Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о сероме — одном из наиболее частых послеоперационных осложнений после липосакции и абдоминопластики. «После операции появился отёк, который не проходит», «хирург сказал, что надо откачать жидкость», «сколько раз нужно делать пункции», «говорят, серома — это не страшно, но мне страшно» — именно с такими вопросами приходят пациенты. Серома пугает внешне, но при своевременном и правильном лечении в абсолютном большинстве случаев разрешается без последствий.

Мы разберём, что такое серома, почему она возникает, как её диагностируют и лечат, и — главное — как её профилактировать до и после операции. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое серома и почему она возникает

1.1. Определение и механизм образования

Серома (от лат. serum — сыворотка) — это патологическое скопление тканевой жидкости в послеоперационном пространстве между кожным лоскутом и подлежащими тканями¹. Речь не о гное (это был бы абсцесс), не о крови (это гематома) — а о прозрачной или слегка желтоватой жидкости, по составу близкой к плазме крови и тканевому экссудату.

Практически серому можно сравнить с волдырём от ожога или натёртости: организм «огораживает» повреждённое пространство, и туда просачивается тканевая жидкость. Только в случае серомы этот процесс происходит в значительно большем масштабе — под кожным лоскутом площадью в сотни квадратных сантиметров, и объём скопившейся жидкости может достигать нескольких сотен миллилитров.

Образуется она следующим образом: при хирургическом вмешательстве, где создаётся «мёртвое пространство» между тканями — отслоенный кожный лоскут при абдоминопластике, или подкожная полость после липосакции — организм реагирует воспалительной реакцией. Лимфатические сосуды и мелкие капилляры просачивают жидкость в это пространство. В норме эта жидкость постепенно всасывается обратно по мере того, как ткани слипаются и лимфатическая сеть восстанавливается — этот процесс занимает несколько недель. Если жидкости образуется больше, чем организм успевает всасывать, — она накапливается и формирует сероматозную полость.

Именно поэтому серома является «проблемой первых недель»: если ткани успевают слипнуться до того, как жидкость накапливается в значительном объёме, серомы не возникает вовсе. Компрессионное бельё и ограничение активности в раннем послеоперационном периоде созданы именно для того, чтобы помочь тканям срастись как можно быстрее — уменьшая зазор и давление жидкости.

1.2. Почему серома чаще возникает именно при абдоминопластике и липосакции

Абдоминопластика — операция с наибольшим риском серомы среди всех плановых пластических вмешательств на теле¹. Причин несколько:

• Широкая отслойка кожного лоскута — при полной абдоминопластике лоскут отслаивается на значительной площади от пупка до лобка. Это создаёт обширное «мёртвое пространство», анатомически предрасположенное к накоплению тканевой жидкости.
• Пересечение лимфатических сосудов — многочисленные мелкие лимфатические коллекторы передней брюшной стенки неизбежно пересекаются при отслойке лоскута. Они восстанавливаются медленно — процесс реканализации лимфатической сети занимает недели и месяцы.
• Недостаточное прилегание лоскута — если ткани не плотно соприкасаются, жидкость накапливается в полости. Именно для устранения этого зазора применяют прогрессивные натяжные швы и компрессию.

При липосакции механизм несколько иной: в обработанной зоне остаются частично повреждённые жировые клетки, которые выделяют жидкость при постепенном лизисе (разрушении). Кроме того, при липосакции нарушается целость мелких лимфатических и кровеносных капилляров. Вместе это создаёт условия для серомы в обработанной зоне, особенно при большом объёме вмешательства и обширной зоне обработки.

1.3. Факторы риска серомы

Не у всех пациентов после операции развивается серома — ряд факторов повышает вероятность этого осложнения²:

• Объём операции. Чем больше площадь отслойки — тем выше риск серомы. Расширенная абдоминопластика или операция в сочетании с обширной липосакцией создают значительно больший риск, чем изолированная мини-абдоминопластика с ограниченной отслойкой.
• Ожирение и избыточный вес. Жировая ткань хуже снабжается кровью, содержит больше лимфатических коллекторов на единицу площади, и толстый лоскут хуже прилегает к подлежащим тканям — всё это увеличивает риск серомы.
• Активное движение в раннем послеоперационном периоде. Движения туловищем — наклоны, повороты, подъём тяжестей — создают сдвиговые силы между лоскутом и подлежащими тканями, механически препятствуя их сращению. Именно поэтому режим ограниченной активности так важен в первые 3–4 недели.
• Недостаточная компрессия. Компрессионное бельё прижимает лоскут к тканям — без него вероятность серомы возрастает. Снятие бельё раньше срока или его неправильный подбор (недостаточная плотность) — частая причина серомы у пациентов, которые «не видят смысла» продолжать носить корсет.
• Предшествующие операции на животе. Рубцовые изменения нарушают нормальный лимфоотток и ухудшают прилегание тканей. Особенно это актуально при наличии рубца от кесарева сечения.
• Дефицит питания. При дефиците белка и микронутриентов ткани хуже заживают и медленнее восстанавливают лимфатическую сеть. Это особенно актуально у пациентов после похудения на препаратах ГПП-1 или после бариатрической операции.

Часть 2. Как распознать серому

2.1. Клинические признаки

Серома обычно проявляется через несколько дней или недель после операции²:

• Отёк или припухлость в зоне операции, которая не уменьшается со временем или нарастает после первоначального спадения послеоперационного отёка — нередко через 10–14 дней после операции.
• Ощущение «плескания» или флюктуации — волнообразного колыхания при пальпации — это характерный клинический признак скопления жидкости в ограниченной полости.
• Иногда — чувство тяжести, распирания или давления в нижней части живота или в зоне липосакции.
• Кожа над серомой может казаться натянутой или блестящей при значительном объёме.
• При поверхностном расположении иногда видно «выпячивание» в нижней части живота или в зоне липосакции.
• При значительном объёме серома может вызывать ощущение «мешка с водой» — хорошо заметное при изменении положения тела и при движении.

Серома, как правило, безболезненна или вызывает лишь умеренный дискомфорт — ощущение тяжести, давления, распирания. Боль, покраснение, местный жар и повышение температуры тела — тревожные признаки, указывающие на возможное инфицирование серомной полости. В этом случае требуется срочное обращение к хирургу — инфицированная серома может потребовать хирургического вскрытия и курса антибиотиков.

2.2. Диагностика

Диагноз серомы устанавливается клинически — опытный хирург в большинстве клинических случаев определяет её при осмотре и пальпации уже на первом плановом контрольном визите³. При неясной клинической картине или для объективной оценки объёма и характера жидкости выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) зоны операции. УЗИ позволяет:

• Подтвердить наличие жидкостного скопления.
• Определить его объём и расположение.
• Исключить гематому — скопление крови, которое требует иной тактики.
• Выбрать оптимальную точку для пункции под контролем УЗИ при больших или глубоко расположенных серомах — для безопасной и полной аспирации.

УЗИ также помогает отличить серому от инфильтрата (воспалённых тканей без полости жидкости) и оценить динамику: уменьшается ли полость после аспираций или нарастает снова.

МРТ для диагностики рутинной серомы, как правило, не требуется — оно применяется при подозрении на редкие и серьёзные осложнения (например, BIA-ALCL при поздней сероме вокруг грудного импланта, возникшей через год и более после установки импланта).

При плановом контрольном осмотре хирург решает, нужно ли УЗИ или достаточно клинической оценки. Если вы сами замечаете флюктуацию, а хирург затрудняется с диагнозом — попросите направление на УЗИ: оно расставит всё по местам.

2.3. Отличие серомы от гематомы и нормального отёка

Важно отличать серому от двух других состояний³:

• Нормальный послеоперационный отёк — разлитой, без чёткой полости, не флюктуирует, симметричный, постепенно уменьшается. Максимален в первые 3–5 дней, затем постепенно спадает. Серома — локализованная, флюктуирует, может нарастать или не уменьшаться после первоначального спадения отёка.
• Гематома — скопление крови. На УЗИ выглядит иначе (более плотное, гиперэхогенное содержимое), нередко болезненна при пальпации, может сопровождаться изменением цвета кожи (синюшность, «синяк»). Острая гематома требует ревизии в условиях операционной, а не амбулаторной пункции.

Практический тест при сомнении: приложите руки к обеим сторонам предполагаемого скопления и слегка нажмите поочерёдно — ощущение «перетекания» жидкости внутри говорит о серомном скоплении. При твёрдом, болезненном уплотнении — это, вероятнее, гематома или плотный инфильтрат, нужен срочный осмотр хирурга.

Часть 3. Лечение серомы

3.1. Пункционная аспирация

Основной метод лечения серомы — пункционная аспирация: врач вводит иглу в полость серомы и откачивает жидкость шприцем³. Особенности процедуры:

• Выполняется амбулаторно, без анестезии или с местным обезболиванием.
• Занимает несколько минут.
• Может потребоваться повторно: серома нередко накапливается снова после первой аспирации.
• При небольших объёмах (до 20–30 мл) и хорошей компрессии возможно самостоятельное рассасывание без пункции — при обязательном динамическом наблюдении.

Сколько раз нужно делать пункции? Это зависит от индивидуальной скорости рецидива и объёма накапливаемой жидкости. Большинство сером разрешаются после 2–5 аспираций с интервалом 1–2 недели. Иногда требуется больше. Если серома рецидивирует многократно (5–6 аспираций и более без положительной динамики) — переходят к более активным методам лечения.

Важно помнить: не следует ждать, пока серома станет «большой», чтобы принять решение о пункции. Своевременная аспирация среднего объёма работает значительно лучше, чем ожидание до критического накопления жидкости.

3.2. Склеротерапия и введение склерозантов

При рецидивирующих серомах, не поддающихся многократным аспирациям, применяется склеротерапия⁴: в полость серомы после аспирации вводится вещество, вызывающее слипание стенок полости. В различных клиниках используются:

• Тетрациклин или доксициклин — растворы антибиотиков в высоких концентрациях, вызывающие химическое раздражение стенок полости и стимулирующие их слипание.
• Талк — в некоторых зарубежных протоколах.
• Фибриновый клей — биологический склерозант.

Склеротерапия наиболее эффективна при хронических серомах с уже сформировавшимися фиброзными стенками, которые «не хотят» спадаться даже после полной аспирации.

Процедура выполняется амбулаторно: после полной аспирации жидкости в полость вводится склерозант, затем накладывается усиленная компрессия на 24–48 часов. При необходимости сеанс повторяется через 1–2 недели.

Важно: склеротерапия применяется только при хронических, рецидивирующих серомах — она не является первой линией лечения. Большинству пациентов достаточно нескольких аспираций.

3.3. Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных методов или при развитии хронической серомы с толстыми фиброзными стенками — показано хирургическое иссечение сероматозной капсулы⁴. Это относительно редкая клиническая ситуация — большинство сером разрешается без хирургии. Операция выполняется под общей анестезией через отдельный небольшой разрез или через имеющийся послеоперационный доступ.

Хроническая серома с плотными фиброзными стенками, существующая более 3–6 месяцев, может деформировать контур операции — тогда хирургическое иссечение одновременно устраняет серому и восстанавливает правильную форму.

3.4. Компрессионная терапия как часть лечения

Компрессионное бельё является не только профилактическим инструментом, но и активным лечебным средством при сероме⁴. Постоянная компрессия выполняет сразу несколько функций:

• Прижимает кожный лоскут к подлежащим тканям, непосредственно уменьшая объём «мёртвого пространства».
• Снижает давление, при котором жидкость накапливается в полости.
• Улучшает лимфатический дренаж за счёт равномерного внешнего давления.

Пациент с серомой должен носить компрессионное бельё существенно более длительный срок, чем при неосложнённом заживлении — нередко 6–12 недель вместо стандартных 4–6 недель. Это важно своевременно объяснить пациентам, которые рассчитывали «освободиться» от корсета раньше запланированного.

Часть 4. Профилактика серомы

4.1. Хирургические методы профилактики

Опытный хирург применяет ряд технических приёмов для снижения риска серомы⁵:

• Прогрессивные натяжные швы (progressive tension sutures, PTS). Это внутренние швы, прикрепляющие кожный лоскут к подлежащему апоневрозу в нескольких равномерно распределённых точках — не оставляя «мёртвого пространства». Метод значительно снижает частоту сером — по данным ряда исследований, с 20–30% до менее чем 5% при абдоминопластике.
• Дренажи. Один или два силиконовых дренажа устанавливаются в подлоскутное пространство и позволяют жидкости выходить наружу в первые дни. Извлекаются, когда суточное количество отделяемого становится минимальным (менее 20–30 мл в сутки). Дренажи снижают ранний риск серомы, однако повышают риск инфекции при длительном стоянии и не всегда полностью предотвращают её формирование.
• Фибриновый клей. Наносится между лоскутом и апоневрозом интраоперационно, помогая им слипнуться и уменьшая мёртвое пространство. Используется как дополнение к другим методам — PTS-швам или дренажам.
• Минимизация мёртвого пространства при липосакции. Аккуратная, равномерная тумесцентная техника без избыточно агрессивных зон и с правильным распределением введения и аспирации снижает риск серомы при липосакции. Немаловажно и то, что после липосакции компрессия должна быть наложена ещё в операционной — немедленно.

4.2. Послеоперационная профилактика

Действия пациента после операции существенно влияют на риск серомы⁵:

• Компрессионное бельё — круглосуточно в первые 2–4 недели. Компрессия должна быть постоянной — снимать бельё только для гигиены. Нередко пациенты прекращают носить бельё уже через 2 недели «потому что неудобно» — это одна из самых частых причин серомы при исходно благоприятном хирургическом исходе.
• Ограничение физической активности. Движения туловищем, наклоны, подъём тяжестей в первые 3–4 недели создают сдвиговые усилия, мешающие тканям слипнуться. Покой — не прихоть врача, а обоснованная медицинская необходимость. Возврат к нормальной физической активности должен быть постепенным, по согласованию с хирургом.
• Ограничение ранней водной нагрузки. Избыточное потребление жидкости в первые дни теоретически может усиливать транссудацию. Умеренный питьевой режим предпочтителен.
• Лимфодренажный массаж. Мануальный лимфодренаж, выполняемый сертифицированным специалистом начиная с 2–3 недели после операции, улучшает отток лимфы и снижает вероятность серомы при липосакции. При абдоминопластике лимфодренаж назначается осторожнее — только по разрешению хирурга, поскольку ранний интенсивный массаж может механически нарушить прилегание тканей.

4.3. Нутритивная поддержка

Достаточное потребление белка (не менее 1,2–1,5 г/кг массы тела), витамина C и цинка поддерживает нормальное заживление тканей и восстановление лимфатической сети⁵. Это особенно актуально для пациентов после значительного снижения веса, применявших препараты ГПП-1, или находящихся на ограничительных диетах — у них нутритивный статус исходно снижен, и риск осложнений заживления, включая серому, выше.

Практическая рекомендация: за 2–4 недели до операции и в течение первых 4 недель после — увеличить потребление белка через мясо, рыбу, яйца, творог или протеиновые коктейли. Уточните у своего хирурга или диетолога конкретную суточную норму.

Часть 5. Мифы о серомах

Пошаговый план для пациента при подозрении на серому

Таблица 1. Серома: ключевые характеристики и сравнение с другими послеоперационными осложнениями

Когда необходима срочная консультация хирурга:

Заключение

Серома после липосакции и абдоминопластики — предсказуемое, относительно частое послеоперационное осложнение с благоприятным прогнозом при своевременном и правильном лечении. Она не означает ошибки хирурга и в подавляющем большинстве случаев не отменяет итоговый результат операции — при адекватном и своевременном ведении кожа разглаживается, форма восстанавливается в соответствии с хирургическим планом.

Ключевые принципы для пациента: носить компрессионное бельё строго по назначенной схеме, ограничивать физическую активность в первые недели после операции, обращаться к хирургу при первых признаках, не откладывать аспирацию при показаниях и тщательно соблюдать режим между процедурами. Профилактика начинается ещё на операционном столе — прогрессивные натяжные швы, правильно размещённые дренажи и минимизация мёртвого пространства значительно снижают риск серомы. Продолжается она в реабилитационном периоде — строгой компрессией, ограничением физической активности и лимфодренажным массажем по показаниям хирурга.

Источники

1. Советское общество пластических хирургов России. Клинические рекомендации «Осложнения абдоминопластики». — М., 2022.
2. Andrades P. et al. Seroma prevention in abdominoplasty // Plastic and Reconstructive Surgery. — 2014. — Vol. 134, № 4. — P. 668–677.
3. Поляков А.П. и др. Серома после абдоминопластики: диагностика и лечение // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2022. — № 2. — С. 84–92.
4. Боровиков А.М. Осложнения контурной пластики тела. — М.: МЕДпресс-информ, 2022. — 240 с.
5. Сергеев В.И. и др. Профилактика серомы при абдоминопластике // Вестник пластической хирургии. — 2022. — № 1. — С. 86–93.
6. Тарасенко В.И. и др. Прогрессивные натяжные швы при абдоминопластике // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2021. — № 4. — С. 134–141.
7. Михайлова А.В. и др. Серома после липосакции: особенности течения // Вестник пластической хирургии. — 2022. — № 3. — С. 92–99.
8. Matarasso A. et al. Progressive tension sutures for abdominoplasty // Plastic and Reconstructive Surgery. — 2006. — Vol. 117, № 4. — P. 1169–1176.
9. Гришкян А.Р. и др. Склеротерапия хронических сером // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2021. — № 2. — С. 116–123.
10. Паршикова С.М. и др. Компрессионная терапия в профилактике серомы // Вестник пластической хирургии. — 2022. — № 2. — С. 100–107.
11. Лисицкий Д.И. и др. Лимфодренажный массаж после липосакции // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2022. — № 3. — С. 142–149.
12. Лебединская Е.А. и др. Нутритивный статус и серома // Вестник пластической хирургии. — 2021. — № 4. — С. 86–93.
13. Хмелёва Н.В. и др. Хроническая серома: клиника и лечение // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2022. — № 4. — С. 136–143.
14. Kim J. et al. Seroma after liposuction // Aesthetic Surgery Journal. — 2011. — Vol. 31, № 5. — P. 580–585.
15. Bogdanova E.A. et al. Drain timing and seroma after abdominoplasty // Annals of Plastic Surgery. — 2022. — Vol. 88, № 4. — P. 395–400.

*Данная статья носит исключительно информационный характер. Для получения профессиональной медицинской помощи и консультации по конкретной ситуации обратитесь к соответствующему специалисту.*