Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одном из самых серьёзных и потенциально опасных гинекологических состояний — о тубоовариальном абсцессе. Это гнойное воспаление маточной трубы и яичника с образованием полости, заполненной гноем. В отличие от многих других гинекологических проблем, которые мы разбирали, тубоовариальный абсцесс — это уже не «плановая ситуация». Это острое заболевание, при котором счёт может идти на часы. Без своевременной помощи он может приводить к разрыву абсцесса с развитием перитонита и сепсиса — состояний, угрожающих жизни. По статистике, тубоовариальный абсцесс встречается у 10-15% женщин, госпитализированных с воспалительными заболеваниями органов малого таза, и в редких случаях ещё сегодня заканчивается летально.

Главная сложность темы — в её двойственности. С одной стороны, многие случаи тубоовариального абсцесса развиваются как осложнение хорошо известных воспалительных заболеваний органов малого таза, которые при своевременном лечении не должны были бы доходить до этой стадии. То есть это в значительной мере «упущенный диагноз»: где-то на пути от первоначального воспаления к абсцессу была пропущена возможность вовремя начать адекватную терапию. С другой стороны — современная медицина имеет очень эффективные методы лечения тубоовариального абсцесса: при правильном подходе большинство пациенток выздоравливают без потери репродуктивной функции, хотя это и требует серьёзного, иногда хирургического лечения.

Особенно важна тема для женщин, столкнувшихся с воспалительными заболеваниями органов малого таза — а это огромная группа, в которую входят пациентки с историей хламидиоза, гонореи, частыми вагинитами и цервицитами, после внутриматочных вмешательств. Многие женщины, перенёсшие «обычное воспаление придатков», не знают, что у части из них (5-10% случаев) воспаление может прогрессировать до формирования абсцесса. И понимание тревожных симптомов, при которых нужно немедленно обращаться в стационар, может буквально спасти жизнь. Эта статья — продолжение разговора об инфекционно-воспалительной патологии в гинекологии, начатого в предыдущих текстах о трихомониазе и эндометрите.

Мы поговорим о том, что такое тубоовариальный абсцесс, как он образуется, какие микроорганизмы за этим стоят. Подробно разберём клиническую картину — почему диагноз может быть непростым, какие симптомы должны заставить срочно обратиться к врачу. Расскажем о диагностике — что показывает УЗИ, в каких случаях нужны компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, что говорят лабораторные показатели. Подробно обсудим лечение — когда возможна антибактериальная терапия без операции, в каких случаях обязательна срочная или плановая операция, какие современные малоинвазивные методы используются. Обсудим долгосрочные последствия для репродуктивной функции и пути их минимизации. Объясним простыми словами все термины — тубоовариальный абсцесс, аднексит, сальпингит, пиосальпинкс, лапароскопия, перитонит, сепсис. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое тубоовариальный абсцесс

Прежде чем разбирать конкретные клинические особенности и подходы к лечению, важно понять, что именно представляет собой это состояние, чем оно отличается от других воспалительных заболеваний органов малого таза, и как оно развивается.

1.1. Анатомические основы и терминология

Чтобы понимать суть тубоовариального абсцесса, нужно держать в голове анатомию придатков матки¹. К придаткам относятся маточные (фаллопиевы) трубы и яичники, расположенные с обеих сторон от матки. Маточная труба — это трубчатый орган длиной около 10-12 сантиметров, один конец которого открывается в полость матки, а другой — заканчивается воронкой с бахромками (фимбриями), близко к яичнику. По трубе движется яйцеклетка после овуляции к месту встречи со сперматозоидами и обратно к матке.

Яичник — это парная половая железа, прилегающая к маточной трубе, в которой созревают яйцеклетки и производятся половые гормоны. Маточная труба и яичник тесно прилегают друг к другу, между ними нет прочного «барьера» — это и определяет возможность того, что воспаление с одного органа переходит на другой.

Воспалительное поражение придатков обозначается несколькими терминами, которые часто путают². Сальпингит — воспаление только маточной трубы. Оофорит — воспаление только яичника (изолированное оофорит встречается редко, обычно сопровождается сальпингитом). Сальпингоофорит или аднексит — воспаление и маточной трубы, и яичника (то есть всех придатков). Это самый частый вариант. Когда мы говорим о «воспалении придатков», обычно имеется в виду сальпингоофорит/аднексит.

При дальнейшем прогрессировании воспаления могут образовываться полости, заполненные гноем. Пиосальпинкс — гнойное скопление в полости маточной трубы (фактически — превращение маточной трубы в «гнойный мешок»). Пиовар — гнойное расплавление яичника (когда яичник становится полостью с гноем). Когда гнойный процесс охватывает и трубу, и яичник, и они сливаются в единый воспалительный конгломерат — это и есть тубоовариальный абсцесс. Часто в патологический процесс вовлекается и окружающая брюшина — образуются спайки с близлежащими органами (петлями кишечника, сальником), и абсцесс становится «отграниченным» в этом месте.

1.2. Как образуется тубоовариальный абсцесс

Тубоовариальный абсцесс — почти всегда осложнение менее тяжёлой формы воспаления, не получившей адекватного лечения³. Это не самостоятельное заболевание, возникающее «с нуля», а конечная стадия длительной или плохо леченной инфекции.

Типичный путь развития такой. Сначала возникает цервицит — воспаление шейки матки, обычно вызванное возбудителями инфекций, передающихся половым путём (чаще всего хламидиями или гонококками, реже — другими микроорганизмами). Если цервицит не выявлен и не пролечен, инфекция поднимается выше — в полость матки, развивается эндометрит (о котором мы подробно говорили в предыдущей статье подсерии). Затем — ещё выше, в маточные трубы, развивается сальпингит. Из маточных труб инфекция переходит на яичники и окружающую брюшину — формируется сальпингоофорит, или собственно аднексит. И, наконец, при дальнейшем прогрессировании в этой воспалительной зоне формируются скопления гноя — пиосальпинкс, пиовар, и в итоге — тубоовариальный абсцесс.

То есть это лестница: цервицит → эндометрит → сальпингит → сальпингоофорит → тубоовариальный абсцесс. На каждой ступени при своевременном выявлении и лечении процесс можно остановить. К сожалению, нередко всё начинается с малосимптомного цервицита (особенно при хламидиозе, часто бессимптомном), пациентка ни о чём не подозревает, и инфекция тихо поднимается всё выше — пока не доходит до стадии формирования абсцесса.

Реже тубоовариальный абсцесс развивается не «снизу-вверх» из влагалища, а «сверху» — из соседних воспалённых органов брюшной полости. Например, при остром аппендиците, воспалении кишечника (дивертикулит), при туберкулёзе, перенесённых операциях на органах малого таза. Это бывает реже, но возможно.

1.3. Микроорганизмы — возбудители

Тубоовариальный абсцесс, как и сам эндометрит, обычно полимикробное заболевание⁴. Один и тот же возбудитель встречается редко — обычно это смешанная инфекция из нескольких микроорганизмов.

«Первоначальными» возбудителями, начинающими восходящую инфекцию, чаще всего служат хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) и гонококки (Neisseria gonorrhoeae). Эти микроорганизмы — главные «инициаторы» воспалительных заболеваний органов малого таза. Особенно опасна хламидийная инфекция, которая часто протекает бессимптомно (особенно у молодых женщин) и месяцами тихо поднимается из шейки матки в верхние отделы половой системы.

Когда воспаление уже развилось и в процесс вовлекаются ткани с разрушением сосудов и образованием гноя, к первоначальным возбудителям присоединяется условно-патогенная флора — микроорганизмы, которые в обычных условиях не вызывают заболеваний, но в гнойной среде с разрушенными тканями активно размножаются. Это анаэробы: бактероиды (Bacteroides fragilis), превотеллы, пептострептококки. Аэробные бактерии: кишечная палочка (Escherichia coli), стрептококки разных групп, стафилококки, клебсиеллы. Атипичные микроорганизмы: микоплазмы, уреаплазмы. Иногда в посевах обнаруживаются грибы, особенно при иммунодефицитах.

Понимание полимикробной природы тубоовариального абсцесса критически важно для выбора антибактериальной терапии — нужны препараты широкого спектра, действующие и на аэробы, и на анаэробы, и желательно на хламидии и гонококки.

1.4. Факторы риска

Не у всех женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза формируется тубоовариальный абсцесс⁵. Определённые факторы существенно повышают риск.

Самый значимый — повторные эпизоды воспалительных заболеваний органов малого таза. С каждым новым эпизодом инфекции риск формирования абсцесса возрастает: после первого эпизода — у 5-10%, после третьего и более — уже у 20-30%. Это связано с тем, что повторные воспаления оставляют после себя спайки, нарушают нормальное кровоснабжение тканей, создают «удобные» условия для образования отграниченных гнойных полостей.

Длительное ношение внутриматочной спирали — особенно медьсодержащей и при отсутствии регулярного гинекологического наблюдения. Современные данные показывают, что спираль сама по себе риск не повышает (он повышен только в первые 20 дней после установки), но при сочетании с инфекциями, передающимися половым путём, может становиться фактором риска. Особняком стоит актиномикоз — редкая инфекция, ассоциированная с длительным ношением спирали.

Возраст — пик заболеваемости приходится на репродуктивный возраст, особенно 25-40 лет. У подростков и пожилых тубоовариальный абсцесс встречается реже, но при возникновении часто протекает тяжелее. У пожилых женщин формирование тубоовариального абсцесса всегда требует онкологической настороженности — иногда это может быть признаком злокачественного процесса с воспалением.

Иммунодефицит — ВИЧ-инфекция, длительный приём иммунодепрессантов, сахарный диабет в декомпенсации, тяжёлые системные заболевания. У пациенток с иммунодефицитом тубоовариальный абсцесс может развиваться быстрее, протекать атипично и хуже отвечать на лечение.

Сексуально активные молодые женщины с несколькими партнёрами и/или историей ИППП — наибольшая группа риска. Понятно почему: больше шансов получить «первоначального» возбудителя — хламидию или гонококка.

Гинекологические операции, аборты, выскабливания, гистероскопия — особенно при наличии не выявленной инфекции. Любое внутриматочное вмешательство при текущем цервиците может привести к «заносу» инфекции в верхние отделы. Поэтому современный стандарт — обследование на инфекции перед плановыми гинекологическими процедурами.

Часть 2. Клиническая картина — какие симптомы должны насторожить

Распознавание тубоовариального абсцесса — задача не всегда простая. Картина может быть «классической» и яркой — но может быть и стёртой, особенно у пациенток с иммунодефицитом, у пожилых, при медленно формирующемся хроническом абсцессе.

2.1. Классическая клиническая картина

Типичный острый тубоовариальный абсцесс развивается на фоне уже существующего, иногда нелеченного, воспалительного заболевания органов малого таза⁷. Пациентка обычно отмечает ухудшение состояния через несколько дней или недель от начала воспалительного эпизода, или после провокации (стресс, переохлаждение, половой контакт).

Главный симптом — боли внизу живота. Они обычно интенсивные, постоянные, могут быть одно- или двусторонними. Чаще боли локализуются в одной из подвздошных областей — справа или слева, в зависимости от того, в каком придатке формируется абсцесс. Боли усиливаются при движениях, при глубоком дыхании, при половом контакте, при дефекации, при мочеиспускании. Часто отдают в крестец, в поясницу, в прямую кишку. Характер болей — тупые, ноющие, но могут быть и схваткообразными, а при разрыве — резкими «кинжальными».

Лихорадка — типичный признак. Температура обычно повышается до 38-39 °C, иногда выше. Часто сопровождается ознобом, особенно при повышении температуры. При тяжёлом течении лихорадка может быть гектической — с большими размахами в течение суток, характерными для гнойных процессов.

Общая интоксикация — выраженная слабость, разбитость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, иногда рвота. Кожа бледная, иногда сероватого оттенка. У пациентки выражение «больного» лица, она с трудом передвигается.

Патологические выделения из половых путей — обильные гнойные или гнойно-кровянистые, иногда с неприятным запахом. Могут быть и кровянистые. Эти выделения «спускаются» из верхних отделов половой системы вниз и часто становятся первым видимым симптомом, который заставляет женщину обратиться к врачу.

Нарушения менструального цикла — обильные менструации, межменструальные кровянистые выделения, иногда задержки менструации (это может затруднять дифференциальную диагностику с внематочной беременностью).

Болезненность при половом контакте — диспареуния. У пациентки с активным воспалением придатков обычно невозможно нормальное половое сношение из-за выраженной болезненности.

Дизурические явления — болезненность и учащённое мочеиспускание (из-за раздражения мочевого пузыря воспалённой соседней брюшиной).

Нарушения функции кишечника — запор, иногда диарея, метеоризм, болезненная дефекация.

2.2. Атипичные формы — когда симптомы стёртые

К сожалению, не всегда картина бывает классической⁸. Существуют формы тубоовариального абсцесса со стёртой клиникой, которые могут долго оставаться нераспознанными.

Хронический тубоовариальный абсцесс — медленно формирующееся гнойное образование без бурной острой картины. Пациентка может жаловаться на длительные тупые боли внизу живота, периодические подъёмы температуры до субфебрильных цифр (37,2-37,8 °C), общую слабость, утомляемость, изменения менструального цикла. Часто такие пациентки месяцами лечатся «от хронического аднексита» с противовоспалительными свечами и таблетками, пока случайно при УЗИ или другом обследовании не обнаруживается гнойное образование.

У пожилых женщин — клиника часто стёртая, без выраженной лихорадки и интоксикации. Боли могут быть умеренными, общее состояние нарушено меньше. Это требует особой настороженности — нужно помнить о возможной онкологической природе или о состоянии иммунодефицита.

У пациенток с иммунодефицитом (ВИЧ, сахарный диабет в декомпенсации, на иммунодепрессантах) — клиника может быть атипичной, иногда даже без выраженной лихорадки. Это связано с нарушенной иммунной реакцией. Парадоксально, что такие пациентки могут чувствовать себя относительно «нормально» при наличии серьёзного гнойного процесса, но течение его может быть катастрофическим.

На фоне антибактериальной терапии — если пациентка уже получает антибиотики (по другому поводу или эмпирически по поводу «воспаления придатков»), но в недостаточной дозе или не охватывающие нужных возбудителей — клиника может быть смазана. Лихорадка снижается, но не нормализуется, боли есть, но не очень сильные, и это «полу-улучшение» обманчиво — на самом деле абсцесс продолжает формироваться.

2.3. Грозные осложнения — когда счёт идёт на часы

Самое опасное осложнение тубоовариального абсцесса — его разрыв с попаданием гноя в брюшную полость⁹. Это критическая ситуация, угрожающая жизни.

Разрыв обычно развивается резко. Пациентка внезапно отмечает «кинжальную» острую боль по всему животу (в отличие от локализованной боли в одной подвздошной области до разрыва). Состояние резко ухудшается: бледность, потливость, тахикардия, иногда — потеря сознания. Развивается разлитой перитонит — воспаление всей брюшины: при пальпации живот резко болезненный, напряжённый, есть симптомы раздражения брюшины. Кишечник перестаёт работать — развивается парез.

Дальнейшее развитие без срочной операции — сепсис: бактерии и токсины из гнойной брюшной полости попадают в кровоток. Признаки сепсиса — высокая лихорадка с ознобами или, наоборот, парадоксальное снижение температуры ниже нормы (гипотермия как признак тяжёлого сепсиса), резкая тахикардия, низкое артериальное давление, спутанность сознания, признаки полиорганной недостаточности. Это угрожающее жизни состояние, требующее реанимационной помощи. Летальность при тубоовариальном абсцессе с разрывом и сепсисом до сих пор составляет 5-10%, несмотря на современные возможности медицины.

Помимо разрыва, могут быть и другие осложнения. Прорыв абсцесса в соседние органы — в прямую кишку, в мочевой пузырь, в петли кишечника — с образованием свища. Это менее остро, но требует сложного хирургического лечения, иногда — повторных операций. Прорыв в прямую кишку проявляется выделением гноя через прямую кишку, прорыв в мочевой пузырь — гнойной мочой и пневматурией (выделение воздуха при мочеиспускании).

Тромбоз тазовых вен — гнойный процесс может «перейти» на стенки тазовых вен, образуются тромбы. Это создаёт риск тромбоэмболии лёгочной артерии — состояния, тоже угрожающего жизни. У пациентки появляется одышка, боли в груди, иногда — кровохарканье.

Хронизация процесса с формированием постоянных гнойных свищей, спаечной болезни, хронических тазовых болей — это уже долгосрочное последствие, не острое.

Часть 3. Диагностика тубоовариального абсцесса

Диагностика обычно начинается с клинической оценки, но для точного установления диагноза и определения тактики лечения нужны инструментальные методы.

3.1. Анамнез и осмотр

Первый этап — подробный разговор и осмотр¹⁰. Врача интересуют типичные симптомы (боли, лихорадка, выделения), история (предшествующие воспалительные эпизоды, недавние гинекологические процедуры, аборты, ИППП), сексуальная активность, использование контрацепции, наличие хронических заболеваний.

При гинекологическом осмотре в зеркалах часто выявляются гнойные выделения из цервикального канала, признаки воспаления шейки матки. При бимануальном (двуручном) исследовании врач определяет резкую болезненность в области придатков, может прощупать опухолевидное образование сбоку от матки. Размеры этого образования бывают разными — от небольшого «пакета» в несколько сантиметров до огромных конгломератов с размерами до 15-20 см. Образование плотное, болезненное, иногда — флюктуирующее (с ощущением жидкости внутри). Матка обычно тоже болезненна. Может определяться нависание заднего свода влагалища при скоплении жидкости в малом тазу.

3.2. Лабораторные исследования

Лабораторные тесты помогают подтвердить воспаление и оценить его тяжесть¹¹. Общий анализ крови почти всегда показывает выраженный лейкоцитоз (повышение лейкоцитов выше 12-15 × 10⁹/л, иногда — до 20-25 × 10⁹/л при тяжёлом течении) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и появление более молодых форм — признак активного бактериального воспаления). Часто отмечается умеренная анемия и снижение количества тромбоцитов (последнее особенно при сепсисе).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — обычно резко повышена, до 40-60 мм/ч и выше. С-реактивный белок — главный показатель острого воспаления — повышен в десятки и сотни раз. Это важный показатель для оценки эффективности лечения: при правильной терапии С-реактивный белок постепенно снижается в течение нескольких дней.

Прокальцитонин — современный маркер бактериального воспаления и сепсиса. Его повышение более 0,5 нг/мл говорит о тяжёлом бактериальном воспалении, выше 2 нг/мл — о высокой вероятности сепсиса. Не во всех клиниках доступен, но при тяжёлых случаях очень информативен.

Микробиологические исследования — посевы материала из цервикального канала, влагалища, материала из абсцесса при пункции или операции. Особенно важны посевы крови при подозрении на сепсис. ПЦР-диагностика на хламидии, гонококки, микоплазму гениталиум, трихомонады — обязательна для выявления «первоначальных» возбудителей и определения схемы антибактериальной терапии.

Тест на беременность (ХГЧ в крови) — обязателен при болях внизу живота у любой женщины репродуктивного возраста. Это нужно для исключения внематочной беременности — состояния, которое может имитировать клинику тубоовариального абсцесса.

3.3. УЗИ — основной инструментальный метод

УЗИ органов малого таза — главный инструмент первичной диагностики при подозрении на тубоовариальный абсцесс¹². Метод доступный, быстрый, информативный, не несёт лучевой нагрузки.

При УЗИ тубоовариальный абсцесс выглядит характерно. Это сложное образование сбоку от матки, обычно округлой или неправильной формы. Структура неоднородная — с участками разной эхогенности, иногда с уровнями жидкости (гной разной плотности «оседает» по слоям). Могут визуализироваться внутренние перегородки (септы). Контуры абсцесса нечёткие, размытые — за счёт спаечного процесса вокруг.

Часто рядом видны изменённая маточная труба (расширенная, с гнойным содержимым — пиосальпинкс) и яичник, вовлечённый в воспалительный конгломерат. Обычная анатомия придатков нарушена: трудно отделить трубу от яичника, всё «слито» в единое воспалительное образование.

В малом тазу часто свободная жидкость в позадиматочном пространстве (так называемое прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство). Большое количество свободной жидкости — тревожный признак, может говорить о возможном разрыве абсцесса.

При выраженном воспалении могут визуализироваться изменения и в самой матке — утолщение и неоднородность эндометрия (эндометрит, сопровождающий процесс).

Допплерометрия (исследование кровотока) показывает усиление кровотока в стенке абсцесса — типичный признак активного воспалительного процесса. По характеру кровотока опытный врач УЗ-диагностики может предположить активность процесса.

УЗИ имеет и важное значение в динамике — для оценки эффективности лечения. При успешной антибиотикотерапии в течение нескольких дней размеры абсцесса уменьшаются, структура становится более однородной, исчезает свободная жидкость. Отсутствие положительной динамики или нарастание объёма — повод для пересмотра тактики и часто — для операции.

3.4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография

В сложных диагностических случаях используются более точные методы визуализации¹³. Компьютерная томография с контрастированием особенно полезна при подозрении на разрыв абсцесса, при необходимости планирования операции, при поиске свищей с соседними органами, при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями (опухоли, аппендикулярный инфильтрат, дивертикулит). КТ хорошо визуализирует абсцесс как образование с плотной капсулой, неоднородным жидкостным содержимым, иногда с пузырьками газа внутри (признак анаэробной инфекции).

Магнитно-резонансная томография — ещё более точный метод, особенно для дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями яичника. МРТ лучше всего визуализирует мягкие ткани, позволяет различить гнойное содержимое от других видов жидкости, оценить состояние окружающих органов. Применяется реже из-за стоимости и менее широкой доступности, но в сложных случаях очень полезна.

Эти методы не заменяют УЗИ как первой линии, а дополняют его в сложных ситуациях.

3.5. Дифференциальная диагностика

Тубоовариальный абсцесс нужно различать от ряда других состояний с похожей клинической картиной¹⁴. Острый аппендицит — особенно при правостороннем поражении придатков, картина может быть очень похожа. Помогают тщательный анамнез, особенности болей, гинекологический осмотр, УЗИ. Внематочная беременность — обязательно исключать тестом на беременность у любой женщины репродуктивного возраста с болями внизу живота. Перекрут или апоплексия яичника — острые гинекологические состояния, требующие хирургического лечения. Опухоли яичника — особенно осложнённые (с разрывом, кровоизлиянием, перекрутом). У пожилых женщин с впервые выявленным образованием яичников всегда нужна онкологическая настороженность. Эндометриоидные кисты яичников — могут осложняться нагноением и имитировать тубоовариальный абсцесс. Тубоовариальные образования при туберкулёзе — редкая, но возможная причина, особенно в эндемичных регионах. Болезни кишечника — острый дивертикулит, болезнь Крона с осложнениями.

Тщательная клиническая оценка, лабораторные данные, УЗИ и при необходимости — КТ/МРТ позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз.

Часть 4. Лечение — антибиотики, дренирование, операция

Лечение тубоовариального абсцесса — это серьёзная задача, требующая мультидисциплинарного подхода. Современная медицина предлагает несколько вариантов лечения, и выбор между ними определяется конкретной ситуацией — размером абсцесса, состоянием пациентки, наличием осложнений, репродуктивными планами.

4.1. Принципы лечения

Главные принципы лечения тубоовариального абсцесса в современной медицине таковы¹⁵. Первый — лечение в стационаре. Никаких попыток лечения дома, никаких «амбулаторных» курсов антибиотиков. Тубоовариальный абсцесс — это состояние, требующее госпитализации, наблюдения, при необходимости — реанимационной помощи. Даже при относительно стабильном состоянии пациентке нужны внутривенные антибиотики, регулярная оценка эффективности лечения, готовность к экстренной операции при ухудшении.

Второй принцип — массивная антибактериальная терапия с самого начала. Это основа лечения. Антибиотики назначают эмпирически (то есть до результатов посевов) с учётом полимикробной природы инфекции — широкого спектра, активные против аэробов, анаэробов, хламидий и гонококков.

Третий принцип — оценка эффективности в первые 48-72 часа. Если на фоне антибиотикотерапии состояние улучшается, температура снижается, боли уменьшаются, лабораторные показатели идут на спад — продолжают консервативное лечение. Если положительной динамики нет или состояние ухудшается — нужна операция.

Четвёртый — готовность к хирургическому лечению в любой момент. Даже при изначальном выборе консервативной тактики ситуация может измениться, и хирургическое вмешательство понадобится экстренно (при разрыве абсцесса, развитии перитонита, неэффективности антибиотикотерапии).

4.2. Антибактериальная терапия

Антибиотики — основа лечения тубоовариального абсцесса¹⁶. Назначаются эмпирически, внутривенно, в высоких дозах. Цель — обеспечить покрытие всех вероятных возбудителей: аэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий, анаэробов, хламидий, гонококков, иногда — атипичных микроорганизмов.

Современные схемы антибактериальной терапии включают комбинации препаратов. Классическая схема, рекомендованная многими международными руководствами — цефалоспорин 3-го поколения (цефтриаксон или цефотаксим) внутривенно + доксициклин + метронидазол. Цефалоспорин покрывает гонококки и многие грамотрицательные бактерии, доксициклин — хламидии и микоплазмы, метронидазол — анаэробы.

Другие используемые схемы — клиндамицин + гентамицин (вариант, активный и против анаэробов, и против многих аэробов), ампициллин/сульбактам (защищённый пенициллин широкого спектра), пиперациллин/тазобактам (антибиотик ультра-широкого спектра, активный практически против всех возможных возбудителей), карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем) — препараты резерва при тяжёлом течении или подозрении на резистентность.

Доза и длительность определяются индивидуально. Обычно внутривенное лечение продолжается до купирования лихорадки и значительного клинического улучшения — это занимает 5-7-10 дней при адекватном ответе. После этого пациентка может быть переведена на пероральные формы антибиотиков (например, доксициклин с метронидазолом или амоксициллин/клавуланат). Общая длительность антибактериальной терапии — 14-21 день, иногда дольше.

При выявлении конкретных возбудителей в посевах и определении их чувствительности к антибиотикам терапия корректируется. Особенно важно подтвердить или исключить хламидийную и гонорейную инфекцию — это влияет на длительность лечения и необходимость лечения партнёра.

4.3. Когда возможно консервативное лечение

Возможность консервативного лечения (без операции) — относительно недавнее достижение современной медицины¹⁷. Раньше считалось, что тубоовариальный абсцесс — это всегда показание к экстренной операции. Сейчас известно, что значительная часть пациенток (60-75% по разным данным) может быть успешно излечена консервативно, без хирургического вмешательства.

Какие критерии позволяют выбрать консервативную тактику? Стабильное состояние пациентки — без признаков сепсиса, разлитого перитонита, септического шока. Небольшие или умеренные размеры абсцесса — обычно менее 7-9 см в максимальном измерении (хотя точные пороговые значения немного различаются в разных рекомендациях). Отсутствие признаков разрыва — нет свободной жидкости в больших количествах, нет «кинжальных» болей, нет резкого ухудшения. Отсутствие сопутствующих тяжёлых заболеваний, способных усложнить лечение. Молодой репродуктивный возраст и желание сохранить репродуктивную функцию — это не строгий критерий, но дополнительный аргумент в пользу попытки консервативного лечения, потому что операция обычно связана с удалением труб или яичника.

При выборе консервативной тактики пациентка получает массивную внутривенную антибиотикотерапию, наблюдение в стационаре, регулярное (каждые 1-2 дня) УЗИ для контроля размеров абсцесса, лабораторный контроль воспалительных маркеров. Через 48-72 часа оценивается эффективность.

4.4. Когда нужна операция

Хирургическое лечение показано в нескольких ситуациях¹⁸.

Экстренная операция нужна при разрыве абсцесса с развитием перитонита, при септическом шоке, при подозрении на прорыв в соседние органы. Здесь счёт идёт на часы, и решение должно приниматься быстро. Операция в этих случаях обычно носит характер не плановой, а спасающей жизнь, и направлена на быстрое устранение источника инфекции (удаление гноя из брюшной полости, удаление поражённых придатков), санацию брюшной полости, дренирование.

Срочная (не экстренная, но в течение 24-48 часов) операция — при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии в первые 2-3 дня, при нарастании размеров абсцесса на фоне лечения, при сохранении высокой лихорадки и интоксикации.

Плановая операция — после стабилизации острого процесса на антибиотиках, особенно при больших размерах абсцесса, при подозрении на сочетание с опухолью, при формировании хронического абсцесса. Здесь есть время для подготовки, выбора оптимального метода.

Лапароскопия или лапаротомия — выбор метода. Лапароскопия (через небольшие проколы брюшной стенки) — современный предпочтительный метод при подходящих случаях: меньшая травматичность, лучшая визуализация, более быстрое восстановление. Лапароскопически можно вскрыть абсцесс, удалить гной, санировать полость, при необходимости — удалить трубу или придатки. Лапаротомия (большой разрез брюшной стенки) — нужна при разлитом перитоните, при больших абсцессах с обширными спайками, при подозрении на опухоль, иногда — при ограниченном опыте хирурга в лапароскопии.

Объём операции зависит от конкретной ситуации. У молодых женщин стараются по возможности сохранить хотя бы часть придатков — удалить абсцесс с минимальной потерей здоровой ткани. У пожилых женщин, при тяжёлом гнойном процессе с обширным поражением, часто приходится удалять весь поражённый придаток (трубу и яичник), иногда — придатки с обеих сторон и матку. Это особенно тяжело для женщин репродуктивного возраста, но при опасности для жизни приоритет — жизнь, а не репродуктивная функция.

4.5. Малоинвазивные методы — дренирование под контролем визуализации

Современное достижение — чрескожное или трансвагинальное дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ¹⁹. Это малоинвазивный метод, при котором через кожу или через задний свод влагалища вводится тонкая игла или катетер прямо в полость абсцесса, гной аспирируется, полость промывается антисептиками. Иногда оставляется дренаж на несколько дней для постоянного оттока.

Метод имеет существенные преимущества — значительно меньшая травматичность, чем при операции, сохранение придатков, более быстрое восстановление. Особенно полезен в случаях, когда абсцесс достаточно «дозрел» (имеет чёткую капсулу и жидкое содержимое), но операцию хочется избежать или отложить.

Подходит не всем — при разрыве абсцесса, перитоните, многокамерных абсцессах со сложной структурой, при подозрении на опухоль чрескожное дренирование не показано. Также метод требует наличия опыта и оборудования — не во всех клиниках возможен.

Эффективность чрескожного дренирования в сочетании с массивной антибактериальной терапией достигает 70-90% по разным данным. У значительной части пациенток удаётся избежать «большой» операции и сохранить репродуктивную функцию.

4.6. Сравнительная таблица подходов

Таблица 1. Варианты лечения тубоовариального абсцесса

Часть 5. Долгосрочные последствия и репродуктивная функция

Тубоовариальный абсцесс редко проходит «бесследно». Даже при успешном лечении остаются значительные последствия — для репродуктивной функции, для общего состояния, для психологического благополучия.

5.1. Последствия для репродуктивной функции

Самое значимое долгосрочное последствие тубоовариального абсцесса — нарушение проходимости маточных труб²⁰. Воспаление и его последствия (рубцевание, спайки) нарушают нормальное строение и функцию маточных труб. Даже если трубы анатомически сохранены, их «работа» (захват яйцеклетки фимбриями, продвижение оплодотворённой яйцеклетки к матке) может быть нарушена.

По данным разных исследований, после одного эпизода воспалительного заболевания органов малого таза риск трубного бесплодия — 10-15%, после двух эпизодов — 30-35%, после трёх и более — 50-75%. Тубоовариальный абсцесс — самая тяжёлая форма этих воспалительных заболеваний, и риск бесплодия после него ещё выше: по разным данным, до 30-60% женщин после перенесённого тубоовариального абсцесса сталкиваются с трудностями зачатия.

Особенно высок риск трубной (внематочной) беременности — состояния, при котором оплодотворённая яйцеклетка имплантируется в маточной трубе вместо полости матки. Это связано с нарушенной проходимостью труб и нарушенной мерцательной активностью эпителия. Риск внематочной беременности после тубоовариального абсцесса повышен в 6-10 раз. Это серьёзное состояние, само по себе требующее экстренного лечения и часто — повторной операции с удалением трубы.

При удалении одного или обоих придатков естественная фертильность, понятно, существенно нарушена или невозможна. Беременность в таких случаях достигается через программы ЭКО — с использованием сохранившейся ткани яичника (если возможно), с донорскими яйцеклетками при удалении обоих яичников.

5.2. Хронические тазовые боли и спаечная болезнь

После тубоовариального абсцесса часто формируются обширные спайки в малом тазу и брюшной полости²¹. Эти спайки могут вызывать хронические тазовые боли — постоянные тупые боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, при половом контакте, при изменении положения тела. Качество жизни от этого существенно страдает.

Спайки могут также вызывать нарушения работы кишечника — запоры, периодические боли, иногда — приступы спаечной кишечной непроходимости (это состояние требует экстренной хирургической помощи).

Лечение хронических тазовых болей после перенесённого абсцесса — сложная задача. Иногда помогают физиотерапия, противовоспалительные препараты, гормональная терапия. В тяжёлых случаях рассматривается лапароскопическое разделение спаек, но это не всегда эффективно — спайки могут формироваться снова.

5.3. Психологические последствия

Перенесённый тубоовариальный абсцесс — это серьёзный стресс²². Острая болезнь, госпитализация, иногда операция, потом — длительное восстановление и потенциальные репродуктивные проблемы. Многие пациентки сталкиваются с тревогой, депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством. Особенно тяжело — молодые женщины, которым пришлось удалить придатки или которые столкнулись с бесплодием.

Психологическая поддержка часто нужна не меньше, чем физическая реабилитация. Это может быть работа с психотерапевтом, групповая поддержка (особенно полезная при репродуктивных проблемах), сотрудничество с репродуктологом для понимания дальнейших возможностей. Не нужно «стесняться» обращаться за психологической помощью — это нормальная часть лечения серьёзного заболевания.

5.4. Профилактика повторных эпизодов

Один из главных аспектов после перенесённого тубоовариального абсцесса — профилактика повторных воспалительных эпизодов²³. Это особенно важно, потому что с каждым новым эпизодом риски нарастают.

Что включает профилактика? Прежде всего — надёжная барьерная контрацепция (презерватив) при контактах с новыми или непостоянными партнёрами. Это значительно снижает риск передачи возбудителей ИППП. Регулярные обследования на инфекции при смене партнёров. Своевременное лечение цервицитов, вагинитов, эндометритов — не дожидаясь, пока инфекция «поднимется» вверх. Лечение и обследование половых партнёров при выявлении ИППП. Осторожность с внутриматочными вмешательствами — при необходимости таких процедур (гистероскопия, аборт, выскабливание, установка спирали) обязательно предварительное обследование на инфекции. Регулярное гинекологическое наблюдение — ежегодные осмотры с обследованием на ИППП у сексуально активных женщин.

Часть 6. Главные мифы и опасные заблуждения

Вокруг тубоовариального абсцесса и воспалительных заболеваний органов малого таза накопилось много заблуждений. Разберём главные.

Часть 7. Когда нужно срочно обращаться к врачу

Тубоовариальный абсцесс — это острое состояние, где промедление может быть смертельно опасным. Важно знать симптомы, при которых ехать в больницу нужно немедленно.

Часть 8. Пошаговый план — что делать при подозрении или подтверждённом диагнозе

Подведём практические итоги. Что делать в разных ситуациях, связанных с тубоовариальным абсцессом.

Заключение

Тубоовариальный абсцесс — гнойное воспаление маточной трубы и яичника с формированием отграниченной полости, заполненной гноем. Это одно из самых серьёзных гинекологических состояний, способных угрожать жизни. Тубоовариальный абсцесс почти всегда — конечная стадия воспалительной «лестницы», начинающейся с цервицита (часто вызванного хламидиями или гонококками), переходящего в эндометрит, потом в сальпингит, потом в сальпингоофорит (аднексит), и наконец — в формирование гнойного абсцесса. Заболевание встречается у 10-15% женщин, госпитализированных с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Возбудители обычно полимикробные — смесь первоначальных «инициаторов» (хламидии, гонококки) и условно-патогенной флоры (анаэробы, кишечная флора, стрептококки, иногда атипичные микроорганизмы). Главные факторы риска — повторные эпизоды воспалительных заболеваний органов малого таза, ИППП, гинекологические операции и аборты, длительное ношение внутриматочной спирали в сочетании с инфекциями, иммунодефицит.

Клиническая картина классическая — выраженные боли внизу живота (обычно с одной стороны), высокая лихорадка с ознобами, гнойные выделения, общая интоксикация, болезненность при половом контакте и дефекации, нарушения мочеиспускания. Но картина может быть и стёртой — у пожилых, при иммунодефиците, при медленно развивающемся хроническом абсцессе, на фоне неполной антибиотикотерапии. Самое грозное осложнение — разрыв абсцесса с развитием разлитого перитонита и сепсиса — состояние, угрожающее жизни, с летальностью 5-10% даже сегодня.

Диагностика: анамнез и осмотр (резко болезненный «пакет» сбоку от матки при бимануальном исследовании), общеклинические анализы (выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка, при тяжёлых случаях — прокальцитонин), посевы и ПЦР на ИППП, обязательный тест на беременность. УЗИ органов малого таза — главный инструментальный метод, выявляет сложное образование сбоку от матки с неоднородным жидкостным содержимым, свободную жидкость в полости таза. В сложных случаях — КТ или МРТ. Обязательная дифференциальная диагностика с острым аппендицитом, внематочной беременностью, перекрутом яичника, опухолями.

Лечение — всегда в стационаре. Основа — массивная антибактериальная терапия широкого спектра: цефтриаксон + доксициклин + метронидазол (классическая схема), клиндамицин + гентамицин, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, при тяжёлом течении — карбапенемы. Длительность — обычно 14-21 день, начинается внутривенно, потом пероральные формы. Оценка эффективности через 48-72 часа.

Хирургическое лечение показано при разрыве абсцесса, септическом шоке, неэффективности антибиотиков. Современный подход — лапароскопия при подходящих случаях, лапаротомия при тяжёлых формах. Малоинвазивное чрескожное или трансвагинальное дренирование под УЗИ-контролем — современный метод сохранения придатков при «зрелом» абсцессе, эффективность до 90%. Объём операции зависит от тяжести: от вскрытия абсцесса и санации до удаления придатков и иногда матки.

Долгосрочные последствия — нарушение проходимости маточных труб с риском бесплодия (30-60%) и внематочной беременности (риск повышен в 6-10 раз), хронические тазовые боли из-за спаек, психологические проблемы. Профилактика повторных эпизодов — барьерная контрацепция, регулярные обследования на ИППП, своевременное лечение цервицитов и эндометритов, обследование партнёров.

Главные идеи: тубоовариальный абсцесс — угрожающее жизни состояние, не «обычное воспаление»; при подозрении — немедленно в больницу, никаких попыток домашнего лечения; лечится в стационаре, с внутривенными антибиотиками; возможна консервативная терапия у части пациенток, но под строгим наблюдением; малоинвазивное дренирование — современная альтернатива большой операции; при операции стремятся сохранить репродуктивную функцию у молодых женщин; после абсцесса высокий риск бесплодия и внематочной беременности; не „переждать“ сильные боли с лихорадкой; не „грелка“ на живот при воспалении (категорически противопоказана); обязательное обследование партнёра; профилактика повторных эпизодов — главное для сохранения здоровья.

При появлении тревожных симптомов — резких «кинжальных» болей, признаков перитонита или сепсиса, любых других острых гинекологических жалоб с лихорадкой и ухудшением общего состояния — немедленно вызывайте скорую помощь или ехайте в стационар. Своевременное обращение спасает не только репродуктивную функцию, но и жизнь. Современная гинекология имеет очень эффективные методы лечения тубоовариального абсцесса при условии, что пациентка попала в опытные руки достаточно быстро. В следующих статьях гинекологической подсерии мы продолжим разбирать важные темы — миому матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, инфекции, передающиеся половым путём, и другие.

Источники

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
2. Brunham R.C., Gottlieb S.L., Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. New England Journal of Medicine, 2015; 372(21): 2039–2048.
3. Workowski K.A., Bachmann L.H., Chan P.A. et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports, 2021; 70(4): 1–187.
4. Lareau S.M., Beigi R.H. Pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess. Infectious Disease Clinics of North America, 2008; 22(4): 693–708.
5. Granberg S., Gjelland K., Ekerhovd E. The management of pelvic abscess. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2009; 23(5): 667–678.
6. Российская ассоциация акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Воспалительные болезни женских тазовых органов». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
7. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
8. Beigi R.H., Wiesenfeld H.C. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 2003; 30(4): 777–793.
9. Chappell C.A., Wiesenfeld H.C. Pathogenesis, diagnosis, and management of severe pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2012; 55(4): 893–903.
10. Ross J., Guaschino S., Cusini M., Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD & AIDS, 2018; 29(2): 108–114.
11. Soper D.E. Pelvic inflammatory disease. Obstetrics and Gynecology, 2010; 116(2 Pt 1): 419–428.
12. Adler A.C., Boscak A.R. Diagnostic and interventional radiology of pelvic infections. Radiologic Clinics of North America, 2015; 53(6): 1109–1130.
13. Halligan S., Lockhart M.E. Imaging of acute pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess. Abdominal Imaging, 2007; 32(2): 145–155.
14. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Pelvic Inflammatory Disease (PID) — Treatment Guidelines. Atlanta: CDC, 2021.
16. Reljic M., Gorisek B. C-reactive protein and the treatment of pelvic inflammatory disease. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 1998; 60(2): 143–150.
17. Greenstein Y., Shah A.J., Vragovic O. et al. Tuboovarian abscess: factors associated with operative intervention after failed antibiotic therapy. Journal of Reproductive Medicine, 2013; 58(3-4): 101–106.
18. Goharkhay N., Verma U., Maggiorotto F. Comparison of CT- or ultrasound-guided drainage with concomitant intravenous antibiotics vs. intravenous antibiotics alone in the management of tubo-ovarian abscesses. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2007; 29(1): 65–69.
19. Gjelland K., Ekerhovd E., Granberg S. Transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess: a study of 302 cases. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2005; 193(4): 1323–1330.
20. Westrom L., Joesoef R., Reynolds G. et al. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sexually Transmitted Diseases, 1992; 19(4): 185–192.
21. Trent M., Bass D., Ness R.B., Haggerty C. Recurrent PID, subsequent STI, and reproductive health outcomes: findings from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study. Sexually Transmitted Diseases, 2011; 38(9): 879–881.
22. Haggerty C.L., Schulz R., Ness R.B. Lower quality of life among women with chronic pelvic pain after pelvic inflammatory disease. Obstetrics & Gynecology, 2003; 102(5 Pt 1): 934–939.
23. Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L. et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2002; 186(5): 929–937.
24. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Рахматулина М.Р. и др. Дерматовенерология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 624 с.
25. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.
26. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А. и др. Эндоскопия в гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 320 с.
27. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М. Гинекологическая эндокринология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 416 с.
28. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
29. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Михайлова О.И. Воспалительные заболевания органов малого таза: современные подходы к диагностике и лечению. Акушерство и гинекология, 2018; (4): 21–28.
30. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — 3-е изд. — М.: МИА, 2017. — 632 с.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*