Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно поговорим о том, что включает в себя регулярный женский профилактический осмотр у гинеколога, почему он так важен для здоровья, и особое внимание уделим двум ключевым анализам – ПАП-тесту (цитологическому мазку на онкоцитологию) и ВПЧ-тесту (тесту на вирус папилломы человека). Мы рассмотрим, что такое ПАП-тест и ВПЧ-тест, как и когда они проводятся, какие существуют международные и российские рекомендации по их регулярному прохождению, а также обсудим другие элементы профилактического обследования (осмотр шейки матки, ультразвуковое исследование и мазок на микрофлору). Отдельно затронем тему вакцинации против ВПЧ как эффективного метода профилактики и поговорим о психологической подготовке к визиту и распространённых мифах вокруг этих анализов.

Статья написана профессиональным, но дружелюбным языком – каждый медицинский термин мы постараемся объяснить простыми словами, чтобы всё было понятно.

Итак, приступим!

Часть 1. Зачем нужен профилактический гинекологический осмотр?

1.1. Значение регулярных осмотров и их периодичность

Регулярные профилактические осмотры у гинеколога необходимы каждой женщине для раннего обнаружения возможных проблем со здоровьем, прежде всего заболеваний репродуктивной системы. Многие серьёзные болезни, например рак шейки матки, развиваются постепенно и на ранних стадиях могут не проявлять заметных симптомов. Планомерные контрольные осмотры позволяют выявить патологические изменения ещё в предраковом состоянии, до того как они перейдут в рак.^{2 14} Благодаря этому можно вовремя начать лечение и предотвратить тяжёлые последствия для здоровья.

Согласно рекомендациям российских специалистов, профилактический гинекологический осмотр рекомендуется проходить хотя бы 1 раз в год, даже если ничего не беспокоит¹⁵. Это правило касается всех взрослых женщин, начиная с юного возраста, независимо от наличия или отсутствия жалоб. Регулярность осмотров может зависеть от возраста и индивидуальных факторов риска: например, в молодом возрасте при хорошем здоровье врачу достаточно видеть пациентку раз в год, а при наличии факторов риска или хронических заболеваний осмотры могут быть чаще (по рекомендации врача).

Важно помнить: даже если нет явных симптомов, это не означает полного благополучия. По данным врачей, многие женщины пренебрегают регулярными визитами из-за страха или недостатка информации². Однако профилактический визит – это прежде всего забота о себе и своём будущем. Преодолев первоначальное волнение, вы делаете вклад в своё здоровье. Визит занимает немного времени, но приносит спокойствие, когда всё в порядке, или помогает вовремя обнаружить проблему и решить её на ранней стадии.

1.2. Что входит в женский профилактический осмотр?

Профилактический гинекологический осмотр включает несколько этапов и исследований. Рассмотрим, что обычно делает врач во время такого приёма:

• Беседа и сбор анамнеза. Сначала врач расспросит о вашем общем самочувствии, менструальном цикле, перенесённых заболеваниях, образе жизни и пр. Эти вопросы помогают оценить факторы риска и понять, на что обратить особое внимание.
• Осмотр наружных половых органов. Вначале проводится визуальный осмотр вульвы (наружных половых органов) на предмет высыпаний, покраснений, выделений и других изменений. Это позволяет выявить, например, признаки воспаления или новообразования в области промежности.
• Осмотр шейки матки с помощью влагалищного зеркала. Врач аккуратно вводит во влагалище специальное стерильное гинекологическое зеркало – одноразовый расширитель, который позволяет раздвинуть стенки влагалища и увидеть шейку матки. Сперва оценивается состояние слизистой оболочки влагалища и видимой части шейки: нет ли покраснений, эрозий, полипов или других патологий. Такой визуальный осмотр очень важен, так как некоторые заболевания заметны уже при осмотре (например, эрозия шейки матки, которая выглядит как покрасневший участок). Часто на этом этапе берётся материал для анализов (о них ниже)¹⁶.
• Мазок на флору (бактериоскопия). Практически всегда при осмотре врач берёт мазок на флору – это лёгкий соскоб отделяемого влагалища и цервикального канала (канала шейки матки). Его делают для оценки состояния микрофлоры – то есть набора бактерий, грибков и клеток в влагалище. Этот простой анализ позволяет выявить скрытые воспалительные процессы, инфекции и баланс между «полезными» лактобактериями и условно-патогенными (способными вызвать болезнь) микробами¹⁵. Мазок на флору часто также называют мазком на степень чистоты – в лаборатории под микроскопом подсчитывают количество лейкоцитов (признаков воспаления), эпителиальных клеток, лактобактерий и т.д., оценивая «чистоту» влагалища. Показания к такому анализу включают не только жалобы (выделения, зуд и пр.), но и профилактику – врачи советуют сдавать мазок на флору ежегодно даже при отсутствии симптомов¹⁵, чтобы убедиться, что нет скрытого воспаления.
• ПАП-тест (мазок на онкоцитологию). Одновременно с мазком на флору обычно проводится цитологический мазок на атипичные клетки – знаменитый Пап-тест (по имени врача Папаниколау). Врач специальной щёточкой берёт клетки с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Эта процедура быстрая и безболезненная¹². Полученный образец отправляется в лабораторию для исследования под микроскопом. Цель – выявить атипичные (изменённые) клетки, которые могут свидетельствовать о предраке или раке шейки матки¹⁴. Пап-тест – основной метод раннего обнаружения рака шейки матки и предраковых изменений, он внесён во все международные стандарты скрининга (скрининг – это обследование здоровых людей для раннего выявления заболевания).
• Бимануальное обследование. После осмотра в зеркалах и взятия мазков врач проводит так называемое двуручное исследование: одной рукой (нося перчатку) врач вводит два пальца во влагалище, а другой рукой надавливает на низ живота. Так он прощупывает матку и яичники через переднюю брюшную стенку. Это позволяет оценить размеры, форму и подвижность матки, наличие уплотнений или боли при пальпации придатков (яичников и маточных труб). Бимануальный осмотр помогает выявить, например, увеличение яичника (что может свидетельствовать о кисте) или болезненность в определённой области (признак возможного воспаления придатков).
• УЗИ органов малого таза. Очень часто в рамках профилактического осмотра женщине назначают ультразвуковое исследование матки и яичников. УЗИ может проводиться трансвагинально (датчик вводится во влагалище для лучшей визуализации органов малого таза) или абдоминально (через переднюю стенку живота). Профилактическое УЗИ позволяет увидеть то, что невозможно прощупать руками, – небольшие миомы матки (доброкачественные опухоли матки), кисты яичников, структурные аномалии. Даже если нет жалоб, УЗИ раз в год помогает обнаружить многие гинекологические проблемы на ранней стадии¹. Метод абсолютно безопасен (основан на звуковых волнах) и безболезненный. В некоторых странах рутинное ежегодное УЗИ не всегда делают при отсутствии показаний, но в России оно широко практикуется как часть профилактики. Например, скрининговые программы в ведущих клиниках включают УЗИ малого таза наряду с цитологическим мазком и анализом на ВПЧ².
• Осмотр молочных желез. В рамках заботы о женском здоровье гинеколог обычно проводит и пальпацию (прощупывание) молочных желез и проверяет состояния лимфоузлов подмышками. Грудь – гормонально чувствительный орган, и некоторые проблемы (уплотнения, узелки) врач может обнаружить при обычном ощупывании. Кроме того, в определённом возрасте женщине порекомендуют сделать маммографию – рентгеновский снимок груди для раннего выявления рака молочной железы. В России профилактическую маммографию рекомендуют проходить каждой женщине старше 40 лет раз в 2 года¹³ (а после 50 лет – ежегодно). Женщинам моложе 40 лет вместо маммографии обычно делают УЗИ молочных желез, так как в молодом возрасте ткань груди плотная, и ультразвук информативнее. Таким образом, полноценный профилактический осмотр охватывает здоровье не только гинекологических органов, но и груди.

Перечисленные элементы – это своего рода «базовый набор» профилактического визита. В разных клиниках программы могут отличаться. Например, куда-то включают расширенные анализы крови или обследование на инфекции, где-то обязательно делают кольпоскопию (о ней далее) всем пациенткам. Но в целом основные компоненты всегда присутствуют: осмотр врача, мазки (на флору и цитологию), пальпация органов и часто УЗИ. При необходимости (если что-то выявлено) могут назначаться дополнительные исследования – например, кольпоскопия или биопсия (они обычно нужны, если есть подозрительные изменения). В итоге после осмотра врач расскажет вам результаты и даст индивидуальные рекомендации: когда прийти в следующий раз, нужны ли какие-то лечения или дополнительные анализы и т.д.¹⁶.

1.3. Как подготовиться к осмотру?

Чтобы результаты анализов были точными, важно правильно подготовиться к визиту. Основные рекомендации такие:

• За 2 дня до визита воздержаться от половых контактов. Половой акт может повлиять на микрофлору влагалища и «смазать» картину в мазке, а также вызвать микротравмы шейки, которые исказят результат Пап-теста¹².
• За 2-3 дня не использовать вагинальные свечи, кремы, таблетки, не спринцеваться и не применять тампоны.^{12 15} Любые инородные вещества во влагалище могут либо уничтожить часть клеток (важных для цитологии), либо изменить состав микрофлоры. Спринцевание (промывание влагалища) вообще не рекомендуется без назначения врача, а уж перед мазками – тем более, оно может смыть нужные клетки или бактерии.
• За сутки постараться не проводить влагалищную гигиену с мылом или антисептиками, ограничиться обычным душем. И желательно не мочиться 1,5-2 часа перед визитом, чтобы мазок на флору был более информативным¹⁵ (моча может вымыть часть выделений).
• Планируйте визит не в период месячных. Оптимальное время для мазков – 5-7 день цикла, то есть сразу после окончания менструации¹⁵. Во время месячных мазок на цитологию сдавать бессмысленно – кровь мешает анализу. Сразу после менструации тоже нежелательно, лучше подождать несколько дней. Если же проблема срочная, врач может осмотреть и во время кровотечения, но ряд тестов придётся повторить потом.
• Психологически постарайтесь настроиться позитивно. Важно прийти без сильного стресса – тогда и мышцы будут менее напряжены, и осмотр пройдёт комфортнее. Если вы сильно переживаете, сообщите об этом врачу – хороший врач отнесётся с пониманием, всё объяснит и сделает паузу, если нужно.

Соблюдение этих нехитрых правил поможет врачу получить качественные образцы для анализов, а вам – избежать повторного визита из-за непоказательных результатов. Если вы не уверены, как готовиться, не стесняйтесь заранее уточнить у врача или администратора клиники.

Теперь, когда мы разобрали общий план профилактического осмотра, перейдём к деталям основных анализов – цитологического Пап-теста и теста на ВПЧ. Эти исследования напрямую направлены на профилактику рака шейки матки, поэтому особенно важны.

Часть 2. ПАП-тест (мазок Папаниколау) – цитология шейки матки

2.1. Что такое ПАП-тест?

ПАП-тест (Pap-test), он же мазок по Папаниколау или мазок на онкоцитологию, – это лабораторный анализ клеток шейки матки, позволяющий выявить предраковые изменения и рак шейки матки на ранних стадиях¹⁴. Процедура названа в честь греческого доктора Георгиоса Папаниколау, который разработал этот метод. Суть Пап-теста – изучение под микроскопом образцов клеток, взятых с поверхности шейки матки и из цервикального канала. В лаборатории эти клетки специально окрашивают (классический метод Папаниколау подразумевает последовательное окрашивание разными красителями¹⁴), благодаря чему цитолог может различить нормальные и атипичные клетки.

Атипичные клетки – это клетки с нарушенным строением (форма, ядро и др.), которые могут свидетельствовать о дисплазии (предраковом состоянии) или злокачественном перерождении. Пап-тест как раз и предназначен для поиска таких клеток. Если они обнаруживаются, это не значит, что у пациентки рак, но это повод провести дополнительные обследования и при необходимости лечение.

Важно понимать: Пап-тест не ищет сам вирус папилломы человека (ВПЧ), он оценивает последствия действия вируса на клетки. Более 95% случаев рака шейки матки связаны с онкогенными (канцерогенными) типами ВПЧ – именно вирус вызывает постепенные изменения в клетках. Пап-тест помогает эти изменения засечь вовремя, до развития рака¹⁴. Это очень эффективный скрининговый инструмент: с момента широкого внедрения Пап-теста в мире смертность от рака шейки матки снизилась в несколько раз.

Отметим, что в современном варианте цитологический мазок могут делать двумя методами: традиционным (классический Пап-мазок на стекло) или жидкостным (LBC, liquid-based cytology). При жидкостной цитологии клетки с щёточки сразу помещаются в специальный раствор, потом из него делают тонкий равномерный мазок. Жидкостная цитология считается более точной и облегчает дополнительные анализы (например, из той же пробы можно сделать ВПЧ-тест). Однако принцип для пациентки один и тот же, разница лишь в лабораторной технике.

Подытоживая: Пап-тест – это ключевой профилактический анализ, который выявляет предраковые изменения клеток или уже имеющийся рак на ранней стадии¹⁴. Он направлен на диагностику рака шейки матки и считается «золотым стандартом» профилактики этого заболевания во всём мире.

2.2. Как проводится ПАП-тест? Больно ли это?

Процедура взятия мазка проста, быстра и обычно безболезненна. Многие женщины перед первым Пап-тестом волнуются, ожидая неприятных ощущений, но в реальности всё проходит довольно комфортно. Вот как это выглядит:

Врач-гинеколог после введения зеркала (о нём мы говорили выше) использует специальную цервикальную щётку или шпатель. Щёточка – это небольшой стерильный инструмент, похожий на кисточку или ёршик. Ею врач мягко проводит по поверхности эктоцервикса (внешней части шейки матки) и аккуратно вводит в цервикальный канал (канал внутри шейки) для сбора клеток оттуда. Движения лёгкие, как будто кисточкой проводят по коже – пациентка может почувствовать лишь небольшое прикосновение или лёгкое трение, но не боль. Сам забор мазка занимает считанные секунды.

Полученный образец клеток врач размещает на предметном стекле (если это классический мазок) или помещает в контейнер с раствором (если жидкостная цитология). Далее материал отправляется в лабораторию.

Согласно описаниям пациенток, болезненность при Пап-тесте минимальна. Обычно никаких болевых ощущений нет совсем¹². У некоторых женщин бывает небольшой дискомфорт в момент взятия мазка – ощущение царапания или давления – но он кратковременный. Многое зависит от индивидуальной чувствительности и от профессионализма врача. Хороший врач сделает всё аккуратно и быстро, вы почти ничего не почувствуете.

После процедуры может быть очень скудное кровянистое выделение (пару капелек) – это нормально, так как щёточка могла повредить поверхностные капилляры на шейке. Такие выделения проходят в тот же день. Боли после процедуры тоже обычно нет, разве что лёгкое тянущее ощущение внизу живота у особо чувствительных – и то недолго.

Таким образом, бояться Пап-теста не стоит. Это настолько быстро и обычно безболезненно, что большинство женщин удивляются: «И это всё?». Современные инструменты и навыки врачей сводят неприятные ощущения к минимуму. Помните, что миллионы женщин проходят Пап-тест каждый год, и подавляющее большинство даже не испытывают дискомфорта¹². Ваше здоровье гораздо важнее кратковременных неудобств.

2.3. Возможные результаты ПАП-теста и их значение

Через некоторое время (обычно несколько дней) готов результат цитологического анализа. Что он может показать? Разберём основные варианты:

• Норма (отрицательный результат). Это самый желаемый итог. В мазке не обнаружено атипичных клеток, только нормальные клетки плоского и железистого эпителия шейки матки. Вирусных изменений не выявлено, признаки воспаления минимальны или отсутствуют. Такой результат означает, что шейка матки здорова. Вам порекомендуют просто продолжать делать Пап-тест с положенной периодичностью.
• Воспалительные изменения. В описании могут упоминаться признаки воспаления (много лейкоцитов, реактивные изменения клеток). В таком случае врач может назначить лечение (например, противовоспалительные свечи) и повторить мазок позже, чтобы убедиться, что на фоне воспаления не скрываются атипичные клетки.
• Атипичные клетки. Если цитолог обнаруживает подозрительные клетки, результат формулируется в специальных категориях. Существуют системы классификации (например, система Бетесда). Без углубления в терминологию, приведём упрощённо основные варианты:
  • ASC-US/ASC-H – атипичные клетки неясного значения. Есть клетки, которые слегка отклоняются от нормы, но непонятно, с чем это связано (возможно последствие воспаления, а возможно начальные изменения из-за вируса). В такой ситуации обычно рекомендуют сделать ВПЧ-тест: если он позитивный по онкогенным типам вируса, тогда понадобятся дополнительные исследования; если негативный – скорее всего, ничего серьёзного.
  • LSIL (CIN I) – лёгкая степень дисплазии (низкая степень сквамозной интраэпителиальной lesión). Это говорит о наличии слабых предраковых изменений в клетках, обычно вызванных ВПЧ. Такое состояние в большинстве случаев обратимо: иммунитет может справиться, и клетки вернутся к норме. Тем не менее, при LSIL, как правило, выполняют кольпоскопию (осмотр шейки матки под микроскопом, см. ниже) и берут биопсию (кусочек ткани) для точного диагноза, чтобы ничего не пропустить.
  • HSIL (CIN II–III) – выраженная дисплазия (высокая степень поражения). Это уже предрак высокой вероятности прогрессирования. HSIL означает, что в эпителии шейки имеются серьёзные изменения, которые без лечения могут перейти в рак через какое-то время. Тактика при HSIL – обязательная кольпоскопия и биопсия, а затем удаление изменённого участка (например, конизация – иссечение конусообразного фрагмента шейки). Это как бы «маленькая операция», позволяющая убрать все плохие клетки и предотвратить развитие рака.
  • Carcinoma – встречается редко в мазках у тех, кто давно не обследовался. Это указание на возможные раковые клетки. Не стоит паниковать: цитология – метод скрининговый, точный диагноз ставится только по биопсии. Но, конечно, при подозрении на карциному обследования будут максимально оперативными и углублёнными, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз и начать лечение.

Важно отметить: обнаружение атипичных клеток – не приговор, а сигнал для действий. Предрак (дисплазия) успешно лечится, пока не перерос в злокачественный процесс. В этом и ценность Пап-теста – найти проблему до развития рака. Дополнительными методами при ненормальном мазке являются:

• Кольпоскопия. Это процедура осмотра шейки матки под увеличением с помощью прибора кольпоскопа. Врач наносит на шейку специальные растворы (уксусная кислота, раствор Люголя), которые окрашивают подозрительные участки¹². Затем рассматривает шейку через бинокуляр (как микроскоп). Кольпоскопия позволяет более точно локализовать, где на шейке есть изменённый эпителий.
• Биопсия. Если на кольпоскопии выявлены патологические зоны, сразу или на отдельном приёме делают биопсию – берут крошечный кусочек ткани шейки матки для гистологического исследования¹². Гистология – это «золотой стандарт» диагностики: по биопсии можно точно сказать, есть ли у вас дисплазия и какая степень, или уже начало рака, либо всё обошлось. Процедура биопсии небольшая, обычно проводится под местным обезболиванием и переносится достаточно легко.

Таким образом, результат Пап-теста служит ориентиром, нужна ли вам дополнительная диагностика. В идеале, конечно, хорошо, когда всё нормально. Но если приходит отчёт, что что-то не в порядке, не нужно паниковать – чаще всего речь идёт о начальных изменениях (дисплазии), которые полностью излечимы. Главное – выполнить все назначения врача. Многие боятся слов “предрак” и затягивают с лечением, но следует понимать: предрак – это ещё не рак, и медицина умеет с ним справляться.

2.4. Как часто нужно делать ПАП-тест и с какого возраста? (Рекомендации)

Вопрос периодичности Пап-теста – один из самых важных. Здесь есть некоторые отличия между международными рекомендациями и существующей российской практикой. Рассмотрим основные положения:

Международные рекомендации (США, Европа): Во многих странах принято начинать скрининг рака шейки матки с 21 года. Раннее начало (до 21) не рекомендуется, потому что у подростков и юных девушек организм часто самостоятельно справляется с любыми изменениями, и ранние обследования могут привести к излишнему лечению. Для женщин 21–29 лет советуют проводить Пап-тест 1 раз в 3 года (при условии, что результаты нормальные)³. Ежегодно сейчас во всём мире мазки делать не требуют – доказано, что при медленном развитии изменений раз в три года достаточно, чтобы не пропустить проблему.

Начиная с 30 лет до 65 лет рекомендуется более редкий, но комбинированный подход: Пап-тест совместно с ВПЧ-тестом (так называемый ко-тестинг) 1 раз в 5 лет³. Альтернативно, можно продолжать делать только один Пап-тест раз в 3 года (если ВПЧ-тест недоступен). Но всё больше гайдов склоняются к тому, что ВПЧ-тест после 30 лет – важная часть скрининга, так как он выявляет основной причинный фактор рака (сам вирус). Об этом мы подробнее поговорим в разделе про ВПЧ-тест. В некоторых странах (например, в Австралии, Нидерландах) уже переходят на первичный ВПЧ-скрининг – там женщинам делают только ВПЧ-тест каждые 5 лет, а цитологию – лишь если ВПЧ положительный. Но классический подход – это либо один Пап, либо Пап+ВПЧ вместе.

После 65 лет при благополучной истории (если предыдущие анализы последние 10–15 лет были нормальные) многие рекомендации допускают прекращение скрининга³. Считается, что у женщин старше 65 риск нового появления ВПЧ минимален, а если шейка всю жизнь была здорова, то и рак развиться уже маловероятно. Однако если были какие-то серьёзные изменения в прошлом, врач может посоветовать продолжать наблюдение и после 65.

Российские рекомендации: В России долгое время существовала своя схема – с 18 лет ежегодно мазок на онкоцитологию. Эти правила шли ещё со времён советской диспансеризации. Формально Министерство здравоохранения указывает, что скрининг следует начинать с 18 лет раз в 3 года² (в рамках периодических медосмотров – “диспансеризации”). Однако современные клинические рекомендации в РФ адаптируются к мировым. Например, в новых рекомендациях Онкологов России говорится: с 21 по 29 год цитология каждые 3 года, с 30 по 65 – цитология + ВПЧ-тест каждые 5 лет¹². То есть фактически российские эксперты сейчас придерживаются той же схемы, что и за рубежом, хоть население пока не в курсе этих изменений. На практике же многие гинекологи по-прежнему могут звать пациенток на мазок ежегодно – особенно если речь про обычную женскую консультацию. В частных клиниках чаще уже следуют обновлённым интервалам.

Что делать обычной женщине среди всех этих нюансов? Лучше обсудить со своим гинекологом индивидуально. Если вам, скажем, 22 года, один половой партнёр, прошлый Пап-тест год назад был нормальным – нет острой необходимости делать его прямо каждый год, можно и через 3 года повторить. Если же вы чувствуете себя спокойнее от ежегодной проверки – никто не откажет, лишним мазок не будет (просто мировые рекомендации пытались снизить частоту, чтобы не перегружать системы здравоохранения и не вызывать ненужный стресс у женщин).

Исключения, когда нужны более частые мазки:

• Если ранее у вас находили дисплазию и вы проходили лечение – в первые пару лет после лечения мазки могут делать чаще (например, раз в 6 месяцев по назначению врача).
• Если у вас ВИЧ-инфекция или другой иммунодефицит – осмотры должны быть чаще, так как иммунитет хуже контролирует вирусы. ВОЗ, например, для ВИЧ-позитивных женщин рекомендует начинать скрининг раньше (с 25) и делать тесты каждые 3 года⁴.
• Если появляются жалобы (например, контактные кровянистые выделения после секса) – внепланово делается мазок вне зависимости от графика.

В целом же подавляющему большинству женщин требуется регулярный Пап-тест. Помните, что рак шейки матки – один из немногих видов рака, который практически 100% предотвратим при помощи своевременного скрининга и вакцинации. Поэтому следовать рекомендациям очень важно.

Подытожим рекомендации в виде краткого списка:

1. 21–29 лет: цитологический Пап-тест 1 раз в 3 года (если все результаты нормальные)³.
2. 30–65 лет: предпочтительно проводить комбинированный скрининг – Пап-тест + ВПЧ-тест 1 раз в 5 лет³. Допустимо вместо этого Пап-тест раз в 3 года (если нет возможности сделать ВПЧ).
3. Старше 65 лет: можно завершить скрининг, если за последние 10 лет было как минимум 2–3 нормальных мазка подряд и не было положительных тестов на ВПЧ³. Если были проблемы – продолжать по решению врача.

Эти интервалы – для женщин с обычным риском. Пациенткам из групп риска (например, с ВИЧ или с ранней онкопатологией) врач может рекомендовать индивидуальный график³.

2.5. Часто задаваемые вопросы и страхи о Пап-тесте

Можно ли делать Пап-тест во время беременности? Да, при необходимости мазок на цитологию берётся и у беременных, это безопасно. Обычно при постановке на учёт по беременности гинеколог возьмёт мазок, если в последний год его не было. Процедура не влияет на течение беременности.

Нужно ли делать мазок девственницам? Если девушка никогда не жила половой жизнью, риск рака шейки матки у неё крайне низкий (ВПЧ передаётся половым путём). Поэтому Пап-тест таким пациенткам обычно не проводят до начала половой жизни. Но профилактический осмотр раз в год всё равно желателен – хотя бы ультразвук и осмотр внешних органов, консультация по вопросам контрацепции и т.д. Как только девушка начнёт жить половой жизнью, имеет смысл взять первый мазок через 1–2 года.

Стоит ли делать Пап-тест, если я привита от ВПЧ? Да, определённо стоит. Вакцинация значительно снижает риск рака, но не исключает его полностью, потому что прививки защищают не от всех онкогенных типов вируса. Вакцинированные женщины всё равно входят в программы скрининга, интервалы такие же. Однако некоторые страны обсуждают возможность удлинения интервалов для вакцинированных – этот вопрос ещё изучается.

Правда ли, что Пап-тест может пропустить заболевание? Ни один тест не идеален. Чувствительность цитологии не 100% – возможны ложно-негативные результаты, например если материал взят не полностью или цитолог пропустил клетку. Однако при регулярных повторных мазках вероятность пропустить серьёзную патологию минимальна. К тому же сейчас добавляется ВПЧ-тестирование, что повышает общую эффективность скрининга⁴. Поэтому важно соблюдать регулярность: разовый тест может случайно чего-то не заметить, но серия регулярных тестов уже надёжна.

Может ли Пап-тест спровоцировать что-то плохое? Часто можно услышать миф, что «ковыряться там лишний раз опасно, вдруг разбудят что-то». Это полностью беспочвенно. Мазок – это не травматичная процедура, он никак не может «разбудить» рак или инфекцию. Напротив, он предотвращает рак, выявляя проблему вовремя.

Мы еще вернёмся к мифам и страхам (в разделе 6), а сейчас перейдём ко второму важнейшему анализу – тесту на вирус папилломы человека.

Часть 3. ВПЧ-тест: обнаружение вируса папилломы человека

3.1. Что такое вирус папилломы человека (ВПЧ) и зачем искать его?

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – один из самых распространённых вирусов, передающихся преимущественно половым путём. Известно более 200 типов ВПЧ, из них около 15–20 относятся к так называемым онкогенным высокоонкогенным типам – то есть могут вызывать развитие рака. Прежде всего, это штаммы №16 и №18 – они являются виновниками большинства случаев рака шейки матки¹². Например, ВПЧ тип 16 выявляется примерно в 55–60% случаев рака шейки матки, ВПЧ 18 – ещё в 10–15% случаев¹². Также онкогенные типы 31, 33, 35, 45 и некоторые другие способны приводить к предраковым изменениям. Помимо рака шейки матки, вирус папилломы человека участвует в развитии рака влагалища, вульвы, анального канала, пениса, а также некоторых опухолей горла и полости рта⁴. Неонкогенные типы вируса (например, 6 и 11) вызывают кондиломы – доброкачественные бородавчатые наросты.

Важно подчеркнуть: ВПЧ чрезвычайно распространён. Практически все люди, ведущие половую жизнь, хотя бы раз инфицируются каким-либо типом ВПЧ¹². По данным ВОЗ, около 80% людей 18–40 лет заражены ВПЧ⁶ – кто-то даже несколькими типами сразу. В большинстве случаев иммунная система самостоятельно побеждает вирус: у 90% инфицированных вирус элиминируется (исчезает) из организма в течение двух лет¹². Человек даже может не знать, что был заражён.

Однако у части женщин (особенно после 30 лет) вирус может надолго задерживаться в организме. Персистирующая (хроническая) ВПЧ-инфекция опасна тем, что со временем может вызвать изменения клеток шейки матки (дисплазию). Процесс этот медленный: от момента заражения до развития серьёзной дисплазии может пройти 5–10 и более лет. Именно поэтому так важны и Пап-тест, и ВПЧ-тест – вместе они позволяют отследить эту цепочку.

ВПЧ-тест – это анализ, выявляющий в образце (мазке с шейки матки) ДНК вируса папилломы человека. Простыми словами, он показывает, есть ли в шейке матки на данный момент онкогенные типы ВПЧ и какие именно. Если Пап-тест ловит «следствия» вируса (изменённые клетки), то ВПЧ-тест ловит причину (сам вирус). Такой тест чаще всего делают методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) – высокочувствительной молекулярной методикой, способной обнаружить даже единичные фрагменты вирусной ДНК. Некоторые лаборатории используют и другие методики – например, диджен-тест (Digene), который определяет количество вируса (вирусную нагрузку), или исследования на онкопротеины E6/E7 (белки вируса, вызывающие рак). Но ПЦР остаётся самым распространённым благодаря своей точности и доступности⁵.

Зачем нужен ВПЧ-тест? Основных целей две:

1. Определить риски. Если у женщины обнаруживается высокий онкогенный ВПЧ, значит она находится в группе риска по дисплазии и раку шейки матки, и за ней нужен более пристальный контроль. Отсутствие ВПЧ, наоборот, свидетельствует о минимальном риске в ближайшие годы.
2. Решить вопрос с дальнейшей тактикой. Например, у женщин старше 30 при отрицательном ВПЧ можно делать мазки реже (ведь если нет вируса, то и вероятность развития рака очень мала). А при положительном ВПЧ даже при нормальном Пап-тесте врач может рекомендовать повторное обследование пораньше или дополнительную кольпоскопию – чтобы не пропустить начало изменений.

Отметим: сам по себе положительный ВПЧ-тест – ещё не болезнь. Это маркёр, «флажок», что нужен контроль. Большинство женщин с положительным ВПЧ никогда не дойдут до рака – вирус либо сам исчезнет, либо вызовет минимальные изменения клеток. Наша задача – держать руку на пульсе и вовремя вмешаться, если вирус начинает вредить.

Таким образом, анализ на ВПЧ стал неотъемлемой частью профилактики рака шейки матки. Современные международные стратегии (та же глобальная стратегия ВОЗ) делают ставку именно на ВПЧ-скрининг как более чувствительный метод⁴. Но повторимся: идеальный вариант – использовать оба теста (Пап и ВПЧ) в комплексе, дополняя друг друга.

3.2. Как проводится ВПЧ-тест?

Процесс забора материала для ВПЧ-тестирования практически не отличается от Пап-теста. Как правило, мазок на ВПЧ берётся из шейки матки одновременно с цитологическим мазком. То есть та же щёточка после мазка на стёклышко может быть помещена в пробирку с транспортной средой для ПЦР-анализа. Либо используют специальный тампон. Некоторые системы предусматривают один комбинированный щёточный забор – потом часть образца идёт на цитологию, часть на вирусы.

Для самой пациентки разницы нет: ощущения те же, что и при Пап-тесте – фактически вы даже не заметите, что взяли что-то дополнительное. Неудобства минимальны. Важно лишь соблюсти те же правила подготовки (за 2–3 дня до анализа не иметь половых контактов, не использовать вагинальные средства и т.д.), чтобы не получить ложноотрицательный результат.

После взятия пробирка с образцом отправляется в лабораторию, где проводится анализ. Чаще всего, как уже упомянуто, применяется метод ПЦР – он выявляет ДНК ВПЧ и может точно сказать, есть ли вирус и каков его тип⁵. Современные ПЦР-тесты обычно рассчитаны на 14 самых опасных типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 – этот список может немного меняться). Результат может выдаваться как перечень: например, «ВПЧ 16 – обнаружен, ВПЧ 18 – не обнаружен, и т.д.» или просто «обнаружены такие-то типы».

Существуют ПЦР-тесты количественные, они же вирусная нагрузка или digene-тест – такие могут дать информацию о концентрации вируса (например, «обнаружено > 5*10^5 геномов, что является клинически значимым уровнем»)⁵. Это важно, потому что высокий уровень вируса ассоциирован с большим риском поражения. Но зачастую в скрининге достаточно качественного ответа «есть/нет».

Также есть анализы, определяющие онкобелки E6/E7, которые вырабатывает вирус в клетках. Появление этих белков означает, что вирус действительно запустил процесс превращения клетки (то есть риск высок). Такие тесты пока менее распространены, но некоторые клиники их используют⁵.

По времени выполнения ВПЧ-теста – обычно несколько дней, в зависимости от лаборатории.

Важно: Если вам назначили только ВПЧ-тест без цитологии (такой вариант тоже бывает, особенно у женщин старше 30, например раз в 5 лет), не удивляйтесь схожести процедуры – всё то же зеркало и щёточка. Просто материал пойдёт на ПЦР. Иногда разрешается даже самостоятельный забор (женщина сама вводит специальный тампон во влагалище). Исследования показывают, что самоотбор довольно точен и удобен для пациенток⁴, но в России это пока не стало практикой, обычно мазки берёт врач.

В целом, анализ на ВПЧ – несложное дополнение к обычному осмотру. Если вы уже терпели мазок на цитологию, то никакой дополнительной боли или дискомфорта ВПЧ-анализ не принесёт.

3.3. Результаты ВПЧ-теста: что делать, если вирус обнаружен?

Результаты ВПЧ-теста обычно формулируются просто: обнаружен или не обнаружен вирус, с перечислением типов, о которых шла речь выше.

• Отрицательный результат (вирус не обнаружен). Это отличный знак. У вас не выявлено ДНК онкогенных типов вируса папилломы человека. В таком случае риски развития дисплазии шейки матки в ближайшие годы очень низкие. Согласно исследованиям, если у женщины нет онкогенного ВПЧ, вероятность пропустить значимые изменения в течение следующих 3–5 лет минимальна. Поэтому негативный ВПЧ-тест часто позволяет удлинить интервал до следующего обследования (например, можно повторить co-тест через 5 лет, а не через 3). Однако полностью расслабляться тоже не стоит: вирус мог попасть позже или быть в спящем состоянии. Поэтому продолжайте плановые осмотры по расписанию.
• Положительный результат (обнаружены те или иные типы ВПЧ). Здесь важно без паники посмотреть, какие типы выявлены. Лаборатории обычно выделяют отдельно ВПЧ 16 и 18 как самые опасные, а остальные онкогенные группируют. Возможны варианты:
  • Обнаружен ВПЧ 16 или/и 18. Эти два типа – наиболее «агрессивные». Если хоть один из них присутствует, врач, скорее всего, порекомендует углублённую диагностику, даже если ваш Пап-тест нормальный. Могут назначить кольпоскопию сразу, чтобы убедиться, что на шейке всё спокойно, и/или повторить цитологию досрочно. По некоторым протоколам, при положительном 16/18 сразу выполняется биопсия, поскольку риск значимых поражений высок.
  • Обнаружены другие онкогенные типы (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68), а 16/18 нет. В этой ситуации обычно смотрят на цитологию: если Пап-тест нормальный, то просто назначат повторный анализ через, скажем, год. Если же цитология показала хоть лёгкие отклонения (ASC-US, например) – направят на кольпоскопию. Т.е. действия зависят от сочетания результатов.
  • Иногда приходят формулировки типа «обнаружен ВПЧ, не типированный» или «низкоонкогенные типы». Это значит, что нашли какой-то папилломавирус, но он не из списка самых опасных. Например, нашли тип 6 или 11 (они вызывают остроконечные кондиломы). В плане риска рака это не страшно – Пап-тест всё равно покажет, если что, но обычно эти типы рак не вызывают. Однако они могут вызывать бородавчатые образования, и если есть соответствующие симптомы, их нужно лечить.

При любом положительном ВПЧ-тесте очень важно понимать: вы не одиноки! Вирус чрезвычайно распространён и совсем не является признаком распущенности или «грязного» поведения. Заразиться можно даже при одном половом контакте, причем презерватив снижает риск, но не исключает его полностью (вирус может передаваться через контакт кожи в области паха, где нет покрытия презервативом)¹². Вирус может долго жить скрыто, поэтому положительный тест – не показатель недавней измены партнёра или чего-то такого; вы могли получить вирус много лет назад, и только сейчас его количество стало ощутимым.

Что делать, если ВПЧ обнаружен? Универсального лекарства, «убивающего» вирус, к сожалению, нет (подробнее об этом – далее, в разделе профилактики и вакцинации). Но:

• Во-первых, нужно пройти рекомендованные дополнительные обследования (кольпоскопию, повторный мазок и т.д.), чтобы не пропустить возникновение дисплазии.
• Во-вторых, повторить тест через назначенный промежуток. Иногда через год вирус уже не обнаруживается – иммунитет справляется.
• В-третьих, имеет смысл укреплять иммунитет (здоровый образ жизни, отказ от курения, достаток витаминов). Научно прямая связь не до конца доказана, но очевидно, что у людей с крепким иммунитетом вирусы контролируются лучше.
• В-четвёртых, сообщить партнёру. Мужчины тоже могут быть носителями ВПЧ. У них вирус протекает бессимптомно в большинстве случаев, но может вызывать кондиломы или, реже, опухоли. Специальных тестов для мужчин нет (кроме осмотра уролога и проверки на кондиломы), но партнер может обсудить с врачом вакцинацию для себя, чтобы снизить риск заражения другими типами и защититься.

Нужно ли лечить положительный ВПЧ-тест? Многие клиники грешат назначением различных «противовирусных» и иммуномодулирующих препаратов, когда у пациентки обнаружен ВПЧ. Однако мировые стандарты не предусматривают лекарственного лечения самой ВПЧ-инфекции, если нет проявлений¹². То есть, не нужно колоть иммуномодуляторы «для изгнания вируса» – это не доказало свою эффективность. Лечат только последствия: удаляют кондиломы, лечат дисплазию. Сам вирус должен убрать организм. Исключение – клинические исследования новых препаратов, но это вне рутины.

Подытожим: результат ВПЧ-теста следует обсуждать с вашим врачом, чтобы вместе выработать оптимальную тактику. Пугаться самого факта наличия вируса не стоит – это очень распространено и не означает, что у вас будет рак. Это лишь сигнал быть внимательнее.

3.4. Рекомендации: когда сдавать ВПЧ-тест и как часто?

Ранее мы уже затронули этот вопрос в части про Пап-тест, но повторим специально для ВПЧ-тестирования. Главное правило большинства руководств: до 25–30 лет рутинно ВПЧ-тесты не рекомендуются. Причина проста – у молодых очень высок процент временной инфекции, которая пройдёт сама. Например, девушка 22 лет может иметь положительный ВПЧ сегодня, а через год его уже не будет. Если всем подряд молодым сдавать ВПЧ, это приведёт к куче ложных тревог и ненужных процедур. Поэтому скрининг ВПЧ начинают позже.

В разных странах возраст начала отличается. ВОЗ советует с 30 лет⁴. В США часть организаций говорит тоже с 30, а некоторые – с 25 (в последние годы некоторые эксперты предлагают начинать с 25 в связи с ростом заболеваемости, но это не повсеместно). В Европе часто стартуют с 30. В России в клинических рекомендациях указан возраст 30 лет для добавления ВПЧ-теста¹², хотя некоторые врачи могут предложить и в 25 при условии, что девушка уже рожала, например.

Исключение: женщины моложе 30, у которых цитология показала неопределённые или лёгкие изменения (ASC-US/LSIL). Им выполняют ВПЧ-тест как триаж (для решения, надо ли делать кольпоскопию). Если ВПЧ нет – значит, всё скорее всего благополучно, и можно просто понаблюдать. Если ВПЧ есть – даже молодую направят на дополнительную диагностику. Но это уже тактика при отклонениях.

Для 30–65 лет включение ВПЧ-теста в скрининг – стандарт. На практике это обычно означает совместный анализ – то есть женщина приходит, и у неё берут один мазок «два в одном»: на цитологию и на ВПЧ. Интервал при этом, как мы говорили, 5 лет, если оба результата благоприятны (Пап нормальный + ВПЧ отрицательный). Если делают только цитологию без ВПЧ – то раз в 3 года.

Если вдруг ВПЧ-тест положителен, но цитология нормальная, стандартная рекомендация – повторить оба анализа через 12 месяцев. За год ничего страшного не успеет случиться, но мы посмотрим, остался ли вирус. Через год: если вирус всё ещё есть или появились цитологические изменения, тогда уже – кольпоскопия; если вируса нет и цитология по-прежнему в норме, возвращаемся к обычному скринингу.

После 65 – как упоминалось, если предыдущие десятилетия вирус почти не обнаруживался и мазки были нормальные, то заканчивают. Если вирус находили даже без изменений – могут продлить наблюдение.

Вакцинированные против ВПЧ всё равно проходят тесты по тем же схемам (пока нет других официальных правил, хотя учёные исследуют возможность более редких мазков у привитых, т.к. риск у них значительно ниже).

Мужчинам рутинные скрининги на ВПЧ не проводятся – у них нет эквивалента «Пап-теста», и рак полового члена или анального канала встречается куда реже. Но мужчинам важно знать о вирусе хотя бы потому, что они могут передавать его партнёршам. Мужчины могут визуально контролировать появление папиллом/кондилом на гениталиях и обращаться к дерматовенерологу при подозрениях.

Итак, резюмируем: женщинам до ~30 лет анализ на ВПЧ обычно не нужен (если цитология без особенностей). С 30 и старше – нужен в качестве регулярного скрининга, раз в 5 лет (вместе с Пап-тестом)³. Кроме того, при любых подозрительных симптомах (кровянистые выделения, подозрение на кондиломы) ВПЧ-диагностика может проводиться внепланово, независимо от возраста.

Немаловажный пункт – вакцинация против ВПЧ, которая способна предупредить само заражение опасными штаммами. О ней – в следующей части статьи.

Часть 4. Другие важные составляющие профилактического осмотра

Мы подробно разобрали Пап-тест и ВПЧ-тест, однако, как упоминалось в начале, полноценный профилактический осмотр женщины не ограничивается только этими анализами. Рассмотрим коротко другие исследования, которые обычно проводятся или назначаются на профилактическом приёме у гинеколога.

4.1. Осмотр шейки матки и кольпоскопия

Визуальный осмотр шейки матки – стандартная часть любого гинекологического осмотра. С помощью влагалищного зеркала врач осматривает видимую часть шейки матки. В норме она бледно-розового цвета, гладкая, с ровным отверстием цервикального канала (у рожавших женщин щелевидным, у нерожавших – точечным). Врач может заметить такие отклонения, как:

• Эктопия (эрозия) – красноватый участок вокруг цервикального канала. Сейчас это часто вариант нормы (так называемая эктопия цилиндрического эпителия), но раньше называли «эрозией» и стремились лечить. Если она небольшая и без воспаления, обычно ничего делать не нужно, только наблюдать.
• Полип цервикального канала – выглядит как маленький вырост, «висюлька» из канала. Полипы доброкачественные, но их удаляют, так как они могут кровить и со временем способны увеличиваться.
• Лейкоплакия – белесые пятна на шейке. Могут быть признаком фонового процесса, иногда ассоциированы с ВПЧ. Требуют уточнения диагнозов (обычно через кольпоскопию и биопсию).
• Воспаление шейки (цервицит) – проявляется покраснением, отёком, гнойными выделениями из канала. В таких случаях берутся мазки на инфекции (хламидии, гонорея и др.) и назначается лечение.
• Кондиломы – остроконечные бородавочки, вызванные ВПЧ 6/11 типов. Могут располагаться на слизистой вульвы, влагалища, шейки. Их удаляют, потому что они разрастаются и мешают.

Если шейка визуально чистая и мазки (Пап и флора) в порядке, то, скорее всего, у вас всё отлично. Кольпоскопия обычно не выполняется рутинно всем при каждом осмотре. Это более длительная процедура, её делают при наличии показаний:

• Обнаружены атипичные клетки (ASC-US и выше) при цитологии.
• Положительный ВПЧ высокого риска, особенно 16/18.
• Врач увидел визуально подозрительный участок.
• Пациентка жалуется на контактные кровотечения (кровь после секса).

При простая кольпоскопии врач просто рассматривает шейку под увеличением. При расширенной кольпоскопии он использует реактивы: 3–5% раствор уксусной кислоты (на шейке при наличии патологических участков появятся белесоватые изменения – так называемая ацетобелый эпителий) и раствор Люголя (йод) – здоровый эпителий окрасится коричневым, а изменённые участки останутся светлыми, т.к. в них мало гликогена. Затем врач изучает картину через кольпоскоп (это что-то вроде микроскопа-бинокуляра на штативе). Кольпоскопия безболезненна, хотя уксус может вызвать легкое кратковременное пощипывание.

Если по итогам кольпоскопии какие-то зоны выглядят подозрительно (например, есть мозаика, пунктуация, атипичные сосуды – эти термины означают признаки дисплазии), то выполняется прицельная биопсия из этих зон¹². Биопсия под кольпоскопию – небольшое прищипывание кусочка ткани, может быть ощущение несильного укола. После биопсии пару дней могут быть мажущие выделения, но это нормально. Гистология биопсии даст точный диагноз.

Итак, кольпоскопия – это дополнительный инструмент в руках гинеколога, помогающий уточнить диагноз. В профилактических целях всем без разбора её делать не нужно (нет смысла, если мазки нормальные). Но при любых сомнениях хороший врач направит вас на кольпоскопию, чтобы перестраховаться. Не бойтесь, если вам назначили эту процедуру – это стандарт во всём мире, когда есть подозрения на дисплазию. После лечения дисплазий, кстати, кольпоскопия тоже проводится регулярно, чтобы контролировать состояние шейки.

4.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза

Как уже упоминалось, УЗИ матки и придатков часто является частью профилактического обследования в нашей стране. Хотя это не напрямую связано с раком шейки матки, ультразвук помогает выявить множество других гинекологических заболеваний:

• Миомы матки – доброкачественные опухоли мышечного слоя матки. Очень распространены у женщин старше 30. Маленькие миомы могут не давать симптомов, и только УЗИ их покажет. Зная о них, врач будет их контролировать (рост, симптоматика) и при необходимости лечить.
• Кисты яичников – округлые полости на яичниках, наполненные жидкостью. Некоторые кисты функциональные и проходят сами, другие требуют операции, если большие. Без УЗИ их можно не заметить.
• Полипы эндометрия – разрастания внутри полости матки. Их тоже видно на ультразвуке (особенно хорошо на 5–7 день цикла, когда эндометрий тонкий). Полипы могут вызывать кровотечения и требуют удаления.
• Аномалии развития матки – например, двурогая матка, перегородка – УЗИ поможет выявить, важно для планирования беременности.
• Воспаление придатков (аднексит) в хронической форме иногда видно по незначительному утолщению труб или спайкам – косвенные признаки на УЗИ.
• Ранняя беременность. Да, порой женщина не знает о наступившей беременности, а на профилактическом УЗИ доктор может увидеть плодное яйцо. Это тоже важная находка, позволяющая вовремя встать на учёт.

УЗИ органов малого таза обычно делается трансвагинально: тонкий датчик вводят во влагалище. Процедура не болезненная, разве что может быть небольшой дискомфорт при надавливаниях. Зато вагинальный датчик даёт очень чёткое изображение матки и яичников. Если девушка не живёт половой жизнью, делают трансабдоминально (через живот). Для абдоминального нужна наполненный мочевой пузырь (нужно выпить воду), для вагинального – наоборот, лучше сходить в туалет заранее.

Специально к УЗИ малого таза готовиться не нужно (кроме как наполнить пузырь при абдоминальном методе). Желательно проводить его в 5-7 день цикла, как и мазки, – это примерно сразу после менструации. В середине цикла могут быть функциональные изменения в яичниках (овуляторные кисты), и эндометрий толстоватый – не всегда удобно оценивать.

С точки зрения профилактики, большинству женщин рекомендуют УЗИ 1 раз в год. Международно чётких указаний нет, но в России, как отмечалось, принято ежегодное УЗ-сканирование женской репродуктивной системы при плановом осмотре². Вреда от этого нет (ультразвук безопасен), а пользы может быть много, особенно у женщин, склонных к миомам или кистам. Поэтому относитесь к этому как к полезной опции.

4.3. Мазки и тесты на инфекции

В рамках профилактического визита гинеколог может взять не только мазок на флору, но и другие анализы, связанные с инфекциями. Это зависит от вашей ситуации:

• Мазок на ИППП методом ПЦР. Если у вас есть жалобы (необычные выделения, зуд) или факторы риска (например, частая смена партнёров), врач может предложить анализ на инфекции, передаваемые половым путём: хламидии, гонорею, трихомонады, микоплазмы и др. Чаще всего это выполняется методом ПЦР, как и ВПЧ, – берётся соскоб из цервикального канала и отправляется в лабораторию. В превентивных чек-апах иногда включены панели «10 инфекций ПЦР». Если выявляют что-то – назначают лечение (антибиотики и пр.).
• Посев на флору и антибиотикограмму. Если по мазку на флору есть признаки бактериального воспаления (много лейкоцитов, «ключевые клетки» при баквагинозе, подозрение на специфическую инфекцию), могут взять посев. Это когда отделяемое из цервикса помещают на питательную среду и выращивают бактерии, чтобы понять, какие именно и к каким антибиотикам чувствительны. Посев – не стандарт чисто профилактики, его делают по показаниям.
• Мазок на цитологию шейки методом Папаниколау – мы о нём уже рассказали детально (это и есть Пап-тест).
• Анализы крови на инфекции. К профилактическому гинекологическому обследованию часто добавляют анализы крови – например, на ВИЧ, сифилис, гепатиты. В рамках диспансеризации раз в несколько лет берут кровь на эти инфекции у всех, потому что важно их выявлять даже случайно (для общественного здоровья). Также могут проверить кровь на TORCH-инфекции (краснуха, герпес, токсоплазма) – это обычно делают на этапе планирования беременности, чтобы знать иммунный статус.

Разумеется, список инфекционных анализов подбирается индивидуально. Если женщина, например, живёт с одним партнёром много лет и нет симптомов – врач не будет каждый год гонять её на широкий ПЦР-панель. Достаточно мазка на флору, который покажет отсутствие воспаления. А если, напротив, пациентка молода, были эпизоды незащищённого контакта – врач подстрахуется и проверит, скажем, на хламидиоз, который часто протекает скрыто.

Мазок на флору всё же делается практически всем, потому что это простой и дешёвый метод, а польза большая. Напомним, мазок на флору выявляет:

• Лейкоциты. Норма до 10 во влагалище, до 30 в цервикальном канале¹⁵. Если больше – есть воспаление (вагинит или цервицит).
• Эпителий. В норме умеренно, что означает достаточное количество клеток слизистой.
• Лактобактерии (палочки Додерлейна). В норме во влагалище их должно быть много (они обеспечивают кислую среду и защищают от инфекций)¹⁵.
• Условно-патогенную флору (кокки и др.). Допустимо немного (единичные), но если их много, а лактобактерий мало – это дисбиоз (дисбаланс флоры, например, бактериальный вагиноз).
• Грибки (Candida), трихомонады, гонококки. В норме их не должно быть¹⁵. Обнаружение говорит о конкретной инфекции: грибки – молочница, гонококки – гонорея, трихомонады – трихомониаз.
• «Ключевые клетки». Это клетки эпителия, облепленные бактериями – признак бактериального вагиноза (дисбаланс микрофлоры). В норме их нет¹⁵.

Таким образом, по обычному мазку врач уже поймёт, есть ли у вас сейчас воспаление или инфекция. Если что-то найдено – предложит дополнительные тесты и лечение. Если мазок «чистый» (лактобактерии, минимум кокков, лейкоциты в норме) – у вас всё хорошо в плане микрофлоры.

4.4. Общие обследования: здоровье в целом

Женский профилактический осмотр часто не ограничен сугубо гинекологией. В рамках ежегодного медосмотра могут проводиться и общеклинические анализы:

• Общий анализ крови и мочи. Это базовые тесты, полезные для скрининга анемии, инфекций, заболеваний почек и т.д.
• Биохимический анализ крови. По показаниям (например, если есть избыточный вес, проверяют сахар и холестерин).
• Гормональные исследования. Не входят в стандартный осмотр, но врач может назначить проверку гормонов щитовидки, половых гормонов, если у вас есть жалобы на цикл, планируется беременность и т.п.
• Маммография / УЗИ молочных желез. Об этом говорили в разделе 4.2 и 1.2. Ещё раз: молочные железы – важная часть женского здоровья. Маммографию после 40 надо делать регулярно¹³, а в промежутках – показываться маммологу или делать УЗИ груди.

Также гинеколог может задать вопросы об общем самочувствии, измерить артериальное давление, вес, спросить про прививки (например, не пора ли привиться от краснухи или сделать ревакцинацию от столбняка и дифтерии). Всё это – комплексный подход к здоровью женщины.

Важно: многие женщины воспринимают поход к гинекологу как что-то постыдное или пугающее, ограничиваются разговором о «делах ниже пояса». Но в современном мире акцент смещается на общее женское здоровье. Гинеколог нередко берёт на себя роль своего рода «врач-куратор» женщины, советует и по другим аспектам – например, по костному здоровью (при климаксе), по эмоциональному состоянию (ПМС, послеродовая депрессия), по планированию семьи и контрацепции. Поэтому не бойтесь обсуждать с врачом любые волнующие темы – хорошего гинеколога интересует пациентка в целом, а не только её анализы.

Подведём итог этой части: профилактический осмотр включает разнообразные процедуры – от осмотра шейки и мазков до УЗИ и, при необходимости, тестов на инфекции. Такой комплексный подход позволяет поддерживать женское здоровье на высоком уровне и предотвращать множество болезней, не только рак шейки матки. Пользуйтесь этой возможностью: раз в год выделите время на визит к доктору, это инвестиция в ваше здоровье и спокойствие.

Часть 5. Вакцинация против ВПЧ – эффективная профилактика рака

Мы не можем обойти стороной тему профилактической вакцинации от вируса папилломы человека (ВПЧ). Если Пап-тест и ВПЧ-тест – это методы раннего выявления проблем, то вакцинация – способ предотвратить саму причину, то есть инфицирование опасными штаммами.

5.1. Почему стоит прививаться от ВПЧ?

Как мы выяснили, онкогенные типы ВПЧ – главные виновники рака шейки матки. Логично, что если организм встретится с вирусом, который вызывает рак, то лучше, чтобы он был к этой встрече готов. Именно для этого созданы вакцины против ВПЧ.

Вакцина от ВПЧ содержит не сам вирус, а лишь частицы-вирусоподобные – фрагменты оболочки вируса (белки). Они не способны вызвать инфекцию или заболевание, но обучают иммунную систему человека распознавать настоящий вирус и атаковать его заранее. По сути, прививка стимулирует выработку антител – защитных белков, которые потом при попадании ВПЧ в кровь сразу свяжут и нейтрализуют его. Таким образом, вирус не сможет внедриться в клетки шейки матки.

Преимущество вакцинации в том, что она предотвращает инфекцию на корню. Результаты внедрения вакцин впечатляют: в странах, где массово прививают девочек (и мальчиков) от ВПЧ, уже отмечено резкое снижение распространённости предраковых изменений шейки матки. По оценкам, вакцинация способна предотвратить до 90% случаев рака шейки матки в будущем⁹.

Кроме того, вакцина защищает и от других опухолей, связанных с ВПЧ (рак ануса, полового члена, ротоглотки) – в той мере, в какой они вызваны прививаемыми типами вируса. Плюс, есть «бонус» – защита от остроконечных кондилом (если используется мультивалентная вакцина, см. ниже).

Важный момент: вакцина наиболее эффективна, если введена до начала половой жизни, т.е. до встречи с вирусом⁴. Поэтому во всех странах целевая группа – подростки. ВОЗ рекомендует прививать девочек и мальчиков 9–14 лет. В этом возрасте достаточно всего 2 доз вакцины с интервалом 6 месяцев¹² – иммунитет молодых организмов прекрасно реагирует.

Если по каким-то причинам подросток не получил прививку, это можно сделать и позже. Раньше считалось, что мало смысла прививать после 26 лет, но сейчас позиция изменилась: вакцинировать можно и взрослых до 45 лет, просто эффективность ниже (многие уже успели инфицироваться)⁴. Особенно стоит привиться, если:

• Вы молоды и могли ещё не встретить все типы вируса.
• У вас не было ВПЧ (или был один тип, а вакцина защитит от остальных).
• У вас несколько половых партнёров впереди или риск новых заражений (например, нет постоянного партнёра).
• Вы мужчина, практикующий секс с мужчинами – у этой группы выше риск рака анального канала, вызванного ВПЧ⁴.
• Вы иммунокомпрометированы (ВИЧ-инфекция) – у вас выше риск длительной персистенции вируса, и даже будучи взрослым, есть смысл привиться⁴.

В любом случае, прививка не будет лишней, даже если вы старше 30. Она защищает от тех типов, с которыми вы ещё не столкнулись, и от реинфекции – то есть повторного заражения тем же вирусом⁴. А если вдруг уже начала развиваться дисплазия, есть данные, что вакцинация может даже замедлить прогрессирование (её иногда применяют как дополнительную терапию после лечения дисплазии)⁴.

5.2. Какие бывают вакцины, и как проходит вакцинация?

На сегодняшний день в мире разработано три вакцины против ВПЧ:

• Церварикс (Cervarix) – двухвалентная вакцина против типов 16 и 18.
• Гардасил (Gardasil) – четырехвалентная вакцина против типов 16, 18, 6 и 11.
• Гардасил-9 (Gardasil 9) – девятивалентная вакцина против 9 типов: 16, 18, 6, 11 + 31, 33, 45, 52, 58.

В России официально зарегистрированы и используются Церварикс и Гардасил-4⁴. Девятивалентная пока у нас не сертифицирована (на 2025 год), но, возможно, появится в будущем.

Церварикс направлен на 16 и 18 типы – то есть защитит от ~70% потенциальных раков (поскольку 16 и 18 дают основную долю). Гардасил-4 кроме 16/18 еще покрывает 6 и 11 – а это профилактика кондилом, которые, хоть и не смертельны, но очень неприятны. Гардасил-9 за рубежом добавляет ещё 5 высокоонкогенных типов, доводя покрытие причин рака до ~90%.

Вакцины вводятся внутримышечно, обычно в дельтовидную мышцу плеча. Схема:

• Дети 9-14 лет (включительно 14) – 2 дозы с интервалом 6 месяцев.
• Подростки 15+ и взрослые – 3 дозы по схеме 0–2–6 месяцев (вторая через 2 мес, третья через 6 мес после первой).

Если по какой-то причине график нарушен, дозу вводят при следующей возможности, и схема продолжается – прерывать серию не нужно, но желательно уложиться в год-полтора.

Противопоказания минимальны: острая болезнь сейчас (подождать выздоровления) и тяжелая аллергическая реакция на предыдущую дозу или на компоненты (например, на дрожжи – у Гардасила). Беременным прививку не делают (не потому, что она опасна, а просто из предосторожности – данных мало; обычно если женщина забеременела после 1-й дозы, оставшиеся делают уже после родов).

Безопасность вакцин. Вакцина ВПЧ считается очень безопасной. За более чем 15 лет применения не выявлено серьезных долговременных проблем, связанных с прививкой.^{10 8} Наиболее частые реакции – это болевое ощущение, покраснение в месте укола, иногда небольшая температура или недомогание 1-2 дня. Редко бывают аллергические реакции. Никаких достоверных данных, что вакцина влияет на репродуктивную функцию, нет – наоборот, защищая от рака шейки матки, прививка сохраняет женское здоровье и фертильность (потому что лечение запущенной дисплазии или рака может подразумевать удаление части шейки или матки, что влияет на фертильность)¹¹.

К сожалению, в обществе гуляют мифы о прививке – будто бы она приводит к бесплодию или «не изучена». Это не так. Исследования и мировой опыт (десятки миллионов привитых) подтверждают, что вакцина безопасна⁸ и не влияет негативно на развитие подростков.

Кому делают прививку? Оптимально прививать и девочек, и мальчиков до начала половой жизни⁴. В идеале – в возрасте 9–13 лет, чаще выбирают 12–13 лет (например, в ряде регионов РФ есть программы прививки девочек 12–13 лет). Мальчиков тоже важно прививать: во-первых, это косвенно защищает девушек (меньше вируса циркулирует), во-вторых, и сами мужчины выигрывают (профилактика рака полового члена, ануса, гортани, а также кондилом)⁴. В некоторых странах вакцинация мальчиков уже включена в календарь. В России пока нет нацпрограммы, но прививаться можно платно. Мальчикам обычно предлагают Гардасил (чтобы и от кондилом тоже защитить).

Можно ли привиться взрослым? Да, можно до 45 лет, как мы отмечали⁴. Многие гинекологи сейчас рекомендуют привиться и молодым женщинам 20–30 лет, даже если они уже рожали и, возможно, встречались с ВПЧ – потому что вакцина всё равно защищает от тех типов, которых, возможно, у них ещё не было, а также создаёт дополнительную иммуностимуляцию. Конечно, оптимальный эффект у тех, кто не инфицирован вообще. Но проверить это не всегда возможно (и даже если сейчас ВПЧ нет, он мог быть раньше, а потом исчезнуть). Поэтому стратегия ВОЗ: вакцинировать всех, кто хочет и может, не зацикливаясь на предварительном тестировании на ВПЧ (хотя в частных клиниках могут предложить сдать ВПЧ до вакцинации – это опционально).

Вакцинация и скрининг. Очень важно понимать: прививка – не замена Пап-тестов. Даже привитые женщины должны продолжать делать мазки, просто риск у них ниже, но не нулевой (есть ведь 10–30% раков, вызванных редкими типами, против которых вакцины нет). Так что это два дополняющих подхода: вакцина снижает риск, а скрининг страхует, если вдруг что-то всё же пошло не так.

Можно сказать, что с появлением вакцины человечество получило шанс практически ликвидировать рак шейки матки – об этом объявила ВОЗ⁴. Конечно, для этого надо привить около 90% девочек и наладить скрининг 70% женщин – пока в мире этого нет. Но постепенно мы движемся к этой цели.

Вам лично очень рекомендуем обсудить со своим врачом вакцинацию, если вы или ваши дети ещё не привиты. Прививка ставится один раз в жизни, но защищает на десятилетия (по текущим данным, иммунитет держится как минимум 10-15 лет, дальше, вероятно, тоже, может потребуется ревакцинация – время покажет). Это инвестиция в ваше будущее без рака, а также без бородавок и прочих неприятностей.

Часть 6. Психологическая подготовка и развенчание мифов

Многие женщины испытывают волнение и страх перед походом к гинекологу. Это нормально – тема достаточно интимная. Однако из-за излишних страхов некоторые откладывают визиты на годы, что, к сожалению, может привести к позднему обнаружению болезней. Давайте поговорим о том, как психологически подготовиться к профилактическому осмотру и развеять наиболее популярные мифы и заблуждения об этих процедурах.

6.1. Как преодолеть страх перед гинекологическим осмотром

1. Помните, ради чего вы это делаете. Старайтесь переключить мысли со стыда или страха на понимание, что визит – это забота о вашем здоровье. Вы идёте не «мучиться на кресле», а предотвратить серьёзные болезни. Когда на кону ваше будущее, несколько минут неловкости – совсем небольшая плата.

2. Выбирайте «своего» врача. Огромную роль играет доверие врачу. Если вам некомфортно с конкретным доктором – имеет смысл сменить его. Кто-то предпочитает женщину-гинеколога, другим наоборот легче с мужчиной – это индивидуально⁷. Важно, чтобы доктор был уважителен, внимательно слушал и не делал ничего без вашего согласия. Сейчас много клиник, где стремятся создать дружелюбную атмосферу. Если у вас был негативный опыт – не сдавайтесь, попробуйте найти специалиста, с которым появится доверие. Когда вы доверяете врачу, страх сильно уменьшается.

3. Не стесняйтесь говорить о своих ощущениях. Если вам страшно или больно во время осмотра – скажите об этом врачу сразу. Хороший врач пояснит свои действия, успокоит, может на пару секунд прерваться, даст вам передохнуть. Вы имеете полное право сказать «остановитесь на минутку, мне нужно расслабиться». Помните, врач не читает мысли, и он может не догадываться, что вам неприятно, если вы молчите. Открытое общение помогает снять излишнее напряжение. Врачи всё понимают, они люди. Нет ничего стыдного в словах «доктор, я очень волнуюсь, пожалуйста, поясняйте мне, что вы делаете». Это даже полезно – врач будет осторожнее и внимательнее⁷.

4. Возьмите с собой поддержку. Многие клиники сейчас допускают присутствие, например, мамы, сестры или подруги на приёме, если пациентка хочет. Узнайте заранее. Даже если близкий человек просто подождёт за дверью – сознание того, что кто-то рядом, придаст уверенности⁷. Юным девушкам обязательно стоит пойти с мамой или тем, кому они доверяют. Иногда просто совместный поход (как на дружеское мероприятие) помогает снять тревогу.

5. Получите информацию заранее. Не бойтесь заранее узнать, что именно будет делать врач. Можно почитать надёжные источники про осмотр (как, например, эту статью) или задать вопросы ещё до начала процедуры. Неясность пугает больше всего. Когда понимаешь, что именно с тобой будут делать и зачем, страх неизвестности уходит⁷. Например, если вы знаете, что мазок – это просто мазок, а не «кусок мяса вырвут» (как иногда фантазия рисует), то вам уже спокойнее. Врач тоже может объяснить на словах или показать инструменты («вот зеркальце, посмотри, ничего страшного»). Просвещенность – враг страха. Но при этом не читайте ужасы на непонятных форумах – там легко найти драматичные истории, которые к вам не имеют отношения.

6. Практикуйте расслабление. Физически попробуйте расслабить мышцы живота и бедер – от напряжения может быть больно при введении зеркал. Дышите ровно, глубоко. Можно попробовать техники: кому-то помогает глубокий вдох-выдох перед началом, кому-то – музыка в наушниках (если врач не против). Представьте себе спокойное место или подумайте о награде после визита (например, что купите себе что-то вкусное). Главное – отвлечься от накручивания мыслей.

7. Познание своего тела. Это совет гинекологов и психологов: чем лучше женщина знает анатомию и физиологию своего тела, тем меньше для неё «тёмных зон», тем спокойнее она относится к манипуляциям. Например, можно посмотреть в зеркальце свои наружные органы, прочитать, где у вас шейка матки и как она устроена. Тогда на приёме не будет ощущаться, что врач «обладает какой-то тайной властью» над вашей неизвестной зоной⁷. Вы тоже хозяйка положения, вы знаете, что у вас где находится, и понимаете, что делает доктор.

8. Честность с врачом. Не бойтесь обсуждать волнующие вопросы: контрацепцию, секс, странные симптомы. Многие стесняются спросить и выходят из кабинета в полных сомнениях. Но врач, поверьте, слышал любые вопросы сотни раз – его трудно удивить или шокировать⁷. Их работа – помогать, а не осуждать. Нет «неприличных» или «глупых» вопросов, когда речь о здоровье. Если что-то стыдно спросить вслух – можно написать на бумажке. Главное – получить нужную информацию, чтобы потом не лезть на сомнительные сайты.

9. Воспринимайте гинеколога как союзника. Попробуйте поменять угол зрения: врач – не враг, который будет «делать больно», а союзник, помогающий вам оставаться здоровой. Он на вашей стороне. Вы с ним в одной команде против болезней. Такой настрой помогает убрать ощущение противоборства и подчинения.

В конечном счёте, самый действенный способ перестать бояться – это регулярность. Звучит парадоксально, но действительно: если вы начнёте ходить регулярно, страх уменьшается с каждым разом. Первые визиты могут быть волнительными, а потом привыкаешь, понимаешь, что ничего ужасного не происходит – и посещения станут рядовым делом, как, скажем, сходить к стоматологу на чистку зубов.

6.2. Распространённые мифы о ПАП-тесте и ВПЧ-тесте

Сейчас развенчаем некоторые мифы, которые часто останавливают женщин от обследований или вызывают лишнее беспокойство:

• Миф 1: «Если ничего не беспокоит, идти к гинекологу не нужно». Это опасное заблуждение. Многие гинекологические заболевания долго протекают бессимптомно. Факт: Регулярные осмотры и анализы нужны даже при отсутствии симптомов, особенно если у вас есть половая жизнь¹⁵. Профилактика всегда лучше лечения запущенной болезни.
• Миф 2: «Пап-тест – это очень больно и страшно». Большинство женщин накручивают себя, слушая чужие страшилки. Факт: Взятие мазка на цитологию, как правило, не вызывает боли, только лёгкий дискомфорт¹². Процедура длится пару минут. Современные инструменты и опытные врачи делают её максимально щадящей. Так что боязнь боли не должна быть причиной отказываться от теста.
• Миф 3: «ВПЧ – это редкая инфекция, «приличных» людей не касается». Некоторые думают, что ВПЧ – нечто из ряда вон, и у них этого быть не может. Факт: ВПЧ чрезвычайно распространён: до 80% взрослых сталкиваются с ним⁶. Заразиться можно даже с одним партнёром, и даже используя презерватив (не 100% защита). Наличие ВПЧ – не показатель нечистоплотности или распущенности, это обыденность. Так что стесняться положительного ВПЧ-анализа не нужно – лучше сосредоточиться на мерах (наблюдение, вакцинация), а не на переживаниях «за что мне это».
• Миф 4: «Если у меня нашли онкогенный ВПЧ, это значит, будет рак». Иногда женщины воспринимают положительный ВПЧ-тест как приговор. Факт: У подавляющего большинства женщин с ВПЧ рак не развивается. Во-первых, иммунитет в 90% случаев сам устраняет вирус в течение двух лет¹². Во-вторых, даже если вирус остаётся, изменения клеток происходят медленно и их можно вовремя вылечить. Положительный тест – это сигнал внимательнее следить, а не повод впадать в отчаяние. Главное – выполнять рекомендации врача, и тогда риск серьёзных последствий будет минимальным.
• Миф 5: «После вакцинации от ВПЧ не нужно делать мазки, я полностью защищена». Вакцина – великолепная профилактика, но она не покрывает все возможные типы вируса. Факт: Даже привитым женщинам нужен регулярный скрининг (Пап-тест/ВПЧ-тест)⁴. Вакцина значительно снижает риски, но не отменяет наблюдения – это прописано во всех руководствах.
• Миф 6: «Вакцина от ВПЧ опасна, мало ли что потом будет» или «прививка вызовет бесплодие». Такие страхи распространяются в интернете, не имея научной основы. Факт: Вакцина против ВПЧ прошла строгие проверки, она безопасна и уже много лет используется по всему миру⁸. Никаких доказательств вреда для фертильности нет – наоборот, предотвращая рак, прививка сохраняет репродуктивное здоровье. Всемирные организации здравоохранения настоятельно рекомендуют вакцинацию подростков, так что не верьте непроверенным слухам.
• Миф 7: «Гинеколог – это унизительно, страшно, я лучше вообще не ходить». К сожалению, у некоторых такой психологический барьер. Факт: Современная гинекология старается быть деликатной. Вы всегда можете выбрать врача, пол, клинику, где чувствуете себя комфортно. Помните, что врач – профессионал, он вас не осуждает и не стремится унизить⁷. Для него осмотр – рутинная работа, нечего стыдиться. Ваше здоровье дороже минутного смущения.
• Миф 8: «Если у меня ничего не нашли один раз, можно больше не проверяться». Некоторые думают, что раз один мазок нормальный, то и всё. Факт: Скрининг эффективен только если он регулярный. Вирус мог появиться после последнего теста или какие-то изменения могли возникнуть позже. Поэтому придерживайтесь рекомендованных интервалов – они основаны на исследованиях того, сколько в среднем занимает развитие предрака.
• Миф 9: «Пап-тест может сам спровоцировать рак» (в народе звучит: «ковырять – только хуже сделают»). Нет, это совершенно неверно. Факт: Забор мазка – поверхностный, он не влияет на процесс развития опухоли. Наоборот, игнорирование теста может привести к тому, что рак разовьётся незаметно. Так что бояться «разворушить осиное гнездо» не нужно – лучше лишний раз убедиться, что всё хорошо.

Развенчивая мифы, хочется подчеркнуть: не верьте сомнительным источникам, консультируйтесь с врачами или используйте проверенные медицинские сайты. Зачастую страхи рождаются именно из недостатка достоверной информации.

Надеемся, что после прочтения этой статьи стало понятнее, зачем нужны Пап-тесты, ВПЧ-тесты и другие меры профилактики, и стало менее страшно. Ведь вы вооружены знаниями, а значит – защищены от многих опасностей. Берегите себя и не забывайте про профилактику!

---

Резюме

Часть 1. Зачем нужен профилактический гинекологический осмотр?

Регулярные осмотры (рекомендуется ежегодно) важны для раннего выявления проблем женского здоровья. Многие заболевания, включая рак шейки матки, долго развиваются без симптомов². Плановые визиты и базовые анализы (мазки, УЗИ) позволяют обнаружить предраковые изменения до их перехода в рак¹⁴. Осмотр включает: беседу, внешний осмотр, осмотр шейки матки в зеркалах, мазок на флору (выявляет скрытые воспаления и инфекции)¹⁵, Пап-тест (цитология для диагностики предрака/рака), двуручное обследование матки и придатков, часто УЗИ органов малого таза для обнаружения миом, кист и др. патологий, а также пальпацию молочных желез. Правильная подготовка (воздержание от половых контактов за 2 дня, отсутствие спринцеваний, визит вне менструации) повышает точность анализов¹⁵. Главное – даже без жалоб женщине стоит посещать гинеколога 1 раз в год¹⁵: профилактика безопасна и значительно снижает риск упустить серьёзное заболевание.

Часть 2. ПАП-тест (мазок Папаниколау) – цитологическое исследование

Пап-тест – это анализ клеток шейки матки для выявления атипичных (предраковых или раковых) изменений¹⁴. Проводится при обычном осмотре: врач щёточкой берёт мазок с шейки, процедура быстрая и обычно безболезненная¹². В лаборатории клетки окрашивают и изучают под микроскопом. Норма – отсутствие атипии; отклонения: могут быть лёгкие (ASC-US/LSIL – мягкая дисплазия) или выраженные (HSIL – серьёзная дисплазия, предрак). При обнаружении атипичных клеток назначают дополнительные исследования: кольпоскопию (осмотр шейки под увеличением) и биопсию для подтверждения диагноза¹². Регулярность: согласно рекомендациям, скрининг цитологии начинают с ~21 года. 21–29 лет: Пап-тест 1 раз в 3 года; 30–65: предпочтительно совмещать Пап-тест с ВПЧ-тестом 1 раз в 5 лет³. После 65 при нормальных предыдущих анализах скрининг можно прекратить³. В России традиционно мазки берут с 18 лет, но современные клинические рекомендации сходны с международными¹². Пап-тест – безопасная и высокоэффективная процедура, которая сократила смертность от рака шейки матки в разы за последние десятилетия. Важно выполнять его регулярно, даже если нет симптомов.

Часть 3. ВПЧ-тест: обнаружение вируса папилломы человека

ВПЧ (вирус папилломы человека) – основная причина рака шейки матки; высокоонкогенные типы 16 и 18 обнаруживаются в ~70% случаев рака¹². ВПЧ чрезвычайно распространён (около 80% взрослых заражаются им хотя бы раз⁶), чаще всего иммунитет устраняет вирус без последствий¹². ВПЧ-тест выявляет ДНК вируса в мазке с шейки матки, обычно методом ПЦР⁵. Анализ показывает, есть ли у пациентки опасные штаммы. Зачем нужен: положительный ВПЧ-тест указывает на повышенный риск дисплазии, требующий более частого наблюдения, а отрицательный – позволяет чувствовать себя спокойнее (низкий риск в ближайшие годы). Тест делают обычно с 30 лет (у более молодых женщин ВПЧ часто кратковременный, поэтому рутинно не проверяют до ~25-30)⁴. 30–65 лет: ВПЧ-тест рекомендуется раз в 5 лет (в сочетании с Пап-тестом)³. Результат «вирус не обнаружен» – лучший исход, «обнаружен» – не повод для паники, а сигнал к контролю. При положительном тесте тактика зависит от типа: при выявлении 16/18 обычно сразу углублённое обследование (кольпоскопия), при других типах – зависит от сопутствующей цитологии. Сам по себе ВПЧ нередко проходит; даже если он персистирует, предраковые изменения успешно излечимы. ВПЧ-тест существенно повышает эффективность скрининга, дополняя Пап-тест (ВОЗ считает его более объективным методом)⁴. Важно понимать: положительный тест – далеко не равен раку (у 90% людей вирус побеждается иммунитетом)¹², это просто фактор риска, требующий внимания.

Часть 4. Другие элементы профилактического осмотра

Полноценный гинекологический осмотр включает не только мазки на онкоцитологию и ВПЧ, но и ряд других исследований:

• Осмотр шейки матки в зеркалах: врач визуально оценивает состояние слизистой. Может выявить эрозию, полип, воспаление или кондиломы. Если что-то выглядит подозрительно – назначается кольпоскопия (осмотр шейки под увеличением с пробами уксусом и йодом) для подробной диагностики, и при необходимости биопсия (взятие кусочка ткани)¹².
• Мазок на флору (бактериоскопия): берётся из влагалища и цервикального канала для оценки микрофлоры и признаков воспаления. Помогает обнаружить скрытые инфекции, дисбактериоз, молочницу. Рекомендуется ежегодно даже без жалоб¹⁵. В норме в мазке много лактобактерий и минимум лейкоцитов; наличие большого числа лейкоцитов или патогенов – повод для лечения¹⁵.
• Анализы на ИППП: при показаниях (симптомы или факторы риска) врач может провести тесты на инфекции, передаваемые половым путём (хламидия, гонорея и др.), чаще методом ПЦР. Это не обязательная часть осмотра всем, но важная при подозрении на инфекции.
• УЗИ органов малого таза: часто включается в ежегодный чек-ап. УЗИ матки и яичников позволяет выявить миомы, кисты, полипы и другие патологии, которые невозможно обнаружить при обычном осмотре. Рекомендуется проходить 1 раз в год даже без жалоб², так как метод безопасен и информативен. Обычно выполняется трансвагинально (внутривагинальным датчиком).
• Осмотр молочных желез: гинеколог обычно пальпирует грудь при профилактическом визите. С определённого возраста (в РФ с 40 лет) рекомендуется регулярная маммография раз в 2 года¹³ для раннего выявления рака груди. У молодых информативнее УЗИ молочных желёз.
• Общие анализы: в рамках общего осмотра женщине могут назначаться ОАК, биохимия, тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты и пр. – это часть комплексной оценки здоровья (особенно при диспансеризации).
• Консультации и рекомендации: профилактический визит – хорошее время обсудить с врачом вопросы контрацепции, планирования беременности, менструального цикла, вакцинаций (например, от ВПЧ или краснухи). Врач оценивает здоровье в целом и может дать советы по образу жизни для профилактики гинекологических болезней (например, по интимной гигиене, питанию при ПМС и т.д.).

В итоге, профилактический осмотр – это комплекс мер, который обеспечивает всесторонний контроль женского здоровья. При регулярном выполнении (раз в год) он существенно снижает риски серьёзных заболеваний, поскольку проблемы либо предотвращаются (например, вакцинацией), либо обнаруживаются на ранних стадиях (мазки, УЗИ). Главное для пациентки – не бояться и не стесняться этих процедур: они стандартны, быстры и проводятся с заботой о вашем благополучии.

Часть 5. Вакцинация против ВПЧ – защита от рака шейки матки

Вакцина от ВПЧ – мощное профилактическое средство, способное предотвратить инфекцию онкогенными штаммами вируса папилломы человека, а значит и значительно снизить риск развития рака шейки матки. Существующие вакцины (двух-, четырех- и девятивалентные) защищают от главных виновников рака – типов 16 и 18 (а многовалентные и от других, плюс от вирусов, вызывающих кондиломы)⁴. Рекомендуемый возраст вакцинации – 9–14 лет (до начала половой жизни), тогда формируется наилучший иммунитет⁴. Прививка ставится двукратно (для подростков) или трехкратно (если старше 15). Эффективность: вакцинация предотвращает до 90% случаев предраковых поражений и рака, вызванных прививаемыми типами ВПЧ⁹, и считается ключевым компонентом стратегии ВОЗ по ликвидации рака шейки матки⁴. Безопасность: вакцина проверена – серьёзных побочных эффектов не выявлено, кроме местных реакций^{10 8}. Мифы о бесплодии или «неизученности» вакцины опровергнуты исследованиями: прививка не нарушает репродуктивную функцию¹¹, а напротив, защищает здоровье. В России доступны вакцины Церварикс (против ВПЧ 16/18) и Гардасил-4 (16/18/6/11)⁴. Прививать рекомендуется девочек, а по возможности и мальчиков (для всеобщей защиты и профилактики мужских онкопатологий)⁴. Взрослым женщинам до ~45 лет вакцина тоже может быть полезна, особенно если они не успели заразиться всеми типами – она снизит риск новых инфекций⁴. Но даже привитым необходимо продолжать скрининг (мазки), так как вакцина не покрывает 100% онкогенных типов⁴. В целом, сочетание вакцинации (первичная профилактика) и регулярных тестов (вторичная профилактика) даёт наилучший шанс никогда не столкнуться с раком шейки матки.

Часть 6. Психологическая подготовка и развенчание мифов

Многие женщины испытывают психологический дискомфорт перед визитом к гинекологу. Как снизить страх?

• Выберите врача, которому доверяете, и клинику с комфортной атмосферой. Чувство безопасности – ключ к спокойствию.
• Не стесняйтесь говорить о своих переживаниях врачу: хороший специалист учтёт это, всё объяснит и будет предельно аккуратен⁷.
• Можно прийти с близким человеком для поддержки⁷ – даже если он подождёт за дверью.
• Помните, что для врача осмотр – рутинная медицинская процедура, он не даёт моральной оценки вам. Вопросы, касающиеся интимного здоровья, – нормальны и важны, задавайте их честно⁷.
• Изучите заранее, что происходит на приёме (например, прочитав эту статью): понимание процесса уменьшает страх неизвестности⁷.
• Практикуйте расслабление: дышите глубоко, постарайтесь расслабить мышцы – тогда ввод зеркала будет легче.
• Воспринимайте визит как часть заботы о себе, а не как экзекуцию. Это буквально так и есть: вы проявляете любовь к себе, проходя профилактику.

Распространённые мифы и истина:

• Миф: «Если ничего не болит, осмотр не нужен». Правда: Большинство гинекологических проблем долго не проявляются. Регулярные осмотры необходимы даже без симптомов¹⁵.
• Миф: «Пап-тест – это очень больно». Правда: Взятие мазка обычно не вызывает боли, максимум лёгкий дискомфорт¹².
• Миф: «Выявленный ВПЧ = обязательно будет рак». Правда: У 90% людей вирус проходит, и лишь у немногих вызывает серьёзную патологию¹². Положительный тест – повод наблюдаться, а не паниковать.
• Миф: «Вакцина от ВПЧ опасна или не нужна». Правда: Вакцина безопасна (подтверждено исследованиями)⁸ и крайне эффективна. Она не вызывает бесплодие – наоборот, защищает от болезней, которые могут повредить репродуктивное здоровье¹¹.
• Миф: «После прививки не надо делать мазки». Правда: Скрининг всё равно нужен, так как вакцина не покрывает все онкогенные типы ВПЧ⁴.
• Миф: «Мне делали мазок один раз, было норм, можно больше не ходить». Правда: Скрининг работает только при регулярном повторении. Один нормальный анализ не гарантирует, что через 5-10 лет не появится проблема, поэтому важна периодичность³.
• Миф: «Гинеколог – это позорно и страшно». Правда: Современные гинекологи – партнёры пациентки. Они видели и слышали всё и относятся с пониманием⁷. Вам не должно быть стыдно за своё тело или вопросы – задача врача помочь.

Главный вывод – знание и профилактика дают вам контроль над своим здоровьем. Женский профилактический осмотр, включающий Пап-тест и ВПЧ-тест, плюс вакцинация против ВПЧ, – это мощный комплекс, позволяющий практически свести к нулю риск тяжёлых заболеваний. Не позволяйте страхам или мифам лишить вас этой защиты. Будьте здоровы и регулярно проходите осмотры!^{2 14}

Источники

1. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза. FamilyDoctor.ru.
2. Скрининг рака шейки матки. НМИЦ репродукции человека.
3. Рекомендации по скринингу рака шейки матки. Госмед.
4. Как защититься от рака шейки матки: новые рекомендации ВОЗ. H-Clinic.
5. ВПЧ у женщин. Медицинский центр «Моситалмед».
6. Анализы на ВПЧ. Медицинский центр «МедСвисс».
7. Как побороть страх перед посещением гинеколога. Premium Clinic.
8. Что нужно знать про вакцинацию от ВПЧ. Инвитро.
9. Памятка по ВПЧ-вакцинации. Департамент общественного здравоохранения Калифорнии (CDPH).
10. Что нужно знать о вакцине от ВПЧ. NYC Department of Health.
11. Стоит ли бояться гинеколога? Центр семейной медицины (СМП Москва).
12. ВПЧ: информация для женщин. Фомин Клиник, Уфа.
13. Маммография после 40 лет. ГКБ №5, Воронеж.
14. ПАП-тест (мазок Папаниколау). Гемотест.
15. Как сдавать мазок на флору. Лаборатория Синэкс.
16. Профилактические осмотры. Проект «Здоровые Наследники».

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru