотехнологичные исследования или операции, вас направят в специализированный центр – тоже по ОМС. Не нужно терпеть и гадать – современная диагностика способна найти причину менструальной боли и помочь определиться с лечением.

Часть 5. Методы лечения болезненных месячных

5.1. Медикаментозное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) – основная первая помощь при дисменорее. Они блокируют синтез простагландинов и снимают спазм. Эффективны у ~80% женщин¹. К НПВС относятся: ибупрофен, напроксен, диклофенак, нимесулид, мефенаминовая кислота и др. Ибупрофен (200–400мг) или напроксен рекомендуется начать при появлении боли и принимать регулярно первые 1–2 дня. Это существенно снижает интенсивность боли. НПВС также уменьшают объем кровопотери (делают месячные менее обильными). Если НПВС противопоказаны, используют парацетамол или комбинированные анальгетики, но они менее эффективны.

Спазмолитики (дротаверин— Но-шпа, папаверин) расслабляют мышцы матки. Могут применяться дополнительно к НПВС. При легкой боли иногда хватает одной Но-шпы. Однако при сильной дисменорее спазмолитики уступают НПВС по действию (ибупрофен снимает боль лучше, чем дротаверин). Тем не менее, комбинация НПВС + спазмолитик часто дает хороший эффект.

Гормональная терапия – очень эффективный метод лечения первичной дисменореи и эндометриоза. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) подавляют овуляцию и делают эндометрий тонким, за счет чего боль пропадает или сильно уменьшается. КОК устраняют дисменорею примерно у 90% пациенток ¹. Их назначает врач; курс лечения – минимум 3–6 месяцев, часто и дольше. Также могут использоваться чисто прогестиновые препараты (Дюфастон, Визанна) или инъекции (Депо-Провера) – они вызывают состояние, при котором месячных мало или нет, что устраняет боль. Внутриматочная гормональная спираль Мирена – эффективный вариант на 5 лет: она выделяет гормон, который делает месячные скудными. Мирена значительно снижает менструальные боли и часто устраняет их полностью через некоторое время использования.

Лечение вторичной дисменореи направлено на основное заболевание:

• При инфекциях – антибиотики (вылечить воспаление).
• При эндометриозе – гормональные средства (КОК без перерывов, либо Визанна, либо агонисты ГнРГ – в тяжелых случаях)².
• При миоме – либо наблюдение + симптоматическое лечение, либо гормональная терапия (например, агонисты ГнРГ на время), либо перейти к хирургии (удаление узлов).
• При синдромах вроде СПКЯ с гормональным дисбалансом – тоже КОК помогают регулировать цикл.

Важно: если боль не контролируется лекарствами или быстро возвращается – необходимо сообщить врачу ². Возможна вторичная причина или необходимость смены терапии.

5.2. Немедикаментозные методы

Тепло на живот (грелка, тёплый компресс) – простой и действенный способ. Тепло расслабляет мышцы матки и улучшает кровоток. Исследования показали, что прикладывание тепла облегчает боль не хуже анальгетиков.⁵ Используйте грелку или специальный теплый пластырь на нижнюю часть живота на 15–20 минут.

Умеренные физические нагрузки и упражнения. Во время менструации полезны легкие упражнения: прогулка, растяжка, йога. Физическая активность высвобождает эндорфины – природные обезболивающие. Специально некоторые йога-асаны (поза ребёнка, кошки, мягкие скручивания) снижают спазмы. Доказано, что 30 минут йоги 2 раза в неделю могут существенно уменьшить боль.⁴ Регулярный спорт между месячными тоже снижает выраженность дисменореи.

Массаж и акупунктура. Массирование круговыми движениями нижней части живота уменьшает напряжение. Добавление эфирных масел (лаванда, шалфей) усиливает эффект (только с осторожностью, разведённые)⁵. Точечный массаж (акупрессура) некоторых точек (например, на 4 пальца ниже пупка или выше лодыжки) помогает некоторым женщинам. Иглоукалывание (акупунктура) – альтернативный метод, в ряде случаев облегчающий дисменорею, хотя механизм до конца неясен. Аппараты ТЕНС – небольшие устройства, посылающие через кожу слабые электрические импульсы – тоже используются для обезболивания (импульсы «заглушают» болевые сигналы). Они уменьшили боль у ряда пациенток и являются безопасными.

Релаксация и психотехники. Стресс усиливает восприятие боли, поэтому техники расслабления полезны. Глубокое диафрагмальное дыхание (медленный вдох-выдох), медитация, прослушивание успокаивающей музыки отвлекают от боли и снижают мышечный тонус. Важно создать максимально комфортные условия: тепло, покой. Некоторые выбирают оптимальную позу во сне – на боку с поджатыми коленями (поза эмбриона) – она физиологически снижает боль. Подушка под колени на спине тоже помогает.

Диета. Рекомендуется за несколько дней до и во время месячных избегать продуктов, усиливающих вздутие и сосудистые спазмы. Сократите кофеин (кофе, энергетики) – он может усилить спазм сосудов ². Ограничьте очень жирную, жареную пищу и соль – чтобы уменьшить отечность и дискомфорт. Пейте больше теплой воды или травяного чая (ромашка, мята – они спазмолитические). Имбирный чай – отличное народное средство: имбирь обладает доказанным обезболивающим эффектом при дисменорее, сравнимым с действием НПВС (например, в одном исследовании имбирь оказался столь же эффективен, как ибупрофен)⁶. Заваривайте 1 ч.л. тертого имбиря в кипятке 2–3 раза в день. Полезны продукты с магнием (орехи, зелень) и витамином B6 – они поддерживают нервную систему.

БАДы и народные средства. Некоторые травы традиционно используются при болезненных месячных: ромашка (расслабляет), мелисса и мята (успокаивают), листья малины (считается, уменьшают спазм), фенхель (спазмолитик). Из растительных препаратов упоминается экстракт Витекса священного (прутняк) – но он больше при ПМС помогает. Важно понимать, что у всех народных средств эффект мягче и субъективнее, чем у лекарств. Они могут служить дополнением, но полагаться только на них при сильной боли не стоит. Витамины: есть данные, что витамин E (400МЕ в день за несколько дней до и в первые дни месячных) облегчает дисменорею². Также назначают магний +B6 курсом. Эти добавки безопасны и их можно попробовать.

Физиотерапия. В условиях клиники могут применяться: электрофорез с новокаином на область низа живота (делают курсами, уменьшает боль), магнитотерапия, низкоинтенсивный лазер на проекцию матки, диадинамо- и синусоидальные токи. Физио улучшают кровоснабжение органов малого таза и могут снижать интенсивность спазмов. Обычно их проводят профилактически за 1–2 недели до ожидаемых месячных. Кроме того, при выявленных проблемах могут применяться более специфические методы: например, при остеохондрозе поясницы, усугубляющем боль, – массаж спины или мануальная терапия.

Образ жизни. Общие рекомендации: спать не менее 7–8часов в сутки, особенно в предменструальные дни – отдых повышает болевой порог. Отказаться от курения – у курящих боль бывает чаще и сильнее⁴. Поддерживать умеренную физическую форму – у спортивных женщин обычно более легкие месячные. Стараться смягчать стрессы, т.к. психоэмоциональное напряжение усиливает дисменорею.

5.3. Хирургическое лечение

Хирургические методы применяются при вторичной дисменорее, когда нужно устранить болезнь, вызывающую боль:

• При эндометриозе: если медикаментозно не удается контролировать боль или есть эндометриоидные кисты, показана лапароскопическая операция. Через небольшие проколы врач удаляет или прижигает очаги эндометриоза, освобождает спайки. После этого у 50–80% пациенток наступает значимое облегчение болей. Лапароскопия – щадящий метод, обычно на 3–5 день пациентку выписывают. Часто после операции назначается гормональная терапия (КОК, визанна) для профилактики рецидива.
• При миоме матки: если узлы крупные, субмукозные (в полость матки) или быстро растут, их имеет смысл удалить. Делают миомэктомию – удаление миоматозных узлов, сохраняя матку. Если узел внутри полости – гистероскопически (через влагалище); если в стенке или снаружи – лапароскопически или через небольшой разрез (в зависимости от размеров). Удаление миомы убирает источник боли и уменьшает обильность месячных, следовательно, и боль снижается. Альтернатива операции – эмболизация маточных артерий (ЭМА): через прокол в сосуд вводят эмболы, останавливающие кровоток к миоме, и она уменьшается. После успешной ЭМА месячные становятся менее обильными и болезненными.
• При тяжёлом аденомиозе или сочетании миомы с аденомиозом: если женщина уже выполнила детородную функцию и страдает от сильнейших болей, иногда прибегают к радикальной мере – гистерэктомии (удалению матки). Это гарантированно избавляет от дисменореи, но операция серьёзная. Её проводят по строгим показаниям (например, аденомиоз 3–4 степени, не поддающийся лечению, постоянная инвалидизирующая боль). После удаления матки (если оставлены яичники) женщина вступает в хирургический климакс по прекращению менструаций. Такое лечение – крайний случай, при котором взвешиваются все “за” и “против”.
• При пороках развития половых органов: если обнаружены перегородки влагалища, двурогая матка с односторонней обструкцией, атрезия шеечного канала – эти аномалии корректируются хирургически (рассечение перегородки, пластика матки, бужирование цервикального канала). Операция устраняет механическую причину боли (скопление крови, перерастяжение органа) и дисменорея уходит.
• При спаечной болезни малого таза: выраженные спайки (например, вследствие хронического воспаления или эндометриоза) можно рассечь лапароскопически (адезиолизис). Это может уменьшить тянущие боли, особенно если ранее была ограничена подвижность органов.
• Нервные операции: исторически выполняли пресакральную нейрэктомию (пересечение нервного сплетения, проводящего болевые импульсы от матки) при некупируемой боли. Сейчас эти операции проводятся редко, т.к. медикаментозная терапия эффективна у большинства, а нейрэктомия может вызвать побочные эффекты (нарушение функций кишечника, мочевого пузыря). Тем не менее, в очень тяжелых случаях первичной дисменореи, резистентной к лечению, в специализированных центрах могут рассмотреть такой подход.

Важно: выбор хирургического лечения индивидуален. Всегда предпочтительно сначала попробовать консервативные методы. Операция – когда есть чёткая причина, устранимая хирургически, и когда потенциальная польза (избавление от боли, улучшение качества жизни, профилактика осложнений) превышает риски вмешательства. Современные минимально инвазивные техники (лапароскопия, гистероскопия) позволяют проводить многие операции с минимальной травмой и быстрым восстановлением. И да, большинство таких операций по показаниям выполняются бесплатно по ОМС (направление в гинекологический стационар). Например, иссечение очагов эндометриоза лапароскопически – по полису бесплатно (на базе государственных клиник), хотя платно стоит ~70 тыс руб⁷. Так что не нужно бояться финансового аспекта – главное, найти компетентное учреждение.

После любого хирургического лечения обычно назначается поддерживающая терапия (гормоны, физиолечение и т.д.) для закрепления эффекта. Но сами пациентки отмечают значительное облегчение – вплоть до того, что «как будто новую жизнь начала, месячных не боюсь». Таким образом, при вторичной дисменорее нередко именно хирургическое устранение причины (удаление миомы, эндометриоза и т.д.) является самым эффективным способом избавить женщину от страданий.

Часть 6. Доступность лечения и стоимость

Лечение дисменореи может быть организовано практически бесплатно благодаря системе ОМС (обязательное медицинское страхование). Основные моменты:

• Консультация гинеколога и диагностика – по полису ОМС бесплатно. Нужно обратиться в женскую консультацию. Гинеколог осмотрит, назначит анализы и УЗИ. Все стандартные исследования (общие анализы, мазки, УЗИ) выполняются без оплаты. При необходимости врач даст направление в областной центр или стационар для углубленного обследования – тоже бесплатно. Например, при подозрении на эндометриоз могут направить на диагностическую лапароскопию в городской больнице по ОМС. Совет: если боль сильная, не стесняйтесь настаивать на обследовании – вы имеете право, даже если внешне всё «не страшно».
• Лекарства. Обезболивающие (ибупрофен и др.) доступны без рецепта и стоят недорого. Примеры цен: ибупрофен 50 таб – ~60 рублей⁸; Но-шпа 24 таб – ~150 рублей; парацетамол 20 таб – 30–50 руб. Т.е. разовый курс обезболивания обходится буквально в 50–100 руб. Гормональные препараты дороже: КОК – от 500 до 1500 руб за месяц (в зависимости от бренда). Но многие выбирают более доступные – есть отечественные аналоги за ~300–500 руб. Внутриматочная система Мирена – единовременно ~15 000–18 000 руб (цены в аптеках Москвы от 9 000 руб, средняя ~17 000 руб) . Но срок её службы 5 лет, что разбивается на ~3000 руб в год. Специализированные препараты (например, Визанна для лечения эндометриоза) – довольно дорогие (~6 000 руб в месяц). Если они необходимы, уточните у врача про льготные программы: при тяжелых диагнозах некоторые дорогие лекарства могут выдаваться по федеральной или региональной льготе. В большинстве случаев же женщине приходится покупать лекарства самостоятельно. На счастье, обычно требуются не слишком дорогие препараты. Например, курс витаминного лечения: витамин E +магнийB6 на 2 месяца – в сумме ~800 руб. Это посильные расходы.
• Физиотерапия – если назначена, можно пройти по месту жительства в физио-отделении бесплатно (часто очереди, но возможно). В частных центрах один сеанс стоит 300–1000 руб в зависимости от процедуры; курс 10 сеансов – 3000–10000 руб. Если бюджет ограничен, физиопроцедуры – тот компонент, без которого можно обойтись или найти бесплатный вариант.
• Хирургическое лечение по ОМС – крупное преимущество. Все необходимые операции при заболеваниях, вызывающих дисменорею, покрываются ОМС (при наличии медпоказаний). Пример: у вас эндометриома яичника – по направлению вам сделают лапароскопию в госбольнице бесплатно, вместо ~70 000 руб в частной клинике⁷. Миому тоже удалят (например, гистероскопически) бесплатно, вместо ~30 000 руб платно. Дорогостоящие операции (например, комбинированные при тяжёлых формах эндометриоза) могут потребовать квоты ВМП (высокотехнологичной помощи). Квота – это тоже бесплатно, просто финансируется отдельно. Её оформление – задача лечащего учреждения. Пациентке нужно лишь предоставить документы (паспорт, полис) и подождать своей очереди (обычно от пары недель до 2–3 месяцев, если случай не экстренный). Например, в ФГБУ НМИЦ им. Кулакова (Москва) ежегодно по квотам оперируют сотни женщин с эндометриозом (лапароскопии) – пациент не платит, расходы несёт бюджет.
• Послеоперационное наблюдение – также по ОМС. Швы снять, больничный закрыть, контрольное УЗИ – всё это выполняется бесплатно. Если назначена гормональная терапия, рецепты выписывает врач ЖК, но лекарства, как уже сказано, скорее всего, покупать. Однако, есть нюанс: некоторым категориям (например, при тяжёлой форме эндометриоза, приводящей к инвалидности) можно оформить инвалидность или льготную категорию, и тогда получать лекарства бесплатно. Но это редкие случаи.
• Стоимость примеров лечения (за свой счёт):
  • При первичной дисменорее: консультация 0руб (ОМС), лекарства на месяц: ибупрофен ~50 руб + Но-шпа ~150 руб = ~200руб. Если добавить КОК ~1 000 руб, итого ~1 200 руб/мес. За год ~14000руб.
  • При вторичной (эндометриоз): консультации 0руб, операция 0руб (ОМС). После – Визанна 6 мес = 6×6 000 = 36 000р уб. Или КОК за 6мес = ~6 000 руб.
  • Мирена: сама система ~15 000 руб (средняя цена), установка – в ЖК бесплатно (процедура входит в помощь по ОМС).
  • Платная операция без ОМС: лапароскопия ~70 000, наркоз ~10 000, сутки стационара ~5 000; суммарно бывает 80–100 тыс руб. С ОМС – те же услуги 0 руб.
• Обращение по ОМС: иногда в государственных поликлиниках есть очереди или меньше сервиса. Но при острых ситуациях (сильная боль) можно попасть к дежурному гинекологу в консультативно-диагностический центр (бесплатно по направлению). Также экстренную помощь при нестерпимой боли (к примеру, если подозрение на апоплексию яичника или острую патологию) окажут в гинекологическом отделении скорой помощи. Однако, даже планово, обычно за 1–2 визита в ЖК можно пройти все нужные обследования. Важно: если столкнулись с непониманием или отказом (врач говорит «это не лечится, терпите») – стоит обратиться либо к заведующему консультацией, либо сменить врача. Сейчас большинство врачей адекватно лечат дисменорею согласно рекомендациям, но человеческий фактор бывает. Вы имеете право на квалифицированную помощь – добивайтесь её.
• Дискриминация на работе/учёбе: зная, что есть правовые акты о «менструальном отпуске», можете на своём месте работы (особенно госструктуры) выяснить, нет ли внутренних положений на этот счёт. Пока в РФ нет федерального закона об отпуске при месячных, но если у вас медицинские документы о заболевании (например, эндометриозе), можно через врача оформить справку о необходимости щадящего режима в критические дни. В крайнем случае, берите больничный – сильная дисменорея официально может считаться поводом (в МКБ-10 есть диагноз N94 – дисменорея).

В финансовом плане лечить болезненные месячные гораздо выгоднее, чем терпеть. Терпение – это пропущенные рабочие дни (потерянный заработок) и расходы на экстренные лекарства/вызовы скорой. Лечение (обследование, плановые лекарства) – относительно небольшие деньги или вовсе бесплатно, но затем вы стабильно можете работать и жить без потерь. Так что экономически тоже ответ: лечить!

Часть 7. Заключение: Терпеть или лечить?

Вывод однозначный: лечить. Терпеть сильные менструальные боли не нужно и не следует. Менструация – естественный процесс, но чрезмерная боль во время него не является нормой, которую обязано выносить молча. Есть масса способов облегчить состояние, и современная женщина не должна жертвовать качеством жизни несколько дней каждый месяц.

Когда боль незначительная, не нарушает обычного ритма – достаточно простых домашних мер: тёплый чай, грелка, одна таблетка ибупрофена. Но если каждый цикл превращается в испытание, нужно обращаться к гинекологу. Лечение подбирается индивидуально: одним достаточно обезболивающих в нужной дозе, другим помогут гормональные средства, третьим – понадобится операция, чтобы устранить причину. В любом случае, сейчас практически для каждой ситуации есть решение. Это подтверждается и исследованиями (до 90% случаев дисменореи поддаются терапии КОК или НПВС)¹, и клиническим опытом.

Лечение дисменореи приносит много плюсов: возвращает работоспособность, улучшает настроение, предотвращает осложнения (например, лечение эндометриоза убережёт от его прогрессирования). Не нужно ждать, что «само пройдёт». Первичная дисменорея иногда смягчается после 30 лет или родов (как отмечают многие женщины)², но это не гарантировано. А мучиться 10–15 лет в расчёте на гипотетическое улучшение – точно плохая тактика, тем более, что эти годы приходятся на молодость, когда хочется вести активную жизнь.

При вторичной дисменорее лечение основного заболевания – вообще необходимость. Например, убрать миому или эндометриоз – не только избавиться от боли, но и сохранить репродуктивное здоровье. Без лечения вторичные причины могут привести к бесплодию, анемии, и даже некоторым видам рака (непрямо, через осложнения)². Игнорировать такие вещи опасно.

Наконец, современное отношение – женщине не нужно «закалять характер» страданием, наоборот, стоит стремиться к комфорту. Жизнь слишком коротка, чтобы мириться с регулярной болью, когда ей есть альтернатива. Медицинская наука идёт вперёд, и то, что у бабушек наших не лечилось, сейчас вполне решаемо.

Алгоритм действий при болезненных месячных:

1. Взять обезболивающее из аптечки (ибупрофен/напроксен). Помогло – хорошо, но при случае сходить к врачу на проверку.
2. Не помогло или приходится пить много таблеток – не затягивать, записаться к гинекологу.
3. Пройти обследование.
4. Следовать назначенному лечению (быть терпеливой, т.к. гормональным препаратам нужно время, чтобы подействовать).
5. Использовать домашние методы в помощь лекарствам (тепло, отдых, упражнения).
6. Быть на связи с врачом: если схема неэффективна через 2–3 цикла – обсудить смену терапии или дообследование.
7. Добиться стабильного результата – месячные либо без боли, либо с минимальным дискомфортом.

В абсолютном большинстве случаев этого можно достичь.

Итак, терпеть болезненные месячные не нужно. Их надо лечить – средствами фармакологии, физиотерапии, хирургии, образа жизни – всеми доступными способами. Цель – сделать так, чтобы менструация перестала быть для женщины кошмаром. Это реально. Заботьтесь о себе и не бойтесь обращаться за помощью – ваше здоровье в ваших руках!

Источники

1. Дисменорея. Википедия.
2. Дисменорея (болезненные месячные). Гемотест.
3. The Relationship Between Dysmenorrhea and Mental Health. Frontiers in Psychiatry.
4. Dysmenorrhea: Causes, Symptoms and Management. PMC NCBI.
5. How to get rid of menstrual cramps. Healthline.
6. Effect of Ginger on Dysmenorrhea. ScienceDirect.
7. Лапароскопические вмешательства в гинекологии. Семейный доктор.
8. Ибупрофен 200 мг 50 шт. таблетки, покрытые оболочкой. Аптека Ру.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru