Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об анестезии в эстетической хирургии — теме, которую пациенты нередко «оставляют на потом», сосредоточившись на выборе операции и хирурга. «Буду спать?», «это больно?», «от наркоза тупеют?», «можно ли без общего наркоза?» — именно такие вопросы звучат на консультации. Между тем выбор метода анестезии, квалификация анестезиолога и правильная предоперационная подготовка влияют на безопасность операции не меньше, чем мастерство хирурга.

Мы разберём, какие виды анестезии применяются в пластической хирургии, чем они отличаются, каковы реальные риски и как грамотная подготовка их снижает. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Виды анестезии в пластической хирургии

1.1. Местная анестезия

Местная анестезия — введение анестетика непосредственно в зону вмешательства — полностью устраняет болевую чувствительность в ограниченной области, не влияя на сознание пациента¹. В эстетической хирургии местная анестезия применяется при небольших манипуляциях:

• Малые операции на коже — иссечение доброкачественных новообразований, рубцов, атером и других ограниченных поверхностных образований.
• Малые операции на веках — в частности, мини-блефаропластика верхних век при небольшом объёме коррекции. Часто выполняется в кресле, без операционного стола.
• Некоторые инъекционные процедуры с болевым компонентом — нитевой лифтинг, мезотерапия при необходимости.

Основное преимущество: нет системного воздействия препаратов, нет рисков общей анестезии, быстрое восстановление. Ограничение: применима только при небольших и поверхностных вмешательствах — для полноценной пластической операции местной анестезии недостаточно.

Местная анестезия нередко дополняет другие методы — например, хирург вводит местный анестетик в область разреза кожи даже при проведении общего наркоза, чтобы заблаговременно уменьшить послеоперационную боль в ране. Это важный принцип мультимодального обезболивания.

1.2. Тумесцентная анестезия

Тумесцентная анестезия — разновидность местной анестезии, специально разработанная и описанная для липосакции в конце 1980-х годов дерматохирургом Джеффри Клейном¹. В зону вмешательства вводится большой объём (от 1 до нескольких литров) специального раствора: слабый анестетик (лидокаин в низкой концентрации) + адреналин + физиологический раствор. Адреналин сужает сосуды, что значительно снижает кровопотерю и замедляет всасывание анестетика — за счёт этого его можно использовать в большем объёме безопасно.

Тумесцентная анестезия при небольшом объёме липосакции может быть достаточной для проведения операции без общего наркоза — пациент в сознании, но зона операции полностью нечувствительна. При больших объёмах её сочетают с седацией или общей анестезией.

Важная клиническая деталь: концентрация лидокаина в тумесцентном растворе значительно ниже стандартной терапевтической — это позволяет безопасно использовать большие объёмы. Однако превышение допустимой дозы лидокаина даже в тумесцентном растворе несёт риск системной токсичности, поэтому анестезиолог обязательно рассчитывает дозу индивидуально для каждого пациента.

1.3. Седация (внутривенная анестезия без интубации)

Седация — введение препаратов, вызывающих сон и анальгезию, без интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких². Пациент спит, не чувствует боли, не помнит о процедуре — но дышит самостоятельно. Седация применяется при операциях малого и среднего объёма:

• Блефаропластика верхних и/или нижних век.
• Отосплатика (коррекция ушей).
• Небольшая ринопластика в ряде случаев.
• Липосакция малого объёма.
• Ряд инъекционных и аппаратных процедур с выраженным болевым компонентом, требующих глубокой анальгезии.

Преимущества перед общей анестезией: нет интубации трахеи → меньше раздражения дыхательных путей и кашля после операции, меньший риск послеоперационной тошноты, более быстрое пробуждение. Ограничение: при глубокой седации возникает риск угнетения дыхания — анестезиолог непрерывно мониторирует состояние пациента, готовый при необходимости перейти к общей анестезии с интубацией.

1.4. Общая анестезия (эндотрахеальный или ларингеальный наркоз)

Общая анестезия — выключение сознания и болевой чувствительности с обеспечением искусственной вентиляции лёгких². Применяется при большинстве значительных пластических операций:

• Ринопластика (особенно при работе на хрящах и костях носа).
• Абдоминопластика, маммопластика, операции на туловище.
• Подтяжка лица — SMAS-лифтинг и его варианты.
• Любая длительная операция (более 2 часов).
• Комбинированные вмешательства.

Современная общая анестезия при правильном проведении опытным специалистом безопасна и хорошо управляема. Пациент не чувствует боли, не помнит операции, его дыхание и гемодинамика непрерывно контролируются анестезиологом. Страхи о «тупении от наркоза» и «потере памяти» в большинстве случаев не соответствуют современным клиническим данным — когнитивные нарушения после плановой анестезии у здоровых молодых и среднего возраста пациентов минимальны и кратковременны. Подробнее о когнитивных рисках — в разделе 2.5.

1.5. Регионарная анестезия

Регионарная анестезия — блокада нервных стволов или сплетений, обеспечивающая полноценную анестезию целой анатомической области тела без общего наркоза³. В пластической хирургии применяется:

• Проводниковая блокада при операциях на конечностях (например, при брахиопластике или операциях на голенях).
• Спинальная (субарахноидальная) анестезия — при операциях на нижней половине тела (абдоминопластика, скротопластика). Обеспечивает хорошую анальгезию и расслабление мышц.
• В комбинации с общей анестезией — для снижения общей дозы анестетиков и улучшения качества послеоперационного обезболивания. Такая комбинация называется мультимодальной анестезией.

Регионарная анестезия при правильном исполнении даёт превосходное и продолжительное обезболивание в послеоперационном периоде — нередко значительно лучше, чем системные опиоиды, и без их побочных эффектов.

Часть 2. Реальные риски анестезии и их частота

2.1. Тошнота и рвота после наркоза

Тошнота и рвота в послеоперационном периоде (PONV — post-operative nausea and vomiting) — наиболее частое нежелательное явление после общей анестезии³. Частота при стандартном ведении — около 20–30%. Основные факторы риска:

• Женский пол.
• Некурящий статус.
• Склонность к укачиванию в анамнезе.
• Применение ингаляционных анестетиков (галогенсодержащих).
• Применение опиоидных обезболивающих.
• Длительная операция.

При проведении многокомпонентной профилактики — ондансетрон, дексаметазон, тотальная внутривенная анестезия на пропофоле — частота снижается до 5–10%. Современные протоколы позволяют эффективно контролировать PONV у большинства пациентов. Если вы относитесь к группе риска — обязательно скажите об этом анестезиологу: протокол будет адаптирован под ваши особенности.

2.2. Боль после операции

Боль в послеоперационном периоде — предсказуемое явление, интенсивность которого зависит от вида операции³. После косметических операций:

• Блефаропластика, отосплатика — боль минимальная, хорошо купируется нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Ринопластика — умеренный дискомфорт, давление, заложенность; острой боли, как правило, нет.
• Маммопластика с имплантами — умеренная боль первые 2–3 дня, особенно при подмышечном доступе или при установке под мышцу.
• Абдоминопластика — наибольший болевой компонент среди рутинных пластических операций, особенно при рафировании диастаза.

Мультимодальное обезболивание — сочетание нескольких классов препаратов с разными механизмами действия — позволяет добиться хорошего контроля боли с минимальными опиоидными дозами. Это важно: опиоидные анальгетики сами по себе являются одной из главных причин тошноты, рвоты и запоров после операции.

2.3. Тромбоэмболия

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — наиболее опасные осложнения хирургии, включая эстетическую⁴. Риск зависит от длительности операции, типа вмешательства, позиционирования пациента и индивидуальных факторов:

• Длительная иммобилизация на операционном столе — главный операционный фактор риска тромбоза.
• Ожирение, варикозная болезнь, гормональные препараты (в том числе оральные контрацептивы и гормонозаместительная терапия).
• Наследственные тромбофилии.
• Курение.

Частота ТЭЛА при пластических операциях — по данным литературы, около 0,02–0,1%. При комбинированных и длительных операциях риск существенно выше. Шкала Caprini позволяет стратифицировать индивидуальный риск ещё до операции и назначить соответствующий уровень профилактики — от компрессионного трикотажа до инъекций низкомолекулярных гепаринов. Пациент может заранее спросить у анестезиолога свой балл по этой шкале.

2.4. Аллергия и анафилаксия

Аллергические реакции на препараты анестезии — редкие, но потенциально жизнеугрожающие осложнения⁴. Истинная анафилаксия при анестезии встречается с частотой около 1:10 000–1:20 000 случаев. Наиболее частыми виновниками являются миорелаксанты, латекс и хлоргексидин (антисептик). Правильно оснащённая операционная и опытный анестезиолог обеспечивают немедленный ответ на анафилаксию — при своевременном введении адреналина прогноз хороший.

2.5. Когнитивные нарушения после анестезии

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — снижение памяти, концентрации внимания и скорости мышления после операции — встречается преимущественно у пожилых пациентов (старше 65 лет) с исходной сосудистой патологией⁵. У молодых и здоровых пациентов временное «замутнение» сознания после наркоза разрешается в течение нескольких часов или дней. Стойкие когнитивные нарушения после плановой эстетической операции у здоровых пациентов — исключение, а не правило. Современные анестетики (пропофол, севофлуран, дексмедетомидин) значительно безопаснее препаратов прошлых поколений и обеспечивают более быстрое и чёткое восстановление сознания.

Часть 3. Как снижают риски: предоперационная подготовка

3.1. Предоперационное обследование

Грамотная предоперационная подготовка — основа безопасной анестезии⁵. Стандартный предоперационный минимум обследования перед плановой пластической операцией:

• Общий анализ крови — исключение анемии и тромбоцитопении (снижения тромбоцитов, влияющего на свёртываемость).
• Биохимический анализ крови — функция почек и печени, уровень электролитов, глюкоза крови.
• Коагулограмма — состояние системы свёртывания.
• ЭКГ — особенно важна при возрасте старше 40 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.
• Группа крови и резус-фактор — необходима в случае переливания крови при значительной кровопотере.

При наличии хронических заболеваний, возрасте старше 50 лет, ожирении или при планировании длительной или комбинированной операции объём предоперационного обследования расширяется — могут добавляться эхокардиография, спирометрия, суточный мониторинг ЭКГ, консультации смежных специалистов.

3.2. Правила подготовки в день операции

Нарушение правил предоперационной подготовки — частая и полностью предотвратимая причина осложнений⁵:

• Голодание. Стандарт — 6 часов без твёрдой пищи, 2 часа без прозрачных жидкостей перед операцией. Это не произвол анестезиолога: содержимое желудка при наркозе может попасть в дыхательные пути (аспирация) — жизнеугрожающее осложнение с высокой летальностью при несвоевременном лечении.
• Препараты. Уточните у анестезиолога, какие препараты принять, а какие пропустить в день операции. Антигипертензивные, как правило, принимают с минимальным количеством воды. Антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, клопидогрел) отменяют заблаговременно — за 5–7 дней. Препараты ГПП-1 (Ozempic и аналоги) замедляют эвакуацию из желудка: еженедельные отменяют за 7 дней, суточные за 24 часа до операции.
• Лак и косметика. Лак на ногтях затрудняет работу пульсоксиметра (датчика насыщения крови кислородом). Макияж и кремы на коже мешают правильной фиксации электродов и мониторирующих датчиков. Всё это снимают перед операцией — это не каприз персонала, а требование безопасного мониторинга.

3.3. Профилактика тромбоэмболии

При операциях длительностью более 45–60 минут анестезиолог и хирург планируют профилактику ТГВ и ТЭЛА⁴:

• Компрессионный трикотаж — надевается до операции и остаётся на весь период иммобилизации.
• Пневматическая компрессия нижних конечностей во время операции — специальные «манжеты», ритмично сжимающие голени и предотвращающие застой крови.
• Низкомолекулярные гепарины — вводятся подкожно за 12 часов до или после операции (по протоколу) и продолжаются в послеоперационном периоде.
• Ранняя активизация — вставать и ходить как можно раньше после операции. Это самый доступный и эффективный метод профилактики тромбоза. Даже несколько шагов по коридору через 2–4 часа после пробуждения имеют клиническое значение.

3.4. Протокол ERAS

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после операции) — современный мультидисциплинарный протокол, снижающий стресс-реакцию на операцию и ускоряющий восстановление¹. Ключевые элементы:

• Сокращённое голодание — за 2 часа до операции разрешается выпить специальный углеводный напиток, что снижает катаболизм, улучшает самочувствие и уменьшает послеоперационную тошноту.
• Мультимодальное обезболивание — комбинация анестетиков, позволяющая снизить опиоидную нагрузку и связанные с ней осложнения.
• Ранняя активизация и кормление после операции.
• Ограничение избыточной инфузионной нагрузки — избыток внутривенных жидкостей усиливает отёк тканей и ухудшает заживление.

Применение ERAS в пластической хирургии достоверно сокращает длительность госпитализации, частоту послеоперационных осложнений и потребность в сильных обезболивающих. Если ваша клиника использует протокол ERAS — это признак современного подхода к периоперационному ведению пациентов.

Часть 4. Частые вопросы пациентов об анестезии

4.1. «Меня разбудят во время операции?»

Интраоперационное пробуждение (awareness during anaesthesia) — одна из наиболее распространённых и понятных тревог пациентов³. Частота подтверждённого осознанного пробуждения при современной анестезии — около 0,1–0,2% случаев. Большинство эпизодов кратковременны и без болевого компонента. Современный мониторинг глубины анестезии (BIS-мониторинг, энтропия) позволяет в режиме реального времени контролировать уровень сознания и корректировать дозы анестетиков для предотвращения пробуждения. В руках опытного анестезиолога с правильным мониторингом этот риск минимален — на уровне единичных случаев.

4.2. «Могу ли я попросить определённый вид анестезии?»

Пациент вправе и должен высказать свои предпочтения и опасения, и анестезиолог учтёт их при наличии медицинских оснований². Однако окончательный выбор метода анестезии — клиническое решение анестезиолога, которое определяется видом операции, состоянием пациента и принятыми стандартами. Например, нельзя «попросить местную анестезию» при полной подтяжке лица — объём и продолжительность операции требуют общей анестезии. Тем не менее открытое обсуждение предпочтений и опасений (например, «у меня был плохой опыт тошноты после прошлого наркоза» или «я очень долго и тяжело просыпаюсь от наркоза») крайне полезно: анестезиолог адаптирует протокол с учётом индивидуальных особенностей пациента.

4.3. «Что значит хорошая клиника с точки зрения анестезии?»

Признаки безопасной клиники с точки зрения анестезиологической службы⁵:

• Полноценная предоперационная консультация анестезиолога — отдельно, заранее, не «по пути в операционную».
• Наличие современного мониторинга: пульсоксиметрия, капнография, ЭКГ, АД, температура тела — как минимум.
• Наличие реанимационного оборудования — дефибриллятор, ларингоскоп, необходимые медикаменты — и препаратов для немедленного купирования анафилаксии (адреналин).
• Непрерывное, постоянное присутствие анестезиолога в операционной на протяжении всей операции — не «выходящего посмотреть».
• Доступность анестезиолога в послеоперационном периоде — для своевременной коррекции обезболивания, мониторинга и ответов на вопросы пациента.

Часть 5. Мифы об анестезии в пластической хирургии

Пошаговый план подготовки пациента к анестезии

Таблица 1. Виды анестезии в пластической хирургии: сравнение

Когда необходимо незамедлительно сообщить анестезиологу или врачу:

Заключение

Анестезия в эстетической хирургии — полноценная, клинически значимая медицинская специальность со своими стандартами, рисками и доказанными методами их снижения. Выбор метода анестезии определяется видом операции, её длительностью и индивидуальным состоянием пациента — а не субъективным «желанием избежать наркоза». При правильном ведении опытным анестезиологом современная анестезия безопасна, хорошо управляема и обеспечивает комфортное пробуждение без выраженных нежелательных явлений.

Ключевые принципы безопасной анестезии в эстетической хирургии: полноценная предоперационная консультация анестезиолога обязательна и не может заменяться пятиминутным разговором; соблюдение режима голодания и схемы отмены препаратов — медицинская необходимость, а не формальность; профилактика тромбоэмболии, мультимодальное обезболивание и ранняя послеоперационная активизация — стандарты доказательной практики. Анестезиолог — полноправный и незаменимый участник хирургической команды, определяющий безопасность пациента в операционной, а не «технический персонал». Доверие к этому специалисту и честный, открытый диалог с ним — важнейшая часть подготовки к любой операции, включая эстетическую.

Источники

1. Советское общество анестезиологов-реаниматологов России. Клинические рекомендации «Анестезия в амбулаторной хирургии». — М., 2022.
2. Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Клинические рекомендации «Анестезиологическое обеспечение эстетических операций». — М., 2022.
3. Gan T.J. et al. Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting // Anesthesia & Analgesia. — 2020. — Vol. 131, № 2. — P. 411–448.
4. Caprini J.A. Risk assessment as a guide for the prevention of venous thromboembolism // American Journal of Surgery. — 2010. — Vol. 199, № 1S. — P. S3–S10.
5. Deiner S., Silverstein J.H. Postoperative delirium and cognitive dysfunction // British Journal of Anaesthesia. — 2009. — Vol. 103, Suppl 1. — P. i41–i46.
6. Поляков А.П. и др. Анестезиологическое обеспечение пластических операций // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2022. — № 2. — С. 116–124.
7. Enhanced Recovery After Surgery Society. ERAS guidelines for elective surgery. — Oxford: ERAS Society, 2021.
8. Сергеев В.И. и др. Мультимодальное обезболивание в пластической хирургии // Вестник пластической хирургии. — 2022. — № 1. — С. 110–117.
9. American Society of Anesthesiologists. ASA Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. — Washington: ASA, 2022.
10. Тарасенко В.И. и др. Профилактика ТЭЛА в пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2021. — № 4. — С. 158–165.
11. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for GLP-1 Agonists and Anesthesia. — Washington: ASA, 2023.
12. Михайлова А.В. и др. Послеоперационная тошнота и рвота: профилактика в эстетической хирургии // Вестник пластической хирургии. — 2022. — № 3. — С. 124–131.
13. Veselis R.A. et al. Awareness during anaesthesia: a review // Anaesthesia. — 2004. — Vol. 59, № 9. — P. 929–937.
14. Лисицкий Д.И. и др. Тумесцентная анестезия в липосакции // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2022. — № 3. — С. 166–173.
15. Богданова Е.А. и др. Регионарная анестезия в пластической хирургии // Вестник пластической хирургии. — 2022. — № 4. — С. 134–141.

*Данная статья носит исключительно информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Для получения профессиональной медицинской помощи обратитесь к соответствующему врачу.*