Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о вирусе папилломы человека (ВПЧ) и его связи с раком шейки матки. Вы узнаете, что такое ВПЧ и как он передается, как именно этот вирус вызывает рак шейки матки и почему он считается необходимым условием развития опухоли. Мы также обзорно рассмотрим другие онкологические заболевания, связанные с ВПЧ, которые могут возникать не только у женщин, но и у мужчин. Отдельно обсудим профилактику – в первую очередь вакцинацию против ВПЧ, а также другие меры защиты – и скрининг (раннее выявление), включая то, что представляют собой ПАП-тест и тест на ВПЧ.

Статья ориентирована на читателей всех возрастных групп, поэтому мы рассмотрим, чем ВПЧ и связанные с ним болезни актуальны для молодых людей, зрелых женщин и мужчин. Каждый медицинский термин постараемся объяснить простыми словами, чтобы информация была понятна и полезна.

Присоединяйтесь, будет познавательно и важно для вашего здоровья!

Часть 1. Что такое вирус папилломы человека (ВПЧ)

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – это общее название для большой группы вирусов (известно более 200 типов), большинство из которых не причиняют серьёзного вреда¹. Однако некоторые разновидности, называемые высокоонкогенными типами (то есть способными вызывать онкологические заболевания), могут приводить к развитию новообразований. ВПЧ передаётся преимущественно половым путём – при любых формах сексуальных контактов, в том числе через прямой контакт кожи в области гениталий³. Проще говоря, вирус может проникнуть в организм при интимной близости даже без проникновения, через прикосновения кожи к коже.

Важно отметить, что ВПЧ – чрезвычайно распространённая инфекция. Практически все люди, которые когда-либо жили половой жизнью, заражаются каким-либо типом ВПЧ хотя бы раз в жизни¹. Обычно заражение происходит незаметно: никакой особой симптоматики не возникает, и человек зачастую даже не подозревает о вирусе. В большинстве случаев иммунная система самостоятельно уничтожает ВПЧ в течение года-двух, не оставляя последствий¹. По оценкам специалистов, до 90% инфицированных избавляются от вируса естественным путём¹. Таким образом, единичное попадание вируса в организм ещё не означает серьёзной проблемы.

1.1. Типы ВПЧ: низкого и высокого риска

ВПЧ подразделяются на низкоонкогенные и высокоонкогенные типы. Низкоонкогенные (то есть не приводящие к раку) типы, например ВПЧ-6 и ВПЧ-11, обычно вызывают доброкачественные поражения – наиболее известны аногенитальные бородавки (их ещё называют кондиломами). Это небольшие шероховатые наросты на коже и слизистых оболочках, которые могут появляться на половых органах или вокруг ануса¹. Такие бородавки неприятны: они могут вызывать зуд, боль, кровоточивость, но не превращаются в рак.

Высокоонкогенные типы ВПЧ (например, ВПЧ-16, 18 и некоторые другие) способны вызывать предраковые изменения клеток и злокачественные опухоли. Таких «опасных» штаммов выявлено порядка 14³. Именно эти типы представляют наибольшую угрозу, особенно для женщин, так как могут приводить к раку шейки матки и другим видам рака, о которых поговорим ниже.

Важно подчеркнуть, что типы ВПЧ, вызывающие бородавки, не вызывают рак, и наоборот: «ракотворные» типы обычно не приводят к появлению бородавок⁴. Поэтому наличие кожных кондилом не означает высокого риска рака, и наоборот, отсутствие видимых проявлений не гарантирует отсутствия опасного типа вируса.

1.2. Пути передачи и факторы риска заражения

Основной путь передачи ВПЧ – половой контакт. Причём это не обязательно половой акт: вирус распространяется при любом тесном контакте слизистых и кожи в интимной области. Использование презерватива снижает риск заражения, но не устраняет его полностью, поскольку презерватив не закрывает всю площадь кожи, которая соприкасается при близости¹. Таким образом, вирус может передаваться даже при защищённом контакте, хотя вероятность ниже, чем без защиты.

ВПЧ поражает как женщин, так и мужчин. Более того, мужчины часто становятся бессимптомными носителями вируса и могут передавать его партнёршам³. Недавние исследования показали, что около 1/3 мужчин старше 15 лет являются носителями какого-либо типа ВПЧ, причём каждый пятый заражён онкогенным (опасным) типом³. Мужчины обычно реже сталкиваются с раком, связанным с ВПЧ (о таких видах рака у мужчин поговорим отдельно), однако участвуют в распространении инфекции.

Факторы, повышающие риск заражения ВПЧ, связаны прежде всего с сексуальным поведением. Чем раньше начинается половая жизнь и чем больше половых партнёров – тем выше вероятность встретиться с вирусом. Однако даже один единственный контакт может привести к инфицированию, если партнёр является носителем вируса. Также группе повышенного риска подвержены люди с ослабленным иммунитетом (например, живущие с ВИЧ-инфекцией)¹, а также те, кто уже имеет другие инфекции, передающиеся половым путём¹ – видимо, из-за ослабления местного иммунного ответа слизистых. Отдельно можно отметить, что курение негативно сказывается на защите организма от ВПЧ: у курящих значительно выше шанс, что вирус приживётся и не будет устранён иммунитетом (проще говоря, курение повышает риск персистенции вируса)¹.

Итог первой части: ВПЧ – очень распространённый вирус, передающийся через интимные контакты. Существует множество типов ВПЧ; одни вызывают только доброкачественные образования (бородавки), другие способны привести к раку. Большинство людей заражаются ВПЧ бессимптомно и избавляются от него естественным путём, но некоторые опасные типы могут задерживаться в организме и в дальнейшем вызвать проблемы.

Часть 2. Как ВПЧ вызывает рак шейки матки

Рак шейки матки – это злокачественная опухоль (то есть рак) нижней части матки, которая называется шейка матки (она соединяет матку с влагалищем). Практически все случаи рака шейки матки связаны с заражением ВПЧ. Как отмечает Всемирная организация здравоохранения, персистирующая (длительно текущая) инфекция высокоонкогенными типами ВПЧ является причиной 95% случаев рака шейки матки². Иными словами, без участия этого вируса рак шейки матки практически не развивается³. Именно поэтому ВПЧ называют необходимым фактором или облигатным агентом для возникновения данного вида рака.

Однако важно понимать, что наличие ВПЧ-инфекции само по себе не означает, что разовьётся рак³. В подавляющем большинстве случаев иммунитет уничтожает вирус, и никаких последствий не остаётся. Только если вирус задержался в клетках шейки матки на долгие годы, он может постепенно вызвать злокачественные изменения. По статистике, лишь около 10% женщин с ВПЧ на шейке матки приобретают длительно текущую инфекцию (то есть вирус не исчезает со временем) – именно у этих женщин возникает риск развития предрака и рака⁴. Давайте разберёмся, как происходит превращение нормальных клеток в раковые при участии ВПЧ.

2.1. От инфекции до рака: предраковые изменения

Когда высокоонкогенный тип ВПЧ попадает в клетки эпителия шейки матки (эпителий – это слой клеток, выстилающих поверхность шейки матки), он может встроить свои гены в генетический аппарат клетки. Вирус заставляет клетку продуцировать собственные белки, которые нарушают нормальные процессы деления и роста клеток. В результате клетки начинают постепенно меняться: сначала появляются аномальные (атипичные) клетки, затем эти клетки могут образовывать предраковые поражения. Предраковое поражение (в медицине часто используют термин дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия, CIN) – это участок ткани, клетки которой изменены вирусом и уже не совсем нормальные, но ещё не рак. Предрак может быть разной степени тяжести – от лёгкой до тяжёлой дисплазии – в зависимости от глубины и характера изменений.

Важная особенность: предраковые изменения шейки матки обычно не имеют симптомов¹. Женщина не ощущает боли, нет каких-либо выделений или недомогания. Именно поэтому так важен скрининг (о нём мы поговорим в Части 6) – специальные тесты, которые позволяют обнаружить эти скрытые изменения до развития рака.

Если же вирус продолжает своё вредоносное действие, предрак со временем может перейти в инвазивный рак. Инвазивный значит, что раковые клетки уже вышли за пределы поверхностного слоя и прорастают вглубь ткани, способные распространяться дальше. От момента заражения ВПЧ до формирования раковой опухоли обычно проходит много времени – порядка 15–20 лет¹. У женщин с сильно ослабленным иммунитетом (например, при ВИЧ-инфекции без лечения) этот процесс идёт быстрее – возможно за 5–10 лет². Таким образом, между инфицированием в молодом возрасте и раком, который чаще выявляется после 40 лет, есть «окно» в много лет, в течение которого можно успеть выявить и вылечить предрак.

Что происходит с клетками под действием вируса? Проще говоря, ВПЧ как бы «выключает» систему контроля за размножением клеток. Клетки начинают хаотично делиться, накапливают всё больше повреждений – и из нормальных превращаются в злокачественные (раковые). Эти раковые клетки уже не подчиняются организму, могут бесконтрольно расти, проникать в соседние органы и давать метастазы (распространяться по организму). Именно так и развивается рак шейки матки, если вовремя не остановить процесс.

2.2. Факторы, влияющие на прогрессирование до рака

Несмотря на то, что сам по себе ВПЧ – главный «инициатор» злокачественных изменений, существуют факторы, которые могут ускорять или облегчать развитие рака. К таким факторам относят:

• Тип вируса: некоторые штаммы ВПЧ более «агрессивны» в онкологическом плане. Например, ВПЧ-16 и ВПЧ-18 являются причиной около 70% всех случаев рака шейки матки⁶, поэтому заражение именно этими типами несёт больший риск, чем другими.
• Состояние иммунитета: сильная иммунная система часто подавляет вирус, не давая ему долго находиться в клетках. Если иммунитет ослаблен (при ВИЧ, приём иммуносупрессивных препаратов, хронические тяжёлые болезни), вирусу легче закрепиться. Не случайно у женщин с ВИЧ риск рака шейки матки в разы выше¹.
• Курение: как уже упоминалось, табачный дым снижает местный иммунитет и способность организма вывести вирус. У курящих женщин ВПЧ-инфекция чаще становится персистирующей (хронической)¹, а хроническое воспаление и повреждение тканей сигаретными токсинами могут способствовать прогрессированию предрака.
• Другие инфекции и воспаления: наличие одновременно других передаваемых половым путём инфекций (например, вирус герпеса, хламидиоз) может усилить вред от ВПЧ. Плюс хронические воспалительные процессы на шейке матки теоретически ухудшают контроль за клетками.
• Гормональные факторы: длительное применение оральных контрацептивов (гормональных таблеток) некоторыми исследованиями связывается с несколько повышенным риском рака шейки матки². Также раннее начало половой жизни и многократные роды (более 3–4) упоминаются как факторы риска². Вероятно, дело в том, что шейка матки травмируется при родах, и если женщина заражена ВПЧ, постоянное заживление травм может способствовать онкогенному процессу.

Подытоживая, ВПЧ вызывает рак не сразу, а через цепочку событий: хроническая вирусная инфекция → предраковые изменения клеток → рак. Этот процесс обычно длится многие годы. Наличие опасного типа вируса – необходимое условие, но развитие рака ускоряют или облегчают дополнительные факторы вроде ослабленного иммунитета, курения и др. С другой стороны, если обнаружить предрак вовремя, его можно вылечить и предотвратить прогрессирование до рака. Именно поэтому во всём мире внедряются программы скрининга и вакцинации – чтобы разорвать этот процесс на ранних этапах.

Часть 3. Другие онкологические заболевания, связанные с ВПЧ

Когда слышат про ВПЧ, чаще всего вспоминают рак шейки матки – действительно, он наиболее тесно ассоциирован с этим вирусом и наиболее распространён. Однако ВПЧ способен вызывать и другие формы рака, как у женщин, так и у мужчин. Перечислим основные из них.

• Рак анального канала. Вирус папилломы человека является причиной подавляющего большинства случаев рака ануса – по оценкам, до 90% таких опухолей связаны с ВПЧ⁵. Этот вид рака встречается и у женщин, и у мужчин. Факторы риска включают анальный секс, особенно receptive (пассивный) анальный секс, и иммунодефицит (например, ВИЧ). По механизму развития рак анального канала очень похож на рак шейки матки – через предраковые изменения (анальная интраэпителиальная неоплазия).
• Рак вульвы и влагалища. Вульва – это наружные женские половые органы (половые губы и окружающие ткани), влагалище – внутренний половой орган, канал от шейки матки к наружу. Злокачественные опухоли этих областей также могут быть связаны с ВПЧ. Примерно в 70% случаев рака влагалища и около 69% рака вульвы обнаруживаются онкогенные типы ВПЧ⁵. Эти виды рака встречаются реже, чем рак шейки матки, но механизм их развития схож: длительное присутствие вируса вызывает дисплазию (предрак) и далее рак. Факторы риска – пожилой возраст, курение, ослабленный иммунитет, а также перенесённый ранее рак шейки матки (как показатель общей заражённости ВПЧ).
• Рак полового члена. Это относительно редкий вид рака, который встречается у мужчин. Тем не менее, примерно 60–63% случаев рака пениса связаны с ВПЧ-инфекцией⁴. Чаще всего опасные типы вируса вызывают предраковые изменения на головке или крайней плоти полового члена (так называемая болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра и др.), которые могут со временем перейти в плоскоклеточный рак. Риск выше у мужчин, которые не проходили обрезание (так как вирусу легче персистировать под крайней плотью), у курящих и иммунокомпрометированных.
• Рак ротоглотки (горла). К ротоглотке относятся задняя часть горла, корень языка, миндалины. В последние десятилетия медики наблюдают рост случаев рака ротоглотки, особенно у мужчин, и значительную часть этих случаев связывают с ВПЧ-инфекцией⁴. Передача вируса в горло происходит преимущественно при оральном сексе. Около 60–70% опухолей ротоглотки ассоциированы с ВПЧ⁴, чаще всего это штамм ВПЧ-16. Остальной вклад вносят курение и употребление алкоголя (эти факторы также могут сами вызывать рак горла). Инфекция ВПЧ увеличивает риск опухолей ротоглотки примерно на 50%³. Примечательно, что ВПЧ-позитивный рак горла лучше поддаётся лечению, чем вызванный курением, но сам факт роста такой патологии очень тревожит врачей.
• Другие локализации. К редким, но возможным видам ВПЧ-ассоциированных опухолей относят некоторые виды рака полости рта, гортани (голосового аппарата)¹, а также опухоли пищевода. Их связь с вирусом пока изучается, и процент случаев, вызванных ВПЧ, ниже. Тем не менее, в совокупности вирус папилломы человека играет роль в развитии значимого числа злокачественных новообразований у людей.

Обобщая, рак шейки матки является наиболее частым из ВПЧ-ассоциированных видов рака – на него приходится до 93% случаев рака, вызванного ВПЧ, у женщин¹. Но кроме него, вирус виновен в большей части случаев рака анального канала, значительной доле рака ротоглотки, а также в части раков вульвы, влагалища и полового члена.^{1 4} Мужчины, хотя у них отсутствует шейка матки, тоже подвержены заболеваниям, вызванным ВПЧ: это опухоли ануса, пениса, горла. Таким образом, ВПЧ – проблема не только женщин, но и мужчин, и борьба с этим вирусом важна для здоровья всех полов.

Отдельно подчеркнём: для некоторых видов рака ВПЧ является обязательной причиной. Как уже говорилось, без ВПЧ не возникает рак шейки матки, практически всегда присутствует вирус и при раке ануса³. С другой стороны, при раке горла ВПЧ – лишь один из факторов, он обнаруживается примерно в двух третях случаев⁴, остальное связано с другими причинами. Тем не менее, вакцинация против ВПЧ и другие профилактические меры способны снизить риск не только рака шейки матки, но и других перечисленных опухолей – об этом в Части 5.

Часть 4. Распространённость ВПЧ и рака шейки матки в разных возрастных группах

Вирус папилломы человека – повсеместное явление. Большинство людей заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни, поэтому самую высокую распространённость инфекции врачи отмечают у молодых женщин и мужчин в возрасте ~18–25 лет. По мере взросления многие очищаются от вируса, и к 30 годам доля активных носителей несколько снижается. Однако за жизнь вероятность встретиться с ВПЧ крайне высока: по оценкам, 4 из 5 женщин к 50 годам перенесли хотя бы одну ВПЧ-инфекцию⁴ (у мужчин схожая ситуация).

Статистика глобально. Рак шейки матки занимает одно из ведущих мест среди онкологических заболеваний у женщин. В мире в 2022 году было зарегистрировано около 660 тысяч новых случаев рака шейки матки и 350 тысяч смертей от него³. Это делает его четвёртым по частоте раком среди женщин и также четвертой по частоте причиной смерти женщин от рака³. Для сравнения, чаще встречаются только рак молочной железы, колоректальный рак и рак лёгких (в некоторых регионах рак шейки матки может стоять и выше в списке). Каждый год ВПЧ ассоциируется примерно с 620 тысячами случаев рака у женщин и 70 тысячами – у мужчин по всему миру¹ – эти цифры показывают общий масштаб проблемы, учитывая все локализации.

Обращает на себя внимание сильное различие между странами по уровню заболеваемости: более **85% случаев рака шейки матки и связанных с ним смертей происходит в странах с низким и средним уровнем доходов】¹. В беднейших регионах (например, страны Африки к югу от Сахары) рак шейки матки может составлять до 17% всех злокачественных опухолей у женщин³, тогда как в развитых странах – лишь около 2%³. Причина – недостаточный охват профилактикой: там, где нет массового скрининга и вакцинации, заболевание остаётся очень распространённым и часто выявляется на поздней стадии.

Ситуация в России. В Российской Федерации рак шейки матки входит в топ-5 самых частых раковых заболеваний у женщин³. В 2023 году на него пришлось 4,5% всех случаев женских опухолей (для сравнения: рак молочной железы ~20%, рак кожи ~16%, колоректальный ~8%, рак тела матки ~7%)³. Ежегодно рак шейки матки диагностируется примерно у 15–16 тысяч россиянок³. Показательно, что, в отличие от многих других видов рака, которые чаще возникают в пожилом возрасте, рак шейки матки нередко поражает относительно молодых женщин. Самая высокая заболеваемость наблюдается в возрастной группе 40–49 лет³. После 50 лет показатели несколько снижаются (видимо, сказывается эффект того, что к этому возрасту либо инфекции уже устранены, либо предраки выявлены и пролечены). В то же время для большинства других раков пик заболеваемости наступает значительно позже – в 70–79 лет³. Это означает, что рак шейки матки часто отнимает годы жизни у женщин в самом расцвете сил, в трудоспособном и репродуктивном возрасте. Согласно данным, каждый пятый случай смерти от рака у женщин 30–39 лет в России вызван именно раком шейки матки³. Ежегодно эта болезнь уносит жизни порядка 6 тысяч россиянок³.

Почему же у молодых женщин (30–40 лет) происходит развитие рака, если обычно на него требуется 15–20 лет с момента инфицирования? Дело в том, что в развивающихся странах и до недавнего времени в РФ многие женщины не проходили регулярный скрининг и могли быть инфицированы ВПЧ уже в 18–20 лет. Без обследований предраковые изменения оставались незамеченными и переходили в рак к 30–40 годам. Сейчас ситуация постепенно улучшается – внедряются программы раннего выявления и вакцинации – но, как видим, проблема всё ещё актуальна.

ВПЧ и мужчины, пожилые группы. Как уже упоминалось, мужчины широко инфицированы ВПЧ, однако клинические последствия (рак) у них встречаются реже и обычно в более старшем возрасте. Например, рак ротоглотки, связанный с ВПЧ, диагностируется чаще в 50–60 лет, рак ануса – около 60–64 лет⁵. Пожилые женщины (старше 60–65 лет) при регулярном прохождении скрининга редко заболевают раком шейки матки. Тем не менее, если по какой-то причине инфекция не была выявлена и пролечена раньше, заболевание может проявиться и в преклонном возрасте. Поэтому во многих странах рекомендуют делать скрининг до 65 лет, и прекращать лишь при условии нескольких нормальных обследований подряд к этому возрасту.

Подытоживая раздел: ВПЧ-инфекция чрезвычайно распространена среди молодёжи, и большинство людей получают этот вирус в начале половой жизни. Рак шейки матки, вызываемый ВПЧ, – одна из самых частых опухолей у женщин в мире, особенно губительно она сказывается на женщинах в расцвете сил (30–50 лет). В странах с хорошей профилактикой (вакцинация, скрининг) заболеваемость сильно снижается, тогда как в условиях недостатка этих мер рак шейки матки остаётся серьёзной угрозой для жизни.

Часть 5. Профилактика: вакцинация против ВПЧ и другие меры

Предупредить болезнь всегда лучше, чем лечить, тем более когда речь идёт о раке. К счастью, в случае с вирусом папилломы человека доступны эффективные способы профилактики. Основные из них – вакцинация (прививки от ВПЧ) и скрининг (раннее выявление и лечение предраковых состояний, что рассмотрим в следующей части). Здесь поговорим о том, как можно снизить риск заражения ВПЧ и предотвратить развитие связанных с ним заболеваний.

5.1. Вакцинация против ВПЧ

Вакцинация против вируса папилломы человека – ключевой метод профилактики. Существующие вакцины содержат вирусоподобные частицы (пустые оболочки вируса без генетического материала), поэтому они не способны вызвать ни ВПЧ-инфекцию, ни тем более рак¹. Зато они обучают иммунную систему распознавать основные онкогенные типы ВПЧ. В результате у привитого человека вырабатываются специфические антитела – защитные белки, которые при встрече с настоящим вирусом не дадут ему проникнуть в клетки.

На сегодняшний день в мире разработано 6 вакцин против ВПЧ³. Наиболее популярные и широко применяемые – это трёхвалентные и девятивалентные вакцины (защищают от 3 и 9 типов вируса соответственно). Все они нацелены прежде всего на типы 16 и 18, которые вызывают большинство случаев рака шейки матки². Некоторые вакцины дополнительно защищают от типов 6 и 11 (причины бородавок) и ряда других онкогенных штаммов (31, 33, 45, 52, 58 и др.). Таким образом, прививка обеспечивает иммунитет сразу против нескольких самых опасных вариантов вируса.

Кому и когда рекомендуется вакцина:

Всемирная организация здравоохранения рекомендует прививать всех девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни¹. В этом возрасте иммунитет отвечает особенно хорошо, и главное – девочка ещё наверняка не встречалась с вирусом, значит, защита будет максимальной. Вакцину обычно вводят в виде 2 доз с интервалом (например, схема 0 и 6 месяцев) – этого достаточно для формирования стойкого иммунитета¹. Если по каким-то причинам прививка делается позже (после 15 лет или у лиц с иммунодефицитом), могут понадобиться 3 дозы¹.

А как быть с мальчиками? Ведь у них тоже могут быть ВПЧ-ассоциированные опухоли и они передают вирус. Многие страны уже включили в программы и вакцинацию мальчиков – это способствует формированию коллективного иммунитета и защищает самих мужчин от рака пениса, ануса, ротоглотки². ВОЗ официально поддерживает вакцинацию мальчиков, если позволяет бюджет, хотя приоритет остаётся за охватом девочек (поскольку прямой эффект для снижения рака шейки матки выше). Оптимальный возраст для мальчиков аналогичен – 9–14 лет, до начала сексуальной активности.

Можно ли привиться в более старшем возрасте? Да, многие страны разрешают и рекомендующие прививки молодым женщинам и мужчинам до 26 лет включительно (так называемая программа «догоняющей вакцинации»). Американские специалисты, например, советуют обсуждать целесообразность прививки в возрасте 27–45 лет индивидуально с врачом³. Однако эффективность вакцинации у взрослых ниже. Как мы отмечали, к 25–30 годам большинство людей уже встречались с ВПЧ³, и если человек уже инфицирован тем штаммом, от которого делается вакцина, прививка его от этого штамма не защитит. Тем не менее, вакцина может обезопасить от других типов вируса, с которыми человек ещё не контактировал. В исследованиях отмечена наибольшая эффективность (почти 100%) у людей, привитых до начала половой жизни³. У тех, кто прививается позже, эффективность снижается до ~50%³. Поэтому идеальный сценарий – привить подростков, пока они не заражены, но и в 20–25 лет сделать прививку все же имеет смысл, особенно если человек ещё не имел контактов или имеет минимальный половой опыт.

Насколько эффективна и безопасна вакцина?

Исследования и мониторинг за последние 15 лет показали, что вакцины против ВПЧ очень эффективны. В странах, где прививки были массово внедрены, заболеваемость предраком и раком шейки матки среди молодого поколения заметно снизилась. Например, клинические испытания показали почти 100% защиту от предраковых изменений шейки матки, вызванных типами вируса, против которых сделана вакцина^{9 3}. Эффективность против генитальных бородавок также высокая. Безопасность вакцин изучена: они не содержат живого вируса, поэтому заразиться от прививки невозможно¹. Побочные эффекты обычно ограничиваются местной реакцией (болезненность в месте укола, кратковременное недомогание). Аллергические реакции крайне редки. Всемирная организация здравоохранения постоянно отслеживает безопасность – вакцины признаны безопасными и рекомендованы для широкого применения².

Доступность вакцины

По состоянию на последние годы, 146 стран включили прививку от ВПЧ в национальные календари (бесплатную для детей)³. К сожалению, в России пока такая практика только начинается: вакцина доступна, но в большинстве случаев её нужно делать самостоятельно (платно). В некоторых регионах уже стартовали программы бесплатной вакцинации девочек определённого возраста³. Будем надеяться, что страна в ближайшее время присоединится к глобальной стратегии профилактики. Ведь, как мы видели, ежегодно тысячи женщин теряют жизнь из-за рака шейки матки – а эти смерти можно предотвратить прививкой³.

5.2. Другие меры профилактики заражения ВПЧ

Хотя вакцинация – самый эффективный метод, не стоит забывать и о других способах снизить риск инфекции ВПЧ (а также других половых инфекций):

• Барьерная защита (презервативы). Правильное использование презерватива при каждом половом контакте уменьшает вероятность передачи вируса¹. Как упоминалось, презерватив не гарантирует полной защиты, так как не покрывает всю кожу в интимной области, но всё же существенно сокращает риск. Кроме того, презерватив предохраняет от других инфекций (ВИЧ, хламидиоза, гонореи и др.), которые могут усугублять течение ВПЧ.
• Ограничение числа половых партнёров. Чём меньше партнёров – тем ниже шансы встретиться с вирусом. Моногамные отношения с непоражённым партнером практически устраняют риск заражения. Однако нужно быть уверенным в здоровье партнёра, а это порой сложно, учитывая что ВПЧ протекает бессимптомно.
• Отсрочка начала половой жизни. Начало сексуальной активности в более зрелом возрасте косвенно снижает риск ВПЧ, так как иммунитет подростков более уязвим, да и накапливается меньше контактов. Конечно, этот фактор социальный, но статистика свидетельствует: женщины, начавшие половую жизнь до 18 лет, имеют больше шансов инфицироваться опасными типами ВПЧ, чем те, кто начал позже.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Эти привычки не столько предотвращают заражение, сколько помогают иммунитету справиться с вирусом, если он попадёт. Известно, что у некурящих ниже вероятность хронического течения ВПЧ-инфекции¹. Алкоголь в больших дозах также угнетает иммунную систему.
• Мужское обрезание. Интересно, что у мужчин, прошедших обрезание (удаление крайней плоти), отмечается несколько меньшая распространённость ВПЧ и связанных с ним заболеваний¹. Считается, что обрезание снижает риск заражения и передачі некоторых ИППП, включая ВПЧ, вероятно за счёт уменьшения области, где вирус может персистировать. ВОЗ рекомендует добровольное медицинское обрезание как одну из мер профилактики в районах с высоким распространением ВИЧ и ВПЧ¹. Конечно, это профилактика на усмотрение самого человека и обычно не рассматривается в массовом порядке ради ВПЧ.
• Общие меры здорового образа жизни. Полноценное питание, физическая активность, достаточный сон – все это укрепляет защитные силы организма. Хотя полностью предотвратить заражение таким образом невозможно, крепкий иммунитет быстрее избавится от вируса и не даст ему вызвать опасных изменений.

Подводя итог: лучший способ профилактики ВПЧ и рака шейки матки – вовремя сделать прививку¹. Вакцинация девочек (а при возможности и мальчиков) до начала сексуальной жизни способна в будущем практически ликвидировать рак шейки матки как массовое заболевание. Дополнять защиту следует ответственным поведением – использовать барьерные средства, избегать беспорядочных связей, поддерживать здоровый образ жизни. Но даже эти меры не дают 100% гарантии, поэтому на второй план выходит раннее выявление – об этом далее.

Часть 6. Скрининг и раннее выявление рака шейки матки (ПАП-тест и ВПЧ-тест)

Скрининг – это обследование здоровых на первый взгляд людей с целью выявить заболевание на ранней стадии или даже в предраковой фазе, когда нет симптомов. Рак шейки матки – как раз тот случай, где скрининг невероятно эффективен. С внедрением массовых регулярных обследований (ПАП-тестов) заболеваемость и смертность от этой опухоли в развитых странах снизилась в разы⁷. Ведь если обнаружить предраковые изменения и пролечить их, рак не разовьётся. А если поймать уже возникший рак на ранней стадии, его можно вылечить в большинстве случаев (пятилетняя выживаемость при раннем раке достигает 90+%⁷).

Какие тесты применяются при скрининге на рак шейки матки? Их два основных: ПАП-тест (он же цитологическое исследование мазка, мазок Папаниколау) и ВПЧ-тест (анализ на наличие ДНК вируса папилломы человека). Оба выполняются на образце, взятом из шейки матки женщины, обычно во время гинекологического осмотра. Процедура быстрая и практически безболезненная: врач специальной щёточкой или шпателем берёт мазок (соскоб) клеток с поверхности шейки матки. Этот образец и используется для анализов.

6.1. ПАП-тест (мазок по Папаниколау)

ПАП-тест – это метод цитологического исследования, при котором специалист под микроскопом изучает взятые с шейки матки клетки. Цель – обнаружить клетки с признаками атипии (то есть аномальные, изменённые клетки). По сути, ПАП-тест показывает, не начались ли у женщины предраковые изменения или ранние стадии рака. Если цитолог увидит подозрительные клетки, результат теста считается положительным, и пациентку направят на дополнительные обследования (например, кольпоскопию – осмотр шейки под увеличением и прицельную биопсию).

Папаниколау-тест назван по имени врача, который его разработал, и применяется уже десятки лет (с 1940-х годов). Он зарекомендовал себя как эффективный скрининговый инструмент. Преимущество ПАП-теста – он непосредственно указывает на начавшиеся изменения клеток. То есть, если тест плохой, это уже означает наличие какой-то патологии (воспаления, дисплазии или рака) и требует вмешательства. Недостатки – тест требует высокого качества забора и подготовки мазка, квалификации цитолога; возможны как ложноотрицательные (пропустили изменённые клетки), так и ложноположительные результаты (ошибочно приняли нормальные клетки за атипичные). Поэтому важно повторять исследование по рекомендованному графику, а при сомнительных результатах перепроверять.

6.2. Тест на ВПЧ (HPV-тест)

HPV-тест – это современный молекулярный анализ, который выявляет генетический материал вируса (ДНК ВПЧ) в клетках шейки матки. Проще говоря, он показывает, есть ли в образце высокоонкогенные типы ВПЧ. Существует несколько методик (ПЦР-анализ и др.), но суть одна: мы узнаём факт присутствия вируса и даже можем определить его тип (например, 16-й, 18-й или другой).

Что даёт знание о наличии вируса? Поскольку, как мы установили, рак шейки матки не возникает без ВПЧ, отрицательный тест на ВПЧ означает крайне низкий риск рака в ближайшие годы. Если же тест положительный на опасный тип, это сигнал к более пристальному наблюдению: даже при нормальном ПАП-мазке врачи могут порекомендовать дополнительные проверки, потому что вирус со временем может начать вызывать изменения.

HPV-тест более чувствительный по сравнению с ПАП-тестом – он лучше выявляет женщин с риском, так как показывает даже саму инфекцию до того, как возникнут изменения клеток⁷. Однако его минус – более высокая вероятность ложноположительных результатов. Например, у молодой женщины очень часто ВПЧ-тест будет положительным (ввиду распространённости инфекции), но большинство таких инфекций пройдут самостоятельно и до рака не дойдут. Поэтому интерпретация HPV-теста зависит от возраста и других факторов.

6.3. Современные рекомендации скрининга

Комбинация обоих методов – ПАП-теста и ВПЧ-теста – позволяет максимально эффективно обнаруживать опасные изменения. Коротко разница: ПАП-тест ищет аномальные клетки, которые могут привести к раку, а HPV-тест ищет сам вирус, который вызывает эти клеточные изменения⁷. Оба метода выявляют проблему до появления симптомов, что позволяет вовремя вмешаться⁷.

Существуют разные схемы скрининга. В некоторых странах по-прежнему используют только ПАП-тест. В других переходят на сочетанное тестирование или даже на первичный HPV-тест. Вот общие принципы, которых придерживаются международные организации (Американское онкологическое общество, ВОЗ и др.):

• Когда начинать скрининг: большинству женщин рекомендуется начинать обследования в возрасте около 25 лет⁷. Раньше 21 года обычно не рекомендуют, потому что у подростков и юных женщин иммунитет почти всегда сам устраняет вирус, а рак в таком возрасте крайне редок⁷. Российские рекомендации традиционно называли старт с 21 года, но многие эксперты теперь согласны, что до 25 лет можно не спешить, если нет раннего начала половой жизни или иммунных проблем.
• Интервалы обследований: если используется только ПАП-тест, его следует делать каждые 3 года при условии нормальных результатов⁸. Если проводится комбинированное ПАП+ВПЧ тестирование (так называемый co-testing), то при обоих нормальных результатах следующий скрининг можно делать раз в 5 лет⁷. Первичный ВПЧ-тест (без цитологии) также допустим раз в 5 лет⁷, поскольку при отрицательном результате вероятность пропустить что-то минимальна. ВОЗ, учитывая реалии разных стран, считает приемлемым скрининг раз в 5–10 лет в возрасте 30–45 лет при высокочувствительном HPV-тесте^{2 1}. Но в странах с достаточными ресурсами обычно придерживаются более частых интервалов (3–5 лет).
• Возраст окончания скрининга: примерно 65 лет. Если у женщины в 55–65 лет последние анализы были нормальные, риск после 65 минимален, и можно прекратить скрининг⁷. Однако если женщина никогда не обследовалась или были проблемы ранее, то иногда продолжают и старше 65. Также, конечно, если у женщины удалена матка с шейкой по доброкачественным причинам, скрининг больше не нужен.
• Особые группы: женщинам с ВИЧ-инфекцией рекомендуют начинать раньше (с 25 лет) и делать обследования чаще (каждые 3 года)¹, потому что у них выше риск быстрого развития рака. То же касается женщин с другими сильными иммунодефицитами.

При любых ненормальных результатах скрининга действует чёткий алгоритм дальнейших действий. Например, если обнаружена тяжелая дисплазия по ПАП-тесту, женщине сразу предложат кольпоскопию и при подтверждении – лечение (удаление участка). Если ПАП-тест умеренно отклонён, а ВПЧ положителен – тоже нужна углубленная диагностика. Если ВПЧ положителен, но клетки в порядке, обычно рекомендуют через 6–12 месяцев повторить тест: часто вирус исчезнет сам, но если он сохраняется, проводится дополнительное обследование. Лечение предраковых поражений шейки матки – как правило, небольшая амбулаторная процедура: криотерапия (заморозка жидким азотом) или диатермокоагуляция/лазер (прижигание), либо конизация (иссечение конусообразного кусочка шейки матки с патологическим участком)². Эти вмешательства позволяют удалить очаг дисплазии и предотвратить развитие рака¹. Они мало травматичны, часто проводятся в рамках одного дня и, как правило, не влияют существенно на репродуктивную функцию женщины.

Отметим, что в настоящее время рак шейки матки – единственный из ВПЧ-ассоциированных раков, для которого существует скрининг¹. Для других локализаций (рак горла, ануса и т.д.) нет массовых проверенных программ раннего выявления, поэтому там упор делается именно на вакцинацию и на внимание к симптомам. Но в случае шейки матки медицина располагает всеми инструментами, чтобы обнаружить проблему до рака. Этим грех не воспользоваться.

Симптомы, которые важно знать: Хотя тема – скрининг, нельзя не упомянуть, какие признаки могут говорить о развитии рака шейки матки, особенно на поздних стадиях, когда женщина не обследовалась регулярно. Обычно это кровянистые выделения: межменструальные кровотечения, кровянистые выделения или кровотечение после полового акта, после менопаузы¹. Также могут быть необычные обильные водянистые или дурно пахнущие влагалищные выделения, боли внизу живота, в пояснице, ощущение давления на тазовые органы, отёки ног в поздних стадиях². Однако все эти симптомы неспецифичны и часто говорят уже о запущенном процессе. Предраковые изменения не болят и не проявляются, поэтому регулярный скрининг жизненно необходим, даже если ничего не беспокоит¹!

Подведём итог: скрининг на рак шейки матки спасает жизни. Два основных метода – ПАП-тест и ВПЧ-тест – позволяют обнаружить проблемы задолго до появления рака и симптомов⁷. Всем женщинам репродуктивного возраста рекомендуется проходить такие обследования с интервалом в несколько лет (точный план зависит от возраста, методов и местных рекомендаций). При выявлении нарушений проводится дообследование и при необходимости лечение предрака – это гарантирует, что рак не разовьётся. Благодаря скринингу смертность от рака шейки матки за последние десятилетия существенно снизилась⁷, и наша задача – следовать этим рекомендациям и не пренебрегать походами к гинекологу.

---

Краткое резюме: Ниже мы коротко подытожим каждую часть статьи для закрепления материала.

Часть 1. Что такое вирус папилломы человека (ВПЧ) – резюме

ВПЧ – очень распространённый вирус, передающийся при интимных (чаще половых) контактах. Существует около 200 типов этого вируса: некоторые вызывают только доброкачественные явления (например, бородавки), а некоторые относятся к высокоонкогенным, то есть могут приводить к раку¹. Заражение ВПЧ происходит обычно бессимптомно, и 90% людей избавляются от вируса естественным путём в течение пары лет¹. Однако у части людей (около 10%) вирус задерживается надолго – главным образом, это опасные штаммы. Такие хронические инфекции чреваты проблемами в будущем. Основные факторы риска заражения и хронизации ВПЧ: раннее начало половой жизни, смена партнёров, ослабленный иммунитет и курение. Презервативы снижают риск, но не защищают полностью¹. Лучшей стратегией является сочетание безопасного поведения и, по возможности, вакцинации.

Часть 2. ВПЧ и рак шейки матки – резюме

Вирус папилломы человека – главная причина рака шейки матки. Практически во всех случаях этого рака в опухоли присутствует ВПЧ³. Вирус нарушает работу клеток шейки матки, вызывая предраковые изменения (дисплазию), которые без лечения могут через годы переродиться в рак¹. Время от заражения до рака обычно составляет 15–20 лет¹, что даёт возможность вовремя вмешаться. Наличие ВПЧ-инфекции не гарантирует развития рака – большинство женщин вирус побеждают сами. Но если вирус персистирует (остается длительно) – риск возрастает примерно у 1 из 10 инфицированных⁴. Факторы, ускоряющие прогрессирование до рака: опасные штаммы (особенно 16 и 18), иммунодефицит, курение, множественные роды, сопутствующие инфекции^{2 1}. Предраковая стадия обычно никак себя не проявляет, поэтому необходим скрининг. Если обнаружить и убрать предрак (например, прижиганием), рак не разовьётся. Вывод: ВПЧ – необходимый, но недостаточный фактор для рака; важны также состояние иммунитета и время. Регулярные осмотры позволяют прервать путь от вируса к раку.

Часть 3. Другие заболевания, связанные с ВПЧ – резюме

Помимо рака шейки матки, высокоонкогенные типы ВПЧ могут вызывать ряд злокачественных опухолей у женщин и мужчин¹. К ним относятся: рак анального канала (ВПЧ обнаруживают более чем в 90% случаев), рак ротоглотки (горла) (до 70% случаев связаны с ВПЧ, особенно у мужчин, в остальных виноваты курение и алкоголь)⁴, рак полового члена (около 60% случаев ассоциировано с ВПЧ)⁴, рак влагалища и вульвы у женщин (примерно 70% обусловлены ВПЧ)⁴. Рак шейки матки – самый распространённый из ВПЧ-связанных (до 93% всех женских ВПЧ-опухолей)¹, поэтому ему уделяется особое внимание. Но важно помнить, что мужчины тоже подвержены ВПЧ-ассоциированным ракам – прежде всего ануса и ротоглотки, а также пениса³. Таким образом, борьба с ВПЧ (вакцинация, защита) актуальна для всех полов. Рак шейки матки и ануса практически не возникает без ВПЧ, тогда как рак горла и др. имеют смешанные причины³. Но в любом случае, профилактика ВПЧ помогает снизить риск перечисленных онкозаболеваний.

Часть 4. Распространённость и возрастные группы – резюме

ВПЧ-инфекция чрезвычайно распространена у молодёжи: большинство людей заражаются в первые годы половой жизни. К 50 годам около 80% женщин переносят ВПЧ⁴ (у мужчин сходные показатели). Рак шейки матки – один из самых частых раков у женщин глобально: ежегодно ~660 тыс. случаев и 350 тыс. смертей в мире³ (4-е место по смертности среди женщин). В странах с низким доходом доля этого рака в структуре женской онкологии достигает 15–20%, в богатых странах – не более 2%³, что отражает разницу в профилактике. В России рак шейки матки входит в пятёрку лидеров среди опухолей у женщин³ (~16 тыс. случаев в 2023 г.), причём поражает сравнительно молодых: самые высокие показатели в 40–45 лет³. Это отличается от большинства других раков, которые чаще бывают у пожилых. В группе 30–39 лет рак шейки матки – вторая по частоте причина смерти от рака у женщин (21%)³. Ежегодно ~6000 россиянок умирают от этой болезни³, хотя этих потерь можно было бы избежать при своевременной прививке и скрининге. У мужчин ВПЧ-ассоциированные раки (горла, ануса) обычно проявляются в более старшем возрасте (60+), но их частота тоже растёт. Вывод: ВПЧ – повсеместный вирус, рак шейки матки – серьёзная глобальная проблема здоровья женщин, особенно в странах с недостаточным скринингом. Наиболее уязвимы женщины среднего возраста и молодые, что делает профилактику особенно значимой.

Часть 5. Профилактика (вакцинация и меры) – резюме

Вакцинация против ВПЧ – наиболее эффективный способ профилактики инфекции и связанных с ней раков¹. Рекомендуется прививать девочек 9–14 лет до начала половой жизни¹ (а по возможности и мальчиков того же возраста) – тогда иммунитет успеет сформироваться заранее. Вакцины защищают от основных онкогенных типов вируса (16, 18 и др.) и в испытаниях показали близкую к 100% эффективность в предотвращении предрака и рака шейки матки у непроснувшихся вирусом пациентов³. Прививки безопасны, живого вируса не содержат¹. В более позднем возрасте (до ~26 лет, а иногда и до 45) прививка тоже возможна, но эффективность ниже, так как многие уже заражены³. Помимо вакцинации, профилактика включает: использование презервативов (уменьшают риск передачи, хотя и не исключают полностью)¹, отказ от курения (курение способствует персистенции вируса)¹, снижение числа половых партнёров, ведение здорового образа жизни. Также добровольное мужское обрезание несколько снижает риск передачи ВПЧ¹. Эти меры снижают вероятность инфицирования и развития длительной инфекции. Тем не менее, даже при всех мерах защититься на 100% сложно, поэтому вторым ключевым звеном профилактики является скрининг – регулярные обследования, позволяющие поймать болезнь в зародыше.

Часть 6. Скрининг и раннее выявление – резюме

Рак шейки матки можно предотвратить, выявляя и леча предрак, и для этого существуют эффективные скрининговые тесты¹. Основных теста два: ПАП-тест – мазок на цитологию, выявляющий атипичные клетки, и ВПЧ-тест – анализ на присутствие ДНК вируса⁷. Оба делаются из одного образца, взятого с шейки матки. ПАП-тест показывает, начались ли опасные изменения тканей; ВПЧ-тест показывает, есть ли сама причина (вирус), которая может вызвать эти изменения. Рекомендуется начинать скрининг в 21–25 лет и повторять регулярно (каждые 3 года цитологию, или каждые 5 лет ВПЧ-тест/совмещённый тест)⁷ – вплоть до 60–65 лет. При отклонениях назначаются дополнительные обследования (кольпоскопия, биопсия) и при необходимости лечение (прижигание или удаление участка шейки)¹. Это лечение устраняет предрак и не даёт развиться раку. Благодаря скринингу смертность от рака шейки матки резко снизилась там, где женщины охвачены этими программами⁷. Помните, предрак и ранний рак не имеют симптомов, поэтому регулярные профилактические осмотры у гинеколога – залог своевременного обнаружения проблемы¹. Если же рак дошёл до поздней стадии, появляются кровотечения, боли и т.д., но лечение в таких случаях сложнее. Итак, скрининг спасает жизни: по возможности сочетайте ПАП-тест и ВПЧ-тест, следуйте советам врачей по интервалам – и вы практически исключите вероятность, что рак шейки матки застанет вас врасплох.

Источники

1. Human papillomavirus (HPV) and cancer. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
2. Cervical cancer. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
3. Ежегодно от рака шейки матки в России умирает более 6 тыс. женщин. Tochno.st.
4. Basic information about HPV and cancer. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
5. HPV‑associated cancer diagnosis by age. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
6. Вирус папилломы человека: показания к исследованию. Инвитро.
7. Pap test vs. HPV test: What’s the difference?. Scripps.org.
8. Cervical cancer screening. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
9. Elimination of cervical cancer: reports from multiple countries. Journal of Clinical Oncology (ASCO).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru