Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно поговорим об эндометриозе – распространенном и сложном заболевании, от которого страдает каждая десятая женщина репродуктивного возраста¹. Мы разберем, что представляет собой эндометриоз и почему он возникает, какие симптомы могут на него указывать и как заболевание отражается на жизни женщин. Также мы обсудим современные подходы к диагностике и лечению эндометриоза, включая лекарственные методы и хирургические решения, а в конце рассмотрим возможности профилактики и прогноз для пациентов.

Статья написана в дружелюбном, понятном ключе, но опирается на профессиональные медицинские данные. По ходу текста мы будем объяснять специальные термины простыми словами, чтобы все читатели разобрались в теме.

Итак, давайте начнем погружение в тему эндометриоза!

Часть 1. Что такое эндометриоз?

Эндометриоз – это хроническое гинекологическое заболевание, при котором ткань, подобная нормальному эндометрию (слизистой оболочке матки), появляется и растет за пределами полости матки¹. Проще говоря, фрагменты слизистой, которые в норме выстилают внутреннюю поверхность матки, обнаруживаются там, где им быть не положено – например, на яичниках, маточных трубах, поверхности мочевого пузыря, кишечника или других органах малого таза².

В норме эндометрий (внутренняя оболочка матки) участвует в менструальном цикле: каждый месяц он утолщается, готовясь принять оплодотворенную яйцеклетку, а если беременность не наступает – отторгается и выходит наружу с менструальной кровью. При эндометриозе частицы эндометриальной ткани оказываются вне матки и там тоже реагируют на гормональные циклы. Во время менструации такие очаги могут кровоточить и вызывать местное воспаление. Однако, в отличие от полости матки, из брюшной полости крови некуда выйти – она накапливается и постепенно рассасывается, провоцируя раздражение тканей и образование спаек (рубцовых соединительнотканных сращений)². Эти спайки могут стягивать органы, нарушая их нормальную работу. Таким образом, эндометриоз ведет к хроническому воспалению и рубцеванию тканей в местах эктопического (ненормального) роста эндометрия¹.

Рис. 1: Схематическое изображение очагов эндометриоза. На рисунке показано, как клетки эндометрия (отмечены темными участками) могут разрастаться за пределами матки – в яичниках, трубах, на брюшине (внутренней оболочке брюшной полости) и других органах малого таза. Такие разрастания ведут к воспалению и образованию спаек.^{2 1}

Без своевременного лечения патологические очаги эндометрия продолжают увеличиваться и поражать новые области. Организм реагирует на них как на рану: вокруг разросшейся ткани начинается воспаление и формируются рубцы. Со временем это может привести к деформации органов, хронической боли и проблемам с их функцией². Эндометриоз отличается тем, что протекает длительно, часто на протяжении многих лет – с момента первой менструации в подростковом возрасте и вплоть до менопаузы, когда гормональная активность снижается¹. После наступления менопаузы очаги эндометриоза обычно уменьшатся и симптомы ослабевают, однако, к сожалению, до конца исчезнуть болезнь не может. В настоящее время не существует способа полностью вылечить эндометриоз – медицина умеет лишь контролировать его и облегчать симптомы¹. Поэтому крайне важно распознать проблему как можно раньше и начать лечение, чтобы не допустить прогрессирования заболевания.

1.1. Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз

Очаги эндометриоза могут возникать в разных органах. Существует два основных типа заболевания по локализации очагов: генитальный эндометриоз и экстрагенитальный эндометриоз². Генитальным называют эндометриоз, поражающий органы репродуктивной системы (половые органы), а экстрагенитальным – случаи, когда очаги разрастания эндометрия обнаруживаются вне половых органов (например, на кишечнике, мочевом пузыре, реже – даже в легких или хирургических рубцах).

• Генитальный эндометриоз в свою очередь подразделяется на внутренний и наружный. Внутренний эндометриоз, известный как аденомиоз, – это прорастание эндометрия в толщу стенки матки (то есть внутрь мышечной ткани матки)². При аденомиозе слизистая матки патологически разрастается и проникает в мышцу, из-за чего матка увеличивается в размере, менструации становятся очень болезненными и обильными. Наружный генитальный эндометриоз – это обнаружение очагов эндометриальной ткани на других органах репродуктивной системы: яичниках (там такие кисты называют эндометриомами), маточных трубах, шейке матки, влагалище и даже на промежности². Например, эндометриоз яичников приводит к образованию кист, заполненных старой кровью (их и называют эндометриоидными кистами). Наружные очаги могут вызывать спайки между маткой, яичниками и стенками таза.
• Экстрагенитальный эндометриоз – встречается реже, это поражение органов вне половой системы. Клетки эндометрия могут приживаться на брюшине – оболочке, выстилающей брюшную полость, – и на органах брюшной полости. В тяжелых случаях эндометриозные импланты обнаруживаются на кишечнике, мочевом пузыре, в мочеточниках и даже в послеоперационных рубцах на коже². Экстрагенитальные формы нередко приводят к более сложным симптомам в зависимости от пораженного органа (например, боль при мочеиспускании или дефекации во время менструаций). К счастью, совсем отдаленные локализации (в легких, плевре и т.д.) – казуистическая редкость.

1.2. Стадии и степень заболевания

Врачи классифицируют эндометриоз по степени распространения на четыре стадии – от минимальной до тяжелой. Стадия определяется количеством, глубиной и размером очагов, наличием кист и спаек². Ниже приведена краткая характеристика стадий эндометриоза:

1. I стадия – минимальный эндометриоз: небольшие поверхностные очаги; спаечный процесс отсутствует либо минимальный².
2. II стадия – легкий эндометриоз: очаги крупнее и глубже, возможно несколько пораженных участков; отдельные негрубые спайки.
3. III стадия – умеренный эндометриоз: множественные глубокие очаги, часто имеются эндометриоидные кисты на одном или обоих яичниках; формируются выраженные спайки в малом тазу.
4. IV стадия – тяжелый эндометриоз: распространенные множественные очаги, крупные двусторонние кисты яичников, обширные плотные спайки, возможное вовлечение соседних органов (например, кишечника, мочевого пузыря)².

Важно отметить, что тяжесть симптомов не всегда строго соответствует стадии заболевания. У некоторых женщин даже при небольших очагах (I–II стадия) могут быть сильные боли, тогда как при обширном эндометриозе симптомы иногда выражены умеренно³. Каждый случай индивидуален, поэтому врачи оценивают не только стадию, но и конкретное расположение очагов и клиническую картину, чтобы определить оптимальную тактику лечения.

Часть 2. Причины развития эндометриоза

Эндометриоз – заболевание с до конца не выясненной причиной. На сегодняшний день существует несколько основных теорий, пытающихся объяснить механизм появления очагов эндометрия вне матки². Вероятнее всего, в развитии болезни участвует сочетание нескольких факторов. Рассмотрим основные гипотезы, почему возникает эндометриоз:

• Ретроградная менструация. Одна из самых старых и распространенных версий – ретроградная (обратная) менструация¹. При этом состоянии часть менструальной крови не выходит наружу через влагалище, а забрасывается через маточные трубы обратно в брюшную полость. Вместе с кровью туда попадают и живые клетки эндометрия, которые могут прижиться на брюшине или органах малого таза и начать там расти¹. Ретроградное (обратное) движение крови во время месячных в той или иной степени происходит почти у каждой женщины, но, по всей видимости, для развития эндометриоза нужны и другие факторы – например, нарушения иммунитета, позволяющие клеткам эндометрия выжить вне матки.
• Метаплазия клеток. Другая теория предполагает метаплазию – превращение одних клеток в другие. Считается, что некоторые клетки брюшной полости или других органов способны трансформироваться в клетки, похожие на эндометрий, под влиянием определенных условий¹. Такой процесс мог бы объяснить редкие случаи эндометриоза у женщин, которым удалили матку, и даже единичные случаи болезни у мужчин (например, при лечении рака простаты эстрогенами). Конкретный «триггер», заставляющий клетки превращаться в эндометрий, пока не найден, но сама по себе теория метаплазии показывает, что очаг эндометриоза может возникнуть не только из занесенных клеток, но и местно, из тканей органа.
• Трансплантация при операциях. Согласно этой гипотезе, эндометриальные клетки способны переноситься механически во время хирургических вмешательств. Например, при кесаревом сечении или операции на матке частички эндометрия могут попасть в рану и затем закрепиться на брюшной стенке или в других необычных местах, сформировав эндометриоз в рубце². Подобным образом объясняют эндометриоз кожных рубцов и пупка. Однако эта теория не отвечает на вопрос, почему эндометриоз нередко встречается у молодых девушек, не переносивших операций.
• Распространение через кровь и лимфу. Данная гипотеза сравнивает эндометриоз с метастазированием опухоли. Предполагается, что фрагменты эндометрия могут мигрировать с током крови или лимфы и оседать в отдаленных органах². Такой механизм мог бы объяснить появление редких экстрагенитальных очагов, например, в легких или головном мозге. Некоторые находят в эндометриозе параллели с онкологическим процессом – хотя сам эндометриоз не опухоль, но ведет себя тоже как инвазивная ткань, способная распространяться по организму.
• Гормональный дисбаланс. Эндометриоз считается эстрогензависимым заболеванием, то есть его рост стимулируется женскими гормонами эстрогенами^{1 2}. При относительном избытке эстрогенов и дефиците прогестерона (гормона, поддерживающего беременность) эндометрий может расти более активно². Гипотетически, гормональный дисбаланс способствует как самому возникновению очагов, так и усилению болевых ощущений, поскольку эстроген усиливает воспалительные процессы. Однако связь эндометриоза с гормонами сложная: болезнь порой встречается и при нормальном гормональном фоне, поэтому одних только гормональных нарушений недостаточно для ее объяснения.
• Генетическая предрасположенность. Замечено, что эндометриоз чаще встречается у женщин, чьи близкие родственницы (мама или сестры) тоже им страдали². Это указывает на наследственный фактор – возможно, существуют гены, увеличивающие склонность к возникновению болезни. Конкретных генов пока не выявлено, но семейная история рассматривается как фактор риска. Если у вашей матери или бабушки был эндометриоз, вам стоит быть особенно внимательной к своему здоровью.

Как видно, ни одна из теорий пока не дает полного объяснения всех случаев эндометриоза. Вероятно, причина эндометриоза мультифакторная, то есть сочетает в себе несколько механизмов². Например, у предрасположенной генетически женщины с гормональным дисбалансом и ретроградной менструацией риск образования очагов будет выше. Исследования в этой области продолжаются, и ученые стараются найти точные причины развития патологии, что в будущем могло бы открыть путь к более эффективной профилактике и лечению.

2.1. Факторы риска эндометриоза

Хотя точная причина неизвестна, врачи выделяют ряд факторов риска, то есть условий, при наличии которых вероятность развития эндометриоза выше². Большинство этих факторов связано с особенностями менструального цикла и репродуктивной истории женщины:

• Наследственность: случаи эндометриоза у ближайших родственниц (мать, сестры)².
• Врожденные аномалии строения матки и мочеполовой системы (например, перегородки матки, затрудняющие отток менструальной крови)².
• Раннее начало менструаций (менархе до 11 лет)².
• Короткий менструальный цикл (менее 27 дней) – то есть слишком частые месячные².
• Длительные и обильные менструации (кровотечение более 7 дней)².
• Отсутствие беременностей в анамнезе. Беременность и грудное вскармливание сопровождаются длительным отсутствием месячных, что снижает риск эндометриоза; соответственно, у женщин, не имевших беременностей, суммарное число менструаций больше, и риск несколько выше³.
• Гормональные нарушения, например низкий уровень прогестерона или высокий уровень эстрогенов².
• Возраст репродуктивный: эндометриоз развивается преимущественно у женщин 25–40 лет. В пременопаузе (ближе к 45–50 годам) новые случаи редки².

Напротив, некоторые факторы, как считается, снижают вероятность появления эндометриоза. К ним относят позднее наступление первой менструации (после 14 лет), длительное грудное вскармливание, а также здоровый образ жизни и сбалансированное питание с достатком фруктов (особенно цитрусовых)³. Разумеется, ни один из этих факторов не гарантирует защиту, но статистически их наличие коррелирует с меньшей частотой эндометриоза.

Знание факторов риска важно для того, чтобы женщины из групп повышенной вероятности были более внимательны к своему здоровью. Если у вас несколько таких факторов (например, у мамы был эндометриоз, менструации начались рано и идут обильно), имеет смысл при появлении болей или других симптомов быстрее обратиться к гинекологу и обсудить возможность эндометриоза.

Часть 3. Симптомы эндометриоза

Клиническая картина эндометриоза очень разнообразна. У части женщин заболевание протекает практически бессимптомно – они не испытывают выраженного дискомфорта и узнают о проблеме случайно, например, при обследовании по поводу бесплодия². Однако более часто встречается симптоматический эндометриоз, который значительно снижает качество жизни. Характерные признаки связаны главным образом с болезненностью и нарушениями менструальной функции.

3.1. Основные проявления болезни

Наиболее распространенный симптом эндометриоза – это боль внизу живота (тазовая боль). Обычно она усиливается во время месячных – болезненные менструации (дисменорея) часто служат первым сигналом¹. Многие женщины описывают менструальные боли при эндометриозе как гораздо более сильные, чем обычные менструальные спазмы – боль может становиться «невыносимой», мешать повседневной активности. Кроме того, при эндометриозе могут возникать боли и в другие периоды цикла, становясь хроническими.

Помимо менструальных спазмов, для эндометриоза характерны и другие симптомы:

• Боль во время или после полового акта. Этот симптом называется диспареунией. Глубокие болевые ощущения при интимной близости связаны с тем, что очаги эндометриоза могут располагаться позади матки, в области связок или на стенках влагалища, и травмируются при половом акте¹. Подобная боль существенно мешает сексуальной жизни.
• Болезненность при мочеиспускании или дефекации во время месячных. Если эндометриоидные ткани затрагивают мочевой пузырь, мочеточники или кишечник, у женщины могут наблюдаться рези и затруднения при походе в туалет по маленькому или большому во время менструации¹. Также возможны эпизоды крови в моче или кишечнике циклического характера (в дни месячных).
• Обильные месячные или ациклические кровянистые выделения. Эндометриоз нередко приводит к тому, что менструальные кровотечения усиливаются и длятся дольше обычного¹. Возможны также «мажущие» кровянистые выделения в середине цикла или после интимной близости.
• Сбой менструального цикла. У некоторых пациенток отмечаются нерегулярные месячные, задержки или, наоборот, укорочение цикла. Это связано как с гормональными нарушениями, так и с тем, что эндометриоидные кисты на яичниках могут влиять на овуляцию.
• Хроническая тазовая боль. Постоянные ноющие боли внизу живота и пояснице могут сохраняться и вне менструаций¹. Их причиной является хроническое воспаление и спаечный процесс в малом тазу.
• Нарушение работы кишечника и мочевого пузыря. Помимо болей, эндометриоз в этих органах может вызывать периодические запоры, диарею, вздутие живота, затруднение мочеиспускания. Примечательно, что эти симптомы тоже часто усиливаются в дни менструации.
• Проблемы с зачатием. Около 30–50% женщин с эндометриозом сталкиваются с бесплодием⁴. Даже если нет других ярких проявлений, эндометриоз может препятствовать наступлению беременности (механизмы этого обсудим ниже).

Важно подчеркнуть, что у разных пациенток набор симптомов может различаться. У кого-то на первый план выходят боли, у кого-то – кровотечения, а у кого-то единственным проявлением становится долго отсутствающая беременность при, казалось бы, полном здоровье. Также степень боли не всегда говорит о тяжести эндометриоза: даже небольшие очаги способны вызвать сильнейший болевой синдром, если они затрагивают нервные сплетения. Поэтому врачи всегда внимательно собирают анамнез и стараются проверить все возможные причины жалоб.

Рис. 2: Боль внизу живота и в области таза во время менструаций – один из самых частых симптомов эндометриоза. Многие женщины описывают боль при эндометриозе как значительно более интенсивную, чем обычные менструальные боли, порой она распространяется в поясницу и бедра и с трудом купируется обычными обезболивающими.^{1 2}

3.2. Влияние на качество жизни

Симптомы эндометриоза могут существенно нарушать привычный образ жизни женщины. Хроническая боль и связанные с ней бессонные ночи, усталость делают повседневные дела и работу настоящим вызовом. По данным ВОЗ, сильные болевые ощущения, слабость, постоянная усталость снижают качество жизни, мешают работать или учиться¹. Женщины с длительно текущим эндометриозом нередко испытывают эмоциональные проблемы: постоянная боль и проблемы с фертильностью могут приводить к депрессии и тревожным расстройствам¹.

Отдельно стоит сказать о влиянии заболевания на сексуальную жизнь. Болезненные ощущения при сексуальном контакте (из-за очагов эндометриоза в малом тазу) могут заставлять женщин избегать близости. Это сказывается на отношениях с партнером и общем психологическом благополучии¹. Эндометриоз – это не только про физическое здоровье, но и про эмоциональное, и про социальное. Нередко требуется поддержка не только гинеколога, но и психолога или психотерапевта, чтобы справиться с хроническим стрессом, который вызывает эта болезнь^{1 2}.

Следует отметить, что эндометриоз – одна из основных причин временной нетрудоспособности у женщин молодого возраста. В моменты обострения (например, во время менструации) боли могут быть настолько сильными, что женщина вынуждена пропускать работу или учебу. Согласно исследованиям, каждая вторая пациентка с эндометриозом отмечает снижение продуктивности труда в критические дни. Поэтому ранняя диагностика и адекватное обезболивание – важные задачи, позволяющие сохранить качество жизни. В следующем разделе мы рассмотрим, какие осложнения может вызвать эндометриоз, если его не лечить.

Часть 4. Осложнения эндометриоза

Эндометриоз – не только причина боли и дискомфорта, но и фактор риска развития серьезных осложнений для здоровья. Самые значимые из них – это бесплодие (нарушение фертильности) и поражение других органов брюшной полости с нарушением их функции. Рассмотрим подробнее, как эндометриоз может повлиять на репродуктивное здоровье и работу организма.

4.1. Бесплодие и проблемы с беременностью

По различным оценкам, от 30% до 50% женщин, страдающих бесплодием, имеют эндометриоз³. И наоборот, у 25–50% пациенток с эндометриозом возникают сложности с зачатием³. Не случайно эндометриоз называют одной из ведущих причин женского бесплодия².

Механизмы, с помощью которых эндометриоз мешает наступлению беременности, до конца не изучены, но можно выделить несколько факторов:

• Спайки и анатомические препятствия. Воспаление и рубцы при эндометриозе могут повреждать тонкие структуры репродуктивной системы. Например, спайки способны склеивать яичник с трубой или перекрывать просвет маточных труб². В норме яичник выпускает яйцеклетку, и та попадает в маточную трубу, где встречается со сперматозоидом. При спайках выход яйцеклетки нарушается, или труба становится непроходимой – в результате оплодотворение не происходит². Даже если труба проходима, спайки в малом тазу могут фиксировать органы в неправильном положении, затрудняя захват яйцеклетки ворсинками трубы.
• Кисты яичников. Эндометриоидные кисты (эндометриомы) на яичниках могут нарушать овуляцию. Большая киста занимает значительную часть яичника и ухудшает его функцию – созревание и выход яйцеклеток. Кроме того, оперативное удаление таких кист иногда сопровождается удалением части здоровой ткани яичника, что снижает овариальный резерв (количество яйцеклеток).
• Воспаление и качество яйцеклеток. Очаги эндометриоза продуцируют воспалительные молекулы (цитокины) и вызывают хроническое воспаление в малом тазу². Это неблагоприятная среда для клеток. Считается, что избыточное воспаление может ухудшать качество яйцеклеток, препятствовать нормальному движению сперматозоидов и даже мешать имплантации эмбриона в матке.
• Гормональные изменения. У пациенток с эндометриозом часто обнаруживаются гормональные отклонения (например, избыток простагландинов, вызывающих сокращения матки). Это может затруднять имплантацию – прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию – даже если оплодотворение произошло.

Хорошая новость в том, что легкие и умеренные формы эндометриоза зачастую позволяют восстановить фертильность. Удаление очагов хирургическим путем может повысить шансы наступления беременности². Например, при I–II стадии эндометриоза после лапароскопической операции у многих женщин способность к зачатию возвращается. При более тяжелом эндометриозе шансы на естественную беременность ниже, но возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО – экстракорпорального оплодотворения и др.). Важно, чтобы женщина с эндометриозом, планирующая беременность, обсудила со своим врачом стратегию: иногда рекомендуется не откладывать зачатие, так как со временем болезнь может прогрессировать. Многие пациентки с эндометриозом успешно вынашивают и рожают здоровых малышей – либо самостоятельно, либо с помощью врачей репродуктологов.

4.2. Поражение соседних органов

Другой блок осложнений связан с тем, что эндометриоз может поражать различные органы малого таза и даже брюшной полости, нарушая их работу. Если очаги разрастаются глубоко, страдают:

• Кишечник. При эндометриозе кишечника появляются хронические запоры или, наоборот, частая диарея, особенно в период месячных. Могут возникать боли при прохождении содержимого по кишке. В тяжелых случаях, при значительном сужении просвета кишки из-за инфильтрации стенки и спаек, возможна частичная кишечная непроходимость. Также циклические кровянистые выделения из прямой кишки во время менструации – один из признаков кишечного эндометриоза.
• Мочевой пузырь и мочеточники. Очаги на стенке мочевого пузыря вызывают боли при мочеиспускании, учащенные позывы, иногда появление крови в моче в дни менструации. Если эндометриоидная ткань распространяется на мочеточники (трубочки, соединяющие почки с мочевым пузырем), может нарушиться отток мочи из почки, что опасно гидронефрозом (расширением почки) и потерей функции почки.
• Аппендикс и брюшина. Редко эндометриоз поражает червеобразный отросток (аппендикс) – это может вызвать симптомы, похожие на аппендицит, с болями в правом боку. Распространение по брюшине ведет к обширным спайкам, из-за которых органы буквально «склеиваются» друг с другом³.
• Нервные сплетения. Эндометриоз иногда охватывает нервы в тазовой области, вызывая иррадиирующие (простреливающие) боли в ноги, неврологические симптомы.

Стоит отметить, что экстрагенитальный эндометриоз, затрагивающий жизненно важные органы, встречается относительно нечасто. Тем не менее, при подозрении на такую форму всегда требуется тщательное наблюдение и лечение, часто с привлечением смежных специалистов (урологов, проктологов и т.д.)².

Онкологические риски. Многих интересует вопрос: может ли эндометриоз перерасти в рак? Сама по себе эндометриоидная ткань – доброкачественная, она не является злокачественной опухолью. Однако длительно существующий эндометриоз яичников (эндометриома) в редких случаях ассоциируется с развитием определенных типов рака яичника. Риск этого невысок, но он есть, поэтому при эндометриоме крупного размера врачи обычно рекомендуют ее удалять, не откладывая. В целом же прямая малигнизация (озлокачествление) эндометриоза случается крайне редко, и эндометриоз скорее приносит страдания своими симптомами, чем переходит в рак.

Подводя итог, осложнения эндометриоза могут быть серьезными, но при правильном подходе их можно предотвратить. Ключевое – вовремя диагностировать болезнь и контролировать ее течение. Об этом – в следующем разделе.

Часть 5. Диагностика эндометриоза

Ранняя и точная диагностика эндометриоза очень важна, ведь от этого зависит своевременное начало лечения и предотвращение осложнений. Однако выявить эндометриоз бывает непросто: симптомы могут маскироваться под другие болезни (например, эндометриоз кишечника – под синдром раздраженного кишечника или воспаление, а тазовая боль – под гинекологические инфекции или кисту яичника)². Путь к диагнозу нередко занимает годы. Рассмотрим, какие шаги включает обследование при подозрении на эндометриоз.

5.1. Сбор анамнеза и первичный осмотр

Диагностика начинается с беседы с гинекологом. Врач расспрашивает пациентку о жалобах: характер болей, их связь с менструацией, наличие проблем с циклом, выделений, дискомфорта при сексе, мочеиспускании, дефекации. Очень важна репродуктивная история: были ли беременности, выкидыши, сколько лет, когда начались месячные и пр. Уже на этом этапе некоторые симптомы могут насторожить врача и натолкнуть на мысль об эндометриозе (например, сочетание болезненных месячных с бесплодием).

Далее гинеколог проводит осмотр на кресле. При влагалищном исследовании он может обнаружить признаки: болезненность при пальпации некоторых участков (например, позади шейки матки при ретроцервикальном эндометриозе), уменьшенную подвижность матки из-за спаек, иногда – узелки или утолщения в стенке влагалища. Однако при внутренних формах (аденомиозе) обычный осмотр может и не выявить отклонений, поэтому он носит скорее профилактический характер². В любом случае, осмотр позволяет исключить другие патологии и наметить план дальнейшего обследования.

5.2. Инструментальные методы исследования

После осмотра назначаются дополнительные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза – первый и наиболее доступный способ визуализации. Предпочтителен трансвагинальный УЗИ (датчик вводится во влагалище), поскольку он обладает высокой чувствительностью для выявления проблем в малом тазу². На УЗИ опытный специалист может увидеть эндометриоидные кисты яичников (они имеют характерный вид «шоколадных» кист), узлы аденомиоза в матке, а иногда и крупные очаги эндометриоза в малом тазу или спайки. Однако небольшие поверхностные очаги на брюшине УЗИ не покажет.

Если клиническая картина сложная или подозреваются глубокие формы болезни, может потребоваться магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ – это метод сканирования, позволяющий детально рассмотреть мягкие ткани. Он особенно полезен при подозрении на эндометриоз, поражающий кишечник, мочевой пузырь, связки таза². Чувствительность МРТ для таких случаев достигает ~95%². МРТ помогает оценить, насколько широко распространился процесс, и спланировать тактику лечения (например, предстоящую операцию).

Для диагностики некоторых разновидностей эндометриоза могут применяться и специальные исследования. Например, при подозрении на очаги в прямой кишке или сигмовидной кишке делают колоноскопию или ректороманоскопию (эндоскопический осмотр кишки изнутри). Если страдает мочевой пузырь – цистоскопию. Но эти методы используются по показаниям для дифференциальной диагностики, а не рутинно.

Важно отметить: лабораторных анализов, позволяющих точно выявить эндометриоз, не существует³. Иногда при эндометриозе повышается уровень маркера СА-125 в крови, но это неспецифический признак (он может повышаться и при других болезнях). Поэтому диагноз основывается именно на клинической картине и данных визуализационных методов.

5.3. Лапароскопия – «золотой стандарт» диагностики

Самым точным способом диагностировать эндометриоз является диагностическая лапароскопия – малоинвазивная хирургическая процедура, при которой через небольшие разрезы в живот вводится камера и инструменты для осмотра внутренних органов.^{2 3} Лапароскопия позволяет врачу увидеть очаги эндометриоза напрямую: на брюшине они выглядят как небольшие темно-синие или черные точки, иногда – как белесые рубцовые участки или красные воспаленные узелки. Также под контролем лапароскопа можно оценить наличие спаек, кист и степень поражения.

Лапароскопия не только подтверждает диагноз, но часто сразу переходит в лечебную процедуру – обнаруженные очаги по возможности удаляют или прижигают во время той же операции². Кроме того, хирург может взять образец ткани из подозрительного очага для биопсии – микроскопического исследования. Гистологическая верификация (то есть подтверждение под микроскопом, что удаленная ткань – это именно эндометрий) считается «золотым стандартом» диагностики¹. Однако современные рекомендации указывают, что если клиническая картина очевидна, то отсутствие гистологического подтверждения не должно откладывать начало лечения¹. Проще говоря, иногда врач может назначить терапию эндометриоза на основании симптомов и УЗИ, не дожидаясь операции, если у пациентки, к примеру, пока нет возможности ее выполнить.

Лапароскопия обычно проводится под общим наркозом и требует кратковременной госпитализации. После нее на коже остаются лишь крошечные шрамы. Это относительно безопасная процедура, и в опытных руках она редко дает осложнения. Именно благодаря лапароскопии многие женщины получают точный диагноз после долгих лет неопределенности и могут наконец-то начать целенаправленное лечение.

5.4. Дополнительные методы

В некоторых случаях для полной картины гинеколог может назначить и другие исследования. Например, гистероскопия – это осмотр полости матки изнутри при помощи оптического прибора, вводимого через влагалище. Она полезна, если подозревается аденомиоз (внутренний эндометриоз) или сопутствующие патологии матки. Во время гистероскопии можно увидеть неравномерность эндометрия, «ходы» в стенке матки, взять биопсию. Также иногда одновременно проверяют проходимость маточных труб (гидросонография, хромосальпингоскопия) – это важно для оценки фертильности у пациенток, желающих забеременеть².

Дифференциальная диагностика эндометриоза – обширная тема. Симптомы перекликаются со множеством заболеваний, поэтому порой требуется исключить воспалительные заболевания органов малого таза, синдром раздраженного кишечника, цистит, миому матки и прочие состояния. Комплексный подход – опрос, осмотр, УЗИ/МРТ и по необходимости лапароскопия – позволяет с высокой вероятностью подтвердить или опровергнуть эндометриоз. После постановки диагноза можно переходить к вопросу лечения, что мы и сделаем в следующей части статьи.

Часть 6. Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза направлено на облегчение симптомов, снижение активности процесса и улучшение качества жизни. Полностью вылечить эндометриоз, к сожалению, невозможно – даже после самых радикальных мер существует риск, что очаги появятся вновь¹. Тем не менее, правильно подобранная терапия позволяет держать заболевание под контролем. Стратегия лечения зависит от многих факторов: возраста пациентки, выраженности симптомов, локализации очагов, степени распространения эндометриоза, а также от того, планируется ли беременность в будущем¹. Рассмотрим основные подходы к лечению.

6.1. Консервативное (медикаментозное) лечение

Медикаментозная терапия – это первая линия помощи при эндометриозе с болевым синдромом средней интенсивности, а также важное дополнение к хирургическому лечению. Она включает несколько направлений:

• Обезболивающие и противовоспалительные препараты. Для облегчения болей во время месячных женщине назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – например, ибупрофен, напроксен, кетопрофен и др.¹ Эти лекарства уменьшают выработку простагландинов – веществ, вызывающих боль и воспаление. Принимать их рекомендуют в начале менструации или за день до нее, не дольше нескольких дней подряд. Важно не злоупотреблять НПВС, так как длительный прием может повредить слизистую желудка и другие органы². Если обычные анальгетики не помогают, врач может временно назначить более сильные обезболивающие (например, препараты из группы опиоидных анальгетиков), однако это, как правило, краткосрочная мера в тяжелых случаях.
• Гормональная терапия. Поскольку эндометриоз зависит от гормонов, одним из основных методов лечения являются препараты, влияющие на менструальный цикл. Цель гормональной терапии – подавить чрезмерный рост эндометрия и вызвать состояние, близкое к временной «менопаузе» или беременности, при котором очаги не стимулируются. Используются разные варианты:
  • Препараты прогестерона (гестагены). Это синтетические аналоги прогестерона – гормона второй фазы цикла. Гестагены (например, диеногест, норэтиндрон и др.) можно принимать в таблетках, инъекциях или использовать в виде гормональной внутриматочной спирали. Они препятствуют разрастанию эндометрия и снижают воспаление². Часто гестагены назначают в непрерывном режиме, чтобы не вызывать менструаций.
  • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Противозачаточные таблетки, содержащие эстроген и прогестин, помогают «выключить» собственный цикл яичников и сделать месячные более скудными и безболезненными². Их обычно пьют непрерывно 3–6 месяцев (или дольше), иногда без перерывов на менструацию, чтобы добиться состояния покоя для эндометрия. Этот метод подходит пациенткам, которые не планируют беременность в ближайшее время.
  • Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Эти препараты (например, бусерелин, лейпрорелин) вызывают временную «лекарственную менопаузу», резко снижая уровень эстрогенов². В результате очаги эндометриоза уменьшаются, а боли стихaют. Обычно аГнРГ используют не более 3–6 месяцев из-за выраженных побочных эффектов, сравнимых с симптомами менопаузы (приливы, остеопороз и др.).
  • Другие гормональные средства. В некоторых случаях применяют ингибиторы ароматазы (уменьшают выработку эстрогенов), даназол и другие препараты – но это реже, по особым показаниям.

Перечисленные гормональные методы часто очень эффективны в плане облегчения симптомов: у большинства женщин на фоне терапии боли уменьшаются или исчезают, цикл становится контролируемым. Однако есть и минусы – многие из этих препаратов нельзя применять, если пациентка планирует беременность, ведь они подавляют овуляцию¹. Поэтому гормональная терапия подходит либо женщинам, которые пока не хотят рожать, либо используется после хирургического лечения для профилактики рецидива.

• Лекарства для лечения бесплодия. Если главная проблема – невозможность зачать ребенка, а другие симптомы не выражены, лечебная тактика будет иной. Могут применяться стимулирующие овуляцию препараты, технологии вспомогательной репродукции (ЭКО). Например, при эндометриозе I–II стадии после удаления очагов лапароскопией часто наступает долгожданная беременность². Если этого не происходит, врач может порекомендовать экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) напрямую, минуя несколько лет попыток. В отдельных случаях обсуждается криоконсервация яйцеклеток (заморозка) на будущее, особенно если планируется агрессивное лечение, способное снизить функцию яичников².

Подбор медикаментозной терапии – задача врача. Он оценивает, что предпочтительнее: дать пациентке возможность забеременеть или, наоборот, остановить циклы ради уменьшения боли. Зачастую лечение бывает комплексным, сочетая и обезболивание, и гормональные препараты. Нужно понимать, что после прекращения курса гормонов эндометриоз может снова активизироваться – поэтому нередко требуется длительная поддерживающая терапия до наступления менопаузы или до реализации репродуктивных планов.

6.2. Хирургическое лечение (операция)

Оперативное вмешательство при эндометриозе преследует цель убрать максимально возможное количество патологических очагов, рассечь спайки и восстановить нормальную анатомию органов. «Золотым стандартом» считается лапароскопическая хирургия – щадящая эндоскопическая операция через маленькие разрезы². В редких тяжелых случаях может потребоваться открытая операция, но сейчас это почти не применяется, так как лапароскопия обычно справляется.

Что происходит во время лапароскопии при эндометриозе? Хирург осматривает внутренние органы камерой, находит очаги эндометриоза и удаляет их. Мелкие поверхностные очаги можно прижечь лазером или электрокоагуляцией; кисты яичников – аккуратно вылущить (удалить капсулу кисты); узлы и инфильтраты – иссечь. Одновременно рассекаются спайки, которые стягивают органы, благодаря чему восстанавливается их подвижность и нормальное положение². Если эндометриоз поражает кишечник или мочевые пути, зачастую в операционной присутствует бригада из колопроктолога или уролога, чтобы совместно удалить все пораженные участки (например, резецировать кусочек кишки с эндометриозом и сшить концы кишки)².

Эффективность хирургии при эндометриозе очень высока. После успешной лапароскопии у ~70–80% пациенток отмечается значительное облегчение болей, восстановление фертильности (в зависимости от стадии) и улучшение качества жизни. Однако, к сожалению, эндометриоз может рецидивировать. В течение 5 лет после операции у 20–40% женщин возникают новые очаги или вырастают оставленные микроскопические, вызывая возврат симптомов. Чтобы снизить риск рецидива, часто после хирургического вмешательства назначают курс гормональной терапии (например, те же КОК или гестагены на несколько месяцев)². Это позволяет «зафиксировать» результат, удерживая болезнь в спящем состоянии.

В самых тяжелых случаях, когда эндометриоз не поддается ни лекарствам, ни щадящим операциям, и если женщина не планирует больше беременностей, прибегают к радикальным мерам. Речь о таких операциях, как удаление матки (гистерэктомия) и даже яичников (овариэктомия)². Гистерэктомия может быть оправдана при сочетании аденомиоза с постоянными болями и обильными кровотечениями у пациентки старшего возраста. Удаление яичников приводит к искусственной менопаузе и обычно избавляет от эндометриоза (потому что пропадают гормоны-стимуляторы), но это крайняя мера из-за тяжелых последствий для организма. Иногда перед удалением яичников врачи предлагают женщине сохранить фертильность в будущем – выполнить пункцию, забрать яйцеклетки и заморозить их (криоконсервация), чтобы потом была возможность ЭКО с донорской функцией. Такие решения принимаются только совместно с пациенткой, после полного выяснения всех рисков и альтернатив.

В целом, тактика лечения индивидуальна. Одним пациенткам достаточно пить таблетки и чувствовать себя хорошо, другим требуется операция, третьим – и то, и другое. Современный подход часто комбинированный: хирургическое удаление максимума очагов с последующей гормональной терапией для предотвращения возврата болезни. Главное – лечение должно облегчать жизнь женщине, соответствовать ее планам (например, сохранить возможность иметь детей) и минимизировать побочные эффекты¹. Поэтому так важно найти грамотного врача, которому можно доверять и с которым можно обсудить все опции.

6.3. Образ жизни и поддерживающая терапия

Помимо медикаментов и операций, существенную роль играет и образ жизни пациентки с эндометриозом. Хотя изменить течение болезни образом жизни радикально нельзя, некоторые меры помогают лучше контролировать симптомы:

• Диета и физическая активность. Специальной «диеты при эндометриозе» не существует, но есть данные, что противовоспалительное питание (богатое овощами, омега-3 жирными кислотами, клетчаткой) и ограничение красного мяса может благоприятно сказываться. Умеренная физическая нагрузка (например, йога, пилатес) улучшает кровообращение и настроение, что может немного уменьшить болевые ощущения.
• Тепло во время месячных. Многие женщины отмечают, что теплая грелка на низ живота, ванна или душ облегчают спазмы при менструации. Главное – соблюдать меру, тепловые процедуры должны быть комфортными.
• Психологическая поддержка. Жизнь с хронической болью – тяжелое испытание. Важно не стесняться обращаться за поддержкой. Общение с психологом или психотерапевтом может помочь справиться с тревогой и депрессией, повысить стрессоустойчивость². Существуют группы поддержки для женщин с эндометриозом, где можно поделиться переживаниями и получить советы.
• Регулярные осмотры. Поскольку эндометриоз – хроническая болезнь, даже при ремиссии нужно наблюдаться у гинеколога. Обычно рекомендуют профилактический осмотр раз в 6–12 месяцев, а при возобновлении симптомов – сразу обращаться, не терпя до планового визита.

Современная медицина рассматривает пациента с эндометриозом комплексно – учитывая не только физические проявления, но и влияние на психику, социальную жизнь. Поэтому в больших клиниках доступны мультидисциплинарные команды: гинеколог, репродуктолог, психолог, физиотерапевт, диетолог. Их совместная задача – помочь женщине жить полной жизнью несмотря на диагноз.

Часть 7. Профилактика и прогноз

7.1. Профилактика эндометриоза

Может ли женщина как-то предотвратить развитие эндометриоза? К сожалению, специфической профилактики этого заболевания не существует¹. Поскольку непонятны точные причины, нет и способов гарантированно избежать болезни. Нельзя изменить свою генетику или повлиять на возраст первой менструации. Однако врачи дают несколько рекомендаций, которые, хотя и не гарантируют профилактику, но полезны для общего гинекологического здоровья:

• Регулярно проходить профилактические осмотры у гинеколога (раз в полгода или год)². Это поможет вовремя заметить любые отклонения.
• Следить за характером месячных: длительность, обильность, болезненность. При появлении необычно сильных болей или очень обильных кровотечений – не откладывать визит к врачу².
• Поддерживать здоровый образ жизни: сбалансированное питание, достаточная физическая активность, отказ от курения. Это укрепляет иммунную систему и общее здоровье.
• Избегать ненужных вмешательств в матку (абортов, внутриматочных манипуляций) без показаний, чтобы снизить риск механического переноса клеток эндометрия.
• При менструальных болях пользоваться правильно подобранными средствами обезболивания – не терпеть боль героически, так как хроническая боль сама по себе может приводить к повышению чувствительности нервной системы (так называемой сенситизации)¹.

Повышение осведомленности – тоже часть профилактики. Если женщина знает о таком заболевании, она быстрее заподозрит неладное и обратиться за помощью, вместо того чтобы считать мучительные месячные «своей женской долей». Ранняя диагностика и лечение, по данным ВОЗ, могут замедлить прогрессирование процесса и снизить тяжесть симптомов¹.

7.2. Прогноз и жизнь с эндометриозом

Прогноз при эндометриозе относительно благоприятный в том плане, что жизнь пациентки обычно вне опасности – это доброкачественное заболевание. Многие женщины благополучно живут с эндометриозом долгие годы, адаптируясь к нему. При начальных стадиях и правильном лечении удается добиться длительных ремиссий: симптомы минимальны, функции организма сохранены, фертильность в большинстве случаев не нарушена². Даже если эндометриоз не исчезает полностью, он может находиться под контролем и почти не беспокоить.

Однако при запущенном эндометриозе, без лечения, качество жизни значительно страдает, а возникающие нарушения могут стать необратимыми². Сильные спайки, поражение органов таза – эти изменения уже не всегда можно полностью исправить. Поэтому так важно не запускать болезнь.

Для женщины с эндометриозом важно настроиться на долгосрочное наблюдение и лечение. Часто требуется менять препараты, корректировать терапию по мере изменения ситуации (например, прекратить подавление овуляции, когда захочется забеременеть, и наоборот). Такой пациентке приходится быть немного «менеджером» своего здоровья – планировать беременность с учетом диагноза, уделять внимание своему самочувствию. Регулярные визиты к врачу и выполнение рекомендаций существенно повышают шансы держать эндометриоз под контролем.

В заключение хочется подчеркнуть: эндометриоз – хоть и хроническая, но не приговор. Современная медицина располагает средствами, позволяющими эффективно уменьшить боль, помочь женщине забеременеть и улучшить ее ежедневную жизнь. Главное – не бояться говорить о своих симптомах (ни врачу, ни близким), искать информацию из надежных источников и активно участвовать в принятии решений о своем лечении. При грамотном подходе большинство женщин с эндометриозом продолжают активную, полноценную жизнь!

---

Краткое резюме по разделам статьи

Часть 1. Что такое эндометриоз?

Эндометриоз – это рост ткани, подобной слизистой матки, за пределами маточной полости. Очаги могут быть на яичниках, трубах, брюшине и других органах таза. Заболевание вызывает хроническое воспаление и спаечный процесс. Выделяют генитальный эндометриоз (поражающий половые органы, включая аденомиоз – разрастание эндометрия в мышце матки) и экстрагенитальный (очаги вне репродуктивной системы). Врачи классифицируют эндометриоз по 4 стадиям – от минимальной I до тяжелой IV – в зависимости от количества и глубины очагов. Болезнь носит хронический характер и чаще развивается у женщин репродуктивного возраста (25–40 лет). Полностью излечить эндометриоз невозможно, но можно контролировать его проявления.

Часть 2. Причины развития эндометриоза

Точные причины эндометриоза не установлены, однако существует несколько теорий. Основные гипотезы: ретроградная менструация (заброс менструальной крови с клетками эндометрия в тазовую полость), метаплазия (превращение обычных клеток брюшной полости в эндометриальные), распространение клеток через кровь и лимфу, занос клеток при операциях, гормональный дисбаланс (избыток эстрогенов) и наследственность. Вероятно, сочетание нескольких факторов приводит к развитию болезни. Выделены факторы риска: отягощенная наследственность, аномалии матки, слишком ранние или обильные месячные, короткий цикл, отсутствие беременностей и гормональные нарушения. Эти факторы повышают вероятность эндометриоза, хотя гарантированно предотвратить болезнь невозможно.

Часть 3. Симптомы эндометриоза

Симптомы эндометриоза разнообразны. У некоторых женщин болезнь протекает без симптомов, но чаще присутствуют характерные жалобы. Главный признак – боль внизу живота, особенно сильная во время менструаций. Возможны боли при половом акте, при мочеиспускании и дефекации (во время месячных). Нередко наблюдаются обильные месячные, сбои цикла, межменструальные кровянистые выделения. Эндометриоз может привести к бесплодию – трудностям с зачатием. Также присутствуют общие симптомы: хроническая тазовая боль, вздутие живота, усталость. Из-за постоянной боли и проблем с беременностью у женщин часто снижается качество жизни: может развиться депрессия, тревожность, нарушается интимная жизнь. Симптомы сильно варьируют по интенсивности, и тяжесть болей не всегда соответствует объему поражения.

Часть 4. Осложнения эндометриоза

Без лечения эндометриоз может вызвать серьезные осложнения. Самое важное – бесплодие. Около трети–половины случаев женского бесплодия связаны с эндометриозом, поскольку спайки и очаги мешают выходу яйцеклетки и ее встрече со сперматозоидом. Даже если наступает беременность, при эндометриозе выше риск осложнений гестации (но многие женщины благополучно вынашивают детей с помощью врачей). Другое осложнение – поражение соседних органов. Эндометриоз может вовлекать кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, вызывая их дисфункцию (боли, запоры, кровь в моче и др.). Обширные спайки способны изменить анатомию органов малого таза. В редких случаях возможны эндометриозные очаги в легких, плевре и других отдаленных зонах. Хотя эндометриоз – доброкачественный процесс, длительно существующие эндометриомы яичников слегка повышают риск развития рака яичника, поэтому требуют наблюдения. В целом, осложнения предотвращаются ранней диагностикой и лечением.

Часть 5. Диагностика эндометриоза

Диагностика эндометриоза включает несколько этапов. Сначала гинеколог собирает анамнез (жалобы, характер цикла, наследственность) и проводит осмотр. Затем назначаются инструментальные исследования. Основной метод – ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, предпочтительно трансвагинальное: оно может выявить кисты яичников, признаки аденомиоза, крупные очаги и спайки. Для сложных случаев используют МРТ таза, которое более точно показывает глубокие очаги (в кишечнике, мочевом пузыре) и распространенность процесса. Прямого лабораторного анализа на эндометриоз нет. «Золотой стандарт» подтверждения диагноза – диагностическая лапароскопия. Это малоинвазивная операция, при которой осматривают внутренние органы камерой, обнаруживают очаги эндометриоза и могут сразу их удалить. В ходе лапароскопии часто делают биопсию тканей для гистологического подтверждения. Если поражена матка, информативна гистероскопия (осмотр полости матки). Эндометриоз нередко диагностируют с задержкой, так как его симптомы схожи с другими болезнями (миома, воспаления, синдром раздраженного кишечника и др.), поэтому важно комплексное обследование.

Часть 6. Лечение эндометриоза

Лечение подбирается индивидуально и сочетает медикаментозные и хирургические методы. Медикаментозно применяются:

• Обезболивающие (НПВС) для снятия болей при менструациях.
• Гормональные препараты: гестагены (аналоги прогестерона), комбинированные оральные контрацептивы, агонисты ГнРГ – они подавляют рост эндометрия и вызывают временную «менопаузу», что уменьшает симптомы. Однако такие средства не подходят женщинам, планирующим беременность, так как подавляют овуляцию.
• При бесплодии на фоне эндометриоза используются хирургическое лечение для восстановления фертильности или методы вспомогательной репродукции (стимуляция овуляции, ЭКО).

Хирургическое лечение – чаще всего лапароскопия – позволяет удалить видимые очаги, кисты и спайки. Это ведет к значительному облегчению болей и повышению шанса наступления беременности. После операции обычно назначают гормональную терапию для профилактики рецидива. В тяжелых случаях, если женщина не планирует детей, могут рекомендовать радикальные операции (удаление матки, яичников), но это крайние меры.

Важны также меры образа жизни: здоровое питание, умеренные упражнения, тепло при болях, психологическая поддержка. Хотя эндометриоз не излечим окончательно, комбинация подходов позволяет держать его под контролем, существенно улучшая качество жизни пациентки.

Часть 7. Профилактика и прогноз

Специфической профилактики эндометриоза не разработано, так как неизвестна точная причина. Однако рекомендуется вести здоровый образ жизни, следить за регулярностью и характером менструаций, проходить профилактические осмотры у гинеколога. Ранняя диагностика и лечение замедляют прогрессирование болезни и снижают риск осложнений. Прогноз при эндометриозе относительно благоприятный: заболевание хроническое и может рецидивировать, но не угрожает жизни. При легких и умеренных формах, а также при правильном лечении, женщины сохраняют нормальную фертильность и трудоспособность. Тяжелые формы без терапии могут привести к необратимым изменениям (спайкам, повреждению органов), что ухудшает прогноз в отношении фертильности и боли. Тем не менее, с наступлением менопаузы эндометриоз обычно затухает естественным образом. Таким образом, эндометриоз – это долговременное состояние, требующее наблюдения, но при грамотном подходе большинство женщин успешно контролируют болезнь и живут полноценной жизнью.

Источники

1. Endometriosis – WHO Fact Sheet. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
2. Эндометриоз. Лаборатория Гемотест.
3. Endometriosis Overview. Johns Hopkins Medicine.
4. Endometriosis and infertility. PubMed Central (PMC).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru