Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о вирусных гепатитах B и C – инфекционных заболеваниях печени, вызываемых вирусами гепатита B (HBV) и C (HCV). Мы рассмотрим, чем эти болезни опасны, как они распространяются, какие симптомы и осложнения могут вызывать, и самое главное – современные методы диагностики и лечения. Отдельно обсудим эпидемиологическую ситуацию как в мире, так и в России, включая новейшие данные последних лет. В тексте вы встретите ссылки на авторитетные источники, а сложные медицинские термины мы постараемся объяснять простыми словами.

Приступим к подробному разбору этой важной темы.

Часть 1. Общие сведения о гепатитах B и C

Вирусные гепатиты B и C – это инфекции, при которых вирусы поражают клетки печени (гепатоциты), вызывая воспаление печени – гепатит. Оба вируса могут приводить как к острой форме болезни (короткий эпизод заболевания), так и к хронической форме (длительно текущей инфекции). Опасность этих заболеваний связана с тем, что хронический гепатит нередко протекает незаметно, но со временем может приводить к серьезным последствиям – циррозу (рубцовому перерождению печени) и гепатоцеллюлярной карциноме, то есть первичному раку печени¹. В совокупности гепатиты B и C являются ведущей причиной тяжелых заболеваний печени во всем мире.

1.1. Вирусы HBV и HCV: основные отличия

Вирус гепатита B (HBV) и вирус гепатита C (HCV) – это различные патогены с разными свойствами. HBV – ДНК-содержащий вирус из семейства Hepadnaviridae², а HCV – РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae (флавивирусов). Проще говоря, генетический материал вируса B представлен ДНК, а у вируса C – РНК. Это влияет на их поведение в организме. Например, вирус HBV способен интегрироваться (встраиваться) в геном клеток печени человека². Именно поэтому очень трудно полностью вывести HBV из организма: вирус «прячется» в ДНК печеночных клеток. Вирус HCV в геном не интегрируется, однако он очень изменчивый (существует несколько генотипов HCV и множество квазимутантов), что в прошлом затрудняло создание вакцины и требовало подбора специфического лечения под каждый генотип.

Оба вируса передаются преимущественно через кровь и другие биологические жидкости и поражают печень, но пути передачи и риск заражения имеют нюансы, о которых поговорим ниже. Главное сходство заключается в том, что и гепатит B, и гепатит C могут переходить в хроническую форму. Хроническая инфекция – это когда вирус продолжает сохраняться в организме более 6 месяцев, и иммунная система не может его полностью устранить.

1.2. Острый и хронический гепатит

Острый гепатит – это первая фаза инфекции сразу после заражения, когда вирус активно размножается, и у человека могут появляться симптомы. Острый гепатит B или C может протекать с различной степенью тяжести. У многих людей острый период проходит бессимптомно или с минимальными проявлениями, и человек может не подозревать о болезни. Однако в некоторых случаях (чаще при гепатите B) острое воспаление печени вызывает желтуху (пожелтение кожи и глаз), сильную слабость, боли в правом подреберье и другие признаки (их мы подробно рассмотрим в разделе о симптомах).

Особенно важно понимать исход острой фазы: она может завершиться полным выздоровлением с устранением вируса из организма, либо перейти в хронизацию – постоянное носительство вируса. Здесь есть важное отличие между вирусами B и C. Вирус гепатита B чаще становится хроническим, если заражение произошло в детском возрасте. У новорожденных риск перехода инфекции в хроническую форму достигает 90%³, у детей первого года жизни – около 50%, тогда как у взрослых острый гепатит B хронизируется лишь в 5–10% случаев.⁴ Именно поэтому всех младенцев прививают от гепатита B в роддоме в первые 24 часа жизни – чтобы защитить от раннего заражения³. Вирус гепатита C, напротив, склонен переходить в хроническую форму у большинства инфицированных независимо от возраста: примерно у 70% людей острый гепатит C не выводится иммунной системой и становится хронической инфекцией¹. Спонтанное выздоровление (самоизлечение) при гепатите C случается примерно у 15–30% заболевших в первые полгода инфекции¹, но у остальных развивается длительное носительство.

Хронический гепатит B или C часто протекает бессимптомно, особенно в первые годы. Человек может чувствовать себя здоровым, в то время как вирус постепенно повреждает печень. Согласно новым клиническим рекомендациям, хроническая HBV-инфекция может протекать как с признаками воспаления печени, так и без них². В МКБ (международной классификации болезней) даже различают два состояния: просто хроническая HBV-инфекция (если нет активного воспаления) и хронический вирусный гепатит B (если имеются воспалительные изменения в печени)². Аналогично, при хроническом гепатите C у многих пациентов длительно не возникает явных симптомов, и выявляют болезнь случайно – например, при обследовании или диспансеризации.

Важно подчеркнуть, что наличие хронической инфекции опасно своими отсроченными последствиями. Вирусы постоянно поддерживают в печени воспаление, что приводит к гибели части клеток и замещению их соединительной тканью – развивается фиброз печени, который со временем может прогрессировать до цирроза. Цирроз – это выраженное рубцовое изменение печени, из-за которого печень теряет свои функции (синтез белков, обезвреживание токсинов, пищеварение и др.). Кроме того, на фоне хронического воспаления повышается риск развития рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы. По оценкам, ежегодно в мире гепатиты B и C совместно приводят к сотням тысяч случаев рака печени и цирроза¹. В 2022 году, например, от последствий гепатита B умерло около 1,1 миллиона человек, а от гепатита C – примерно 242 тысячи человек.^{5 1} Эти цифры отражают прежде всего смерть от цирроза и рака как исходов хронического гепатита.

Таким образом, гепатиты B и C – заболевания коварные: острый этап может пройти незамеченным, а хроническая стадия годами не проявляться очевидными симптомами. Но без лечения эти инфекции грозят тяжелыми последствиями. Далее мы рассмотрим, как широко распространены эти болезни и как можно ими заразиться.

Часть 2. Эпидемиология вирусных гепатитов (мир и Россия)

Вирусные гепатиты B и C являются глобальной проблемой здравоохранения. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), миллионы людей во всем мире заражены этими вирусами, и многие даже не знают об этом. Рассмотрим масштаб проблемы глобально и в нашей стране.

2.1. Глобальный масштаб проблемы

Гепатит B широко распространен по всему миру, особенно в странах Африки к югу от Сахары и в Восточной Азии. По оценкам ВОЗ, в 2022 году в мире было около 254 миллионов человек с хронической инфекцией вируса гепатита B⁵. Ежегодно инфицируется примерно 1,2 миллиона человек – то есть каждый год более миллиона новых случаев HBV-инфекции⁵. От последствий гепатита B (цирроза и рака печени) ежегодно умирает свыше 1 миллиона человек⁵. Эти огромные цифры ставят гепатит B в один ряд с самыми значимыми инфекционными заболеваниями. Хорошая новость в том, что за последние десятилетия благодаря вакцинации число новых случаев постепенно сокращается – активная иммунизация детей привела к тому, что во многих странах доля детей с хроническим гепатитом B снизилась до менее 1%⁷, тогда как до введения вакцин она была гораздо выше.

Гепатит C также встречается во всех регионах мира. По оценкам, хроническим гепатитом C инфицировано около 50 миллионов человек на планете¹. Ежегодно происходит порядка 1 миллиона новых заражений HCV¹. Смертность от гепатита C ниже, чем от гепатита B, но все же в 2022 году гепатит C стал причиной около 242 тысяч смертей в мире¹. Большинство этих летальных исходов связаны с теми же осложнениями – циррозом и раком печени, развившимися на фоне хронической HCV-инфекции.

Обращает на себя внимание, что значительная часть людей с вирусными гепатитами не знают о своем заболевании. В глобальном масштабе, по данным ВОЗ, только 36% людей с гепатитом C знают о своем диагнозе, и лишь 13–20% получают лечение^{6 1}. Аналогичная проблема и с гепатитом B – охват диагностикой и терапией пока остается низким. Вирусные гепатиты были объявлены ВОЗ «тихой эпидемией», и мировое сообщество поставило цель ликвидировать вирусные гепатиты как угрозу общественному здоровью к 2030 году. Под ликвидацией подразумевается сокращение числа новых случаев на 90%, а смертности – на 65% по сравнению с уровнем 2015 года⁶. Для достижения этой цели страны усиливают программы вакцинации (для гепатита B), скрининга населения и обеспечения широкого доступа к лечению. Некоторые государства уже добились серьезного прогресса: например, Египет в последние годы масштабно обследовал и пролечил миллионы граждан от гепатита C, значительно снизив распространенность. Тем не менее, глобально впереди еще большая работа, особенно в странах с ограниченными ресурсами, где доступ к тестированию и лекарствам пока недостаточен.

2.2. Эпидемиология гепатитов B и C в России

Для нашей страны проблема вирусных гепатитов также актуальна. Гепатит B благодаря вакцинации новорожденных стал встречаться реже, особенно в острой форме. С 2006 года в России введена массовая иммунизация детей против HBV, и за эти годы заболеваемость острым гепатитом B снизилась более чем в 16 раз¹⁴. По данным Роспотребнадзора, острый гепатит B среди детей практически ликвидирован – случаи заболевания детей теперь казуистичны¹⁴. В целом по всем возрастам заболеваемость острым HBV в РФ упала до 0,33 случая на 100 тыс. населения (на 2023 год) с 1,33 на 100 тыс. в 2013 году¹⁰. Это огромный успех профилактики. Тем не менее, хронический гепатит B продолжает оставаться у значительного числа людей, заразившихся в прошлые годы. Ежегодно в стране регистрируется несколько тысяч новых случаев хронической HBV-инфекции. Согласно данным новых клинических рекомендаций, в 2022 году заболеваемость хроническим гепатитом B в РФ составила 8,3 на 100 тыс. населения, а в 2023 – около 8,4 на 100 тыс., отмечается постепенное снижение по сравнению с 2000-ми годами². Группой повышенного риска по HBV-инфекции остаются молодые взрослые 30–39 лет² – вероятно, это люди, которые не были вовремя привиты и заразились половым путем или при инъекционном употреблении наркотиков.

Гепатит C в России распространен еще более широко. Точная оценка числа инфицированных затруднена, так как многие не обследованы. Официально на учетах состоит около 640 тысяч пациентов с хроническим гепатитом C (по данным на 2021 год)⁸, но реальные цифры существенно больше. По оценкам экспертов, в России может быть свыше 4 миллионов носителей вируса гепатита C⁹, многие из которых длительное время не знают о своем диагнозе. В 2023 году в РФ было выявлено более 46 тысяч новых случаев хронического гепатита C¹¹. Интересно, что наблюдается рост выявляемости HCV, но это связывают не с реальным ростом заражений, а с расширением скрининга – врачи стали чаще обследовать группы риска и находят «спящие» случаи инфекции, которые раньше не попадали в статистику¹¹. Такая активная диагностика как раз соответствует стратегии борьбы с гепатитом.

Государство предпринимает значимые шаги для борьбы с гепатитом C. В ноябре 2022 года правительство РФ утвердило план мероприятий по борьбе с вирусным гепатитом C до 2030 года⁹. Этот план включает создание единого регистра пациентов с хроническим гепатитом C, развитие отечественного производства препаратов, расширение доступа к лечению. Уже сейчас терапия HCV в России закупается за счет федерального и региональных бюджетов, лечение можно получить бесплатно по полису ОМС⁹. Кроме того, в 2024 году выделено дополнительное финансирование – по 4,5 млрд рублей ежегодно в течение трех лет – на программу борьбы с хроническим гепатитом C в регионах².

Отдельно стоит отметить новые инициативы по раннему выявлению. С 2023–24 годов в программу диспансеризации (профилактических медосмотров) планируют включить скрининг взрослых на гепатит C раз в 10 лет². Это означает, что каждый гражданин раз в десять лет будет проходить анализ на HCV, что должно выявить скрытые случаи и позволить вовремя начать лечение. Подобные меры помогут приблизиться к цели ликвидации гепатита C.

Резюмируя: в России заболеваемость острыми вирусными гепатитами (особенно B) существенно снизилась благодаря вакцинации, но хронические формы, в частности гепатит C, остаются серьёзной проблемой. Сотни тысяч людей нуждаются в диагностике и терапии. К счастью, имеются государственные программы и стратегии, призванные остановить распространение этих инфекций и обеспечить пациентов современным лечением. Далее обсудим, как же происходят заражения гепатитами B и C – то есть пути передачи инфекций.

Часть 3. Пути передачи и факторы риска

Пути передачи вирусных гепатитов B и C связаны с контактами с кровью и другими биологическими жидкостями зараженного человека. Оба вируса не передаются воздушно-капельным путем (то есть через кашель, чихание) или через случайные бытовые контакты, зато эффективно распространяются при определенных условиях, о которых нужно знать. Рассмотрим отдельно особенности передачи для HBV и HCV.

3.1. Как передается вирус гепатита B

Вирус гепатита B обнаруживается практически во всех биологических жидкостях инфицированного человека², однако наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь и семенная жидкость (сперма)². Соответственно, основные пути передачи HBV следующие:

• Перинатальный путь (от матери ребенку при родах) – один из самых эффективных способов передачи. Если беременная женщина заражена вирусом B, особенно с высокой активностью инфекции (например, у нее положителен HBeAg – маркер активной репликации вируса), то при рождении ребенок практически неизбежно получит вирус с кровью матери. Без профилактики около 90% таких детей станут хроническими носителями гепатита B³. Именно поэтому в роддомах всем новорожденным делают прививку от гепатита B в первые часы жизни, а детям от инфицированных матерей дополнительно вводят специфический иммуноглобулин (готовые антитела), чтобы предотвратить инфекцию. Эти меры позволили резко снизить передачу HBV от матерей детям.
• Половой путь – вирус гепатита B передается при незащищенных половых контактах. Причем характерно, что HBV гораздо заразнее, чем, скажем, ВИЧ. Передача возможна при гетеросексуальных и гомосексуальных связях, особенно если есть травматизация, микротрещины и контакт с кровью или спермой. Согласно статистике, половой путь – один из ведущих в странах, где заболеваемость гепатитом B относительно низкая (высоко рискуют лица с множественными половыми партнерами, работники секс-индустрии и др.). Использование презервативов существенно снижает, но не устраняет полностью риск передачи, так как вирус очень мелкий и устойчивый. Вакцинация партнера – наиболее надежная защита.
• Парентеральный путь через кровь – это передача вируса при контакте крови зараженного человека с кровотоком другого человека. Сюда относится:
  • совместное использование игл и шприцев при употреблении инъекционных наркотиков (классический путь распространения среди людей, употребляющих наркотики);
  • переливание крови или ее компонентов, не прошедших скрининг. В настоящее время кровь доноров обязательно проверяется на HBV, поэтому заразиться через кровь при переливании в официальных медучреждениях крайне маловероятно. Однако в прошлом (до 1990-х годов) этот путь был значимым, а в некоторых странах с недостаточным контролем все еще представляет риск;
  • медицинские манипуляции с нарушением стерильности – например, использование нестерильных инструментов, повторное применение шприцев, плохо простерилизованные хирургические инструменты. В современных больницах соблюдение санитарных норм сводит риск к минимуму, но в условиях чрезвычайных ситуаций или в нелегальных клиниках риск есть;
  • немедицинские инвазивные процедуры: нанесение татуировок, пирсинг, маникюр/педикюр, бритье опасной бритвой в барбершопе и т.п., если инструменты загрязнены кровью и не обработаны должным образом. HBV способен выживать вне организма минимум 7 дней, сохраняя заразность⁵, поэтому даже засохшая кровь на лезвии или игле через несколько дней все еще опасна для невакцинированного человека;
  • случайные контактные пути: например, уколоться выброшенным шприцем, попасть в ДТП с кровавыми травмами и обменом крови и др. – то есть любые ситуации, где кровь одного человека может попасть в рану другого.

Нужно отметить, что в быту гепатит B не передается через прикосновения, рукопожатия, поцелуи, общую посуду или пищу, если только не происходит обмен крови. Не передается вирус и через грудное молоко – ВОЗ рекомендует кормление грудью даже для детей от матерей с гепатитом B, при условии, что ребенок вакцинирован.

Факторами риска по гепатиту B являются: незащищенные половые контакты, инъекционное употребление наркотиков, работа, связанная с кровью (медики, персонал лабораторий), проживание с носителем HBV (можно случайно контактировать с его кровью, например, через бритву, зубную щетку). К счастью, против гепатита B есть вакцина, которая обеспечивает практически полную защиту⁵. Поэтому привитые люди существенно менее уязвимы даже при контакте с вирусом.

3.2. Пути заражения гепатитом C

Вирус гепатита C – типичный представитель кровяных инфекций. Основной механизм передачи HCV – через кровь, причем чаще всего через общие иглы при инъекциях. Ниже перечислим главные пути распространения HCV:

• Инъекционное употребление наркотиков – наиболее распространенный путь передачи гепатита C в мире. При совместном использовании шприцев и игл вирус легко переходит от одного человека к другому через кровь. Даже микроскопического количества крови, остающегося в игле, достаточно для заражения, так как HCV очень эффективно передается этим путем. В странах, где был всплеск наркомании (например, Россия в 1990–2000-х), наблюдался и рост гепатита C среди молодежи. Программы обмена игл и реабилитации наркозависимых важны для снижения этого пути передачи.
• Переливание необследованной крови и операций – в прошлом гепатит C часто называли «посттрансфузионным гепатитом», так как люди заражались при переливаниях крови. С начала 1990-х повсеместно введен скрининг донорской крови на HCV, поэтому риск инфицирования через официальную службу крови сейчас крайне низок. Однако в некоторых регионах с недостаточным контролем или при переливании вне больниц риск сохраняется. Кроме того, операции и стоматологические процедуры в условиях нарушения санитарии могут приводить к заражению, если инструменты не стерилизуются как следует.
• Немедицинские инвазивные процедуры – татуировки, пирсинг, маникюр, педикюр, которые выполняются нестерильным инструментом, могут стать причиной передачи HCV (так же, как и HBV). Если мастер не соблюдает правил обеззараживания и использует, например, одну иглу или одну бритву на нескольких клиентов, есть опасность инфицирования.
• Передача от матери ребенку – для гепатита C это менее характерно, чем для HBV, но все же возможно. Вертикальная передача HCV происходит значительно реже: примерно 5% случаев, если мать инфицирована¹. Риск выше, если у матери очень высокая вирусная нагрузка или сопутствует ВИЧ-инфекция. Специальной профилактики (вакцины или иммуноглобулина) пока нет, но сама вероятность невысока. Роженицам с HCV обычно рекомендуют плановое кесарево сечение, чтобы снизить контакт ребенка с кровью.
• Половой путь – в отличие от гепатита B, при гепатите C половой путь менее эффективен. Передача HCV при гетеросексуальном контакте случается редко (менее 1% вероятность за многие годы совместной жизни с носителем). Однако определенный риск есть у пар, практикующих травмирующие половые контакты, анальный секс без защиты, а также у людей с множественными партнерами, коммерческий секс и т.п., особенно если сопутствуют ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) или ВИЧ. У мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), описаны случаи сексуальной передачи HCV, особенно при травмах. В целом же гепатит C не считается классической ИППП, и основной вклад в эпидемиологию половой путь не вносит¹.
• Бытовые контакты – гепатит C не передается через прикосновения, поцелуи, объятия, общую пищу или воду¹. Теоретически можно заразиться, если использовать личные предметы инфицированного, на которых может быть кровь: бритвенный станок, зубную щетку, инструменты для маникюра. Поэтому такие вещи должны быть индивидуальными.

К факторам риска заражения HCV относят: употребление инъекционных наркотиков (даже в прошлом, один эпизод совместного использования иглы мог привести к инфекции), переливания крови до 1992 года (до введения тестирования на HCV), наличие татуировок или пирсинга, сделанных в не сертифицированных салонах, длительная почечная терапия на гемодиализе, работа с кровью, а также рождение от инфицированной матери. Людям из этих групп ВОЗ и Минздрав рекомендуют проходить тестирование на гепатит C хотя бы раз в жизни².

Выживаемость вирусов: HCV в окружающей среде менее устойчив, чем HBV. Если вирус B может сохраняться на предметах около недели, то вирус C тоже некоторое время живет вне организма, но обычно не более нескольких дней. Однако полагаться на это не стоит – любой контакт с чужой кровью потенциально опасен.

Подытоживая: гепатиты B и C передаются преимущественно через кровь; B также эффективно – половым путем и от матери к ребенку. Лучшей профилактикой является избегание контакта с чужой кровью (безопасные инъекции, стерильные инструменты, защитный секс) и вакцинация от гепатита B. Далее рассмотрим, какие симптомы могут указывать на гепатит и как протекают эти заболевания.

Часть 4. Клиническая картина и осложнения

Клинические проявления гепатитов B и C разнообразны – от полного отсутствия симптомов до тяжёлой печёночной недостаточности. Разделим обсуждение на проявления острого гепатита и хронического течения, а также опишем основные осложнения и исходы этих болезней.

4.1. Острое и хроническое течение заболевания

Острый вирусный гепатит B зачастую протекает относительно легко, особенно у детей. Инкубационный период (время от заражения до появления симптомов) при гепатите B может составлять 2–3 месяца, иногда до полугода⁵. У приблизительно 70% взрослых острый гепатит B проходит бессимптомно либо ограничивается проявлениями, похожими на ОРВИ (усталость, небольшая температура, боли в теле). У 30% развиваются более явные симптомы острого гепатита: слабость, потеря аппетита, тошнота, тяжесть или боль в правом подреберье, потемнение мочи, осветление кала, желтуха (желтушность кожи и глаз)¹. Желтуха возникает не у всех, но если она появилась – это признак поражения печени (билирубин накапливается в крови). Острый период длится несколько недель. Большинство пациентов выздоравливают: вирус элиминируется (исчезает из организма), и формируется иммунитет. Как мы упоминали ранее, у взрослых лишь около 5% случаев гепатита B переходят в хроническую форму.⁴ Однако у тех, у кого развился хронический процесс, острые симптомы могут затихнуть, и наступает бессимптомная фаза носительства.

Острый вирусный гепатит C в подавляющем числе случаев проходит незаметно. Инкубационный период при HCV составляет от 2 недель до 6 месяцев¹, чаще около 6-8 недель. Примерно 80% пациентов не ощущают никаких недомоганий в острой фазе¹. У остальных возможны неспецифические симптомы: усталость, уменьшение аппетита, тошнота, иногда боли в суставах, субфебрильная температура. Желтуха при остром гепатите C развивается редко (менее чем у 20–25% больных). По этой причине острый HCV почти никогда не диагностируется вовремя – люди не обращаются к врачу из-за отсутствия выраженных симптомов. Иммунитет самостоятельно очищает организм от вируса примерно в 15–30% случаев¹, а у остальных развивается хроническая инфекция.

Хронический гепатит B у значительной части пациентов протекает доброкачественно в фазе так называемого неактивного носительства. То есть вирус присутствует, но не вызывает сильного повреждения печени. В таких случаях симптомы могут полностью отсутствовать годами. Однако примерно у каждого четвертого-пятого хронического носителя HBV со временем активность вируса повышается, и начинается прогрессирование болезни (это может быть через годы стабильного состояния). Появляются признаки хронического гепатита: слабость, утомляемость, пониженная работоспособность, раздражительность². Многие отмечают тяжесть в правом подреберье (из-за увеличения печени). Иногда хронический гепатит B впервые проявляется обострениями – периодически возникает картина, похожая на легкий острый гепатит (слабость, возможно легкая желтуха). Вне обострений человек чувствует себя почти нормально. В ряде случаев первые проявления хронического HBV – это вовсе не «печеночные» жалобы, а внеспеченочные. Например, могут возникать боли в суставах (артралгии), воспаление суставов (артриты), мышечные боли (миозиты), даже поражения сердца (миокардит) или серозных оболочек (перикардит)². Эти проявления связаны с иммунными механизмами и не всегда сразу указывают на гепатит, из-за чего правильный диагноз может быть задержан. В целом специфических симптомов, однозначно говорящих о хроническом гепатите B, нет² – требуются лабораторные тесты. Многие пациенты узнают о своем статусе случайно, сдавая анализы перед операцией или при беременности (скрининг).

Хронический гепатит C называют «ласковым убийцей» – обычно он протекает скрытно. Годы и даже десятилетия человек может не иметь жалоб. Вирус при этом медленно разрушает печень. Некоторые отмечают неспецифические симптомы: постоянную усталость, сонливость, снижение работоспособности – но эти признаки легко списать на стресс или другие причины. Когда фиброз печени становится значительным (через 10–20 лет болезни), могут появляться более очевидные проблемы: увеличение живота (при развитии цирроза и асцита – скопления жидкости), сосудистые «звездочки» на коже, эпизоды желтухи, кожный зуд, потеря веса. Но это уже признаки далеко зашедшего процесса. Очень важно не ждать этих симптомов, а выявлять гепатит C заранее с помощью анализов у людей из групп риска.

В целом, обе инфекции опасны именно хроническим течением. Острый гепатит B лишь в редчайших случаях приводит к молниеносной печеночной недостаточности (фульминантной форме) – это менее 1% случаев, но бывает тяжелое течение у взрослых без иммунитета. Острый гепатит C почти никогда не вызывает фульминантных форм. Таким образом, основная доля тяжелых последствий – на счету хронических форм, протекающих скрытно.

4.2. Симптомы и первые признаки

Перечислим симптомы, которые могут возникать при вирусных гепатитах B и C – как острых, так и хронических.

Признаки острого гепатита (типичных для обоих вирусов):

• Сильная усталость, слабость, ощущение разбитости – один из самых частых и ранних симптомов. Это связано с нарушением детоксикационной функции печени и воздействием вируса на иммунную систему.
• Повышение температуры – обычно умеренное (до 38°C), наблюдается не всегда. Может ощущаться как состояние, похожее на грипп.
• Потеря аппетита, отвращение к еде, тошнота и даже рвота – вследствие воспаления печени и застоя желчи пищеварение нарушается.
• Боли в верхней правой части живота (в области печени) – печень может увеличиваться и растягивать капсулу, вызывая чувство тяжести или боль под правым подреберьем.
• Потемнение мочи и светлый («белый») кал – характерные признаки начавшейся желтухи. Моча становится цвета крепкого чая, а кал обесцвечивается из-за нарушенного оттока желчи.
• Желтуха – пожелтение склер глаз, кожи. Появляется не у всех, но если есть, то обычно заметна сначала на глазах. При желтухе может присутствовать кожный зуд (из-за отложения желчных пигментов в коже).
• Боли в суставах и сыпь – иногда сопутствуют острому гепатиту B как проявления иммунокомплексного синдрома (вирус + антитела образуют комплексы, оседающие в суставах и коже).

Эти симптомы, повторимся, могут быть выражены сильно, с желтухой (такую форму легче заподозрить и диагностировать), а могут быть стертыми или отсутствовать.

Признаки хронического гепатита менее заметны. Чаще всего пациенты жалуются на:

• Постоянную утомляемость, снижение энергии – делают привычную работу, а сил тратится больше, чем раньше.
• Периодическую тяжесть или дискомфорт в правом подреберье – особенно после тяжелой еды или физнагрузки. Это связано с увеличением печени и изменением кровотока.
• Легкие диспепсические явления – тошнота, вздутие, которые трудно связать напрямую с печенью, но они бывают.
• Нестабильный стул – чередование запоров и поносов, тоже из-за нарушения функций печени и желчевыделения.
• Раздражительность, снижение настроения – хронический вирусный процесс может влиять на нервную систему, плюс постоянная усталость влияет на психику.
• Боли в суставах (особенно при гепатите C) – могут беспокоить мигрирующие артралгии, чаще в мелких суставах кистей и коленях. Иногда это признак смешанного криоглобулинемического синдрома – аутоиммунного осложнения HCV.
• Кожные проявления – при HCV могут возникать васкулиты (сыпи), при HBV – синдром Джанотти-Крости (папулезная сыпь у детей) и др., но это относительно редко.

Когда хронический гепатит переходит в цирроз, появляются уже более специфические симптомы: похудание, увеличение живота (из-за асцита – жидкости при циррозе), отеки ног, сосудистые «звездочки» на коже груди, покраснение ладоней (печеночные знаки), желтуха, кровоточивость десен, склонность к кровотечениям (из-за снижения синтеза факторов свертывания), ухудшение памяти и внимания (печеночная энцефалопатия на поздних стадиях). Эти проявления говорят о том, что печень уже существенно утратила функцию. При появлении таких симптомов нередко оказывается, что человек долгие годы имел нераспознанный гепатит.

Важно: никаких особенных, только гепатиту свойственных симптомов нет. Поэтому диагностика основывается прежде всего на лабораторных анализах, о которых речь впереди. Но знание возможных признаков помогает насторожиться и вовремя обследоваться.

4.3. Осложнения и исходы хронических гепатитов

Главные осложнения хронических вирусных гепатитов – это цирроз печени и рак печени. Рассмотрим их подробнее:

• Цирроз печени – конечная стадия хронического воспаления, при которой значительная часть печеночной ткани заменена фиброзной (рубцовой). Печень при циррозе становится бугристой, плотной, уменьшается или увеличивается в размерах в зависимости от стадии. Функции органа страдают: развивается хроническая печеночная недостаточность. Цирроз приводит к портальной гипертензии – повышению давления в воротной вене, что вызывает асцит (жидкость в животе), увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода и высокий риск их разрыва с тяжелыми кровотечениями. С момента развития цирроза прогноз ухудшается. У пациентов с нелеченным гепатитом B риск получить цирроз в течение 5 лет оценивается в 10–20%² (то есть за 5 лет болезни у каждого пятого без терапии может сформироваться цирроз). При гепатите C цирроз обычно формируется за 15–30 лет у ~15–30% больных¹, хотя эти цифры варьируют (зависит от наличия алкоголизма, ВИЧ и др. факторов, ускоряющих фиброз). Цирроз – необратимое состояние, но современное лечение гепатитов может остановить его прогрессирование и даже частично регрессировать фиброз, если вирус подавлен.
• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – первичный рак печени, развивающийся из гепатоцитов. Хронический гепатит B и C являются ведущими причинами ГЦК в мире. Особенно высокий риск на фоне цирроза: каждый год 1–4% пациентов с циррозом печени, обусловленным HBV или HCV, могут получать диагноз рака печени. Гепатит B опасен еще и тем, что сам по себе (даже без цирроза) способен вызывать рак, поскольку вирусная ДНК интегрируется в геном клеток и может нарушать их рост. Поэтому носители HBV имеют риск ГЦК даже при умеренном фиброзе. Гепатит C, как правило, приводит к раку через стадию цирроза. Рак печени – грозное осложнение, часто обнаруживается поздно и имеет ограниченные возможности лечения (резекция опухоли, трансплантация печени или локальные методы, если на ранней стадии; в запущенных случаях – системная терапия, но полностью вылечить сложно). Потому столь важно предупреждать развитие ГЦК путем своевременного лечения гепатита и скрининга ультразвуком тех пациентов, у которых уже есть выраженный фиброз.

Помимо этих основных исходов, вирусные гепатиты могут вызывать:

• Печеночную недостаточность – при массивном поражении печени, когда она не справляется с функциями (дезинтоксикация, синтез белков и факторов свертывания). В острой форме – это фульминантный гепатит с риском печеночной комы. В хронической форме – терминальная стадия цирроза с энцефалопатией (токсическое поражение мозга продуктами обмена).
• Внепеченочные проявления – особенно при гепатите C. Это могут быть: смешанная криоглобулинемия (иммунопатологический синдром с поражением мелких сосудов, почек – гломерулонефрит, кожи – васкулит, нервов – невропатия), сахарный диабет 2 типа (HCV влияет на обмен глюкозы), неходжкинские лимфомы (вирус C ассоциирован с некоторыми лимфомами крови)¹. При гепатите B известен феномен полиартериита узелкового – тяжелого васкулита, связанного с HBV (сейчас редкость, чаще в прошлые годы до появления лечения). Также HBV может приводить к гломерулонефриту у детей, анемиям, тромбоцитопениям вследствие иммунных механизмов.

Стоит подчеркнуть, что своевременное выявление и лечение значительно уменьшают риск всех перечисленных осложнений. Например, полное излечение от гепатита C снижает вероятность цирроза и рака печени на 75% и более. При гепатите B поддержание вируса в неактивном состоянии посредством терапии тоже предотвращает прогрессирование к циррозу и снижает шанс рака. Поэтому сейчас так активно пропагандируется ранняя диагностика и лечение вирусных гепатитов.

Разобрав клинические аспекты, переходим к тому, как именно выявляют гепатиты B и C – то есть к диагностике, включая самые новые методы.

Часть 5. Диагностика гепатитов B и C

Диагностика вирусных гепатитов базируется на лабораторных тестах. Поскольку симптомы часто неявные, именно анализы крови позволяют установить факт инфекции, определить ее стадию и активность. Рассмотрим, какие исследования используются для гепатита B и C, а также новейшие методы, появившиеся в последние годы.

5.1. Лабораторная диагностика гепатита B

Для обнаружения вируса гепатита B применяют серию серологических (иммунологических) и молекулярных тестов. Основные маркеры и их значение:

• HBsAg (австралийский антиген) – поверхностный антиген вируса. Это главный маркер инфекции. Если HBsAg в крови положительный, значит человек инфицирован HBV. Появляется через 4–6 недель после заражения. Если сохраняется более 6 месяцев, указывает на хронизацию. Используется и для скрининга (например, у доноров, беременных).
• Анти-HBs – антитела к поверхностному антигену. Появляются либо после выздоровления (означают иммунитет после перенесенного гепатита B), либо после вакцинации (вакцинные антитела). Наличие анти-HBs обычно говорит об иммунитете. У носителей HBsAg их нет, потому что вирус блокирует их выработку.
• HBeAg – «e-антиген», маркер активной репликации вируса. Обнаруживается в крови при высокой концентрации вируса и свидетельствует о высокой заразности пациента. Обычно при переходе в неактивную фазу HBeAg исчезает, и появляются антитела к нему (анти-НВе) – так называемая сероконверсия по HBeAg, признак более благоприятного течения.
• Анти-HBc – антитела к ядерному («core») антигену вируса. Разделяются на классы IgM и IgG. Анти-HBc IgM указывает на острую фазу инфекции (или обострение хронической), а анти-HBc IgG сохраняются пожизненно после встречи с вирусом (как при перенесенной инфекции, так и при хронической). Эти антитела не вырабатываются при вакцинации, поэтому их присутствие означает, что был контакт с реальным вирусом.
• HBV-ДНК (вирусная нагрузка) – это уже ПЦР-анализ (полимеразная цепная реакция), позволяющий выявить генетический материал вируса (ДНК) в крови и измерить его количество. Единицы измерения – международные единицы в мл (МЕ/мл) или копии/мл. Вирусная нагрузка показывает активность инфекции: при высокой репликации она может быть от 10^3–10^7 МЕ/мл и выше. Если ПЦР не обнаруживает ДНК, значит вирус либо отсутствует, либо количество ниже порога обнаружения (что бывает при неактивном носительстве или успешном лечении). В клинических рекомендациях именно уровень ДНК HBV используется для решения, назначать ли терапию и для мониторинга эффективности лечения.

Диагностика гепатита B обычно идет в два этапа: сперва делается скрининг HBsAg (выявить, инфицирован ли человек). Если HBsAg положительный – проводят полный развернутый анализ на все маркеры и вирусную нагрузку, чтобы уточнить фазу болезни. Также дополнительно проверяют функции печени (биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ – ферменты печени, билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-GT). Для оценки степени фиброза применяются методы, о которых скажем ниже (эластография, фибротесты и т.д.).

Важно упомянуть: хроническая HBV-инфекция может протекать без признаков гепатита (как упомянуто в новых рекомендациях²). Поэтому наличие HBsAg не всегда значит, что печень повреждена – может быть неактивное носительство. Чтобы отличить, оценивают уровень АЛТ (если хроническое воспаление – АЛТ повышена) и биопсию или фиброскан. Но концепция изменилась: раньше говорили «хронический гепатит B» только когда есть воспаление, а когда нет – «HBsAg-носительство». Сейчас все это объединяют термином «хроническая HBV-инфекция», разделяя на HBeAg-позитивную/негативную фазу, фазу иммунного контроля и т.д. Но в популярной статье можем не углубляться в фазовую классификацию.

5.2. Диагностика гепатита C

Обследование на гепатит C также проводится в несколько шагов:

1. Серологический тест на антитела к HCV (anti-HCV). Это скрининговый анализ, определяющий, есть ли у человека антитела к вирусу С. Появляются антитела обычно через 1–3 месяца после заражения. Положительный тест anti-HCV означает, что человек когда-то был инфицирован HCV (но не отличает, текущая это инфекция или уже выздоровел). Если антител нет – скорее всего, человек никогда не сталкивался с вирусом (исключение: самый ранний период инфекции до сероконверсии, поэтому при подозрении на недавнее заражение повторяют анализ через некоторое время).
2. HCV-РНК (ПЦР на вирусную РНК). Этот тест делается, если антитела обнаружены. Он отвечает на главный вопрос: есть ли сейчас вирус в крови, то есть активна ли инфекция. Как и при HBV, используется ПЦР-метод, но уже для РНК вируса С. Результат бывает качественный (обнаружено/не обнаружено) или количественный (вирусная нагрузка HCV в МЕ/мл). Если HCV-РНК обнаружена, это подтверждает хроническую HCV-инфекцию, требующую лечения¹. Если не обнаружена, а антитела есть, значит у данного человека либо было самоизлечение (перенес, вирус ушёл, остались только антитела), либо это излеченный ранее пациент. По рекомендациям, при отрицательной РНК и положительных антителах анализ повторяют через несколько недель, чтобы исключить лабораторную ошибку.
3. Генотипирование HCV (определение генотипа вируса). У HCV выделяют 6 основных генотипов (1, 2, 3, 4, 5, 6) и множество подтипов. Раньше генотип имел значение для выбора терапии – разные схемы для разных генотипов. Сейчас появились пангенотипные препараты, эффективные против всех разновидностей вируса, и знание генотипа стало не столь критичным. Однако некоторые страны и врачи все еще проводят генотипирование, так как, например, при генотипе 3 некоторые схемы менее эффективны и могут потребовать особого подхода. В целом, генотип полезно знать, но в новых упрощенных рекомендациях ВОЗ 2022 года генотипирование можно не делать, если планируется пангенотипное лечение⁶.
4. Дополнительные анализы: биохимия крови (особенно АЛТ, АСТ – при активном гепатите они повышены), общий анализ крови (при циррозе могут быть снижение тромбоцитов, анемия). Также скрининг на сопутствующие инфекции – всем с HCV рекомендуют тест на ВИЧ и гепатит B, поскольку часты коинфекции.

Новейшие рекомендации предлагают упрощенную схему диагностики: делать сразу «двойной тест» – сначала быстрая проба на антитела, и если положительна, то сразу же экспресс-тест на HCV-РНК либо HCV core-антиген из той же пробы крови. Core-антиген HCV – это белок ядра вируса, который появляется в крови вскоре после инфекции. Тесты на core-Ag сейчас совершенствуются и могут служить альтернативой ПЦР для подтверждения активной инфекции¹. Они дешевле и проще, чем ПЦР, и ВОЗ рассматривает их для стран, где затруднено лабораторное тестирование. Пока core-Ag не полностью заменил ПЦР, но уже используется в некоторых местах.

5.3. Оценка состояния печени при гепатитах

После подтверждения диагноза (HBsAg с вирусной нагрузкой, либо HCV-РНК) важно выяснить, насколько сильно пострадала печень. Это влияет на срочность терапии и прогноз. Основные методы оценки:

• Биохимические тесты печени – уровни АЛТ, АСТ (ферменты), билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТ, альбумина, протромбинового индекса. Они показывают функциональное состояние печени. Например, сниженный альбумин и удлиненное время свертывания – признак сниженной синтетической функции печени (указывает на цирроз). Высокие АЛТ и АСТ – активное разрушение клеток (гепатоцитолиз).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени – простой и неинвазивный метод, позволяющий увидеть структуру печени. При хроническом гепатите на УЗИ могут выявлять увеличение печени, неоднородность структуры. При циррозе – бугристость контура, спленомегалию (увеличение селезенки), асцит. УЗИ также выявляет опухолевые образования, если они появились.
• Эластография (FibroScan) – современный ультразвуковой метод измерения плотности печени. Он фактически измеряет степень фиброза: звуковая волна проходит через печень, и по скорости её распространения прибор рассчитывает упругость тканей. Чем больше фиброза, тем печень жестче и тем выше показатель в килопаскалях. Это безболезненная процедура, альтернатива биопсии. Позволяет установить стадию фиброза от F0 до F4 (F4 – цирроз). Эластография сейчас широко применяется для мониторинга больных гепатитом до и после лечения.
• Лабораторные индексы фиброза – например, APRI, FIB-4. Рассчитываются по формулам на основе анализов крови (АЛТ, тромбоциты и т.д.). Они дешевы и помогают грубо отсеять пациентов с высоким риском цирроза.
• Биопсия печени – взятие кусочка ткани печени через прокол иглой для гистологического исследования. Это раньше был «золотой стандарт» диагностики степени гепатита и фиброза. Сейчас биопсию делают реже, только если есть сомнения в диагнозе или нужно уточнить сопутствующие повреждения. Большинство случаев оценивают неинвазивно (FibroScan, анализы).

Согласно клиническим рекомендациям, всем пациентам с подтвержденным хроническим гепатитом C или B следует провести оценку степени фиброза печени перед началом лечения¹. Это позволяет определить, есть ли цирроз (тогда лечение нужно особо контролировать и после излечения наблюдать за раком) или фиброз минимален (тогда прогноз лучше).

В новых рекомендациях для наблюдения за больными HBV, например, советуют ежегодно проводить УЗИ печени и альфа-фетопротеин (онкомаркер) у пациентов с циррозом или другими факторами риска ГЦК. У вылеченных от HCV с циррозом – тоже пожизненно делать УЗИ каждые 6 месяцев⁶ (это позиция EASL/AASLD, хотя в популярной статье можно не углубляться).

5.4. Новейшие методы диагностики и скрининга (2020+)

В последние годы появились упрощенные и инновационные подходы к диагностике гепатитов:

• Экспресс-тесты на антитела – уже давно существуют: небольшой кассетный тест, куда капается кровь из пальца, и через 15 минут показывается полоска (как тест на беременность, только на гепатит). Они удобны для скрининга вне лабораторий.
• Портативные ПЦР-аналоги – ВОЗ в 2022 году рекомендовала использовать пойнт-оф-кэа (POC) тесты на HCV-РНК⁶. Это переносные приборы, которые могут прямо в клинике быстро определить наличие вирусной РНК. Они позволяют ставить диагноз за одно посещение, что особенно важно для труднодоступных групп (например, пациентов в удаленных регионах или в местах заключения). Такие тесты экономят время и уменьшают потери пациентов, которые не доходят до лаборатории.
• HCV core-антиген тесты – как мы упоминали, эти анализы становятся альтернативой ПЦР. В ряде руководств их уже включают как подтверждающий тест. Они проще и дешевле молекулярных методов, хотя немного менее чувствительны. Зато одновременное определение core-Ag и антител потенциално может сразу выявлять тех, у кого активный гепатит.
• Самотестирование на гепатит C – настоящая новинка. В июле 2024 года ВОЗ впервые преквалифицировала экспресс-тест для самостоятельного использования людьми (OraQuick HCV self-test)¹³. Это набор, с помощью которого человек может сам у себя взять кровь из пальца или слюну (в зависимости от теста) и узнать, есть ли у него антитела к HCV. Ранее подобное было доступно для ВИЧ, а теперь и для гепатита C. Самотестирование позволит привлечь к диагностике тех, кто не обращается в медучреждения, и тем самым расширить охват выявления случаев HCV¹³.
• ДНК-тестирование для HBV в полевых условиях – появляются портативные системы и для вируса B. Пока они не столь распространены, но идут разработки компактных приборов для количественного определения HBV-ДНК возле пациента (например, на основе изотермической амплификации, чипов и т.п.).
• Драйд блад спот (DBS) – метод сухой капли крови. ВОЗ рекомендует использовать DBS для упрощения сбора образцов: у пациента берут пару капель крови на специальную карточку, она высушивается и безопасно отправляется в лабораторию⁶. Там с этой высушенной крови можно сделать тесты на антитела или ПЦР. Это удобно для отдаленных регионов, где нет условий перевозить пробирки с сывороткой.
• Массовый скрининг и новые алгоритмы – как уже сказано, в России собираются внедрить скрининг всех взрослых на HCV раз в 10 лет². Некоторые страны пошли дальше: например, в США и Канаде теперь рекомендовано однократно протестировать на HCV всё взрослое население, независимо от факторов риска. Раньше советовали только группам риска, но из-за большого числа невыявленных решили проверять всех. Такой подход может поймать «тихих» носителей до появления цирроза.

Подытожим: сегодня диагностика гепатитов B и C достигла высокой точности и при этом стала более доступной. Любой желающий может сдать анализ на гепатиты в поликлинике или частной лаборатории, а при желании – даже сделать самотест. При наличии положительных результатов важно обратиться к врачу для подтверждения и определения дальнейшей тактики. Далее мы переходим к самому важному – как современные медицина лечит гепатиты B и C и насколько успешно.

Часть 6. Лечение гепатитов B и C: современные подходы

Еще 20–30 лет назад вирусные гепатиты B и C были весьма трудны в лечении: терапия, если и существовала, имела ограниченную эффективность и тяжёлые побочные эффекты. Но в 21 веке ситуация кардинально изменилась, особенно для гепатита C. Рассмотрим отдельно подходы к лечению хронического гепатита B (ХГВ) и хронического гепатита C (ХГС), а также новейшие рекомендации и разработки.

6.1. Подходы к лечению гепатита B (ХГВ)

Хронический гепатит B пока что полностью излечить (в смысле эрадикации вируса) удается крайне редко. Это связано с упомянутой особенностью HBV – интеграцией вирусной ДНК и формированием cccDNA (кольцевой ковалентно замкнутой ДНК) в ядрах гепатоцитов, которая там может персистировать годами. Поэтому цель лечения ХГВ – не столько полностью уничтожить вирус (что очень трудно), сколько подавить его размножение и предотвратить повреждение печени. Этого удается достичь у большинства пациентов современными препаратами.

Основные классы лекарств против HBV:

• Пегилированный интерферон-α (Peg-IFN) – иммуномодулирующий препарат, который стимулирует иммунную систему бороться с вирусом. Используется в виде инъекций (раз в неделю) в течение 48 недель. Интерферон способен в некоторых случаях привести к длительной ремиссии и даже к исчезновению HBsAg (функциональное излечение), особенно у людей с определенными благоприятными факторами (генотип вируса A, женский пол, короткая инфекция). Однако переносится интерферон тяжело (гриппоподобный синдром, депрессия, снижение клеток крови), поэтому сейчас его применяют ограниченному числу пациентов.
• Нуклеозидные/нуклеотидные аналоги (антивирусные препараты прямого действия против HBV) – это препараты в таблетках, которые подавляют фермент вируса (ДНК-полимеразу), препятствуя его размножению. К ним относятся: энтекавир, тенофовир (две основные современный молекулы), а также более старые – ламивудин, телбивудин, адефовир (их почти не используют теперь из-за развития резистентности и меньшей эффективности). Тенофовир и энтекавир обладают мощным противовирусным эффектом и высоким барьером к резистентности (то есть вирус почти не вырабатывает к ним устойчивость). Их назначают в виде одной таблетки в день, курсы очень длительные – зачастую пожизненно. За 3–6 месяцев эти препараты обычно приводят к тому, что вирусная нагрузка HBV падает до неопределяемой², АЛТ нормализуется, и болезнь «замораживается»: нет прогрессирования фиброза, а в некоторых случаях наблюдается регресс уже имеющегося фиброза. Нуклеозидные аналоги хорошо переносятся (побочные явления минимальны у современных средств). Минус – необходимость длительного приема. Прекращение лечения часто приводит к реактивации вируса, поэтому большинство пациентов принимают терапию много лет.

Когда назначают лечение? Раньше тактика была выжидательной – терапию давали только при признаках активного гепатита: повышенных АЛТ, высокой HBV-ДНК (>2000 МЕ/мл) и фиброзе от F2 и выше. При минимальной активности наблюдали. Однако сейчас подход несколько изменился в сторону более раннего лечения. Российские клинические рекомендации 2025 года по ХГВ отмечают, что заболевание может долго быть бессимптомным, и диагноз ставится через годы от заражения². При этом даже без симптомов у части больных прогрессирует фиброз. Поэтому все чаще врачи склоняются к тому, чтобы лечить хронический гепатит B активно, особенно если вирус обнаруживается и тем более при повышенных печеночных пробах. Решение об терапии принимается на основе комбинации факторов: уровень вирусной нагрузки, состояние печени (фиброз), активность (АЛТ), наличие HBeAg, возраст и сопутствующие факторы (например, семейный анамнез рака печени). Цель лечения – достичь стойкой вирусной супрессии: сделать вирусную нагрузку неопределяемой, добиться нормализации АЛТ и улучшения гистологической картины печени. Идеальный исход – исчезновение HBsAg и появление анти-HBs (то есть функциональное излечение), но это достигается не у всех (менее 10% на аналогах за несколько лет, около 20–30% на интерфероне у отдельных пациентов). Тем не менее, даже без устранения HBsAg, подавление вируса значительно снижает риск цирроза и рака.

Новые рекомендации Минздрава РФ (приняты первые в 2025 году) акцентируют внимание, что полного удаления вируса добиться практически невозможно, поэтому первичная цель лечения – улучшение качества и продолжительности жизни и снижение вирусной нагрузки². Подчеркивается также важность вакцинации для профилактики и лечения особо опасных ситуаций: так, медработникам с гепатитом B или C, которые выполняют инвазивные процедуры, рекомендовано получать противовирусное лечение нуклеозидами/нуклеотидами, чтобы снизить вирусную нагрузку и риски передачи².

Контроль эффективности: пациенты на терапии HBV периодически сдают анализы на HBV-ДНК (например, через 3–6 месяцев после начала и далее раз в 6–12 мес.), чтобы убедиться, что вирус не определяется². Также контролируют АЛТ, креатинин (для тенофовира, так как он может влиять на почки). Если вирус не снижается – проверяют приверженность (не пропускает ли пациент таблетки) или думают о резистентности (что редкость при энтекавире/тенофовире).

Длительность терапии: для большинства – неопределенно долго. Некоторые пациенты через годы отличного ответа (вирус не определяется, HBeAg негативный, анти-НВе появился, нет фиброза) – могут попытаться остановить лечение под наблюдением, иногда у них сохраняется ремиссия. Но есть риск обострения после отмены, поэтому прекращают редко, в основном при достижении потери HBsAg или по желанию пациента с низкими рисками.

Новые разработки для HBV: В последние годы идут исследования препаратов, способных наконец «вылечить» гепатит B полностью. Из перспективных:

• ингибиторы капсидной сборки (снижают образование вирусных частиц),
• препараты, воздействующие на cccDNA,
• siRNA-терапия (маленькие интерференционные РНК) – например, бепировирсен (GSK) или JNJ-3989, которые снижают синтез вирусных белков и могут приводить к снижению HBsAg,
• терапевтические вакцины – стимулируют иммунитет распознавать и уничтожать клетки с вирусом,
• иммуномодуляторы новые,
• комбинации вышеуказанных методов с существующими аналогами.

Некоторые исследования уже показывали ~ с 2022 года, что комбинации, например, siRNA + пегинтерферон могут привести к потере HBsAg у значимого процента пациентов. Но пока все это в стадии испытаний, стандартами не стали. Вероятно, через 5–10 лет появятся режимы, позволяющие вылечить значительную часть пациентов с HBV, а не только подавлять вирус.

В реальной практике на 2025 год лечение ХГВ – это в основном энтекавир или тенофовир (в РФ доступен тенофовир в форме тенофовир дизопроксил, а также появился более новый тенофовир алафенамид), либо пегинтерферон для отдельных групп (например, молодые люди без цирроза, желающие попробовать курс, женщины планирующие беременность – чтобы ограничить срок терапии).

Отдельно про острый гепатит B: обычно специфическое лечение (антивирусные) не требуется, поддерживающая терапия (дезинтоксикация, диета). Но при угрожающих тяжелых формах или затяжном течении могут назначать нуклеозидные аналоги даже на этапе острого гепатита, чтобы предотвратить фульминантное течение.

6.2. Современное лечение гепатита C (ХГС)

Хронический гепатит C – это одна из немногих хронических вирусных инфекций, которую сейчас можно полностью излечить у подавляющего большинства пациентов. Современные противовирусные препараты прямого действия (ПППД) позволили добиться революционного успеха: более 95% пациентов достигают устойчивого вирусологического ответа (SVR), что фактически равнозначно выздоровлению¹.

Историческая справка: До 2010-х лечением гепатита C был интерферон в комбинации с рибавирином – тяжелая терапия на 6–12 месяцев с успехом около 50% и множеством побочек. Но начиная с 2011 года появились первые препараты прямого противовирусного действия, нацеленные непосредственно на белки вируса – ингибиторы протеазы, полимеразы, NS5A-белка. К 2014–2015 гг. были разработаны первые полностью пероральные (таблетированные) комбинации таких препаратов, дающие SVR >90%. На сегодня разработано несколько схем, в том числе пангенотипных.

Классы и примеры ПППД:

• Ингибиторы протеазы NS3/4A: препараты, название которых оканчивается на «-превир» (от protease). Примеры: паритапревир, гразопревир, глекапревир, симепревир. Их задача – блокировать фермент протеазу, без которого вирус не созревает.
• Ингибиторы NS5A-белка: оканчиваются на «-асвир». Примеры: ледипасвир, велпатасвир, пибрентасвир, даклатасвир, элбасвир. NS5A – белок, важный для репликации и сборки вируса.
• Ингибиторы РНК-полимеразы NS5B: бывают нуклеозидные («-бувир» от booster? или polymerase?, точнее софосбувир) и ненуклеозидные (например, дасабувир). Софосбувир – ключевой нуклеозидный ингибитор полимеразы, входит почти во все схемы.

Современные схемы лечения обычно представляют комбинацию из двух или трёх таких препаратов, покрывающую все генотипы вируса. Например:

• Софосбувир + Даклатасвир – один из первых пангенотипных режимов (применяется 12 недель, эффективность ~95%). Удобен, часто используется в России, так как оба компонента доступны, в том числе в виде дженериков.
• Софосбувир + Велпатасвир (торговое название «Эпклюза») – пангенотипная комбинация 2-го поколения, 12-недельный курс, эффективность ~98%. Успешно лечит все генотипы, включая «сложный» 3-й.
• Глекапревир + Пибрентасвир (препарат «Мавирет») – пангенотипная схема из ингибитора протеазы и ингибитора NS5A, курс 8 недель для наивных пациентов без цирроза (один из самых коротких курсов). Эффективность ~95–99%. Удобна, но с огрничениями при циррозе (протеазу нельзя при декомпенсированном циррозе).
• Софосбувир + Ледипасвир («Харвони») – первая революционная комбинация (2014 год) для генотипов 1,4,5,6 (не пангенотипная, против 3-го чуть слабее). Сейчас тоже используется, курс 8 или 12 недель.
• Софосбувир + Велпатасвир + Воксилапревир («Восеви») – тройная схема, применяемая при резистентности к другим лекарствам или повторном лечении, включает ингибитор протеазы в добавок к софосбувиру и велпатасвиру.

В России зарегистрированы и применяются, насколько известно, комбинации на основе софосбувира (с ледипасвиром, с велпатасвиром) и глекапревир/пибрентасвир. А также отдельные препараты (даклатасвир). Многие пациенты получают терапию по региональным программам или покупают индийские генерики, которые сделали лечение гораздо более доступным.

Эффективность: Как уже сказано, более 95% достигают излечения. Излечение в контексте гепатита C определяется как отсутствие вирусной РНК в крови спустя 12 недель после окончания терапии (SVR12)⁹. Если вирус не определяется таким чувствительным тестом, считается, что инфекция вылечена. При этом антитела anti-HCV останутся, они могут сохраняться годами или всю жизнь, но они не стерилизующие (не защищают от реинфекции). Человек, излеченный от HCV, может снова заразиться при новом контакте с вирусом, поэтому профилактика остается важной.

Безопасность: Режимы ПППД очень хорошо переносятся. У небольшого процента могут быть головная боль, усталость, тошнота, но в сравнении с интерфероном – это мелочи. Практически все пациенты могут спокойно пить таблетки и вести обычный образ жизни.

Кому показано лечение: Сейчас — всем пациентам с подтвержденным хроническим гепатитом C, независимо от стадии фиброза, вирусной нагрузки и симптомов. Раньше ждали прогрессирования (F2+), теперь нет смысла ждать – чем раньше пролечить, тем лучше прогноз и меньше вероятность заражения других. Российские рекомендации 2021 года прямо указывают: лечить необходимо всех пациентов, вне зависимости от степени фиброза или сопутствующих факторов¹². Это один из ключевых новых пунктов, гармонизированный с международным консенсусом. Исключение могут составлять люди с очень короткой ожидаемой продолжительностью жизни из-за других терминальных заболеваний – им терапия HCV уже не успеет помочь.

Длительность лечения: в основном 8 или 12 недель. 8 недель возможно для комбинации глекапревир/пибрентасвир у многих пациентов. Большинство схем – 12 недель. В редких случаях (тяжелый цирроз, резистентные штаммы) назначают 24 недели или добавляют рибавирин, но это сейчас нечасто.

Контроль лечения: обычно не требуют частых визитов – возможно оценка вирусной нагрузки в конце терапии и через 12 недель после. Некоторые врачи делают анализ на HCV-РНК в середине курса, но это скорее для собственного спокойствия – современные препараты дают такой быстрый вирусологический ответ, что к 4 неделе у >90% уже вирус не определяется. Главное – анализ через 12 недель после терапии, чтобы подтвердить SVR (стойкий ответ). По российским стандартам, видимо, тоже так делается. Из практики: при дороговизне теста на РНК иногда контролируют только через 12 недель после курса.

Что после излечения: Если пациент был без цирроза и получил SVR, он считается вылеченным и обычно дальнейшего наблюдения по поводу гепатита C не требуется (только советы избегать повторного заражения). Если же у пациента был цирроз до лечения, то даже после излечения у него остается риск развития рака печени (хотя и меньший, но не нулевой). Поэтому таким людям рекомендуется пожизненное наблюдение с УЗИ печени каждые полгода⁶. Также следует вакцинировать их от гепатита B (чтобы не получить еще и вторую инфекцию).

Примеры успеха: В реальных условиях терапия гепатита C приводит к тому, что у пациентов с тяжелым фиброзом он останавливается или регрессирует. Есть данные, что спустя 5 лет после излечения примерно у 50% тех, кто имел цирроз, стадия улучшилась (хотя цирроз может полностью и не уйти). Риск осложнений сильно снижается. Таким образом, лечение не только убивает вирус, но и улучшает состояние печени.

Доступность терапии: Большой вопрос – цена. В мире оригинальные препараты стоят дорого (десятки тысяч долларов). Но благодаря дженерикам и программам многие страны снизили цену курса до $100-200. В России лекарства закупаются государством для льготников (пациентов с определенными заболеваниями, инвалидностью, по региональным квотам), а также доступны на коммерческом рынке (дженерики из Индии). С каждым годом охват лечением растет, но все еще не все нуждающиеся получили терапию. ВОЗ стремится к тому, чтобы 80% выявленных пациентов были пролечены к 2030 году.

Особые случаи: Есть сложные категории пациентов – с сопутствующим ВИЧ (к Coinfection HIV/HCV, но сейчас лечат так же, схемы совместимы с антиретровирусными препаратами), с коинфекцией гепатита B (тут надо осторожно: лечение HCV может реактивировать спящий HBV, поэтому при HBsAg+ и HCV лечат оба или дают профилактически тенофовир на время лечения HCV). Также пациенты после трансплантации печени, с тяжелой почечной недостаточностью – для них подбирают специфические режимы (например, при почечной недостаточности избегают софосбувира, назначают глекапревир/пибрентасвир). В целом, практически у всех можно подобрать схему.

Новые методы: Разработка препаратов для HCV сейчас не столь активна – потому что уже достигнут очень высокий потолок эффективности. Есть исследования по вакцине против HCV, но пока нет прорыва, вирус слишком вариабелен. Появляются работы по долгодействующим инъекциям (например, чтобы один укол вылечивал – это пока концепт). Но фактически уже имеющиеся лекарства позволяют решить проблему технически – осталось решить организационно (доставить всем пациентам).

Лечение острого гепатита C: Раньше рекомендовали подождать 6 месяцев – вдруг само пройдет. Сейчас, с учетом наличия безопасных лекарств, все чаще предпочитают лечить, не ожидая. Прямые препараты дают и при остром HCV (иногда даже укороченные курсы 8 недель показывали 98–100% излечение). Это предотвращает хронизацию. В российских рекомендациях по острому гепатиту C, вероятно, тоже предусмотрено раннее начало ПППД.

6.3. Клинические рекомендации и новейшие тенденции

Как уже упоминалось, в 2021 году были обновлены российские клинические рекомендации по хроническому гепатиту C. Ключевые изменения: теперь рекомендуется назначать терапию всем пациентам, независимо от степени фиброза, и отдавать предпочтение полностью пероральным схемам, включая пангенотипные¹². Это отражает глобальную тенденцию – не откладывать лечение. В этих же рекомендациях описаны и укороченные курсы, и возможные схемы, разрешенные в РФ.

В 2025 году впервые утверждены официальные клинрекомендации по хроническому гепатиту B². Ранее врачи опирались на международные протоколы (EASL 2017, WHO 2015, AASLD 2018). Теперь есть национальный документ, разработанный российскими обществами по печени и инфекционистами. Он, вероятно, включает критерии начала терапии, выбор препаратов (наверняка упор на тенофовир и энтекавир как основу). В нем же отмечены особенности ведения (например, наблюдение за пациентами без лечения, обследование перед лечением – мы видели часть про консультации офтальмолога, психиатра перед интерфероном², что логично из-за побочных).

Международные организации тоже обновляют гайдлайны: EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) последние рекомендации по HCV публиковала в 2020–2021, по HBV – в 2017 (ожидается обновление, может уже вышло к 2022-2023). ВОЗ выпустила обновления по HCV в 2022 с упрощением подходов (включили детей с 3 лет для лечения, про point-of-care тесты, про самотесты)⁶.

Еще одна новация – элиминационные программы. В некоторых регионах внедряются проекты по полному устранению гепатита C в определенной популяции. Например, в некоторых субъектах РФ или в отдельных лечебных учреждениях (пенитенциарная система) стремятся обследовать и пролечить всех. Это часть глобальной стратегии.

В сумме, лечение гепатитов сегодня – это один из главных успехов медицины: гепатит C фактически излечим, гепатит B хорошо контролируем (а в будущем, надеемся, и излечим). Конечно, при условии, что пациенты получают терапию по показаниям.

Далее мы обсудим профилактику – как предотвратить заражение этими вирусами, поскольку профилактика всегда лучше лечения.

Часть 7. Профилактика гепатитов B и C

Профилактические меры против вирусных гепатитов делятся на специфические (вакцинация) и неспецифические (направленные на уменьшение риска контакта с вирусом). Против гепатита B давно существует эффективная вакцина, тогда как против гепатита C вакцины нет, поэтому здесь акцент на меры предосторожности. Расскажем, как можно защититься от этих инфекций.

7.1. Вакцинация против гепатита B – надежная защита

Вакцина против гепатита B – одна из первых вакцин, направленных против вирусного рака (рак печени ведь часто возникает вследствие HBV). Вакцина содержит не сам вирус, а его поверхностный антиген (HBsAg), полученный генно-инженерным путем. Он не способен вызвать болезнь, зато стимулирует иммунную систему вырабатывать антитела. После полного курса вакцинации (3 укола) защитный уровень антител формируется более чем у 95% людей, и иммунитет сохраняется многие годы⁵. Исследования показывают, что защита длится как минимум 20 лет, а возможно и пожизненно⁵. Рутинные бустерные дозы взрослым не требуются, кроме особых случаев (иммунодефицит, гемодиализ).

В национальный календарь России вакцина против HBV включена с 1998 года, а массово новорожденных начали прививать с 2006 г. Сейчас схема такая: 0–1–6 месяцев (первая доза в роддоме в первые 24 часа жизни⁵, вторая в 1 месяц, третья в 6 месяцев). У недоношенных или детей из группы риска могут быть дополнительные дозы. Также подлежат вакцинации все не вакцинированные ранее дети и подростки, и взрослые до 55 лет при желании (или старше, если есть риск).

Эффективность вакцинации потрясающая: за время внедрения прививок заболеваемость острым гепатитом B в РФ упала в десятки раз¹⁴. Среди детей благодаря прививкам острый гепатит B почти исчез¹⁴. ВОЗ сообщает, что доля хронических носителей HBV среди привитого поколения детей теперь менее 1%, тогда как в эру до вакцинации была около 5% и выше⁷. То есть мы реально предотвращаем миллионы случаев хронического гепатита и рака печени в будущем.

Помимо детей, вакцинацию настоятельно рекомендуют группам риска:

• медицинским работникам, особенно контактирующим с кровью (хирурги, лаборанты, стоматологи) – для них вакцинация обязательна при приеме на работу⁵;
• пациентам, получающим гемодиализ, переливания;
• людям с ВИЧ, гепатитом C (второй инфекцией им точно не нужно заражаться);
• членам семьи пациентов с хроническим HBV;
• людям, практикующим инъекционные наркотики;
• людям, которые часто меняют половых партнеров, и тем, у кого партнер – носитель HBV;
• путешественникам в регионы с высокой распространенностью HBV, если они не вакцинированы.

В общем, прививка показана практически всем, у кого нет противопоказаний. Противопоказаний немного: тяжелые аллергические реакции на предыдущее введение, и временно – острое заболевание или обострение хронического (ждут выздоровления).

Отдельно отметим: профилактика передачи от матери ребенку – помимо вакцинации новорожденного, если беременная женщина носитель HBV с высокой вирусной нагрузкой, ей в третьем триместре назначают противовирусные (тенофовир) для снижения вируса, и ребенку при рождении вводят иммуноглобулин HBV (пассивная иммунизация). Комбинация иммуноглобулина и вакцины снижает риск заражения новорожденного с ~90% до <5% (практически все спасаются от инфекции)⁵. Это огромный успех профилактики. Сейчас по всему миру задача – обеспечить 100% охвата новорожденных первой дозой вакцины в первые 24 часа жизни (так называемая birth dose – «родовая доза»). В России с этим хорошо – охват высокий.

Важный момент: Вакцинация против HBV защищает также от гепатита D (дельта), поскольку вирус D не может размножаться без вируса B. Так что привитой человек не заболеет ни B, ни D.

7.2. Профилактика гепатита C и общие меры безопасности

Против гепатита C вакцины нет, поэтому на первый план выходит предотвращение контактов с вирусом:

• Безопасность при работе с кровью: медперсонал должен строго соблюдать меры инфекционной безопасности – использовать одноразовые инструменты, перчатки, дезинфицировать поверхностно. Предотвращение случайных уколов иглой – тоже часть инструкций (специальные контейнеры для утилизации и т.п.).
• Одноразовые шприцы при инъекциях: это сейчас стандарт. Пациенту важно убедиться, что ему делают укол новым шприцем. В клиниках это правило, но в быту некоторые могут пренебрегать. Также никогда нельзя брать чужие шприцы или иглы.
• Личная гигиена: не использовать чужие бритвы, зубные щетки, маникюрные принадлежности – на них может сохраняться кровь с вирусом.
• Безопасный секс: хотя HCV редко передается половым путем, людям с несколькими партнерами, МСМ, а также парам, где один инфицирован, рекомендуется применять презервативы. Особенно это актуально для сексуальных практик с риском травм.
• Проверенные салоны для тату/пирсинга: все инструменты должны быть либо одноразовыми, либо стерилизованными в автоклаве. Поинтересуйтесь у мастера, как он стерилизует оборудование. Нестерильная игла – прямой путь к гепатиту (и В, и С, и к ВИЧ).
• Скрининг донорской крови: это задача системы здравоохранения – обеспечить, чтобы вся сдаваемая кровь проверялась на HCV, HBV, ВИЧ и сифилис. В России это делается, но риск «серонегативного окна» (когда донор заражен недавно и маркеры еще не появились) остается, хоть он крайне мал.
• Программы снижения вреда для наркопотребителей: обеспечение чистых шприцев, обмен использованных на новые, доступ к лечению от наркозависимости. Эти меры доказано уменьшают распространение гепатита C.
• Информирование населения: люди должны знать про гепатит C и пути его передачи, чтобы сознательно не допускать рискованных ситуаций.

Для людей, у которых уже выявлен гепатит C, важно предупредить передачу близким: нельзя быть донором крови или органов, нужно прикрывать раны, порезы пластырем, при половых контактах желательно защита (особенно при наличии других ИППП или во время менструации для женщин), и конечно не делиться предметами, которые могут содержать кровь.

Профилактика в медицинских учреждениях: кроме уже сказанного про стерилизацию, есть и специальные меры. Например, всех беременных женщин в России скринируют на HCV и HBV (чтобы вовремя принять меры и у новорожденного, и у самой женщины). В случае аварийной ситуации (укол иглой, попала кровь на слизистую) – медработник должен немедленно обработать ранку, выдавить кровь, промыть. Против HBV можно ввести иммуноглобулин и начать вакцинацию, а против HCV специфической постконтактной профилактики не существует (интерферон не рекомендован сейчас с этой целью, хотя в прошлом пробовали). Поэтому медработник после контакта просто наблюдается и периодически сдает анализы.

Другие меры: в апреле 2024 года в России на государственном уровне добавили финансирование региональным программам по борьбе с гепатитом C, чтобы улучшить выявляемость и лечение². Чем больше людей пролечено, тем меньше в обществе носителей, и тем ниже вероятность подхватить вирус (это называется прерыванием цепи передачи). То есть лечение – тоже форма профилактики (так называемый принцип Treatment as Prevention, как и с ВИЧ).

Мониторинг безопасности медицинских услуг: Роспотребнадзор отслеживает случаи, когда, например, пациенты заражаются гепатитом при медпроцедурах. Сейчас такое редкость, но если вдруг в каком-то отделении выявляется несколько случаев новой инфекции, проводится эпидрасследование.

Наконец, здоровый образ жизни: хотя напрямую не предотвратит заражение, но если человек не употребляет наркотики, избирательно подходит к половым связям, он уже сильно снижает свои риски. А вакцинация от HBV дополнит защиту.

Можно упомянуть, что гепатит B – социально значимое заболевание, поэтому существуют программы, фонды, всемирные дни (28 июля – Всемирный день борьбы с гепатитом). Информированность – часть профилактики.

Итак, комбинация вакцинации (для HBV) и элементарных мер предосторожности (для HCV и HBV) способна практически исключить риск заражения. Если же инфекция уже произошла, современная медицина располагает средствами обнаружить и излечить (в случае HCV) или контролировать (в случае HBV) заболевание, особенно при условии раннего обращения.

В заключение – кратко резюмируем основные моменты по каждой части нашей статьи.

Резюме по разделам

Часть 1. Общие сведения о гепатитах B и C

Вирусные гепатиты B и C – инфекции, поражающие печень и способные протекать в острой и хронической формах. Вирус гепатита B (HBV) – ДНК-вирус, умеющий встраиваться в геном клеток печени, из-за чего трудно полностью вывести его из организма. Вирус гепатита C (HCV) – РНК-вирус, очень изменчивый, но не интегрируется в ДНК. Оба вируса опасны тем, что могут вызывать хроническое воспаление печени, ведущее к циррозу (рубцовым изменениям печени) и раку печени. Острый гепатит B у взрослых в 90–95% случаев заканчивается выздоровлением, тогда как гепатит C в ~70% случаев переходит в хроническую форму¹. У детей ситуация иная: заражение HBV в младенчестве почти всегда ведёт к хроническому носительству³. Хронические гепатиты часто протекают бессимптомно, поэтому люди могут долгие годы не знать о заболевании. Суммируя: гепатиты B и C – широко распространённые инфекции печени, причём гепатит B можно предотвратить вакциной, а гепатит C при заражении у большинства переходит в хроническую форму, требуя активного лечения.

Часть 2. Эпидемиология вирусных гепатитов (мир и Россия)

Гепатиты B и C – глобальная проблема. В мире хроническим гепатитом B инфицированы около 254 млн человек⁵, хроническим гепатитом C – около 50 млн¹. Каждый год происходит более миллиона новых заражений каждым из этих вирусов.^{5 1} Ежегодно гепатиты B и C уносят жизни примерно 1,34 млн человек вместе (большинство – от цирроза и рака печени).^{5 1} В России благодаря вакцинации наблюдается снижение заболеваемости гепатитом B: острый HBV почти ликвидирован среди детей¹⁴, а общая заболеваемость острым гепатитом B снизилась >10-кратно за последние 20 лет. Однако хронический гепатит B остаётся у сотен тысяч россиян. Гепатит C в РФ более распространён – официально зарегистрированы сотни тысяч случаев, а по оценкам, более 4 млн человек заражены HCV⁹. В 2023 году выявлено свыше 46 тыс. новых случаев хронического гепатита C¹¹, что связано с активизацией скрининга. В России реализуется план ликвидации гепатита C к 2030 году – создаются регистры пациентов, выделено финансирование на лечение (4,5 млрд руб. ежегодно на 2024–2026)², вводится скрининг населения (анализ на HCV раз в 10 лет у взрослых)². В целом, мировое сообщество стремится к 2030 году резко сократить новые случаи и смертность от гепатитов B и C⁶. В России ситуация улучшается для гепатита B (благодаря прививкам) и есть все возможности улучшить контроль над гепатитом C (благодаря новым лекарствам и госпрограммам).

Часть 3. Пути передачи и факторы риска

HBV и HCV передаются преимущественно через кровь и другие биологические жидкости. Гепатит B высоко заразен: основные пути передачи – перинатальный (от инфицированной матери новорождённому при родах)³, половой (незащищённые сексуальные контакты, особенно с множеством партнёров) и парентеральный через кровь (совместное использование игл у наркопотребителей, переливания крови в прошлом, медицинские процедуры с нестерильным инструментом, тату/пирсинг грязными иглами)^{10 5}. Вирус HBV может некоторое время выживать вне организма (не менее 7 дней) и остаётся заразным⁵, поэтому даже микроскопические остатки крови на бритве или шприце опасны. К группам риска по HBV относятся: новорождённые от положительных матерей, половые партнёры носителей, люди с ИППП, инъекционные наркопотребители, медицинские работники. Гепатит C передаётся почти исключительно через контакт с заражённой кровью. Ведущий путь – это совместное использование шприцов/игл при инъекциях наркотиков¹. Также заражение возможно при переливаниях крови (сейчас крайне редко, из-за скрининга доноров), при медицинских манипуляциях с нарушением стерильности, при татуировках и косметологических процедурах нестерильными инструментами¹. Половой путь для HCV менее эффективен: риск передачи между моногамными гетеросексуальными партнёрами низкий, но повышается при травматичном сексе, у МСМ, при наличии ВИЧ¹. Вертикальная передача (от матери ребёнку) при HCV случается в ~5% случаев, вакцины или специфической профилактики нет. Гепатиты B и C не передаются бытовым путём – через рукопожатия, объятия, общую посуду, пищу, воду¹. Таким образом, чтобы не заразиться, важно избегать контакта с чужой кровью, использовать презервативы при случайных связях, а для гепатита B – обязательно сделать прививку.

Часть 4. Клиническая картина и осложнения

Острые вирусные гепатиты часто протекают бессимптомно или со слабыми проявлениями. Если симптомы есть, они схожи для HBV и HCV: выраженная слабость, снижение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, светлый кал и желтуха (пожелтение кожи и глаз)¹. При гепатите B острый период чаще сопровождается желтухой, а при HCV – обычно нет. Хронические гепатиты годами могут никак себя не проявлять, либо вызывают неспецифические жалобы: хроническую усталость, работоспособность снижена, периодический дискомфорт в области печени. Иногда первые признаки хронического гепатита B – внепечёночные: боли в суставах, высыпания, связанные с иммунными реакциями². Основная опасность хронических гепатитов – развитие цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Цирроз формируется у 15–30% больных HCV за 20 лет¹ и у 10–20% больных HBV за 5 лет без лечения². Он проявляется осложнениями: асцит (жидкость в животе), «звёздочки» на коже, печёночная недостаточность. Риск рака печени повышен особенно при циррозе и при HBV-инфекции. Без лечения хронические гепатиты могут приводить к печёночной недостаточности и смерти. При своевременной терапии эти риски значительно снижаются. Важный вывод: многие годы гепатиты могут ничем себя не выдавать, поэтому люди с факторами риска должны проходить обследование, не дожидаясь симптомов.

Часть 5. Диагностика гепатитов B и C

Диагноз ставится с помощью анализов крови. При гепатите B главный скрининговый маркер – HBsAg (поверхностный антиген вируса)⁵. Если он обнаружен, далее исследуют другие показатели: HBeAg (признак активности вируса), антитела anti-HBc (к ядерному антигену) и др. Обязательно количественно измеряют HBV-ДНК методом ПЦР – это показывает концентрацию вируса в крови². Также определяют показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин). При гепатите C сначала делают тест на антитела anti-HCV. Если он положительный, выполняют высокочувствительный ПЦР-тест на HCV-РНК, который подтверждает наличие вируса¹. Раньше было важно определять генотип HCV, но сейчас появились пангенотипные схемы лечения, и генотипирование не является обязательным. После подтверждения инфекции (HBsAg или HCV-РНК) пациенту проводят оценку состояния печени: ультразвуковое исследование, эластографию (FibroScan) для определения степени фиброза, либо лабораторные индексы фиброза. Это нужно, чтобы выявить цирроз или его отсутствие, что влияет на тактику лечения. Новейшие методы диагностики включают экспресс-тесты (в том числе первые самотесты для HCV¹³), точки Care (POC) системы – портативные устройства для быстрого выявления вирусной РНК на месте⁶, а также тесты на core-антиген HCV, способные упростить подтверждение активной инфекции¹. В России планируется массовый скрининг на HCV во время профилактических осмотров². Ключевой момент: любой человек из группы риска или с подозрительными симптомами должен обследоваться – современные тесты позволяют точно выявить гепатиты. Ранняя диагностика дает шанс вовремя начать лечение и предотвратить осложнения¹.

Часть 6. Лечение гепатитов B и C: современные подходы

В терапии произошел большой прогресс, особенно для гепатита C. Хронический гепатит B пока не излечим полностью (из-за интеграции вируса в ДНК клеток), но контролируем. Основные препараты – это нуклеозидные/нуклеотидные аналоги (энтекавир, тенофовир), которые принимаются ежедневно и подавляют размножение вируса². Они приводят к неопределяемой вирусной нагрузке и предотвращают повреждение печени, хотя курс лечения очень длительный (часто годы и пожизненно). Другой вариант – пегилированный интерферон-α, но он используется реже из-за побочных эффектов. Цель лечения HBV – максимальное подавление вируса, снижение нагрузки на печень и предотвращение цирроза и рака². Новые российские рекомендации (2025) впервые стандартизируют терапию ХГВ; международные гайдлайны тоже советуют раннее назначение терапии при активной инфекции. Хронический гепатит C сегодня в подавляющем большинстве случаев полностью излечим. Применяются Direct antivirals (DAAs) – таблетки, блокирующие размножение вируса¹. Комбинации таких препаратов (например, софосбувир + даклатасвир, софосбувир + велпатасвир, глекапревир + пибрентасвир и др.) излечивают >95% пациентов за курсы 8–12 недель.^{1 12} Лечение HCV хорошо переносится и доступно. Российские рекомендации 2021 г. предписывают лечить каждого пациента с хроническим гепатитом C, вне зависимости от степени фиброза¹², поскольку избавление от вируса улучшает прогноз и снижает передачу. После курса DAAs критерием излечения служит отсутствие HCV-РНК через 12 недель (SVR12)⁹. Успешное лечение ведёт к регрессу фиброза и значительно уменьшает риск цирроза и рака печени (хотя при уже сформировавшемся циррозе нужно продолжать наблюдение). Таким образом, сегодня гепатит C – излечимое заболевание, а гепатит B – контролируемое. Новейшие разработки на будущее: для HBV идут исследования препаратов, способных устранить вирус навсегда (генная терапия, иммунотерапия), для HCV – создание вакцины и внедрение широких скрининговых программ. Но уже сейчас при правильном лечении большинство пациентов могут жить полноценной жизнью с минимальным влиянием гепатитов на здоровье.

Часть 7. Профилактика гепатитов B и C

Профилактика гепатита B: основа – вакцинация. Вакцина против HBV входит в календарь и дается всем младенцам с рождения (3 дозы), а также непривитым детям и взрослым группы риска. Вакцина обеспечивает почти 100% защиту⁵, у привитых людей хронический гепатит B развивается крайне редко. Благодаря вакцинации за последние десятилетия частота гепатита B среди молодых поколений резко снизилась. Помимо прививки, для профилактики передачи HBV нужно защищённое сексуальное поведение (презервативы), использование одноразовых шприцев, стерильных инструментов при любых процедурах. Детям, рождённым от инфицированных матерей, вводят иммуноглобулин и вакцину сразу после родов, что почти полностью предотвращает заражение новорождённого³. Профилактика гепатита C: специфической вакцины нет, поэтому важно избегать ситуаций, где возможен контакт с заражённой кровью. Не употреблять наркотики (особенно инъекционные; либо использовать программы обмена игл), при инъекциях применять только стерильные одноразовые инструменты, тату и пирсинг делать в лицензированных салонах с строгой стерилизацией. Медицинские инструменты должны быть одноразовыми или правильно обработанными – это контролируется санэпиднадзором. Половые контакты относительно редко приводят к HCV, но все же рекомендуется использовать презервативы при случайных связях, т.к. нередко вместе с HCV передаются ВИЧ и др. инфекции. Донорская кровь проходит тестирование на гепатиты, что делает переливания безопасными. Таким образом, профилактика сводится к правилу «без чужой крови»: исключить попадание чужой крови в свой организм и, со своей стороны, если вы инфицированы, не допустить передачу вируса другим. Для медработников действуют инструкции по профилактике профессионального заражения. В бытовых условиях носителям HCV и HBV важно иметь индивидуальные предметы гигиены (бритвы, зубные щетки) и при травмах тщательно обрабатывать раны. В широком смысле, борьба с гепатитами включает просвещение населения, регулярные обследования групп риска и государственные программы (например, Всемирный день борьбы с гепатитом 28 июля призван повышать осведомлённость). Соблюдая меры профилактики и используя достижения медицины – вакцинацию и современные лекарства – человечество имеет реальный шанс победить вирусные гепатиты B и C в ближайшие десятилетия.^{5 1}

Источники

1. Hepatitis C — информационный лист. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
2. Клинические рекомендации по хроническому вирусному гепатиту B (2025). Vademec.ru.
3. Хронический гепатит B: что важно помнить? ID‑Clinic.ru.
4. Хронический гепатит B — профессиональный раздел. MSD Manuals.
5. Hepatitis B — информационный лист. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
6. WHO: обновлённые рекомендации по гепатиту C, 2022. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
7. Эпидемиология гепатита B. Saksalamat.kg.
8. Эпидемиология вирусных гепатитов в России (2024). Институт Пастера (Россия).
9. Всемирный день борьбы с гепатитом — 28 июля. Известия.
10. Инфографика: заболеваемость вирусными гепатитами в РФ. ТАСС.
11. Заболеваемость хроническим гепатитом C в России. ТАСС.
12. Клинические рекомендации по хроническому гепатиту C (2021). Ассоциация специалистов по изучению печени (ASHEP.ru).
13. WHO: первый самотест для диагностики гепатита C. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
14. Острый гепатит B среди детей в России почти ликвидирован. Коммерсантъ.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru