Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о конъюнктивите у дошкольников — состоянии, которое пугает родителей красными слезящимися глазами и гнойными выделениями, но в большинстве случаев является самоограничивающимся и не требует активного лечения. Как отличить вирусный конъюнктивит от бактериального и аллергического? Нужны ли антибиотические капли, или они чаще назначаются «на всякий случай»? Когда конъюнктивит — симптом серьёзного состояния, а не просто «красный глаз»?

Мы разберём типы конъюнктивита с клинической точки зрения, объясним принципы дифференциальной диагностики, опишем доказательные подходы к лечению и расскажем о признаках, требующих срочной консультации. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Анатомия и физиология конъюнктивы

Прежде чем разбираться в типах конъюнктивита, кратко напомним, что такое конъюнктива и почему она так легко воспаляется у детей.

1.1. Что такое конъюнктива

Конъюнктива — тонкая прозрачная слизистая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока до роговицы¹. Она выполняет несколько функций:

• Защищает роговицу от механических повреждений и высыхания.
• Участвует в производстве слёзной жидкости (слизистый компонент).
• Содержит иммунные клетки — является барьером против инфекций.

Конъюнктива богата кровеносными сосудами, которые в норме практически не видны. При воспалении эти сосуды расширяются — глаз краснеет. Это и есть конъюнктивит (от лат. conjunctiva + суффикс -itis — воспаление).

1.2. Почему дети болеют конъюнктивитом чаще взрослых

Несколько факторов объясняют более высокую частоту конъюнктивита у дошкольников¹:

• Привычка трогать глаза руками — дети делают это постоянно, перенося на слизистую патогены и аллергены.
• Незрелость местного иммунного ответа слизистых.
• Контакт в организованных коллективах — аденовирусные конъюнктивиты легко распространяются в детских садах.
• Незавершённое развитие носослёзного канала у некоторых детей раннего возраста.

1.3. Острый конъюнктивит как симптом vs как самостоятельное заболевание

Конъюнктивит может быть¹:

• Самостоятельным заболеванием — при прямом инфицировании конъюнктивы или аллергической реакции.
• Симптомом системного заболевания — при кори (конъюнктивит входит в классический катаральный период), болезни Кавасаки (двусторонний негнойный конъюнктивит), синдроме Рейтера, ряде других состояний.

Часть 2. Вирусный конъюнктивит

2.1. Возбудители и эпидемиология

Вирусный конъюнктивит является наиболее частым типом конъюнктивита у детей дошкольного возраста — по различным оценкам, составляет 65–80% всех случаев острого конъюнктивита². Основные возбудители:

• Аденовирусы — наиболее частый возбудитель. Несколько серотипов аденовируса вызывают два характерных синдрома: аденовирусный кератоконъюнктивит (типы 8, 19) — тяжёлая форма с поражением роговицы; и фарингоконъюнктивальная лихорадка (типы 3, 7) — конъюнктивит в сочетании с фарингитом и температурой.
• Энтеровирусы и вирус Коксаки А24 — вызывают геморрагический конъюнктивит с кровоизлияниями под конъюнктиву.
• Вирус простого герпеса — важный возбудитель, который нельзя пропустить (требует специфического лечения).
• Аденовирусные конъюнктивиты хорошо распространяются в коллективах: ребёнок заразен с первого дня болезни и остаётся заразным около 10–14 дней.

2.2. Клиническая картина вирусного конъюнктивита

Характерные признаки вирусного конъюнктивита²:

• Начало с одного глаза с переходом на второй через 1–3 дня.
• Выделения водянистые, слизистые — не гнойные (в отличие от бактериального).
• Выраженный зуд и жжение.
• Покраснение конъюнктивы, иногда с мелкими фолликулами на конъюнктиве нижнего века (фолликулярный конъюнктивит).
• Часто сочетается с ОРВИ: насморком, болью в горле, температурой — особенно при аденовирусной инфекции.
• Увеличение предушных лимфоузлов (регионарная лимфаденопатия) — характерно именно для вирусного конъюнктивита, особенно аденовирусного.
• Продолжительность: 7–14 дней, самоограничивающийся.

2.3. Лечение вирусного конъюнктивита

В большинстве случаев вирусный конъюнктивит не требует специфического лечения³. Антибиотические капли не влияют на вирусную инфекцию.

Симптоматические меры:

• Промывание конъюнктивального мешка физраствором или кипячёной водой — для удаления выделений и облегчения дискомфорта.
• Холодные компрессы на закрытые веки — уменьшают отёк и дискомфорт.
• Искусственные слёзы — при выраженном жжении и сухости.

Исключение: конъюнктивит, вызванный вирусом простого герпеса — требует специфического противовирусного лечения (офтальмологический гель с ацикловиром или ганцикловиром). Диагноз устанавливает офтальмолог.

Часть 3. Бактериальный конъюнктивит

3.1. Возбудители

Бактериальный конъюнктивит у дошкольников составляет около 20–30% случаев острого конъюнктивита. Основные возбудители²:

• Staphylococcus aureus — наиболее частый у детей старше 2 лет.
• Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae — у детей до 5 лет, особенно при сочетании с отитом.
• Moraxella catarrhalis.
• Nesseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis — у новорождённых; у дошкольников практически не встречаются без особых обстоятельств.

3.2. Клиническая картина бактериального конъюнктивита

Характерные признаки бактериального конъюнктивита²:

• Гнойные выделения — жёлтые или зелёные, обильные; утром глаза «слипаются».
• Оба глаза поражены одновременно или с минимальным интервалом.
• Выраженное покраснение конъюнктивы.
• Отёк и гиперемия конъюнктивы («сосочковый» конъюнктивит).
• Нет фолликулов на конъюнктиве нижнего века (в отличие от вирусного).
• Нет увеличения предушных лимфоузлов — обычно.
• Продолжительность без лечения: 7–10 дней; с антибиотическими каплями — 2–5 дней.

3.3. Нужны ли антибиотические капли при бактериальном конъюнктивите

Это ключевой практический вопрос. Факты³:

• Большинство случаев бактериального конъюнктивита у здоровых детей разрешаются самостоятельно за 7–10 дней.
• Антибиотические капли ускоряют клиническое выздоровление (примерно на 2–3 дня) и снижают бактериальную нагрузку.
• Практическое значение: быстрейшее разрешение симптомов важно для возврата в детский сад.

Большинство педиатрических руководств рекомендуют антибиотические капли при бактериальном конъюнктивите у дошкольников — не потому что «иначе будет плохо», а потому что это ускоряет выздоровление и снижает заразность.

Препараты выбора: глазные капли с хлорамфениколом (левомицетин 0,25%), тобрамицином, азитромицином. Применяются 3–4 раза в день, курс 5–7 дней³.

Часть 4. Аллергический конъюнктивит

4.1. Механизм и возбудители

Аллергический конъюнктивит — воспаление конъюнктивы вследствие IgE-опосредованной аллергической реакции при контакте с аллергеном⁴. Наиболее частые аллергены у дошкольников:

• Пыльца деревьев и трав (сезонный аллергический конъюнктивит — чаще весной-летом).
• Домашняя пыль, клещи домашней пыли (круглогодичный).
• Шерсть и эпидермис животных.
• Плесневые грибки.
• Косметические и гигиенические средства.

4.2. Клиническая картина аллергического конъюнктивита

Характерные признаки аллергического конъюнктивита⁴:

• Интенсивный зуд — ведущий симптом, который позволяет отличить аллергический конъюнктивит от вирусного и бактериального. Ребёнок постоянно трёт глаза.
• Оба глаза поражены одновременно и симметрично.
• Выделения водянистые, прозрачные — нет гноя.
• Отёк конъюнктивы вплоть до хемоза (студенистого выбухания конъюнктивы из-под век).
• Связь с воздействием аллергена (сезонность, контакт с животным, пребывание в запылённом помещении).
• Сопутствующие аллергические проявления: аллергический ринит, кожный зуд, атопический дерматит.
• Нет предушной лимфаденопатии.
• Нет температуры и признаков инфекции.

4.3. Лечение аллергического конъюнктивита

Основные принципы лечения аллергического конъюнктивита⁴:

• Устранение аллергена — если возможно. Ограничение контакта с животными, промывание носа и глаз после прогулки в период цветения.
• Антигистаминные глазные капли — олопатадин (Опатанол), кетотифен, азеластин. Снижают зуд и выраженность симптомов.
• Стабилизаторы мастоцитов (кромогликат натрия) — профилактика при известной сезонной аллергии; применяются за 2 недели до ожидаемого сезона.
• Системные антигистаминные препараты (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин) — при сочетании с аллергическим ринитом.
• Холодные компрессы снижают зуд и отёк.

Часть 5. Дифференциальная диагностика: главные отличия

5.1. Три вопроса, которые помогают различить типы конъюнктивита

На практике три вопроса дают большую часть информации для дифференциальной диагностики²:

• Какой характер выделений? Гнойные (жёлтые, зелёные) → бактериальный. Водянистые → вирусный или аллергический.
• Есть ли зуд? Выраженный, непреодолимый зуд → аллергический. Жжение без зуда → вирусный. Умеренный дискомфорт → бактериальный.
• Один или два глаза? Начало с одного, постепенно второй → вирусный. Сразу оба → аллергический или бактериальный.

5.2. Таблица дифференциальной диагностики

Таблица 1. Дифференциальная диагностика типов конъюнктивита у дошкольников

Часть 6. Мифы о конъюнктивите у детей

Часть 7. Особые ситуации: когда конъюнктивит требует особого внимания

7.1. Конъюнктивит при кори

Конъюнктивит является обязательной частью катарального периода кори. Он двусторонний, сопровождается выраженной светобоязнью, слёзотечением, на фоне высокой температуры². Затем появляются пятна Коплика (белые точки на слизистой щёк) и характерная сыпь. При подозрении на корь — изоляция и осмотр педиатра.

7.2. Хламидийный конъюнктивит

У детей дошкольного возраста хламидийный конъюнктивит встречается редко, но возможен при нераспознанном неонатальном хламидиозе или при контакте. Он отличается: хроническим или затяжным течением, выраженной фолликулярной реакцией, слабым ответом на обычные антибиотические капли. Лечение — системный азитромицин³.

7.3. Синдром «красных глаз» при болезни Кавасаки

Двусторонний негнойный конъюнктивит — один из диагностических критериев болезни Кавасаки². Характерен для детей до 5 лет. Отличается: нет выделений, выраженная гиперемия конъюнктивы, сочетается с лихорадкой >5 дней, клубничным языком, сыпью, отёком кистей и стоп, изменениями губ. Болезнь Кавасаки — угроза развития аневризм коронарных артерий. При подозрении — срочная госпитализация.

7.4. Герпетический кератоконъюнктивит

Конъюнктивит, вызванный вирусом простого герпеса, является одной из наиболее частых инфекций роговицы в мире и может привести к образованию рубцов и стойкому снижению зрения при отсутствии лечения².

Признаки, указывающие на герпетический конъюнктивит:

• Везикулярная сыпь на коже век или периорбитальной области.
• Одностороннее поражение.
• Снижение чувствительности роговицы.
• Ответвление на роговице при осмотре щелевой лампой (дендритическая язва).

Лечение — противовирусные препараты местно (ацикловир 3% глазная мазь) и/или системно. Обязателен осмотр офтальмолога.

Часть 8. Пошаговый план для родителей при конъюнктивите у дошкольника

Когда срочно к офтальмологу:

Заключение

Конъюнктивит у дошкольников — одно из наиболее частых поводов для обращения к педиатру. В большинстве случаев это вирусный самоограничивающийся процесс, не требующий антибиотических капель. Дифференциальная диагностика по нескольким ключевым признакам — характер выделений, наличие зуда, поражение одного или двух глаз, связь с ОРВИ или аллергеном — позволяет в большинстве случаев определить тип без лабораторных тестов.

Бактериальный конъюнктивит с гнойными выделениями выигрывает от антибиотических капель — они ускоряют выздоровление на 2–3 дня. Аллергический конъюнктивит требует антигистаминных капель и устранения аллергена. Вирусный конъюнктивит лечится симптоматически — промывания, холодные компрессы, искусственные слёзы.

Особого внимания требуют: герпетический конъюнктивит (специфическое противовирусное лечение, осмотр офтальмолога обязателен), конъюнктивит как признак болезни Кавасаки (угроза поражения коронарных артерий), орбитальный целлюлит и любые признаки поражения роговицы — снижение зрения, светобоязнь, боль в глазу. При этих ситуациях ждать не нужно — нужен офтальмолог.

Источники

1. Epling J. Bacterial conjunctivitis // BMJ Clinical Evidence. — 2012. — P. 0704.
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Конъюнктивит у детей». — М., 2022.
3. Sheikh A. et al. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2012. — № 9. — CD001211.
4. Bielory L., Meltzer E.O. Allergic conjunctivitis // Allergy and Asthma Proceedings. — 2012. — Vol. 33, № 3. — P. 234–238.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Острый конъюнктивит». — М., 2022.
6. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Conjunctivitis — infective. — London: NICE, 2023.
7. Всемирная организация здравоохранения. Prevention of blindness from common eye diseases — module 5 conjunctivitis. — Geneva: WHO, 2000.
8. Weiss A.H. et al. Adenoviral conjunctivitis // American Journal of Ophthalmology. — 2003. — Vol. 136, № 6. — P. 1026–1036.
9. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Conjunctivitis: preferred practice pattern. — San Francisco: AAO, 2018.
10. Брошкина Е.Н. и др. Конъюнктивиты у детей: клиника и лечение // Педиатрия. — 2021. — Т. 100, № 4. — С. 78–85.
11. Российское общество офтальмологов. Стандарты лечения конъюнктивитов у детей. — М., 2021.
12. Trinavarat A. et al. Diagnosis of allergic conjunctivitis // Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology. — 2017. — Vol. 35, № 2. — P. 73–80.
13. Stenson S. et al. Conjunctival culture and antibiotic susceptibility patterns — pediatric practice // Archives of Ophthalmology. — 2013. — Vol. 131, № 4. — P. 454–460.
14. Hammersmith K.M. Diagnosis and management of herpes simplex virus keratitis // Current Opinion in Ophthalmology. — 2004. — Vol. 15, № 4. — P. 299–304.
15. Burns J.C. Kawasaki disease — a global perspective // Nature Reviews Rheumatology. — 2021. — Vol. 17, № 8. — P. 449–464.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*