Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая касается тысяч женщин, перенёсших преэклампсию во время беременности: что происходит с давлением и сердцем после родов, почему этот диагноз не заканчивается вместе с беременностью и какой долгосрочный контроль необходим.

Мы разберём, что такое преэклампсия и почему она оставляет след в сердечно-сосудистой системе, когда давление должно нормализоваться и что делать, если этого не происходит, какие изменения в сердце могут сохраняться после родов и как с ними справляться.

Расскажем о том, каких специалистов нужно посещать, какие анализы и обследования необходимы, а также развеем распространённые мифы. В конце, по традиции, приведём краткое резюме — чтобы вы смогли быстро освежить главное.

Часть 1. Что такое преэклампсия и почему она важна после родов

Преэклампсия — это серьёзное осложнение беременности, при котором у женщины резко повышается артериальное давление (выше 140/90 мм рт. ст.), а в моче появляется белок (это называется протеинурией — признак того, что почки работают с перегрузкой). Кроме этого, могут поражаться печень, головной мозг, свёртывающая система крови и сосуды в целом.¹

По мировой статистике, преэклампсия встречается у 2–8% беременных.² В России, по данным Министерства здравоохранения, гипертензивные расстройства беременности, включая преэклампсию, остаются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности.³

Долгое время считалось, что преэклампсия полностью проходит после родов. Сегодня это представление пересмотрено. Накопленные данные убедительно свидетельствуют: перенесённая преэклампсия — это маркер повышенного сердечно-сосудистого риска на всю жизнь.⁴

1.1. Что происходит с сосудами при преэклампсии

Чтобы понять, почему преэклампсия оставляет след, нужно разобраться в её механизме. В норме во время беременности сосуды плаценты расширяются, чтобы обеспечить плод достаточным количеством крови. При преэклампсии этот процесс нарушается: сосуды остаются узкими и спазмированными.

В ответ на это в организме начинается системный воспалительный ответ — выброс особых веществ, которые повреждают внутреннюю выстилку сосудов (эндотелий — тонкий слой клеток, выстилающий сосуды изнутри и регулирующий их тонус).⁵ Именно это повреждение эндотелия объясняет, почему у женщин после преэклампсии выше риск гипертонии, инфаркта и инсульта в будущем.

По данным метаанализа, опубликованного в журнале British Medical Journal, у женщин с преэклампсией в анамнезе риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение жизни увеличивается в 2–4 раза по сравнению с женщинами с нормальным течением беременности.⁴

1.2. Нормализуется ли давление после родов и когда

Один из самых частых вопросов: «После родов давление само нормализуется?» Ответ неоднозначный.

У большинства женщин артериальное давление снижается в течение первых 6–12 недель после родов.⁶ Однако примерно у 20–40% пациенток давление остаётся повышенным дольше или переходит в хроническую артериальную гипертензию — стойкое повышение давления, требующее постоянного лечения.⁷

Важно понимать, что в первые 3–5 дней после родов давление может временно возрасти, даже если во время самих родов оно было нормальным. Это связано с перераспределением жидкости в организме. Поэтому мониторинг давления в раннем послеродовом периоде обязателен.⁶

Часть 2. Долгосрочные риски для сердца и сосудов

Перенесённая преэклампсия — это не просто страница истории болезни. Это сигнал, что сердечно-сосудистая система женщины работала в условиях сильного стресса и могла получить долгосрочные изменения. Разберём, какие именно.

2.1. Гипертоническая болезнь: кто в зоне риска

Хроническая артериальная гипертензия — наиболее частое долгосрочное последствие преэклампсии. По данным крупного когортного исследования в Норвегии (база данных HUNT), у женщин с тяжёлой преэклампсией риск развития гипертонической болезни в течение 15 лет после родов в 3,6 раза выше, чем у женщин без этого осложнения.⁸

Риск особенно высок у тех, у кого:

• Преэклампсия развилась до 34 недели беременности (так называемая «ранняя» преэклампсия);
• Была тяжёлая форма с высокими цифрами давления (180/110 и выше);
• Имелась преэклампсия в двух и более беременностях;
• Есть наследственная предрасположенность к гипертонии или сердечно-сосудистым заболеваниям.

2.2. Риск инфаркта, инсульта и сердечной недостаточности

Исследования показывают, что перенесённая преэклампсия увеличивает риск не только гипертонии, но и более серьёзных событий. Согласно систематическому обзору в журнале Circulation, риск ишемической болезни сердца (состояния, при котором сосуды, питающие сердце, сужаются и сердечная мышца недополучает кислород) у таких женщин повышен примерно в 2 раза.⁹

Риск инсульта — нарушения мозгового кровообращения, при котором часть мозга перестаёт получать кровь — увеличивается в 1,5–2 раза.⁹

Помимо этого, у части женщин после преэклампсии развивается диастолическая дисфункция левого желудочка. Проще говоря, сердечная мышца начинает хуже расслабляться между ударами, что со временем может привести к сердечной недостаточности — состоянию, при котором сердце не справляется со своей насосной функцией.¹⁰

2.3. Поражение почек и метаболические нарушения

Преэклампсия нередко оставляет след и в почках. Протеинурия — выделение белка с мочой — обычно исчезает в течение нескольких месяцев после родов. Однако у части женщин развивается хроническая болезнь почек — медленно прогрессирующее снижение их фильтрационной функции.¹¹

Кроме того, после преэклампсии повышен риск развития сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома — комплекса нарушений, включающего избыточный вес, повышенный сахар крови, нарушение жирового обмена и высокое давление.¹¹ Всё это дополнительно нагружает сердечно-сосудистую систему.

Часть 3. Контроль артериального давления после преэклампсии

Понимание рисков — первый шаг. Следующий — выстроить систему наблюдения. Начнём с самого главного инструмента контроля — измерения артериального давления.

3.1. Как правильно измерять давление дома

Домашний мониторинг давления — это не роскошь, а необходимость для женщины после преэклампсии. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) прямо указывают: самостоятельное измерение давления дома даёт более точное представление о реальном состоянии, чем единичный визит к врачу.¹²

Чтобы измерения были достоверными, нужно соблюдать несколько простых правил:

• Измерять давление дважды в день — утром (через 1 час после пробуждения, до завтрака и лекарств) и вечером (перед сном);
• Делать по 2–3 измерения с перерывом в 1–2 минуты и записывать среднее значение;
• Перед измерением 5 минут сидеть спокойно, не курить, не пить кофе;
• Манжета тонометра должна располагаться на уровне сердца;
• Вести дневник давления — записывать дату, время и цифры.

Для домашнего контроля рекомендуется использовать автоматические тонометры с манжетой на плечо (не запястье — они менее точны). Аппарат должен быть прошедшим метрологическую проверку.

3.2. Какие цифры давления считаются нормой

Нормальное артериальное давление — ниже 120/80 мм рт. ст. Давление 120–139/80–89 — так называемое «высокое нормальное», при котором риск гипертонии уже повышен.

Повышенным считается давление от 140/90 мм рт. ст. и выше. После преэклампсии врачи рекомендуют придерживаться более строгих целевых значений: менее 130/80 мм рт. ст., особенно если есть дополнительные факторы риска.¹²

Если вы регулярно фиксируете дома давление выше 135/85 мм рт. ст. — это повод для внеплановой консультации терапевта или кардиолога.

3.3. Медикаментозное лечение давления при грудном вскармливании

Отдельный вопрос — нужно ли принимать препараты для снижения давления и безопасно ли это при грудном вскармливании. Ответ: да, безопасные препараты существуют, и их приём при необходимости нельзя откладывать.

Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества, при давлении выше 150/100 мм рт. ст. в послеродовом периоде медикаментозное лечение необходимо.³ При умеренном повышении (140–149/90–99) врач принимает решение индивидуально, с учётом клинической картины.

Препараты, одобренные при лактации:

• Нифедипин (блокатор кальциевых каналов — расслабляет стенки сосудов) — признан безопасным при грудном вскармливании;
• Лабеталол (бета-блокатор — снижает частоту сердечных сокращений и сосудистое сопротивление) — широко применяется в послеродовом периоде;
• Метилдопа — используется реже из-за побочных эффектов, но допустима.

Препараты группы иАПФ (ингибиторы АПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые «расслабляют» сосуды через особый гормональный механизм) и сартаны при лактации не рекомендуются.⁶

Часть 4. Состояние сердца после преэклампсии: что проверить

Кроме давления, женщинам после преэклампсии важно оценить состояние самого сердца. Изменения могут быть субклиническими — то есть не ощущаться субъективно, но выявляться при инструментальных исследованиях.

4.1. Структурные изменения сердца

Исследования с применением эхокардиографии (УЗИ сердца) показывают, что у женщин, перенёсших преэклампсию, нередко выявляются изменения в структуре и функции левого желудочка — основной «насосной камеры» сердца.

Наиболее частые находки: гипертрофия левого желудочка (утолщение его стенок — ответная реакция на перегрузку давлением), нарушение диастолической функции (способности желудочка расслабляться и наполняться кровью между ударами), а также увеличение левого предсердия.¹⁰

Эти изменения могут сохраняться в течение нескольких лет после преэклампсии, даже если давление нормализовалось. По данным проспективного исследования, проведённого в Великобритании, у 40% женщин через 1 год после преэклампсии сохранялась диастолическая дисфункция по данным эхокардиографии.¹⁰

4.2. Риск мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия — нарушение сердечного ритма, при котором предсердия сокращаются хаотично и нерегулярно — тоже чаще встречается у женщин с преэклампсией в анамнезе.

Крупное шведское когортное исследование (более 1,6 миллиона беременностей) показало: риск развития мерцательной аритмии у женщин с преэклампсией повышен примерно в 1,7 раза на протяжении последующих 10 лет.¹³

Настораживающие симптомы: ощущение перебоев в работе сердца, «трепетание», учащённое или неритмичное сердцебиение, эпизоды головокружения или одышки. При их появлении нужна срочная консультация кардиолога и регистрация ЭКГ (электрокардиограммы — записи электрической активности сердца).

4.3. Нарушения липидного обмена и атеросклероз

Атеросклероз — хроническое заболевание, при котором на внутренних стенках сосудов откладываются жировые бляшки, сужающие просвет артерий. Преэклампсия ускоряет этот процесс через воспалительное повреждение эндотелия.⁹

У женщин после преэклампсии чаще выявляется повышенный уровень «плохого» холестерина (липопротеинов низкой плотности — ЛПНП) и сниженный уровень «хорошего» (липопротеинов высокой плотности — ЛПВП). Это способствует образованию атеросклеротических бляшек.

Поэтому контроль липидного профиля (развёрнутый анализ крови на холестерин и его фракции) — обязательная часть обследования женщины после преэклампсии.¹¹

Часть 5. Программа долгосрочного наблюдения: что, когда и у кого

Теперь — самое практичное: как именно выстроить систему наблюдения после перенесённой преэклампсии. Международные и российские рекомендации сходятся в том, что женщинам с этим диагнозом нужен структурированный план обследований.

5.1. Ключевые специалисты

Наблюдение должно быть мультидисциплинарным:

• Терапевт / врач общей практики — координирует план наблюдения, контролирует давление и общее состояние здоровья на регулярных плановых визитах;
• Кардиолог — оценивает функцию сердца и сосудов, назначает и корректирует гипотензивную терапию при необходимости;
• Нефролог — при признаках хронической болезни почек (сохраняющийся белок в моче, изменения в анализах);
• Эндокринолог — при подозрении на сахарный диабет или нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз — снижение выработки гормонов щитовидной железы — нередко манифестирует после беременности и тоже повышает давление);
• Гинеколог — для обсуждения планирования следующей беременности и оценки гормонального фона.

5.2. График обследований

Ниже представлена рекомендуемая программа наблюдения на основе современных клинических руководств ESC (2018), Российского кардиологического общества (2020) и рекомендаций ACOG (Американский колледж акушерства и гинекологии).

Таблица 1. Рекомендуемая программа обследований после преэклампсии

(Примечание: таблица составлена на основе обобщённых рекомендаций, индивидуальная программа наблюдения может отличаться — всегда обсуждайте её с лечащим врачом.)

5.3. Суточное мониторирование давления (СМАД): зачем оно нужно

Разовые измерения давления — будь то у врача или дома — дают лишь «моментальный снимок». Суточное мониторирование давления (СМАД) позволяет оценить, как ведёт себя давление на протяжении всего дня и ночи, в том числе во время сна.

Это особенно важно, потому что у части женщин после преэклампсии нарушается нормальный суточный ритм давления: оно не снижается ночью так, как должно (это называется non-dipping — «не падающий» тип). Такой профиль ассоциирован с повышенным риском поражения сердца и почек.¹²

СМАД проводится амбулаторно: пациентке надевают специальный аппарат с манжетой на сутки. Никакой боли или дискомфорта — просто жить в обычном ритме. По итогам врач получает детальную картину о суточных колебаниях давления.

Часть 6. Образ жизни: что реально снижает риски

Медикаменты и обследования — важная часть защиты. Но не менее значима коррекция образа жизни. Для женщины после преэклампсии это особенно актуально, потому что многие факторы риска поддаются немедикаментозной коррекции.

6.1. Питание и контроль веса

Диета с ограничением соли — первый шаг в снижении давления. Избыток натрия задерживает жидкость в организме и повышает давление. Рекомендуемое потребление соли — не более 5 г в день (около одной чайной ложки).¹² На практике это означает: отказаться от полуфабрикатов, колбас, консервов, копчёностей и не досаливать готовые блюда.

Средиземноморская диета — богатая рыбой, оливковым маслом, овощами, фруктами, бобовыми и цельнозерновыми злаками — признана одной из наиболее эффективных для снижения сердечно-сосудистого риска. По данным метаанализа в журнале Lancet, приверженность этой диете снижает риск сердечно-сосудистых событий на 25–30%.¹⁴

Избыточный вес существенно усугубляет гипертонию. Снижение массы тела на каждые 5 кг сопровождается снижением систолического (верхнего) давления примерно на 4–5 мм рт. ст.¹²

6.2. Физическая активность

Регулярные умеренные физические нагрузки снижают давление, улучшают липидный профиль и нормализуют вес. После преэклампсии к занятиям спортом нужно возвращаться постепенно, согласуя темп с врачом.

Как правило, через 6–8 недель после неосложнённых родов уже можно начинать ходьбу в активном темпе, плавание, пилатес, йогу. Рекомендуемый минимум — 150 минут умеренной аэробной активности в неделю (например, 30 минут ходьбы 5 дней в неделю).¹²

Интенсивные силовые тренировки с задержкой дыхания и значительным натуживанием при нестабилизированном давлении следует избегать — они вызывают резкие скачки давления.

6.3. Отказ от курения и алкоголя

Курение — один из мощнейших факторов сосудистого повреждения. Оно усиливает дисфункцию эндотелия (той самой внутренней выстилки сосудов, уже пострадавшей при преэклампсии) и ускоряет атеросклероз. Отказ от курения снижает риск инфаркта уже в течение первого года.⁹

Алкоголь даже в «умеренных» дозах повышает давление и нагружает сердце. Безопасной дозы алкоголя для женщины после преэклампсии не существует — это позиция большинства современных кардиологических обществ.

6.4. Управление стрессом и сон

Хронический стресс и дефицит сна напрямую повышают давление через активацию симпатической нервной системы — той части нервной системы, которая отвечает за реакцию «бей или беги» и вызывает сужение сосудов и учащение пульса.¹⁵

Молодой маме наладить полноценный сон непросто, но важно стремиться к этому: просить о помощи партнёра, родственников, отдыхать в дневное время. Практики расслабления — медитация, дыхательные упражнения, йога — оказывают доказанный умеренный гипотензивный эффект (снижают давление примерно на 3–5 мм рт. ст.).¹⁵

Часть 7. Планирование следующей беременности

Многие женщины после преэклампсии задаются важным вопросом: «Можно ли снова беременеть и каков риск повторения?»

7.1. Риск рецидива преэклампсии

Риск повторной преэклампсии зависит от её тяжести в первый раз. По данным систематического обзора, при преэклампсии в первой беременности риск её повторения составляет около 15–25%; при тяжёлой ранней преэклампсии — до 30–40%.²

Это высокие цифры, но это не приговор. Современная медицина располагает инструментами снижения риска: приём низких доз аспирина (75–150 мг в сутки) с ранних сроков беременности (с 12–16 недель) снижает риск повторной преэклампсии примерно на 20–25%.²

7.2. Как подготовиться к следующей беременности

Перед планируемой следующей беременностью женщине с преэклампсией в анамнезе рекомендуется:

• Стабилизировать артериальное давление до нормальных значений;
• Достичь нормального веса или максимально приблизиться к нему;
• Проверить функцию почек (креатинин, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, показатель того, как хорошо почки очищают кровь) и убедиться в её нормальности;
• Скорректировать уровень витамина D и кальция — их дефицит ассоциирован с повышенным риском преэклампсии;
• Проконсультироваться с кардиологом и акушером-гинекологом для составления индивидуального плана ведения беременности.

7.3. Пошаговый план: как действовать женщине после преэклампсии

Часть 8. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Несмотря на плановое наблюдение, бывают ситуации, требующие немедленного обращения за медицинской помощью — без ожидания записи к участковому врачу.

Обратитесь в скорую помощь или приёмное отделение больницы, если:

Заключение

Преэклампсия — серьёзное осложнение беременности, которое не заканчивается вместе с родами. Это состояние оставляет след в сердечно-сосудистой системе: повреждает внутреннюю выстилку сосудов (эндотелий), повышает риск развития гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инсульта, нарушений сердечного ритма и хронической болезни почек на протяжении последующих лет и десятилетий.

У большинства женщин давление нормализуется в течение 6–12 недель после родов, однако у 20–40% формируется стойкая гипертония, требующая лечения. Контролировать давление необходимо ежедневно дома, при необходимости проходить суточное мониторирование и принимать безопасные препараты, в том числе при грудном вскармливании.

Структурные изменения сердца — утолщение стенок левого желудочка, нарушение его диастолической функции — могут сохраняться годами и выявляться при ЭхоКГ. Нарушения липидного обмена и риск сахарного диабета также требуют регулярного контроля анализов крови.

Программа долгосрочного наблюдения включает визиты к терапевту, кардиологу и нефрологу, регулярные лабораторные обследования и инструментальные методы диагностики. Образ жизни — диета с ограничением соли, средиземноморский рацион, умеренная физическая активность, отказ от курения, управление стрессом — существенно снижает долгосрочные риски.

Следующая беременность возможна, но требует подготовки: стабилизации давления, оценки функции почек и коррекции терапии. Ранний приём низких доз аспирина снижает риск рецидива преэклампсии.

Главный посыл этой статьи: преэклампсия — это не только акушерский диагноз, но и важный сигнал о состоянии сердечно-сосудистой системы на всю жизнь. Своевременное наблюдение, здоровый образ жизни и внимание к своему самочувствию — лучшая инвестиция в ваше здоровье и долголетие.

Источники

1. Стрижаков А. Н., Тимохина Е. В., Игнатко И. В. Преэклампсия: патогенез, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Rolnik D. L. et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia // New England Journal of Medicine. — 2017. — Vol. 377. — P. 613–622.
3. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2021.
4. Bellamy L. et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis // BMJ. — 2007. — Vol. 335. — P. 974.
5. Melchiorre K. et al. Preeclampsia Is Associated with Persistent Postpartum Cardiovascular Impairment // Hypertension. — 2011. — Vol. 58. — P. 709–715.
6. Dennis A. T., Chambers E. Pre-eclampsia and cardiovascular disease // Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. — 2012. — Vol. 12, № 5. — P. 254–260.
7. Magee L. A., Pels A., Helewa M. et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy // Pregnancy Hypertension. — 2014. — Vol. 4. — P. 105–145.
8. Skjaerven R. et al. Recurrence of pre-eclampsia across generations: exploring fetal and maternal genetic components in a population-based cohort // BMJ. — 2005. — Vol. 331. — P. 877.
9. Mosca L. et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women — 2011 update // Circulation. — 2011. — Vol. 123. — P. 1243–1262.
10. Lykke J. A. et al. Hypertensive Pregnancy Disorders and Subsequent Cardiovascular Morbidity and Type 2 Diabetes Mellitus in the Mother // Hypertension. — 2009. — Vol. 53. — P. 944–951.
11. Karumanchi S. A. Angiogenic factors in diagnosis, management, and research in preeclampsia // Hypertension. — 2016. — Vol. 67. — P. 1072–1079.
12. Williams B. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39. — P. 3021–3104.
13. Kessous R. et al. An association between preeclampsia and long-term maternal cardiovascular morbidity and mortality // American Journal of Obstetrics & Gynecology. — 2013. — Vol. 209. — P. 368.e1–368.e8.
14. Estruch R. et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet // New England Journal of Medicine. — 2013. — Vol. 368. — P. 1279–1290.
15. Бойцов С. А., Погосова Н. В., Бубнова М. Г. и др. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2018. — № 6. — С. 7–122.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*