Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое заставляет молодых мам буквально стонать при каждом шаге, но которому врачи нередко уделяют недостаточно внимания: дисфункции лонного сочленения после родов, или симфизите.

Острая боль в лобке, невозможность нормально ходить, подниматься по лестнице и даже переворачиваться в постели — всё это может быть проявлением повреждения симфиза, случившегося во время беременности или в родах.

Мы разберём, что такое лонное сочленение и почему оно так уязвимо в послеродовом периоде, чем отличается физиологическое расхождение симфиза от патологического, как правильно поставить диагноз, какие методы лечения и реабилитации реально работают, и когда без хирурга не обойтись. Все медицинские термины будем объяснять простыми словами, разберём популярные мифы и дадим пошаговые практические рекомендации.

В конце статьи — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Анатомия и физиология: что такое лонное сочленение и почему оно страдает

Чтобы понять, что происходит при симфизите, нужно сначала разобраться с анатомией таза. Таз образован тремя костями: двумя тазовыми (подвздошными) и крестцом. Спереди обе тазовые кости соединяются между собой через лонное сочленение — симфиз. Это полусустав: между костями находится хрящевой диск (волокнистый хрящ), а вокруг — плотная система связок, удерживающих соединение в стабильном состоянии.

В норме лонное сочленение практически неподвижно: расстояние между лонными костями составляет 4–6 мм, и суставные поверхности не смещаются относительно друг друга более чем на 2 мм при ходьбе¹. Именно такая жёсткость обеспечивает стабильность тазового кольца — фундамента, на котором стоит весь позвоночник.

1.1. Как беременность меняет симфиз

С первых недель беременности организм начинает готовиться к родам. Гормон релаксин — о котором мы уже говорили в других статьях нашего блога — размягчает связки по всему телу, включая связки лонного сочленения. Это физиологически необходимо: в родах таз должен несколько «раскрыться», чтобы дать возможность головке ребёнка пройти через тазовое кольцо.

Под действием релаксина хрящ симфиза набухает, а сам промежуток между лонными костями к третьему триместру увеличивается в норме до 7–8 мм. Это физиологическое расширение — дисфункция лонного сочленения при беременности в той или иной мере есть практически у каждой женщины².

Но когда расстояние между костями превышает 10 мм и тем более 25 мм, а связочный аппарат оказывается неспособен удерживать сочленение в стабильном положении — возникает патологическое состояние, которое называют симфизиолизом, или дисфункцией лонного сочленения.

1.2. Что происходит в родах

Особенно уязвимо лонное сочленение в потужном периоде. Когда женщина тужится, давление на кости таза резко возрастает, и уже размягчённые связки симфиза испытывают экстремальную нагрузку. При определённых условиях — слишком крупном плоде, стремительных родах, неудобном положении в потугах, форсированном разведении ног при наложении щипцов — связки могут надорваться или полностью разорваться.

Такое состояние называется расхождением лонного сочленения, или симфизиолизом. Это уже не просто «размягчение», а реальная травма: кости расходятся сверх физиологической нормы, хрящевой диск надрывается, связки повреждены³.

По данным исследований, клинически значимая дисфункция лонного сочленения встречается у 1 из 300–600 рожениц, хотя некоторые авторы называют цифры значительно выше — до 1 на 30 родов при использовании расширенных диагностических критериев².

1.3. Степени расхождения симфиза

Расстояние между лонными костями на рентгенограмме или УЗИ — ключевой показатель для оценки тяжести повреждения:

• До 10 мм — физиологическое или пограничное расширение. Симптомы умеренные, лечение консервативное.
• 10–25 мм — умеренное расхождение. Выраженная боль, нарушение ходьбы, требует активного консервативного лечения и длительной реабилитации.
• Более 25 мм — тяжёлое расхождение. Резкое нарушение функции, нередко невозможность самостоятельного передвижения, в ряде случаев требует хирургической фиксации³.

Часть 2. Симптомы: как распознать дисфункцию лонного сочленения

Боль в области лобка после родов знакома многим женщинам. Но дисфункция лонного сочленения имеет характерную клиническую картину, которая позволяет заподозрить именно этот диагноз.

2.1. Характерные симптомы

Боль в лобке — главный симптом. Она локализована строго по средней линии над лобком или немного выше. Характер боли может быть разным: острая, стреляющая, жгучая, ноющая. Интенсивность варьирует от умеренного дискомфорта до мучительной боли, лишающей возможности ходить⁴.

Боль при симфизите усиливается:

• При ходьбе — особенно при попытке сделать широкий шаг.
• При подъёме по лестнице — когда одна нога поднимается выше другой.
• При переворачивании с бока на бок в постели.
• При разведении ног в стороны — например, при одевании и раздевании.
• При стоянии на одной ноге — даже кратковременном.
• При подъёме из положения сидя и опускании на стул.
• При надавливании на лобок руками.

Нарушение походки — один из наиболее заметных признаков. Женщина инстинктивно начинает ходить «вразвалочку», короткими шагами, слегка переваливаясь с ноги на ногу. Это называется «утиная походка» — и она является попыткой тела минимизировать нагрузку на повреждённое сочленение.

Иррадиация боли — боль нередко распространяется в паховые области, во внутреннюю поверхность бёдер, в промежность, иногда в поясницу. Такое распространение связано с тем, что мышцы, прикрепляющиеся к лонным костям (приводящие мышцы бедра, мышцы промежности, прямая мышца живота), рефлекторно спазмируются в ответ на нестабильность сочленения.

Болезненный щелчок или хруст при движениях — некоторые женщины отчётливо слышат или чувствуют щелчок в области лобка при ходьбе или переворачивании. Это патологическое смещение суставных поверхностей симфиза относительно друг друга.

Боль в крестцово-подвздошных суставах — сочленения, соединяющие крестец с тазовыми костями, нередко страдают одновременно с симфизом, поскольку входят в единое тазовое кольцо. Боль в пояснично-крестцовой области у женщин с симфизитом — частая находка.

2.2. Степени тяжести по клинической картине

Для практического удобства клиницисты выделяют три степени тяжести дисфункции лонного сочленения по выраженности симптомов:

При лёгкой степени женщина ходит самостоятельно, боль умеренная, усиливается при определённых движениях, но не лишает функциональности. Повседневная активность ограничена частично.

При средней степени ходьба резко затруднена, выражена «утиная походка», подъём по лестнице даётся с большим трудом, переворачивание в постели болезненно. Женщине нужна помощь при уходе за ребёнком.

При тяжёлой степени самостоятельное передвижение практически невозможно. Женщина передвигается только с опорой или в инвалидной коляске. Любое движение ногами причиняет острую боль. Требуется экстренная госпитализация³.

2.3. Когда симптомы появляются

При беременности дисфункция лонного сочленения нарастает постепенно, начиная со второго триместра, и у части женщин достигает пика к третьему триместру. После родов возможны два сценария.

В первом сценарии боль, которая была во время беременности, после родов нарастает — роды дополнительно травмируют уже ослабленный симфиз. Во втором сценарии боль появляется впервые уже после родов — в первые часы или сутки. Это происходит, когда травма симфиза случилась непосредственно в потужном периоде.

Часть 3. Диагностика: как подтвердить диагноз

Диагностика дисфункции лонного сочленения складывается из клинического осмотра и методов визуализации. Оба компонента важны: клиника определяет степень функционального нарушения, а визуализация — анатомическую картину.

3.1. Клинический осмотр

При осмотре врач (акушер-гинеколог, ортопед-травматолог или физиотерапевт) оценивает несколько параметров.

Пальпация симфиза — надавливание на область лонного сочленения. При симфизите это болезненно. Иногда определяется локальный отёк и болезненность мягких тканей над симфизом.

Тест Патрика (FABER-тест) — пациентка лежит на спине, нога сгибается в колене и бедре, стопа кладётся на колено другой ноги (поза «четвёрки»). Затем врач слегка давит на колено согнутой ноги вниз. Появление боли в области симфиза или крестцово-подвздошных суставов — признак дисфункции тазового кольца⁵.

Тест активного подъёма прямой ноги — пациентка лежит на спине с прямыми ногами и пытается поднять одну ногу на высоту 20 см от кушетки. При дисфункции лонного сочленения это движение вызывает боль в области симфиза или становится невозможным из-за боли. Этот тест также оценивает функцию стабилизирующих мышц кора и таза.

Оценка походки — врач просит пациентку пройтись и оценивает симметричность шага, наличие «утиной» походки, опору на каждую ногу.

3.2. Методы визуализации

Рентгенография таза — традиционный метод оценки расстояния между лонными костями. Проводится в положении стоя (функциональный снимок), что позволяет выявить динамическое расхождение симфиза при нагрузке. На снимке измеряют ширину щели симфиза: расстояние более 10 мм подтверждает патологическое расхождение³.

Рентгенография безопасна при грудном вскармливании — ионизирующее излучение не влияет на состав молока. При необходимости функционального снимка стоя область груди защищают свинцовым фартуком.

Ультразвуковое исследование симфиза — метод, набирающий популярность в акушерстве как не связанный с лучевой нагрузкой. УЗИ позволяет измерить ширину щели симфиза, оценить состояние хрящевого диска и окружающих мягких тканей, выявить отёк и гематому в области симфиза⁵. Особенно ценен для мониторинга в динамике — повторные измерения позволяют отслеживать процесс восстановления без лучевой нагрузки.

МРТ таза — наиболее информативный метод для оценки состояния хрящевого диска, связок и мягких тканей симфиза. МРТ позволяет выявить отёк костного мозга в лонных костях (признак активного воспаления), надрывы и разрывы связок, гематому в области сочленения. Абсолютно безопасен при грудном вскармливании без использования контраста. Назначается при тяжёлом расхождении или при несоответствии клинической картины и данных рентгенографии⁵.

3.3. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика — это процесс исключения других заболеваний, которые могут давать схожие симптомы. При боли в лобке и паховой области после родов важно исключить:

• Тромбоз тазовых вен — боль внизу живота и паха с температурой и общим ухудшением самочувствия.
• Остеомиелит лонных костей — инфекционное поражение кости, проявляется сильной болью, лихорадкой, повышением воспалительных маркеров в крови.
• Стрессовый перелом лонной кости — редкое осложнение при выраженном остеопорозе или после очень тяжёлых родов.
• Паховая грыжа — выпячивание в паховой области, усиливающееся при кашле и натуживании.
• Дисфункция крестцово-подвздошных суставов — боль преимущественно в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ягодицу, отличается от чисто лобковой боли.

Часть 4. Консервативное лечение и реабилитация

Подавляющее большинство случаев дисфункции лонного сочленения после родов успешно лечатся консервативно. Хирургическое вмешательство требуется редко — только при тяжёлом расхождении с нестабильностью тазового кольца.

4.1. Острый период: первые дни и недели

В острый период, когда боль наиболее интенсивна, основная задача — обеспечить симфизу покой и механическую поддержку.

Тазовый бандаж (тазовый пояс) — наиболее важный элемент лечения в острый период. Это специальный жёсткий пояс, который охватывает таз на уровне лонного сочленения и крестцово-подвздошных суставов, создавая компрессию и ограничивая патологическое расхождение костей. Бандаж носят в дневное время при любой активности — он существенно уменьшает боль и позволяет двигаться, не усугубляя расхождение⁴.

Важно надевать тазовый бандаж правильно: он должен располагаться строго на уровне вертелов бедренных костей (выступающие костные точки по бокам тазобедренных суставов), а не на талии. Слишком высоко расположенный пояс не оказывает нужного компрессионного эффекта на симфиз.

Ограничение провоцирующих движений:

• Не разводить ноги широко — при одевании, купании, посадке в автомобиль.
• При переворачивании в постели — держать колени вместе и поворачиваться как единое целое, не скручиваясь.
• Подниматься с постели, вставая через бок, а не через положение сидя с разведёнными ногами.
• На ступеньки подниматься приставным шагом — ставить обе ноги на одну ступеньку поочерёдно.
• Избегать стояния на одной ноге — при одевании садиться.

Обезболивание. При выраженной боли допустимы парацетамол и ибупрофен в стандартных терапевтических дозах — оба препарата разрешены при грудном вскармливании. Ибупрофен предпочтителен при наличии воспалительного компонента⁴. Местные НПВП-содержащие гели (диклофенак, кетопрофен) наносят на область симфиза — при нанесении на область, далёкую от груди, они безопасны при ГВ.

Холод в первые 48–72 часа — пакет со льдом через ткань на область лобка по 15–20 минут снижает отёк и воспаление. В дальнейшем можно переходить к тепловым процедурам — тёплая грелка или физиотерапия расслабляет спазмированные мышцы.

Постельный режим при симфизите — не абсолютный. Полная обездвиженность ухудшает мышечный тонус и замедляет восстановление. Рекомендуется ограниченная активность: ходьба в бандаже на короткие расстояния предпочтительнее полного постельного режима.

4.2. Физиотерапия

Физиотерапевтические методы занимают важное место в лечении дисфункции лонного сочленения. Их задача — уменьшить воспаление, снять мышечный спазм и ускорить восстановление связочного аппарата.

• Ультразвуковая терапия на область симфиза — улучшает микроциркуляцию, ускоряет регенерацию хрящевой и соединительной ткани. Один из наиболее часто применяемых методов при симфизите.
• Магнитотерапия — противовоспалительный и обезболивающий эффект за счёт воздействия переменного магнитного поля на ткани.
• Лазеротерапия — стимулирует процессы заживления в повреждённых тканях симфиза.
• Электрофорез с кальцием — введение ионов кальция непосредственно в ткани симфиза с помощью электрического тока. Традиционно применяется в отечественной практике для укрепления костной и хрящевой ткани.
• Кинезиотейпирование — наклеивание эластичных лент в области таза и лобка. Обеспечивает дополнительную поддержку сочленения, снижает мышечное напряжение и уменьшает боль. Безопасно при ГВ, хорошо переносится.

4.3. Лечебная физкультура: что помогает и что вредит

Упражнения при дисфункции лонного сочленения — тема, требующая особого внимания. Неправильные упражнения могут существенно ухудшить состояние, тогда как правильные ускоряют восстановление.

Что категорически нельзя делать при симфизите:

• Упражнения с разведением ног в стороны — выпады, широкие приседания, упражнение «бабочка» (сидя с разведёнными в стороны ногами).
• Асимметричные нагрузки — стояние и упражнения на одной ноге.
• Прыжки, бег — ударная нагрузка на нестабильный симфиз.
• Упражнения типа «ножницы» и «велосипед» — чередующиеся движения ног создают нагрузку сдвига на симфиз.
• Подъём прямых ног из положения лёжа — значительная нагрузка на симфиз через приводящие мышцы и подвздошно-поясничную мышцу.

Что помогает при симфизите:

• Упражнения Кегеля — мягкое сокращение и расслабление мышц тазового дна укрепляет глубокую стабилизирующую систему таза, не создавая нагрузки на симфиз. Начинать можно с первых дней после родов.
• Диафрагмальное дыхание — активирует глубокую поперечную мышцу живота, которая является частью стабилизирующего корсета таза.
• Изометрические упражнения для приводящих мышц бедра — лёжа на спине с согнутыми коленями, зажать между коленями свёрнутое полотенце и мягко сжимать его 5–10 секунд. Это укрепляет мышцы, стабилизирующие симфиз, без его нагрузки.
• Упражнение «мостик» — в облегчённом варианте: лёжа на спине с согнутыми ногами, медленно поднимать таз, не допуская боли. Укрепляет ягодичные мышцы и стабилизаторы таза.
• Ходьба в воде (аквааэробика) — водная среда снижает нагрузку на симфиз, позволяя двигаться без боли и поддерживать мышечный тонус.

4.4. Мануальная терапия и остеопатия

При дисфункции лонного сочленения нередко задействованы все структуры тазового кольца — не только симфиз, но и крестцово-подвздошные суставы, тазовое дно, мышцы поясницы и бедра. Остеопат или мануальный терапевт с опытом работы в послеродовом периоде может устранить блоки в крестцово-подвздошных суставах, снять спазм мышц таза и скорректировать биомеханику тазового кольца.

Важное ограничение: при значительном расхождении симфиза (более 10–15 мм) манипуляции непосредственно на лонном сочленении противопоказаны. Работа возможна только с периферическими структурами — мышцами, фасциями, крестцово-подвздошными суставами.

Часть 5. Хирургическое лечение

5.1. Показания к операции

Хирургическое лечение при дисфункции лонного сочленения требуется редко — примерно в 1–5% всех случаев³. Показания к операции:

• Расхождение симфиза более 25 мм с выраженной нестабильностью тазового кольца.
• Неэффективность консервативного лечения в течение 3–6 месяцев при умеренном расхождении.
• Полный разрыв лонного сочленения с невозможностью самостоятельного передвижения.
• Сочетание расхождения симфиза с переломами костей таза.

5.2. Виды хирургических вмешательств

Наиболее распространённая операция — открытая фиксация симфиза металлической пластиной. Пластина удерживает лонные кости в правильном положении на время сращения связок. Через 6–12 месяцев после стабилизации пластину нередко удаляют (хотя современные имплантаты всё чаще оставляют навсегда).

Менее инвазивный вариант — чрескожная фиксация спицами или винтами. Применяется при умеренном расхождении, обеспечивает достаточную стабилизацию при меньшем хирургическом вмешательстве.

После хирургической фиксации пациентка несколько дней находится в стационаре, затем следует длительный (6–12 недель) период ограниченной нагрузки и активная реабилитация под контролем физиотерапевта³.

Часть 6. Сроки восстановления и прогноз

6.1. Когда станет лучше: реалистичные ожидания

Одним из самых важных вопросов для женщины с симфизитом является: «Когда это пройдёт?» Ответ зависит от степени расхождения, своевременности начала лечения и индивидуальных особенностей восстановления.

При лёгкой степени расхождения с ранним началом консервативного лечения большинство женщин отмечают существенное улучшение через 4–8 недель после родов, а полное восстановление — через 3–4 месяца².

При умеренном расхождении сроки значительно длиннее: заметное улучшение обычно наступает через 2–3 месяца, а полное восстановление нередко растягивается на 6–12 месяцев.

При тяжёлом расхождении — особенно потребовавшем хирургической фиксации — реабилитация может занять 1–2 года.

6.2. Факторы, влияющие на скорость восстановления

• Своевременность диагностики и начала лечения — каждая неделя без правильного бандажа и щадящего режима может замедлить восстановление.
• Регулярность физиотерапии и ЛФК — пассивное ожидание значительно хуже активной реабилитации.
• Достаточное потребление кальция и витамина D — необходимо для восстановления плотности костной ткани и заживления связок.
• Грудное вскармливание — повышенный уровень релаксина при ГВ замедляет «затвердевание» связок². Это не повод прекращать кормление грудью, но повод знать, что восстановление у кормящих мам нередко идёт медленнее.
• Состояние мышечной системы — хорошо тренированные мышцы тазового дна, живота и бёдер компенсируют слабость связок и ускоряют стабилизацию.

6.3. Следующая беременность после симфизита

Вопрос о последующих беременностях волнует практически всех женщин, переживших дисфункцию лонного сочленения. Хорошая новость: большинство из них успешно вынашивают следующих детей⁴.

Однако риск рецидива существенно выше, чем у женщин без симфизита в анамнезе — по разным данным, от 50 до 85% женщин с симфизитом при первых родах имеют те или иные симптомы при следующей беременности.

Рекомендации при планировании следующей беременности:

• Приступать к следующей беременности следует только после полного восстановления — когда симфиз стабилен, боль отсутствует и женщина прошла курс реабилитации.
• Заблаговременно проконсультироваться с ортопедом и акушером-гинекологом о тактике ведения беременности и родов.
• С ранних сроков следующей беременности носить тазовый бандаж и выполнять укрепляющие упражнения под контролем физиотерапевта.
• Вопрос о способе родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) решается индивидуально — с учётом степени предыдущего расхождения, состояния симфиза и пожеланий пациентки.

Часть 7. Повседневная жизнь с симфизитом: практические советы

Дисфункция лонного сочленения — это не только медицинская проблема, но и значительное нарушение качества жизни. Молодая мама не может нормально ходить, брать ребёнка на руки без боли, выполнять элементарные бытовые действия. Несколько практических советов помогут сделать этот период менее тяжёлым.

7.1. Организация быта

• Перестановка мебели — всё необходимое для ухода за ребёнком должно находиться на уровне пояса, чтобы не нагибаться и не тянуться. Пеленальный столик правильной высоты, полки на удобном уровне.
• Кроватка с опускающимся бортиком или приставная кровать — чтобы класть и поднимать ребёнка без наклона через высокий бортик.
• Стул с твёрдым сиденьем предпочтительнее мягкого дивана: подниматься с твёрдого стула при симфизите значительно легче.
• Подушки для позиционирования — клиновидная подушка между коленями при положении на боку уменьшает нагрузку на симфиз во время сна.
• Стул в душе — принимать душ стоя на одной ноге (например, намыливая вторую ногу) болезненно. Небольшой стул или скамья в душе помогут избежать этого.

7.2. Передвижение

• Используйте костыли или трость при выраженной боли при ходьбе — это не слабость, а разумное средство снижения нагрузки на симфиз.
• Садясь в автомобиль, сядьте на сиденье боком, затем перенесите обе ноги вместе внутрь — не садитесь, занося ноги по очереди.
• Не торопитесь при ходьбе — короткие шаги с медленным темпом значительно менее болезненны, чем попытки идти в обычном темпе.

7.3. Психологическая поддержка

Симфизит после родов — это состояние, которое лишает женщину той подвижности и активности, которая нужна для полноценного ухода за ребёнком. Это вызывает чувство вины, беспомощности, иногда — депрессию. Важно понимать: это временное состояние. Обратитесь за помощью к близким, не стесняйтесь принимать поддержку. Расскажите педиатру о своей ситуации — он поможет адаптировать рекомендации по уходу за малышом с учётом вашего ограниченного передвижения.

Таблица 1. Сравнение методов лечения дисфункции лонного сочленения

Заключение

Дисфункция лонного сочленения — симфизит — одно из тех послеродовых осложнений, о которых говорят значительно меньше, чем они того заслуживают. Боль в лобке, «утиная» походка, невозможность нормально перевернуться в постели — это не «обычный послеродовой дискомфорт», а клинически значимое состояние, требующее диагностики и лечения.

В основе симфизита лежит избыточное размягчение и расхождение лонного сочленения под действием гормона релаксина, усиленного механической нагрузкой родов. Расстояние между лонными костями свыше 10 мм, нарастающая боль при ходьбе и характерная «утиная» походка — поводы для срочной консультации специалиста.

Диагностика включает клинический осмотр с функциональными тестами, рентгенографию или УЗИ симфиза, при необходимости — МРТ таза. Все эти методы безопасны при грудном вскармливании.

Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное: тазовый бандаж — обязательный элемент, физиотерапия — для ускорения заживления связок, ЛФК по щадящему протоколу — для восстановления стабилизирующих мышц, обезболивающие препараты — для облегчения острого периода. Хирургическая фиксация требуется редко — при тяжёлом расхождении с нестабильностью тазового кольца.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: большинство женщин восстанавливаются полностью. Сроки варьируют от нескольких недель при лёгких формах до 6–12 месяцев при умеренных. Следующая беременность после симфизита возможна и нередко протекает успешно — при условии полного восстановления и правильной подготовки.

Не терпите боль в лобке молча и не списывайте её на «обычную послеродовую ломоту». Своевременная диагностика и грамотная реабилитация — залог полного и быстрого восстановления.

Источники

1. Leadbetter R.E., Mawer D., Lindow S.W. Symphysis pubis dysfunction: a review of the literature // Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. — 2004. — Vol. 16. — P. 349–354.
2. Becker I., Stringer M.D., Jeffery R. et al. The pubic symphysis: a neglected joint — imaging and anatomy // Clinical Anatomy. — 2010. — Vol. 23. — P. 600–610.
3. Jain N., Sternberg L.B. Symphyseal separation // Obstetrics & Gynecology. — 2005. — Vol. 105. — P. 1229–1232.
4. Петрухин В.А., Гришин В.Л., Нечаев М.В. Диастаз лонного сочленения в акушерской практике: диагностика, лечение, реабилитация // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2016. — Т. 16, № 4. — С. 75–80.
5. Scriven M.W., Jones D.A., McKnight L. The importance of pubic pain following childbirth: a clinical and ultrasonographic study of diastasis of the pubic symphysis // Journal of the Royal Society of Medicine. — 1995. — Vol. 88. — P. 28–30.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*