Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим про кисты яичников – что это такое и какие бывают виды этих кист, почему они возникают и кому грозят, какие симптомы могут вызывать и чем опасны, как врачи диагностируют кисты и как их лечат. Мы обсудим функциональные кисты (возникающие в нормальном цикле), дермоидные кисты (они же тератомы, содержащие разные ткани), эндометриоидные кисты (связанные с эндометриозом) и другие виды. Вы узнаете, когда кисты проходят сами, а когда требуют лечения, что делать при болях из-за кисты и как избежать осложнений. Мы также рассмотрим международные рекомендации – например, что советуют эксперты Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) и Британского Королевского колледжа (RCOG) в отношении тактики наблюдения или удаления кист. В конце статьи вас ждет краткое резюме по каждому разделу для удобного повторения основных моментов.

Важно: большинство яичниковых кист доброкачественные (то есть не раковые) и часто исчезают самостоятельно¹. Однако в редких случаях киста может оказаться злокачественной (раковой) опухолью – по данным мировой статистики рак яичника занимает 8-е место среди женских онкологических заболеваний², поэтому важно отличать безобидные кисты от опасных. Но не пугайтесь: мы подробно разберем, какие признаки настораживают, а какие кисты можно просто наблюдать.

Итак, приступим!

Часть 1. Что такое киста яичника и какие они бывают

Киста яичника – это небольшая патологическая полость (пузырек) с жидким содержимым, которая формируется в ткани яичника¹. Проще говоря, киста похожа на небольшой мешочек, наполненный жидкостью. Такие образования крайне распространены: их нередко обнаруживают у женщин всех возрастов, и чаще всего они неопасны и проходят сами собой¹. Кисты могут появляться как в репродуктивном возрасте, так и после наступления менопаузы.

Чтобы лучше понимать, о чем идет речь, рассмотрим основные виды кист яичников (в скобках поясним сложные термины простыми словами):

• Функциональные кисты. Самый частый тип кист, связанный с нормальным менструальным циклом¹. Обычно такие кисты не вызывают симптомов и исчезают без лечения в течение нескольких недель (через 1–2 менструальных цикла). Функциональная киста образуется из структуры яичника, участвующей в овуляции: например, из фолликула (фолликул – это «пузырек» в яичнике, в котором созревает яйцеклетка) или из жёлтого тела (желтое тело – временная железа, возникающая на месте лопнувшего фолликула после овуляции). Если овуляция по какой-то причине не произошла или жидкость в фолликуле после выхода яйцеклетки накопилась в избытке, может сформироваться фолликулярная киста или киста жёлтого тела. Эти кисты тонкостенные, наполненные жидкостью, и обычно достигают нескольких сантиметров. Они доброкачественные и склонны рассасываться сами собой.^{1 4}
• Дермоидные кисты (тератомы). Это врожденные доброкачественные опухоли яичника, которые содержат разнообразные ткани организма¹. Название «дермоидная» отражает, что внутри кисты могут быть элементы кожи, волос, жировой ткани, иногда даже фрагменты зубов или кости. Такие кисты закладываются еще при рождении из зачаточных эмбриональных клеток, но часто проявляют себя в репродуктивном возрасте, постепенно растя. Дермоидные кисты обычно доброкачественные, растут медленно, однако могут достигать значительных размеров (иногда более 10–15 см).^{6 1} В крайне редких случаях (примерно у 1–2% пациентов) внутри дермоидной кисты может развиться злокачественная опухоль – чаще всего плоскоклеточный рак⁶. Это происходит обычно у женщин старшего возраста, поэтому врачи рекомендуют удалять дермоидные кисты, особенно у пациентов старше ~40–50 лет, чтобы исключить риск перерождения.
• Эндометриоидные кисты (эндометриомы). Данный вид кист развивается при заболевании эндометриоз – это когда клетки эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки) появляются за пределами матки, в том числе на яичниках. На яичнике очаг эндометриоза может образовать кисту, заполненную старыми кровянистыми массами. Из-за темно-бурого цвета содержимого такие кисты называют еще «шоколадными». Эндометриома обычно свидетельствует о протекающем эндометриозе – хроническом гормонально-зависимом процессе. Киста может вызывать симптомы (боли внизу живота, особенно перед менструацией) и связана с нарушениями фертильности (способности к зачатию) у женщин⁷. Хотя сами по себе эндометриоидные кисты доброкачественные, длительно существующий эндометриоз слегка повышает риск рака яичников: приблизительно у 1–2% женщин с эндометриозом со временем развивается злокачественная опухоль, чаще в перименопаузе². Поэтому при обнаружении эндометриомы врачи внимательно наблюдают за пациенткой, а при определенных показаниях рекомендуют операцию (об этом позже).
• Цистаденомы. Так называют доброкачественные опухоли яичника, выглядящие как киста, которые происходят из поверхностных клеток яичника. Цистаденомы бывают серозными и муцинозными – в зависимости от типа жидкости внутри. Серозная цистаденома содержит прозрачную жидкость, муцинозная – более густую слизистую (муцин). Эти опухоли обычно доброкачественные, но могут достигать очень больших размеров¹ – например, 15–20 см и более, заполняя брюшную полость. Несмотря на пугающие размеры, большинство цистаденом не являются раком. Однако иногда гистолог при удалении обнаруживает, что опухоль носит пограничный или злокачественный характер (серозные или муцинозные цистаденокарциномы). Вероятность этого выше у женщин пожилого возраста. В целом, если на УЗИ видна очень крупная киста с гладкими стенками – это чаще всего цистаденома, и хирургическое удаление решает проблему.

Помимо перечисленных, существуют и другие образования: например, параовариальные кисты – это кисты придатков, расположенные рядом с яичником (в ткани около маточной трубы), они обычно небольшие и доброкачественные. Также термин «поликистоз яичников» означает совсем иное состояние – синдром поликистозных яичников (СПКЯ), при котором множество мелких фолликулов задерживаются в яичниках из-за гормонального дисбаланса. При СПКЯ на УЗИ действительно видно много мелких «кисточек», но это не опухоли, а недозревшие фолликулы; сам же синдром связан с эндокринными нарушениями и требует отдельного обсуждения. Наконец, инфекции органов малого таза могут приводить к образованию абсцессов (гнойных кист) яичника или трубы – например, при тяжелом воспалении придатков (тубоовариальный абсцесс) появляется полость с гноем. Однако такие случаи относятся скорее к осложнениям инфекций, чем к истинно кистозным опухолям, и лечатся антибиотиками и дренированием.

Итого, киста яичника – это обычно доброкачественное образованием в яичнике, чаще всего функциональное (связанное с циклом). Функциональные кисты преобладают у молодых женщин и имеют свойство регрессировать самостоятельно. Более редкие виды (дермоидные, эндометриоидные, цистаденомы) могут требовать наблюдения или лечения, но и они в большинстве случаев не злокачественные. Например, по оценкам, примерно у 5–10% женщин за жизнь выявляется киста, требующая хирургического вмешательства, и лишь у небольшой доли из них (около 13–20% таких операций) обнаруживается рак яичника⁴. Это значит, что подавляющее число кист – не рак, хотя осторожность не помешает.

1.1. Насколько часто встречаются кисты и чем они опасны?

Столкнуться с кистой яичника может практически каждая женщина. Согласно медицинской статистике, примерно у каждой пятой женщины в какой-то момент жизни обнаруживается яичниковая киста⁴. Особенно часто кисты находят у женщин репродуктивного возраста, поскольку большинство из них связаны с овуляторным циклом. Многие такие кисты протекают бессимптомно и выявляются случайно (например, при профилактическом УЗИ или операции по другому поводу).

Важно понимать, что в норме в каждом цикле яичник образует маленькую «функциональную кисточку» – фолликул с яйцеклеткой, который обычно лопается при овуляции. Если же фолликул не разорвался, он может увеличиться и сохраниться в виде кисты. Это не патология в полном смысле, а небольшая функциональная неполадка, которая чаще всего самоустраняется. Поэтому функциональные кисты – это почти всегда временное явление, организм рассасывает их за несколько недель¹.

Однако бывают ситуации, когда киста не проходит, растет или оказывается не связанной с циклом. Опасность кисты яичника может заключаться в следующих моментах:

• Сдавление и смещение органов. Крупная киста (например, >8–10 см) может давить на соседние органы – мочевой пузырь, кишечник – вызывая чувство тяжести, учащенное мочеиспускание или запоры. Также большой размер грозит деформацией самого яичника.
• Перекрут яичника (торсия) – острое осложнение, когда киста своим весом провоцирует скручивание яичника вокруг связки. При перекруте пережимаются сосуды, и яичник испытывает ишемию (нехватку кровообращения). Это очень болезненное и опасное состояние, требующее неотложной операции. Перекрут чаще случается при кистах среднего размера (5–10 см) на длинной ножке, например, дермоидных кистах – по некоторым данным, до 10–15% дермоид сопровождается перекрутом⁶. Признаки – внезапная резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, возможно повышение температуры. Без лечения перекрут может привести к некрозу (отмиранию) яичника.
• Разрыв кисты. Если оболочка кисты лопается, содержимое изливается в брюшную полость. Небольшие функциональные кисты могут лопаться без симптомов и последствий. Но разрыв крупной или сосудистой кисты способен вызвать внутреннее кровотечение и сильную боль⁵. Например, при разрыве кисты жёлтого тела иногда повреждается кровеносный сосуд – возникает кровоизлияние в брюшную полость, вызывая картину острого живота и требуя срочной помощи. Симптомы разрыва – внезапная резкая боль, слабость, головокружение, бледность, возможно потеря сознания (признаки внутреннего кровотечения).^{5 1}
• Малигнизация (озлокачествление). Как уже отмечалось, крайне редко киста может оказаться раком яичника либо переродиться в него. Особенно настораживают кисты у женщин в постменопаузе: в этом возрасте вероятность злокачественной природы кисты выше, чем у молодых. Например, простой однокамерный кистозный опухоль яичника у пожилой женщины с вероятностью около 1–2% может оказаться началом рака⁴. Некоторые хронические кисты (эндометриомы, дермоиды) также при длительном существовании имеют небольшой риск трансформации (на уровне нескольких процентов).^{6 2} Поэтому врачи вырабатывают стратегию наблюдения или удаления кист с учетом возраста и характера образования, чтобы не «прозевать» опухоль.

Хорошая новость: простые кисточки небольшого размера практически никогда не бывают злокачественными. Исследования показывают, что у женщин с простыми однокамерными кистами яичников <5–7 см, даже в менопаузе, риск рака стремится к нулю (0–1%), и большинство таких кист со временем исчезают⁴. Поэтому далеко не каждая обнаруженная киста – повод для паники. В следующих разделах мы подробно опишем признаки, по которым можно судить о характере кисты, и алгоритмы действий.

Часть 2. Причины образования кист и факторы риска

Теперь разберемся, почему возникают кисты яичников. Разные виды кист имеют разные механизмы образования, но в основе всегда лежат либо гормональные процессы, либо особенности клеточного развития.

2.1. Механизм образования функциональных кист

Главная причина появления функциональных кист – овуляция и связанные с ней процессы. В нормальном менструальном цикле каждый месяц в яичнике созревает фолликул с яйцеклеткой. В середине цикла фолликул (диаметром около 2 см) лопается, высвобождая яйцеклетку – это и есть овуляция. На месте лопнувшего фолликула формируется жёлтое тело, вырабатывающее гормон прогестерон во второй фазе цикла. Если беременность не наступает, жёлтое тело постепенно регрессирует.

Функциональная киста образуется, когда нормальный цикл чуть «даёт сбой»: например, фолликул не разорвался вовремя и продолжил расти, наполняясь жидкостью – так возникает фолликулярная киста. Либо произошла овуляция, но в полости жёлтого тела скопилось слишком много жидкости или крови – образовалась киста жёлтого тела (её еще называют лютеиновой кистой). Такие кисты могут достичь нескольких сантиметров в диаметре, но они имеют гладкие тонкие стенки и однородное жидкостное содержимое – на УЗИ их называют простыми кистами. Гормональные факторы играют роль: например, при нерегулярных циклах, гормональных дисбалансах или при стимуляции овуляции (например, препаратом кломифен) функциональные кисты возникают чаще⁵. Однако в целом появление одиночной функциональной кисты можно считать случайным эпизодом.

Важно отметить, что прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) подавляет овуляцию, поэтому на фоне противозачаточных таблеток функциональные кисты образуются реже⁵. Иногда врачи назначают КОК женщинам с частыми функциональными кистами для профилактики новых эпизодов. Но для уже существующей кисты гормональные таблетки не ускоряют ее исчезновение – исследования показали, что КОК не сокращают время рассасывания кист по сравнению с наблюдением⁴. Другими словами, функциональная киста и без лечения обычно пройдет, а противозачаточные нужны скорее для предотвращения следующих кист.

Резюме: функциональные кисты – следствие небольших нарушений овуляции. Риск их повышен у женщин с нерегулярными циклами, при синдромах гиперстимуляции яичников, а также при использовании некоторых средств для лечения бесплодия (стимуляция овуляции)⁵. Тем не менее, это очень распространенное и обычно доброкачественное явление.

2.2. Причины дермоидных, эндометриоидных и других патологических кист

Дермоидные кисты (тератомы) формируются иначе: это нарушение эмбрионального развития. В яичнике остаются клеточные «зачатки», способные дифференцироваться в разные ткани – кожа, жир, волосы и т.д. В результате из одной такой клетки разрастается конгломерат разных тканей – доброкачественная опухоль. Почему у одних женщин растет дермоидная киста, а у других нет – до конца не ясно. Считается, что микроскопические тератомы могут присутствовать с рождения, но начинают расти под влиянием гормонов в пубертате и репродуктивном возрасте. Факторы риска точно не установлены – это скорее спорадическое явление. Иногда дермоидные кисты множественные, иногда двусторонние (~10–15% случаев дермоидов затрагивают оба яичника)⁶. Вероятно, предрасположенность закладывается генетически и/или во внутриутробном периоде.

Эндометриоидные кисты (эндометриомы) – прямое следствие эндометриоза. При этом заболевании ткань, подобная эндометрию (выстилке матки), имплантируется на яичнике и каждый месяц «менструирует», то есть кровоточит, как обычная слизистая матки во время месячных. Кровь накапливается, постепенно густея и темнея, формируя кисту. Главный фактор – ретроградная менструация: заброс менструальной крови с эндометриальными клетками через трубы в брюшную полость. Практически у 10% женщин репродуктивного возраста развивается эндометриоз², и у многих из них поражаются яичники. Эндометриому часто провоцируют: раннее менархе (ранний старт месячных), обильные и длительные менструации, генетическая предрасположенность. Также эндометриоз зависит от гормонов: эстроген стимулирует рост очагов. Поэтому после менопаузы новые эндометриомы обычно не возникают, а существующие могут уменьшаться.

Цистаденомы – причины их появления до конца не известны. Это опухолевый процесс, хоть и доброкачественный. Возможны гормональные влияния, но четкой зависимости нет. Отмечается, что цистаденомы чаще встречаются у женщин старше 30 лет, а муцинозные нередко у женщин ближе к менопаузе. Есть гипотеза, что хроническая овуляция и микротравмы поверхности яичника повышают шанс «неправильной» пролиферации поверхностного эпителия, из которого и растет цистаденома. Косвенно об этом говорит снижение риска опухолей яичника на фоне многолетнего приема КОК (которые подавляют овуляцию). Однако конкретных превентивных мер нет: цистаденома может развиться и у абсолютно здоровой женщины без явных факторов риска. Генетические мутации также могут играть роль в образовании опухолевых кист.

Факторы риска в целом. Обобщая, можно выделить несколько факторов, повышающих вероятность обнаружить у женщины кисту яичника:

• Репродуктивный возраст. У молодых женщин овуляция происходит регулярно, поэтому функциональные кисты возникают чаще. После менопаузы частота новых кист значительно снижается (если появляется киста – больше шанс, что это опухоль, а не функциональная киста)⁵.
• Эндокринные нарушения. При гормональных сбоях (например, СПКЯ, гипотиреоз и др.) нередко наблюдаются нарушенные циклы и склонность к функциональным кистам. При СПКЯ яичники хронически «перегружены» множеством недозревших фолликулов.
• Эндометриоз. Наличие эндометриоза напрямую ведет к риску эндометриоидных кист. Около 17–44% пациенток с эндометриозом имеют поражение яичников и шоколадные кисты разного размера⁷.
• Перенесенные операции на яичниках. Резекция или ушивание яичника в прошлом может нарушить локальный кровоток и функцию, что теоретически способствует образованию функциональных кист в соседней ткани.
• Стимуляция овуляции и ЭКО. При использовании препаратов для индукции овуляции (кломифен, гонадотропины) зачастую формируется несколько фолликулов, и некоторые могут перерасти в кисты. Также синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО может приводить к появлению крупных кист, заполненных жидкостью, – это особое ятрогенное осложнение.
• Беременность. Интересно, что во время беременности некоторые кисты не регрессируют, а наоборот сохраняются и растут⁸. Например, бывает киста жёлтого тела беременности, которая обычно поддерживает ранний срок. В целом примерно у 2–5% беременных на первом УЗИ выявляют кисту или опухоль яичника. В 70% случаев эти образования безопасно исчезают к середине беременности⁸, но у части пациенток киста может увеличиваться. Фактором риска тут является сама беременность – изменяется гормональный фон и иммунитет.
• Наследственность и фон по раку. Если у близких родственниц были опухоли яичников, груди или синдромы типа наследственного рака (мутации BRCA, синдромы Линча), то любую кисту у такой женщины будут рассматривать с большей настороженностью⁴. Прямая генетическая передача доброкачественных кист не доказана, но семейный анамнез рака – значимый фактор при оценке риска малигнизации.

Подведем итог: функциональные кисты обусловлены физиологией овуляции, а нефункциональные кисты – дермоидные, эндометриоидные, цистаденомы – возникают вследствие врожденных клеточных зачатков, хронических заболеваний (эндометриоза) или случайных опухолевых изменений. Профилактировать их появление сложно. Тем не менее, здоровый гормональный фон и своевременное лечение гинекологических болезней снижают вероятность осложнений. Например, лечение эндометриоза уменьшит риск больших эндометриом, а прием контрацептивов уменьшит число овуляций и функциональных кист.

Часть 3. Симптомы кист яичников и возможные осложнения

Многие женщины даже не подозревают о наличии у себя кисты яичника, поскольку чаще всего кисты протекают бессимптомно. Особенно это относится к функциональным кистам небольшого размера – они никак себя не проявляют и обнаруживаются только при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или на гинекологическом осмотре по случайному поводу¹. Однако некоторые кисты, особенно достигающие значительных размеров или сопровождающиеся осложнениями, могут давать клинические признаки. Рассмотрим, какие симптомы могут вызывать кисты и на что следует обратить внимание.

3.1. Клинические проявления (на что жалуется пациентка)

Боли внизу живота. Самый распространенный симптом при симптомных кистах – это тянущие или ноющие боли в нижней части живота, зачастую с одной стороны (справа или слева, в зависимости от локализации кисты). Боль может иррадиировать (отдавать) в поясницу или бедро. Для функциональных кист характерны нерезкие, тупые боли или просто чувство дискомфорта, распирания¹. Боль может усиливаться во второй половине цикла или перед месячными. Эндометриоидные кисты часто вызывают усиление менструальных болей (дисменорею) и дискомфорт во время овуляции.

Чувство давления и вздутие. Крупная киста (более 6–8 см) может приводить к ощущению давления в тазу. Женщины описывают это как ощущение тяжести, переполнения в животе, вздутие. Возможно учащение мочеиспускания или затруднение при опорожнении кишечника, если киста давит на мочевой пузырь или прямую кишку⁵. Живот может несколько увеличиться в объеме, если киста очень большая (иногда женщины думают, что поправились или беременны, а на самом деле в животе росшая годами киста диаметром >15–20 см).

Боль при половом акте. Некоторые кисты, особенно расположенные неудобно или вызывающие напряжение связок, могут приводить к боли или дискомфорту при глубоком проникновении во время секса (диспареуния)⁵. Этот симптом нередко встречается при эндометриоидных кистах и сопутствующем эндометриозе из-за спаечного процесса в малом тазу.

Нарушение менструального цикла. Сама по себе киста обычно не вызывает серьезных гормональных сбоев (если только это не гормонально активная опухоль – такие встречаются редко, например, гранулезоклеточная опухоль). Но функциональные кисты могут приводить к задержке менструации или, наоборот, к более обильным и длительным месячным. Например, киста жёлтого тела может продолжать вырабатывать прогестерон, что задержит приход месячных на пару недель. После разрыва или регресса кисты обычно цикл восстанавливается. При СПКЯ (множественных мелких кистах) хронически наблюдаются ановуляции и нерегулярные месячные, но это немного другая ситуация.

Общие симптомы. В целом, небольшие доброкачественные кисты не вызывают ни лихорадки, ни резкого ухудшения самочувствия. Если появилась слабость, головокружение, бледность – это скорее признак осложнения (например, разрыва кисты с кровопотерей). Повышение температуры не характерно для неосложненной кисты – лихорадка может указывать на другое заболевание или на некроз яичника при перекруте, либо на инфекцию.

Важно отметить: ни один из этих симптомов не является специфичным только для кист. Боли в тазу могут быть вызваны множеством причин – от воспалительных заболеваний до проблем с кишечником. Поэтому при подобных жалобах нужно обратиться к врачу, который проведет обследование (УЗИ, осмотр) для выяснения причины.

3.2. Возможные осложнения: перекрут, разрыв и др.

Мы уже упоминали основные осложнения кист – это перекрут яичника и разрыв кисты. Рассмотрим их подробнее, чтобы вы знали, как они проявляются и что делать.

Перекрут яичника (торсия)

Перекрут яичника – это поворот яичника вокруг своей связки, при котором пережимаются питательные сосуды. Происходит это чаще всего, когда яичник утяжелен кистой или опухолью, особенно на относительно подвижной ножке. В итоге яичник как бы скручивается вокруг собственной оси, перекрывая венозный отток, а затем артериальный приток крови. Без срочного лечения (раскручивания и восстановления кровотока или удаления некротического яичника) орган может погибнуть в течение нескольких часов.

Симптомы торсии развиваются остро: внезапно возникает очень сильная боль внизу живота с одной стороны, которая может отдавать в пах, спину. Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, так как брюшина раздражается и происходит болевой шок. Возможна реакция в виде небольшого повышения температуры (до 37–38°C), учащенного пульса. В положении лежа на спине боль не уменьшается, попытка сменить позу также не приносит облегчения. Иногда пациентка может точно указать момент, когда «что-то перевернулось внутри». Провоцирующим фактором может быть резкое движение, наклон, физическая нагрузка или половой акт, однако нередко перекрут случается и в покое.

Следует подчеркнуть: перекрут – неотложное состояние. При появлении такой картины необходимо срочно вызвать скорую помощь. Диагностика подтверждается УЗИ (видно отсутствие кровотока в яичнике на допплере) и клиникой. Лечение – экстренная лапароскопия: хирург попытается раскрутить яичник и восстановить кровоснабжение. Если яичник уже нежизнеспособен (посинел, некротичен) – его придется удалить. Зачастую перекрут случается на фоне дермоидной кисты или цистаденомы среднего размера⁶, поэтому таким пациенткам важно не затягивать с плановым лечением и избегать интенсивных физических нагрузок.

Разрыв кисты яичника

Растяжение и разрыв стенки кисты может произойти спонтанно или при провоцирующих факторах (удачный прыжок, травма живота, половой акт). Небольшие фолликулярные кисты иногда лопаются во время овуляции – это даже рассматривают как один из механизмов овуляционной боли. В таких случаях все ограничивается незначительными локальными болями.

Но при разрыве крупной кисты (особенно кисты жёлтого тела, которая может быть наполнена кровью) ситуация серьезнее. В брюшную полость вытекает жидкость и кровь, что вызывает перитонеальное раздражение. Появляется острая резкая боль внизу живота, которая может отдавать вверх (под рёбра, в плечо – признак крови в поддиафрагмальном пространстве). Если кровопотеря значительная, возникают симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, холодный пот, падение артериального давления, учащение пульса, бледность кожи. Возможны также тошнота, обморок. При осмотре живот болезненный, может быть напряжение мышц (защитная реакция). Эти признаки – повод немедленно ехать в больницу.

Диагностика основывается на УЗИ (свободная жидкость в тазу) и исключении других причин (аппендицит, внематочная беременность и т.д.). Лечение зависит от тяжести: при небольшом кровотечении возможна выжидательная тактика (покой, холод на живот, контроль УЗИ). Если же внутреннее кровотечение выражено – требуется операция (лапароскопия или лапаротомия) для остановки кровотечения и удаления остатков кисты. К счастью, большинство разорвавшихся функциональных кист не приводят к критическим ситуациям – организм сам останавливает кровь, и все обходится консервативным лечением. Но всегда важно исключить значимые повреждения.

Другие редкие осложнения

К редким последствиям кист можно отнести нагноение кисты – бывает, если киста инфицируется (например, на фоне общего воспаления органов таза). Тогда симптомы будут похожи на абсцесс: повышение температуры, резкая боль, признаки интоксикации. Лечение – хирургическое, с назначением антибиотиков.

Для дермоидных кист описаны казуистические осложнения: например, разрыв дермоидной кисты с выпадением содержимого в брюшину, что может вызвать химический перитонит (реакция на жир и прочие ткани из кисты)⁶. Такое случается крайне редко, но подтверждает необходимость своевременного удаления дермоид.

Вывод: несмотря на редкость тяжелых осложнений, каждая женщина с диагнозом «киста яичника» должна знать тревожные признаки: внезапная сильная боль, нарастающая слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тошнота, потеря сознания. При их возникновении – немедленно обратиться к врачу! В плановом же порядке симптомные кисты (вызывающие боли, сбои цикла) требуют консультации гинеколога для решения вопроса о лечении.

Часть 4. Диагностика кист яичников: как подтвердить диагноз

Когда есть подозрение на кисту яичника (например, по симптомам или при ручном гинекологическом осмотре врач почувствовал объемное образование), необходимо провести обследование, чтобы подтвердить наличие кисты, оценить ее размеры, структуру и вероятность злокачественности. Рассмотрим основные методы диагностики и особенности обследования при разных обстоятельствах (беременность, менопауза).

4.1. Основные методы обследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – золотой стандарт для выявления кист яичников¹. Обычно выполняется трансвагинальное УЗИ (датчик вводится во влагалище), что позволяет очень четко рассмотреть яичники. На УЗИ можно определить размеры кисты, ее форму, толщину стенок, содержимое (жидкое или с перегородками, сгустками, кальцинатами). Например, простая функциональная киста выглядит как анэхогенное (черное) однокамерное образование с тонкими стенками, тогда как дермоид часто имеет эхогенные включения (фрагменты твердых тканей), а эндометриома дает равномерное мелкодисперсное внутреннее эхо (за счет густой крови). УЗИ также позволяет увидеть, нет ли асцита (жидкости в животе) или поражений в другом яичнике – эти признаки могут насторожить в плане онкологии.

Врач УЗИ обычно описывает обнаруженную кисту и может указать вероятный тип (например, «вероятно функциональная киста», «дермоид?»). Существуют специальные шкалы и системы оценок УЗИ-изображения кисты для прогнозирования риска рака. Например, международная система IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) разработала простые правила, позволяющие классифицировать образования как доброкачественные или злокачественные по ряду ультразвуковых критериев (структура, перегородки, сосочковые разрастания, кровоток и т.д.). В сложных случаях используют O-RADS – шкалу риска от 1 до 5, где 1 – точно доброкачественное, 5 – высокий риск рака. Эти системы помогают врачам решить, нужно ли срочно оперировать пациента или можно наблюдать.

Гинекологический осмотр. При двухручном вагинальном исследовании опытный гинеколог может прощупать увеличенный яичник или кисту (чувствуется как округлое подвижное образование сбоку от матки). У молодых девушек иногда используют ректально-абдоминальное пальпирование (через прямую кишку). Осмотр информативен не всегда – мелкие кисты не прощупываются, а при ожирении пальпация затруднена. Тем не менее, осмотр важен для исключения других патологий (например, миомы матки, которые тоже можно нащупать как узел).

Анализы крови. Специфического «анализа на кисту» нет, но применяются исследования, помогающие исключить злокачественный процесс. Самый известный – онкомаркер CA-125. Повышение уровня CA-125 в крови (выше 35 Ед/мл у постменопаузальных и выше ~200 Ед/мл у пременопаузальных женщин) может указывать на возможный рак яичника⁴. Однако этот маркер не очень специфичен: он повышается при эндометриозе, воспалительных заболеваниях, миоме и даже при доброкачественных кистах иногда. Так, у молодых женщин с эндометриозом CA-125 может превышать 1000 Ед/мл⁴, но это не рак. Поэтому CA-125 в основном полезен у женщин в менопаузе: если у пожилой пациентки обнаружена киста и CA-125 сильно повышен, вероятность рака высока. В обратном случае – нормальный CA-125 не гарантирует доброкачественность, но немного успокаивает. Могут также использоваться другие маркеры: HE4 (чуть повышает точность вместе с CA-125), а также ROMA-индекс (комбинация маркеров и менопаузального статуса)⁴. В детородном возрасте при подозрении на герминогенные опухоли сдают анализы на ХГЧ, АФП, ЛДГ – но это при особых показаниях.

Прочие методы. Если УЗИ не дает однозначного ответа (например, образование большое, и плохо визуализируется полностью), могут назначить МРТ или КТ органов малого таза. МРТ хорошо отличает типы тканей внутри кисты (жир, кровь, жидкость) и помогает дифференцировать, скажем, дермоид от эндометриомы. Компьютерная томография обычно используется, когда подозревают злокачественный процесс, для поиска метастаз и общей картины. Но в рутинной диагностике кист КТ/MРТ требуются нечасто.

Иногда диагностике помогает диагностическая лапароскопия – при неясном диагнозе врач может рекомендовать эндоскопическое исследование брюшной полости. Через маленький разрез вводят камеру и осматривают яичники напрямую. Если находят кисту, тут же могут ее убрать и отправить на анализ (биопсию)⁵. Но, конечно, лапароскопия – это уже оперативная мера, на нее идут, когда иное обследование недостаточно, либо когда есть показания к удалению.

Заключение по диагностике: на первом месте стоит УЗИ, в сочетании с оценкой жалоб и возраста пациентки. В международных рекомендациях (ACOG, RCOG) подчеркнуто, что у женщин после менопаузы при обнаружении кисты следует выполнить трансвагинальное УЗИ и анализ крови на CA-125⁹. Это минимальный скрининг на онкопатологию. Если киста выглядит простой и небольшой, а маркер не повышен, вероятно, это доброкачественная киста, и можно просто наблюдать. В противном случае – необходима консультация онкогинеколога. У молодых женщин подход более лояльный: при типичной картине функциональной кисты можно обойтись без маркеров и просто повторить УЗИ через 1–3 месяца, убедившись в исчезновении кисты.

4.2. Кисты при беременности: особенности диагностики

Отдельного внимания заслуживают случаи, когда киста яичника обнаружена у беременной женщины. Здесь есть свои нюансы.

Как уже упоминалось, аднексальные (придаточные) образования находят примерно у 0,2–2% беременных – сейчас, когда всем делают УЗИ на ранних сроках, кисты стали выявлять чаще⁸. Самый частый вариант – это киста жёлтого тела беременности (лютеиновая киста). Она обычно не опасна и постепенно регрессирует к концу первого триместра, когда необходимость в жёлтом теле отпадает (плацента берет на себя гормональную поддержку беременности).

Однако встречаются и другие виды кист у беременных: дермоидные, эндометриомы, цистаденомы. Что важно: при беременности подавляющее большинство таких кист тоже доброкачественные. По статистике, лишь около 2% опухолей яичника, выявленных во время беременности, оказываются злокачественными⁸. Молодой возраст и гормональные изменения беременности даже, скорее, препятствуют росту рака. Поэтому тактика при обнаружении кисты у беременной обычно выжидательная, если нет тревожных признаков.

Диагностика у беременных мало чем отличается: первое – это УЗИ. УЗИ делают многократно по ходу беременности, чтобы следить за ростом или уменьшением кисты. МРТ тоже можно делать (без контраста) во 2–3 триместре, если нужна более четкая визуализация – МРТ безопасна для плода. А вот КТ избегают из-за облучения.

CA-125 у беременных не информативен: в первом триместре у многих он повышается сам по себе. Поэтому онкомаркеры обычно не сдают, если только УЗИ очень подозрительное. Важнее следить за динамикой по УЗИ.

Особые риски при беременности: растущая матка может вызывать перекрут кист – например, дермоидные кисты довольно часто торсируются именно у беременных (из-за изменения положения органов). Это одна из причин, почему при выявлении дермоида >5 см в начале беременности врачи предпочтут его удалить профилактически во 2-м триместре, не дожидаясь осложнений. Перекрут у беременной проявляется той же резкой болью и требует неотложной операции, причем стараются выполнять ее лапароскопически, чтобы минимизировать воздействие на матку.

Нужно ли оперировать кисту при беременности? Если она небольшая (до ~5 см) и типичная – обычно нет, наблюдают. Около 70% всех кист, найденных в начале беременности, самостоятельно исчезают к 16-й неделе⁸. Это касается прежде всего функциональных кист и лютеиновых. Если же к 2-му триместру киста сохраняется и имеет внушительный размер или подозрительные черты (например, быстро растет, многокамерная, с сосочками) – планируется операция. Оптимальное время – второй триместр (примерно 14–18 недели): уже сформировалась плацента, снизился риск выкидыша, но матка еще не столь велика, чтобы мешать доступу⁸. Операцию стараются делать лапароскопически, это безопаснее для мамы и малыша: меньше боли, быстрее восстановление, ниже риск преждевременных родов⁸. При подозрении на рак операцию проведут в любом сроке, не откладывая, поскольку важно удалить злокачественную опухоль – иногда одновременно делают кесарево сечение (если срок близок к родам) и удаление опухоли.

В целом же, беременная с кистой яичника – не редкость, и чаще всего все заканчивается благополучно: киста либо рассасывается, либо успешно удаляется, не повлияв на исход беременности. Современные данные говорят, что лапароскопия при необходимости может выполняться на любом сроке при наличии квалифицированных специалистов и оборудования⁸, хотя 2-й триместр остается предпочтительным временем.

4.3. Подход при менопаузе: что делать, если киста обнаружена у пожилой женщины

Ситуация, когда у женщины в менопаузе (нет менструаций более года, обычно возраст 50+) находят кисту яичника, требует особого внимания. В постменопаузе яичники уже не образуют функциональных кист, поэтому любое новое образование в яичнике у пожилой пациентки расценивается как потенциально опухолевое (необязательно злокачественное, есть и доброкачественные опухоли).

Первый шаг – тщательное обследование. Международные рекомендации (например, RCOG – Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании) указывают: у всех пациенток с кистой в постменопаузе необходимо провести трансвагинальное УЗИ и определить уровень CA-125 в крови⁹. Эти данные закладываются в расчет индекса риска малигнизации (RMI) – специальной формулы, учитывающей менопаузу, размер/тип кисты на УЗИ и уровень CA-125⁴. Если индекс превышает порог, пациентку направляют к онкогинекологу для решения вопроса об операции.

Хороший прогноз при простых кистах. Как ни удивительно, у значительной части пожилых женщин тоже бывают доброкачественные кисты, например, те же серозные цистаденомы или маленькие функциональные кисты, оставшиеся с прежних лет. Исследование, в котором наблюдали почти 3000 женщин в постменопаузе с простыми однокамерными кистами <5 см, показало, что в ~70% случаев кисты исчезли самостоятельно в течение 6 лет наблюдения, и ни у одной из этих женщин простая киста не озлокачествилась⁴. Это обнадеживающие данные: небольшая простая киста у бабушки – не равнозначно «рак». Если киста имеет безобидный вид, врачи могут ограничиться наблюдением (например, контролировать УЗИ каждые 3–6 месяцев в первый год, потом реже).

Когда оперировать. Показаниями к хирургическому лечению у менопаузальных пациенток являются:

• размеры >5 см или рост кисты со временем;
• сложное строение на УЗИ (перегородки, внутренние узелки, сосудистый кровоток);
• повышенные опухолевые маркеры (CA-125 и др.);
• наличие симптомов (боли, асцит и т.д.);
• семейная отягощенность по раку или выявленные мутации (BRCA и пр.).

Обычно тактика такая: если киста простая и до 5 см – наблюдаем; если >5 см или вызывает вопросы – лучше удалить. Обязательно к операции направляются женщины, у которых подозрение на рак высоко (например, CA-125 очень высок >200, на УЗИ папиллярные разрастания, асцит). В таких случаях операцию выполняет или сопровождает онкогинеколог, чтобы при необходимости расширить объем (удалить яичники, матку, сальник – стандарт при раке яичников). Если же все признаки за доброкачественность – обычно достаточно удалить пораженный яичник (в менопаузе функция яичников уже не нужна) и отправить его на гистологию. Удаление второго яичника и матки часто обсуждается индивидуально: иногда предлагают сразу выполнить гистерэктомию с аднексэктомией, чтобы исключить будущие проблемы, особенно если пациентке 55–60+ лет.

Роль других методов. В постменопаузе, помимо УЗИ, активно применяют КТ/МРТ для оценки распространённости возможной опухоли. Также могут привлекать метод FDG-ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – он показывает метаболически активные участки, что помогает отличить злокачественное образование (обычно захватывает много радиофармпрепарата) от кисты. Но ПЭТ дорогостоящий и применяется не всегда.

В итоге, выявление кисты у пожилой женщины – повод для более тщательного обследования, но не для паники. Нужно довериться специалистам: современные подходы (индексы риска, УЗИ-критерии) позволяют довольно точно оценить, есть ли вероятность злокачественного процесса. При малейших сомнениях лучше выбрать хирургическое удаление, поскольку в этом возрасте сохранение яичника уже не играет роли, а получить точный диагноз (гистологическое заключение) жизненно важно.

Часть 5. Лечение кист яичников: нужно ли удалять?

Подход к лечению кисты яичника зависит от множества факторов: типа кисты, ее размера, симптомов, возраста пациентки, желания иметь детей, риска злокачественности и т.д. В целом опции сводятся к двум: наблюдение (выжидательная тактика) или активное вмешательство (медикаментозное или хирургическое). Разберем последовательность действий, которую обычно предлагают врачи.

5.1. Выжидательная тактика (наблюдение)

Для большинства обнаруженных кист, особенно у молодых женщин, врач в первую очередь порекомендует динамическое наблюдение, а не немедленную операцию¹. Это связано с тем, что многие кисты проходят самостоятельно, без какого-либо лечения¹. Такая тактика называется «выжидательной» или наблюдательной (watchful waiting).

Что она предполагает?

• Если киста небольшая (как правило, до 5 см) и по УЗИ выглядит как простая функциональная, гинеколог посоветует просто подождать 1–3 месяца. Обычно назначается повторное УЗИ через этот интервал, чтобы оценить, что стало с кистой⁵.
• Пациентке рекомендуют ограничить тяжелые физнагрузки и интенсивный спорт на этот период (чтобы уменьшить риск перекрута/разрыва), но обычный образ жизни вести можно.
• Если киста вызывала легкие боли, врач может назначить обезболивающие (например, НПВП) симптоматически.
• Иногда на время наблюдения выписывают оральные контрацептивы – не с целью «растворить» текущую кисту, а чтобы предотвратить появление новых функциональных кист во время наблюдения. Как мы отмечали, противозачаточные не ускоряют исчезновение уже имеющейся кисты⁴, но будут держать яичники в «спящем режиме», что удобно, если нужно, чтобы яичник «отдохнул» и не образовывал дополнительных структур.

При повторном УЗИ часто оказывается, что киста уменьшилась или вовсе исчезла – тогда ничего больше делать не нужно. Если же киста осталась прежней или выросла, дальнейшая тактика зависит от новой оценки: может быть принято решение продолжить наблюдение (например, еще 1–2 месяца, если все равно она маленькая и не беспокоит) или все-таки перейти к лечению.

Выжидательная тактика особенно оправдана для:

• молодых женщин с вероятно функциональными кистами;
• небольших асимптомных кист;
• простых кист у женщин в менопаузе размером до ~5 см (под контролем маркеров и УЗИ, как говорилось ранее, можно наблюдать, т.к. риск малигнизации очень низок)⁴;
• беременных, у которых нет признаков опасности (здесь наблюдение зачастую предпочтительнее, чтобы не подвергать плод риску операции, если можно ее избежать).

Пример: 25-летней пациентке на профилактическом УЗИ обнаружили правую кисту 4 см с типичными признаками фолликулярной. Жалоб нет. В этом случае наилучшей тактикой будет через 6–8 недель повторить УЗИ, скорее всего, кисты уже не будет¹. Оперировать или как-то лечить сразу не нужно.

Конечно, наблюдение имеет границы. Если киста при наблюдении увеличивается, не исчезает за 2–3 месяца, или появляются новые симптомы – план действий пересматривается. Нельзя вечно наблюдать за кистой, которая, скажем, растет с 5 до 7 см и тянет болями – в таких случаях лучше вмешаться.

5.2. Медикаментозное лечение

Стоит сразу оговориться: таблетки, «растворяющие» кисты, отсутствуют. Иногда в Интернете можно встретить рецепты прогестерона или БАДов «от кист», но доказанной эффективностью они не обладают.

Единственный медикаментозный метод, применяемый при кистах, – это гормональная терапия, упомянутая выше, а именно комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Цель – профилактика новых функциональных кист. Ранее КОК назначали практически при любых функциональных кистах, полагая, что они ускоряют их исчезновение. Но сейчас доказано, что это не так⁴: кисты рассасываются сами по себе в те же сроки. Тем не менее, если у пациентки часто возникают функциональные кисты, 3–6 месячный курс КОК может предотвратить овуляции и дать яичникам «передышку».

При эндометриоидных кистах может применяться гормональная терапия эндометриоза (например, препараты диеногеста, гонадотропин-рилизинг-гормонов и др.). Эти лекарства не уберут уже существующую эндометриому, но могут сдерживать рост эндометриоза и уменьшить воспаление. Бывает, что на фоне такого лечения эндометриома немного сокращается в размере, однако полностью она не исчезнет – капсула останется до хирургического удаления. Но если операция временно не планируется (например, у женщины еще нет детей и она пытается забеременеть, а удалять кисту опасается из-за снижения овариального резерва), то гормональная терапия поможет удерживать эндометриоз под контролем, чтобы киста не росла слишком быстро.

Обезболивающие препараты. Они не лечат кисту, но являются важной частью консервативного ведения. Нестероидные противовоспалительные (ибупрофен, диклофенак и пр.) помогают снять боль при функциональных кистах в период месячных или при небольшом перекруте, когда решили вести консервативно. Также спазмолитики (но-шпа) могут облегчить дискомфорт.

Антибиотики могут потребоваться, если есть подозрение на воспалительный процесс, например, при воспалении придатков в сочетании с кистой, или при нагноении кисты (редко). Тогда антибиотикотерапия включается в схему, часто в комбинации с хирургическим дренированием абсцесса.

Народные средства, физиотерапия, гирудотерапия и прочие альтернативные методы не имеют доказанной эффективности в рассасывании кист. Иногда теплые ванны или грелка снимают спазм и боль, но при подозрении на осложнение (особенно на разрыв или перекрут!) тепло применять нельзя – это может усилить кровотечение.

5.3. Хирургическое лечение: когда без операции не обойтись

Операция остается основным методом радикального лечения кисты яичника. Современная хирургия позволяет удалять кисты малотравматично, лапароскопическим способом (через небольшие проколы) в подавляющем большинстве случаев¹. Рассмотрим, когда рекомендуют операцию и какие ее варианты бывают.

Когда нужна операция (показания):

• Подозрение на злокачественность. Если по совокупности данных есть риск, что киста – это рак (например, женщина в менопаузе, высокий CA-125, на УЗИ солидные участки, асцит), то показано хирургическое удаление как диагностическое и лечебное мероприятие¹. В идеале – в специализированном стационаре у онкогинеколога, чтобы сразу выполнить необходимый объем. Сюда же относится ситуация быстрого роста кисты или появления признаков злокачественности в динамике наблюдения.
• Размеры кисты. Четких универсальных критериев нет, но обычно если киста превышает 7–10 см, ее советуют удалить, даже если нет симптомов⁵. Большая киста не только создает дискомфорт, но и опасна риском перекрута/разрыва. Некоторые источники для молодых женщин допускают наблюдение кист до 8–10 см при уверенности в их доброкачественности, однако нередко такие кисты все же убирают планово.
• Длительное сохранение кисты. Если функциональная киста не исчезает после 2–3 месяцев наблюдения, скорее всего, она уже не функциональная или имеются поддерживающие факторы. Ее лучше удалить и гистологически исследовать, чтобы исключить тот же гранулезоклеточный опухолевый процесс, который может маскироваться под «кисту». Эндометриомы >4–5 см, персистирующие в течение полугода и более, обычно тоже лучше удалить, особенно если женщина планирует беременность (так повышаются шансы на успех, хотя вопрос спорный – хирургия может повредить часть здоровой ткани яичника).
• Симптомы и качество жизни. Киста, которая вызывает постоянные боли, значительно снижает качество жизни, – прямое показание к ее удалению, вне зависимости от доброкачественности. Зачем терпеть хроническую боль, если можно избавиться от ее источника? Особенно это актуально для эндометриоидных кист: их удаление зачастую существенно улучшает состояние, убирает болевой синдром и повышает фертильность.
• Осложнения. При остром перекруте или разрыве часто приходится экстренно оперировать (по жизненным показаниям). Здесь уже не размышляют – цель спасти жизнь и по возможности сохранить орган. Например, при перекруте выполняют неотложную лапароскопию: раскручивают или (если опоздали) удаляют омертвевший яичник. При разрыве с большой кровопотерей – останавливают кровотечение, ушивают или резецируют яичник. В таких ситуациях речь идет об ургентной хирургии.

Виды операций:

• Лапароскопия. Основной метод. Выполняется под общим наркозом. Через 3–4 прокола в живот вводятся камера и инструменты. Яичник с кистой выводят в удобное положение, накладывают зажимы. Затем рассекают капсулу яичника и вылущивают кисту из здоровой ткани – так выполняется кистэктомия (вырезание кисты)¹. Стенки яичника ушивают или коагулируют. Если киста очень большая, ее содержимое могут предварительно аспирировать (откачать) чтобы уменьшить объем и извлечь через небольшой разрез. Полученный материал помещают в контейнер и отправляют на гистологию. Лапароскопия хороша быстрым восстановлением: обычно выписка через 1–3 дня, небольшие шрамы, минимальная травма.
• Лапаротомия. Это полостная операция через разрез на животе. Применяется, если киста слишком крупная (больше ~15–20 см, что инструментами не комфортно оперировать) или если высока вероятность злокачественности (чтобы, во-первых, не разлить содержимое по брюшине, во-вторых, сразу расширить объем операции при необходимости)¹. Разрез делают обычно нижнесрединный (от лобка вверх) либо поперечный (по линии бикини), зависит от ситуации. При лапаротомии восстановление дольше (стационар 5–7 дней, полный реабилитационный период несколько недель).

Объем операции:

• У молодых женщин стараются по возможности ограничиться органосохраняющим вмешательством – то есть удалить только кисту, оставив сам яичник (или хотя бы его часть)¹. Это важно для сохранения детородной функции и гормонального фона. Например, дермоидную кисту почти всегда можно вылущить, сохранив остальную ткань яичника.
• Если же киста занимает весь яичник или есть подозрение на опухоль, либо пациентка уже в менопаузе, то выполняют овариэктомию (удаление всего яичника целиком)¹. Иногда – вместе с маточной трубой (аднексэктомия). У пожилых женщин нередко убирают оба яичника и трубы профилактически, особенно если был страх по поводу опухоли.
• При подтвержденном раке стандарт – удаление и яичников, и матки, и большого сальника, а также лимфоузлов при необходимости. Но это уже выходит за рамки темы кист.

После операции: если киста была доброкачественная, никакого дополнительного лечения обычно не нужно. Только наблюдение, повторное УЗИ через несколько месяцев для контроля (особенно если оставлен второй яичник – убедиться, что на нем все спокойно). Если удаляли эндометриому, зачастую после операции назначают препараты для профилактики рецидива эндометриоза (например, те же КОК или гормоны). Если было удаление по поводу пограничной или злокачественной опухоли – дальнейшую тактику определяет онколог (химиотерапия и т.п.).

Современная тенденция – по возможности оперировать кисты лапароскопически и щадяще¹. Даже большие 10-см кисты умелые хирурги удаляют лапароскопически, извлекая содержимое в специальном мешке (эндобеге). Лапаротомия сейчас скорее исключение (подозрение на рак – тогда это уже не просто «киста» в понимании, а полноценная опухоль).

5.4. Прогноз и профилактика

Прогноз при кистах яичника в целом благоприятный. Большинство функциональных кист исчезают без следа. Доброкачественные опухолевые кисты после удаления, как правило, не рецидивируют (если был дермоид на одном яичнике, есть небольшой шанс появления на другом – около 10%, но это обычно в течение лет). Эндометриомы могут появляться снова, если эндометриоз продолжает прогрессировать – поэтому эндометриоз лечат комплексно.

Влияние на фертильность. Одиночная функциональная киста не ухудшает способность к зачатию – наоборот, она часто является следствием как раз активно работающего яичника. Эндометриома же может снижать овариальный резерв (особенно если требуется операция). Дермоидные кисты обычно не мешают зачатию, но крупные могут механически препятствовать овуляции и смещать маточную трубу. После удаления кисты функция яичника может немного снижаться (ведь часть ткани удаляется). Однако в опытных руках потери минимальны: например, при кистэктомии эндометриомы снижение овариального резерва происходит, но это сопоставимо с естественным уменьшением резерва за 1–2 года – не критично, если оперирует квалифицированный хирург.

Профилактика кист как таковых затруднительна, ведь на образование, особенно функциональных, влияют внутренние процессы. Тем не менее, общие рекомендации такие:

• Для женщин с очень частыми функциональными кистами – обсуждается прием гормональных контрацептивов для предотвращения овуляций⁵.
• Лечение выявленных гормональных нарушений (например, коррекция гипотиреоза, гиперпролактинемии) может нормализовать цикл и снизить появление кист.
• При эндометриозе – своевременная терапия (медикаментозная или хирургическая) уменьшит риск больших эндометриом.
• Избегание абортов и воспалительных заболеваний таза – косвенно может снизить риск спаек и осложненных кист.
• Регулярные профилактические осмотры и УЗИ (раз в год) позволяют обнаружить кисту на ранней стадии и избежать экстренных ситуаций. Это особенно касается женщин в менопаузе: раз в год делать УЗИ органов малого таза – разумная мера.
• Здоровый образ жизни, сбалансированное питание и поддержание нормальной массы тела могут опосредованно влиять на гормональный фон и снижать риск функциональных кист и СПКЯ.

Итак, при разумном подходе и наблюдении риски от кисты яичника минимальны. Главное – не запускать ситуацию, следовать рекомендациям врача и не стесняться задавать вопросы. В финальном разделе – краткое резюме по всем вышерассмотренным разделам, для удобного закрепления материала.

Часть 6. Резюме по разделам

6.1. Резюме части 1: Что такое киста яичника и виды кист

• Киста яичника – это полый мешочек с жидкостью внутри яичника. Чаще всего кисты доброкачественные и сами исчезают¹, лишь в редких случаях бывают злокачественными опухолями (раком).
• Виды кист: функциональные (самые частые, связаны с овуляцией и проходят сами за 1–2 месяца), дермоидные (тератомы, врожденные опухоли с различными тканями, обычно доброкачественные), эндометриоидные (из-за эндометриоза, заполнены старой кровью), цистаденомы (доброкачественные опухоли на поверхности яичника, могут быть большими)¹.
• Функциональные кисты обычно не вызывают симптомов и исчезают без лечения¹. Дермоидные кисты растут медленно, могут содержать волосы/жир/косточки; <2% превращаются в рак (чаще после менопаузы)⁶. Эндометриомы встречаются при эндометриозе, могут вызывать боль и влиять на фертильность; риск озлокачествления ~1–2% случаев (в основном у женщин ~50 лет)². Цистаденомы обычно доброкачественны, но при подозрительных признаках требуют удаления и проверки.
• Поликистозные яичники (СПКЯ) – не отдельная киста, а гормональный синдром с множеством мелких фолликулов; лечится иначе. Тубоовариальные абсцессы – кисты с гноем при инфекциях – тоже не классические кисты, а осложнение воспаления.

6.2. Резюме части 2: Причины образования кист и факторы риска

• Функциональные кисты возникают из-за небольших сбоев овуляции: фолликул не лопнул или жёлтое тело накопило жидкость. Основная причина – нормальные гормональные колебания. Риск выше при нерегулярных циклах, стимуляции овуляции (кломифен)⁵. Принципиально, почти у каждой овулирующей женщины может случиться функциональная киста.
• Дермоидные кисты – врождённая патология развития эмбриональных клеток в яичнике. Причины неясны, закладываются при рождении. Начинают расти в молодом возрасте под влиянием гормонов. Факторов риска, связанных с образом жизни, нет.
• Эндометриомы – следствие эндометриоза (заброс клеток эндометрия на яичник при ретроградной менструации). Факторы: наследственность к эндометриозу, обильные месячные, длительная репродуктивная фаза. Эндометриоз у 10% женщин – потому у многих могут образоваться эндометриоидные кисты².
• Цистаденомы – точные причины не установлены. Возможна роль многолетних овуляций (травматизация поверхности яичника). Чаще у женщин >30 лет. Прямых профилактических мер нет, кроме как длительный приём КОК снижает риск опухолей яичников в целом.
• Факторы риска кист в целом: репродуктивный возраст (больше овуляций – больше шанс функциональных кист)⁵; гормональные дисбалансы (СПКЯ, гиперэстрогения); эндометриоз; стимуляция яичников (лечение бесплодия); беременность (лютеиновые кисты, плюс выявляются случайно на УЗИ)⁸; семейный анамнез по опухолям (не вызывает кисты, но повышает онконастороженность). Многие кисты случаются спонтанно без явных причин.
• Профилактика: трудна. КОК предотвращают функциональные кисты (нет овуляций)⁵, лечение эндокринных нарушений и эндометриоза уменьшает риск патологических кист. Важно регулярное наблюдение у гинеколога для раннего выявления и лечения кист до осложнений.

6.3. Резюме части 3: Симптомы и осложнения кист

• Большинство кист яичника протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно¹. Особенно это касается мелких функциональных кист.
• Возможные симптомы: тянущие боли внизу живота (постоянные или периодические) чаще односторонние; чувство тяжести, полноты в тазу (особенно при крупных кистах)⁵; боль при интимной близости (диспареуния), при физнагрузке; иногда нарушения менструального цикла (задержки или обильные месячные) – чаще при гормонально активных кистах.
• Осложнения кист:
  • Перекрут яичника (торсия): острое состояние – резкая сильная односторонняя боль, тошнота/рвота, возможен обморок. Возникает из-за скручивания яичника с кистой, ведет к прекращению кровотока. Требует неотложной операции, иначе яичник погибнет.
  • Разрыв кисты: при разрыве оболочки содержимое вытекает, может быть внутреннее кровотечение. Симптомы – внезапная «кинжальная» боль, слабость, головокружение, падение давления (при значительной кровопотере). Также неотложное состояние – срочно в больницу.
  • Кровоизлияние в кисту: иногда киста (особенно жёлтого тела) сама по себе может кровоточить, увеличиваясь («геморрагическая киста»). Обычно проявляется внезапной болью, но без наружного кровотечения.
  • Инфицирование (нагноение): редко, бывает, если присоединяется инфекция (напр. сочетание с воспалением придатков). Симптомы – высокая температура, резкая боль, напряжение живота; лечится оперативно с антибиотиками.
• При появлении острых симптомов (сильная боль, слабость, обморок, жар) – необходимо экстренно обратиться к врачу! Планово же любые длительные боли или нарушения цикла на фоне кисты – повод обсудить лечение, не терпеть дискомфорт.

6.4. Резюме части 4: Диагностика кист (УЗИ, анализы, особые случаи)

• Главный метод диагностики кист яичника – ультразвуковое исследование (УЗИ) трансвагинальным датчиком¹. УЗИ определяет размер, структуру кисты (однокамерная или многокамерная, жидкая или с плотными включениями). По УЗИ часто можно предположить тип кисты (простая функциональная, дермоид с жировыми включениями, эндометриома с «шоколадным» содержимым и т.п.).
• Анализы крови на онкомаркеры: CA-125 используют для оценки риска рака яичника, особенно у женщин после менопаузы¹. Повышенный CA-125 (в комбинации с УЗИ-признаками) настораживает относительно злокачественного процесса. Но у молодых повышение CA-125 часто бывает при доброкачественных состояниях (эндометриоз, кисты)⁴, поэтому этот маркер интерпретируют с осторожностью. Дополнительно могут смотреть HE4 и рассчитывать ROMA-индекс риска.
• Другие исследования: при сомнениях выполняют МРТ органов малого таза – она помогает отличить виды тканей внутри кисты (кровь vs жир). КТ обычно делается, если подозревается онкология (для поиска метастаз). Диагностическая лапароскопия – крайний метод, когда диагноз неясен или требуется сразу лечить (можно посмотреть и сразу удалить кисту).
• Особенности при беременности: у беременных тоже делают УЗИ для диагностики. ~70% кист, выявленных в 1 триместре, исчезают сами к середине беременности⁸. Если киста большая или подозрительная, оптимальный срок операции – второй триместр⁸. Предпочтение отдается лапароскопии, она безопаснее для беременности⁸. Только ~2% яичниковых опухолей у беременных злокачественные⁸, поэтому обычно выбирают тактику наблюдения до момента, когда вмешательство необходимо.
• Особенности в менопаузе: любая киста у пожилой женщины требует внимательного обследования (УЗИ + CA-125)⁹. Небольшие простые кисты (<5 см) часто безопасно наблюдают (исследования показали, что риск рака при них минимален)⁴. Если есть подозрительные признаки (сложная структура, рост, высокий маркер) – рекомендуется хирургическое удаление яичника с кистой. Также учитывается Risk of Malignancy Index (RMI) – индекс риска malignизации, где баллы ставятся за менопаузу, УЗИ-характеристики и CA-125⁴. Высокий RMI – показание направить к онкогинекологу.
• Гинекологический осмотр остается полезным: врач может нащупать опухоль придатков при бимануальном исследовании. Но небольшие кисты могут не пальпироваться, поэтому на одно только отсутствие пальпаторных данных полагаться нельзя.

6.5. Резюме части 5: Лечение кист – наблюдение или операция

• Наблюдение (выжидательная тактика) – первый шаг для большинства доброкачественных кист. Если киста небольшая и выглядит как функциональная, врач порекомендует повторить УЗИ через 1–3 месяца⁵. Часто за это время киста исчезает самостоятельно. Наблюдение желательно проводить под контролем врача, соблюдая рекомендации (ограничить тяжелые нагрузки, следить за симптомами). В постменопаузе простую маленькую кисту тоже можно просто наблюдать с периодическим УЗИ – до тех пор, пока она не изменяется.
• Медикаментозное лечение: специальных лекарств для «рассасывания» кист нет. Иногда назначают гормональные контрацептивы на несколько месяцев – не чтобы убрать текущую кисту, а чтобы предотвратить новые функциональные кисты⁵. Это актуально у женщин с частыми рецидивами. При эндометриоидных кистах могут применять гормональную терапию эндометриоза (диеногест и др.) для замедления роста кисты. Обезболивающие (НПВП) используются для снятия боли, но на саму кисту не влияют.
• Показания к операции: киста >7–10 см; киста, сохраняющаяся длительно и не регрессирует; наличие выраженных симптомов (боль, давление); подозрение на злокачественность (по УЗИ/маркеру); осложнения (перекрут, разрыв) – в последнем случае операция экстренная^{5 1}. В менопаузе порог к хирургии ниже из-за онконастороженности.
• Виды операций: предпочтительно лапароскопия – удаление кисты через проколы, щадящий метод¹. Проводится кистэктомия (вылущивание кисты с сохранением яичника) у молодых, либо аднексэктомия (удаление яичника целиком) – чаще у женщин в менопаузе или при подозрении на рак¹. Лапаротомия (полостная операция через разрез) делается, если киста очень большая или при подтвержденном раке (для расширенной операции)¹.
• Сохранение фертильности: у молодых женщин хирурги стараются по максимуму сохранить ткань яичника. Удаляют только кисту, здоровая часть яичника остается функционировать¹. Это позволяет в будущем иметь детей. В некоторых случаях при двусторонних кистах пытаются резецировать обе кисты, сохранив хотя бы часть каждого яичника.
• Прогноз: подавляющее большинство доброкачественных кист лечатся успешно – либо сами проходят, либо удаляются без последствий. После удаления кисты рецидив на том же яичнике маловероятен (если яичник сохранен, может образоваться новая функциональная киста, но это уже другой случай). Эндометриоз может привести к появлению новой эндометриомы со временем, если не проводить терапию после операции.
• Профилактика: специфической нет. Рекомендуется ежегодный осмотр и УЗИ, особенно женщинам с факторами риска, чтобы вовремя обнаружить кисту и лечить до осложнений. Длительный прием КОК снижает риск как функциональных кист, так и рака яичников в будущем⁵. Здоровый образ жизни и своевременное лечение гинекологических болезней косвенно помогают уменьшить вероятность проблем, связанных с кистами.

В заключение, кисты яичников – распространенная и в большинстве случаев безопасная проблема. Важно относиться к ней без излишнего страха, но и без пренебрежения: регулярные визиты к гинекологу, выполнение УЗИ и следование рекомендациям врача помогают контролировать ситуацию. Современная медицина имеет все средства для успешного лечения кист – от наблюдения до малоинвазивных операций – поэтому почти всегда прогноз для женщины благоприятный. Берегите себя и будьте здоровы!

Источники

1. Ovarian Cysts. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists).
2. Ovarian Cancer and Endometriosis. MDPI (Multidisciplinary Digital Publishing Institute).
3. Миома матки и кисты яичников. Городская клиническая больница №29.
4. Diagnosis and Management of Ovarian Cysts. American Academy of Family Physicians (AAFP).
5. Ovarian Cysts. Cleveland Clinic.
6. Mature cystic ovarian teratoma. Radiopaedia.
7. Endometriosis and ovarian cysts. Frontiers in Oncology.
8. Management of ovarian cysts during pregnancy. PubMed NCBI.
9. Management of ovarian cysts in postmenopausal women. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists).
10. Uterine Fibroids and Pregnancy. Fibroid Foundation.
11. Противопоказания при миоме матки и кистах. ОН Клиник.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru