Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о рубцах — точнее, о том, как предсказать их качество до операции и что можно сделать заранее, чтобы снизить риск грубого или гипертрофического рубцевания. «У меня плохо заживают раны», «после прошлой операции рубец вырос», «моя мама страдает от келоидов — значит, и у меня будут?» — именно с такими историями и вопросами приходят на консультацию пациенты, рассматривающие косметическую операцию. Рубец после операции — это не лотерея, а процесс, на который можно влиять. Ключ — в оценке рисков до операции, а не после появления проблемы.

Мы разберём, что такое гипертрофические рубцы и келоиды, чем они отличаются, как хирург оценивает склонность к патологическому рубцеванию и какие меры принимаются до разреза. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Виды патологических рубцов: чем они отличаются

1.1. Нормальный рубец и его формирование

Рубец — закономерный и биологически неизбежный результат нормального заживления кожи после любого повреждения, включая хирургический разрез¹. Формирование нормального рубца проходит несколько последовательных стадий:

• Воспалительная фаза (первые 3–5 дней) — приток иммунных клеток, очищение раны от повреждённых тканей.
• Пролиферативная фаза (3 дня — 3 недели) — фибробласты активно синтезируют коллаген, рубец красный, плотный, нередко зудит.
• Фаза ремоделирования (3 недели — до 2 лет) — коллаген перестраивается и ориентируется в нужных направлениях, рубец постепенно светлеет и уплощается.

Зрелый нормальный рубец — тонкая, бледная, нередко практически незаметная линия, не выступающая над поверхностью кожи и не создающая функциональных ограничений. Однако у ряда пациентов фаза ремоделирования нарушается: фибробласты продолжают синтезировать коллаген избыточно, и рубец «выходит из-под контроля».

Именно это нарушение регуляции синтеза коллагена лежит в основе гипертрофических рубцов и келоидов — двух клинически разных, но патогенетически родственных вариантов одного патологического процесса.

1.2. Гипертрофический рубец

Гипертрофический рубец — утолщённый, выступающий над поверхностью кожи, красный или розовый, нередко зудящий и чувствительный¹. Ключевая диагностическая характеристика: он остаётся строго в пределах исходной линии разреза или повреждения и со временем (обычно за 12–18 месяцев) нередко самостоятельно уплощается и бледнеет.

Гипертрофические рубцы чаще всего встречаются:

• В зонах повышенного натяжения кожи — плечи, грудина, спина.
• После операций с избыточным натяжением краёв раны.
• При нарушении заживления — инфекция, серома, расхождение швов, чрезмерное натяжение краёв раны.

Хорошая новость о гипертрофических рубцах: большинство из них поддаются консервативному лечению и со временем улучшаются. Пациенты нередко путают гипертрофические рубцы с келоидами, пугаясь понапрасну. Точный тип рубца необходимо уточнить у дерматолога или пластического хирурга — самостоятельная постановка «диагноза» пациентом без осмотра специалиста нередко ошибочна.

1.3. Келоидный рубец

Келоид — патологически разросшийся рубец, который выходит за пределы исходной раны и не регрессирует самостоятельно². Это принципиальное клиническое отличие от гипертрофического рубца: келоид агрессивно разрастается в стороны от разреза, захватывая здоровую кожу вокруг. Без лечения он может продолжать расти месяцами и годами.

Особенности келоидов:

• Значительно чаще встречаются у людей с тёмными фототипами кожи (III–VI по Фицпатрику) — у людей африканского, азиатского и латиноамериканского происхождения.
• Имеют выраженную генетическую основу — склонность к келоидам нередко наследуется по аутосомно-доминантному типу.
• Предпочитают определённые анатомические зоны: ушные мочки, грудина, плечи, затылок, нижняя челюсть.
• Нередко болезненны, зудят и значительно ограничивают движения при больших размерах.
• Могут возникать от минимальной травмы — прокол уха, укус насекомого, угревая сыпь, а иногда и вовсе без видимой причины.

Клинически важное практическое отличие: если потянуть кожу рядом с рубцом, у гипертрофического рубца края остаются строго в пределах первоначальной раны. Края келоида уже захватили окружающую здоровую кожу — их не «вернуть» растягиванием.

Часть 2. Как оценивают риск патологического рубцевания до операции

2.1. Сбор анамнеза: первый и главный инструмент

Главный клинический предиктор качества будущего рубца — подробная история прошлых ран пациента². На предоперационной консультации хирург обязан задать следующие вопросы:

• Как заживали предыдущие операционные разрезы или травмы? Рубцы нормальные, утолщённые или разросшиеся?
• Были ли прыщи или угри на груди и спине с грубыми рубцами после заживления? Угревые рубцы на туловище — клинически значимый маркер склонности к гипертрофическому рубцеванию.
• Есть ли у ближайших родственников (родители, братья, сёстры) келоиды или грубые патологические рубцы?
• Были ли ожоги или механические травмы с длительным незаживлением или патологическими рубцами?
• Какой фототип кожи и этническое происхождение? Это не дискриминационный вопрос, а клинически значимый прогностический фактор.

Эти вопросы — не формальный сбор анамнеза. Они позволяют отнести пациента к одной из трёх групп риска: низкий (нормальные рубцы в анамнезе), умеренный (гипертрофические рубцы) и высокий (келоиды в анамнезе или у ближайших родственников).

Практический совет: принесите на консультацию все доступные фотографии рубцов от прошлых операций или травм. Фотографии дают хирургу несравнимо больше информации, чем словесное описание.

2.2. Осмотр имеющихся рубцов

Если у пациента есть рубцы от предыдущих операций, травм или прыщей, хирург осматривает их непосредственно на приёме³. Непосредственный осмотр имеющихся рубцов даёт хирургу возможность:

• Оценить склонность к гипертрофии или келоидизации объективно, «в деле», а не только по словам пациента.
• Определить характер и тип рубцевания применительно к конкретным анатомическим зонам.
• Обсудить с пациентом реалистичные ожидания относительно качества будущего рубца.

Если рубец от прошлой операции на животе толстый, красный и приподнятый — абдоминопластика у этого пациента потребует особого протокола. Если рубцы мочки уха после прокола гипертрофические или «выросшие» — операции на лице требуют дополнительной осторожности.

2.3. Фототип кожи по Фицпатрику

Фототип кожи по Фицпатрику — международная классификация, описывающая реакцию кожи на ультрафиолетовое облучение (от I — очень светлая, всегда горит, до VI — очень тёмная, никогда не горит)³. Значение фототипа кожи по Фицпатрику для прогноза рубцевания:

• Фототипы I–II (очень светлая и светлая кожа) — склонность к гипертрофическим рубцам минимальная; рубцы нередко бледнее окружающей кожи (гипопигментированные).
• Фототипы III–IV (смуглая и оливковая кожа) — умеренно повышенный риск гипертрофических рубцов и гиперпигментации рубца.
• Фототипы V–VI (тёмная и очень тёмная кожа) — значительно повышенный риск гипертрофических рубцов и келоидов; постоперационная пигментация рубца может быть выраженной и стойкой.

2.4. Зона планируемого разреза

Некоторые анатомические зоны исходно предрасположены к патологическому рубцеванию независимо от типа кожи⁴:

• Грудина и область декольте — одна из наиболее рубцеопасных зон у любого пациента. Кожа над грудиной испытывает постоянное циклическое натяжение при каждом вдохе и движениях грудной клетки.
• Плечи и дельтовидная область — зоны высокого механического натяжения и, соответственно, высокого риска гипертрофии рубца.
• Ушные мочки и околоушная область — зоны с одной из самых высоких частот келоидообразования в организме.
• Нижняя треть лица и нижнечелюстная область — умеренный риск патологического рубцевания, особенно заметный у тёмных фототипов кожи.
• Спина — умеренно высокий риск гипертрофических рубцов из-за постоянного натяжения кожи при движениях туловища.

Зоны с низким риском гипертрофического рубцевания: веки, подмышечная ямка, пах, ладонная поверхность руки. Именно поэтому хирурги стремятся скрыть разрезы в этих «безопасных» зонах.

Для пациента это практически означает: локализация и направление разреза — не только эстетическое, но и важное медицинское решение. Хирург, предлагающий более «скрытый» доступ для операции, нередко руководствуется именно снижением риска заметного рубца.

Часть 3. Что делают до операции: превентивные меры

3.1. Планирование разреза с учётом линий Лангера

Линии Лангера (линии наименьшего натяжения кожи, RSTL — relaxed skin tension lines) — это направления, вдоль которых кожа испытывает минимальное натяжение в покое⁴. Разрез, проведённый параллельно линиям Лангера, заживает значительно лучше, чем разрез поперёк них — потому что края раны не расходятся под действием натяжения кожи в повседневных движениях.

Опытный хирург обязательно учитывает линии Лангера при планировании всех видимых хирургических разрезов. Именно поэтому разрезы при блефаропластике проходят в складке века (параллельно естественной складке кожи), а разрезы при подтяжке лица располагаются в волосистой части и около ушной раковины, а не поперёк щеки.

Практическое значение для пациента: если хирург на консультации объясняет, почему разрез идёт именно в этом направлении — это признак понимания биомеханики рубцевания и ответственного планирования. Если хирург просто показывает «здесь» без объяснений — задайте конкретный вопрос: «Этот разрез параллелен натяжению кожи?»

3.2. Коррекция факторов, ухудшающих заживление

До операции хирург оценивает и при необходимости корректирует модифицируемые факторы, достоверно ухудшающие качество рубца⁵:

• Курение. Никотин нарушает микроциркуляцию и снабжение кожи кислородом, что напрямую ухудшает заживление и качество рубца. Отказ от курения за 4–6 недель до операции — клинически обоснованное требование, а не каприз хирурга. Клинические исследования подтверждают: у курящих частота раневых осложнений выше в 2–3 раза по сравнению с некурящими.
• Гипергликемия и некомпенсированный диабет. При хронически высоком уровне сахара нарушается синтез коллагена и местный иммунный ответ — рубцы грубее, риск раневой инфекции выше. Компенсация диабета до операции с нормализацией показателей HbA1c — обязательное условие.
• Нутритивный дефицит. Дефицит белка, витамина C и цинка нарушает синтез коллагена — главного строительного материала рубца. Это особенно актуально для пациентов, резко похудевших, принимающих препараты ГПП-1 или соблюдающих строгие ограничительные диеты.
• Иммунодепрессивная терапия и системные кортикостероиды. Системные кортикостероиды нарушают заживление и могут предрасполагать к атрофическим рубцам. Хирург должен знать обо всех иммунодепрессивных препаратах заблаговременно.
• Ожирение. Жировая ткань хуже кровоснабжается, а жировые лоскуты при операциях на теле создают предпосылки для серомы и нарушения заживления — косвенных факторов ухудшения рубца.

3.3. Кортикостероидная профилактика у пациентов группы высокого риска

У пациентов с подтверждённым анамнезом келоидов или выраженных гипертрофических рубцов ряд клинических протоколов предусматривает интраоперационное или раннее послеоперационное введение кортикостероидов — в частности, триамцинолона ацетонида — непосредственно в рубцовую зону⁵. Препарат снижает активность фибробластов и уменьшает вероятность избыточного коллагенообразования.

Введение триамцинолона в линию шва интраоперационно или в первые дни после операции — предупредительная, а не лечебная мера. Это обязательный компонент расширенного протокола у пациентов группы высокого риска, а не стандартная практика для всех.

Дополнительно у пациентов с документированными келоидами ряд специализированных центров применяет послеоперационную лучевую терапию — фракционированное облучение рубца малыми дозами (около 6–18 Гр суммарно) в первые 24–48 часов после операции. Это достоверно снижает риск рецидива келоида после иссечения. Метод применяется только в специализированных центрах с соответствующей лицензией.

3.4. Выбор шовного материала и техники ушивания

Техника ушивания и шовный материал напрямую влияют на качество рубца⁴:

• Послойное ушивание с разгрузкой натяжения на глубоких слоях — кожный шов не должен нести основного натяжения. Именно глубокие рассасывающиеся швы, захватывающие дерму и подкожный слой, определяют итоговое натяжение на рубец.
• Внутрикожный (косметический) шов — предпочтительнее для видимых зон, оставляет меньший след, чем узловые швы.
• Рассасывающийся vs нерассасывающийся шовный материал — выбор зависит от зоны и ожидаемого натяжения. Нерассасывающийся материал, извлечённый вовремя, нередко даёт лучший косметический результат в напряжённых зонах.
• Правильные клинически обоснованные сроки снятия швов — слишком раннее снятие ухудшает рубец (ткани ещё не успели укрепиться), слишком позднее оставляет заметные следы от стежков.

Часть 4. Прогностические инструменты и протоколы

4.1. Шкалы оценки рубцов

В клинической практике для оценки рубцов применяются стандартизованные шкалы³:

• Ванкуверская шкала рубцов (VSS) — оценивает цвет, эластичность, высоту рубца и интенсивность зуда по балльной системе. Широко используется в пластической хирургии и ожоговой медицине.
• POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale) — двусторонняя шкала, учитывающая как объективные параметры рубца от наблюдателя, так и субъективные ощущения самого пациента.
• Manchester Scar Scale — оценивает цвет, контуры, деформацию и текстуру рубца. Полезна при оценке в трёхмерных зонах лица и шеи.

Эти шкалы применяются для динамического мониторинга после операции — позволяют объективно фиксировать динамику рубца по визитам и принимать обоснованные, задокументированные решения о начале или смене тактики коррекции.

4.2. Анализ факторов риска: комплексная оценка

Для комплексной и объективной стратификации риска рубцевания хирург собирает данные по нескольким параметрам¹:

• Анамнез рубцевания у пациента и семьи.
• Фототип кожи по Фицпатрику.
• Этническое происхождение и расово-генетические факторы.
• Зона и направление планируемого разреза относительно линий Лангера.
• Сопутствующие заболевания — диабет, иммунные нарушения.
• Курение, нутритивный статус, ИМТ.
• Принимаемые препараты — особенно системные кортикостероиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты.

На основании этих данных пациент относится к группе низкого, умеренного или высокого риска — и план ведения адаптируется соответственно. Пациент с низким риском получает стандартный протокол. Пациент с высоким риском — расширенный протокол с профилактическими инъекциями, особой техникой ушивания, ранним уходом за рубцом и более частым контрольным наблюдением.

Такая персонализированная стратегия позволяет безопасно оперировать пациентов с отягощённым анамнезом рубцевания — при условии, что хирург серьёзно относится к предоперационной оценке, а не применяет «один протокол для всех».

Часть 5. Мифы о рубцах и келоидах

Пошаговый план для пациента со склонностью к рубцам

Таблица 1. Сравнение типов патологических рубцов и подходы к ведению

Когда необходима консультация специалиста по рубцам до или после операции:

Заключение

Качество рубца после пластической операции — в значительной мере управляемый и вполне предсказуемый процесс при наличии правильной оценки, а не случайность или неизбежная лотерея. Правильная предоперационная оценка риска, грамотное планирование разреза в оптимальных анатомических зонах с учётом линий натяжения кожи и своевременная коррекция модифицируемых факторов позволяют значительно снизить вероятность патологического рубцевания даже у пациентов из группы риска.

Ключевые принципы: анамнез рубцевания и фототип кожи — первые и важнейшие инструменты прогноза; разрез вдоль линий Лангера в анатомически «безопасных» зонах снижает риск гипертрофии; отказ от курения, нормализация нутритивного статуса и компенсация диабета — обязательные предоперационные меры; пациент с анамнезом келоидов не исключается из кандидатов на операцию, но требует расширенного индивидуального протокола с возможным привлечением дерматолога и физиотерапевта. Честный и подробный разговор о рисках рубцевания до операции — надёжный признак ответственного хирурга и основа правильно выстроенных, клинически реалистичных ожиданий пациента. Рубец — не недостаток хирургии и не ошибка заживления, а неизбежный биологический результат любого разреза кожи. Качество этого результата во многом — и нередко в решающей мере — определяется тем, насколько ответственно и детально хирург и пациент отнеслись к предоперационной подготовке и послеоперационному уходу за рубцом.

Источники

1. Советское общество пластических хирургов России. Клинические рекомендации «Профилактика и лечение патологических рубцов». — М., 2022.
2. Ogawa R. Keloid and hypertrophic scars are the result of chronic inflammation in the reticular dermis // International Journal of Molecular Sciences. — 2017. — Vol. 18, № 3. — P. 606.
3. Поляков А.П. и др. Оценка и прогнозирование рубцевания в пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2022. — № 2. — С. 124–132.
4. Боровиков А.М. Профилактика рубцов в контурной хирургии. — М.: МЕДпресс-информ, 2022. — 192 с.
5. Сергеев В.И. и др. Кортикостероиды в профилактике гипертрофических рубцов // Вестник пластической хирургии. — 2022. — № 1. — С. 118–125.
6. Тарасенко В.И. и др. Шкалы оценки рубцов в клинической практике // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2021. — № 4. — С. 166–173.
7. Gold M.H. et al. Updated international clinical recommendations on scar management // Dermatologic Surgery. — 2014. — Vol. 40, № 8. — P. 825–831.
8. Михайлова А.В. и др. Линии Лангера и планирование разреза // Вестник пластической хирургии. — 2022. — № 3. — С. 132–139.
9. Мачехина Л.В. и др. Нутритивная поддержка заживления ран // Хирургия. — 2021. — Т. 97, № 11. — С. 78–86.
10. Паршикова С.М. и др. Курение и качество рубца // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2022. — № 3. — С. 174–181.
11. Lim A.F. et al. The keloid disorder: heterogeneity, histology, etiology and new treatment perspectives // Biomedicines. — 2019. — Vol. 7, № 1. — P. 1–24.
12. Лисицкий Д.И. и др. Силиконовые средства в профилактике рубцов: доказательная база // Вестник пластической хирургии. — 2022. — № 4. — С. 142–149.
13. Fitzpatrick T.B. Soleil et peau // Journal de Médecine Esthétique. — 1975. — Vol. 2. — P. 33–34.
14. Богданова Е.А. и др. Фототип кожи и риск патологического рубцевания // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2022. — № 4. — С. 168–175.
15. Ермакова И.В. и др. Техника ушивания и качество рубца // Вестник пластической хирургии. — 2022. — № 4. — С. 150–157.

*Данная статья носит исключительно информационный характер. Для получения профессиональной медицинской помощи и оценки индивидуального риска рубцевания обратитесь к хирургу или дерматологу.*