Кальциевый индекс коронарных артерий: зачем считают

29 апреля, 2026 19:56
29 апреля, 2026 19:56
Время чтения: 14 минут

Содержание статьи

Кальциевый индекс коронарных артерий: зачем считают

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об исследовании, которое всё активнее входит в кардиологическую практику, но остаётся малоизвестным широкой публике: об индексе кальцинирования коронарных артерий, или CAC-score. Простое КТ без контраста, занимающее несколько минут, способно показать, есть ли в коронарных сосудах отложения кальция — прямой признак атеросклероза. И это знание может радикально изменить решение о лечении.

Мы разберём, как кальций оказывается в стенках коронарных артерий, что означают разные значения CAC-score, кому нужно это исследование, и — самое важное — как результат влияет на выбор терапии. Объясним все термины простыми словами, развеем мифы и дадим практические ориентиры. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Откуда кальций в коронарных артериях

Здоровые артерии — эластичные и гладкие изнутри. Кальций в стенках сосудов у молодых людей в норме не определяется. Его появление — признак того, что артерия прошла через длительный воспалительный и атеросклеротический процесс.

Как это происходит:1

  1. ЛПНП («плохой» холестерин) проникает в субэндотелиальное пространство — пространство под внутренней выстилкой артерии;
  2. Там ЛПНП окисляется и привлекает иммунные клетки (моноциты → макрофаги → пенистые клетки);
  3. Накапливается жировая полоска — ранняя стадия атеросклеротической бляшки;
  4. Со временем бляшка «созревает» — некоторые её части некротизируются и кальцинируются;
  5. Кальций откладывается в стенке сосуда, делая её жёсткой и хрупкой.

Принципиально важно: кальциноз коронарных артерий — это всегда признак атеросклероза. Кальция не бывает в сосуде без предшествующего атеросклеротического повреждения. Именно поэтому выявление кальция является прямым доказательством наличия бляшек — даже если «холестерин в норме» и человек себя хорошо чувствует.

1.1. Кальциноз ≠ риск немедленного инфаркта

Важная оговорка: кальцинированные бляшки — как правило, более «старые» и стабильные. Молодые, «мягкие» бляшки с большим липидным ядром (именно они разрываются и вызывают инфаркт) кальция не содержат и CAC-score не отражает.

Однако: чем больше кальция — тем больше общий объём атеросклеротического поражения. Люди с высоким CAC-score имеют значительно больше как кальцинированных, так и некальцинированных (потенциально нестабильных) бляшек.2

Часть 2. Что такое CAC-score и как его считают

2.1. Метод измерения

CAC-score (Coronary Artery Calcium score, индекс кальцинирования коронарных артерий) измеряется с помощью компьютерной томографии (КТ) сердца без введения контрастного вещества. Это принципиально выгодно: нет аллергического риска, нет нагрузки на почки, нет необходимости в венозном доступе.3

Процедура занимает 10–15 минут (сама съёмка — буквально несколько секунд при задержке дыхания), не требует специальной подготовки (кроме ограничения кофеина за 4 часа), практически безвредна с точки зрения лучевой нагрузки (эффективная доза около 0,5–1,5 мЗв — меньше, чем при флюорографии).

2.2. Как вычисляется значение

Компьютер анализирует плотность и объём каждого очага кальцинирования в коронарных артериях. Наиболее распространённая методология — метод Агатстона (разработан в 1990 году). Итоговый CAC-score — сумма значений по каждому сосуду (передняя нисходящая, огибающая, правая коронарная и ствол левой коронарной артерии).3

2.3. Диапазоны значений и их интерпретация

  • CAC = 0 — кальций в коронарных артериях не выявлен. Крайне низкий риск инфаркта в ближайшие 10–15 лет. Является наиболее информативным единственным результатом;
  • CAC 1–99 — минимальный кальциноз. Небольшое количество атеросклеротических бляшек. Умеренно повышенный риск;
  • CAC 100–399 — умеренный кальциноз. Значительный атеросклероз. Высокий риск;
  • CAC ≥ 400 — выраженный кальциноз. Обширное атеросклеротическое поражение. Очень высокий риск.

Дополнительно к абсолютному значению используются процентили по возрасту, полу и этнической принадлежности. Человек может иметь CAC = 80 (сам по себе умеренный), но если он старше 70 лет, это может быть ниже медианы для его возраста (норма). Если же это 45-летний мужчина — 75-й процентиль: серьёзный сигнал тревоги.

Миф: «У меня нормальный холестерин и хорошее самочувствие — CAC-score явно будет нулевым. Зачем делать это исследование?»Факт: Около 20–30% людей с «нормальным» уровнем ЛПНП имеют обнаруживаемый кальциноз коронарных артерий.2 Это объясняется тем, что атеросклероз развивается под влиянием множества факторов помимо ЛПНП: воспаления, генетики, давления, гликемии, курения. И наоборот — значительная часть людей с умеренно повышенным холестерином имеет CAC = 0, что указывает на отсутствие клинически значимого атеросклероза.

Часть 3. CAC = 0: мощная «гарантия» низкого риска

3.1. Значение нулевого результата

Нулевой CAC-score — одна из наиболее мощных благоприятных прогностических находок в кардиологии. По данным крупных когортных исследований:

  • Риск сердечно-сосудистого события (инфаркт, инсульт, смерть от ССЗ) при CAC = 0 в течение 10–15 лет составляет менее 1–2%;4
  • В исследовании MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) у людей с CAC = 0 частота коронарных событий была сопоставима с людьми без факторов риска;
  • Даже у людей с диабетом — классически высокорисковой группой — CAC = 0 указывает на очень низкий вероятный риск в ближайшие годы.

3.2. Практическое применение нулевого CAC

У пациентов промежуточного риска (расчётный 10-летний риск ССЗ 7,5–20%) нулевой CAC-score позволяет:

  • Обоснованно отложить назначение статинов (так называемая «статиновая пауза»);5
  • Снизить интенсивность профилактических вмешательств;
  • Повторить измерение через 5 лет для мониторинга динамики.

Это особенно важно для пациентов, которые настроены против приёма лекарств или имеют побочные эффекты на статины. Нулевой CAC обеспечивает объективное основание для выжидательной тактики.

Часть 4. Высокий CAC-score: что это меняет в лечении

4.1. Переход из промежуточного в высокий риск

Наиболее ценная клиническая роль CAC-score — перевод пациентов из неопределённой «промежуточной» зоны риска в чётко определённые группы.

По данным исследования MESA, мужчина 55 лет с расчётным 10-летним риском ССЗ 12% (промежуточный) и CAC = 400 имел реальный риск, соответствующий 25–30% — то есть «высокий». Такому пациенту интенсивная статинотерапия безусловно показана.4

4.2. Влияние на выбор интенсивности статинотерапии

  • CAC 100–399: аргумент в пользу назначения или усиления статинотерапии; рассмотреть терапию высокой интенсивности (аторвастатин 40–80 мг, розувастатин 20–40 мг);
  • CAC ≥ 400: показана интенсивная терапия статинами в сочетании с эзетимибом при недостижении целевого ЛПНП; возможно, ингибиторы PCSK9;5
  • CAC ≥ 1000: даже при отсутствии симптомов рассматривается целесообразность коронарографии.

4.3. Влияние на назначение аспирина

В 2019 году ACC/AHA изменили рекомендации по аспирину для первичной профилактики: рутинный приём аспирина здоровыми людьми более не рекомендуется. Однако CAC ≥ 100 при отсутствии высокого риска кровотечения может служить основанием для рассмотрения назначения низкодозового аспирина.5

Часть 5. CAC-score в сравнении с другими методами оценки риска

5.1. Традиционные шкалы расчёта риска

Стандартные алгоритмы оценки сердечно-сосудистого риска (SCORE2, Framingham, ASCVD) вычисляют риск на основе демографических данных и факторов риска — возраст, давление, холестерин, курение, диабет. Они хорошо работают на популяционном уровне, но не дают точной картины у конкретного человека.

Один из главных недостатков: они не видят, что уже произошло с артериями. Два человека с одинаковыми «бумажными» факторами риска могут иметь принципиально разные состояния коронарных артерий.

5.2. Дуплексное сканирование сонных артерий (УЗДС)

Измерение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий при ультразвуковом исследовании — ещё один метод неинвазивной оценки атеросклероза. Он доступен, не несёт лучевой нагрузки, но:6

  • Менее воспроизводим (зависит от оператора);
  • Отражает атеросклероз периферических, а не коронарных артерий;
  • Хуже дискриминирует риск по сравнению с CAC-score при одинаковых показаниях.

5.3. Вч-СРБ и Лп(а)

Как мы разбирали в предыдущей статье, вч-СРБ — маркер воспаления, а Лп(а) — генетически обусловленный фактор риска. Оба дополняют CAC-score:

  • CAC = 0 + высокий Лп(а) → несмотря на отсутствие кальция, риск может быть выше, чем кажется;
  • CAC ≥ 100 + высокий вч-СРБ → двойной сигнал: атеросклероз уже есть и воспаление активно.

5.4. Лодыжечно-плечевой индекс (ABI)

ABI (ankle-brachial index) — отношение давления на лодыжках к давлению на плечах. Снижение ABI менее 0,9 — признак атеросклероза периферических артерий. Используется как дополнительный маркер риска.

5.5. Почему CAC-score — лучший среди всех

Крупные метааналитические работы показывают: из всех неинвазивных инструментов стратификации риска ССЗ CAC-score является наиболее информативным:7

  • Наилучший показатель дискриминации (C-statistic) среди всех биомаркеров и инструментальных тестов;
  • Добавление CAC-score к традиционным факторам риска переклассифицирует 20–25% пациентов промежуточного риска в группы более высокого или низкого риска — с реальным изменением лечебной тактики;
  • CAC-score предсказывает риск лучше, чем вч-СРБ, Лп(а), УЗДС КИМ и другие «усилители риска».

Часть 6. Кому нужен CAC-score: показания

6.1. Рекомендации ACC/AHA 2019

Американские рекомендации по первичной профилактике 2019 года выделяют следующие ситуации, когда CAC-score может быть полезен:5

  • Пациенты с промежуточным расчётным риском (10-летний ASCVD 7,5–20%), когда решение о назначении статина неопределённо;
  • Пациенты с высоким Лп(а) — для уточнения реального кардиоваскулярного риска;
  • Пожилые пациенты старше 75 лет, у которых из-за возраста шкала завышает риск — CAC = 0 поможет обосновать более мягкую тактику;
  • Пациенты, отказывающиеся от статинов без убедительных оснований — нулевой или высокий CAC может изменить их решение;
  • Мужчины 55–80 лет и женщины 60–80 лет в рамках скрининга.

6.2. Кому CAC-score не нужен

CAC-score не информативен и не показан при:5

  • Уже установленном атеросклеротическом ССЗ (перенесённый инфаркт, стенокардия) — диагноз уже известен, тактика определена;
  • Очень высоком расчётном риске (ASCVD >20%) — статины показаны без дополнительного тестирования;
  • Очень низком риске (ASCVD <5%) — статины не нужны без дополнительного тестирования;
  • Молодых людях (<40 лет) без факторов риска — кальция ожидаемо нет, результат неинформативен.

6.3. Европейские рекомендации (ESC 2021)

Европейское кардиологическое общество в рекомендациях по профилактике 2021 года также включает CAC-score как «уточняющий фактор» для пациентов промежуточного риска по SCORE2, особо отмечая его значение у пациентов с сахарным диабетом.

Часть 7. Ограничения и подводные камни

7.1. Не выявляет некальцинированные бляшки

CAC-score обнаруживает только кальцинированные компоненты бляшек. «Мягкие» (некальцинированные) бляшки — потенциально более опасные в плане разрыва — невидимы при стандартном CAC-КТ. Молодой пациент с активным атеросклерозом и преимущественно мягкими бляшками может иметь CAC = 0.2

Поэтому CAC = 0 снижает вероятность событий, но не является абсолютной «гарантией» на все случаи.

7.2. Лучевая нагрузка

Доза облучения при CAC-КТ невысока (0,5–2,5 мЗв), но не нулевая. При многократных повторных исследованиях (например, ежегодно) суммарная нагрузка становится значимой. Поэтому CAC-КТ назначается по показаниям — не как ежегодный скрининг.

7.3. «Кальций в коронарах» как психологическая нагрузка

Обнаружение кальция в коронарных артериях — даже в небольшом количестве — нередко вызывает у пациентов тревогу и стресс. Исследования показывают, что часть пациентов начинает избегать физических нагрузок, испытывает ипохондрические реакции или «ударяется в другую крайность» и игнорирует результат. Необходим адекватный диалог с врачом — объяснение значимости и контекста результата.

7.4. Стоимость и доступность

В России CAC-КТ пока не входит в программу ОМС и выполняется платно. Стоимость варьирует от 3000 до 10 000 рублей в зависимости от клиники и региона. Доступность исследования ограничена крупными городами с современным КТ-оборудованием.

Важно: Высокий CAC-score не означает, что инфаркт «вот-вот случится». Он означает, что в коронарных артериях есть значительный атеросклероз, и человеку необходима активная медикаментозная профилактика — прежде всего статины. Но при правильном лечении и контроле факторов риска большинство людей с высоким CAC-score живут долго и не переносят кардиоваскулярных событий. Паника неуместна — нужна осознанная профилактика.

Часть 8. CAC-score у женщин: недооценённая ценность

8.1. Почему у женщин CAC-score особенно важен

Традиционные шкалы риска систематически недооценивают кардиоваскулярный риск у женщин — особенно в возрасте 45–65 лет, когда они входят в постменопаузу, но ещё не достигают «пожилого» возраста.

Исследование MESA показало: у женщин с промежуточным расчётным риском наличие кальциноза (CAC >0) переводило их в группу высокого риска в 3–4 раза чаще, чем у мужчин аналогичного расчётного риска.8

Кроме того, CAC = 0 у женщин более надёжно предсказывал низкий риск, чем у мужчин, — делая нулевой результат особенно информативным для отказа от статинов у женщин промежуточного риска.

8.2. Специфические женские факторы риска, которые усиливают значение CAC

  • Преэклампсия в анамнезе;
  • Преждевременная менопауза (до 40 лет);
  • Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ).

У женщин с этими «нетрадиционными» факторами риска CAC-score помогает правильно стратифицировать риск, который традиционные шкалы занижают.

Часть 9. Динамика CAC-score: что меняется со временем

9.1. Нарастает ли кальциноз

CAC-score со временем нарастает: примерно на 20–25% в год при нелеченном атеросклерозе. Это закономерный процесс прогрессирования заболевания.

9.2. Влияет ли лечение на CAC

Интересный и контринтуитивный факт: статины парадоксально увеличивают CAC-score при повторных измерениях. Это связано с тем, что статины стабилизируют бляшки, «окаменевая» их — переводя нестабильные мягкие бляшки в кальцинированные. В долгосрочной перспективе это снижает риск разрыва бляшки — несмотря на рост CAC-score.9

Это означает: рост CAC-score на фоне статинов не является плохим знаком — наоборот, это признак стабилизации атеросклеротического процесса.

9.3. Как часто повторять исследование

Повторное CAC-КТ целесообразно:

  • Через 5 лет — при исходном CAC = 0 (для оценки прогрессирования);
  • При существенном изменении клинической ситуации (новые факторы риска, смена терапии);
  • Ежегодный мониторинг CAC-score не рекомендуется — информация не меняет тактику с такой периодичностью, а лучевая нагрузка нарастает.

Часть 10. Новые возможности: КТ коронарных артерий с контрастом

10.1. Коронарная КТ-ангиография (КТА)

В отличие от CAC-КТ, коронарная КТ-ангиография выполняется с введением контраста и позволяет визуализировать не только кальцинированные, но и некальцинированные бляшки, а также оценить степень стеноза.10

По данным исследования SCOT-HEART (2015), КТА позволяла переклассифицировать диагноз стабильной стенокардии у 27% пациентов и в 5-летнем наблюдении снижала риск инфаркта на 41% по сравнению со стандартным обследованием — за счёт более точной диагностики и изменения лечения.

10.2. Когда предпочесть КТА вместо CAC-score

  • При наличии симптомов (атипичная боль в груди) — КТА информативнее, так как выявляет обструктивные поражения;
  • При диагностике причины симптомной ИБС;
  • При высоком расчётном риске — для планирования реваскуляризации.

CAC-КТ (без контраста) предпочтительна для бессимптомных пациентов с целью стратификации риска и принятия решения о профилактической терапии.

Часть 11. Пошаговый алгоритм: кому и как использовать CAC-score

  1. Рассчитайте свой сердечно-сосудистый риск. Попросите врача рассчитать 10-летний риск ССЗ по шкале SCORE2 (для россиян) или ASCVD. Если риск ниже 5% или выше 20% — CAC-score вам, скорее всего, не нужен (тактика и так ясна).
  2. Если риск промежуточный (5–20%) и вопрос о статинах остаётся открытым — именно для вас CAC-score наиболее ценен. Обсудите с кардиологом целесообразность исследования.
  3. Подготовка к исследованию минимальна. Не требуется голодание. Ограничьте кофеин за 4–6 часов. Приходите в удобной одежде. Съёмка займёт несколько минут.
  4. При CAC = 0 — хорошая новость. Ваш 10-летний риск, скорее всего, ниже, чем рассчитывала шкала. Обсудите с врачом возможность отложить статины и повторить исследование через 5 лет. Но продолжайте работу с образом жизни — курение, диета, давление, вес.
  5. При CAC 1–99 — умеренный атеросклероз выявлен. Интенсифицируйте изменения образа жизни. Обсудите статины с врачом — скорее всего, они показаны.
  6. При CAC 100–399 — статины показаны однозначно. Обсудите цель ЛПНП (менее 1,8–1,4 ммоль/л), возможность добавления эзетимиба. Регулярный кардиологический контроль.
  7. При CAC ≥ 400 — интенсивная статинотерапия, эзетимиб при необходимости, рассмотрите возможность ингибиторов PCSK9 при недостижении цели. Нагрузочный тест или КТА для исключения гемодинамически значимого поражения.

Часть 12. Когда немедленно обратиться к врачу

  1. CAC-score ≥ 400 при первом измерении, ранее не обследовавшемуся пациенту — плановый визит к кардиологу в течение 1–2 недель (не экстренно, но без промедления). Необходим нагрузочный тест для исключения значимой ишемии.5
  2. Боль или давление в груди при нагрузке, одышка или обморок у пациента с известным высоким CAC-score — скорую немедленно. Высокий CAC-score увеличивает вероятность, что это ишемия.4
  3. Прогрессирующее нарастание CAC-score при повторном измерении без назначенной терапии — означает, что атеросклероз прогрессирует без лечения. Необходим визит к кардиологу для назначения или интенсификации терапии.9
  4. CAC ≥ 100 у пациента с диабетом без текущей статинотерапии — плановый визит к кардиологу или эндокринологу. Показания к статинам убедительны.5
  5. CAC = 0, но высокий Лп(а) (>100 нмоль/л или >50 мг/дл) — нулевой CAC не означает полного спокойствия при очень высоком Лп(а). Плановая консультация кардиолога для оценки совокупного риска.7

Сводная таблица: CAC-score и клинические решения

Таблица 1. Интерпретация CAC-score и рекомендуемые действия у пациентов промежуточного риска

CAC-score Характеристика Риск событий (10 лет) Статины Аспирин (первичная проф.) Повторное КТ
0 Нет кальцинирования <1–2% Отложить; пересмотр через 5 лет Не рекомендован Через 5 лет
1–99 Минимальный кальциноз 3–5% Рассмотреть (умеренная интенсивность) Не рекомендован рутинно По клинической необходимости
100–399 Умеренный кальциноз 7–15% Показаны (высокая интенсивность) Рассмотреть при отсутствии рисков кровотечения По клинической необходимости
≥ 400 Выраженный кальциноз >15–20% Показаны (максимальная интенсивность + эзетимиб) Рассмотреть; обсудить с врачом По клинической необходимости; нагрузочный тест

Примечание: данные ориентировочны для пациентов промежуточного риска без установленных ССЗ. Конкретные решения принимаются врачом индивидуально с учётом всей клинической картины.5

Заключение

CAC-score — один из наиболее информативных и недооценённых инструментов кардиологической профилактики. В отличие от расчётных шкал риска, он не предсказывает риск по косвенным признакам, а напрямую измеряет то, что уже произошло с коронарными артериями — наличие и объём атеросклероза.

Нулевой CAC-score является мощным «успокоительным» результатом — он снижает вероятность кардиоваскулярного события в ближайшие 10–15 лет до уровня, при котором назначение статинов нередко можно отложить. Высокий CAC-score, напротив, переводит пациента из «промежуточного» в «высокий» риск — с соответствующей интенсификацией профилактики.

Главная ценность CAC-score — в его способности переклассифицировать 20–25% пациентов промежуточного риска, меняя тактику лечения у каждого пятого. Именно для этой группы — людей, у которых расчётный риск «спорный» и решение о статинах неоднозначно, — исследование наиболее полезно.

При всём этом CAC-score имеет ограничения: не видит мягких бляшек, несёт небольшую лучевую нагрузку, не применим при уже установленных ССЗ. Он не заменяет классическое обследование, а дополняет его — позволяя принять более точное, персонализированное клиническое решение там, где стандартные шкалы оставляют неопределённость.

Источники

  1. Budoff M.J. et al. Coronary artery calcium: a review of published reports. Journal of the American College of Cardiology. 2006;48(7):1460–1463.
  2. Greenland P. et al. Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA. 2004;291(2):210–215.
  3. Agatston A.S. et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. Journal of the American College of Cardiology. 1990;15(4):827–832.
  4. Detrano R. et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups (MESA). New England Journal of Medicine. 2008;358(13):1336–1345.
  5. Arnett D.K. et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2019;74(10):e177–e232.
  6. Den Ruijter H.M. et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular risk prediction: a meta-analysis. JAMA. 2012;308(8):796–803.
  7. Yeboah J. et al. Comparison of novel risk markers for improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308(8):788–795.
  8. Lakoski S.G. et al. Coronary artery calcium scores and risk for cardiovascular events in women classified as «low risk» based on Framingham Risk Score (MESA). Archives of Internal Medicine. 2007;167(22):2437–2442.
  9. Raggi P. et al. Coronary artery calcium to predict all-cause mortality in elderly men and women. Journal of the American College of Cardiology. 2008;52(1):17–23.
  10. Newby D.E. et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction (SCOT-HEART). New England Journal of Medicine. 2018;379(10):924–933.
  11. Visseren F.L.J. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2021;42(34):3227–3337.
  12. Blaha M.J. et al. Association of all-cause mortality with underweight and overweight as determined from coronary artery calcium. Journal of the American Medical Association. 2013;309(19):2013–2021.
  13. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  14. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Стабильная ишемическая болезнь сердца. Москва: РКО, 2020.
  15. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Loading