Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно разберем две распространенные инфекции, передаваемые половым путем – хламидиоз и гонорею. Эти заболевания вызываются бактериями и могут поражать как мужчин, так и женщин. Они нередко протекают бессимптомно, поэтому человек может долго не подозревать о проблеме.^{1 2} При отсутствии лечения хламидиоз и гонорея способны приводить к серьезным осложнениям: воспалительным заболеваниям репродуктивных органов, бесплодию и другим нарушениям здоровья.^{1 2} Кроме того, наличие этих инфекций повышает риск заражения ВИЧ.^{1 2}

Введение

Почему важно говорить об этих заболеваниях? По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежедневно в мире происходит более 1 миллиона новых случаев заражения излечимыми инфекциями, передаваемыми половым путем³. В их числе значительную долю занимают именно хламидиоз и гонорея. Так, за 2020 год в глобальном масштабе было зарегистрировано около 128,5 млн новых случаев хламидиоза и 82,4 млн случаев гонореи среди взрослых в возрасте 15–49 лет^{1 2}. В России официально фиксируются меньшие показатели, однако значительная часть эпизодов может оставаться невыявленной из-за бессимптомного течения и ограниченного обращения за медицинской помощью. Например, в 2021 году уровень заболеваемости урогенитальным хламидиозом в РФ составил ~17,8 случая на 100тыс. населения и имеет тенденцию к снижению за последние годы⁴. В то же время в некоторых странах Европы показатели намного выше – в десятки раз больше российского, что указывает не только на различия в эпидситуации, но и на возможное недовыявление случаев в нашей стране⁴. Гонорея в последние десятилетия также демонстрировала снижение распространенности в РФ (суммарное падение показателей примерно в5раз с 2011 по 2019гг.)⁵, однако в 2021–2022 гг. наблюдался небольшой рост, сменившийся новым снижением в 2023–2024 гг.⁵ Глобально же врачи обеспокоены появлением штаммов гонококка, устойчивых к антибиотикам, из-за которых гонорею становится все труднее лечить^{2 6}.

В этой статье мы последовательно рассмотрим каждое из этих заболеваний. Вы узнаете, что представляет собой возбудитель хламидиоза и гонореи и каким образом происходит заражение. Мы обсудим симптомы (чем проявляются эти инфекции у мужчин и у женщин), разберем, какие возникают осложнения при отсутствии лечения. Отдельно поговорим про современные подходы к диагностике и лечению этих болезней – какие анализы используются и какие препараты эффективны. Наконец, затронем меры профилактики и правила поведения после лечения: как уберечь себя от повторного заражения и почему важно своевременно сообщать о диагнозе половым партнерам. Статья написана профессиональным, но дружелюбным языком – мы постараемся объяснить медицинские термины простыми словами, чтобы информация была понятна каждому. Приступим к изучению!

Часть 1. Хламидиоз

1.1. Возбудитель и пути передачи

Хламидиоз – это инфекционное заболевание, передающееся преимущественно половым путем, вызванное бактерией Chlamydia trachomatis¹. Эта бактерия относится к мельчайшим возбудителям и ведет себя как внутриклеточный паразит – она проникает внутрь клеток слизистых оболочек и может там размножаться, укрываясь от иммунной системы. Название заболевания происходит от латинского рода бактерий Chlamydia (хламидия).

Хламидиоз относится к группе ИППП – инфекций, передаваемых половым путем. Заражение происходит при незащищенном вагинальном, анальном или оральном половом контакте с инфицированным партнером¹. Бактерия передается через слизистые оболочки половых органов, прямой кишки или ротоглотки. Стоит отметить, что бытовым путем (через общую посуду, полотенца, бассейн и пр.) заразиться практически невозможно, так как возбудитель вне организма долго не выживает.

Риск передачи хламидий высок для обоих полов, причем любое анатомическое место, задействованное в половом акте, может быть инфицировано. У женщин чаще всего поражается слизистая оболочка шейки матки (цервикальный канал) и уретра (мочеиспускательный канал). У мужчин основное “место жительства” хламидий – уретра, но инфекция может распространяться и на другие отделы мочеполовой системы. Вертикальный путь передачи тоже возможен: если беременная женщина болеет хламидиозом, во время родов ребенок может заразиться при прохождении через родовые пути¹. Это чревато для новорожденного развитием конъюнктивита (воспаления глаз) или даже пневмонии, о чем поговорим далее¹.

1.2. Эпидемиология и распространенность

Хламидийная инфекция – одна из самых распространенных бактериальных ИППП в мире. По оценкам ВОЗ, в2020 году во всем мире произошло порядка 128,5 млн новых случаев заражения хламидиозом среди взрослых (15–49 лет)¹. Эти цифры впечатляют и дают понять, что заболевание чрезвычайно широко распространено. Для сравнения: хламидиоз выявляется значительно чаще, чем, например, гонорея или сифилис. По некоторым данным, урогенитальный хламидиоз встречается в2–4 раза чаще гонореи⁷. Такая высокая распространенность связана в том числе и с бессимптомным течением у многих пациентов (человек может передавать инфекцию, сам того не зная).

Россия относится к странам со средним уровнем зарегистрированной заболеваемости хламидиозом, однако официальная статистика, вероятно, недооценивает реальное число случаев⁴. За последние годы в РФ наблюдается устойчивое снижение выявляемости этой инфекции. По данным исследователей, в 2021 году показатель заболеваемости урогенитальным хламидиозом составил 17,8 на 100 тыс. населения, сократившись в среднем почти на 10% ежегодно с 2005 года⁴. Тем не менее в разных регионах страны ситуация отличается: наиболее высокие уровни фиксируются, например, в Дальневосточном и Северо-Западном федеральных округах (более 25–35 случаев на 100тыс.), а самые низкие – на юге России (менее 10 на 100тыс.)⁴.

Интересно, что в ряде развитых стран показатели хламидиоза существенно выше российских. Например, в 2019 году в Дании, Норвегии, Англии и Финляндии заболеваемость хламидийной инфекцией оказалась в 12–25 раз выше, чем в России⁴, и демонстрировала рост. Это отчасти объясняется более активным выявлением: люди часто проходят профилактические обследования, поэтому выявляется больше случаев, включая бессимптомные. Таким образом, в России низкие цифры могут означать, что многие инфицированные просто не попадают в статистику (не обращаются к врачу или не обследуются регулярно).

С точки зрения групп риска, хламидиоз наиболее распространен среди молодых сексуально активных людей. Максимальный уровень инфицированности обычно отмечается в возрасте до 25–30 лет. Факторы, повышающие вероятность заражения, включают: частую смену половых партнеров, неиспользование презервативов, наличие других ИППП (так как они могут сопутствовать друг другу).

1.3. Симптомы и проявления

Как мы уже упомянули, хламидиоз часто протекает скрыто. До 70% женщин и около 50% мужчин переносят эту инфекцию без выраженных симптомов¹. Тем не менее у части пациентов возникают определенные недомогания. Инкубационный период (время от момента заражения до первых проявлений) обычно составляет от 5 до 14 дней, но симптомы могут появиться и несколько позже⁸. Рассмотрим, какие признаки хламидиоза бывают у мужчин и у женщин.

Симптомы у мужчин

• Боль и жжение при мочеиспускании – возникают из-за воспаления уретры (мочеиспускательного канала). Часто пациенты жалуются, что «режет» или «щиплет» в начале или конце мочеиспускания¹. В медицине болезненное мочеиспускание называется дизурией (то есть нарушением мочеиспускания, обычно сопровождающимся болью).
• Необычные выделения из пениса – могут быть слизистыми или мутновато-гнойными. Как правило, это скудные прозрачные или беловатые выделения из уретры¹, заметные по утрам или после мочеиспускания. Иногда их так мало, что мужчины не обращают внимания, списывая на естественные выделения.
• Боль в яичках – при распространении инфекции выше по мочеполовым путям может воспаляться придаток яичка (эпидидимит). Тогда появляется болезненность в области мошонки, возможно припухание одного из яичек¹. В острой стадии такая боль и отек могут сопровождаться лихорадкой.

У ряда мужчин хламидийная инфекция затрагивает и простату, вызывая простатит – воспаление предстательной железы. При этом возможны боли в промежности, дискомфорт при мочеиспускании, боль при эякуляции. Также хламидии способны поражать прямую кишку (например, при анальном сексе) – об этом ниже.

Симптомы у женщин

• Необычные вагинальные выделения. Хламидиоз у женщин чаще всего вызывает цервицит – воспаление шейки матки. При этом могут появляться слизисто-гнойные выделения из влагалища, отличающиеся от обычных. Женщина может заметить изменение характера выделений: например, они становятся более обильными, мутными или приобретают желтоватый оттенок¹.
• Межменструальные кровянистые выделения (кровомазание) или кровотечение после полового акта. Воспаленная шейка матки может легко травмироваться, поэтому иногда возникают незначительные кровянистые выделения вне месячных либо после секса¹. Это важный признак, особенно если ранее такого не было.
• Боли внизу живота. У части женщин инфекция распространяется на верхние отделы половой системы – матку и придатки. Может развиться эндометрит (воспаление слизистой матки) или сальпингоофорит (воспаление маточных труб и яичников). Тогда появляются тянущие боли в нижней части живота, ощущение тяжести, иногда – боль в пояснице¹.
• Жжение при мочеиспускании. Наряду с поражением половых органов, хламидии часто вызывают у женщин уретрит – воспаление мочеиспускательного канала. Поэтому может беспокоить учащенное мочеиспускание и неприятные ощущения, щипание при мочеиспускании¹. Иногда также отмечается зуд и раздражение в области входа во влагалище и уретры¹.

Как видно, симптомы у женщин весьма неспецифичны – подобные проявления могут быть при самых разных инфекциях. Важно: у большинства женщин хламидиоз протекает бессимптомно либо признаки настолько слабо выражены, что остаются незамеченными². Поэтому отсутствие жалоб еще не гарантирует отсутствие заболевания. Регулярные профилактические осмотры и анализы для женщин репродуктивного возраста крайне желательны, особенно при смене полового партнера.

Экстрагенитальные проявления. Поскольку хламидия может инфицировать не только половые органы, существуют и другие формы заболевания:

• Ректальный хламидиоз (проктит) – воспаление слизистой прямой кишки при анальной инфекции. Встречается как у мужчин, так и у женщин (особенно практикующих анальный секс). Симптомы могут включать боль в прямой кишке, неприятные ощущения при дефекации (походе в туалет по-большому), появление патологических выделений (слизь, гной) или даже небольших кровянистых выделений из ануса¹. Иногда отмечается зуд в анальной области. Однако нередко ректальная хламидийная инфекция протекает бессимптомно, особенно у женщин.
• Инфекция ротоглотки (фарингит) – может возникнуть при оральном сексе с инфицированным партнером. Как правило, хламидиоз горла протекает без симптомов¹. Лишь в редких случаях возможна боль в горле, покраснение слизистой глотки, напоминающие легкую ангину. Такие случаи встречаются редко, и выявить возбудителя можно только с помощью специальных анализов.
• Конъюнктивит – поражение глаз слизистыми выделениями, содержащими хламидию. Может произойти при переносе инфекции с половых органов на глаза (например, грязными руками). Проявляется покраснением глаз, слезотечением, но без обильного гноя (в отличие от гонококкового конъюнктивита). У новорожденных конъюнктивит развивается при инфицировании от матери во время родов – об этом ниже.
• Реактивный артрит – одно из аутоиммунных осложнений хламидиоза. У некоторых людей (чаще мужчин) перенесенная хламидийная инфекция запускает патологическую иммунную реакцию, и через несколько недель после эпизода уретрита может возникнуть воспаление суставов¹. Такой артрит называется реактивным, потому что является реакцией иммунитета на перенесенную инфекцию. Он может сопровождаться также конъюнктивитом и поражением уретры (триада симптомов, ранее известная как синдром Рейтера). Хотя непосредственно бактерий в суставе нет, воспаление причиняет боль и требует лечения у ревматолога.

Подводя итог, первичные симптомы хламидиоза могут быть очень различными – от полного их отсутствия до выраженного дискомфорта. Если у вас появились необычные выделения, жжение при мочеиспускании или боли внизу живота – важно обратиться к врачу. Специалист назначит нужные анализы, позволяющие точно установить причину подобных симптомов.

1.4. Возможные осложнения

Хламидиоз опасен не столько острыми проявлениями, сколько отдаленными последствиями, развивающимися при отсутствии своевременного лечения. Бактерия способна подниматься вверх по мочеполовым путям и вызывать воспаление внутренних органов, а длительное присутствие инфекции провоцирует структурные изменения тканей. Перечислим основные осложнения хламидийной инфекции:

• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. Под этим понятием объединяют целый спектр восходящих инфекций: эндометрит (воспаление слизистой матки), сальпингит (воспаление маточных труб), оофорит (воспаление яичников) и их комбинации. Хламидия – одна из ведущих причин таких состояний¹. Хроническое воспаление маточных труб может привести к их непроходимости из-за спаек, в результате чего развивается бесплодие (невозможность женщины забеременеть)¹. Даже если проходимость труб частично сохранена, повышается риск внематочной беременности – когда эмбрион имплантируется вне полости матки, чаще всего в трубе¹. Это крайне опасное состояние, требующее срочной операции. Кроме того, перенесенное ВЗОМТ нередко оставляет последствия в виде хронической тазовой боли (постоянные боли в низу живота) и нарушений менструального цикла.
• Осложнения беременности. Хламидиоз во время беременности может спровоцировать выкидыш на ранних сроках или преждевременный разрыв плодных оболочек⁸. Инфицированные беременные находятся в группе повышенного риска преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела⁸. Согласно данным ВОЗ, наличие нелеченного хламидиоза повышает вероятность неблагоприятного исхода беременности¹. Помимо этого, очень значима неонатальная инфекция – заражение новорожденного при родах. У ребенка может развиться хламидийный конъюнктивит (воспаление слизистой глаз), проявляющийся покраснением глазок, отеком век и слизистыми выделениями. В более тяжелых случаях хламидия вызывает у младенца пневмонию (воспаление легких)¹, которая проявляется кашлем, одышкой и требует лечения в стационаре. Также отмечено, что из-за хламидиоза повышается вероятность рождения недоношенного ребенка (то есть с гестационным возрастом менее 37 недель)¹.
• Бесплодие у мужчин. Хотя у мужчин хламидиоз реже приводит к необратимым последствиям, тем не менее длительно текущая инфекция может вызвать воспаление придатков яичек – эпидидимит или орхоэпидидимит (воспаление яичка вместе с придатком)¹. В острой фазе это проявляется болью и припухлостью мошонки, а если вовремя не пролечить, может повредить сперматогенный эпителий. В редких случаях развивается обструкция (закупорка) семявыносящих протоков, что препятствует выходу сперматозоидов¹. Итогом может стать мужское бесплодие.
• Реактивный артрит. О нем упоминалось выше – у некоторых пациентов (преимущественно молодых мужчин с определенной наследственной предрасположенностью) через 1–3 месяца после хламидийного уретрита появляется воспаление суставов, часто сопровождаемое воспалением глаз (конъюнктивитом). Такой синдром Рейтера является аутоиммунной реакцией на хламидийный антиген, «сбившую с толку» иммунитет. Хотя сама хламидия уже может не обнаруживаться в суставе, иммунная система ошибочно атакует суставные ткани, вызывая боли, отек суставов, ограничение их подвижности¹. Лечение реактивного артрита требует противовоспалительной терапии и наблюдения ревматолога.
• Повышенный риск ВИЧ-инфицирования. Наличие любой инфекции, передаваемой половым путем, особенно сопровождающейся воспалением и повреждением слизистых, увеличивает вероятность передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) при контакте с носителем. Хламидиоз – не исключение. ВОЗ указывает, что хламидийная инфекция повышает риск заражения ВИЧ¹. Это происходит из-за того, что воспаленная слизистая более уязвима: через микроповреждения вирусу легче проникнуть в организм.
• Психологические и социальные последствия. Не стоит забывать и о том, что диагноз «ИППП» нередко вызывает стресс, чувство стыда и напряженность во взаимоотношениях. К сожалению, хламидиоз (как и другие венерические заболевания) может приводить к стигматизации – человек боится осуждения, переживает из-за возможной негативной реакции партнера¹. Эти моменты нужно учитывать: при своевременном лечении и открытом обсуждении проблемы со своим партнером многие психологические сложности можно преодолеть.

Вывод: нелеченный хламидиоз – это «бомба замедленного действия». Даже если сейчас ничего не болит и не беспокоит, со временем могут возникнуть тяжелейшие проблемы с репродуктивным здоровьем. Бесплодие, хроническая боль, осложнения беременности – цена, которую можно заплатить за игнорирование болезни. К счастью, хламидиоз полностью излечим при грамотной терапии, о чем далее.

1.5. Диагностика

Диагностика хламидиоза в современной медицине опирается на лабораторные методы, так как клинические проявления часто скудные и неспецифичные. Правильный диагноз можно поставить только выявив сам возбудитель или его генетический материал в организме пациента.

Стандартное обследование включает несколько этапов:

• Сбор анамнеза и осмотр. Врач расспрашивает пациента о симптомах, половой жизни, использовании средств защиты и т.д.¹. У женщин гинеколог проводит осмотр шейки матки в зеркалах (может видеть признаки цервицита – покраснение, отек, патологические выделения)². У мужчин уролог или дерматовенеролог осматривает наружные половые органы, отмечая состояние уретры, наличие выделений. Пальпация (ощупывание) области придатков яичек у мужчин и придатков матки у женщин помогает выявить болезненность, увеличение органов². Но нужно понимать, что при бессимптомном течении осмотр может не выявить отклонений – тогда на помощь приходят анализы.
• Лабораторное подтверждение – выявление хламидии. «Золотым стандартом» диагностики хламидиоза является метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)¹. Проще говоря – это ПЦР-тест (полимеразная цепная реакция), определяющий ДНК или РНК Chlamydia trachomatis в образце. Этот анализ отличается очень высокой чувствительностью и специфичностью. Материалом для исследования служат либо выделения/мазки с пораженного участка, либо первая порция мочи. У женщин обычно берут мазок из цервикального канала (канала шейки матки) или из влагалища, у мужчин – мазок из уретры. Такой мазок медицинский работник берет специальным одноразовым зондом (тупфером). Если подозревается анальная или ротоглоточная инфекция, дополнительно берутся мазки из прямой кишки или из зева¹. Важно правильно выбрать места взятия проб – это зависит от того, какие виды сексуальных контактов практиковались. Например, если был незащищенный оральный секс, имеет смысл проверить мазок из глотки, даже если горло не болит. ПЦР позволяет обнаружить даже единичные фрагменты хламидийной ДНК, поэтому является предпочтительным методом диагностики. В некоторых случаях возможно самостоятельное взятие образцов пациентом (под контролем врача) – исследования показали, что по точности это не уступает мазкам, взятым врачом¹. Это особенно актуально, например, для скрининга у женщин – они могут сами взять вагинальный мазок по инструкции, что удобно и менее инвазивно.
• Альтернативные методы. Ранее для диагностики использовали микроскопическое исследование мазков из уретры или шейки матки, окрашенных по Романовскому-Гимзе или другими методами. В таких мазках искали внутри клеток специфические включения – колонии хламидий. Однако чувствительность микроскопии невысока (много случаев остаются нераспознанными), поэтому сейчас она применяется редко. Также существует метод культивирования хламидий на специальных клеточных средах (посев), но он сложен, дорог и используется в основном в научных целях или при неоднозначных результатах других тестов. Серологические тесты (на антитела в крови) малопригодны для диагностики урогенитального хламидиоза, поскольку антитела вырабатываются не у всех и остаются долго после излечения.
• Скрининг (профилактические обследования). Поскольку большинство случаев протекает бессимптомно, врачи рекомендуют регулярно обследоваться на хламидиоз лицам из групп повышенного риска¹. К таким группам относятся:
  • люди с несколькими половыми партнерами;
  • сексуально активная молодежь (до ~25 лет), особенно при смене партнера;
  • женщины с воспалительными заболеваниями малого таза неизвестной этиологии (так как хламидии часто “виновники” этих болезней);
  • секс-работницы и их клиенты;
  • мужчины, практикующие секс с мужчинами;
  • люди, у которых уже выявлена другая ИППП (например, гонорея, сифилис, ВИЧ)¹.

  В отношении женщин существуют четкие рекомендации: например, в США всем женщинам моложе 25 лет советуют сдавать анализ на хламидии ежегодно, даже если нет симптомов (особенно если есть новый партнер). Такое проактивное тестирование позволяет выявлять инфекцию вовремя и предотвращать осложнения.

• Комплексное обследование. Если у пациента подтвержден хламидиоз, стандартом является одновременная проверка на другие инфекции, передаваемые половым путем¹. Дело в том, что часто происходит сопутствующее инфицирование – например, хламидия нередко обнаруживается вместе с гонококком (возбудителем гонореи) или микоплазмами. Поэтому врач может назначить расширенный ПЦР-панель на ИППП, включающую гонорею, трихомониаз, микоплазму гениталиум и др. Также обязательно пациенту предлагают сделать тест на ВИЧ и сифилис¹. Одновременная диагностика нескольких инфекций – это нормальная практика, не удивляйтесь и не пугайтесь большого списка анализов.
• Уведомление партнеров. Очень важный аспект – эпидемиологическое расследование. Пациенту с подтвержденным хламидиозом врач настоятельно рекомендует оповестить всех недавних половых партнеров о необходимости обследования¹. Это нужно, чтобы разорвать цепочку передачи инфекции. Партнеры, даже не имея симптомов, должны пройти тестирование и профилактическое лечение (об этом далее).

Подчеркнем: точный диагноз хламидиоза может поставить только врач на основании анализа. Никакие симптомы самостоятельно не позволят надежно отличить хламидийную инфекцию от других возможных причин (гонореи, микоплазмоза, молочницы и т.д.). Поэтому при малейшем подозрении лучше сдать соответствующий тест – благо, сегодня это делается быстро и безболезненно.

1.6. Лечение

Хламидиоз – излечимая бактериальная инфекция¹. Это значит, что правильно подобранные антибиотики способны полностью устранить возбудителя из организма. Однако очень многое зависит от соблюдения схемы лечения и одновременного лечения половых партнеров, чтобы не произошло повторного заражения. Рассмотрим основные принципы терапии.

Антибиотики. Поскольку Chlamydia trachomatis – бактерия, для ее уничтожения применяются антибактериальные препараты. Особенность хламидии в том, что она живет внутри клеток, поэтому выбирают антибиотики, способные проникать внутрь клеток слизистой. Стандартными средствами являются:

• Азитромицин – антибиотик из группы макролидов. Чаще всего назначается однократно в высокой дозе (например, 1г перорально однократно)¹. Эта доза обеспечивает нужную концентрацию препарата в очаге инфекции и уничтожает хламидий. Однократный прием удобен для пациента и повышает приверженность к лечению.
• Доксициклин – антибиотик из группы тетрациклинов. Применяется курсом, обычно по 100мг 2 раза в день в течение 7 дней¹. Доксициклин также очень эффективен против хламидий. Его минус – необходимость принимать таблетку ежедневно неделю, что некоторым пациентам сложно (могут забывать). Кроме того, доксициклин противопоказан беременным и детям.
• Альтернативные препараты: эритромицин, офлоксацин, джозамицин и некоторые другие – могут использоваться, если есть непереносимость первых двух вариантов либо в особых ситуациях (например, джозамицин часто применяют у беременных как относительно безопасный).

Выбор конкретного антибиотика и схемы врач делает с учетом индивидуальных особенностей пациента (беременность, аллергии и т.п.). Важно: курс нужно пройти полностью. Даже если через день-два симптомы прошли, нельзя бросать пить антибиотик раньше срока! Оставшиеся в живых бактерии могут выжить и развить устойчивость к препарату. Поэтому соблюдайте назначенную дозировку и длительность приема строго по рекомендации.

Лечение половых партнеров. При подтверждении хламидиоза у пациента все его половые партнеры должны быть либо обследованы, либо пролечены профилактически¹. Причем лечение партнеров проводится одновременно с лечением самого пациента (то есть не ждать, пока один вылечится, а по возможности начинать терапию параллельно). Это крайне важный момент: если вы пролечитесь, а ваш постоянный партнер – нет, то при половом контакте вы вновь получите от него хламидию. Возникает порочный круг. Поэтому воздержитесь от сексуальных контактов, пока оба (все) партнера не завершат курс лечения. Врач обычно выдает специальные памятки или рекомендации для партнеров. Не стесняйтесь сообщить партнеру о своем диагнозе – откровенный разговор и совместные действия помогут вам обоим сохранить здоровье¹. Если сложно обсудить лично, существуют службы анонимного информирования (в некоторых клиниках могут помочь отправить уведомление без указания вашего имени). Главное, чтобы человек получил лечение.

Ограничения на время лечения. Во время приема антибиотиков и в течение 7 дней после окончания курса необходимо полностью исключить незащищенные половые контакты¹. В идеале – воздержаться от секса вообще на эту неделю, чтобы дать препаратам подействовать и избежать передачи инфекции. Если это невозможно, обязательно правильно использовать презерватив при каждом контакте¹. Презерватив снизит риск, но лучший вариант – дождаться окончания семидневного периода. Дело в том, что антибиотик не мгновенно убивает все бактерии, поэтому несколько дней вы еще можете быть заразны. Помимо секса, стоит воздержаться от употребления алкоголя (он может снизить эффективность лечения) и тяжелых физических нагрузок при выраженном воспалении (например, при эпидидимите мужчинам рекомендуют покой).

Контроль излечения. По современным международным рекомендациям, тест на излечение (то есть повторный анализ ПЦР после лечения) обычно не требуется у большинства пациентов, если симптомы исчезли. Исключение – беременные женщины, а также случаи, когда использовался не стандартный режим терапии или сохраняются жалобы⁸. У беременных обязательно проверяют излеченность примерно через 4–6 недель после терапии, чтобы убедиться, что инфекция ликвидирована⁹. В стандартных же ситуациях врачи больше внимания уделяют не контролю вылеченности (поскольку однократная доза азитромицина в95% случаев гарантированно лечит хламидиоз), а контролю возможного повторного заражения. Поскольку нередко происходит повторное инфицирование от не пролеченного партнера или нового партнера, рекомендуется пройти повторное тестирование через ~3 месяца после лечения⁸. Такое профилактическое повторное обследование нужно даже в том случае, если у вас все хорошо – оно призвано убедиться, что вы не заразились снова. Исследования показывают, что реинфекция хламидиозом в течение нескольких месяцев после лечения случается достаточно часто (до 15–20% случаев), поэтому тактика «пересдать анализ через 3 месяца» оправданна⁸. Возьмите это на заметку и планируйте визит к врачу спустя некоторое время после терапии.

Лечение осложнений. Если хламидиоз выявлен уже на стадии осложнений (например, диагностирован ВЗОМТ у женщины или эпидидимит у мужчины), схема лечения может быть расширена. В подобных случаях нередко назначают комбинацию антибиотиков и более длительный курс. Например, при воспалительных заболеваниях малого таза хламидийной этиологии доксициклин могут назначить на 2 недели, добавив к нему другие препараты (например, против гонококка, который часто присутствует совместно). Беременных с хламидиозом обычно лечат азитромицином (либо эритромицином) как можно раньше, чтобы снизить риски осложнений беременности⁸.

Лечение новорожденных. Младенцам, инфицированным от матери, тоже требуется терапия. При хламидийном конъюнктивите или пневмонии новорожденных лечат специальными детскими дозами антибиотиков (азитромицина или эритромицина)¹. К счастью, дети хорошо отвечают на лечение, если оно начато своевременно.

Отдельно отметим: самолечение при подозрении на хламидиоз недопустимо. У разных антибиотиков различная эффективность против данной бактерии, и то, что помогло вашему знакомому, может не помочь вам. Более того, неправильный выбор или дозировка могут привести к тому, что хламидия не погибнет, а лишь приобретет резистентность (устойчивость). Поэтому все назначения должен делать врач. Препараты выбора хорошо известны и доступны, лечение в большинстве случаев проводится амбулаторно (дома, принимая таблетки). При строгом соблюдении рекомендаций прогноз отличный – инфекция устраняется полностью.

1.7. Профилактика

Как и любую ИППП, хламидиоз легче предотвратить, чем потом лечить и устранять последствия. Основные меры профилактики сводятся к безопасному половому поведению и просвещению. Перечислим ключевые правила:

• Использование презервативов при каждом половом контакте – надежный способ защиты от хламидиоза¹. Правильно надетый мужской презерватив существенно снижает риск передачи бактерии при вагинальном и анальном сексе. Для оральных контактов также существуют латексные салфетки или женские кондомы, которые могут уменьшить риск (хотя оральная передача хламидий менее вероятна, полностью исключать ее нельзя). Помните, что прерванный половой акт или использование негормональных методов контрацепции (например, спермицидов) не защищают от ИППП. Только барьерные средства (презервативы) создают нужную преграду для бактерий.
• Ограничение числа половых партнеров. Чем меньше у человека сексуальных связей и чем более они стабильны, тем ниже вероятность подхватить инфекцию. Идеально – взаимно моногамные отношения с проверенным партнером, который не инфицирован. Понятно, что жизнь вносит свои коррективы, но снижение случайных связей – важный фактор профилактики.
• Регулярное тестирование. Если вы относитесь к группе риска (молодой возраст, смена партнеров, не всегда есть возможность применять защиту и пр.), периодически сдавайте анализы на ИППП, даже если нет симптомов. Это можно делать раз в год при очередном визите к гинекологу или урологу либо чаще при наличии показаний. Раннее выявление бессимптомного хламидиоза позволит начать лечение до развития осложнений. Особое внимание – беременным: всем женщинам в женской консультации рекомендуют сдавать анализ на хламидии в начале беременности¹. Если результат положительный, лечение назначают незамедлительно, не дожидаясь поздних сроков, чтобы минимизировать риск для плода.
• Просвещение и откровенность. Важно повышать уровень знаний о подобных инфекциях у населения. Не стыдно спрашивать у врача или искать информацию в надежных источниках. Если у вас диагностировали хламидиоз, отнеситесь ответственно: сообщите партнеру(ам), воздержитесь от контактов до излечения, соблюдайте рекомендации. После курса лечения – повторно проверьтесь через несколько месяцев (как мы упомянули выше), чтобы убедиться, что все в порядке⁸.
• Отсутствие вакцины. К сожалению, на сегодня не существует вакцины против хламидиоза¹. Исследователи работают над созданием эффективной вакцины, но пока на практическом уровне профилактика зависит только от поведения человека. Поэтому так важны описанные выше меры предосторожности.

Следуя этим принципам, можно значительно снизить риск заражения хламидией. Профилактика хламидиоза автоматически защищает и от многих других ИППП (поскольку пути передачи схожи). В контексте общественного здоровья, просвещение населения и доступность средств защиты – краеугольные камни борьбы с распространением хламидиоза. Помните: ваше здоровье в ваших руках, и ответственное отношение к интимной жизни – залог его сохранения.

Часть 2. Гонорея

2.1. Возбудитель и пути передачи

Теперь перейдем ко второй теме нашей статьи – гонорее. Гонорея, как и хламидиоз, относится к венерическим заболеваниям, то есть передается преимущественно при сексуальных контактах. Возбудителем гонореи является бактерия Neisseria gonorrhoeae, известная также как гонококк². Под микроскопом гонококки выглядят как парные шаровидные микробы (диплококки), располагающиеся попарно, похожие на кофейные зерна. Это грамотрицательная бактерия, которая паразитирует на слизистых оболочках мочеполовых путей, прямой кишки, глотки и глаз.

Название “гонорея” в переводе с греческого означает «семенная течь» – такое имя болезни дали древние врачи, ошибочно полагавшие, что обильные гнойные выделения из уретры у мужчин – это истечение семени. В народе гонорею также называют «триппер».

Пути передачи гонореи схожи с таковыми при хламидиозе: инфекция распространяется при вагинальном, анальном или оральном сексе без презерватива². Гонококк очень заразен: при одном половом контакте с больным вероятность передачи может достигать 50–70%, особенно от мужчины к женщине. У мужчин риск заразиться от инфицированной женщины несколько ниже – порядка 20–30% за один акт, однако при повторных контактах он приближается к 100%. Бытовым путем заразиться крайне маловероятно, поскольку возбудитель вне человеческого организма быстро гибнет.

Гонорея поражает в первую очередь слизистые мочеполовых органов. У мужчин – это уретра (мочеиспускательный канал), иногда инфекция поднимается к предстательной железе и семявыносящим путям. У женщин основные мишени – шейка матки (цервикальный канал) и уретра; нередко вовлекается слизистая матки и трубы. Также гонококк может заражать прямую кишку (при анальном сексе) и горло (при оральном сексе), вызывая гонококковый проктит и фарингит соответственно². Отдельно стоит упомянуть конъюнктиву глаза: попадание гонококка в глаз (через грязные руки или при контакте с зараженной жидкостью) приводит к гонококковому конъюнктивиту – тяжелому гнойному воспалению глаз.

Как и хламидиоз, гонорея может передаваться от беременной матери ребенку при родах. При прохождении через инфицированные родовые пути малыш может получить бактерию в глаза, что приводит к неонатальному конъюнктивиту новорожденных². Это состояние крайне опасно для зрения ребенка – гонококк вызывает обильное гнойное воспаление глаз, способное за считанные дни привести к изъязвлению роговицы и слепоте. Чуть ниже обсудим профилактику этого явления.

2.2. Эпидемиология и распространенность

Гонорея является одной из древнейших и наиболее распространенных венерических болезней. Несмотря на усилия медицины, гонококковая инфекция по-прежнему широко распространена во всем мире. По оценкам ВОЗ, в2020 году во всем мире произошло около 82,4 млн новых случаев заражения гонореей среди взрослых (15–49 лет)². Эти цифры делают гонорею второй по распространенности бактериальной ИППП после хламидиоза.

В прошлом столетии гонорея была очень частым заболеванием. Например, в 1970-е годы в СССР заболеваемость достигала сотен случаев на 100 тысяч населения. С появлением эффективных антибиотиков и пропаганды безопасного секса распространенность постепенно снижалась. В России с начала 2000-х годов отмечалось устойчивое падение показателей гонореи. Исследования показывают, что с 2011 по 2019 год ее заболеваемость в РФ уменьшилась примерно в 5 раз⁵. Однако в 2021–2022 гг. произошел небольшой рост, вероятно, связанный со снижением уровня обращаемости в период пандемии и другими факторами⁵. По свежим данным, в 2023–2024 гг. тенденция вновь стала положительной – отмечено снижение числа новых случаев на 4% и 15% соответственно⁵. Точных абсолютных цифр в общедоступных источниках не приводится, но эксперты указывают, что гонорея по-прежнему остается существенной проблемой здравоохранения.

Группы риска при гонорее во многом аналогичны таковым при хламидиозе: молодые люди 15–24 лет, лица с многочисленными половыми связями, работники коммерческого секса, мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). ВОЗ отмечает, что распространенность гонореи особенно высока в уязвимых группах населения, таких как МСМ, секс-работники, трансгендерные женщины и молодежь в регионах с высокой заболеваемостью². Социальные факторы, низкая доступность медицины, миграционные процессы – все это влияет на рост заболевания.

На мировой арене вызывают тревогу многорезистентные штаммы гонококка. Бактерия N. gonorrhoeae обладает способностью быстро вырабатывать устойчивость к антибиотикам. История лечения гонореи знает примеры, когда ранее эффективные препараты (пенициллин, тетрациклин, фторхинолоны) со временем переставали работать из-за резистентности у гонококка. Сейчас основным «оружием» остаются цефалоспорины, но и к ним уже появляются устойчивые варианты. В 2023 году ВОЗ сообщила о выявлении нескольких штаммов гонококка, практически нечувствительных к цефтриаксону, в разных странах⁶. Эта ситуация крайне опасна, потому что может привести к появлению гонореи, которую нечем лечить – «супергонореи», резистентной ко всем доступным антибиотикам². Поэтому эпидемиологи призывают использовать антибиотики рационально и продолжать мониторинг устойчивости. В разделе о лечении мы подробнее остановимся на этой проблеме.

Резюмируя: гонорея широко распространена, ежегодно заражаются десятки миллионов людей. В последние годы в мире наблюдается рост заболеваемости ИППП, и гонорея не исключение⁶. Особенно остро стоит вопрос контроля за лекарственно-устойчивыми штаммами. Тем не менее при раннем выявлении и правильной терапии гонорея излечима – важно лишь вовремя обратиться за помощью.

2.3. Симптомы и проявления

Классические проявления гонореи, особенно у мужчин, как правило, более яркие, чем при хламидиозе – за это гонорею иногда называют «острым» воспалением, в отличие от «мягкого» хламидиоза. Однако у значительной части женщин, а порой и у мужчин, заболевание может протекать малосимптомно. Инкубационный период гонореи составляет от 1 до 14 дней, чаще первые признаки появляются на 2–5 день после заражения². Рассмотрим симптомы раздельно для мужского и женского организма, а также при различных локализациях инфекции.

Симптомы у мужчин

• Выделения из уретры. Это самый частый и заметный признак гонореи у мужчин. Появляются обильные гнойные выделения из мочеиспускательного канала². Они имеют характерный вид: густые, непрозрачные, белого, желтого или желто-зеленого цвета, могут пачкать белье. Нередко именно из-за этих выделений мужчины и обращаются к врачу, поскольку симптом трудно не заметить.
• Боль при мочеиспускании (дизурия). Гонококк вызывает острый уретрит, поэтому резкие боли, резь и жжение при мочеиспускании очень типичны². Многие описывают это как «мочусь, как будто стеклом режет». Боль может быть постоянной во время всего мочеиспускания либо больше выражена в начале. Также часто усиливаются позывы – хочется ходить в туалет чаще, чем обычно.
• Боль в яичках, отек мошонки. У части пациентов инфекция распространяется на придатки яичек, вызывая острый эпидидимит. При этом появляется боль в области одного из яичек, мошонка может покраснеть и припухнуть с одной стороны². Температура тела может повыситься (озноб, недомогание). Это осложненный вариант течения гонореи, требующий немедленного лечения.

В целом, классический портрет гонореи у мужчины – это обильный гной из уретры + резкая боль при мочеиспускании. За эту выраженность гонорею прозвали в народе «триппером». Однако подчеркнем, что в некоторых случаях симптомы могут быть смазанными или совсем отсутствовать, особенно если инфекция смешанная (например, параллельно есть хламидия, которая “смягчает” проявления). Поэтому отсутствие яркой клиники не гарантирует отсутствия болезни.

Симптомы у женщин

• Влагалищные выделения. При гонорее у женщин поражается прежде всего шейка матки, вызывая гонококковый цервицит. Основной признак – необычные выделения из влагалища, часто гнойного характера². Они могут быть желтовато-белыми, мутными, с неприятным запахом. Женщина может замечать, что белье быстрее пачкается, приходится чаще менять прокладки. Однако в отличие от мужчин, выделения у женщин при гонорее могут быть не столь обильными и не всегда привлекают внимание.
• Жжение при мочеиспускании. Одновременно часто развивается гонококковый уретрит, поэтому появляются дизурические явления – резь, жжение в уретре при мочеиспускании². Мочеиспускание может стать более частым и небольшими порциями. Женщины иногда путают это с циститом.
• Межменструальные кровянистые выделения, кровотечения при половом акте. Воспаленная слизистая шейки матки и уретры легко травмируется, поэтому могут возникать незначительные кровянистые выделения вне периода менструации². Часто это проявляется контактными кровотечениями – например, кровь после полового акта. Этот симптом похож на таковой при хламидиозе, и в целом при любом цервиците (воспалении шейки) такое возможно.

Заметим, что у большинства женщин гонорея протекает бессимптомно или малозаметно². По разным данным, до 50–70% женщин не имеют явных жалоб в острой стадии. Могут присутствовать лишь умеренные вагинальные выделения или легкий дискомфорт при мочеиспускании, на которые можно не обратить внимания. Зачастую гонорею обнаруживают у женщин при профилактическом осмотре или при обследовании по поводу других ИППП. Тем не менее, если симптомы все же проявляются, то обычно в первые две недели после заражения.

Признаки аноректальной и оральной инфекции

Гонорея способна поражать прямую кишку и горло, особенно у людей, практикующих соответствующие виды сексуальных контактов. Такие формы инфекции тоже важны распознать.

• Аноректальная гонорея. Возникает при анальном сексе без защиты, а также у женщин иногда вторично – вследствие стока инфекционных выделений из влагалища к заднему проходу. Симптомы гонококкового проктита могут включать: боль, зуд или жжение в области заднего прохода, патологические выделения из прямой кишки (слизисто-гнойные), иногда кровянистые выделения при дефекации². Могут быть ощущение влажности, раздражения ануса, болезненная дефекация (больно ходить в туалет по-большому)². Однако нередко ректальная гонорея у женщин протекает бессимптомно. У мужчин, практикующих секс с мужчинами, симптомы обычно более выражены.
• Гонококковый фарингит. Инфицирование глотки происходит при оральном сексе с партнером, у которого имеется генитальная гонорея (гонококк из уретры попадает в горло). Чаще всего гонорея ротоглотки протекает бессимптомно². Лишь иногда могут появиться признаки, похожие на ангину: боль в горле, покраснение, гнойный налет на миндалинах, увеличение лимфоузлов шеи. Такие случаи редки, но представляют эпидемиологическую опасность, так как человек с гонококком в горле может передать инфекцию при оральном сексе другому.

Важно понимать: стандартные мазки на гонорею у женщин берутся из шейки матки и уретры, у мужчин – из уретры. Поэтому аноректальные и орофарингеальные гонококковые инфекции могут остаться невыявленными, если не взять анализы из этих локусов. В группах риска (МСМ, люди с практикой анального/орального секса) врачи направляют и на такие исследования при подозрении на гонорею.

Симптомы у новорожденных

Если беременная женщина больна гонореей и не получила лечение до родов, существует высокий риск заражения ребенка во время прохождения через родовые пути². Гонококк поражает прежде всего глаза младенца, вызывая т. н. гонобленнорею новорожденных – тяжелое воспаление конъюнктивы.

Признаки у малыша появляются на 2–5-й день жизни: веки сильно отекают, краснеют, из глаз выделяется большое количество густого гноя². Глазки ребенка практически не открываются из-за отека и склеивания гноем. Без немедленной помощи это состояние очень быстро приводит к изъязвлению роговицы и помутнению, что грозит слепотой². К счастью, подобные осложнения сегодня редки, так как всем новорожденным в роддомах проводят профилактику (подробнее об этом в разделе профилактики). Но случай, когда ребенок рождается вне стационара или профилактика не сделана, – офтальмологическая гонорея у новорожденных чрезвычайно опасна. При любых признаках покраснения и отделяемого из глаз у младенца необходимо срочно обратиться к детскому офтальмологу.

2.4. Возможные осложнения

Гонорея, особенно не пролеченная вовремя, может приводить к разнообразным осложнениям, затрагивающим репродуктивное здоровье и не только. Механизм осложнений схож с таковым при хламидиозе: восходящее распространение инфекции к внутренним органам, разрушительное действие гноя на ткани, а также возможное проникновение бактерий в кровь с развитием системных последствий. Ниже перечислены основные осложнения гонореи:

• Воспалительные заболевания малого таза у женщин. Гонококк – очень агрессивный возбудитель, и у женщин при отсутствии лечения он может проникнуть из шейки матки выше – в матку и маточные трубы. Итогом может стать острый гонококковый сальпингоофорит (воспаление труб и яичников) и тазовый перитонит (воспаление брюшины малого таза). Эти состояния проявляются сильными болями в животе, высокой температурой, нередко требуют госпитализации. Даже после излечения велика вероятность формирования спаек в трубах, что приводит к бесплодию или внематочной беременности². По статистике, каждая пятая женщина, перенесшая гонококковый сальпингит, в дальнейшем испытывает проблемы с зачатием. Кроме того, гонорея способна вызывать воспаление слизистой матки (эндометрит) и бартолинит (нагноение бартолиновых желез преддверия влагалища). Последнее проявляется болезненной опухолью в области входа во влагалище, иногда требующей хирургического вскрытия.
• Бесплодие у мужчин. У мужчин восходящая гонококковая инфекция может привести к эпидидимиту (воспалению придатка яичка) и орхиту (воспалению самого яичка). В острой фазе это очень болезненное состояние, которое лечится антибиотиками и постельным режимом. Если поражен один придаток, в большинстве случаев фертильность сохраняется (здоровое второе яичко компенсирует). Но при двустороннем эпидидимите может возникнуть непроходимость семявыносящих протоков, приводящая к мужскому бесплодию². Еще одно осложнение – стриктура уретры. Хронический гонококковый уретрит способен вызвать рубцовое сужение мочеиспускательного канала². Мужчина начинает испытывать затруднение при мочеиспускании, слабую прерывистую струю, ощущение неполного опорожнения. Стриктуры лечатся хирургически (бужированием или пластикой уретры), что неприятно и сложно.
• Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ). Это довольно редкое, но серьезное осложнение, при котором гонококки попадают в кровоток и разносятся по всему организму². DGI развивается примерно у 0,5–3% пациентов с гонореей, чаще у женщин. Способствуют этому некоторые штаммы гонококка и особенности иммунитета пациента. Проявления ДГИ могут включать лихорадку, озноб, появление высыпаний на коже (пустулезно-геморрагические высыпания), поражение суставов (гонококковый артрит), иногда воспаление эндокарда сердца или оболочек головного мозга². Классическая триада – это пустулезная сыпь на кистях/ступнях, мигрирующая боль в суставах и лихорадка. При подозрении на такое состояние требуется немедленная госпитализация и интенсивная антибиотикотерапия внутривенно. Гонококковый артрит может привести к разрушению сустава, если вовремя не лечить.
• Неонатальные осложнения. Как описано ранее, гонорея у роженицы может вызвать тяжелое поражение глаз у новорожденного – гонобленнорею, грозящую слепотой². Кроме того, у инфицированных матерей чаще случаются преждевременные роды и послеродовые осложнения (например, гонококковый эндометрит). В истории до введения профилактики в роддомах гонококковая инфекция глаз была одной из основных причин слепоты у детей. Сейчас это редкость благодаря профилактическим мерам.
• Повышение уязвимости к ВИЧ. Наличие гонореи существенно увеличивает риск заражения вирусом иммунодефицита при контакте с ВИЧ-инфицированным партнером². Причины те же, что и при хламидиозе: воспаление и микроповреждения слизистых облегчают проникновение вируса, плюс иммунные клетки, привлекаемые на место инфекции, служат мишенью для ВИЧ. Статистика показывает, что люди с гонореей имеют в несколько раз более высокий риск получить ВИЧ при незащищенном сексе, чем без гонореи. Поэтому лечение ИППП рассматривается и как мера профилактики распространения ВИЧ.
• Социальные и психологические эффекты. Гонорея, как и другие венерические заболевания, может вызывать чувство стыда, вины, проблемы во взаимоотношениях. Особенно если заразился человек в паре – возникает вопрос верности, доверия. К сожалению, вокруг венерических болезней до сих пор много стигмы. Это может привести к тому, что люди боятся обращаться к врачу, замалчивают проблему, что лишь усугубляет положение. Но стоит понимать, что гонорея – такая же инфекционная болезнь, требующая лечения, и нет смысла откладывать визит из-за смущения. Врач видел тысячи таких случаев и его задача – помочь, а не осуждать.

Заключение по осложнениям: гонорея опасна не только острыми симптомами, но и потенциальными долгосрочными проблемами – бесплодием, хроническими заболеваниями, системными инфекциями. Особенно тяжело она может сказаться на здоровье женщин и новорожденных. Однако всего этого можно избежать, если вовремя диагностировать и пролечить болезнь. Далее рассмотрим, как врачи определяют гонорею и какие средства используют для ее терапии.

2.5. Диагностика

Диагностика гонореи базируется на выявлении самого возбудителя или его генетического материала в образцах от пациента. Современные методы позволяют с высокой точностью установить наличие гонококка. Опишем основные подходы:

• Бактериологические методы (ПЦР). Как и в случае с хламидиозом, золотым стандартом сегодня считаются молекулярно-биологические тесты, в первую очередь метод амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР)². Это анализ на ДНК N. gonorrhoeae, который обладает очень высокой чувствительностью. Для ПЦР используются мазки или пробы биологического материала: мазок из уретры у мужчин, мазок из цервикального канала и/или уретры у женщин, а также мазки из прямой кишки или ротоглотки при подозрении на такие локализации. Кроме того, часто берут анализ мочи (первая порция утренней мочи) – особенно у мужчин это информативно². ПЦР-тест способен обнаружить даже единичные бактерии, поэтому очень ценен при малосимптомных и хронических формах гонореи. Сейчас доступны мультиплексные ПЦР, которые одновременно проверяют и на гонорею, и на хламидиоз (поскольку эти инфекции часто идут вместе).
• Микроскопия мазков (окрашивание по Граму). Классический «старый» метод диагностики гонореи – это исследование под микроскопом мазка из уретры, окрашенного по Граму. Гонококки – грамотрицательные диплококки, которые можно увидеть внутри лейкоцитов (нейтрофилов) в мазке гнойных выделений². Для мужчин с острым уретритом этот метод весьма надежен: обнаружение характерных парных бобовидных бактерий внутри клеток в мазке из уретры практически подтверждает диагноз. Чувствительность мазка у мужчин превышает 90%. У женщин же чувствительность микроскопии гораздо ниже – лишь 50–70%², так как в цервикальных соскобах труднее различить гонококки на фоне обильной микрофлоры. Кроме того, при анализе мазков из зева или прямой кишки метод почти непригоден (слишком много других бактерий, похожих по окраске). Таким образом, мазок на гонорею под микроскопом хорош как экспресс-метод для мужчин с симптомами – врач может сразу при первом приеме заподозрить гонорею. Но для подтверждения и у женщин, и у мужчин требуются более точные тесты.
• Бакпосев (культуральный метод). Посев отделяемого на питательные среды с последующей идентификацией выросших колоний гонококка – еще один важный метод диагностики. Его главным плюсом является возможность определять чувствительность к антибиотикам. Получив чистую культуру N. gonorrhoeae из мазка пациента, лаборатория может проверить, какие антибиотики ее подавляют, а к каким она устойчива. Минус – посев требует специальных сред (гонококк капризен, растет только на обогащенных средах типа шоколадного агара) и занимает несколько дней. В рутинной практике посев используется не всегда (чаще полагаются на ПЦР для подтверждения и сразу лечат). Но при подозрении на резистентность либо в случаях неэффективности лечения бакпосев необходим². Он поможет подобрать альтернативный препарат. Также посев полезен при юридических аспектах (например, для подтверждения диагноза в случае обращения в КВД).
• Серологические тесты. Анализы крови на антитела к гонококку в практике не применяются, поскольку гонорея – остро текущая инфекция, и антитела могут вообще не успеть выработаться до лечения. Да и перекрестные реакции делают их неинформативными.
• Общие анализы. В общем анализе мочи при гонорейном уретрите обычно находят повышенное количество лейкоцитов (свидетельство воспаления). Но этот тест неспецифичен – он лишь подтверждает наличие уретрита, но не показывает его природу. У женщин с ВЗОМТ на фоне гонореи могут быть изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ), однако конкретно на гонококк это не укажет.

Отдельно стоит отметить синдромный подход. В некоторых регионах или ситуациях, где нет доступа к лабораторным тестам, врачи могут ставить диагноз «по клинике». Например, мужчина с типичными гнойными выделениями и болями при мочеиспускании может быть пролечен от гонореи сразу, без ожидания анализов (особенно если лаборатории нет). Такой подход оправдан в условиях ограниченных ресурсов, чтобы не упустить случай. Но в городской цивилизации, конечно, стандарт – это лабораторное подтверждение.

Комплексное обследование при гонорее аналогично хламидиозу: обнаружив гонококк, медики предлагают сдать тесты и на другие ИППП (сифилис, ВИЧ, хламидии, трихомонады и др.)². Очень часто гонорея и хламидиоз идут «рука об руку»: по разным данным, у 20–50% пациентов с гонореей параллельно выявляется хламидийная инфекция. Поэтому лечение гонореи обычно включает лечение хламидиоза заодно (мы об этом скажем далее) или как минимум контрольный анализ на хламидии. Также всех половых партнеров больного гонореей нужно проинформировать и обследовать² – это стандартное требование.

Подчеркнем: если есть подозрение на гонорею – не стесняйтесь прийти к врачу и сдать анализы. Диагностика сейчас налажена, в венерологических диспансерах процедура анонимна (при желании), лечение бесплатное. Запущенная гонорея намного страшнее, чем сам факт обращения в спецклинику.

2.6. Лечение

Гонорея излечима – эта инфекция эффективно устраняется правильно подобранными антибиотиками². Однако в отличие от хламидиоза, где вариантов лечения несколько, для гонореи оптимальных препаратов не так много. Причина – гонококк выработал резистентность ко многим классам антибиотиков. Тем не менее, на сегодня существует рекомендованная схема, которая в большинстве случаев позволяет вылечить заболевание. Важна и организация лечения: одновременная терапия половых партнеров, контроль излечения при необходимости и наблюдение на случай повторного заражения. Рассмотрим основные моменты:

Антибиотикотерапия. Гонококк обладает особой устойчивостью к внешним воздействиям, поэтому требуются достаточно мощные антибиотики. Согласно современным мировым и российским рекомендациям, препаратом выбора для лечения гонореи являются цефалоспорины третьего поколения². Варианты:

• Цефтриаксон – основной препарат, рекомендованный ВОЗ и другими организациями². Это цефалоспориновый антибиотик, вводимый парентерально (внутримышечно или внутривенно). Обычно используется однократная инъекция цефтриаксона, дозировка подбирается врачом (например, 500мг внутримышечно однократно – распространенная схема)². Цефтриаксон крайне эффективен против гонококка (за исключением редких резистентных штаммов) и позволяет устранить инфекцию за один укол. Если есть возможность, предпочтительно именно это средство.
• Цефиксим – цефалоспорин для приема внутрь (таблетки). Может применяться как альтернатива уколам, но только в комбинации с другим антибиотиком, например азитромицином². Дело в том, что эффективность одного только цефиксима чуть ниже. Поэтому, если пациент отказывается от инъекции или она недоступна, врач может назначить, например, курс цефиксима + однократный азитромицин. Но следует понимать, что гонококк сейчас довольно устойчив ко многим пероральным препаратам, и такой режим несколько уступает инъекции цефтриаксона.
• Другие антибиотики. При аллергии на цефалоспорины или подтвержденной нечувствительности могут использоваться: спектиномицин (укол, эффективен только при гонорее уретры/шеки, но не при инфекции горла), гемифлоксацин или азитромицин в высоких дозах (при крайне устойчивых штаммах). Однако эти схемы резервные. В случае выявления суперрезистентного гонококка лечение проводится в условиях стационара с подбором антибиотиков по антибиотикограмме.

Очень важный момент: одновременное лечение хламидиоза. Поскольку у значительной части пациентов гонорея и хламидиоз сосуществуют, рекомендуется назначать препарат, активный против хламидий, параллельно лечению гонореи². Раньше это делали всегда (например, классическая схема: цефтриаксон + азитромицин 1г внутрь однократно). В последних рекомендациях CDC предлагается вместо азитромицина давать доксициклин 7дней, но суть в том, что всех больных гонореей надо покрыть от хламидий, если не доказано обратное. Поэтому, скорее всего, врач вам пропишет либо один укол + одну дозу таблеток, либо укол + недельный курс таблеток. Не удивляйтесь двум антибиотикам – это сделано специально и соответствует международным стандартам.

Одновременное лечение партнеров. Как и при хламидиозе, все половые партнеры пациента с гонореей подлежат обследованию и профилактическому лечению². Причем это делают независимо от наличия у них симптомов – лечение назначают в любом случае, если был контакт за последние 30 дней (а лучше и раньше). Такой подход предотвращает «маятниковое» заражение, когда вылеченный пациент снова получает бактерию от партнера. Поэтому очень важно: не иметь половых контактов, пока вы и ваши партнеры полностью не завершите курс терапии и не получите подтверждение излечения. В идеале – воздержание от секса на период лечения и 7 дней после него (столько времени нужно, чтобы убить все гонококки)². Если же контакты произошли, необходимо использование презерватива – но лучше все же подождать недолго, это залог успешного выздоровления.

Контроль излечения. В отличие от хламидиоза, где контрольный анализ делают не всем, при гонорее обычно рекомендуется убедиться, что инфекция побеждена. Спустя ~2 недели после лечения врач может назначить повторное ПЦР-исследование мазка, а при сохранении симптомов – выполнить посев для исключения устойчивости. Однако есть нюанс: ПЦР не следует делать слишком рано после лечения, иначе он может ловить «мертвые» бактерии и дать ложноположительный результат⁸. Поэтому оптимально прийти на контроль через 14 дней или чуть позже после укола. Если анализ покажет, что гонококков нет, вы здоровы. Дополнительно, как и при хламидиозе, рекомендуется пройти повторное обследование через 3 месяца – это связано не с неэффективностью лечения, а с тем, что возможна повторная встреча с инфекцией⁸. По данным исследований, значительная доля пациентов через некоторое время заражается гонореей снова (например, от нового партнера или не полностью вылеченного старого). Поэтому через 2–3 месяца целесообразно снова сдать мазки/ПЦР в КВД, чтобы вовремя выявить реинфекцию.

Причины неэффективности лечения. Если после проведенного курса симптомы гонореи не исчезли или анализы остаются положительными, врач будет разбираться в ситуации. Возможные причины:

• несоблюдение режима (например, пациент не пришел на укол, принял не все таблетки или нарушил правила терапии);
• повторное заражение от нелеченного партнера (то есть вы вылечились, но тут же заразились снова);
• наличие другой инфекции с похожими симптомами (например, параллельный трихомониаз или хламидиоз, вызывающий уретрит, который и продолжает беспокоить)²;
• устойчивость штамма гонококка к примененному антибиотику².

В такой ситуации обязательно делают бакпосев с антибиотикограммой – чтобы подтвердить, что гонококк еще есть и понять, какие препараты на него подействуют². Затем назначается альтернативное лечение (например, другим цефалоспорином или комбинацией препаратов). К счастью, случаев, когда стандартный цефтриаксон не справляется, пока единицы во всем мире⁶. Но ученые настороже: появились сообщения о штаммах с множественной устойчивостью, вплоть до нечувствительности к цефалоспоринам⁶. Это крайне тревожно, и такие случаи становятся объектом особого контроля со стороны служб здравоохранения.

Прогноз. При своевременно начатом лечении неосложненная гонорея излечивается полностью и довольно быстро. Уже через 1–2 дня после инъекции цефтриаксона пациенты обычно отмечают значительное облегчение: уменьшаются боли, сокращаются выделения. Это, однако, не повод прекращать меры предосторожности: даже если стало лучше, курс лечения считается завершенным только спустя неделю, и до того момента сохраняется риск заразности. Если гонорея привела к осложнениям (например, эпидидимиту, тазовому воспалению), лечение дополняют противовоспалительными средствами, иногда требуется госпитализация для инфузий антибиотиков. В большинстве случаев и такие осложнения удается вылечить, но последствия (спайки, непроходимость труб, стриктуры уретры) могут остаться. Здесь могут понадобиться дополнительные усилия врачей (хирургическое лечение спаек, коррекция бесплодия методами ЭКО и т.д.).

Отметим, что самолечение при гонорее недопустимо. Некоторые пытаются использовать старые схемы (например, покупать пенициллин или другие антибиотики в таблетках). Это чревато тем, что гонококк уцелеет и станет лишь крепче (выработает устойчивость). К тому же самостоятельно вы не вылечите хламидию, если она есть (а она часто есть при гонорее). Поэтому при симптомах триппера – сразу к врачу! Сейчас это лечится гораздо проще и эффективнее, чем десятки лет назад, главное сделать правильно.

2.7. Профилактика

Профилактика гонореи принципиально мало отличается от профилактики хламидиоза и других ИППП. Она включает безопасные сексуальные практики, своевременное обследование и лечение выявленных случаев, а также меры по предотвращению передачи инфекции новорожденным. Сформулируем основные правила:

• Презерватив – лучший друг. Использование презерватива при любом виде секса (вагинальном, анальном, а при случайных связях – и оральном) резко снижает риск заразиться гонореей². Гонококк, в отличие от ВИЧ, крайне редко передается, если презерватив надет правильно и не порвался. Поэтому наличие при себе презерватива в нужный момент – самая простая и эффективная профилактика. Помните: ни прерванный акт, ни гормональная контрацепция (таблетки, спираль) не защищают от венерических болезней.
• Оповещение партнеров и воздержание при симптомах. Если вы подозреваете у себя гонорею (например, появились гнойные выделения), не вступайте в половые контакты до выяснения ситуации. Обратитесь к врачу, сдайте анализы. Если диагноз подтвердился – сразу сообщите тем, с кем у вас был секс в последние недели. Это иногда неприятно, но ответственно и правильно. В конечном счете, ваша откровенность убережет здоровье других людей (и потенциально ваше тоже, ведь незалеченный партнер – это повторный риск для вас). В обществе с понимаем относящимися к своему здоровью людьми венерическим болезням гораздо труднее распространяться.
• Регулярные проверки. В группах риска (МСМ, работники секс-индустрии, люди с частой сменой партнеров) показано периодическое тестирование на гонорею и другие ИППП, даже при отсутствии симптомов. Это позволяет выявлять скрытопротекающие случаи и своевременно лечить. К примеру, некоторые клиники рекомендуют МСМ проходить тесты каждые 3–6 месяцев, если есть анонимные связи. Такие меры помогают не пропустить инфекцию.
• Профилактика для новорожденных. В родильных домах давно практикуется профилактическая обработка глаз у всех новорожденных сразу после рождения². Раньше использовали глазные капли с раствором нитрата серебра (метод Креде), сейчас чаще закладывают мазь с антибиотиком (например, с эритромицином) в глазки младенца². Это делается даже без анализов, просто всем подряд, чтобы уничтожить возможные гонококки, которые могли попасть при родах. Такая мера практически искоренила гонобленнорею новорожденных в развитых странах. Конечно, лучше еще во время беременности проверить будущую маму на гонорею и пролечить при положительном результате – что и делается в женских консультациях. Но «глазная профилактика» – дополнительная страховка.
• Вакцины пока нет, но есть перспективы. На данный момент вакцины против гонореи не существует². Гонококк – сложный организм с множеством вариантов антигенов, и создать эффективную вакцину пока не удалось. Однако интересный факт: исследования показали, что вакцина против менингококка B (возбудителя менингита), введенная подросткам, случайно снижала риск заболеть гонореей². Дело в том, что менингококк – «близкий родственник» гонококка, и антитела против него частично защищают и от гонореи. Этот эффект сейчас изучается: возможно, в будущем менингококковая вакцина станет применяться шире, чтобы сдержать гонорею. ВОЗ внимательно следит за испытаниями вакцин, и, возможно, в ближайшие годы мы получим первые специализированные вакцины против гонококка². Но пока полагаться можно только на профилактику через безопасное поведение.

В целом, профилактические стратегии против гонореи те же: защищенный секс, ограничение случайных связей, регулярное обследование и информирование партнеров. Для медицинских служб важно также отслеживать случаи устойчивой гонореи и корректно их лечить, чтобы предотвратить распространение «супергонококков».

От нас с вами требуется не так уж много – элементарная осторожность и ответственность. К счастью, сейчас есть все возможности, чтобы избежать как заражения, так и развития осложнений. Гонорея – болезнь неприятная, но при разумном подходе ее можно либо совсем предотвратить, либо быстро вылечить без последствий.

Подводя итог основному содержанию, ниже мы приведем краткое резюме по каждой части статьи.

Краткое резюме по разделам

Часть 1. Хламидиоз

Хламидиоз – бактериальная инфекция (возбудитель Chlamydia trachomatis), передается преимущественно при половых контактах¹. Часто протекает бессимптомно, что способствует широкому распространению (в мире ~128 млн случаев в год)¹. Симптомы, если возникают, включают жжение при мочеиспускании, слизисто-гнойные выделения из уретры у мужчин¹; патологические выделения из влагалища, межменструальные кровянистые выделения, боль внизу живота у женщин¹. Возможны также поражение прямой кишки (боль, выделения)¹ и горла (обычно без симптомов)¹. Без лечения хламидиоз приводит к тяжелым последствиям, особенно у женщин: воспаление маточных труб, бесплодие, внематочная беременность¹. У мужчин может вызвать эпидидимит и, редко, бесплодие¹. Инфекция повышает риск заражения ВИЧ¹. Диагностика проводится с помощью ПЦР-тестов (мазки или моча)¹, что является высокоточным методом.

Лечение – антибиотики (препаратами выбора являются азитромицин однократно или доксициклин курсом)¹. Хламидиоз излечим полностью, если соблюдены все рекомендации. Важно одновременно лечить половых партнеров, иначе высок риск повторного заражения¹. После лечения нужно воздерживаться от половых контактов 7 дней и уведомить партнеров¹. Также врачи рекомендуют пройти повторное тестирование через ~3 месяца для контроля отсутствия реинфекции⁸. Профилактика хламидиоза заключается в использовании презервативов при любом половом акте¹, ограничении числа партнеров, регулярном обследовании лиц из групп риска и своевременном лечении выявленных случаев. Вакцины против хламидиоза пока нет¹.

Часть 2. Гонорея

Гонорея – высококонтагиозная венерическая болезнь, вызываемая бактерией Neisseria gonorrhoeae (гонококком)². Передается через незащищенный половой акт (вагинальный, анальный, оральный)²; заражение возможно и от матери к ребенку при родах². Ежегодно в мире регистрируется ~82 млн новых случаев гонореи². У мужчин обычно проявляется остро: обильные гнойные выделения из уретры (белого-желтого цвета) и резкая боль при мочеиспускании²; возможна боль и отек в яичке при эпидидимите. У женщин симптомы нередко скудные или отсутствуют²; возможны гнойные вагинальные выделения, жжение при мочеиспускании, межменструальные кровянистые выделения². Гонококк может поражать прямую кишку (боль, зуд, выделения)², горло (чаще без симптомов)², а у новорожденных – глаза (гонококковый конъюнктивит с риском слепоты)². Без лечения инфекция распространяется, вызывая у женщин воспаление матки и труб, бесплодие, осложнения беременности²; у мужчин – воспаление придатков яичек, рубцовое сужение уретры². Возможна генерализация – диссеминированная гонорея с поражением кожи, суставов, сердца². Для диагностики используют ПЦР-анализы мазков – наиболее чувствительный метод². Также применяют бакпосев для определения чувствительности к антибиотикам, что важно ввиду растущей лекарственной устойчивости гонококка².

Лечение гонореи проводится антибиотиками, причём препаратом выбора является цефтриаксон (инъекция цефалоспорина)². Как правило, достаточно однократного укола, который сочетают с лечением хламидиоза (дополнительным назначением азитромицина или доксициклина)². При аллергии или резистентности используются альтернативы (спектиномицин, др.). Одновременно лечатся все половые партнеры пациента². После терапии необходимо воздержание от секса минимум 7 дней²; подтверждение излечения проводится лабораторно через ~2 недели. В связи с частыми случаями реинфекции, врачи советуют пройти повторное тестирование через 3 месяца. Профилактика гонореи основывается на барьерной контрацепции – правильное применение презервативов эффективно предотвращает передачу². В роддомах всем новорожденным проводят профилактику инфекции глаз (закладывают антибиотик в конъюнктивальный мешок)². Специфической вакцины от гонореи пока нет, однако исследования вакцины против менингококка B показали некоторый защитный эффект против гонококка², что дает надежды на будущую иммунизацию. Основные же меры – безопасное сексуальное поведение, своевременное обращение к врачу при симптомах и информирование партнеров – позволяют существенно снизить распространение этого заболевания.

Источники

1. Chlamydia — информационный лист. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
2. Gonorrhoea (Neisseria gonorrhoeae infection) — информационный лист. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
3. Sexually transmitted infections (STIs) — информационный лист. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
4. Современные особенности эпидемиологии и проблемы диагностики хламидиоза. Журнал «Эпидемиология и инфекционные болезни».
5. Гонорея в Российской Федерации: тенденции заболеваемости и лекарственная устойчивость. Журнал «Вестник дерматологии и венерологии».
6. ВОЗ предупредила о росте антибиотикорезистентности гонореи. Коммерсантъ.
7. Современные особенности проблемных ИППП. «УМЕДП».
8. Хламидиоз — диагностика, лечение, осложнения. Медицинский центр WClinic.
9. Хламидия и микоплазменные инфекции слизистой оболочки. MSD Manuals.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru