Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую в кабинете гинеколога поднимают редко — хотя она касается миллионов женщин: о том, как хронические гинекологические заболевания разрушают сексуальное здоровье. Болезненный секс, отсутствие желания, невозможность достичь оргазма — всё это нередко объясняется «психологическими причинами» или «несовместимостью с партнёром». Но за большинством таких историй стоит вполне конкретная физиология: эндометриоз, вагинизм, хронический тазовый болевой синдром, синдром поликистозных яичников или тазовая дисфункция мышц. Физическое и эмоциональное — неотделимы. И именно это делает сексуальное здоровье такой непростой, но важной темой для гинеколога.

Мы разберём, как конкретные гинекологические заболевания — эндометриоз, вульводиния, синдром поликистозных яичников, хронический тазовый болевой синдром, дисфункция мышц тазового дна — нарушают сексуальную функцию: через боль, гормональные изменения, нарушение кровоснабжения и через психологический механизм избегания. Объясним биопсихосоциальную модель сексуальной дисфункции. Расскажем о современных подходах к лечению. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое сексуальное здоровье и почему оно страдает при гинекологических болезнях

1.1. Определение Всемирной организации здравоохранения

Сексуальное здоровье — по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — это состояние физического, эмоционального, психического и социального благополучия, связанного с сексуальностью. Не просто отсутствие дисфункции или болезни, а возможность вести позитивную и уважительную сексуальную жизнь, получать удовольствие и безопасный сексуальный опыт, если это желаемо.¹

Это определение принципиально широкое — оно включает физиологию, психологию и социальный контекст одновременно. Именно поэтому, когда гинекологическое заболевание нарушает сексуальную функцию, последствия всегда многослойны: страдает тело, страдает самооценка, страдают отношения.

1.2. Насколько это распространено

Сексуальная дисфункция у женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями встречается значительно чаще, чем принято признавать. По данным различных исследований, у женщин с эндометриозом болезненный половой акт (диспареуния — болезненный половой акт при проникновении) выявляется у 50–70%. При вульводинии (хроническом болевом синдроме вульвы) практически все пациентки испытывают те или иные нарушения сексуальной функции. При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ — гормональном нарушении с избытком андрогенов и нарушением овуляции) снижение либидо встречается у 30–40%.¹

При этом по данным крупных опросов лишь 14–20% женщин с сексуальными проблемами, связанными с гинекологической патологией, обсуждают их с врачом. Врачи, в свою очередь, поднимают эту тему ещё реже. Результат — годы страданий в молчании.

1.3. Биопсихосоциальная модель: три уровня проблемы

Сексуальная дисфункция при гинекологических заболеваниях практически никогда не является «просто физической» или «просто психологической». Современная медицина описывает её через биопсихосоциальную модель — три взаимосвязанных уровня:

• Биологический — боль, воспаление, гормональный дисбаланс, нарушение иннервации, изменения кровоснабжения тканей вульвы и влагалища;¹
• Психологический — тревога, депрессия, страх боли (болевая антиципация), нарушение образа тела, снижение самооценки, посттравматические реакции;
• Социальный — качество отношений с партнёром, стигматизация болезни, культурные установки о женской сексуальности, трудности в общении о сексуальных проблемах.

Лечение, направленное только на один уровень (например, только обезболивание), как правило, недостаточно. Устойчивое улучшение достигается при комплексном подходе.

Часть 2. Эндометриоз и диспареуния

2.1. Почему при эндометриозе болит при сексе

Эндометриоз — заболевание, при котором эндометриоидная ткань (ткань, схожая с внутренней оболочкой матки) обнаруживается вне полости матки. Подробно об эндометриозе мы рассказывали в отдельных статьях серии. Здесь сосредоточимся на сексуальном аспекте.

Глубокая диспареуния (боль при половом акте, возникающая при глубоком проникновении) — один из наиболее специфичных симптомов эндометриоза, особенно его глубокой инфильтративной формы (глубокого инфильтративного эндометриоза). Эндометриоидные узлы в ректовагинальной перегородке (тонком слое ткани между прямой кишкой и влагалищем), позадиматочном пространстве (дугласовом кармане) и крестцово-маточных связках оказываются в зоне механического давления при половом акте.²

Боль при этом нередко характеризуется как «острая», «режущая», «как будто что-то рвётся внутри». Она может сохраняться несколько часов или дней после полового акта. Некоторые позиции вызывают боль сильнее других — как правило, те, при которых глубина проникновения максимальна.

2.2. Механизм болевой сенсибилизации

При хронической боли при половом акте запускается явление, которое неврологи называют центральной сенсибилизацией — повышенной чувствительностью болевых путей в спинном мозге и головном мозге. Нервная система «запоминает» боль и начинает воспринимать как болезненные те сигналы, которые раньше не вызывали боли.

В результате у женщины с эндометриозом и диспареунией развивается не просто физическая боль при конкретном движении — формируется хронический болевой синдром, при котором болевое восприятие сохраняется и усиливается даже после устранения первичной причины.² Именно поэтому только хирургическое лечение эндометриоза (иссечение очагов) не всегда решает проблему диспареунии — нервная система требует отдельного «переобучения».

2.3. Вторичный вагинизм как следствие

Повторяющийся болезненный опыт при половом акте нередко приводит к формированию вторичного вагинизма — непроизвольного спазма мышц входа во влагалище (мышц тазового дна) в ответ на любую попытку проникновения или даже в ответ на ожидание боли. Это уже не сознательная реакция — это рефлекс, сформировавшийся как защита от многократно пережитой боли.

Вторичный вагинизм при эндометриозе создаёт порочный круг: спазм мышц сам по себе вызывает боль независимо от состояния эндометриоидных очагов — и даже после успешной операции секс остаётся болезненным из-за мышечного компонента.²

Часть 3. Вульводиния: когда вульва болит всегда

3.1. Что такое вульводиния

Вульводиния — хронический болевой синдром вульвы (наружных половых органов), сохраняющийся три месяца и более, без очевидной воспалительной, инфекционной или неопластической (опухолевой) причины.³

Это определение по сей день вызывает у пациенток растерянность: «Значит, у меня ничего нет, боль придумана?» Нет. Вульводиния — реальное неврологическое состояние, при котором болевые нервные волокна вульвы находятся в состоянии хронической патологической активации. Боль настоящая, мучительная и непрерывная — просто её причина не в воспалении, а в нарушении нервной передачи.

3.2. Формы вульводинии

Вульводиния разделяется на несколько форм:

• Провоцируемая вестибулодиния (вестибулярный аденит) — боль в преддверии влагалища, возникающая исключительно при прикосновении (тампон, гинекологический осмотр, половой акт); в покое женщина ничего не чувствует;³
• Генерализованная вульводиния — постоянная боль, жжение или раздражение по всей поверхности вульвы, независимо от прикосновения; ухудшается при сидении, ношении тесного белья, тепловом воздействии;
• Клиторальная вульводиния — изолированная боль или гиперчувствительность клитора.

3.3. Влияние вульводинии на сексуальную жизнь

Влияние вульводинии на сексуальную жизнь трудно переоценить. Провоцируемая вестибулодиния делает любой половой акт невозможным из-за жгучей боли при попытке проникновения. Генерализованная вульводиния превращает само прикосновение к вульве в источник боли — даже ласки без проникновения причиняют страдания.

По данным исследований, у женщин с вульводинией показатели сексуального удовлетворения, частоты сексуальных контактов, способности достичь оргазма и сексуального желания значительно ниже, чем у здоровых женщин того же возраста. Партнёрские отношения страдают: у 30–40% пар, где один партнёр страдает вульводинией, фиксируется значительное снижение сексуальной активности, нарастание напряжения и неудовлетворённости в отношениях.³

Часть 4. Синдром поликистозных яичников и сексуальность

4.1. Как СПКЯ влияет на половое влечение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — гормональное нарушение, при котором в яичниках содержится избыточное количество незрелых фолликулов, нарушена овуляция, повышены уровни андрогенов (мужских половых гормонов) и нередко присутствует инсулинорезистентность (сниженная чувствительность клеток к инсулину). Синдром поликистозных яичников — наиболее частое эндокринное нарушение у женщин репродуктивного возраста, встречающееся у 8–13% из них.

На сексуальную функцию синдром поликистозных яичников влияет через несколько механизмов. С одной стороны, повышенный уровень андрогенов (тестостерона и других мужских половых гормонов) теоретически должен повышать либидо — и у части женщин с синдромом поликистозных яичников это так. С другой стороны, психологические последствия заболевания (лишний вес, акне, избыточный рост волос) существенно снижают самооценку и образ тела — а это мощный ингибитор сексуального желания.⁴

4.2. Психологическое бремя СПКЯ

Депрессия при синдроме поликистозных яичников встречается достоверно чаще, чем в общей популяции — по данным метаанализов, в 2–3 раза. Тревожные расстройства — также. Бесплодие как одно из ключевых последствий синдрома поликистозных яичников создаёт дополнительную нагрузку на отношения.

Нарушение образа тела у женщин с синдромом поликистозных яичников — одна из наиболее изученных составляющих снижения сексуальной функции. Женщина чувствует себя «недостаточно женственной» из-за гирсутизма (избыточного оволосения), акне, ожирения — и это напрямую блокирует сексуальное желание и готовность к близости.⁴

4.3. Влияние лечения на сексуальную функцию

Интересный и нередко недооцениваемый факт: лечение синдрома поликистозных яичников комбинированными оральными контрацептивами (КОК) может само по себе снижать либидо. Это происходит потому, что комбинированные оральные контрацептивы повышают уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), — белка, который «связывает» тестостерон, делая его биологически неактивным. В результате свободный тестостерон снижается — и вместе с ним сексуальное желание.

Это не означает, что комбинированные оральные контрацептивы при синдроме поликистозных яичников противопоказаны — они эффективны и необходимы при многих проявлениях заболевания. Но если пациентка жалуется на снижение либидо на фоне такого лечения — это реальный побочный эффект, заслуживающий обсуждения с врачом.⁴

Часть 5. Синдром хронической тазовой боли и мышцы тазового дна

5.1. Что такое синдром хронической тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) — нециклическая боль в области таза, сохраняющаяся не менее 6 месяцев, достаточно интенсивная, чтобы нарушать повседневную активность и требовать медицинской помощи. Он может быть самостоятельным диагнозом или сопровождать эндометриоз, аденомиоз (прорастание эндометриальных клеток в мышечный слой матки), интерстициальный цистит (хроническое воспаление стенки мочевого пузыря без инфекции), синдром раздражённого кишечника.⁵

Хронический тазовый болевой синдром встречается у 3,8–24% женщин в зависимости от исследуемой популяции. Он катастрофически влияет на качество жизни — и в первую очередь на сексуальную функцию.

5.2. Дисфункция мышц тазового дна

Мышцы тазового дна — группа мышц, расположенных в основании таза и поддерживающих органы малого таза (матку, мочевой пузырь, прямую кишку). Они участвуют в мочеиспускании, дефекации и сексуальной функции — как мужской, так и женской.

При хроническом тазовом болевом синдроме и вагинизме мышцы тазового дна находятся в состоянии хронического гипертонуса (избыточного напряжения). Вместо того чтобы расслабляться при попытке полового акта — они спазмируют. Это вызывает боль независимо от состояния внутренних органов и нередко является основным поддерживающим фактором болевого синдрома.⁵

Парадоксально, но хронический гипертонус мышц тазового дна нередко не диагностируется годами: на обычном гинекологическом осмотре его легко пропустить, если специалист не проводит целенаправленной оценки мышц тазового дна.

5.3. Физиотерапия тазового дна: что это такое

Физиотерапия тазового дна (или специализированная тазовая физиотерапия) — направление, сочетающее мануальные техники (ручное расслабление гипертоничных мышц изнутри), упражнения на расслабление и координацию мышц тазового дна, работу с дыхательными паттернами (нарушение брюшного дыхания нередко поддерживает гипертонус таза) и биологическую обратную связь.

Физиотерапия тазового дна входит в международные клинические руководства как метод первой линии при вагинизме, вульводинии и хроническом тазовом болевом синдроме. Эффективность при вагинизме — 80–90% при правильном применении.⁵

К сожалению, специалистов по физиотерапии тазового дна в России пока мало — но ситуация постепенно меняется. При поиске специалиста уточняйте: именно «физиотерапия тазового дна» (или «тазовая физиотерапия»), а не общая физиотерапия.

Часть 6. Гормональные нарушения и сексуальное желание

6.1. Андрогены и либидо у женщин

В отличие от распространённого убеждения, эстрогены — не единственные женские гормоны, регулирующие сексуальную функцию. Андрогены — тестостерон и дегидроэпиандростерон (ДГЭА) — играют ключевую роль в поддержании сексуального желания у женщин.

При синдроме поликистозных яичников андрогены избыточны, но «связаны» глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). При ряде других состояний — снижение уровня андрогенов само по себе нарушает либидо. Это происходит при приёме комбинированных оральных контрацептивов, антиандрогенных препаратов, при надпочечниковой недостаточности, после хирургической менопаузы.⁴

6.2. Гипотиреоз и сексуальная функция

Гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы) — заболевание, достоверно связанное со снижением сексуального желания, нарушением возбуждения и аноргазмией (неспособностью достичь оргазма). Механизм: снижение уровня тиреоидных гормонов нарушает метаболизм, снижает уровень энергии, провоцирует депрессию и напрямую влияет на биосинтез половых гормонов.

При обследовании женщины с жалобами на снижение либидо — уровень тиреотропного гормона (ТТГ), производимого гипофизом для стимуляции щитовидной железы, обязателен. Нередко нормализация функции щитовидной железы полностью восстанавливает сексуальное желание — без каких-либо других вмешательств.¹

Часть 7. Психологический механизм: как боль создаёт страх, а страх создаёт боль

7.1. Порочный круг боли и избегания

Одна из наиболее важных концепций, объясняющих сексуальную дисфункцию при гинекологических заболеваниях, — модель страха-избегания боли. Она описывает замкнутый круг, в котором:

• Болезненный опыт при половом акте → страх повторной боли;²
• Страх → тревожное ожидание боли перед каждым контактом;
• Тревожное ожидание → мышечный спазм и снижение любрикации (увлажнения влагалища);
• Спазм и сухость → усиление боли при контакте;
• Усиление боли → усиление страха → избегание любых сексуальных ситуаций.

Этот круг работает совершенно независимо от того, продолжается ли основная болезнь. Даже при успешном лечении эндометриоза или вульводинии страх-избегание требует отдельной психотерапевтической работы — иначе болевой поведенческий паттерн сохраняется.

7.2. Нарушение образа тела

Хронические гинекологические заболевания нередко меняют отношение женщины к собственному телу. При эндометриозе — вздутие живота, боль, ощущение «тела, которое предало». При синдроме поликистозных яичников — акне, лишний вес, нежелательный рост волос. После онкогинекологических операций — утрата органов, рубцы, изменение анатомии.

Нарушение образа тела снижает сексуальную самооценку — уверенность в том, что тело сексуально привлекательно и способно получать удовольствие. А низкая сексуальная самооценка является одним из наиболее устойчивых предикторов сексуальной дисфункции — независимо от физиологического состояния.⁵

Часть 8. Партнёрский контекст: болезнь одного — проблема двоих

8.1. Как партнёр реагирует на хроническую сексуальную боль

Хроническая диспареуния и избегание секса неизбежно затрагивают партнёра. Реакции бывают разными: от поддерживающего сочувствия до нарастающего раздражения, обид и ощущения отвержения. Некоторые партнёры начинают считать себя причиной боли — и это создаёт собственный психологический кризис.

Исследования показывают, что качество партнёрских отношений является одним из наиболее значимых модераторов болевого синдрома при хронических гинекологических болезнях. Поддерживающие, понимающие отношения снижают субъективную интенсивность боли. Напряжённые, конфликтные — усиливают.⁵

8.2. Пара как единица лечения

Именно поэтому в лечении сексуальной дисфункции, связанной с гинекологическими заболеваниями, всё чаще применяется подход «пара как единица лечения». Совместная сексологическая терапия или парная психотерапия помогает:

• Снять взаимные обвинения и недоразумения;⁵
• Обучить партнёра поддерживающей, не усиливающей боль реакции;
• Вместе выработать новые формы сексуального взаимодействия, не причиняющие боли;
• Восстановить эмоциональную близость, нередко разрушенную годами болезни.

Часть 9. Лечение сексуальной дисфункции при гинекологических заболеваниях

9.1. Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия направлена прежде всего на устранение основного заболевания и болевого синдрома:

• При эндометриозе — гормональная супрессия (прогестагены, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона) снижает активность очагов и болевой синдром, включая диспареунию (болезненный половой акт при проникновении);²
• При вульводинии — топические (местные) анестетики (лидокаин-гель) перед половым актом снижают болевой порог; антидепрессанты в малых дозах (амитриптилин) и противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин) — при нейропатическом компоненте боли;
• При гипотиреозе — нормализация функции щитовидной железы левотироксином нередко полностью восстанавливает либидо;
• При сухости влагалища — местные эстрогены (вагинальные кремы и суппозитории с эстриолом), вагинальные увлажнители, лубриканты.

9.2. Физиотерапия тазового дна

Физиотерапия тазового дна — метод первой линии при вагинизме, вульводинии и любой сексуальной боли, сопровождающейся мышечным гипертонусом (избыточным напряжением мышц тазового дна). Работа включает:

• Мануальный миофасциальный релиз — ручное расслабление спазмированных мышц тазового дна;⁵
• Прогрессивную десенсибилизацию — постепенное и безболезненное привыкание тканей к прикосновению (вагинальные дилаторы, пальцевые упражнения);
• Диафрагмальное дыхание и работу с осанкой — снятие общего мышечного напряжения, поддерживающего тазовый гипертонус;
• Биологическую обратную связь — инструментальный контроль мышечного тонуса для обучения произвольному расслаблению.

9.3. Психотерапия и сексологическая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (метод психотерапии, направленный на изменение дисфункциональных убеждений и поведенческих паттернов) при хронической болевой диспареунии и вагинизме показывает достоверный эффект: снижает страх боли, уменьшает болевую катастрофизацию (склонность воспринимать боль как катастрофическую и неизбежную), улучшает сексуальную функцию.³

Сексологическая терапия по методу Мастерс и Джонсон включает упражнения на сенсорный фокус (постепенное восстановление телесного контакта без болевых ощущений) — один из наиболее эффективных поведенческих методов при сексуальной боли.

Парная терапия — при значительном нарушении партнёрских отношений на фоне хронической болезни.

Часть 10. Пошаговый план для женщин с сексуальными нарушениями при гинекологических заболеваниях

Часть 11. Когда к врачу немедленно

Сводная таблица: гинекологические заболевания и их влияние на сексуальное здоровье

Таблица 1. Основные гинекологические заболевания, механизмы нарушения сексуальной функции и методы лечения

Примечание: в большинстве случаев оптимальное лечение сексуальной дисфункции при гинекологических заболеваниях является мультидисциплинарным и включает гинеколога, физиотерапевта тазового дна и психолога или сексолога.¹

Заключение

Хронические гинекологические заболевания нарушают сексуальное здоровье через три уровня — физиологический (боль, воспаление, гормональный дисбаланс), психологический (страх, тревога, депрессия, нарушение образа тела) и социальный (напряжение в отношениях, изоляция). Ни один из этих уровней не существует изолированно — они поддерживают и усиливают друг друга. Именно поэтому ни одно одиночное лечение не даёт устойчивого результата.

Наиболее частые виновники: эндометриоз с глубокой диспареунией, вульводиния с нейропатической болью, синдром поликистозных яичников с психологическим бременем изменения тела, дисфункция мышц тазового дна с вагинизмом. У каждого заболевания — свои специфические механизмы нарушения сексуальной функции и свои приоритетные методы коррекции.

Физиотерапия тазового дна является методом первой линии при вагинизме и болевой диспареунии с мышечным компонентом. Когнитивно-поведенческая терапия — при страхе боли и болевом избегании. Местные эстрогены — при сухости влагалища. Правильная диагностика основного заболевания — при любом варианте сексуальной дисфункции.

Молчание — главный враг. 86% женщин с болезненным сексом не обсуждают это с врачом. Между тем большинство этих проблем решаемы — при правильно поставленном диагнозе и мультидисциплинарном подходе.

---

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Sexual health, human rights and the law. Geneva: WHO, 2015.
2. Vercellini P. et al. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertility and Sterility. 1996;65(2):299–304.
3. Bornstein J. et al. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS consensus terminology and classification of persistent vulvar pain and vulvodynia. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2016;20(2):126–130.
4. Stovall D.W. et al. The role of androgens in female sexual desire and function. Current Sexual Health Reports. 2020;12:25–32.
5. Engeler D. et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain. European Association of Urology (EAU) Guidelines. Arnhem: EAU, 2023.
6. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Эндометриоз. Москва: РОАГ, 2022.
7. Bergeron S. et al. Vulvodynia and its impact on sexual functioning. Archives of Sexual Behavior. 2011;40(1):19–35.
8. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Синдром поликистозных яичников. Москва: МЗ РФ, 2021.
9. Latthe P. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health. 2006;6:177.
10. Meana M. et al. Biopsychosocial profile of women with dyspareunia. Obstetrics and Gynecology. 1997;90(4):583–589.
11. Savelleva G.M. et al. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
12. Холодова И.Н. и др. Сексуальная дисфункция при хронических гинекологических заболеваниях. Акушерство и гинекология. 2022;(4):28–35.
13. Murina F. et al. Vestibulodynia: a heterogeneous clinical entity. Dermatologic Therapy. 2010;23(5):504–508.
14. Rosenbaum T.Y. Pelvic floor involvement in male and female sexual dysfunction and the role of pelvic floor rehabilitation in treatment. Journal of Sexual Medicine. 2007;4(1):4–13.
15. Derogatis L.R. et al. Hypoactive sexual desire disorder: an underrecognized condition in women. Menopause. 2008;15(2):391–393.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*