Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об искусственном вскармливании — теме, которая по сей день окружена противоречивыми мнениями, чувством вины и огромным количеством вопросов. Когда грудное вскармливание невозможно или недостаточно, адаптированная молочная смесь становится полноценной альтернативой — но только если выбрать её правильно и кормить грамотно.

Мы разберём, в каких ситуациях показано искусственное вскармливание, как устроены современные смеси и чем они отличаются друг от друга, как правильно готовить и давать смесь, каков режим кормления в разные периоды жизни ребёнка. Отдельно остановимся на распространённых ошибках и поводах срочно обратиться к врачу.

В конце статьи, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое искусственное вскармливание и когда оно необходимо

Грудное молоко — идеальная пища для новорождённого. Это медицинский факт, не требующий доказательств. Но жизнь сложнее идеальных схем: иногда грудное вскармливание объективно невозможно, недостаточно или противопоказано. В таких случаях единственной альтернативой становится адаптированная молочная смесь.

Искусственное вскармливание — это питание ребёнка первого года жизни промышленными адаптированными смесями на основе коровьего, козьего молока или растительного белка в качестве основного или единственного источника питания.¹

Важно разграничить понятия. Если ребёнок получает грудное молоко в объёме более 1/5 суточного рациона — вскармливание называется смешанным. Если грудного молока нет вовсе или его доля минимальна — искусственным.¹

1.1. Показания к искусственному вскармливанию

Решение перейти на смесь — серьёзный шаг, который в идеале принимается совместно с педиатром. Существуют медицинские показания со стороны матери и со стороны ребёнка.

Показания со стороны матери

• Агалактия — полное отсутствие выработки молока (встречается редко, примерно у 3–5% женщин).²
• Гипогалактия — недостаточная выработка молока, не поддающаяся коррекции, при которой ребёнок не набирает вес.
• Тяжёлые инфекционные заболевания матери (открытая форма туберкулёза, ВИЧ-инфекция при определённых условиях, гепатит C с высокой вирусной нагрузкой).
• Приём лекарственных препаратов, несовместимых с грудным вскармливанием (некоторые противоопухолевые средства, препараты лития, радиоактивные изотопы при диагностике или лечении).
• Тяжёлые соматические заболевания, при которых кормление грудью опасно для жизни матери.
• Выраженная послеродовая депрессия, при которой грудное вскармливание является дополнительным стрессором для матери.²

Показания со стороны ребёнка

• Галактоземия — наследственное нарушение обмена веществ, при котором организм не может усваивать галактозу (составляющую молочного сахара — лактозы). Грудное вскармливание при этом диагнозе абсолютно противопоказано.³
• Фенилкетонурия — нарушение обмена аминокислоты фенилаланина; требует специализированного питания с контролируемым содержанием фенилаланина.
• Болезнь «кленового сиропа» — редкое нарушение обмена аминокислот.
• Тяжёлая недоношенность (менее 28–30 недель), при которой ребёнок не способен сосать и нуждается в специализированном питании через зонд.

Часть 2. Состав и классификация молочных смесей

Зайдите в любую аптеку или детский магазин — и вас накроет волна разнообразия: смеси для новорождённых, для недоношенных, гипоаллергенные, безлактозные, «комфорт», «антирефлюкс»… Разобраться в этом многообразии без подготовки непросто. Давайте систематизируем.

2.1. Как устроены современные смеси

Основа большинства смесей — коровье молоко, прошедшее сложную технологическую обработку для приближения к составу грудного молока. Этот процесс называется адаптацией — отсюда название «адаптированная смесь».

В ходе адаптации производители:

• Снижают общее содержание белка и меняют его состав (уменьшают долю казеина — трудноусвояемого белка — и повышают долю сывороточных белков, более близких к грудному молоку).
• Корректируют жировой состав: добавляют растительные масла, содержащие незаменимые жирные кислоты, в том числе арахидоновую (AA) и докозагексаеновую (DHA) кислоты — важнейшие компоненты для развития мозга и зрения.⁴
• Добавляют лактозу (молочный сахар) как основной углевод.
• Обогащают смесь витаминами, минералами, железом, йодом, цинком — в количествах, рекомендованных ВОЗ и национальными стандартами.
• Нередко добавляют пребиотики (олигосахариды, инулин — питание для полезных бактерий кишечника) и пробиотики (живые лакто- и бифидобактерии) для поддержки кишечной микрофлоры.⁴

2.2. Классификация смесей по возрасту

Потребности ребёнка меняются по мере роста, поэтому смеси делятся на возрастные группы, которые обозначаются цифрами на упаковке:

• «Пре» или «0» — для недоношенных и маловесных детей (до 36 недель гестации или с массой тела менее 2500 г). Содержат повышенное количество белка и энергии для активного набора веса.
• «1» — с рождения до 6 месяцев. Максимально адаптированы: высокая доля сывороточных белков, обогащены всеми необходимыми нутриентами.
• «2» — с 6 до 12 месяцев. Несколько выше содержание белка и железа, поскольку запасы железа, накопленные при рождении, к этому возрасту истощаются.
• «3» — с 12 до 18–24 месяцев. По сути это «последующие» смеси или «молочные напитки» для детей раннего возраста; они менее адаптированы.¹

2.3. Специализированные смеси: когда нужны

Помимо стандартных, существуют смеси с особым составом для детей с конкретными проблемами. Назначать их должен врач — самостоятельно переводить ребёнка на специализированное питание не следует.

Гипоаллергенные (ГА) смеси

Предназначены для детей с риском или начальными проявлениями аллергии на белок коровьего молока. В них белок подвергается частичному гидролизу — расщепляется на более мелкие фрагменты, которые реже провоцируют аллергическую реакцию.⁵

При уже подтверждённой аллергии на белок коровьего молока применяются смеси с глубоким гидролизом (белок расщеплён до очень мелких пептидов) или аминокислотные смеси (белка нет вовсе — только отдельные аминокислоты). Они значительно дороже и имеют специфический вкус, но при истинной аллергии незаменимы.⁵

Безлактозные и низколактозные смеси

Применяются при лактазной недостаточности — состоянии, при котором кишечник ребёнка вырабатывает недостаточно фермента лактазы, расщепляющего молочный сахар лактозу. Проявляется это вздутием, жидким пенистым стулом и беспокойством после кормления.³

Важно: первичная (истинная) лактазная недостаточность у младенцев встречается редко. Чаще речь идёт о вторичной — на фоне кишечной инфекции или незрелости пищеварительной системы, — которая носит временный характер.

Смеси «антирефлюкс»

Содержат загустители (рисовый крахмал, камедь рожкового дерева, кукурузный крахмал), которые делают смесь более вязкой. Это снижает частоту срыгиваний у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом — забросом содержимого желудка обратно в пищевод.⁵

Применяются только при подтверждённом диагнозе, не для профилактики «на всякий случай».

Смеси «комфорт»

Занимают промежуточное положение: содержат частично гидролизованный белок, сниженное количество лактозы и обогащены пребиотиками. Предназначены для детей с функциональными расстройствами пищеварения — коликами, запорами, метеоризмом, не требующими специализированного лечения.⁴

Смеси на основе козьего молока

Производятся из козьего молока, белковый состав которого несколько отличается от коровьего. Иногда их рекомендуют при непереносимости белков коровьего молока, однако следует помнить: перекрёстная аллергия между белками коровьего и козьего молока достигает 80–90%, поэтому при истинной аллергии такая замена помогает редко.⁵

Смеси на основе соевого белка

Не содержат молочного белка и лактозы. Применяются при галактоземии, аллергии на белки коровьего молока (при неэффективности гидролизатов) и по некоторым другим показаниям. Не рекомендуются детям до 6 месяцев без специального назначения из-за высокого содержания фитоэстрогенов (растительных веществ, обладающих слабой гормоноподобной активностью).³

Часть 3. Как правильно выбрать смесь

3.1. Основные критерии выбора стартовой смеси

Для здорового доношенного ребёнка с рождения подходит любая стандартная адаптированная смесь первой ступени («1»). Главный критерий при первичном выборе — соответствие возрасту и отсутствие у ребёнка специфических проблем.¹

На что обращать внимание при выборе смеси:

• Соответствие возрасту ребёнка (цифра на упаковке).
• Наличие в составе DHA и AA (докозагексаеновая и арахидоновая жирные кислоты) — они важны для развития нервной системы.
• Наличие пребиотиков или пробиотиков — желательно, хотя не обязательно.
• Зарегистрированность в России и наличие разрешения Роспотребнадзора — защита от фальсификата.
• Срок годности и целостность упаковки при покупке.⁴

Дорогая смесь не означает лучшую. Все адаптированные смеси, допущенные к продаже в России, проходят обязательную сертификацию и соответствуют минимальным стандартам безопасности и состава.

3.2. Как понять, что смесь подходит ребёнку

После перевода на смесь в течение 2–4 недель нужно оценить, как ребёнок её переносит. Признаки того, что смесь подходит:

• Ребёнок хорошо прибавляет в весе (в норме — 150–200 г в неделю в первые 3–4 месяца).
• Стул регулярный, без примеси крови и слизи (на смеси стул обычно более плотный и реже, чем на грудном молоке — 1–3 раза в сутки, иногда через день).
• Ребёнок спокоен между кормлениями, не проявляет признаков голода.
• Нет выраженной сыпи, непрекращающегося вздутия или обильных срыгиваний.¹

3.3. Как часто можно менять смесь

Частая смена смесей — одна из наиболее распространённых родительских ошибок. Каждая новая смесь — это стресс для пищеварительной системы ребёнка, которой нужно около 2–4 недель, чтобы адаптироваться к новому составу.⁴

Менять смесь оправданно в следующих случаях: подтверждённая аллергическая реакция, стойкие расстройства пищеварения, не проходящие на данной смеси более месяца, достижение следующего возрастного рубежа (переход с «1» на «2»). В остальных случаях — проконсультируйтесь с педиатром перед заменой.

Часть 4. Правила приготовления и хранения смеси

Неправильное приготовление смеси — один из главных источников рисков при искусственном вскармливании. Ошибки в концентрации, температуре воды или хранении готовой смеси могут привести к нарушению пищеварения или кишечной инфекции.

4.1. Пошаговое приготовление смеси

4.2. Хранение готовой смеси

Готовая смесь — идеальная питательная среда для бактерий. Поэтому правила хранения строги:

• Готовить смесь рекомендуется непосредственно перед кормлением.
• Если смесь приготовлена заранее — хранить в холодильнике не более 24 часов.⁶
• Остатки смеси в бутылочке после кормления — вылить. Повторно использовать нельзя: слюна ребёнка, попавшая в бутылочку, содержит бактерии, которые за 1–2 часа при комнатной температуре размножаются до опасных концентраций.
• Не подогревайте смесь в микроволновой печи — она нагревает неравномерно, образуются «горячие точки», способные обжечь слизистую рта ребёнка.
• Вскрытую банку сухой смеси хранить в прохладном сухом месте, плотно закрытой, не более 3–4 недель после вскрытия (точный срок — на упаковке).

Часть 5. Режим и объёмы кормления

5.1. Как рассчитать суточный объём смеси

В отличие от грудного вскармливания, при искусственном вскармливании объём питания поддаётся точному контролю — что одновременно является преимуществом и источником тревоги для родителей: «А достаточно ли он ест?»

Существует несколько методов расчёта, но наиболее простой и практичный — объёмный метод:¹

• С рождения до 2 месяцев: 1/5 массы тела в сутки (то есть ребёнок весом 4 кг получает около 800 мл смеси в день).
• С 2 до 4 месяцев: 1/6 массы тела.
• С 4 до 6 месяцев: 1/7 массы тела.
• После 6 месяцев (с введением прикорма): объём смеси постепенно снижается — до 600–700 мл в сутки к 8–9 месяцам.

Максимальный суточный объём смеси — не более 1000–1100 мл вне зависимости от массы тела.¹

5.2. Режим кормлений по возрастам

В отличие от грудного вскармливания «по требованию», при искусственном вскармливании рекомендуется придерживаться режима — это связано с тем, что смесь переваривается медленнее грудного молока и желудок должен успевать опустеть между кормлениями.¹

Таблица 1. Режим кормления смесью по возрастам

Режим — ориентир, а не жёсткий закон. Если ребёнок просит еду раньше — предложите смесь. Если ест меньше нормы, но при этом хорошо прибавляет в весе и выглядит довольным — не заставляйте доедать до последней капли.

5.3. Допаивание водой при искусственном вскармливании

В отличие от детей на грудном вскармливании, которых до 6 месяцев не допаивают, дети на искусственном вскармливании могут нуждаться в дополнительном питье.¹

Предлагайте воду между кормлениями в жаркую погоду, при повышенной температуре тела и при склонности к запорам. Объём — небольшой: 30–60 мл несколько раз в день. Используйте кипячёную охлаждённую воду или специальную детскую воду.

Часть 6. Техника кормления из бутылочки

6.1. Выбор бутылочки и соски

Рынок предлагает огромное разнообразие бутылочек — стеклянные и пластиковые, прямые и изогнутые, с антиколиковой системой и без. Несколько практических ориентиров:

• Материал. Стекло долговечнее и не содержит пластификаторов, но тяжелее. Пластик (полипропилен без бисфенола А — маркировка «BPA-free») легче и удобнее в дороге.
• Антиколиковая система — клапан или вентиляционный канал, снижающий заглатывание воздуха. При склонности к коликам может помочь, хотя доказательная база неоднозначна.
• Соска. Отверстие в соске должно соответствовать возрасту: для новорождённых — медленный поток (маркировка «S» или «1»), для детей постарше — средний и быстрый. Неправильное отверстие — либо ребёнок давится (слишком быстрый поток), либо устаёт и отказывается есть (слишком медленный).

6.2. Правильное положение при кормлении

Техника кормления из бутылочки влияет не только на комфорт, но и на здоровье ребёнка.

• Держите ребёнка под углом 45°, а не горизонтально. Кормление лёжа на спине увеличивает риск отита (среднего уха) из-за попадания смеси в евстахиеву трубу.
• Наклоните бутылочку так, чтобы соска была полностью заполнена смесью — это уменьшает заглатывание воздуха.
• Не торопите ребёнка и не заставляйте доедать остатки. Кормление должно занимать 15–20 минут — слишком быстрое (менее 10 минут) означает слишком большое отверстие в соске.
• После кормления подержите ребёнка вертикально («столбиком») 10–15 минут для отхождения воздуха, проглоченного во время еды.

Часть 7. Введение прикорма при искусственном вскармливании

7.1. Когда вводить прикорм

Дети на искусственном вскармливании готовы к прикорму несколько раньше, чем дети на грудном молоке. Если ВОЗ рекомендует вводить прикорм грудничкам в 6 месяцев, то при искусственном вскармливании педиатры нередко рекомендуют начинать с 4–5 месяцев при наличии признаков готовности.⁸

Признаки готовности к прикорму:

• Ребёнок уверенно держит голову и сидит с поддержкой.
• Угас рефлекс выталкивания языком (ребёнок не выталкивает твёрдую пищу изо рта).
• Ребёнок проявляет интерес к пище взрослых.
• Удвоил массу тела по сравнению с рождением.

7.2. Порядок введения прикорма

Порядок введения прикорма при искусственном вскармливании принципиально не отличается от такового при грудном, но имеет нюансы.

Традиционно первым вводят овощные пюре (кабачок, цветная капуста, брокколи) — они реже вызывают аллергию и не перебивают аппетит так, как каши. Через 4–6 недель вводят безмолочные каши (гречневая, рисовая, кукурузная), затем — мясное пюре (индейка, кролик, телятина), кисломолочные продукты и фруктовые пюре.⁸

Каждый новый продукт вводят поочерёдно, начиная с 1/2 чайной ложки и увеличивая объём за 7–10 дней. Это позволяет отследить реакцию ребёнка и вовремя выявить непереносимость.

Часть 8. Когда обращаться к врачу

Большинство трудностей при искусственном вскармливании решаются консультацией с педиатром. Но есть симптомы, при которых нужно действовать немедленно.

Обратитесь к врачу срочно, если:

Заключение

Искусственное вскармливание — это не «запасной вариант» и не повод для чувства вины. Это полноценный способ обеспечить ребёнка всем необходимым для здорового роста и развития, если грудное вскармливание невозможно или недостаточно.

Современные адаптированные смеси прошли долгий путь совершенствования и максимально приближены по составу к грудному молоку — хотя и не идентичны ему. Ключевое условие успеха — правильный выбор смеси (с учётом возраста и индивидуальных особенностей ребёнка), грамотное приготовление (температура воды 70°C, точная дозировка, стерильная посуда) и соблюдение режима кормлений.

Стандартной смеси первой ступени достаточно для большинства здоровых доношенных детей. Специализированные смеси — гипоаллергенные, безлактозные, антирефлюкс — назначаются врачом при наличии конкретных медицинских показаний и не должны использоваться «для профилактики» без консультации педиатра.

Режим кормлений при искусственном вскармливании более структурирован, чем при грудном: интервалы между кормлениями — не менее 3 часов, поскольку смесь переваривается дольше. Прикорм при искусственном вскармливании, как правило, вводится с 4–5 месяцев при наличии признаков готовности.

Не занимайтесь самодиагностикой и не меняйте смеси без причины. При любых сомнениях в питании ребёнка — консультируйтесь с педиатром. Спокойная и уверенная мама, кормящая ребёнка с любовью, — лучший старт в жизни, независимо от того, грудное это молоко или адаптированная смесь.

Источники

1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / под ред. А.А. Баранова, В.А. Тутельяна. — М.: Педиатрия, 2019. — 112 с.
2. Абольян Л.В., Конь И.Я. Грудное вскармливание и медицинские показания к его замене // Вопросы современной педиатрии. — 2018. — Т. 17, №4. — С. 302–308.
3. van Wouwe J.P. et al. Galactosaemia and the management of lactose intolerance // Archives of Disease in Childhood. — 2020. — Vol. 105, №3. — P. 280–285.
4. Koletzko B. et al. Compositional requirements of follow-on formulae for use in infancy // Annals of Nutrition and Metabolism. — 2018. — Vol. 72, №4. — P. 255–275.
5. Boyce J.A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2010. — Vol. 126, №6 Suppl. — P. S1–S58.
6. ВОЗ/ЮНИСЕФ. Как приготовить питательную смесь для кормления из бутылочки в домашних условиях. — Женева: ВОЗ, 2012. — 8 с.
7. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей раннего возраста // Педиатрия. — 2019. — №3. — С. 62–70.
8. Союз педиатров России. Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации. — М.: ПедиатрЪ, 2020. — 36 с.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*