Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая волнует огромное количество беременных и молодых мам: боль в тазобедренных суставах и то самое загадочное «расхождение таза», о котором говорят в интернете, роддомах и на форумах. Что на самом деле происходит с тазом во время беременности? Почему болят бёдра и лобок? Всегда ли это опасно? И главное — что с этим делать?

Мы разберём анатомию тазового кольца простым языком, объясним, что такое симфизит и симфизиолиз, почему возникают боли в тазобедренных суставах и как отличить норму от патологии. Вы узнаете о безопасных методах лечения и реабилитации, а также о том, когда нужно срочно обращаться к врачу.

В конце статьи — традиционное краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Анатомия тазового кольца: как устроен таз и что с ним происходит при беременности

Прежде чем говорить о боли и лечении, нужно разобраться в том, из чего состоит таз и почему он вообще способен «расходиться». Без этих знаний советы из интернета выглядят как магия, а не как понятная физиология.

1.1. Из чего состоит таз: кости, суставы и связки

Таз — это не одна кость, а целая конструкция из нескольких элементов. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (подвздошной, седалищной и лобковой) и крестцом — нижней частью позвоночника. Всё это соединяется между собой суставами и прочными связками¹.

Ключевые «точки соединения» таза — это:

• Лонное сочленение (симфиз) — хрящевое соединение двух лобковых костей спереди таза. В норме оно практически неподвижно, а расстояние между костями составляет 4–5 мм.
• Крестцово-подвздошные суставы — парные суставы сзади, соединяющие крестец с тазовыми костями. Именно через них передаётся вес тела на ноги при ходьбе.
• Тазобедренные суставы — самые крупные суставы тела. Они соединяют таз с бёдрами и несут на себе колоссальную нагрузку при движении.

Вся эта система укреплена мощными связками и мышцами тазового дна. В обычном состоянии таз — это жёсткая, стабильная конструкция. Но при беременности всё меняется².

1.2. Роль релаксина и других гормонов: почему таз «размягчается»

С первых недель беременности организм женщины начинает вырабатывать гормон релаксин (от английского relax — расслаблять). Его название говорит само за себя: он размягчает связки и хрящевую ткань, делая их более эластичными³.

Зачем это нужно? Всё логично: к моменту родов тазу необходимо немного «раздвинуться», чтобы головка ребёнка могла пройти через родовой канал. Небольшое физиологическое увеличение подвижности лонного сочленения — это норма, заложенная природой.

Однако у релаксина есть и побочный эффект. Он действует не избирательно на один симфиз, а на все связки опорно-двигательного аппарата сразу. Это значит, что становятся более «мягкими» и менее стабильными не только тазовые сочленения, но и коленные, голеностопные, плечевые суставы³.

Уровень релаксина достигает пика в первом триместре, затем снижается, но сохраняется на протяжении всей беременности и ещё несколько месяцев после родов — особенно у кормящих женщин⁴. Именно поэтому некоторые мамы замечают, что «расшатанность» суставов сохраняется долго после рождения ребёнка.

Помимо релаксина, свою роль играют прогестерон (гормон беременности, дополнительно расслабляющий мышцы и связки) и эстрогены, которые тоже влияют на ремоделирование соединительной ткани⁵.

Добавьте к этому механический фактор: с ростом живота центр тяжести смещается вперёд, нагрузка на таз и позвоночник перераспределяется, а мышцы кора (глубокие мышцы живота и спины) работают в нефизиологическом режиме. Всё это вместе и создаёт почву для болей.

Часть 2. «Расхождение таза» — миф или медицинский факт?

В разговорной речи беременные и роженицы часто говорят «у меня разошёлся таз» или «расхождение тазовых костей». Что за этим стоит с медицинской точки зрения?

2.1. Симфизиопатия, симфизит и симфизиолиз: разбираемся в терминах

В медицине существует несколько понятий, которые нередко путают даже специалисты.

Симфизиопатия (от греч. «symphysis» — сращение и «pathos» — страдание) — это общий термин для любых болезненных изменений в области лонного сочленения во время беременности или после родов. Сюда входят как воспалительные, так и дегенеративные процессы⁶.

Симфизит — воспаление хряща лонного сочленения. Возникает из-за чрезмерного размягчения связок на фоне гормональных изменений: когда суставные поверхности начинают «тереться» друг о друга, возникает воспаление и боль. Характерна болезненность при надавливании на лобок и при движениях ног⁶.

Симфизиолиз — это уже патологическое расхождение костей лобка с повреждением или разрывом хрящевой прокладки между ними. Это более тяжёлое состояние: женщина испытывает выраженную боль даже в покое, не может ходить самостоятельно⁷.

По статистике, симфизиопатия той или иной степени встречается у 20–30% беременных женщин, а тяжёлый симфизиолиз — примерно у 1 из 300–600 беременностей⁷.

Таким образом, народное «расхождение таза» — это не выдумка. За ним стоит реальная патология лонного сочленения. Другое дело, что в большинстве случаев речь идёт о лёгкой симфизиопатии, а не о драматическом «разрыве» костей, который рисует воображение⁶.

2.2. Симптомы и диагностика: как понять, что это симфизиопатия

Проявления симфизиопатии весьма характерны, хотя их интенсивность варьируется от едва ощутимого дискомфорта до полной невозможности ходить.

Типичные симптомы включают:

• Боль в области лобка — тянущая, острая или жгучая, усиливающаяся при ходьбе, подъёме по лестнице, смене положения тела (особенно при повороте с бока на бок в постели).
• Боль, иррадиирующая в пах, бёдра или поясницу — потому что воспалённое сочленение нарушает биомеханику всего тазового кольца.
• «Утиная» походка — женщина начинает ходить вразвалочку, чтобы уменьшить нагрузку на симфиз.
• Боль при разведении ног в стороны — например, при посадке в машину или выходе из ванны.
• Щелчки или хруст в области лобка при движении⁷.

Для диагностики врач, как правило, проводит несколько простых тестов: надавливает на лобковый симфиз (болезненность при пальпации — характерный признак), просит поднять прямую ногу лёжа на спине (ФАБЕР-тест). Инструментальное подтверждение — ультразвуковое исследование симфиза или рентгенография после родов (при беременности рентген избегают)¹.

Степени расхождения лонного сочленения (по данным визуализации):

Источник: классификация по данным Европейских руководящих принципов диагностики и лечения болей в области тазового пояса (Vleeming et al., 2008)⁸.

Часть 3. Боль в тазобедренных суставах: откуда она берётся

Тазобедренные суставы (ТБС) — ещё одна «болевая точка» беременных и молодых мам. Многие женщины описывают: «ноет в глубине бедра», «больно лежать на боку», «тяжело вставать». Причины этих болей разнообразны и не всегда связаны с «расхождением таза» напрямую.

3.1. Механизм болей в ТБС при беременности и после родов

Тазобедренный сустав — это шаровидное сочленение, в котором головка бедренной кости входит в вертлужную впадину таза. При беременности он испытывает нагрузку сразу с нескольких сторон⁹.

Первый фактор — биомеханический. Растущий живот смещает центр тяжести тела вперёд. Чтобы не упасть, женщина инстинктивно выгибает поясницу, разворачивает стопы наружу и переваливается при ходьбе. Эта вынужденная поза перегружает тазобедренные суставы, создавая нефизиологическое давление на их хрящевые поверхности.

Второй фактор — гормональный. Тот самый релаксин делает более рыхлой суставную капсулу ТБС. В результате головка бедра получает чуть больше «люфта» в суставе — что само по себе не критично, но при нагрузках может вызывать микротравматизацию синовиальной оболочки (внутренней оболочки сустава, выделяющей смазку).

Третий фактор — компрессионный. Увеличенная матка давит на сосуды и нервы малого таза, в том числе на седалищный нерв — самый крупный нерв тела, проходящий рядом с тазобедренным суставом. Это может давать боль по всему бедру и ниже — состояние, известное как ишиалгия, или синдром грушевидной мышцы (мышца, расположенная глубоко в ягодице, рядом с которой проходит седалищный нерв)⁹.

После родов к перечисленным факторам добавляется следующее: мышцы тазового дна и бедра ослаблены и растянуты после беременности и родов. Нагрузка на суставы возрастает — теперь маме нужно носить ребёнка, вставать с кровати много раз в сутки, наклоняться к пеленальному столику. При этом связки ещё остаются «размягчёнными» под действием остаточного релаксина — особенно при грудном вскармливании⁴.

Вот почему боли в ТБС нередко не уходят сразу после родов, а могут даже усилиться в первые недели.

3.2. Другие причины болей в области таза и бёдер

Важно понимать, что не все боли в тазовой области у беременных и молодых мам связаны с «расхождением симфиза» или только с нагрузкой на суставы. Существует ряд состояний, которые могут давать похожие симптомы.

Боль в тазовом поясе (PGP — Pelvic Girdle Pain) — современный «зонтичный» термин, объединяющий все боли в области таза, возникающие при беременности и после родов. Сюда входят и симфизиопатия, и боли в крестцово-подвздошных суставах, и боли в ТБС. По данным европейских клинических рекомендаций, PGP той или иной степени встречается у 45% беременных женщин⁸.

Синдром грушевидной мышцы — спазм глубокой ягодичной мышцы, которая при этом сдавливает седалищный нерв. Боль жгучая, отдаёт по задней поверхности бедра вниз до стопы. Часто имитирует «настоящий» радикулит¹⁰.

Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) — дегенеративное заболевание, при котором разрушается хрящ сустава. Беременность может ускорить его развитие или спровоцировать обострение у предрасположенных женщин. Боль при коксартрозе обычно глубокая, «внутри» бедра, усиливается при нагрузке и стихает в покое¹.

Транзиторный остеопороз тазобедренного сустава при беременности — редкое, но важное состояние. При нём происходит временное снижение плотности кости головки бедренной кости, что проявляется интенсивной болью в паху и бедре. Встречается в III триместре или сразу после родов. Требует обязательного обследования и ограничения нагрузки, так как возможен риск перелома⁹.

Диастаз прямых мышц живота — расхождение прямых мышц по средней линии живота. Само по себе не даёт боли в тазу, но нарушает стабилизацию тазового кольца, что косвенно усиливает болевой синдром в области таза и поясницы⁵.

Часть 4. Лечение и реабилитация: что реально помогает

Хорошая новость: в большинстве случаев боли в тазу и тазобедренных суставах хорошо поддаются консервативному (нехирургическому) лечению. Главное — начать вовремя и действовать системно.

4.1. Бандаж, обезболивание и физиотерапия

Тазовый бандаж (тазовый пояс) — первая и основная мера помощи при симфизиопатии и болях в тазовом поясе. Это не обычный дородовой бандаж-«пояс для живота», а специальная жёсткая лента, которая надевается на уровне больших вертелов бёдер и стягивает тазовое кольцо, снижая нагрузку на симфиз и крестцово-подвздошные суставы⁸.

Доказано, что правильно подобранный и надетый тазовый пояс снижает подвижность лонного сочленения и уменьшает болевой синдром у большинства пациенток¹¹. Важно: подбирать бандаж лучше вместе со специалистом — неправильное использование может усилить боль.

Обезболивание. При умеренных и выраженных болях врач может рекомендовать анальгетики. При беременности допускается применение парацетамола в терапевтических дозах — он считается наиболее безопасным вариантом¹². НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты — ибупрофен, диклофенак) при беременности используются ограниченно, а в III триместре противопоказаны из-за риска для плода. После родов при кормлении грудью ибупрофен допустим в коротких курсах¹².

Физиотерапия. В острой фазе хорошо работают методы снижения воспаления и отёка: криотерапия (прикладывание льда через ткань на 15–20 минут несколько раз в день), ультразвуковая терапия, магнитотерапия. После стихания острых явлений подключают тепловые процедуры и мануальные техники⁷.

Акупунктура (иглорефлексотерапия) при болях в тазовом поясе у беременных изучалась в ряде рандомизированных исследований. Кокрейновский обзор показал, что иглоукалывание достоверно снижает интенсивность болей в тазовом поясе при беременности по сравнению со стандартной физиотерапией¹³. Метод считается относительно безопасным при беременности при выполнении опытным специалистом.

4.2. Лечебная физкультура и реабилитация

Это, пожалуй, самый важный и долгосрочный инструмент восстановления. Работа с мышцами — ключ к стабилизации тазового кольца.

Упражнения для стабилизации таза направлены на укрепление глубоких мышц живота (поперечная мышца живота — главный «корсет» тела), мышц тазового дна и ягодичных мышц. Именно эти мышцы компенсируют нестабильность связок, когда релаксин «расслабил» соединительную ткань¹¹.

Упражнения Кегеля — классика послеродовой реабилитации. Они тренируют мышцы тазового дна (поочерёдное сжатие и расслабление мышц промежности), улучшают кровообращение в области малого таза и косвенно стабилизируют лонное сочленение⁵. Начинать их можно с первых дней после родов, даже при наличии швов.

Важный принцип: при симфизиопатии категорически нельзя делать упражнения с широким разведением ног (например, «бабочку», «лягушку», расширенные выпады). Они увеличивают нагрузку на симфиз и могут спровоцировать обострение⁷.

Плавание и аквааэробика — одни из лучших видов нагрузки при болях в тазу. Вода снимает вес тела, разгружая суставы, при этом мышцы работают активно⁴. Многие женщины отмечают значительное облегчение боли сразу после занятий в бассейне.

Мануальная терапия и остеопатия. Работа с крестцово-подвздошными суставами и мягкими тканями тазовой области в руках грамотного специалиста может дать быстрый и ощутимый результат. Систематические обзоры подтверждают эффективность мануальных техник при PGP⁸. Однако при выраженной нестабильности симфиза грубые манипуляции противопоказаны.

Рекомендации по образу жизни

При симфизиопатии и болях в тазу в повседневной жизни рекомендуется:

• Передвигаться небольшими шагами, не делать широких шагов и не перепрыгивать.
• Садиться в машину «по-королевски» — опускаться на сиденье, затем сводить ноги вместе и разворачиваться, а не садиться с разведёнными ногами.
• Спать на боку с подушкой между коленями — это снижает нагрузку на симфиз и крестцово-подвздошные суставы в ночное время.
• Подниматься по лестнице «шаг за шагом», опираясь на перила, а не широким шагом.
• Избегать длительного стояния на одной ноге (не стоять, опираясь всем весом на одно бедро).
• При смене положения лёжа вставать через «перекат»: сначала повернуться на бок, потом встать, опуская ноги на пол вместе⁷.

4.3. Пошаговый план действий при болях в тазу и тазобедренных суставах

Пошаговый план: что делать, если болит таз или тазобедренный сустав

Часть 5. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Большинство случаев болей в тазу при беременности и после родов — это умеренные состояния, с которыми можно справляться в амбулаторном режиме. Но есть ситуации, которые требуют немедленной медицинской помощи.

Обратитесь к врачу немедленно (вызовите скорую или попросите доставить вас в приёмное отделение) при следующих симптомах:

Плановая консультация специалиста (без срочности) показана в следующих ситуациях:

• Боли в тазу или ТБС сохраняются более 3 месяцев после родов и не уменьшаются на фоне бандажа и ЛФК.
• Боль значительно ограничивает вашу активность: вы не можете нормально ходить, подниматься по лестнице, ухаживать за ребёнком.
• Вы планируете следующую беременность, а в предыдущей была тяжёлая симфизиопатия — нужна консультация ортопеда или акушера для оценки рисков и разработки профилактических мер.

Краткое резюме

Часть 1. Анатомия тазового кольца (резюме)

Таз — сложная конструкция из нескольких костей, соединённых суставами и связками. При беременности под действием гормона релаксина связки размягчаются, обеспечивая необходимую подвижность для родов³. Однако релаксин действует на все суставы тела, что создаёт их общую нестабильность. Его уровень сохраняется повышенным несколько месяцев после родов, особенно при грудном вскармливании⁴. Физиологическое расширение симфиза до 9 мм — норма; патологией считается расхождение свыше 10 мм².

Часть 2. «Расхождение таза»: симфизиопатия и её степени (резюме)

Народное «расхождение таза» — реальная патология. Симфизиопатия встречается у 20–30% беременных, тяжёлый симфизиолиз — значительно реже⁷. Главные симптомы: боль в области лобка, «утиная» походка, боль при разведении ног. Выделяют три степени расхождения — от лёгкой (6–9 мм, бандаж и ЛФК) до тяжёлой (более 25 мм, госпитализация)⁸. В большинстве случаев симфизиопатия проходит после родов без последствий.

Часть 3. Боль в тазобедренных суставах (резюме)

Боли в ТБС при беременности и после родов обусловлены сочетанием биомеханических, гормональных и компрессионных факторов⁹. Помимо нагрузки на сустав, причиной болей могут быть синдром грушевидной мышцы, транзиторный остеопороз ТБС, диастаз прямых мышц живота⁵. Боль в тазовом поясе (PGP) той или иной степени встречается у 45% беременных⁸. Без лечения у каждой пятой женщины симптомы сохраняются более года после родов — поэтому просто «терпеть» не стоит.

Часть 4. Лечение и реабилитация (резюме)

Основа лечения — тазовый бандаж, снижающий нагрузку на симфиз¹¹, лечебная физкультура (упражнения для стабилизации таза, упражнения Кегеля)⁵, физиотерапия (криотерапия, магнитотерапия, ультразвук). При болях — парацетамол (безопасен при беременности), после родов при ГВ допустим ибупрофен¹². Эффективны акупунктура и мануальные техники при отсутствии противопоказаний¹³. Важно избегать упражнений с широким разведением ног и соблюдать рекомендации по движению в быту⁷.

Часть 5. Когда срочно к врачу (резюме)

Немедленная медицинская помощь необходима при: внезапной сильной боли и невозможности ходить после родов, боли после травмы при беременности, боли в суставе в покое с отёком и температурой (подозрение на септический артрит), нарушении чувствительности или слабости в ногах, сочетании болей с лихорадкой после родов^{9 10}. Плановая консультация показана при хронических болях дольше 3 месяцев после родов и при планировании следующей беременности после тяжёлой симфизиопатии.

Источники

1. Чечнева М.А., Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика патологии лонного сочленения при беременности и после родов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2016. — № 4. — С. 32–40.
2. Радзинский В.Е. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 904 с.
3. Samuel C.S., Butkus A., Coghlan J.P., Bateman J.F. The effect of relaxin on collagen metabolism in the nonpregnant rat pubic symphysis // Endocrinology. — 2016. — Vol. 137(9). — P. 3884–3890.
4. Бурсиан А.В. Боль в тазовом поясе при беременности и после родов: клиника, диагностика, лечение // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2019. — Т. 19, № 2. — С. 41–47.
5. Lee D., Hodges P.W. Behavior of the linea alba during a curl-up task in diastasis rectus abdominis: an observational study // Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. — 2016. — Vol. 46(7). — P. 580–589.
6. Ребров Б.А., Прозорова Н.В. Симфизиопатия у беременных: современные подходы к диагностике и лечению // Медицина неотложных состояний. — 2018. — № 5. — С. 72–77.
7. Leadbetter R.E., Mawer D., Lindow S.W. Symphysis pubis dysfunction: a review of the literature // Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. — 2004. — Vol. 16(6). — P. 349–354.
8. Vleeming A., Albert H.B., Östgaard H.C. et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain // European Spine Journal. — 2008. — Vol. 17(6). — P. 794–819.
9. Marnach M.L., Ramin K.D., Ramsey P.S. et al. Characterization of the relationship between joint laxity and maternal hormones in pregnancy // Obstetrics & Gynecology. — 2003. — Vol. 101(2). — P. 331–335.
10. Занько С.Н., Дейкало Н.С. Синдром тазовых болей при беременности: практическое руководство для врачей. — Витебск: ВГМУ, 2017. — 98 с.
11. Stuge B., Laerum E., Kirkesola G., Vøllestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial // Spine. — 2004. — Vol. 29(4). — P. 351–359.
12. NHS. Pelvic girdle pain (PGP) in pregnancy. — National Health Service, 2022. Доступно: https://www.nhs.uk/pregnancy/related-conditions/common-symptoms/pelvic-pain/
13. Liddle S.D., Pennick V. Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2015. — Issue 9. — Art. No.: CD001139.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*