Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно разберем, что собой представляет гормональная терапия при менопаузе и какие аргументы существуют «за» и «против» ее применения. Мы обсудим, какие изменения происходят в организме женщины при менопаузе, как заместительная гормональная терапия помогает справиться с неприятными симптомами, а также какие риски и побочные эффекты она может повлечь.

Вы узнаете о пользе гормонов в улучшении самочувствия и профилактике некоторых заболеваний, но также и о возможных нежелательных последствиях – от повышения риска определенных видов рака до сердечно-сосудистых осложнений. Наша цель – представить взвешенный, основанный на научных данных взгляд на гормональную терапию, чтобы каждая читательница смогла принять информированное решение. Статья написана в дружелюбном, понятном стиле: мы будем объяснять медицинские термины простыми словами. Приводимые факты подкреплены ссылками на авторитетные источники – вы сможете сами ознакомиться с первоисточниками.

Итак, давайте начнем с самого начала: что происходит с гормонами во время менопаузы и почему вообще возникает идея использовать гормональные препараты в этот период?

Часть 1. Менопауза и гормональная терапия: основные понятия

1.1. Что такое менопауза?

Менопауза – это естественный этап в жизни женщины, при котором завершается ее детородная функция. Гинекологи диагностируют наступление менопаузы, когда менструации полностью прекращаются на 12 месяцев подряд, и обычно это происходит в возрасте примерно 45–55 лет¹. В этот период яичники прекращают регулярное созревание яйцеклеток и резко снижают выработку женских половых гормонов – эстрогена и прогестерона. Такие гормональные изменения не проходят незаметно для организма.

Многие женщины сталкиваются с целым букетом симптомов: появляются «приливы» жара (внезапные эпизоды сильного ощущения тепла, часто с покраснением лица и потоотделением), ночная потливость, из-за которой нарушается сон, возникают хроническая усталость и раздражительность.

Могут беспокоить резкие перепады настроения, повышенная тревожность, сухость влагалища и дискомфорт при интимной близости, снижение либидо. К распространенным проявлениям менопаузы относятся также проблемы со сном, ухудшение памяти, головные боли. Кроме того, из-за дефицита эстрогенов постепенно происходит истончение костной ткани – развивается остеопороз (снижение плотности костей, делающее их хрупкими)¹. Важно отметить, что у каждой женщины менопауза протекает по-разному: у кого-то симптомы минимальны, а у кого-то существенно снижают качество жизни. Но в целом до 70–80% женщин испытывают те или иные неприятные ощущения во время климакса.

1.2. Почему возникают симптомы: роль гормонов

Основная причина вышеописанных изменений – гормональный дисбаланс, связанный с уменьшением уровня эстрогенов и прогестерона. Эстроген – ключевой гормон, регулирующий множество процессов в женском организме. Когда уровень эстрогена падает, нарушается терморегуляция (отсюда приливы и потливость), страдает состояние слизистых оболочек (отсюда сухость во влагалище), меняется обмен веществ. Кости без достаточного уровня эстрогенов теряют кальций и прочность, что приводит к остеопорозу и риску переломов.

Меняется и настроение, работа нервной системы – отсюда раздражительность, усталость. Таким образом, дефицит половых гормонов является главной причиной менопаузальных недугов. Это подтверждают и медицинские данные: в период менопаузы организм вырабатывает значительно меньше эстрогена и прогестерона¹, и именно этим объясняется появление большинства симптомов.

Например, снижение уровня эстрогена напрямую ведет к появлению «приливов», ночной потливости, вагинальной сухости, проблем со сном и настроением². Зная это, врачи решили: если неудобства вызваны нехваткой гормонов, то логично попробовать восполнить их недостаток. Так возникла идея заместительной гормональной терапии – лечения, при котором женщине назначают гормональные препараты для компенсации того дефицита, который образуется при менопаузе.

1.3. Что такое гормональная терапия при менопаузе?

Гормональная терапия при менопаузе (она же менопаузальная гормонотерапия, или заместительная гормональная терапия, ЗГТ) – это метод лечения, при котором женщина принимает гормоны, аналогичные собственным эстрогену и прогестерону, с целью облегчить симптомы менопаузы. Проще говоря, врачи «подбрасывают» организму немного гормонов, которых ему не хватает, чтобы вернуть состояние ближе к привычному до менопаузы. Как правило, основным компонентом ЗГТ является эстроген – именно его дефицит вызывает большинство проблем. При введении извне эстроген восполняет недостаток и устраняет такие проявления, как приливы, потливость, сухость слизистых.

Однако есть важный момент: если у женщины не удалена матка, одной лишь терапией эстрогеном ограничиться нельзя. Дополнительный эстроген в организме стимулирует разрастание слизистой оболочки матки (эндометрия), что со временем может привести к развитию рака эндометрия (рака слизистой матки).

Поэтому женщинам с сохраненной маткой обязательно назначают комбинацию эстрогена с еще одним гормоном – прогестином (синтетическим аналогом прогестерона)^{2 1}. Прогестин защищает эндометрий от избыточного разрастания и значительно снижает риск его злокачественного перерождения. Если же матки нет (например, была операция по ее удалению), прогестин не нужен – таким пациенткам может назначаться только эстроген. Таким образом, схемы ЗГТ бывают монотерапия эстрогенами (для женщин без матки) и комбинированная терапия эстроген+прогестин (для женщин с маткой).

Заместительная гормональная терапия может назначаться в разных ситуациях. Чаще всего – для облегчения климактерических симптомов, когда приливы и другие проявления очень сильно беспокоят женщину. Кроме того, ЗГТ иногда применяют для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе, если у них высокий риск переломов и противопоказания к другим методам профилактики. Следует подчеркнуть: решение о начале гормонотерапии принимается индивидуально, вместе с врачом, после оценки всех «за и против». Об этом мы еще поговорим в последней части статьи.

1.4. Виды и формы гормональной терапии

Гормональные препараты для менопаузальной терапии различаются по составу и способу применения. По составу мы уже обсудили два основных варианта: эстрогенная терапия (только эстроген) и комбинированная (эстроген + прогестин). Также существуют натуральные и синтетические аналоги гормонов, но в современных препаратах зачастую используются биоидентичные гормоны – молекулы, идентичные тем, что вырабатывались в организме женщины. По способу применения гормонотерапия бывает системной и локальной.

Системная терапия предполагает попадание гормонов в общий кровоток и воздействие на весь организм – она предназначена для устранения приливов, профилактики остеопороза и т.д. Локальная (местная) терапия подразумевает применение малых доз эстрогенов непосредственно в область влагалища (например, кремы или свечи) при выраженной вагинальной сухости – такие дозы улучшают состояние слизистой, но практически не всасываются в кровь, и системного влияния (на остальные органы) не оказывают.

Формы выпуска препаратов ГЗТ очень разнообразны – каждая женщина может выбрать удобный для себя способ². На сегодняшний день доступны следующие основные формы гормональных средств:

1. Таблетки – прием внутрь (перорально). Это наиболее традиционный способ, таблетки обычно принимаются ежедневно.
2. Пластыри – специальный эстрогеновый пластырь, который приклеивается к коже и обеспечивает поступление гормона через кожу (трансдермально). Его меняют раз в несколько дней согласно инструкции.
3. Гели и кремы с эстрогеном – наносятся на кожу (например, на область предплечья или живота), откуда гормон также всасывается в кровоток.
4. Вагинальные формы – существуют вагинальные кремы, суппозитории (свечи) или кольца, которые вводятся во влагалище и выделяют небольшие дозы гормона локально. Вагинальные формы чаще используются для лечения местных симптомов (сухости, дискомфорта).

Все перечисленные формы являются эффективными – выбор зависит от индивидуальных предпочтений, переносимости и рекомендаций врача. Например, женщины, которым неудобно ежедневно пить таблетки, могут предпочесть пластырь или гель. Важно отметить, что трансдермальные формы (пластыри, гели) имеют одно преимущество с точки зрения безопасности: гормон, всасываясь через кожу, минует печень, поэтому меньше влияет на показатели свертываемости крови.

Об этом мы подробнее скажем в разделе про риски (дело в том, что эстрогеновые таблетки могут незначительно повышать риск тромбозов – а пластыри и гели практически лишены этого эффекта)². Таким образом, современная гормональная терапия гибка: доступно множество схем и форм, что позволяет индивидуально подобрать наиболее подходящий вариант для каждой женщины.

Часть 2. Преимущества гормональной терапии при менопаузе

Когда гормональная терапия только появилась, ее нередко называли «эликсиром молодости», потому что она действительно способна заметно улучшить самочувствие женщин в менопаузе. Рассмотрим основные плюсы ЗГТ – случаи, когда она играет положительную роль для здоровья и качества жизни.

2.1. Облегчение симптомов менопаузы и улучшение самочувствия

Главное достоинство заместительной гормонотерапии – это эффективное избавление от мучительных симптомов менопаузы. Ни один другой метод не справляется с этим так же хорошо, как гормоны. Эстроген в составе препаратов ЗГТ считается «золотым стандартом» для лечения вазомоторных симптомов (так врачи называют приливы и ночную потливость)².

Практически сразу после начала терапии у большинства женщин приливы становятся реже или пропадают, уходит беспричинный жар и потоотделение. Это значит, что больше не придется внезапно краснеть и бросаться снимать одежду посреди рабочего дня, да и спать по ночам станет легче. Например, по данным FDA, гормональная терапия достоверно облегчает приливы и ночную потливость, а также устраняет сухость влагалища и дискомфорт при половой жизни¹. Улучшение состояния слизистой влагалища под действием эстрогенов ведет к тому, что уходят жалобы на зуд, жжение, болезненность во время интимной близости. Таким образом, гормоны существенно помогают при урогенитальной атрофии – так называется комплекс изменений в мочеполовой системе (сухость, истончение слизистой, ухудшение эластичности), возникающий из-за менопаузы².

Еще один важный момент – влияние на настроение и сон. Многие женщины, избавившись от физических проявлений климакса, отмечают, что у них стабилизировалось настроение, ушла постоянная раздражительность, снизилась тревога. Это происходит как напрямую (эстроген влияет на выработку серотонина и других нейромедиаторов в мозге), так и опосредованно – ведь когда меньше мучают приливы, человек лучше спит и в целом чувствует себя счастливее. В результате гормонотерапия может улучшать качество сна (например, устраняя частые пробуждения ночью из-за потоотделения) и повышать общий уровень энергии². Недаром женщины, принимающие ЗГТ, часто говорят, что «снова чувствуют себя собой» – уходят резкие перепады настроения, возвращается ясность ума. Конечно, гормоны – не панацея от всех проблем, и эффект может различаться, но в среднем улучшение самочувствия бывает весьма значительным.

Подведем итог этого пункта: заместительная гормональная терапия – самый эффективный способ облегчить проявления менопаузы. Это подтверждено многочисленными исследованиями и многолетним опытом применения¹. Ни фитопрепараты, ни диеты, ни психологические тренинги не устраняют приливы так надежно, как эстроген. Именно поэтому при выраженных симптомах врачи предлагают именно гормонотерапию – ее польза для улучшения качества жизни очевидна и наступает довольно быстро после начала лечения.

2.2. Профилактика остеопороза и защита костей

Еще одно важное преимущество ЗГТ – защита опорно-двигательной системы, а именно профилактика остеопороза. Как мы обсуждали, с потерей эстрогенов у женщин ускоряется вымывание кальция из костей, кости становятся более пористыми и ломкими – развивается остеопороз. Это состояние особенно опасно тем, что протекает незаметно, безболезненно, пока не случится перелом. В постменопаузе у женщин резко возрастает риск переломов костей, особенно переломов шейки бедра и компрессионных переломов позвонков. Такие травмы могут серьезно снизить качество жизни и даже привести к инвалидности. Гормональная терапия помогает предотвратить подобное развитие событий. Эстрогены замедляют потерю костной массы и способствуют ее сохранению². По сути, ЗГТ «консервирует» состояние костей, приближенное к тому, что было до менопаузы. Исследования показали, что у женщин, принимающих гормоны в менопаузе, плотность костной ткани выше, а риск переломов – ниже, по сравнению с теми, кто не получает ЗГТ⁴.

В знаменитом исследовании Женской инициативы по здоровью (WHI) комбинированная гормонотерапия (эстроген + прогестин) достоверно снижала вероятность перелома бедра и позвоночника⁴. Также есть данные, что у таких женщин реже развиваются осложнения остеопороза, они дольше сохраняют активность. Конечно, сегодня существуют и негормональные препараты для лечения остеопороза (например, бисфосфонаты, витамин D и кальций, другие средства). Но гормональная терапия – один из действенных способов предупреждения остеопороза в ранней постменопаузе, особенно у женщин с факторами риска (стройное телосложение, ранняя менопауза, семейная предрасположенность к переломам и т.п.). Важно отметить, что для профилактики остеопороза обычно назначают гормоны вместе с дополнительным поступлением кальция и витамином D, а также рекомендуют физическую активность – такой комплексный подход дает максимальную пользу.

Таким образом, плюс гормонотерапии заключается в том, что она не только убирает краткосрочные симптомы, но и обеспечивает долгосрочную защиту костей. Женщина, принимающая ЗГТ, с меньшей вероятностью столкнется с переломами через 10–20 лет после менопаузы². Конечно, решение о терапии принимается не только ради костей – оно комплексное, но профилактика остеопороза часто становится дополнительным аргументом «за» в пользу гормонов, особенно если есть остеопения (начальная стадия потери костной массы) или другие показания.

2.3. Другие потенциальные преимущества для здоровья

Помимо контроля симптомов и пользы для костей, ученые обнаружили у гормональной терапии еще несколько интересных положительных эффектов. Во-первых, применение ЗГТ, особенно комбинированной (эстроген+прогестин), может быть связано со снижением риска некоторых видов рака. Это звучит неожиданно, ведь обычно говорят об обратном (о повышении риска рака – об этом мы поговорим в разделе минусов). Однако в отношении колоректального рака (рака толстого кишечника) наблюдается обратная картина: по некоторым данным, женщины на гормонотерапии реже болеют этой формой рака. Например, исследование американских ученых показало, что назначение комбинированной ЗГТ в менопаузе сопровождалось уменьшением риска рака толстого кишечника на 45%³.

Монотерапия эстрогенами тоже оказала защитный эффект, хотя и меньший – снижение риска опухоли кишечника было в пределах 17–26%, в зависимости от длительности приема³. Точные механизмы такого противоопухолевого действия до конца не ясны, но есть гипотеза, что эстрогены снижают уровень некоторых факторов роста, влияющих на развитие опухолей кишечника³. Конечно, предотвращение рака кишечника не является целью назначения ЗГТ (никто не будет давать гормоны только ради этого). Но это приятный «бонус»: если женщина принимает гормоны по прямым показаниям (для улучшения самочувствия), заодно у нее может снизиться вероятность колоректального рака. Врачи отмечают, что особенно это может иметь значение, если у пациентки есть наследственная предрасположенность к раку кишечника – тогда дополнительный профилактический эффект ЗГТ окажется не лишним³.

Во-вторых, гормональная терапия способна слегка снизить риск сахарного диабета 2 типа. В ряде исследований у женщин на ЗГТ отмечалось улучшение чувствительности к инсулину и более благоприятный уровень глюкозы крови натощак. По данным крупного исследования WHI, у женщин на комбинированной гормонотерапии наблюдалось статистически значимое снижение частоты развития диабета по сравнению с плацебо⁵. Предположительно, эстроген влияет на распределение жировой ткани и обмен глюкозы таким образом, что метаболизм улучшается. Однако, как и с раком кишечника, это не основная цель назначения ЗГТ, а скорее дополнительный позитивный эффект. Тем не менее, для женщин с начальными нарушениями обмена (преддиабетом) такой бонус может оказаться полезным.

В-третьих, гормонотерапия положительно сказывается на состоянии кожи, волос и мочеполовой системы. Эстрогены способствуют синтезу коллагена – белка, отвечающего за упругость кожи. У женщин в менопаузе кожа часто становится более сухой и теряет тонус, появляются морщинки. На фоне ЗГТ отмечается некоторое улучшение эластичности кожи, замедление образования морщин, волосы могут становиться гуще. Конечно, это не чудесная «омолаживающая» процедура, но многие пациенты замечают косметические улучшения. Что же касается мочеполовой сферы, то, как уже упоминалось, эстрогены восстанавливают слизистую влагалища – улучшается кровоснабжение, повышается выработка естественной смазки, уходят проблемы с сухостью и болью при сексе. Это, в свою очередь, положительно влияет на сексуальную жизнь и психологическое состояние женщины.

Наконец, стоит сказать о таком возможном плюсе, как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у некоторых групп женщин. Тема эта очень сложная и долго была предметом дискуссий. Раньше, до 2000-х годов, врачи полагали, что гормональная терапия полезна для сердца и сосудов, ведь у молодых женщин до менопаузы инфаркты и инсульты случаются гораздо реже, чем у мужчин, во многом благодаря защитной роли эстрогенов. После известного исследования WHI в 2002 году эта точка зрения изменилась (о негативных данных WHI мы расскажем в следующем разделе).

Однако современные анализы показывают, что для женщин младше 60 лет, начавших ЗГТ вскоре после наступления менопаузы, гормонотерапия не повышает риск сердечно-сосудистых болезней, а в некоторых случаях может даже привести к уменьшению риска инфарктов и иных проблем². Этот эффект называют концепцией «окна возможностей» или timing hypothesis – предполагается, что эстроген защищает сосуды, если начать его прием вовремя (сразу после менопаузы), до развития атеросклеротических изменений. Однако четких доказательств сердечной пользы ЗГТ пока недостаточно, поэтому профилактика инфаркта или инсульта не считается показанием для назначения гормонов⁴. Тем не менее, женщина может быть спокойна: если она здорова и начала принимать гормоны в 50–55 лет из-за сильных приливов, то с высокой вероятностью ее сердце и сосуды от этого не пострадают, особенно при использовании современных схем терапии. Мы далее обсудим ситуации, когда гормоны для сердца могут быть вредны (это касается более старшего возраста и определенных состояний). А здесь подчеркнем: при правильном применении гормонотерапия не только улучшает самочувствие в моменте, но и дает некоторые долгосрочные плюсы – защищает кости, возможно, немного снижает риски диабета и рака кишечника, не ухудшая при этом показатели здоровья сердца у подходящих пациенток.

Подводя итоги раздела о плюсах: заместительная гормональная терапия при менопаузе способна значительно улучшить качество жизни, устранив симптомы, и одновременно принести пользу для здоровья в будущем (меньше переломов, возможно, чуть меньше риск ряда болезней). Эти преимущества делают ЗГТ ценным инструментом помощи женщинам в климактерическом периоде. Но, разумеется, есть и обратная сторона медали – риски и недостатки, о которых необходимо знать. Перейдем к рассмотрению минусов гормонотерапии.

Часть 3. Риски и возможные недостатки гормональной терапии

Как и любое медицинское вмешательство, гормональная терапия имеет не только плюсы, но и минусы. В начале 2000-х годов репутация ЗГТ сильно пошатнулась после того, как были опубликованы результаты крупных исследований (таких как WHI – Women’s Health Initiative), выявивших целый ряд рисков, связанных с длительным приемом гормонов. Использование ЗГТ тогда резко сократилось³. В последние годы взгляд на проблему стал более сбалансированным: выяснилось, что при правильном подборе пациенток и режима лечения риски можно минимизировать. Тем не менее, потенциальные негативные эффекты существуют, и каждый, кто рассматривает возможность гормонотерапии, должен о них знать. Рассмотрим основные аргументы «против» ЗГТ – какие опасения небеспочвенны.

3.1. Риск развития некоторых видов рака

Самый «громкий» и обсуждаемый недостаток гормонотерапии – это связь с повышением риска отдельных онкологических заболеваний, прежде всего рака молочной железы. Действительно, многочисленные исследования подтверждают: длительное применение ЗГТ может несколько увеличить вероятность заболеть раком груди⁶. Под «длительным» обычно понимается период более 5 лет непрерывного приема гормонов. У женщин, принимающих гормоны свыше 5 лет, риск рака груди возрастает по сравнению с теми, кто не принимает. Насколько сильно он повышается? Здесь данные разных исследований разнятся. Например, по одним оценкам, гипотетический (базовый) риск рака молочной железы у женщин в постменопаузе составляет около 4%, а при длительном использовании ЗГТ он увеличивается до около 8%⁶.

Другие исследования дают более настораживающие цифры – вплоть до 26% (видимо, учитываются разные группы пациенток и схемы лечения)⁶. Есть также данные, что с каждым годом применения гормонов риск постепенно нарастает: примерно на +2% к исходному в год⁶. Особенно заметно увеличение вероятности после преодоления порога 5 лет приема⁶. Однако важно понимать, что эти проценты – относительные.

Абсолютные цифры риска, к счастью, невелики. Например, если без терапии из 1000 женщин раком груди заболеют, условно, 30, то с многолетней терапией заболеют 34 (на несколько человек больше). Речь идет о дополнительных нескольких случаях на тысячу женщин, не о поголовном заболевании. Тем не менее, факт остается: гормоны могут стимулировать рост определенных опухолевых клеток в молочной железе, особенно при длительном применении.

Почему так происходит? Ученые объясняют это влиянием комбинированной терапии, особенно прогестинового компонента. Дело в том, что эстроген в сочетании с прогестинами стимулирует пролиферацию (деление) клеток молочной железы сильнее, чем один эстроген. Интересно, что в исследованиях с эстрогеном без прогестина (у женщин после удаления матки) не было обнаружено повышения риска рака груди⁶.

Более того, в том же проекте WHI у женщин на монотерапии эстрогеном отмечалось даже снижение заболеваемости раком молочной железы по сравнению с плацебо⁴. Это позволяет сделать вывод, что виновник – именно добавление прогестина. Однако отказатьcя от него, как мы знаем, можно только если нет матки; в противном случае прогестаген необходим для защиты эндометрия. Здесь мы видим дилемму: комбинация эстроген+прогестин защищает матку, но слегка повышает риск рака груди, тогда как один эстроген не влияет на грудь (или даже снижает риск), но без прогестина вызывает риск рака матки. Сейчас ведутся разработки более безопасных схем (например, применение новых типов прогестагенов или использование сочетания эстрогена с другими веществами).

В клинической практике уже применяются, например, комбинации эстрогена с базедоксифеном (особое вещество, действующее как модулятор рецепторов эстрогена) – такая схема облегчает симптомы и защищает матку без прогестина, и, возможно, не повышает риск рака молочной железы. Но эти методы относительно новы и предназначены не для всех случаев.

Вернемся к фактам. Риск рака груди – пугающий момент, но давайте рассмотрим его в практическом плане. Во-первых, риск этот не мгновенный: краткосрочное применение (скажем, 1–2 года) почти не влияет на вероятность рака. Неблагоприятные изменения начинают проявляться именно при затяжной терапии годами⁶. Во-вторых, риск обратим: исследования показывают, что после прекращения ЗГТ, примерно через 5 и более лет, заболеваемость раком груди у бывших приемщиц выравнивается с популяционной⁶.

Некоторые данные говорят, что даже через 6–12 месяцев после отмены риск начинает снижаться к исходному уровню⁶. То есть, если женщина перестала принимать гормоны, ее организм постепенно «забывает» о повышенном риске, и через несколько лет он становится таким же, как если бы она вообще не принимала ЗГТ. В-третьих, важно отметить, что гормональная терапия не увеличивает смертность от рака груди – нет данных, что женщины на ЗГТ умирают от рака чаще⁶. Возможно, даже наоборот: некоторые наблюдения показывают, что опухоли, возникшие на фоне гормонов, могут быть менее агрессивными и лучше обнаруживаются на ранних стадиях при маммографии⁶.

Это может быть связано с тем, что женщины на ЗГТ более регулярно наблюдаются у врача, чаще проходят обследования (ведь им сама терапия предписывает контроль). Так или иначе, если у пациентки на фоне приема гормонов все-таки развивается рак молочной железы, прогноз лечения у нее не хуже, чем у остальных, и зачастую лучше (опухоли нередко гормон-чувствительные и хорошо поддаются терапии). Но, конечно, никто не хочет оказаться в числе заболевших, поэтому аспект риска рака груди – ключевой при обсуждении «против» гормонотерапии.

Помимо молочной железы, обсуждаются риски и других опухолей. Рак эндометрия (тела матки) мы уже подробно разобрали: он повышается при приеме эстрогена без прогестина у женщин с маткой¹. Если же схема подобрана правильно (эстроген + прогестаген), то риск рака эндометрия не повышен, а может даже быть ниже среднего (поскольку прогестины защищают эндометрий). Таким образом, эндометрию угрожает не ЗГТ сама по себе, а неправильное ее применение. Именно поэтому самолечение гормонами недопустимо – врач обязательно учитывает, есть ли матка, и подбирает нужную комбинацию.

Есть данные о небольшом увеличении риска рака яичников при длительном (свыше 5–7 лет) применении ЗГТ. Рак яичников – редкое заболевание, и даже при повышении риска речь идет об очень малых абсолютных числах, но такая связь в некоторых обзорах прослеживалась^{8 7}. Механизм точно не установлен; предполагают, что стимуляция яичниковых рецепторов гормонами могла ускорить появление опухолей у тех, кто к ним предрасположен. Однако из-за редкости этого вида рака статистика не очень точна. В любом случае, сейчас не считается, что ЗГТ существенно влияет на рак яичников, но врачи упоминают о такой возможности. Если у женщины в анамнезе опухоль яичников или сильная наследственная предрасположенность, гормонотерапию, скорее всего, не порекомендуют.

Что касается рака кишечника, рака шейки матки, колоректального рака – достоверных данных об увеличении риска нет. Для кишечника мы даже видим противоположный эффект (снижение риска, как описано выше). Рак шейки матки никак не связан с гормонами (его вызывает вирус папилломы человека). Рак щитовидной железы, меланома, рак легких – на их частоту ЗГТ не влияет.

Подытожим: гормональная терапия при менопаузе несет небольшой дополнительный риск гормонозависимых опухолей, главным образом рака молочной железы. Этот риск зависит от длительности приема и типа терапии (выше при длительной комбинированной терапии). Решение: применять гормоны или нет – всегда принимается с учетом этого фактора. Врач перед назначением обязательно выяснит онкологический анамнез пациентки, семейные случаи рака.

Противопоказанием к ЗГТ является ранее перенесенный рак молочной железы или эндометрия – в этих случаях гормоны, конечно, не назначат. А для остальных женщин правило такое: гормонотерапию целесообразно использовать в минимально эффективные сроки, обычно это несколько лет, пока наиболее мучительны симптомы. За это время риск вряд ли успеет существенно возрасти. Если же есть потребность принимать дольше 5 лет, это решается индивидуально, с очень тщательным контролем (регулярная маммография, УЗИ молочных желез и т.д.). И еще раз подчеркнем: современная медицина располагает средствами ранней диагностики опухолей – маммографией, МРТ, онкомаркерами. Женщина на ЗГТ должна не пропускать диспансерные осмотры, тогда даже если нежелательный эффект в виде опухоли случится, он будет пойман как можно раньше и излечен. В следующем разделе, когда будем говорить о рекомендациях, мы затронем, как взвесить этот фактор при принятии решения.

3.2. Сердечно-сосудистые осложнения: тромбозы, инсульты, инфаркты

Гормональная терапия влияет не только на гормонозависимые органы, но и на систему крови и сосудов. Один из известных рисков – это повышенная склонность к тромбозам, то есть образованию кровяных сгустков в сосудах. Речь прежде всего о венозных тромбозах: может образоваться тромб в глубоких венах ноги (глубокий венозный тромбоз) или случиться тромбоэмболия легочной артерии (опасное состояние, когда часть тромба отрывается и с током крови попадает в легочную артерию, вызывая ее закупорку). Сами по себе такие события редки, но прием гормонов может немного увеличить их вероятность.

Почему так происходит? Дело в том, что эстроген влияет на систему свертывания крови – повышает синтез некоторых факторов свертывания в печени, и кровь становится чуть более «густой». Особенно ярко это выражено при приеме эстрогена в таблетированной форме, поскольку в этом случае гормон попадает в печень напрямую из кишечника и там оказывает свое действие². Наиболее заметно повышение риска тромбозов в первый год терапии², затем организм несколько адаптируется.

Насколько повышается риск? В количественном выражении исследования WHI показали, что на фоне комбинированной ЗГТ получается примерно дополнительно 6 случаев тромбоэмболии на 10 000 женщин в год⁵ по сравнению с плацебо. Проще говоря, вместо 2 случаев на 10 тысяч человек может случиться 8 случаев – то есть вероятность все равно остается низкой, но рост относительно базы около 2–3 раз. Если у женщины изначально повышенная склонность к тромбозам (например, тромбофилия, варикозная болезнь, избыточный вес, курение), то прием гормонов может спровоцировать эпизод тромбоза.

Именно поэтому наличие в анамнезе тромбозов или легочной эмболии считается противопоказанием к ЗГТ – риск повторения слишком велик. Для здоровых женщин без таких факторов риска абсолютная вероятность тромбоза на гормонотерапии остается низкой, но тем не менее немного выше, чем без нее¹.

Нужно сказать, что прогресс не стоит на месте: сегодня врачи умеют минимизировать риск тромбозов при назначении гормонов. Во-первых, можно использовать не пероральные, а трансдермальные формы (пластыри, гели). При трансдермальном пути эстроген не проходит через печень и практически не влияет на факторы свертывания². Исследования показывают, что ЗГТ в форме пластырей не увеличивает риск венозных тромбозов по сравнению с населением². Во-вторых, подбирается минимальная эффективная доза эстрогена – маленькие дозы менее влияют на систему свертывания, чем высокие. В-третьих, врач оценивает состояние свертывающей системы (может назначить коагулограмму, проверить маркеры тромбофилии), и при выявлении серьезных отклонений гормоны не назначаются. Также рекомендуются меры профилактики: например, если женщина на ЗГТ планирует долгий перелет или операцию (что само по себе повышает риск тромбоза), ей могут временно приостановить прием или назначить профилактику антикоагулянтами на время иммобилизации.

Другой аспект – это влияние гормонов на артерии и риски сердечно-сосудистых катастроф: инсультов (острых нарушений мозгового кровообращения) и инфарктов миокарда (острого нарушения кровотока в артериях сердца). Здесь влияние менее однозначно, оно зависит от возраста и времени начала терапии. Как мы упоминали, крупное исследование WHI показало, что у женщин старшего возраста (средний возраст ~63 года) комбинированная ЗГТ была связана с небольшим увеличением случаев инсульта и инфаркта⁴. То есть у пожилых женщин, начавших прием гормонов через много лет после менопаузы, вероятность инсульта была выше, чем у тех, кто не принимал.

Причины до конца не ясны, возможно, гормоны способствовали дестабилизации уже имеющихся атеросклеротических бляшек в сосудах. В любом случае сейчас действует правило: не начинать гормонотерапию у женщин старше 60 лет (или >10 лет после менопаузы), если цель – профилактика или лечение симптомов, потому что соотношение риск/польза там хуже². Однако для более молодых женщин ситуация иная. Если женщина начинает ЗГТ рано, в возрасте около 50 (т.е. сразу после наступления менопаузы), то нет данных о повышении риска инфаркта или инсульта – при условии отсутствия прочих факторов риска². Некоторые исследования даже указывают на снижение частоты ишемической болезни сердца в этой группе², хотя это пока рассматривается как возможно эффект отбора (здоровый пациент попадает на терапию).

Поэтому в современных клинических рекомендациях говорится примерно следующее: в возрасте до 60 лет при отсутствии противопоказаний польза ЗГТ перевешивает возможные сердечно-сосудистые риски², но после 60–65 лет гормоны следует либо отменить, либо вообще не назначать первично. Также не рекомендуется назначать гормональную терапию специально для профилактики инфарктов – для этого есть более подходящие средства (статиты, контроль давления и т.д.)⁴. Таким образом, сердечно-сосудистый риск от ЗГТ существует в определенных ситуациях: он выше у женщин пожилых или с уже имеющимися проблемами (стенокардия, перенесенный инсульт, сильный атеросклероз по исследованиям). Для таковых ЗГТ противопоказана или ограничена. А для здоровой женщины 50–55 лет риски инфаркта/инсульта на коротком курсе ЗГТ минимальные. Тем не менее, врач-кардиолог может рекомендовать дополнительный контроль: например, мониторить уровень артериального давления, состояние липидов крови, при необходимости – делать ЭКГ, УЗИ сосудов, чтобы убедиться, что гормоны не вызывают нежелательных сдвигов.

В целом, в плане сердечно-сосудистых осложнений наибольший страх вызывает тромбоз (но он редок, и его риск можно снизить выбором формы терапии), а инфаркты/инсульты – это вопрос правильного подбора пациентов и сроков. Правильно выбранному контингенту (моложе 60 и без тяжелой сердечно-сосудистой патологии) ЗГТ, по современным данным, не приносит серьезного вреда для сосудов. Но неправильно выбранному – может, поэтому здесь важно довериться врачу и следовать рекомендациям.

3.3. Побочные эффекты и иные недостатки терапии

Помимо серьезных осложнений вроде рака или тромбоза, гормональная терапия может давать и менее опасные, но неприятные побочные эффекты.

К наиболее распространенным относятся:

• Нагрубание и болезненность молочных желез. Груди могут стать более чувствительными, слегка отечными, появиться чувство распирания – как бывает перед менструацией. Это связано с действием эстрогенов на ткань желез. Обычно такое явление проходит через несколько недель адаптации.
• Головные боли, мигрени. У некоторых женщин гормоны провоцируют головную боль или учащают эпизоды мигрени (если мигрень была и так). Иногда приходится менять дозу или форму препарата, чтобы избавиться от головных болей.
• Тошнота. Эстрогенные таблетки могут вызывать легкую тошноту, особенно в первые дни приема, так как влияют на слизистую желудка и центр рвоты. Рекомендуется принимать их после еды или на ночь.
• Задержка жидкости в организме. Может отмечаться небольшая отечность, чаще в области ног (голени, лодыжки) – из-за влияния эстрогенов на проницаемость сосудов и баланс жидкостей⁹. Отсюда же – небольшое повышение массы тела (на 1–2 кг), связанное не столько с жировой прибавкой, сколько с жидкостью. Часто женщины винят ЗГТ в наборе веса, но серьезного ожирения она не вызывает – вес в менопаузе чаще растет по естественным возрастным причинам. Тем не менее, небольшая припухлость тканей возможна, и иногда назначают легкие диуретики или рекомендуют сократить соль, чтобы с этим справиться.
• Перепады настроения, раздражительность. Парадоксально, но некоторые пациентки жалуются на ухудшение настроения или симптомы депрессии на фоне ЗГТ. Чаще это связывают с компонентом прогестина. Если преобладают такие эффекты, врач может поменять тип прогестагена (разные препараты этого класса влияют на нервную систему по-разному).
• Кровянистые выделения из влагалища. Если женщина уже в постменопаузе (месячных нет), прием гормонов (особенно по циклической схеме) может приводить к так называемым «снятым кровотечениям» – периодическим скудным менструальноподобным выделениям. Это не опасно и является следствием работы прогестина на эндометрий. В непрерывных схемах такие выделения обычно проходят через 3-6 месяцев приема, но в начале могут быть нерегулярные мажущие эпизоды. Это требует терпения или коррекции схемы.

У каждой женщины переносимость индивидуальна: кто-то вообще не ощущает побочных явлений, а у кого-то они вызывают отказ от терапии. Задача врача – подобрать препарат и дозу так, чтобы минимизировать нежелательные эффекты. Например, если беспокоит тошнота – можно перейти с таблеток на гель или пластырь. Если сильно набухают груди – снизить дозу эстрогена. Если проблемы с настроением – заменить тип прогестагена или уменьшить его дозировку, либо попробовать схему с перерывами. Благо выбор сейчас большой, и обычно удается найти подходящий вариант.

Помимо чисто медицинских побочных действий, есть и некоторые психологические и организационные минусы. Например, женщина, начавшая ЗГТ, зачастую вынуждена регулярно посещать врача и сдавать анализы. Это, конечно, плюс в плане контроля здоровья, но некоторым кажется обременительным. Нужно минимум раз в год проходить маммографию, УЗИ органов малого таза, проверять состояние печени, контролировать артериальное давление, уровень сахара и липидов. Фактически, женщина вступает в программу диспансерного наблюдения. Но стоит воспринимать это не как недостаток, а как заботу о себе – благодаря наблюдению можно вовремя выявить многие проблемы, не только связанные с ЗГТ.

Еще один момент: гормональная терапия – это не «разовый курс», а длительное лечение. Чтобы получить пользу, ее обычно принимают несколько лет подряд (рекомендуемый средний срок – около 3–5 лет, может варьировать). Некоторые женщины, к сожалению, ожидают мгновенного эффекта и разочаровываются, если приливы вернулись после отмены препарата. Нужно понимать, что ЗГТ не «вылечивает» причину менопаузы (старение яичников необратимо), она лишь помогает пока принимается. Когда-нибудь прием придется прекратить, и тогда часть симптомов может вернуться, если к тому времени организм еще не завершил перестройку. Это тоже можно считать своеобразным недостатком – нет гарантии, что 5 лет пролечишься, а потом климакс завершится полностью. У некоторых женщин приливы проходят окончательно через пару лет, у других могут тянуться и 10 лет… Здесь прогнозировать трудно. Поэтому ЗГТ – это не волшебная кнопка, отменив которую все точно будет хорошо; иногда после отмены симптомы возобновляются (правда, нередко в более мягкой форме).

Наконец, доступность и стоимость: качественные современные препараты ЗГТ могут быть недешевы. Хотя на фармрынке РФ есть и вполне доступные варианты, но прием все же требует ежемесячных трат. Пластыри и гели, как правило, стоят дороже таблеток. Для кого-то это значение не имеет, а кто-то учитывает финансовый аспект при решении.

Подводя итог этой части: побочные эффекты гормонотерапии существуют, но в большинстве случаев они либо проходят со временем, либо устраняются подбором схемы. Тем не менее, организм каждой женщины уникален – заранее не узнаешь, как он отреагирует на добавленные гормоны. Поэтому первые месяцы терапии – пробные: нужно внимательно следить за своими ощущениями и сообщать врачу, чтобы совместно корректировать лечение при необходимости.

3.4. Кому гормональная терапия противопоказана

Есть ситуации, когда гормональную терапию применять нельзя, потому что риски явно превышают любую потенциальную пользу. Врачи выделяют ряд противопоказаний для ЗГТ – абсолютных (категорических) и относительных (когда решение принимается очень взвешенно). Ниже перечислим основные случаи, когда от гормонотерапии придется отказаться¹:

1. Перенесенные в прошлом или имеющиеся гормонозависимые опухоли. В первую очередь рак молочной железы, а также рак эндометрия. Если у женщины когда-либо был рак груди либо предраковые изменения молочной железы, назначение эстрогенов может спровоцировать рецидив – это прямое противопоказание. Также обычно не назначают ЗГТ, если была обнаружена неоплазия эндометрия.
2. Подозрительные кровотечения из влагалища. Если у женщины после наступления менопаузы появились кровяные выделения (а такое может быть признаком опухоли матки), сначала нужно выяснить причину. До обследования и устранения источника кровотечения гормоны принимать нельзя, чтобы не усилить возможное заболевание.
3. Тяжелые заболевания печени. Печень участвует в метаболизме гормонов, поэтому при её недостаточности (например, цирроз, активный гепатит) ЗГТ противопоказана. Гормоны могут ухудшить состояние печени, и при нарушении её функции они попросту не будут правильно усваиваться.
4. Тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе. Если у пациентки ранее были эпизоды тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии, либо у близких родственников были необъяснимые тромбозы в молодом возрасте – от ЗГТ воздерживаются. Как мы обсуждали, эстроген повышает свертываемость крови, а значит, может спровоцировать повторный инцидент, угрожающий жизни.
5. Перенесенный инсульт или инфаркт миокарда. После таких событий давать гормоны опасно, особенно если они случились недавно. Считается, что у женщин с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями ЗГТ повышает риск повторных инфарктов/инсультов, поэтому обычно исключается.
6. Беременность. Казалось бы, в менопаузе беременности не бывает, но иногда ЗГТ начинают еще в перименопаузе, когда теоретически возможна овуляция. Если внезапно женщина оказалась беременной (да, редкое чудо, но случается), гормональную терапию, конечно, продолжать нельзя – это навредит плоду. Поэтому перед началом ЗГТ врач обычно убеждается, что пациентка не беременна.

Помимо этих основных противопоказаний, есть и относительные – когда решение принимают индивидуально. Например, мигрень с аурой, склонность к повышению триглицеридов, фибромиома матки больших размеров, эндометриоз в активной форме, тяжелая неконтролируемая гипертония – все это состояния, при которых гормоны могут ухудшить ситуацию, поэтому назначаются с осторожностью или не назначаются вовсе. Разумеется, каждый случай уникален, и последнее слово остается за лечащим врачом. Он взвесит все обстоятельства: насколько тяжело протекает климакс, есть ли жизненные показания, доступны ли альтернативы. Если противопоказания превышают по значимости симптомы менопаузы, придется искать негормональные методы помощи. Безопасность пациента – на первом месте.

Прочитав про риски, многие могут задуматься: а стоит ли тогда вообще игра свеч? Столько всего неприятного перечислено. На самом деле, для правильно отобранных женщин плюсы могут перевесить минусы – об этом свидетельствуют современные клинические рекомендации во всем мире². Ключевое слово – «правильно отобранных». Как понять, подходит ли вам гормонотерапия? Об этом – в следующем, заключительном разделе.

Часть 4. Рекомендации: как взвесить «за и против»

Гормональная терапия при менопаузе – сфера, где решение должно приниматься индивидуально. Универсального ответа, полезна она или вредна, нет и быть не может. Для одних женщин она станет спасением, значительно улучшит самочувствие без каких-либо осложнений. Для других – окажется лишней или даже потенциально опасной из-за сопутствующих факторов. Как же подойти к выбору? В этом разделе мы дадим несколько важных рекомендаций и принципов, которые помогут вам (совместно с врачом) принять оптимальное решение.

4.1. Когда преимущества перевешивают: кому терапия особенно полезна

Гормонотерапию разумно рассматривать, если у женщины климакс протекает тяжело, качество жизни заметно страдает, и при этом нет явных противопоказаний. Обычно назначение ЗГТ оправдано в следующих ситуациях:

• Выраженные вазомоторные симптомы (частые сильные приливы, ночная потливость, нарушения сна). Если женщина из-за приливов не может нормально работать, отдыхать, они происходят десятки раз в день – это прямое показание к ЗГТ, потому что никакие другие методы не дадут такого облегчения.
• Тяжелые урогенитальные симптомы (стойкая сухость, жжение во влагалище, болезненный половой акт, частые мочеполовые инфекции). В таких случаях нередко назначают локальную эстрогеновую терапию (свечи, кремы), которая эффективно устраняет эти проблемы. Возможна также системная терапия, если есть и другие проявления климакса.
• Ранняя менопауза или хирургическая менопауза. Если менопауза наступила до 40–45 лет (например, по причине аутоиммунного заболевания или удаления яичников), то гормональную терапию настоятельно рекомендуют хотя бы до средней возрастной нормы менопаузы (около 50 лет).^{11 12} Это нужно, чтобы предотвратить преждевременное развитие остеопороза, сердечно-сосудистых болезней и других осложнений ранней нехватки гормонов¹³. Такая терапия рассматривается как замещающая утраченную функцию яичников и значительно улучшает долгосрочный прогноз по здоровью. Иными словами, молодым женщинам с ранним климаксом гормоны зачастую жизненно важны.
• Риск остеопороза и переломов. Если у пациентки есть остеопения или другие факторы риска (например, хрупкое телосложение, семейная история остеопороза, курение, длительный прием глюкокортикоидов), а также присутствуют симптомы климакса – выбор в пользу ЗГТ может принести двойную пользу (и симптомы облегчит, и кости защитит). Международные руководства считают ЗГТ одним из вариантов профилактики остеопороза у женщин в возрасте до 60 лет⁴.
• Отсутствие серьезных противопоказаний. Это как фильтр: кандидат на ЗГТ – женщина, у которой нет истории рака груди, нет тромбозов, нет тяжелой гипертонии или ишемической болезни сердца. Условно говоря, относительно здоровая женщина (помимо проблем, вызванных менопаузой). Именно у таких людей гормонотерапия обычно проходит гладко и безопасно.

Если вы подходите под эти критерии, шансы велики, что преимущества гормонотерапии для вас перевесят потенциальные риски. Разумеется, окончательный вердикт выносит врач, но общая практика такова: здоровым 50-летним дамам с мучительными приливами терапию предлагают, ибо страдать 5-10 лет без сна и покоя – тоже риск для здоровья (стресс, депрессия, гипертония на нервной почве и т.д.). Кроме того, существуют специальные инструменты, помогающие оценить баланс «за и против». Например, Североамериканское общество по менопаузе (NAMS) выпустило приложение MenoPro, где врач вводит данные о пациентке (возраст, симптомы, факторы риска), а приложение помогает рассчитать соотношение рисков и выгод от ЗГТ⁴. Но в большинстве случаев все ясно и на основании простого обсуждения: если женщине плохо без гормонов, а со здоровьем в целом порядок, можно пробовать терапию.

4.2. Когда риски преобладают: кому лучше отказаться

Существует обратная ситуация, когда от ЗГТ скорее больше вреда, чем пользы. Мы отчасти описали ее в противопоказаниях. Повторим ключевые моменты:

• Женщины старше ~60 лет, особенно если менопауза у них наступила давно и они уже пережили острый период приливов. В этом возрасте риски (тромбозы, инсульты, опухоли) возрастают по возрастным причинам, и добавление гормонов может стать последней каплей. Правило: не начинать ЗГТ у женщин 60+ без крайней необходимости. Если очень нужно (например, тяжелейшая поздняя менопауза), то только под наблюдением специалиста по менопаузе и с подробным информированием о рисках.
• Пациентки с активными или перенесенными болезнями, являющимися противопоказаниями. Если в анамнезе был рак груди – однозначно нельзя. Если был тромбоз – нельзя. Если тяжелые заболевания печени – нельзя. Если неконтролируемая гипертония или ишемическая болезнь сердца – крайне нежелательно, потому что можно спровоцировать инфаркт. Здесь решение однозначно в пользу отказа от ЗГТ. Современные рекомендации гласят: безопасность превыше всего, и в случаях, где есть хоть малейший намек на серьёзные осложнения, лучше подобрать альтернативные способы помочь женщине.
• Отсутствие выраженных симптомов менопаузы. Если женщина говорит: «Да в общем, ничего особенно не беспокоит, приливы редкие, жить не мешают», – то назначать гормоны просто ради профилактики не будут. Раньше, в XX веке, была концепция «давайте давать ЗГТ всем женщинам в климаксе, чтобы они всегда были молодые». Сейчас от нее отказались. Если симптомы слабые, организм адаптируется сам – лучше его лишний раз не трогать. Каждый препарат – это вмешательство, и если без него можно обойтись, то и не нужно начинать.
• Неготовность пациентки к наблюдению и соблюдению режима. Тут психологический аспект: если человек склонен забывать пить таблетки, не хочет ходить на обследования, игнорирует назначения врача, то ЗГТ может сослужить плохую службу. Например, женщина не будет принимать прогестин в нужном режиме – и получит гиперплазию эндометрия. Или пропустит маммографию – и пропустит начало опухоли. Поэтому хороший врач оценивает и комплаентность (насколько пациентка будет ответственна). Если есть сомнения, иногда проще не назначать гормоны, чтобы потом не получить бесконтрольную ситуацию. Конечно, это не формальный критерий, но в индивидуальной беседе может всплыть.

Таким образом, риски перевешивают, если женщина в группе высокого риска по осложнениям или нет особых показаний для улучшения качества жизни. В таких случаях стоит сконцентрироваться на других методах (о них далее) и общем оздоровлении, чем играть с огнем гормонов.

4.3. Альтернативы и дополнительные методы при менопаузе

Предположим, у женщины менопауза, самочувствие неважное, но по каким-то причинам гормоны противопоказаны или нежелательны. Что тогда? К счастью, существуют альтернативные способы облегчения симптомов и улучшения здоровья в климаксе.

Во-первых, есть ряд негормональных медикаментов, которые могут умеренно снизить интенсивность приливов. К таким относятся некоторые антидепрессанты (из группы СИОЗС и СИОЗН – например, венлафаксин, пароксетин в малых дозах)⁴, препарат из группы гипотензивных (клонидин), противосудорожный препарат габапентин. Эти средства влияют на терморегуляцию и нервную систему, уменьшая эпизоды приливов. Их эффективность уступает эстрогену, но все же у ряда женщин дает облегчение. Конечно, они тоже имеют побочные эффекты (снижение либидо, сухость во рту, усталость и др.), но в ситуации, когда гормоны нельзя – это вариант. Назначает их врач, ориентируясь на сопутствующие проблемы (например, если у женщины еще и депрессия – логично дать антидепрессант, «убив двух зайцев»).

Во-вторых, для лечения вагинальной сухости и связанных проблем есть прекрасные средства: увлажняющие гели, смазки, лубриканты, которые применяются непосредственно перед интимной близостью или регулярно. Они не имеют системного действия и абсолютно безопасны, но существенно улучшают комфорт. Также существует негормональный препарат осфена (оспемифен) – это таблетка, действующая на рецепторы во влагалище и улучшающая состояние слизистой (единственный негормональный препарат, одобренный FDA для лечения диспареунии – болей при половом акте у женщин в менопаузе)⁴.

В-третьих, образ жизни. Хотя резкого влияния на приливы он не оказывает, общие меры могут помочь лучше пережить менопаузу. Например:

• Спать в прохладной комнате, пользоваться легким постельным бельем – это снижает дискомфорт от ночной потливости.
• Избегать триггеров приливов – горячих напитков, острой пищи, алкоголя, курения, стрессов – у многих женщин приливы учащаются именно после таких провоцирующих факторов⁴.
• Практиковать физическую активность и дыхательную гимнастику. Считается, что умеренные регулярные упражнения, йога, дыхательные техники способствуют общему улучшению самочувствия. Хотя строго научные данные о снижении числа приливов противоречивы, но многие чувствуют себя лучше, а настроение улучшается.
• Рацион питания: включение продуктов, богатых фитоэстрогенами (соя, льняное семя, бобовые) – их эффект не доказан однозначно, но в некоторых работах отмечалось небольшое уменьшение приливов при употреблении сои⁴. Главное – сбалансированное питание, достаточное количество кальция и витамина D для костей.
• Растительные препараты и БАДы. Популярностью пользуются экстракты цимицифуги (клопогона), дягиля, пустырника и пр. Следует сказать честно: клинические испытания показали, что черный когош (цимицифуга) не имеет значимого преимущества над плацебо⁴, а безопасность его при длительном применении под вопросом. Однако, если женщина не может или не хочет гормоны, а приливы терпимые, можно попробовать такие средства – иногда эффект плацебо тоже облегчает состояние. Но важно покупать их в проверенных местах, чтобы не получить вред.

Отдельно отметим витаминотерапию: нет спецвитаминов от менопаузы, но часто врачи назначают комплексы (A, E, группы B, магний) для общего самочувствия. Это не лечит приливы напрямую, но помогает нервной системе.

Главное – помнить: если гормоны противопоказаны, это не приговор остаться без помощи. Да, ни один альтернативный метод не соперничает с ЗГТ по силе эффекта, но комбинируя несколько подходов, можно добиться приемлемого результата. Например: легкий антидепрессант + йога + вентиляция спальни + вагинальные увлажнители – и женщине уже гораздо лучше, приливы терпимые, спит спокойнее.

4.4. Индивидуальный подход и роль врача

Рассмотрев все «за и против», мы возвращаемся к ключевому совету: принятие решения о гормональной терапии должно происходить совместно с врачом. Самолечение здесь недопустимо – слишком много нюансов. К счастью, сейчас врачи (гинекологи, эндокринологи) имеют четкие протоколы по ведению пациенток в менопаузе. При первом обращении с этим вопросом доктор соберет подробный анамнез, выяснит, что именно вас беспокоит, насколько сильно, задаст вопросы про здоровье (были ли тромбозы, какой онкологический анамнез, есть ли гипертония и т.п.).

Возможно, назначит дополнительное обследование: маммография, УЗИ органов малого таза, анализы крови (гормоны щитовидной железы, печеночные пробы, свертываемость). Это нужно, чтобы исключить скрытые проблемы, которые могут повлиять на выбор. Например, выявится высокое давление – сначала надо скорректировать его, прежде чем давать ЗГТ. Или, допустим, обнаружатся узелки в молочной железе – придется обследовать их детально.

Тщательный предварительный осмотр – залог безопасности. Не зря специалисты говорят: решение о начале терапии никогда не бывает однозначным и требует индивидуальной оценки². Хороший врач учтет вашу историю болезни, тяжесть симптомов, семейный анамнез (например, по раку груди или по остеопорозу) и проведет необходимые анализы². На основании всех данных можно обоснованно решить, перевешивают ли преимущества гормонотерапии потенциальные риски именно в вашем случае². Если решение «за», то подбирается оптимальный вид и дозировка терапии.

Далее очень важно находиться под наблюдением: первые месяцы вы будете чаще выходить на связь с врачом, сообщать о самочувствии. Через ~3–6 месяцев контроля обычно проводится оценка: улучшились ли симптомы, не появилось ли побочек, надо ли скорректировать дозу. Если все хорошо, терапия продолжается, но как только достигается цель (например, прошли самые тяжелые годы климакса), встает вопрос о прекращении терапии.

Современные рекомендации советуют использовать ЗГТ столько, сколько необходимо для контроля симптомов, но стараться не превышать период 5 лет без веских оснований⁴. Однако это не жесткий лимит – некоторым женщинам и 7, и 10 лет принимать приходится (особенно если началась ранняя менопауза, и еще нет 50–55 лет). Здесь опять-таки индивидуально: врач ежегодно на осмотре обсуждает, не пора ли снижать дозу и пробовать отменять. Отмена обычно делается постепенно (например, переход на прием через день, потом два раза в неделю, и так далее), чтобы не было резкого возврата симптомов.

Многие боятся момента отмены – как я буду без моих гормонов? Но зачастую все проходит хорошо: организм уже адаптировался за годы, и климакс больше не «буянит». Если же при отмене приливы возобновляются очень сильно, можно еще на год-другой вернуть терапию – по согласованию с врачом. В конечном счете, ничего не принимают пожизненно (старый подход «до последнего дня жизни» сейчас не применяется), но и строгого срока тоже нет – все решается по ситуации.

Важный совет – не стесняйтесь задавать вопросы врачу. Если вы сомневаетесь, прочитали страшилок, слышали противоречивые мнения – открыто обсуждайте это на приеме. Компетентный специалист объяснит, почему он предлагает именно этот вариант, расскажет о рисках простым языком, приведет статистику. Цель – чтобы пациентка сама осознанно приняла решение, понимая, что и зачем она будет пить. Если врач легкомысленно отмахивается или, наоборот, давит («обязательно пейте, иначе все будет плохо») – возможно, стоит проконсультироваться у другого специалиста. Сейчас среди врачей тоже есть разные лагеря: кто-то до сих пор предубежден против ЗГТ, а кто-то, наоборот, ярый энтузиаст.

Лучший подход – здравый смысл и объективность. Вы имеете полное право узнать о своем лечении максимум и участвовать в решении. Как говорится, информированность – лучшая защита.

В заключение отметим: менопауза – неизбежный этап жизни, но страдать необязательно. Гормональная терапия – один из эффективнейших способов помочь женщине пройти через этот период комфортно. Да, у нее есть свои за и против. Но при взвешенном подходе, тщательном учете показаний и противопоказаний, ЗГТ может стать вашим союзником, подарив еще много лет активной и здоровой жизни. Главное – принимайте решения обдуманно и вместе с врачами, тогда и риск будет минимальным, и польза – максимальной³. Будьте здоровы!

Часть 5. Резюме по разделам

5.1. Резюме части 1: Менопауза и гормональная терапия: основные понятия

• Менопауза – это прекращение менструаций на 12 месяцев (обычно в 45–55 лет), сопровождающееся падением уровня эстрогенов и прогестерона¹. Гормональный дефицит вызывает характерные симптомы: приливы (внезапные эпизоды жара), ночную потливость, сухость влагалища, перепады настроения, проблемы со сном, постепенное развитие остеопороза.
• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) при менопаузе заключается во введении недостающих гормонов (эстрогена ± прогестина) для облегчения этих симптомов. Эстроген устраняет основные проявления климакса, а прогестин добавляется женщинам с сохраненной маткой для защиты эндометрия от рака².
• Существуют разные виды и формы ЗГТ. Основные схемы – монотерапия эстрогеном (если матки нет) или комбинированная терапия (эстроген+прогестин). Препараты бывают в форме таблеток, пластырей, гелей, кремов или вагинальных свечей/колец – это позволяет подобрать удобный способ доставки гормонов². Трансдермальные формы (через кожу) менее влияют на свертывание крови, что важно для безопасности².

5.2. Резюме части 2: Преимущества гормональной терапии при менопаузе

• Эффективное облегчение симптомов. ЗГТ – самый действенный метод устранения приливов и потливости. Эстрогеновая терапия признана «золотым стандартом» для лечения вазомоторных симптомов, значительно улучшая состояние у ~80–90% женщин¹. Также гормоны восстанавливают слизистую влагалища, убирая сухость и дискомфорт, и косвенно улучшают сон и настроение (за счет устранения физических недугов).
• Профилактика остеопороза. Прием ЗГТ замедляет возрастную потерю костной массы. За время терапии плотность костей сохраняется лучше, что снижает риск остеопоротических переломов (тазобедренного сустава, позвоночника и др.)². Гормонотерапия – один из способов защиты от переломов в постменопаузе, особенно эффективный, если начат вскоре после менопаузы.
• Дополнительные бонусы для здоровья. Исследования показывают, что у женщин на ЗГТ наблюдается более низкая частота колоректального рака (рака толстого кишечника) – вплоть до уровня на 45% ниже риск при комбинированной терапии³. Также гормоны слегка улучшают показатели обмена: снижают вероятность развития сахарного диабета 2 типа. При начале ЗГТ в возрастном «окне» (до 60 лет) не отмечается повышения, а иногда и отмечается снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний². Кроме того, многие пациентки замечают улучшение состояния кожи и волос на фоне гормонов.

5.3. Резюме части 3: Риски и недостатки гормональной терапии

• Онкологические риски. Длительное (более 5 лет) применение ЗГТ связано с повышением риска рака молочной железы⁶. Особенно это касается комбинированной терапии (эстроген+прогестин), тогда как монотерапия эстрогеном существенно риск РМЖ не повышает⁶. Риск нарастает постепенно (+2% ежегодно) и невелик в абсолютных цифрах, кроме того, снижается после отмены терапии⁶. Эстроген без прогестина повышает риск рака эндометрия, поэтому в стандартных схемах этот риск нейтрализуется добавлением прогестина¹.
• Сердечно-сосудистые риски. У женщин на ЗГТ несколько увеличивается вероятность венозных тромбозов (тромбообразования в глубоких венах, ТЭЛА), особенно при приеме эстрогенов в таблетках². Риск максимален в первый год приема, и в абсолютных цифрах это несколько дополнительных случаев на десятки тысяч женщин. Риск инсульта и инфаркта повышен, если гормонотерапию начинают у женщин старше 60 лет, либо при наличии сердечно-сосудистых заболеваний². У женщин младшего возраста (50–59 лет) без тяжелой патологии не выявлено увеличения сердечных осложнений на фоне короткого курса ЗГТ.
• Побочные эффекты. Возможны неприятные ощущения: набухание груди, головные боли, тошнота, небольшая задержка жидкости (отечность, +1-2 кг веса)⁹, перепады настроения. Нередко в начале терапии бывают мажущие кровянистые выделения (пока организм адаптируется). Как правило, эти эффекты проходят или их удается скорректировать (сменой дозы/препарата).
• Противопоказания. ЗГТ нельзя использовать, если у женщины был рак молочной железы или эндометрия, имеются необследованные кровотечения, перенесены тромбозы, инсульт или инфаркт, тяжелые болезни печени, а также при беременности¹. В таких ситуациях риски от гормонов критически высоки. Также нецелесообразно начинать ЗГТ, если симптомы менопаузы слабо выражены – тогда польза не оправдывает возможные нежелательные действия.

5.4. Резюме части 4: Рекомендации – как взвесить «за и против»

• Кому ЗГТ особенно показана: женщинам в возрасте до ~60 лет, испытывающим выраженные симптомы менопаузы (частые приливы, бессонница, сильная сухость влагалища и др.) и не имеющим противопоказаний. Также настоятельно рекомендуется гормонотерапия при ранней менопаузе (до 40–45 лет) – для защиты здоровья до достижения естественного возрастного рубежа.^{11 12} В этих случаях гормоны значительно улучшают качество жизни и предотвращают осложнения климакса.
• Кому лучше воздержаться: если у пациентки есть высокий риск осложнений (онкология, тромбозы в анамнезе, серьезные сердечно-сосудистые заболевания), либо менопауза наступила давно и протекает относительно легко, то ЗГТ не назначается. У женщин старше 60 начать терапию обычно не рекомендуется из-за неблагоприятного баланса рисков. В таких ситуациях предпочтительны негормональные методы поддержки.
• Альтернативы гормонам: для облегчения приливов могут применяться некоторые антидепрессанты или другие лекарства (по назначению врача), они уменьшают симптомы, хотя и слабее эстрогенов. Для устранения сухости влагалища есть местные средства – увлажняющие гели, смазки, а также негормональный препарат осфена⁴. Важны общие меры: здоровый образ жизни, физическая активность, отказ от курения и алкоголя, избегание перегрева – это помогает лучше переносить климакс. Фитопрепараты и БАДы имеют сомнительную эффективность, но некоторые женщины отмечают улучшение от экстрактов типа цимицифуги (несмотря на отсутствие доказанной пользы)⁴.
• Индивидуальный подход и наблюдение. Решение о ЗГТ должно приниматься совместно с грамотным врачом после полного обследования. Специалист оценит все ваши факторы и объяснит ожидаемые плюсы и минусы терапии². Если терапия начата, необходим регулярный медицинский контроль: плановые осмотры, маммография, УЗИ, анализы крови. Рекомендуется использовать минимально эффективную дозу гормонов и ограничивать длительность курса (чаще 3-5 лет, пересматривая необходимость ежегодно)⁴. При правильном подходе, постоянном контакте с врачом и ответственном отношении пациентки риск осложнений сведён к минимуму, а положительные эффекты ЗГТ проявляются в полной мере³.

Источники

1. Менопауза и гормональная терапия. FDA.
2. Гормональная терапия во время менопаузы: плюсы и минусы. Adoria.lv.
3. Гормональная терапия в менопаузу снижает риск рака кишечника. Медпортал.
4. Hormone Therapy and Other Treatments for Symptoms of Menopause. American Family Physician.
5. Менопаузальная терапия: преимущества и риски применения. Русский медицинский журнал.
6. Заместительная гормональная терапия и риск развития рака молочной железы. Oncology.ru.
7. Гормональная терапия менопаузы: безопасность и эффективность. Лечащий врач.
8. Гормоны и рак. Российское общество клинической онкологии.
9. Заместительная гормональная терапия. Клиника «Генезис».
10. Hormone replacement therapy. MedlinePlus.
11. Premature & Early Menopause. Cleveland Clinic.
12. Premature ovarian failure. Mayo Clinic.
13. Hormone therapy in primary ovarian insufficiency. ACOG.
14. Гормональная терапия в менопаузу снижает риск рака кишечника. Медпортал.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru