Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об анализе, который занимает особое место среди рутинных лабораторных исследований: об анализе мочи по Нечипоренко. Многие пациенты слышали это название, получали бланк с результатами и недоумевали: что означают эти цифры, чем этот анализ отличается от обычного общего анализа мочи и зачем вообще нужен, если «нормальный» ОАМ уже был сделан? Между тем анализ по Нечипоренко — один из наиболее информативных методов оценки воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

Мы разберём историю метода, физиологический смысл каждого показателя — лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Объясним, когда анализ по Нечипоренко назначают и как правильно его сдавать, потому что неправильный сбор мочи делает результат бессмысленным. Объясним, как интерпретировать отклонения и что они означают клинически. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. История метода и его место в диагностике

1.1. Кто такой Нечипоренко

Анализ назван в честь советского уролога Александра Захаровича Нечипоренко (1905–1984), который работал в Военно-медицинской академии в Ленинграде. В 1940-е годы он предложил методику количественного подсчёта форменных элементов мочи в счётной камере — камере Горяева, той самой, которая применяется для подсчёта клеток крови.

До Нечипоренко оценка «клеточного состава» мочи была преимущественно описательной: лаборант смотрел в микроскоп и записывал «много», «умеренно», «единичные». Такой подход не позволял точно отслеживать динамику воспаления.¹

Метод Нечипоренко предложил точный количественный ответ: сколько именно лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров содержится в 1 миллилитре мочи.

1.2. Место анализа в диагностическом алгоритме

Анализ по Нечипоренко занимает в диагностике мочевыводящих путей строго определённое место — он является уточняющим, а не скрининговым исследованием:

• Общий анализ мочи (ОАМ) — первичный скрининг. Оценивает цвет, прозрачность, удельный вес, pH, белок, глюкозу, а также клеточный состав — но качественно или полуколичественно;
• Анализ по Нечипоренко — назначается при отклонениях в ОАМ или при клиническом подозрении на инфекцию/воспаление для точной количественной оценки;¹
• Посев мочи — при подтверждении бактериальной инфекции.

Часть 2. Принцип метода

2.1. Как работает счётная камера

Метод технически прост, но точен. Моча центрифугируется для получения осадка, затем осадок помещается в счётную камеру Горяева — специальное стекло с точно известным объёмом и разлинованной сеткой. Лаборант считает под микроскопом количество клеток в определённых квадратах сетки и пересчитывает их на 1 мл мочи.¹

Именно пересчёт на 1 мл — ключевое отличие от ОАМ, где результат выражается как «количество в поле зрения» микроскопа. «Поле зрения» — величина непостоянная, зависит от увеличения объектива и субъективных факторов. 1 мл — величина абсолютная.

2.2. Три показателя анализа

Анализ мочи по Нечипоренко включает три показателя:

• Лейкоциты (белые клетки крови) — главный показатель воспаления;
• Эритроциты (красные клетки крови) — показатель кровотечения из любого отдела мочевыводящих путей;
• Цилиндры — слепки почечных канальцев; единственный признак, позволяющий локализовать поражение именно в почечной ткани.¹

Часть 3. Нормальные значения

3.1. Референсные значения

Нормальные значения анализа мочи по Нечипоренко:²

• Лейкоциты: не более 2000 в 1 мл (у некоторых лабораторий — до 4000/мл);
• Эритроциты: не более 1000 в 1 мл;
• Цилиндры: не более 20 в 1 мл (гиалиновые цилиндры в небольшом количестве — допустимо).

3.2. Почему нормы могут различаться в разных лабораториях

Нормальные значения могут незначительно отличаться в зависимости от:

• Метода центрифугирования (скорость и время);
• Объёма осадка, используемого для подсчёта;
• Нормативов конкретной лаборатории.²

Именно поэтому ориентироваться нужно на референсные значения, указанные на бланке лаборатории, а не на «универсальные» цифры из интернета.

Часть 4. Лейкоциты в анализе по Нечипоренко

4.1. Что означают повышенные лейкоциты

Лейкоцитурия (повышенное количество лейкоцитов в моче) — универсальный маркер воспаления мочевыводящих путей. Лейкоциты появляются в моче, когда их число в тканях почек или мочевыводящих путей увеличивается в ответ на инфекцию или воспаление — часть клеток проникает через стенку в просвет.

Степени лейкоцитурии:

• Умеренная лейкоцитурия (2000–20 000/мл) — цистит, уретрит, нефрит в начальной стадии;
• Выраженная лейкоцитурия (20 000–200 000/мл) — пиелонефрит, тяжёлый цистит;³
• Пиурия (более 200 000/мл или моча молочно-белого цвета) — гнойный процесс, возможен абсцесс почки.

4.2. Причины лейкоцитурии

Повышенные лейкоциты в моче по Нечипоренко могут указывать на:

• Цистит (воспаление мочевого пузыря);
• Пиелонефрит (воспаление почечной паренхимы);
• Уретрит (воспаление уретры);
• Простатит (у мужчин);³
• Гломерулонефрит (аутоиммунное воспаление клубочков);
• Интерстициальный нефрит (в том числе лекарственный);
• Туберкулёз мочевыводящих путей;
• Мочекаменная болезнь (камень раздражает слизистую → воспаление).

4.3. Стерильная лейкоцитурия

Стерильная лейкоцитурия — ситуация, когда лейкоциты в моче повышены, но посев мочи роста бактерий не даёт. Это важный диагностический сигнал:

• Туберкулёз мочевыводящих путей (Mycobacterium tuberculosis не растёт на стандартных средах);
• Хламидийный уретрит / простатит;³
• Интерстициальный нефрит;
• Мочекаменная болезнь без инфекции.

При стерильной лейкоцитурии врач обычно назначает дополнительные исследования.

Часть 5. Эритроциты в анализе по Нечипоренко

5.1. Что означают повышенные эритроциты

Эритроцитурия (гематурия в анализе по Нечипоренко) означает, что эритроциты проникают в мочу из поражённой ткани. Степени:

• Незначительная (1000–10 000/мл) — возможна при мочекаменной болезни, лёгком воспалении;
• Умеренная (10 000–100 000/мл) — мочекаменная болезнь с травмой слизистой, цистит, гломерулонефрит;³
• Выраженная (более 100 000/мл) — гломерулонефрит, опухоль почки или мочевого пузыря, травма.

5.2. Морфология эритроцитов: ключ к локализации

Критически важная деталь: форма эритроцитов в моче позволяет определить, откуда они «утекают»:

• Неизменённые (свежие) эритроциты — сохраняют правильную двояковогнутую форму. Поступают из нижних отделов — мочевой пузырь, уретра, мочеточник. Причины: цистит, опухоль пузыря, МКБ;
• Изменённые (выщелоченные) эритроциты — деформированы, «поломаны», потеряли гемоглобин. Прошли через почечный фильтр и канальцы, где изменились под действием рН и осмоляльности. Указывают на почечную (клубочковую) гематурию — гломерулонефрит;³
• Акантоциты (эритроциты в форме «шипа») — специфический признак гломерулярной гематурии. Если акантоциты составляют более 5% эритроцитов в осадке — с высокой вероятностью имеется гломерулонефрит.

5.3. Причины эритроцитурии

• Мочекаменная болезнь — камень травмирует слизистую при движении;
• Цистит (геморрагический цистит — выраженная гематурия);
• Гломерулонефрит — изменённые эритроциты, акантоциты;³
• Пиелонефрит;
• Опухоли почки и мочевого пузыря — нередко первый симптом;
• Травма;
• Приём антикоагулянтов (варфарин, НОАК) в избыточной дозе;
• Физическая перегрузка (маршевая гематурия).

Часть 6. Цилиндры в анализе по Нечипоренко

6.1. Что такое цилиндры

Цилиндры — слепки (матрицы) почечных канальцев, образующиеся в просвете канальца, когда белок или клетки «оседают» и «склеиваются» на белковой матрице (уромодулин, или белок Тамма–Хорсфалла). Затем этот «слепок» вымывается с мочой.

Цилиндры — единственный элемент мочевого осадка, который с абсолютной достоверностью указывает на поражение именно почечных канальцев, а не нижних мочевыводящих путей.⁴

Важно: цилиндры быстро разрушаются при стоянии мочи и при щелочном pH — поэтому свежесобранная и правильно транспортированная моча критически важна.

6.2. Виды цилиндров и их клиническое значение

• Гиалиновые цилиндры — прозрачные, бесцветные, состоят из белковой матрицы. Встречаются в норме (до 20/мл), при обезвоживании, интенсивной физической нагрузке, лихорадке. В небольших количествах — не патология;
• Зернистые цилиндры — содержат зернистые включения (продукты распада клеток). Признак дегенерации канальцевого эпителия. Выявляются при хроническом пиелонефрите, ХБП, гломерулонефрите;⁴
• Эритроцитарные цилиндры — содержат красные клетки. Патогномоничный (специфический) признак гломерулонефрита — эритроциты попали в клубочковый фильтрат и образовали слепок в канальце;
• Лейкоцитарные цилиндры — содержат белые клетки. Признак воспаления именно в почечной паренхиме → пиелонефрит, интерстициальный нефрит. Позволяют отличить пиелонефрит от цистита (при цистите лейкоцитарных цилиндров нет);⁴
• Восковидные цилиндры — широкие, жёлтые, восковидные. Признак тяжёлой хронической ХБП (хронической почечной недостаточности). Образуются при замедленном токе мочи в расширенных канальцах;
• Жировые цилиндры — содержат жировые капли. Признак нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипоальбуминемия).

Часть 7. Когда назначают анализ по Нечипоренко

7.1. Показания

• Выявленная лейкоцитурия или эритроцитурия при общем анализе мочи — для точной количественной оценки;
• Клиническое подозрение на инфекцию мочевых путей — цистит, пиелонефрит;²
• Контроль эффективности лечения ИМП — через 7–10 дней после завершения антибиотикотерапии;
• Подозрение на гломерулонефрит (отёки, гипертония, белок в моче) — для выявления цилиндров и характера эритроцитов;
• Обследование при хронических болезнях почек, сахарном диабете, артериальной гипертонии — динамический контроль;
• Подозрение на пиелонефрит беременных (лейкоцитарные цилиндры позволяют отличить от бессимптомной бактериурии);²
• Предоперационное обследование.

7.2. Когда НЕ назначают

• Как первичный скрининг у здорового человека без симптомов — для этого достаточно ОАМ;
• При явной клинической картине тяжёлого пиелонефрита с лихорадкой — посев мочи важнее для выбора антибиотика;
• При обструктивных уропатиях (камень полностью блокирует мочеточник) — анализ неинформативен.

Часть 8. Как правильно сдавать анализ

8.1. Принципы правильного сбора

Правильный сбор мочи для анализа по Нечипоренко — ключевое условие достоверного результата. Ошибки при сборе дают ложноположительные или ложноотрицательные результаты, что приводит к неправильному диагнозу.

Основные принципы:²

• Собирается средняя порция утренней мочи — это самая концентрированная моча, богатая элементами осадка. Первая порция (10–15 мл) выпускается в унитаз (смывает флору уретры), средняя собирается в контейнер, последняя — снова в унитаз;
• Предварительная гигиена — необходим туалет наружных половых органов теплой водой без мыла (мыло может раздражать слизистую и менять pH). Женщинам нужно развести половые губы;
• Стерильный контейнер — аптечный, с крышкой. Не стеклянные банки, не баночки из-под майонеза;
• Доставка в лабораторию в течение 1–2 часов — при более длительном хранении цилиндры разрушаются, бактерии размножаются, pH меняется. Допустимо хранение при 4°C не более 2–3 часов;²
• Объём — достаточно 30–50 мл.

8.2. Что нельзя перед анализом

• Физические нагрузки накануне и в день сбора (вызывают физиологическую лейкоцитурию и гиалиновые цилиндры);
• Половой акт за 24 часа до сбора (у мужчин — влияет на спермии и клетки простаты);²
• Менструация (кровь попадёт в образец → ложное повышение эритроцитов);
• Приём уросептиков (нитрофурантоин, триметоприм) — снижают лейкоцитурию до начала лечения, «маскируют» инфекцию;
• Тепловые процедуры (баня, горячая ванна) непосредственно перед сбором.

8.3. Типичные ошибки пациентов

• Собирают первую порцию мочи (высокое содержание флоры уретры → ложная лейкоцитурия);
• Не проводят гигиену → контаминация образца;
• Хранят мочу в холодильнике несколько часов или сутки → разрушение цилиндров, изменение состава;²
• Сдают анализ на фоне антибиотикотерапии → ложноотрицательный результат;
• Собирают в немытую посуду → контаминация бактериями.

Часть 9. Интерпретация результатов: что означают отклонения

9.1. Изолированная лейкоцитурия без цилиндров

• Вероятные диагнозы: цистит, уретрит, простатит (у мужчин);
• Поражение нижних мочевыводящих путей — без вовлечения почечной паренхимы;³
• При наличии симптомов — назначается посев мочи и при необходимости антибиотик.

9.2. Лейкоцитурия + лейкоцитарные цилиндры

• Пиелонефрит — воспаление именно в почечной ткани;
• Интерстициальный нефрит;⁴
• Отличие от цистита принципиальное: лейкоцитарные цилиндры = почечное поражение.

9.3. Эритроцитурия с изменёнными эритроцитами и эритроцитарными цилиндрами

• Гломерулонефрит — требует нефрологической консультации и биопсии почки;
• Изменённые эритроциты + протеинурия + цилиндры = «нефритический/нефротический синдром».⁴

9.4. Эритроцитурия с неизменёнными эритроцитами без цилиндров

• Источник кровотечения — нижние мочевыводящие пути;
• МКБ, цистит, уретрит, опухоль пузыря;³
• При выраженной гематурии у мужчин старше 45 лет — обязательно исключить опухоль мочевого пузыря (цистоскопия).

9.5. Изолированное повышение цилиндров

• Гиалиновые единичные — физиологически после нагрузки или обезвоживания;
• Зернистые в сочетании с протеинурией — хроническое поражение почечной паренхимы;⁴
• Восковидные — признак далеко зашедшей ХБП.

Часть 10. Сравнение с другими методами исследования мочи

Таблица 1. Сравнение методов исследования мочи

Примечание: каждый из методов имеет своё место в диагностическом алгоритме; они взаимодополняют, а не заменяют друг друга.²

Часть 11. Алгоритм действий при получении результата

Часть 12. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Заключение

Анализ мочи по Нечипоренко — точный, доступный и клинически ценный метод количественной оценки клеточного состава мочи. Его ключевое преимущество перед общим анализом мочи — пересчёт на 1 мл мочи, дающий абсолютные, а не относительные значения, и возможность надёжно оценить три показателя: лейкоциты, эритроциты и цилиндры.

Лейкоцитурия — маркер воспаления. Её степень коррелирует с тяжестью процесса. Сочетание лейкоцитурии с лейкоцитарными цилиндрами указывает на пиелонефрит (а не цистит). Стерильная лейкоцитурия требует поиска атипичных возбудителей.

Эритроцитурия с изменёнными эритроцитами и эритроцитарными цилиндрами — признак гломерулярной гематурии (гломерулонефрит). Неизменённые эритроциты без цилиндров — кровотечение из нижних мочевыводящих путей.

Цилиндры — единственный элемент осадка, достоверно указывающий на поражение почечных канальцев. Восковидные цилиндры — признак далеко зашедшей ХБП; эритроцитарные — специфический маркер гломерулонефрита.

Достоверность анализа полностью зависит от правильного сбора мочи: средняя порция утренней мочи, предварительная гигиена, стерильный контейнер, доставка в лабораторию в течение 1–2 часов. Ошибки при сборе делают результат бессмысленным.

Источники

1. Нечипоренко А.З. Клинические вопросы нефрологии. Москва: Медицина, 1975.
2. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации по диагностике и лечению инфекций мочевыводящих путей. Москва: МЗ РФ, 2021.
3. Wagenlehner F.M. et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2023.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(4S):S1–S69.
5. Имаев Ш.С. и др. Анализ мочи по Нечипоренко: место в современной диагностике болезней почек. Урология. 2018;(5):78–84.
6. Fogazzi G.B. et al. Urinary sediment microscopy: techniques and findings. Nephrology Dialysis Transplantation. 2008;23(7):2153–2166.
7. Scharnweber T. et al. Comparison of urine dipstick, flow cytometry and microscopy for urinalysis in an emergency department setting. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2019;57(12):1895–1902.
8. Российское общество урологов. Клинические рекомендации: Инфекции мочевыводящих путей. Москва: РОУ, 2022.
9. Российская ассоциация нефрологов. Клинические рекомендации: Хроническая болезнь почек. Москва, 2021.
10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Urinary tract infections: key facts. Geneva: WHO, 2023.
11. Kouri T. et al. Provision of urine reference materials for the European Urinalysis Guidelines. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2001;61(Suppl 235):11–18.
12. Simerville J.A. et al. Urinalysis: a comprehensive review. American Family Physician. 2005;71(6):1153–1162.
13. Köves B. et al. Benefits and Limitations of Implementing Urinalysis as a Point-of-Care Test in Primary Care. European Urology Focus. 2021;7(4):814–820.
14. Зборовский А.Б., Тюренков И.Н. Клинические анализы в практике врача. Москва: МИА, 2009.
15. Gupta K. et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(5):e103–e120.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*