Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая остаётся табуированной даже среди врачей: о применении антидепрессантов в период грудного вскармливания. Послеродовая депрессия — не слабость характера и не «плохое настроение», а серьёзное психическое расстройство, требующее лечения. Но многие женщины отказываются от необходимой терапии, боясь навредить ребёнку через молоко. Другие, напротив, прекращают ГВ, хотя это может быть совершенно ненужным.

Мы разберём, как оценивается безопасность лекарств при грудном вскармливании и что такое показатель относительной детской дозы. Расскажем, какие антидепрессанты изучены наиболее полно и почему одни считаются более предпочтительными при ГВ, чем другие.

Объясним, как врач взвешивает риски и пользу в конкретной ситуации, и почему нелечённая депрессия сама по себе является фактором риска для ребёнка. Развеем мифы и обозначим ситуации, при которых нужно срочно обратиться к специалисту.

В конце, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Масштаб проблемы: послеродовая депрессия и её последствия

Послеродовая депрессия — одно из наиболее распространённых осложнений послеродового периода. По данным систематических обзоров, она развивается у 10–15% женщин после родов в развитых странах, а в некоторых популяциях — ещё чаще¹. Это означает, что каждая седьмая — десятая мама в той или иной степени страдает от этого расстройства.

Важно понимать: послеродовая депрессия — это не «грусть от усталости» и не «хандра молодой мамы». Это клиническое расстройство со специфическими симптомами, биологической основой и доказанными последствиями — для самой женщины, для её ребёнка и для семьи в целом.

1.1. Чем послеродовая депрессия отличается от «послеродовой хандры»

Послеродовая хандра (baby blues) — лёгкое, преходящее состояние, развивающееся у 50–80% женщин на 3–5-й день после родов. Проявляется плаксивостью, эмоциональной лабильностью, лёгкой тревогой. Это физиологическая реакция на резкое падение уровня эстрогена и прогестерона после отделения плаценты. Проходит самостоятельно к 10–14-му дню и не требует лечения.

Послеродовая депрессия — состояние принципиально иное. Она развивается в первые 4–6 недель после родов (хотя может дебютировать и позже — в течение первого года), сохраняется более двух недель и существенно нарушает функционирование. Симптомы: стойкое сниженное настроение, утрата интереса к ребёнку или, напротив, тревога о нём, нарушения сна, аппетита, концентрации внимания; чувство вины, мысли о своей несостоятельности как матери, в тяжёлых случаях — мысли о смерти¹.

Самостоятельно послеродовая депрессия не проходит. Без лечения она может затягиваться на месяцы и годы, влияя на все аспекты жизни семьи.

1.2. Последствия нелечённой послеродовой депрессии для ребёнка

Нередко женщины отказываются от лечения, руководствуясь логикой «лучше буду страдать сама, лишь бы ребёнку ничего не попало через молоко». Эта логика кажется материнской жертвенностью, но на деле она игнорирует риски нелечённой депрессии — которые хорошо задокументированы.

Нелечённая послеродовая депрессия ассоциирована:

• С нарушением формирования привязанности между матерью и ребёнком — одного из фундаментальных факторов психологического развития².
• С нарушением когнитивного и речевого развития ребёнка в долгосрочной перспективе.
• Со снижением частоты и продолжительности грудного вскармливания — депрессия снижает мотивацию и затрудняет кормление, что, как ни парадоксально, и приводит к преждевременному прекращению ГВ.
• С повышенным риском эмоциональных проблем у ребёнка в более старшем возрасте².
• В тяжёлых случаях — с риском самоповреждения или суицидальных действий матери.

Это означает, что «не лечить ради ГВ» — не нейтральная стратегия. Нелечённая депрессия сама по себе создаёт реальные риски для ребёнка. Корректный вопрос звучит иначе: каково соотношение рисков лечения и нелечения в конкретной ситуации?

Часть 2. Как оценивается безопасность лекарств при грудном вскармливании

Прежде чем говорить о конкретных препаратах, необходимо разобраться, как вообще оценивается безопасность лекарства для кормящего ребёнка. Без понимания этой системы все разговоры о «разрешённых» и «запрещённых» препаратах при ГВ лишены смысла.

2.1. Относительная детская доза: ключевой показатель

Главный инструмент оценки — относительная детская доза (РДД, от англ. Relative Infant Dose, RID). Это расчётный показатель, отражающий, какой процент от «взрослой» дозы препарата (пересчитанной на массу тела) получает ребёнок через грудное молоко.

Формула проста: берётся средняя концентрация препарата в молоке, умножается на объём потребляемого молока (обычно принимают 150 мл/кг/сут), делится на терапевтическую дозу у взрослых. Результат выражается в процентах.

Общепринятый порог безопасности — РДД менее 10%. Препараты с РДД ниже 10% считаются относительно безопасными при ГВ; с РДД ниже 1–2% — практически безопасными³. Большинство антидепрессантов группы СИОЗС имеют РДД менее 10%, а лучше изученные из них — менее 2–3%.

2.2. Другие факторы оценки безопасности

РДД — важный, но не единственный показатель. Дополнительно учитываются:

• Биодоступность при пероральном приёме у ребёнка: даже если препарат попадает в молоко, он может плохо всасываться в кишечнике ребёнка и быстро разрушаться.
• Период полувыведения: препараты с коротким периодом полувыведения быстрее покидают организм мамы и, соответственно, молоко.
• Возраст и зрелость ребёнка: недоношенные и новорождённые первых недель жизни имеют незрелые системы метаболизма — для них риски выше, чем для детей 3–6 месяцев.
• Наличие клинических данных: насколько широко препарат изучен у кормящих женщин, есть ли долгосрочные данные о развитии детей³.

2.3. Почему инструкция к препарату — плохой советчик

Стандартные аннотации к препаратам (инструкции) — неудовлетворительный источник информации о безопасности при ГВ. В них, как правило, написано «не рекомендуется при беременности и лактации» — просто потому что производитель перестраховывается юридически, а не потому что препарат действительно опасен.

Производители не проводят специальных исследований у кормящих женщин и пишут «противопоказано» по умолчанию. Оценку реальной совместимости с ГВ проводят по независимым базам данных: LactMed (Национальная медицинская библиотека США), справочник «Medications and Mothers’ Milk» Томаса Хейла, база e-lactancia.org³.

Часть 3. Классификация антидепрессантов: что и как работает

Современная психиатрия располагает несколькими классами антидепрессантов с разными механизмами действия.

3.1. СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗС — наиболее широко назначаемый класс антидепрессантов. Они блокируют обратный захват серотонина в синапсах нейронов, повышая его концентрацию. К этому классу относятся: сертралин, пароксетин, флуоксетин, эсциталопрам, циталопрам, флувоксамин.

СИОЗС — первая линия терапии послеродовой депрессии как у кормящих, так и у некормящих женщин, и наиболее изученный класс в отношении ГВ⁴.

3.2. СИОЗСН — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

СИОЗСН блокируют обратный захват двух нейромедиаторов — серотонина и норадреналина. Представители: венлафаксин, дулоксетин. Рассматриваются при ГВ, хотя изучены несколько меньше, чем лучшие СИОЗС.

3.3. Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Более старый класс: амитриптилин, нортриптилин, имипрамин. Эффективны, но имеют больше побочных эффектов. При ГВ ряд ТЦА изучен достаточно хорошо и рассматривается как альтернатива СИОЗС.

Часть 4. Конкретные препараты: что говорит доказательная база

4.1. Сертралин — наиболее изученный вариант

Сертралин (Золофт, Стимулотон, Асентра) — антидепрессант, который чаще всего называется первым при обсуждении терапии депрессии у кормящих женщин. РДД сертралина при ГВ составляет 0,5–2,2% — ребёнок получает менее 2% от «взрослой» дозы в пересчёте на массу тела³. В большинстве исследований концентрация сертралина в плазме крови ребёнка не определялась вовсе.

Накоплены данные по сотням пар «мать — ребёнок». Серьёзных нежелательных явлений у детей зафиксировано не было. Долгосрочные данные не выявили различий в нейрокогнитивном развитии⁴.

Сертралин относится к категории L2 по Хейлу (относительно безопасный при ГВ) и является препаратом выбора при послеродовой депрессии у кормящих женщин в большинстве международных рекомендаций.

4.2. Пароксетин

Пароксетин (Паксил, Рексетин) — ещё один СИОЗС с хорошей доказательной базой применения при ГВ. РДД — около 1,2–2,8%, концентрация в молоке низкая³. Данные не выявили клинически значимых нежелательных явлений у детей.

Ограничение: пароксетин нежелательно применять при планировании следующей беременности — он относится к тератогенным препаратам и должен быть отменён до зачатия.

4.3. Эсциталопрам и циталопрам

Эсциталопрам (Ципралекс, Элицея) и циталопрам — СИОЗС с умеренной доказательной базой при ГВ. РДД эсциталопрама — около 5–8%, что выше, чем у сертралина, но всё ещё ниже порога 10%⁵. Ряд исследований выявил у части детей повышенное беспокойство, поэтому при прочих равных сертралин рассматривается как более предпочтительный первый выбор.

4.4. Флуоксетин — с оговорками

Флуоксетин (Прозак) при ГВ вызывает обоснованные опасения. РДД — 6–9%, и главная особенность — его активный метаболит норфлуоксетин имеет очень длительный период полувыведения до 7–15 дней³. Это означает накопление в организме ребёнка при регулярном приёме.

Флуоксетин не абсолютно противопоказан при ГВ, но большинство руководств рекомендуют избегать его как первого выбора — особенно у новорождённых⁴. Исключение: если женщина принимала флуоксетин до родов и на нём достигнута ремиссия — перевод на другой препарат несёт собственный риск ухудшения.

4.5. Венлафаксин

Венлафаксин (Велаксин, Эфевелон) — рассматривается при депрессии с выраженным тревожным компонентом или при недостаточном ответе на СИОЗС. РДД с учётом активного метаболита — около 6–8%⁵. Является приемлемым вариантом второй линии при ГВ.

4.6. Трициклические антидепрессанты при ГВ

Из ТЦА при ГВ наиболее изучены амитриптилин и нортриптилин. РДД обоих — менее 2–3%, концентрация в молоке невысока³. Рассматриваются как альтернатива при непереносимости СИОЗС или при предшествующем хорошем ответе на эти препараты.

4.7. Препараты, которых избегают при ГВ

• Доксепин — ТЦА с высокой концентрацией в молоке; описаны случаи седации и угнетения дыхания у детей. Не применяют при ГВ.
• Бупропион — описаны единичные случаи судорог у детей кормящих матерей; обычно не является первым выбором⁵.

Таблица 1. Основные антидепрессанты и их профиль безопасности при грудном вскармливании

Категории Хейла: L1 — самый безопасный; L2 — относительно безопасный; L3 — умеренно безопасный; L4 — возможно опасный; L5 — противопоказан.

Часть 5. Как врач принимает решение: оценка риска и пользы

5.1. Индивидуальный подход как основа

Решение о назначении антидепрессанта кормящей маме — не поиск «разрешённого препарата из списка», а сложный индивидуальный процесс взвешивания. Грамотный психиатр учитывает сразу несколько измерений.

Тяжесть депрессии. При лёгкой послеродовой депрессии могут быть достаточны немедикаментозные методы — психотерапия, поддерживающие группы, коррекция сна. При депрессии средней тяжести или тяжёлой медикаментозная терапия является необходимой, а не опциональной¹.

Наличие суицидальных мыслей. Послеродовая депрессия с суицидальными идеями требует немедленного назначения терапии. Здесь баланс «риск препарата для ребёнка vs польза лечения для мамы» решается однозначно в пользу лечения.

Предыдущий опыт. Если женщина уже принимала антидепрессант до беременности и он был эффективен — это веский аргумент в пользу того же препарата. Смена несёт риск периода неэффективности.

Возможность психотерапии. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при послеродовой депрессии имеет сопоставимую с антидепрессантами эффективность при лёгкой и умеренной депрессии⁶.

5.2. Преемственность терапии: начали до родов — продолжаем после

Если женщина принимала антидепрессант во время беременности и был достигнут эффект, прекращение после родов резко повышает риск рецидива — именно в тот период, когда риск депрессии и без того максимален⁴. Общая рекомендация: если препарат принимался во время беременности — его следует продолжить после родов. Риск рецидива при смене или отмене нередко значительно выше, чем расчётный риск от продолжения терапии.

5.3. Мониторинг ребёнка на фоне лечения

За ребёнком наблюдают: педиатр проверяет прибавку в весе, поведение, сон, нет ли избыточной сонливости или беспокойства. Большинство детей кормящих мам, принимающих СИОЗС, не демонстрируют никаких клинических признаков воздействия препарата⁴. Педиатр должен знать о приёме антидепрессанта мамой — это важно для правильной оценки состояния ребёнка.

5.4. Особые ситуации: послеродовой психоз

Послеродовой психоз — редкое (1–2 случая на 1000 родов), но экстренное состояние. Это не депрессия: присутствуют галлюцинации, бред, спутанность сознания, крайне нарушенное поведение. Требует неотложной психиатрической помощи и госпитализации. Вопрос о ГВ в этой ситуации вторичен.

Часть 6. Немедикаментозное лечение послеродовой депрессии

Антидепрессанты — не единственный вариант лечения. В ряде случаев немедикаментозные методы могут быть основным или дополнительным инструментом.

6.1. Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — метод с наилучшей доказательной базой при послеродовой депрессии. Ряд протоколов разработан специально для послеродового периода и может проводиться дистанционно (онлайн) — что важно при наличии новорождённого⁶. Сочетание антидепрессанта с КПТ эффективнее, чем только медикаменты.

6.2. Образ жизни и социальная поддержка

• Физическая активность — регулярные прогулки и умеренные аэробные нагрузки достоверно снижают симптомы депрессии; эффект сопоставим с терапевтическим при лёгкой форме⁶.
• Нормализация сна — депривация сна является ключевым фактором, поддерживающим депрессию. Привлечение партнёра к ночным кормлениям хотя бы 2–3 раза в неделю может значительно улучшить состояние.
• Социальная поддержка — изоляция ухудшает прогноз. Группы поддержки молодых мам, помощь родственников имеют терапевтическое значение.

Часть 7. Разговор с врачом: что важно обсудить

7.1. Как говорить об этом с врачом

Многие женщины не решаются обсуждать с врачом потребность в антидепрессантах при ГВ — из страха услышать «прекращайте кормить». Несколько рекомендаций для продуктивного разговора:

• Описывайте симптомы конкретно: не «я устала», а «я не чувствую радости от ребёнка уже 3 недели».
• Скажите прямо, что хотите сохранить ГВ и обсудить препараты, совместимые с лактацией.
• Если врач говорит «при ГВ нельзя» без уточнений — попросите конкретизировать: какой именно риск, какова его величина, почему он перевешивает риск нелечения.
• Вы вправе запросить направление к психиатру — именно этот специалист имеет наибольшую компетенцию в данном вопросе¹.

7.2. Прекращать ли ГВ ради антидепрессанта

Для большинства антидепрессантов первой линии (прежде всего сертралина и пароксетина) прекращение ГВ ради терапии не является необходимым с медицинской точки зрения. Прекращение ГВ — само по себе стресс и гормональный сдвиг, который может усугубить депрессию. Нужно искать препарат, совместимый с лактацией, а не жертвовать кормлением⁴.

Ситуации, при которых вопрос о прекращении ГВ встаёт: необходимость препарата категории L4–L5, недоношенный ребёнок с незрелым метаболизмом, выраженная клиническая реакция у ребёнка при отсутствии альтернативы.

Часть 8. Мифы и заблуждения

Часть 9. Пошаговый план: что делать при подозрении на послеродовую депрессию

Часть 10. Когда нужна срочная помощь специалиста

Заключение

Послеродовая депрессия — медицинская проблема, требующая медицинского решения. Страх навредить ребёнку через грудное молоко понятен и естественен, но он не должен становиться барьером для лечения: нелечённая депрессия несёт собственные, хорошо задокументированные риски — для развития ребёнка, для качества привязанности и для жизни матери.

Ключевой инструмент оценки безопасности препарата при ГВ — относительная детская доза (РДД). Большинство антидепрессантов первой линии, прежде всего сертралин и пароксетин, имеют РДД менее 2–3% — это считается безопасным. Они изучены в сотнях исследований у кормящих пар и не демонстрируют значимых нежелательных эффектов у детей.

Решение о назначении принимается индивидуально: с учётом тяжести депрессии, предыдущего опыта терапии, доступности психотерапии и возраста ребёнка. Прекращение ГВ ради антидепрессанта необходимо значительно реже, чем принято думать. Для большинства женщин с послеродовой депрессией существует безопасный препарат, совместимый с кормлением грудью.

Главное — не молчать, не терпеть и обращаться за помощью вовремя. Здоровая мама — это лучшее, что может быть у ребёнка.

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Послеродовая депрессия». — М.: Российское общество психиатров, 2021.
2. Sockol L.E., Epperson C.N., Barber J.P. A meta-analysis of treatments for perinatal depression // Clinical Psychology Review. — 2011. — Vol. 31, № 5. — P. 839–849.
3. Hale T.W., Rowe H.E. Medications and Mothers’ Milk. — 17th ed. — New York: Springer Publishing, 2017. — 1094 p.
4. Yonkers K.A., Wisner K.L., Stewart D.E. et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists // General Hospital Psychiatry. — 2009. — Vol. 31, № 5. — P. 403–413.
5. Uguz F. A new safety scoring system for the use of psychotropic drugs during lactation // American Journal of Therapeutics. — 2021. — Vol. 28, № 1. — P. e118–e126.
6. Миронова Е.В., Ильина Н.А. Психотерапия послеродовой депрессии: современные подходы // Социальная и клиническая психиатрия. — 2022. — Т. 32, № 1. — С. 85–92.
7. Berle J.O., Spigset O. Antidepressant use during breastfeeding // Current Women’s Health Reviews. — 2011. — Vol. 7, № 1. — P. 28–34.
8. Davanzo R., Copertino M., De Cunto A. et al. Antidepressant drugs and breastfeeding: a review of the literature // Breastfeeding Medicine. — 2011. — Vol. 6, № 2. — P. 89–98.
9. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.
10. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Психиатрия. Национальное руководство. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1000 с.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*