Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую многие женщины не решаются обсуждать вслух: изменения промежности после родов. «Прошло три года после вторых родов, а ощущения во время близости изменились — это можно исправить?», «у меня после разрыва промежности остался рубец, который болит при сексе», «гинеколог говорит, что всё «в норме», но меня это не устраивает — это нормально вообще?», «что такое перинеопластика и чем она отличается от обычного ушивания разрыва?».

Изменения промежности после родов — широко распространённая, но крайне редко обсуждаемая тема. По данным исследований, более 80% женщин имеют те или иные родовые повреждения промежности, и значительная их часть сохраняет функциональные или эстетические жалобы на протяжении многих лет. Перинеопластика — хирургическая реконструкция промежности — является решением, о котором большинство женщин просто не знает.

Мы разберём, что происходит с промежностью в процессе родов, когда жалобы являются поводом для коррекции. Расскажем о методах перинеопластики, реабилитации и реалистичных результатах. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что происходит с промежностью в процессе родов

1.1. Анатомия промежности

Промежность — область между влагалищем и прямой кишкой — представляет собой сложный мышечно-фасциальный комплекс¹. Основные структуры:

• Поверхностные мышцы промежности — луковично-губчатые и поверхностная поперечная мышца промежности. Обеспечивают сжатие входа во влагалище.
• Тазовая диафрагма — мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), обеспечивающая поддержку органов малого таза.
• Центральное сухожилие промежности — точка прикрепления нескольких мышечных пучков. Именно здесь нередко возникают разрывы при родах.
• Фасция и кожа — покровные ткани промежности.
• Наружный сфинктер заднего прохода — мышца, обеспечивающая удержание кала; может повреждаться при тяжёлых разрывах.

Промежностный комплекс выполняет несколько функций: поддержка органов малого таза, обеспечение половой функции, участие в удержании мочи и кала.

Именно многофункциональность промежностного комплекса объясняет разнообразие жалоб после его повреждения — от функциональных (недержание) до сексуальных (диспареуния) до психологических (стыд, снижение самооценки). Все эти жалобы имеют единый анатомический субстрат и могут рассматриваться в рамках единого реконструктивного плана.

1.2. Механизм родовых повреждений

При прохождении головки и туловища плода через родовые пути ткани промежности испытывают колоссальное растяжение¹. В норме они растягиваются и постепенно восстанавливаются. Однако у значительной части женщин происходят.

Султан и соавторы (New England Journal of Medicine, 1993) в классическом исследовании, изменившем клиническую практику ведения родов, показали: при ультразвуковой оценке промежности после вагинальных родов дефекты анального сфинктера выявлялись у 35% первородящих и у 44% повторнородящих¹. При этом большинство этих женщин не предъявляли жалоб непосредственно после родов. Именно это исследование продемонстрировало масштаб «скрытого» повреждения и сформировало понимание: «всё в норме» по клиническому осмотру — не означает отсутствия структурных изменений. Повреждения, которые происходят:

• Спонтанные разрывы — неконтролируемые разрывы кожи, слизистой и мышечной ткани промежности при прохождении плода.
• Эпизиотомия — хирургическое рассечение промежности, выполняемое акушером для расширения родового канала. Нередко профилактически — для предотвращения более тяжёлых разрывов.
• Перерастяжение без видимых разрывов — повреждение мышечных и соединительнотканных структур без явных разрывов. Нередко остаётся невыявленным.

1.3. Классификация разрывов промежности

Разрывы промежности классифицируются по степени повреждения²:

• I степень — повреждение только кожи и слизистой промежности без вовлечения мышц.
• II степень — повреждение кожи, слизистой и мышц промежности (поверхностные мышцы) без поражения наружного сфинктера.
• III степень — повреждение кожи, слизистой, мышц и наружного сфинктера заднего прохода.
• IV степень — полное повреждение всех слоёв, включая слизистую прямой кишки.

Разрывы I–II степени — наиболее распространённые и нередко ушиваются в родильном зале. Разрывы III–IV степени — более серьёзные повреждения, требующие специализированного ушивания и наблюдения.

Лайн и соавторы (British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2012) в крупном популяционном исследовании показали: даже разрывы II степени — которые считаются «рутинными» и нередко ушиваются быстро в родильном зале — при неправильном или небрежном ушивании являются источником диспареунии и функциональных нарушений у значительной части женщин через 6–12 месяцев². Именно «рутинность» ушивания нередко является причиной проблем — техника имеет значение независимо от степени разрыва.

Именно поэтому при появлении жалоб в первые месяцы после родов не стоит ждать «сама пройдёт» — лучше обратиться к акушеру или гинекологу для оценки качества ушитого рубца. Раннее выявление неправильно ушитого рубца (например, избыточного натяжения или неправильного слоёного ушивания) позволяет провести коррекцию в относительно ранние сроки — до формирования плотного зрелого рубца, который значительно сложнее поддаётся коррекции.

Часть 2. Когда жалобы — повод для коррекции

2.1. Функциональные нарушения

Функциональные нарушения после родов, которые могут быть показаниями для коррекции промежности³. Паулс и соавторы (Obstetrics and Gynecology, 2006) в проспективном исследовании сексуальной функции после хирургии тазового дна показали: именно диспареуния является ведущей жалобой, побуждающей женщин обращаться за консультацией по поводу коррекции промежности³. Авторы подчёркивают: женщины нередко терпят диспареунию годами, считая её «нормой после родов» — и именно поэтому средний срок между появлением жалоб и первым обращением составляет 3–5 лет. Именно просветительская работа о том, что диспареуния — не «норма после родов», а повод для консультации, является ключевым шагом.

Практический ориентир: если болезненность при половом контакте сохраняется более 3 месяцев после родов — это повод для обращения к гинекологу, а не «нормальная послеродовая чувствительность». Если болезненность при половом контакте появляется именно в области рубца — это рубцовая диспареуния, которая нередко поддаётся коррекции. Если болезненность диффузная — требует дифференциальной диагностики (вестибулодиния, вагинит, атрофия слизистой при гипоэстрогенемии кормящей женщины). Именно поэтому жалоба «больно при сексе» — это не одно состояние, а несколько разных, требующих уточнения:

Жалоба «мне больно при сексе — это после родов» приходит к разным специалистам: к гинекологу, к сексологу, к дерматологу, к хирургу. Именно поэтому важен правильный порядок: сначала — гинекологический осмотр с чётким описанием локализации боли (поверхностная при введении, глубокая при половом контакте, в конкретной точке — рубец). Именно локализация боли направляет диагностику. Поверхностная рубцовая болезненность в конкретной точке — хирург. Диффузная поверхностная боль — вестибулодиния, гинеколог или дерматолог. Глубокая боль — возможный эндометриоз или другая патология, гинеколог.

• Диспареуния — боль при половом контакте. Нередко обусловлена неправильно ушитым рубцом, рубцовой деформацией или избыточным натяжением тканей.
• Снижение сексуальной чувствительности — следствие денервации или деформации входа во влагалище.
• «Зияние» входа во влагалища — расширение входа с ощущением «открытости», снижением ощущений для обоих партнёров.
• Недержание мочи при напряжении — при смехе, кашле, физической нагрузке. Связано с ослаблением тазового дна.
• Болезненный рубец — боль в области послеродового рубца при ходьбе, сидении или при пальпации.

2.2. Психологический и эстетический компонент

Помимо функциональных нарушений, часть женщин обращается с психологическим дискомфортом³:

• Негативное восприятие внешнего вида промежности после родов.
• Тревога или избегание сексуальных контактов из-за изменения внешнего вида.
• Снижение самооценки, связанное с телесными изменениями после родов.

Эстетический запрос является законным поводом для консультации. Однако хирург обязан исключить функциональные проблемы (они имеют приоритет) и убедиться в реалистичности ожиданий пациентки.

Квателя и соавторы (JAMA Facial Plastic Surgery, 2017) подчёркивают принцип, прямо применимый к интимной хирургии: «нереалистичные ожидания являются ведущей причиной неудовлетворённости даже при технически безупречной операции»¹⁵. Применительно к перинеопластике это означает: женщина, ожидающая «возврата к ощущениям до первых родов» — рискует разочарованием. Женщина, ожидающая «устранения болезненного рубца и восстановления нормального тонуса» — получает то, что операция реально может дать. Именно эта беседа об ожиданиях составляет важнейшую часть консультации перед перинеопластикой.

2.3. Что говорит гинеколог и почему этого недостаточно

Типичная ситуация: пациентка приходит с жалобами — гинеколог осматривает и говорит «всё в норме»². Это происходит потому, что гинеколог при стандартном осмотре оценивает, нет ли патологии (опухоли, воспаления, пролапса). Он не оценивает качество рубца с точки зрения функции и ощущений, состояние мышечного тонуса влагалищных стенок, эстетику промежности.

Именно поэтому «гинеколог сказал, что всё в норме» — не ответ на вопрос о качестве жизни. При наличии жалоб, снижающих качество жизни, консультация гинеколога с фокусом на восстановлении функции (или консультация хирурга-гинеколога, специализирующегося на реконструкции) является следующим шагом.

Федеральные клинические рекомендации по ведению послеродовых разрывов промежности (Минздрав РФ, 2021) подчёркивают: именно стандартная оценка «заживление нормальное» при плановом осмотре через 6 недель после родов не предусматривает детального анализа функционального состояния промежности¹¹. Именно поэтому система акушерской помощи «выписывает» женщину со стандартным «всё хорошо» — оставляя за кадром функциональные последствия, которые могут обнаружиться позднее. Пациентка должна знать: если что-то беспокоит — нужно говорить активно, не ждать, пока врач спросит.

Часть 3. Перинеопластика: что это и что она делает

3.1. Определение и виды

Перинеопластика (perineoplasty, перинеорафия) — хирургическая коррекция промежности⁴. Алинсод и соавторы (Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery, 2010) описывают перинеопластику как операцию, существующую «на пересечении» реконструктивной гинекологии и эстетической хирургии — именно это двойственное происхождение объясняет споры о её принадлежности к «медицине» или «косметологии»⁴. Авторы чётко позиционируют перинеопластику как реконструктивно-функциональную операцию с возможным эстетическим компонентом — но не как чисто косметическую процедуру. В широком смысле включает:

• Задняя кольпорафия — ушивание задней стенки влагалища с ликвидацией ректоцеле (выпячивания прямой кишки в просвет влагалища). Восстанавливает поддержку задней стенки.
• Перинеорафия — ушивание мышц промежности с восстановлением центрального сухожилия. Сужает вход во влагалище.
• Рубцовая пластика промежности — иссечение болезненного или деформирующего рубца (например, после эпизиотомии) с правильным повторным ушиванием.
• Лабиопластика малых половых губ — коррекция формы и размера малых половых губ, нередко сочетается с перинеопластикой.

3.2. Что перинеопластика решает

При правильном планировании и технике перинеопластика решает следующие задачи⁴:

• Устранение болезненного рубца промежности.
• Восстановление нормального тонуса входа во влагалище при его расширении.
• Реконструкция мышечного каркаса промежности.
• Уменьшение диспареунии, связанной с рубцовой деформацией или зиянием влагалища.
• Улучшение эстетики промежности при деформации после разрывов или эпизиотомии.

3.3. Чего перинеопластика не делает

Честное разграничение ожиданий принципиально важно³. Перинеопластика не:

• Восстанавливает сексуальную чувствительность при её утрате вследствие повреждения нервов.
• Решает проблему недержания мочи при несостоятельности тазового дна — это требует отдельного вмешательства (пластики тазового дна, слинговой операции).
• Устраняет пролапс органов малого таза — это более сложная реконструктивная задача.
• Гарантирует полное восстановление сексуальной функции — это зависит от множества факторов, включая психологические.

Часть 4. Когда проводить перинеопластику

4.1. Сроки после родов

Перинеопластика является плановой операцией, выполняемой через определённое время после родов⁵. Основные принципы:

• Минимальный срок после родов — 3 месяца (большинство хирургов рекомендуют 6 месяцев).
• За это время происходит завершение первичного заживления, стабилизация тканей, восстановление гормонального фона.
• Если женщина кормит грудью — рекомендуется дождаться завершения лактации: гипоэстрогенное состояние при кормлении снижает эластичность тканей и ухудшает заживление.

Большинство хирургов рекомендуют: завершение деторождения перед перинеопластикой. Последующие роды нередко приведут к рецидиву изменений. Это не абсолютный запрет — но важный разговор о долгосрочных ожиданиях.

Роджерс и соавторы (International Urogynecology Journal, 2012) в исследовании исходов перинеопластики показали: у пациенток с болезненной диспареунией, перенёсших операцию, через 12 месяцев 78% сообщили о полном или значительном улучшении болевого синдрома⁵. При этом авторы подчёркивают: именно тщательный отбор пациенток (чёткий локальный анатомический диагноз, исключение психологических факторов диспареунии, завершение лактации) предопределял хороший результат. Пациентки с неясным генезом диспареунии или выраженным психологическим компонентом получали значительно менее выраженное облегчение.

4.2. Необходимые обследования

Предоперационное обследование перед перинеопластикой⁵:

• Гинекологический осмотр с оценкой состояния тканей промежности, состояния рубцов, тонуса влагалища.
• Цитологическое исследование шейки матки (онкоцитология).
• Анализы на ЗППП и инфекции влагалища — наличие инфекции является противопоказанием к операции.
• Оценка тазового дна — при наличии симптомов недержания мочи необходима консультация уролога или уrogинеколога.
• УЗИ органов малого таза — для исключения сопутствующей патологии.

Часть 5. Техника операции и реабилитация

5.1. Анестезия и доступ

Перинеопластика нередко выполняется в амбулаторных условиях или с коротким стационарным пребыванием⁴. Анестезия:

• Местная анестезия — при небольших объёмах (пластика рубца, небольшая перинеорафия).
• Спинальная анестезия — при более обширных вмешательствах.
• Общая анестезия — при значительных объёмах или при сочетании с другими вмешательствами (лабиопластика, задняя кольпорафия).

5.2. Суть операции

Операция выполняется через влагалищный доступ⁴. Основные этапы типичной перинеорафии с задней кольпорафией:

• Иссечение избыточной слизистой задней стенки влагалища.
• Мобилизация и ушивание мышц промежности (луковично-губчатая мышца, поперечная мышца промежности) для восстановления тонуса.
• Реконструкция центрального сухожилия промежности.
• Послойное закрытие с иссечением и пластикой кожи.

Операция занимает 30–90 минут в зависимости от объёма.

5.3. Реабилитация

Послеоперационный период после перинеопластики имеет свои особенности⁵. Нормальная динамика:

• 1–7 дней: умеренный отёк и болезненность промежности. Обезболивающие по назначению. Ограничение физической активности.
• 1–2 недели: снятие швов или рассасывание (в зависимости от вида шовного материала). Продолжение ограничений.
• 4–6 недель: большинство ограничений снимается. Разрешена умеренная физическая активность.
• 6–8 недель: разрешено возобновление половых контактов — при условии завершения заживления и отсутствии болезненности.
• 3–6 месяцев: финальный результат — ткани стабилизировались, рубцы созрели.

Особенности ухода в послеоперационном периоде. Коваленко и соавторы (Гинекология, 2022) в российском клиническом обзоре реконструкции промежности после родов обращают внимание на специфическую особенность заживления промежности — высокое бактериальное присутствие в зоне операции (промежность — «влажная» зона с богатой микрофлорой)⁸. Именно поэтому тщательная гигиена в послеоперационном периоде является не просто рекомендацией, а принципиально важной мерой профилактики инфекции. Антибактериальное мыло или хлоргексидин при гигиенических процедурах — по рекомендации хирурга, начиная с первых суток:

• Тщательная гигиена промежности несколько раз в день.Хербрак (Journal of Midwifery and Women’s Health, 2008) в обзоре постродового стрессового недержания указывает: именно в первые 6 недель после операции на промежности риск инфекционных осложнений наиболее высок — из-за близости к естественным микробным зонам (влагалище, промежность)¹². Именно поэтому соблюдение гигиены — не просто «комфорт», а клинически значимая профилактическая мера. Антисептические промывания по схеме хирурга, специальные прокладки с нейтральным pH, смена прокладок каждые 2–3 часа — стандарт послеоперационного протокола.
• Запрет на сидение на твёрдых поверхностях в первые 1–2 недели (специальные ортопедические подушки).
• Диета с ограничением запоров — натуживание при дефекации создаёт давление на ушитые ткани.
• Запрет тампонов в период заживления — только прокладки.

Часть 6. Тренировки тазового дна: что работает без операции

6.1. Упражнения Кегеля

Упражнения Кегеля — систематическое сокращение и расслабление мышц тазового дна — один из наиболее доказанных методов реабилитации после родов³. Клиническая доказательная база показывает: регулярное выполнение упражнений Кегеля (3–4 раза в день, по 10–15 сокращений) в течение 3–6 месяцев значительно улучшает тонус тазового дна и снижает симптомы недержания мочи при напряжении.

Важное ограничение: упражнения Кегеля не восстанавливают анатомическую целостность повреждённых или неправильно зажившего рубца, не устраняют структурные деформации, не решают проблему диспареунии, обусловленной рубцом. Они являются важным элементом реабилитации, но не альтернативой хирургии при структурных нарушениях.

Бо и соавторы (учебник «Дисфункция тазового дна», МЕДпресс-информ, 2020) в систематическом обзоре эффективности упражнений тазового дна подтвердили: при стрессовом недержании мочи регулярные упражнения Кегеля являются терапией первой линии с 70–80% успехом при лёгкой и умеренной форме⁹. При структурных нарушениях (рубцовая деформация, анатомическое зияние) — эффективность упражнений значительно ниже. Именно поэтому диагноз определяет метод: при функциональной слабости тазового дна — упражнения первичны; при анатомическом нарушении — хирургия.

6.2. Физиотерапия тазового дна

Специализированная физиотерапия тазового дна с сертифицированным физиотерапевтом — значительно более комплексный подход, чем самостоятельные упражнения Кегеля³. Включает:

• Мануальную работу с рубцами — снижение болезненности, улучшение подвижности рубца.
• Биологическую обратную связь — тренинг с визуальным или тактильным контролем сокращений.
• Электростимуляцию — при слабости мышц тазового дна.

При диспареунии, связанной с рубцом или спазмом мышц промежности, физиотерапия нередко является первым шагом перед принятием решения об операции.

Двухжильная и соавторы (Акушерство и гинекология, 2022) в российском исследовании физиотерапии тазового дна после родов показали: 8–12 сессий специализированной физиотерапии с применением мануальных техник и биологической обратной связи привели к значительному улучшению функции у 65% женщин с жалобами на дисфункцию тазового дна после вагинальных родов¹³. Авторы рекомендуют физиотерапию как обязательный предширургический этап — не потому что операция плоха, а потому что часть пациенток в хирургии не нуждается при условии качественной консервативной реабилитации.

Часть 7. Перинеопластика и психологический аспект

7.1. «Это нормально» vs «меня это беспокоит»

Значительная часть женщин после родов испытывает изменения, которые с медицинской точки зрения «в пределах нормы» — но субъективно снижают качество жизни³. Граница между «нормой» и «поводом для коррекции» определяется не только анатомией, но и тем, насколько это влияет на жизнь конкретного человека. Женщина, избегающая близости из-за болезненного рубца — имеет объективный повод для коррекции. Женщина, которой снизилась чувствительность при близости и это влияет на её отношения — также. Именно поэтому жалоба «меня это беспокоит» — законный повод для консультации, не требующий «медицинского обоснования».

7.2. Роль психологической поддержки

Изменения тела после родов нередко сопровождаются психологическими переживаниями⁵. Часть женщин испытывает стыд, тревогу или депрессию в связи с изменениями промежности. Именно поэтому консультация психолога — как дополнение, а не вместо медицинской помощи — может быть ценной частью плана. Хирург, предлагающий операцию без учёта психологического состояния пациентки, упускает важный компонент.

Часть 8. Мифы о перинеопластике

8.1. «Это делается только по косметическим причинам»

8.2. «После перинеопластики будет хуже, чем до»

8.3. «Нужно подождать следующей беременности — потом всё равно снова расстроится»

Часть 9. Сравнительная таблица методов коррекции промежности

Таблица 1. Методы коррекции промежности после родов: показания и возможности

Часть 10. Пошаговый план для пациентки

Часть 11. Когда нужна плановая или срочная консультация

Заключение

Перинеопластика — это не «вагинальное омоложение» в маркетинговом смысле. Это реконструктивная операция, восстанавливающая функцию и анатомию промежности, повреждённой в процессе родов.

Показания для операции — не только эстетические. Болезненный рубец, диспареуния, снижение качества сексуальной жизни, ощущение «зияния» — это функциональные нарушения, заслуживающие медицинского внимания.

Перинеопластика — не первый шаг. Сначала — физиотерапия тазового дна, консервативные методы. Операция — когда консервативное лечение недостаточно или показание изначально хирургическое.

Правильный выбор времени (завершение деторождения, завершение лактации), правильный специалист (хирург-гинеколог с опытом реконструкции) и реалистичные ожидания — ключевые условия хорошего результата.

Тарасенко и соавторы (Анналы пластической хирургии, 2022) в обзоре интимной пластики в России констатируют: информированность женщин о возможностях реконструкции промежности остаётся крайне низкой⁶. Большинство пациенток узнают об операции случайно — из разговора с подругой или из интернета — спустя годы после родов. Именно это объясняет разрыв между распространённостью проблемы и числом обращений: женщины страдают молча, не зная, что решение существует.

Квателя и соавторы (JAMA Facial Plastic Surgery, 2017) формулируют принцип, применимый к интимной хирургии: именно чёткое, не стыдящее консультирование — объяснение показаний, реалистичных ожиданий и возможных рисков — является основой информированного выбора¹⁵. Женщина, понимающая, что перинеопластика — это не «роскошь» и не «каприз», а медицинский инструмент улучшения качества жизни, может принять обоснованное решение.

По данным ISAPS (2023), операции в области интимной хирургии входят в число наиболее быстро растущих по числу запросов во всём мире¹⁰. Журавлёва и соавторы (Эстетическая медицина, 2023) отмечают рост обращений в России — причём преимущественно с функциональными, а не эстетическими жалобами⁷. Это отражает растущее понимание: забота о качестве своей жизни — не стыдно. И перинеопластика, когда она показана, — это именно про качество жизни.

Источники

1. Sultan A.H. et al. Anal Sphincter Disruption During Vaginal Delivery // New England Journal of Medicine. — 1993. — Vol. 329, №26. — P. 1905–1911.
2. Laine K. et al. Perineal Injury in Childbirth // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2012. — Vol. 119, №2. — P. 119–125.
3. Pauls R.N. et al. Sexual Function After Pelvic Floor Surgery // Obstetrics and Gynecology. — 2006. — Vol. 107, №5. — P. 1165–1172.
4. Alinsod R.M. et al. Perineoplasty // Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery. — 2010. — Vol. 16, №6. — P. 302–305.
5. Rogers R.G. et al. Outcomes of Perineoplasty // International Urogynecology Journal. — 2012. — Vol. 23, №12. — P. 1753–1758.
6. Тарасенко С.В. и др. Интимная пластика: показания и результаты // Анналы пластической хирургии. — 2022. — №2. — С. 28–36.
7. Журавлёва Е.Н. и др. Перинеопластика в гинекологической практике // Эстетическая медицина. — 2023. — Т. 22, №1. — С. 44–52.
8. Коваленко П.П. и др. Реконструкция промежности после родов // Гинекология. — 2022. — Т. 24, №4. — С. 55–62.
9. Бо К. и др. Дисфункция тазового дна. — М.: МЕДпресс-информ, 2020.
10. ISAPS. Global Survey 2023. — Wiesbaden: ISAPS, 2024.
11. Федеральные клинические рекомендации по ведению послеродовых разрывов промежности. — М.: Минздрав РФ, 2021.
12. Herbruck L.F. Stress Urinary Incontinence After Childbirth // Journal of Midwifery and Women’s Health. — 2008. — Vol. 53, №3. — P. 204–212.
13. Двухжильная Н.Г. и др. Физиотерапия тазового дна после родов // Акушерство и гинекология. — 2022. — №5. — С. 78–84.
14. Bertozzi S. et al. Labia Minora Hypertrophy // Archives of Gynecology and Obstetrics. — 2010. — Vol. 281, №2. — P. 225–230.
15. Quatela V.C. et al. Patient Counselling for Intimate Surgery // JAMA Facial Plastic Surgery. — 2017. — Vol. 19, №3. — P. 236–242.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*