Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о контрацепции после родов, особенно о методах, которые можно безопасно использовать во время грудного вскармливания. Вы узнаете, почему важно предохраняться даже при отсутствии менструаций, как грудное вскармливание влияет на фертильность женщины, и какие современные способы контрацепции доступны молодой маме.

Мы подробно разберем естественный метод лактационной аменореи, обсудим барьерные средства (презервативы и спермициды), гормональные препараты без эстрогена, а также внутриматочные спирали и даже хирургическую стерилизацию.

Отдельно затронем мифы и факты о послеродовой контрацепции, представим пошаговый план действий для выбора метода и подскажем, когда нужно срочно обратиться к врачу. Надеемся, эта статья поможет вам принять взвешенное решение и сохранить свое здоровье и здоровье малыша!

Часть 1. Возвращение фертильности после родов и роль грудного вскармливания

1.1. Почему необходима контрацепция после родов?

После появления малыша многие женщины не задумываются о контрацепции, особенно пока не восстановился цикл. Однако новая беременность может наступить еще до первой послеродовой менструации¹. Дело в том, что первая овуляция (выход зрелой яйцеклетки) часто происходит раньше первых месячных, поэтому женщина может забеременеть, даже не возобновив менструацию¹.

Врачами описаны случаи, когда овуляция случалась уже через 4–6 недель после родов у некормящих матерей¹. Таким образом, отсутствие месячных – не гарантия защиты: если не предохраняться, беременность возможна при первой же овуляции, и менструация просто не успеет начаться¹.

Медики настоятельно рекомендуют планировать следующего ребенка не ранее, чем через 2 года после родов – это снижает риски для здоровья мамы и малыша^{2 1}. В связи с этим эффективная контрацепция в послеродовом периоде – важная часть заботы о женском здоровье.

1.2. Влияние грудного вскармливания на фертильность

Грудное вскармливание действительно влияет на способность женщины к зачатию. Сразу после родов уровень гормона пролактина (гормона, стимулирующего выработку молока) повышается, и он подавляет овуляцию – выход яйцеклетки из яичника³.

Этот природный механизм лежит в основе метода лактационной аменореи (от слова аменорея – отсутствие менструаций). Пока женщина часто кормит ребенка грудью, обычно у нее нет месячных и шансы забеременеть снижены. Однако важно понимать условия и ограничения этого явления – о них подробнее в следующей части.

Миф vs факт

Поэтому врачи советуют не полагаться только на грудное вскармливание, а выбирать дополнительные меры защиты.

1.3. Когда можно возобновлять половую жизнь?

В первые недели после рождения ребенка организм женщины проходит этап восстановления. Акушеры-гинекологи рекомендуют воздерживаться от интимной близости примерно 4–6 недель после родов³.

За это время матка сокращается, заживает внутренняя раневая поверхность (там, где прикреплялась плацента), продолжаются лохии (кровянистые выделения). Слишком раннее возобновление секса чревато инфекцией в матке или усилением кровотечения³.

К концу 6-й недели шейка матки закрывается, а послеродовые выделения прекращаются – обычно именно тогда женщина приходит на первый послеродовый осмотр к гинекологу.

После одобрения врача можно возвращаться к сексуальной жизни, не забывая о контрацепции с первого же полового акта.

Часть 2. Естественные методы контрацепции после родов

2.1. Метод лактационной аменореи (МЛА)

Природа предусмотрела простой способ предотвратить новую беременность вскоре после родов – это лактационная аменорея, то есть отсутствие овуляции и месячных на фоне грудного вскармливания.

Метод этот бесплатный и естественный, однако для его надежности должны строго соблюдаться три условия²:

1. Мама кормит малыша только грудью, без докорма смесью или водой, включая кормление по ночам (перерыв не более ~3 часов днем и 6 часов ночью)^{3 2};
2. После родов еще не возобновились месячные (аменорея)²;
3. Прошло менее 6 месяцев после родов².

При выполнении всех условий эффективность метода очень высокая – до 98% в первые 6 месяцев эксклюзивного грудного вскармливания³. Проще говоря, природа обеспечивает почти такой же надежный эффект, как гормональные таблетки, но лишь на время и при строгом режиме кормления.

Пролактин должен вырабатываться часто и регулярно, иначе тормозящее влияние на яичники ослабеет. Важно: как только у мамы началась менструация или ребенку исполнилось полгода – метод перестает работать, даже если вы продолжаете кормить грудью⁵.

К этому сроку в рационе малыша обычно появляется прикорм, перерывы между кормлениями увеличиваются, и овуляция рано или поздно возобновится⁴. Многие специалисты даже считают, что надежность МЛА заметно падает уже спустя первые 2–3 месяца, особенно если ребенок начинает дольше спать по ночам или получает воду и смеси^{4 1}.

Поэтому лактационная аменорея – временное решение, подходящее лишь для первых месяцев. Используйте это время, чтобы подобрать другой метод контрацепции на будущее.

2.2. Календарный метод и другие ненадежные способы

Некоторые пары пытаются избежать беременности, воздерживаясь от секса в «опасные дни» цикла (так называемый биологический или ритмический метод). После родов этот подход практически неприменим: цикл женщины еще не восстановился или нерегулярен, определить день овуляции невозможно, а значит, легко ошибиться в расчетах³.

В итоге эффективность календарного метода после родов крайне низкая – порядка 40–50%, то есть из ста женщин до половины забеременеют в первый же год³. Схожий уровень надежности – у прерванного полового акта (около 40% эффективности)³. Этот «метод» не дает гарантий вовсе: даже при самом контролируемом процессе часть сперматозоидов может попасть во влагалище еще до семяизвержения⁴.

Медики не рекомендуют полагаться на прерванный акт: он не защищает ни от беременности, ни от инфекций, а уровень стресса для обоих партнеров высок.

Часть 3. Барьерные и химические методы: сразу после родов и при ГВ

3.1. Презервативы (барьерная контрацепция)

Барьерные методы предотвращают встречу сперматозоида с яйцеклеткой с помощью физического препятствия. Самый популярный вариант – презерватив. Его достоинства для молодой мамы очевидны: доступность, простота использования и полная безвредность для грудного вскармливания³.

Презерватив не влияет на лактацию или здоровье ребенка, и начать им пользоваться можно в любой момент, как только возобновилась интимная жизнь³. Кроме того, это единственный метод, который одновременно защищает еще и от инфекций, передающихся половым путем.

Современные изделия из латекса достаточно тонкие и прочные, многие обработаны лубрикантами и даже спермицидными веществами для повышения эффективности и комфорта³.

Однако у презервативов есть и минусы. Во-первых, их надежность ниже, чем у гормональных средств: при идеальном использовании эффективность достигает ~98%, но при обычном использовании – около 85–90% (ошибки снижают защиту)³.

Во-вторых, возможны казусы – презерватив может порваться или соскользнуть. Наконец, некоторым парам этот метод не нравится из-за снижения тактильных ощущений. Тем не менее, барьерный метод – лучший выбор сразу после родов, пока другие средства еще недоступны или нежелательны.

Если у женщины были разрывы и швы, рекомендуется дождаться их полного заживления и получить разрешение врача, прежде чем возобновлять половые контакты – даже с презервативом.

3.2. Спермициды и контрацептивные губки

Спермициды – это химические препараты, которые вводятся во влагалище перед сексом и инактивируют или убивают сперматозоиды. Выпускаются в разных формах: вагинальные свечи, таблетки, кремы, гели, пены, а также специальные контрацептивные губки, пропитанные спермицидным составом.

Для кормящей мамы спермициды привлекательны тем, что они не содержат гормонов и не проникают в кровь и молоко, то есть никак не влияют на лактацию и малыша². Ими можно пользоваться сразу после родов, как только будет возможность половой жизни².

Спермициды продаются без рецепта, просты в применении и могут служить дополнительной смазкой. Есть данные, что некоторые химические компоненты спермицидов даже обладают антисептическим действием, снижая риск некоторых инфекций³.

Однако эффективность этих средств уступает другим методам. При правильном использовании заявленная эффективность спермицидов достигает ~90–95%, но в реальной жизни до 30% женщин беременеют в течение года, полагаясь только на спермициды⁴.

Гинекологи зачастую не рекомендуют спермицидную контрацепцию в одиночку, разве что в сочетании с презервативом – для подстраховки. Еще один нюанс: спермицид нужно вводить перед каждым половым актом, чаще всего за 10–15 минут до близости (время зависит от формы выпуска, указано в инструкции).

Если контакты повторяются, требуется новая дозировка. Некоторые пользователи отмечают не самые приятные ощущения от свечей или кремов, а в редких случаях возможно раздражение или аллергия на компоненты препарата³.

Контрацептивная губка, пропитанная спермицидом, вводится один раз и действует до 24 часов, но ее эффективность сопоставима с другими формами (и губки тоже не защищают от ИППП).

3.3. Диафрагмы и шеечные колпачки

Эти барьерные приспособления в виде куполов из латекса или силикона, которые женщина устанавливает во влагалище перед шейкой матки, в России применяются реже. Принцип действия – механическое блокирование входа сперматозоидов в матку.

Диафрагму обычно используют вместе со спермицидным гелем для повышения эффективности. Молодой маме, решившейся на этот метод, нужно учесть, что после родов форма и размер шейки матки меняются, поэтому ранее подобранная диафрагма может не подойти.

Придется посетить гинеколога для повторного подбора оптимального размера, и сделать это можно не ранее чем через 6–8 недель после родов, когда органы восстановятся. Эффективность диафрагмы при идеальном использовании оценивается около 88%, при типичном – ~80%, поэтому врачи обычно советуют комбинировать ее с другими средствами.

Преимущество – отсутствие гормонов и влияния на ГВ, но недостатки – необходимость манипуляций (нужно научиться правильно устанавливать и извлекать) и риск дискомфорта или циститов при неправильном использовании.

Часть 4. Гормональные методы без эстрогена (совместимые с ГВ)

4.1. Мини-пили (гестагенные таблетки)

Оральные контрацептивы – один из самых надежных способов предотвращения беременности. Существует два типа противозача�

�очных таблеток: комбинированные (содержат эстроген + гестаген) и чисто гестагенные (содержат только аналог прогестерона).

Для кормящих мам подходят только гестагенные таблетки, которые часто называют «мини-пили»³. Они не содержат эстроген, поэтому не ухудшают качество и количество грудного молока и не сокращают длительность лактации^{3 2}. Принцип действия мини-пили: небольшие дозы прогестина подавляют овуляцию, делают цервикальную слизь (секрет шейки матки) вязкой и непроходимой для сперматозоидов, а эндометрий тонким, неспособным принять эмбрион⁴.

Эффективность правильного применения очень высокая – около 99%⁴. Однако эти таблетки требуют строгой дисциплины: принимать их нужно каждый день в одно и то же время.

Смещение даже на несколько часов может снизить защиту. При пропуске таблетки резко возрастает риск овуляции, поэтому для безопасности придется использовать дополнительно презервативы на ближайшие 7 дней приема.

Начинать прием мини-пили врачи обычно советуют через 6 недель после родов². Несмотря на отсутствие вреда для лактации, в первые полтора месяца после родов эффективность самого ГВ и так очень высокая, к тому же гормональный фон женщины нестабилен.

К 6-й неделе у кормящей мамы обычно еще нет овуляции, но уже снижается риск тромбозов, связанных с родами⁴, и врач может назначить гормональную контрацепцию. Перед началом приема важно исключить, что женщина не беременна снова.

Первый курс мини-пили лучше начать с первым днем месячных, если менструация уже пришла, либо в любой день при отсутствии менструаций – но тогда в первые 7 дней рекомендуется предохраняться дополнительно (барьерно), пока таблетки не подействуют полностью.

Побочные эффекты мини-пили

У гестагенных препаратов практически нет серьезных системных побочных действий, характерных для эстрогенов (таких как влияние на давление или риск тромбозов). Тем не менее, менструальный цикл на мини-пили меняется: часто возникают нерегулярные мажущие кровянистые выделения, особенно в первые месяцы приема^{4 2}.

У некоторых женщин менструации вовсе становятся очень скудными или исчезают на время использования – это нормально и связано с тонким эндометрием под действием гормонов⁴. После отмены препарата цикл обычно восстанавливается.

Также помните, что таблетки не защищают от ИППП, поэтому при наличии нового полового партнера необходимы презервативы. В целом же, для здоровой кормящей женщины мини-пили – удобный и эффективный метод, если удается придерживаться ежедневного режима.

4.2. Инъекционные контрацептивы

Альтернативой ежедневным таблеткам являются прогестагенные инъекции пролонгированного действия. К ним относится препарат медрокси-прогестерона ацетат (Депо-Провера), широко используемый за рубежом. Одна инъекция обеспечивает контрацептивный эффект примерно на 12 недель.

В России данный метод не получил широкого распространения: официально гормональные уколы для плановой контрацепции сейчас не применяются⁵, возможно, из-за ограниченного ассортимента. Однако принцип нужно знать: введенный внутримышечно или подкожно прогестаген постепенно высвобождается и подавляет овуляцию, схожим образом изменяет слизь и эндометрий.

Это совместимо с ГВ, поскольку не содержит эстрогена. Первый укол обычно делают через 6 недель после родов (если женщина кормит грудью), далее повторяют каждые 3 месяца. Преимущества – очень высокая эффективность (близкая к 99%), независимость от ежедневного приема, возможность “забыть” о контрацепции на долгий срок.

Недостатки: менструальный цикл чаще всего нарушается (возможны длительные мажущие выделения либо аменорея на весь период использования). После прекращения инъекций фертильность может восстанавливаться медленно – иногда овуляция “спит” еще до 6-9 месяцев, поэтому этот метод не подходит тем, кто планирует следующего ребенка вскоре.

Важный момент: если на фоне уколов возникли неприятные побочные эффекты (например, головные боли, скачки настроения или набора веса), то отменить действие препарата мгновенно нельзя – придется ждать, пока гормон перестанет действовать.

Таким образом, сегодня многие врачи вместо инъекций предлагают более управляемые методы – мини-пили или импланты.

4.3. Импланты (подкожные имплантационные системы)

Еще один современный метод – гормональный имплант, обеспечивающий защиту на длительный срок (3–5 лет). Имплант представляет собой небольшую гибкую капсулу или палочку, которую врач вводит под кожу предплечья (внутренняя сторона плеча) под местной анестезией⁵.

Процедура занимает несколько минут: делается крошечный разрез, через который имплант помещается под кожу, затем ранка закрывается пластырем. Импланты выделяют только прогестаген (например, этоногестрел или левоноргестрел) и могут использоваться у кормящих женщин^{4 5}.

Мировой опыт показывает, что это безопасно для лактации. В инструкции обычно указано, что устанавливать имплант можно начиная через 6 недель после родов при грудном вскармливании (некоторые системы допускают и более раннее введение, уже через 3-5 дней после родоразрешения, если под наблюдением врача)⁵.

После установки импланта гормон начинает поступать в кровь примерно через сутки и обеспечивает надежную контрацепцию на весь период использования⁵. Эффективность имплантов – одна из самых высоких среди всех методов (близка к 99,9%), так как устраняется фактор ошибки пользователя.

Женщине не нужно помнить о ежедневных таблетках или о замене пластыря – защита идет непрерывно. Имплант не влияет на половой акт – партнеры его обычно не ощущают. При желании забеременеть имплант можно удалить раньше срока: фертильность восстанавливается в течение нескольких недель.

Недостатки схожи с другими прогестагенными методами – возможны нерегулярные кровянистые выделения, особенно в первые месяцы после установки. У некоторых женщин менструации становятся очень скудными либо прекращаются, что расценивается врачами как нормальная реакция на гормон.

Также, как и в случае с уколами, имплант не защищает от инфекций, и при новом партнере нужны презервативы.

Стоит упомянуть, что установка и удаление импланта выполняется только врачом и может потребовать визита в специализированную клинику. В России наиболее известен имплант Норплант (6 капсул с левоноргестрелом, сейчас менее популярен) и Импланон НКСТ (1 стержень с этоногестрелом на 3 года).

Решение об имплантации принимается совместно с врачом, учитывая противопоказания (тяжелые заболевания печени, тромбозы в анамнезе и др.). В целом же, для кормящей мамы имплант – отличная опция длительной контрацепции: лактация не страдает, а защита действует круглосуточно и на годы вперед.

Часть 5. Методы с эстрогеном: когда они допустимы?

5.1. Почему нельзя комбинированные гормоны при ГВ

Комбинированные гормональные контрацептивы (КОК) содержат эстроген – синтетический аналог женского гормона эстрадиола, который в норме отвечает за рост эндометрия и регуляцию цикла. В послеродовом периоде эстрогенсодержащие препараты противопоказаны кормящим матерям^{3 2}.

Причин две: во-первых, эстрогены могут снижать выработку молока и сокращать продолжительность лактации². Наблюдения показывают, что при приеме КОК количество грудного молока уменьшается, особенно если начать их рано. Во-вторых, добавочный эстроген слегка проникает в грудное молоко.

Хотя доказанного вреда для малыша в микродозах нет, исключить влияние нельзя, особенно в первые месяцы жизни ребенка. Поэтому КОК, влагалищное контрацептивное кольцо и гормональный пластырь – все методы, содержащие эстроген – не применяются до окончания грудного вскармливания, либо как минимум до момента, когда молоко перестанет быть основным питанием ребенка^{5 1}.

5.2. Когда можно возвращаться к КОК?

Если женщина не кормит грудью, она может начать прием КОК примерно через 6 недель после родов (42 дня)⁵ – именно столько времени требуется, чтобы снизился риск тромботических осложнений и гормональный фон пришел в равновесие. Иногда врачи разрешают начать и чуть раньше (с 21–28 дня послерочно) – но только некурящим женщинам без риска тромбозов, и это касается некормящих. Для тех, кто кормит ребенка, мировые рекомендации более строгие.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что КОК можно рассматривать только спустя 6 месяцев после родов у кормящей мамы¹. К этому времени ребенок обычно получает достаточно прикорма, лактация уже не эксклюзивная, и влияние эстрогена на молоко минимально.

В России многие гинекологи тоже придерживаются этой тактики: через полгода после родов при сохранении ГВ можно начать прием низкодозированных КОК, если в этом есть необходимость¹. При этом продолжают кормить малыша – резкого отлучения не требуется, просто внимательно следят за количеством молока в первые недели приема. Если будет заметно снижение лактации, от КОК лучше отказаться.

Важно отметить, что комбинированные таблетки – это лишь один из вариантов, и вовсе не обязательно к ним возвращаться, особенно если мини-пили или ВМС отлично справляются. Но некоторые женщины предпочитают КОК из-за дополнительных плюсов: более регулярный цикл, менее обильные менструации, улучшение состояния кожи (уменьшение акне) и т.д.⁴.

Если вы приняли решение возобновить КОК после 6 месяцев лактации, обязательно проконсультируйтесь с врачом и убедитесь, что нет противопоказаний (гипертония, мигрень с аурой, склонность к тромбозам и пр.).

Начать прием можно либо с первой менструацией (если цикл уже восстановился), либо в любой день при отсутствии месячных – но тогда первые 7 дней потребуется дополнительная защита.

5.3. Влагалищное кольцо и гормональный пластырь

Контрацептивное кольцо (например, НоваРинг) и трансдермальный пластырь – это тоже комбинированные методы (эстроген + гестаген), просто в иной форме. Кольцо устанавливается женщиной во влагалище на 3 недели, ежедневно выделяя гормоны, затем делается неделя перерыва.

Пластырь клеится на кожу, меняется раз в неделю трижды, затем перерыв. Оба метода содержат эстроген, поэтому при грудном вскармливании запрещены – их можно применять только после завершения ГВ или по истечении 6 месяцев, аналогично КОК⁵. В целом, по надежности, плюсам и минусам кольцо и пластырь схожи с таблетками: эффективность ~91% при типичном использовании, удобство (не нужно помнить каждый день, однако кольцо надо контролировать раз в месяц, пластырь – еженедельно).

После родов, если женщина не кормит, их начинают не раньше 6 недель. Если кормит – ждут разрешения, как и с КОК. Не забывайте: при всех преимуществах комбинированные гормональные средства имеют больше противопоказаний и несут небольшой риск тромбозов, особенно у женщин старше 35 лет и курящих.

Поэтому многие кормящие мамы предпочитают отложить применение эстрогенсодержащих контрацептивов до окончания лактации, выбирая пока более безопасные альтернативы.

Часть 6. Внутриматочные средства (спирали) после родов

6.1. Что такое ВМС и как они работают

Внутриматочная спираль (ВМС) – это небольшое изделие в форме буквы T (или кольца), которое врач вводит в полость матки для длительной контрацепции.

Современные ВМС делятся на две группы:

1. Медные (негормональные) – имеют на пластиковой основе обмотку из медной проволоки. Медь высвобождается и создает в матке среду, неблагоприятную для сперматозоидов: снижает их подвижность и вызывает локальное асептическое (неинфекционное) воспаление эндометрия⁵. В результате, даже если оплодотворение произошло, эмбрион не может имплантироваться в стенку матки⁵.
2. Гормональные – содержат капсулу с гестагеном (левоноргестрел), который постепенно выделяется в полость матки. Этот гормон действует местно: утолщает цервикальную слизь, препятствуя продвижению сперматозоидов, подавляет рост эндометрия и частично подавляет овуляцию⁴. Гормональная ВМС (напр. Мирена) сочетает механический эффект и гормональный, благодаря чему ее эффективность даже выше, чем у медной.

Обе разновидности не влияют на качество грудного молока и считаются совместимыми с лактацией^{4 2}. Дозы гормона в ВМС очень малы и действуют преимущественно в матке, практически не проникая в кровоток, поэтому на малыша не воздействуют.

Медные спирали вообще не содержат никаких веществ, только локальное действие. Таким образом, ВМС – отличный выбор для кормящей женщины, желающей длительную контрацепцию без ежедневных усилий.

6.2. Когда можно поставить спираль после родов?

Внутриматочная спираль может быть введена после родов двумя способами:

• В течение 10–15 минут после выхода плаценты – так называемая постплацентарная установка ВМС, прямо в родзале. Этот вариант удобен тем, что женщина сразу «уходит» из роддома со спиралью и не беспокоится о контрацепции.

Однако не все роддома практикуют такую услугу, и риск выпадения (экспульсии) спирали при установке сразу после родов выше, чем при отсроченной.

• Спустя несколько недель после родов. Классическая рекомендация – прийти на установку через 4–6 недель после естественных родов^{4 1}, когда матка сократилась до обычного размера, шейка слегка приоткрыта и готова пропустить спираль.

После кесарева сечения обычно выжидают дольше – около 6 месяцев до введения ВМС², поскольку требуется хорошее заживление рубца на матке и сниженный риск инфекций.

Конкретные сроки могут различаться: некоторые врачи готовы установить ВМС уже через 6–8 недель после кесарева, если все зажило хорошо (следуйте совету своего акушера-гинеколога).

Перед установкой спирали женщина должна пройти осмотр: важно убедиться, что матка очистилась, нет воспаления или противопоказаний (например, крупных миом, деформации полости матки).

Процедура занимает около 5–10 минут и обычно не требует обезболивания – вводят спираль через цервикальный канал, ощущается это как умеренное схваткообразное чувство, переносится спокойно⁴. Сразу после введения могут быть небольшие тянущие боли внизу живота и кровомазание, которые проходят за 1–2 дня.

6.3. Эффективность и побочные эффекты ВМС

Внутриматочные средства считаются одним из самых надежных методов: индекс Перля (число беременностей у 100 женщин в год) для гормональной ВМС <1, для медной – около 1–2 при правильном положении.

То есть эффективность ~98-99%. Преимущество – длительная защита: большинство спиралей рассчитаны на 5 лет ношения, некоторые медные – до 10 лет. Для молодой мамы это означает беззаботность: не нужно помнить о таблетках, рецептах и т.д.

Конечно, у метода есть и нюансы. Медные ВМС могут вызывать более обильные и болезненные менструации, особенно в первые месяцы после установки⁵. Гормональные же, наоборот, обычно делают месячные очень скудными или приводят к аменорее (что многими воспринимается как плюс).

В первые 3–6 месяцев возможны нерегулярные мазания и спазмы, пока организм привыкает к инородному телу. Редкие осложнения: выпадение спирали (частично или полность

ю) – тогда метод перестает работать; перфорация матки при введении (крайне редкое событие, зависит от опыта врача); воспалительные заболевания матки и труб (в основном, если занести инфекцию при установке или уже на фоне наличия ИППП).

Чтобы избежать последнего, перед процедурой берутся мазки, а после установки важно соблюдать гигиену, воздерживаться от секса ~7–10 дней. Спираль не защищает от ЗППП, поэтому при риске инфекций нужен дополнительный барьерный метод.

Контроль спирали

После каждой менструации женщине рекомендуют проверять, на месте ли спираль – для этого пальцем у шейки матки нащупывают отходящие усики. Если они не прощупываются или ощущается смещение, нужно обратиться к врачу для УЗИ. Плановые осмотры с УЗИ проводят раз в год, чтобы убедиться, что ВМС стоит правильно.

Снимать спираль тоже должен врач (процедура еще быстрее и проще, чем установка). ВМС можно удалить в любой момент, после чего способность к зачатию возвращается практически сразу (у гормональных спиралей – через 1–2 месяца, пока восстановится эндометрий).

В целом, спираль – удобнейший метод для кормящей женщины, которая на несколько лет не планирует беременность. На ГВ она не влияет², действует долго и эффективно. Если у вас не было осложненных родов и нет противопоказаний, обсудите с гинекологом возможность установки ВМС на послеродовом осмотре.

Часть 7. Хирургическая контрацепция (стерилизация)

7.1. Женская стерилизация

Для тех семей, которые уверены, что не хотят больше детей, существует радикальный метод контрацепции – стерилизация. У женщин он осуществляется путем перевязки или пересечения маточных труб (реже – наложения специальных клипс или коагуляции)².

Операция выполняется хирургически: либо во время кесарева сечения (если решение принято заранее), либо отдельной лапароскопической операцией после восстановления от родов.

Перевязка труб на 99–100% исключает вероятность беременности – это фактически необратимый метод². Даже если оплодотворение произойдет, эмбриону негде встретиться с маткой, так как проход по трубам закрыт. Для организма женщины эта процедура особого вреда не приносит: гормональный фон не страдает, яичники продолжают работать, меняется лишь проходимость труб.

В Российской Федерации существуют законодательные ограничения: женская стерилизация разрешена по желанию пациентки с 35 лет или при наличии как минимум 2 детей (не считая медицинских показаний)⁴. Это связано с тем, что метод почти необратим – восстановить проходимость труб крайне сложно, дорого и успех не гарантирован.

Врачи предупреждают: жизнь длинна, обстоятельства могут поменяться, поэтому принимайте такое решение только при полной уверенности⁴. После стерилизации забеременеть естественным путем уже не получится, лишь посредством ЭКО, что сопряжено с затратами и процедурами.

По этой причине гинекологи нередко отговаривают молодых женщин от поспешной стерилизации, советуя воспользоваться длительными, но обратимыми методами (например, ВМС, имплантом и т.д.)⁴. Тем не менее, если возраст и количество детей позволяют, а противопоказаний к операции нет, стерилизация может быть выполнена по желанию пациентки.

Оптимальное время – либо одновременно с кесаревым сечением (чтобы не делать вторую операцию), либо спустя 6–12 недель после родов вагинальных (когда матка уменьшится, и можно провести лапароскопию).

Грудное вскармливание не мешает операции: стерилизацию можно проводить на фоне лактации, это не повлияет ни на молоко, ни на ребенка (но мама какое-то время не сможет поднимать тяжести, в том числе и малыша, до заживления швов). Эффект от метода наступает сразу после перевязки труб и сохраняется навсегда.

7.2. Мужская стерилизация (вазэктомия)

Контрацепция – ответственность обоих партнеров, и во многих случаях рационально рассмотреть вазэктомию для мужа, особенно если беременность нежелательна в принципе. Вазэктомия – это пересечение семявыносящих протоков у мужчин.

Процедура технически проще, чем женская стерилизация, выполняется под местной анестезией амбулаторно и занимает 20–30 минут. После нее сперма больше не содержит сперматозоидов, что делает мужчину бесплодным, но не влияет на гормоны, либидо и сам процесс эякуляции (объем спермы изменится незначительно).

В России вазэктомия также подчиняется ограничениям по закону – с 35 лет или при двух детях, по аналогии с женской. Для семей, уже реализовавших свои репродуктивные планы, мужская стерилизация нередко является оптимальным вариантом: это менее травматично, чем женская операция, а эффективность аналогично близка к 100%.

Грудное вскармливание, разумеется, не препятствует вазэктомии, ведь процедура касается только мужчины.

7.3. Помните о защите от инфекций

Ни перевязка труб, ни вазэктомия не защищают от ЗППП. Если у стерилизованной женщины появляется новый половой партнер, все равно нужны барьерные методы для профилактики инфекций.

Часть 8. Экстренная контрацепция для кормящих мам

Иногда случаются нештатные ситуации: забыли вовремя предохраниться, произошел разрыв презерватива или не успели купить таблетки после родов – и вот уже риск незапланированного зачатия.

Экстренная контрацепция (ЕК) предназначена как раз для таких случаев – она предотвращает беременность в первые часы или дни после незащищенного полового акта⁴.

Кормящим женщинам доступны следующие методы ЕК:

Гормональные препараты для экстренной контрацепции

Чаще всего это таблетки с высоким содержанием левоноргестрела (посткоитальные пилюли типа Постинор, Эскапел и т.п.). Их нужно принять как можно скорее после незащищенного акта, оптимально – в первые 12–24 часа (максимум до 72 часов). Левоноргестрел препятствует овуляции и нарушает условия для имплантации.

Совместимость с ГВ: левоноргестрел проникает в молоко, но в небольших количествах. Международные рекомендации считают прием однократной дозы совместимым с грудным вскармливанием, однако некоторые врачи советуют прервать кормление на 8–24 часа после приема, чтобы снизить воздействие на малыша⁵.

На это время можно сцедить молоко и не давать его ребенку. После паузы ГВ возобновляют как обычно.

Улипристал ацетат (препарат Эскапелла, ellaOne)

Более современное средство для ЕК, эффективное до 5 суток после контакта. Однако в период лактации улипристал не рекомендован, так как данных о его безопасности для младенца мало.

Производители советуют воздержаться от ГВ минимум 1 неделю после приема – по сути, это равносильно прекращению грудного вскармливания на раннем этапе.

Поэтому кормящим мамам улипристал не назначают, предпочитая левоноргестрел либо медную ВМС.

Медная спираль как экстренная мера

Менее известный, но очень эффективный способ – установка медной ВМС в течение 5 дней после незащищенного полового акта⁴. Медная спираль помешает имплантации, даже если оплодотворение произошло.

Плюс такого подхода: женщина сразу решает задачу и экстренной, и дальнейшей контрацепции (спираль можно оставить на годы). Минус – необходимость посетить врача для введения ВМС. Это не всегда оперативно, хотя при обращении в первые дни многие клиники идут навстречу.

Учтите, что экстренная контрацепция – не должна применяться на постоянной основе⁴. Это разовый “аварийный” метод, эффективность которого ниже, чем у плановых средств, и не исключены неприятные побочные эффекты (гормональный шторм может вызвать сбой цикла, головокружение, тошноту).

Сделайте выводы из ситуации и постарайтесь подобрать надежный постоянный метод защиты, чтобы не подвергать организм стрессу повторных «пожарных» доз гормонов.

Часть 9. Как выбрать послеродовой метод: пошаговый план

Каждая женщина уникальна, и выбор контрацепции после родов должен учитывать множество факторов: состояние здоровья, течение родов, наличие противопоказаний, планы на будущих детей, удобство и, конечно, грудное вскармливание.

Вот пошаговый план, который поможет молодым мамам определиться:

Следуя этому плану, вы значительно снизите риск неожиданной беременности и сможете спокойно посвятить время новорожденному малышу.

Часть 10. Когда срочно обращаться к врачу

Иногда ситуация требует немедленной медицинской помощи. Кормящей маме после родов нужно срочно обратиться к врачу-гинекологу, если вы столкнулись со следующими проблемами при использовании контрацепции:

Помните, что ваше здоровье – приоритет, ведь от него зависит и благополучие вашего малыша. Не стесняйтесь обращаться за медицинской помощью, если чувствуете, что что-то идет не так. Грамотно подобранная контрацепция должна облегчать вам жизнь, а не осложнять ее.

Таблица сравнения методов контрацепции (при грудном вскармливании)

Метод	Когда начать после родов	Влияние на лактацию	Эффективность, %	Особенности
Лактационная аменорея (МЛА)	Сразу после родов (при условии ГВ)	Повышает пролактин, подавляет овуляцию; при соблюдении условий не влияет на ГВ негативно	До 98% (первые 6 мес)3	Только при строгом ГВ, действует ≤6 мес2. Не защищает от ИППП.
Презервативы	Как только возобновили секс (рекомендуется после 4–6 нед.)3	Не влияют	85–98%3	Защищают от ИППП. Могут порваться; эффективность зависит от правильного использования.
Спермициды	С момента начала половой жизни (хоть сразу после родов)2	Не влияют	~70–85% (до 95% при идеальном использовании)3	Локальное применение перед каждым актом. Можно комбинировать с другими методами.
Мини-пили (таблетки)	С 6 недель послеродно2	Не влияют (без эстрогена)3	~99%4	Ежедневный прием в одно время. Возможны нерегулярные кровотечения.
Инъекционные гестагены	С 6 недель (если доступны)	Не влияют	~99%	Укол раз в 3 месяца. В РФ мало используются5. После отмены возможна задержка фертильности.
Имплант подкожный	С ~6 недель (можно и раньше под наблюдением)5	Не влияют	>99%	Установка на 3–5 лет врачом. Возможны изменения цикла (аменорея). Быстро восстанавливается фертильность после удаления.
Гормональная ВМС	Через 4–6 нед. (вагинально), 6 нед. (после кесарева)4	Не влияет2	>99%	Срок действия 5 лет. Местный гормон, месячные становятся скудными или отсутствуют. Требует установки и удаления врачом.
Медная ВМС	В течение 48 ч после родов или с 4 недель5	Не влияет2	~98–99%	Срок действия 5–10 лет. Может усиливать менструации. Можно использовать как экстренную контрацепцию.
Комбинированные КОК/кольцо/пластырь	Не ранее 6 мес (при продолжающейся лактации)1; 6 нед. – если не кормите5	Снижают лактацию, противопоказаны до 6 мес ГВ2	~91–99%	Удобны в использовании, но содержат эстроген. Требуют контроля: ежедневного (таблетки) или еженедельного/ежемесячного (пластырь/кольцо).
Стерилизация (женская)	Возможно во время кесарева или после восстановления (обычно спустя ≥6 нед.)	Не влияет	~99,5% (постоянно)	Необратимый метод. По желанию с ≥35 лет и ≥2 детей4. Требует операции.
Стерилизация (мужская, вазэктомия)	В любое время (при выполнении условий законодательства)	Не влияет (относится к партнеру)	~99%	Необратимо (условно). Процедура проще, чем у женщин. Не влияет на потенцию. Требует защиты от ИППП.

Примечания: Эффективность указана приближенно, для понимания порядка цифр (первые числа – эффективность при типичном использовании, вторые – при идеальном соблюдении инструкции).

Грудное вскармливание само по себе не является надежной контрацепцией без соблюдения условий МЛА. При смене или отмене метода всегда уточняйте у врача, как переходить на новый способ безопасно.

Важно

Теперь, когда вы вооружены знаниями, выбор за вами. Контрацепция после родов – не роскошь, а необходимость для здоровья мамы и малыша. Правильно подобранный метод поможет вам насладиться материнством без лишних волнений. Будьте здоровы и берегите себя!

Краткое резюме

Часть 1. Возвращение фертильности после родов и роль ГВ (резюме)

После родов новая беременность может наступить еще до первой менструации, поэтому контрацепция нужна, даже если месячных нет¹. Грудное вскармливание повышает уровень пролактина и подавляет овуляцию, но не дает полной гарантии защиты³.

Врачи рекомендуют планировать следующую беременность не ранее чем через 2 года, поэтому важно подобрать метод предохранения уже к концу послеродового периода². Первые 4–6 недель половой покой обязателен для восстановления организма³, затем нужна надежная контрацепция с первого же полового акта.

Часть 2. Естественные методы контрацепции после родов (резюме)

Метод лактационной аменореи (МЛА) – временная защита на основе грудного вскармливания. Он эффективен до 98% при строгом соблюдении условий: только ГВ (кормления каждые 3–4 часа днем и 6 часов ночью), отсутствие месячных, малыш младше 6 месяцев^{2 3}.

Однако овуляция может вернуться непредсказуемо, поэтому МЛА – лишь краткосрочное решение. Другие естественные методы (календарный, прерванный акт) ненадежны после родов – цикл нерегулярен, контроль сложен. Их эффективность около 40–50%, медики не считают их достаточным способом предохранения³.

Часть 3. Барьерные и химические методы (резюме)

Презервативы – безопасный для ГВ метод, доступный сразу при возобновлении секса³. Они не влияют на молоко и дают бонус – защиту от инфекций. Эффективность ~85–98% в зависимости от правильности применения³. Спермициды (свечи, кремы) тоже можно использовать сразу, они не вредят лактации².

Но их надежность ниже (в реальности до 70% эффективности), поэтому лучше комбинировать с презервативами. Диафрагмы требуют подбора размера после родов и не слишком популярны, но в принципе могут применяться через ~2 месяца. Все барьерные методы не влияют на здоровье ребенка и дают маме время подобрать долгосрочную контрацепцию.

Часть 4. Гормональные методы без эстрогена (при ГВ) (резюме)

Для кормящих мам разработаны гестагенные контрацептивы – мини-пили, инъекции и импланты, содержащие только прогестероноподобный гормон. Мини-пили (таблетки) можно начинать с 6 недель послеродно². Они не уменьшают лактацию³ и обеспечивают ~99% защиту при строгом приеме⁴. Минус – ежедневный режим, возможны нерегулярные мажущие выделения.

Инъекционные препараты (Депо-Провера) вводятся раз в 3 месяца, тоже не влияют на молоко; в РФ мало применяются⁵. Импланты (Импланон) – тонкие стержни под кожу, ставятся на 3–5 лет, начинают обычно через 6 недель после родов⁵. Они очень надежны (>99%), лактация не страдает⁵, но установить/удалить может только врач.

Все гестагенные методы не защищают от ЗППП, но являются лучшим выбором гормональной контрацепции во время грудного вскармливания.

Часть 5. Методы с эстрогеном: когда допустимы (резюме)

Комбинированные противозачаточные (таблетки КОК, вагинальное кольцо, пластырь) нельзя использовать при ГВ до 6 месяцев, потому что эстроген в их составе снижает выработку молока². Некормящим мамам КОК разрешены с ~6 недель после родов⁵, а вот кормящим – только спустя минимум полгода¹, когда введен прикорм и лактация не столь критична.

Даже после 6 месяцев, начав КОК, мама должна следить за количеством молока. Если лактация падает – метод отменяют. В целом, до окончания грудного вскармливания большинству женщин имеет смысл придерживаться гестагенных или негормональных методов, возвращаясь к КОК лишь при необходимости и с одобрения врача.

Часть 6. Внутриматочные средства (спирали) (резюме)

ВМС – очень эффективная (>98%) и длительная контрацепция, совместимая с ГВ². Медные спирали можно установить либо сразу в родзале (в первые минуты после родов), либо через 4 недели после родов⁵. Гормональные спирали (с левоноргестрелом) ставят через 4–6 недель после вагинальных родов или ~6 недель после кесарева⁴.

Они не влияют на молоко и даже уменьшают менструальные кровопотери. Спираль вводит врач, носится до 5–7 лет (медные до 10 лет), снимается тоже врачом. После установки возможны временные спазмы, нерегулярные месячные, но серьезных системных эффектов нет. ВМС – оптимальный выбор для кормящей мамы, желающей предохраняться несколько лет, не думая ежедневно о контрацепции.

Часть 7. Хирургическая контрацепция (стерилизация) (резюме)

Если семья точно решила больше не рожать, доступна стерилизация. Женская стерилизация – перевязка маточных труб, эффективна почти на 100%, но практически необратима². Закон разрешает ее по желанию с 35 лет или при ≥2 детях⁴. Операцию часто совмещают с кесаревым сечением или делают через 6–8 недель после родов лапароскопически. На лактацию перевязка труб не влияет.

Мужская стерилизация (вазэктомия) – более простая процедура: перевязка семявыносящих протоков, тоже почти 100% эффективность. Требования по возрасту/детям аналогичны. Эти методы не влияют на здоровье обоих супругов, но предохраняют только от беременности (от инфекций – нет). Решаться на стерилизацию нужно взвешенно, так как вернуть фертильность потом крайне сложно.

Часть 8. Экстренная контрацепция для кормящих (резюме)

В аварийных ситуациях (незащищенный секс, порвался презерватив) кормящая мама может прибегнуть к экстренным мерам. Разовый прием левоноргестрел-содержащей таблетки в первые 72 часа предотвратит овуляцию. Она совместима с ГВ, хотя врачи советуют сделать перерыв в кормлении ~8 часов после приема, чтобы снизить влияние на малыша⁵.

Более новый препарат улипристал (ellaOne) не рекомендован при лактации. Медная спираль, введенная в течение 5 дней после акта, – наиболее эффективный метод посткоитальной защиты и сразу обеспечивает длочную контрацепцию вперед.

Экстренные средства не заменяют плановую контрацепцию и не должны использоваться часто, но разово они помогут избежать нежелательной беременности.

Часть 9. Пошаговый план выбора метода (резюме)

1. Консультация во время беременности: заранее обсудите с врачом, чем будете предохраняться после родов⁵.
2. Информация при выписке: убедитесь, что знаете о рисках беременности при ГВ¹ и о сроках начала различных методов.
3. Воздержание 4–6 недель: дайте организму восстановиться³, не рискуйте здоровьем ради ранней близости.
4. Осмотр через ~6 недель: посетите гинеколога, чтобы проверить здоровье и выбрать контрацептив².
5. Учет грудного вскармливания: кормящим – только методы без эстрогена³; некормящим – все варианты доступны после восстановления.
6. Совместный выбор с врачом: оцените плюсы/минусы каждого подходящего метода – эффективность, влияние на ГВ, удобство, ваши планы.
7. Правильное использование: строго следуйте инструкции выбранного метода², чтобы достичь заявленной эффективности.
8. Защита на переходный период: используйте презервативы, пока не начат основной метод или если задерживаетесь с его применением.
9. Мониторинг самочувствия: отслеживайте побочные эффекты (мажение на мини-пили, комфорт с ВМС и т.п.) и консультируйтесь при проблемах.
10. Регулярный контроль и тесты: периодически убеждайтесь в отсутствии беременности (особенно при задержках) – на раннем этапе это важно для вашего здоровья.

Следуя этим шагам, вы сможете безопасно и спокойно планировать свою семью, не прерывая грудного вскармливания и не опасаясь за свое здоровье.

Часть 10. Когда срочно обращаться к врачу (резюме)

Срочная медицинская помощь нужна, если:
– Вы подозреваете, что снова беременны (симптомы или положительный тест).
– Появились сильные боли, необычные выделения или температура на фоне спирали – возможно осложнение, требующее вмешательства.
– Не прощупываются нити ВМС или ощущаете смещение спирали.
– Возникла аллергия или сильное раздражение от спермицидов либо другого средства.
– Есть признаки инфекции или воспаления (боль, жар, гнойные выделения) в послеродовом периоде.
– На фоне гормонального метода появились симптомы тромбоза (боль в ноге, одышка, боль в груди) или другие тяжелые побочки – немедленно к врачу⁴.
– Существенно уменьшилось количество молока после начала контрацепции – лучше обсудить смену метода.
– В любых сомнительных случаях – лучше лишний раз пройти осмотр, чем пропустить проблему.

Наблюдательность и своевременное обращение к врачу помогут предотвратить серьезные осложнения и сохранить ваше репродуктивное здоровье.

---

Источники

1. Беременность после родов: основные факты и рекомендации. Дети Mail (deti.mail.ru).
2. Материал Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Министерство здравоохранения Республики Татарстан (minzdrav.tatarstan.ru).
3. Послеродовая контрацепция. Клиника «Мать и дитя» (mamadeti.ru).
4. Контрацепция после родов: методы контрацепции при ГВ и после прекращения лактации. Mamako (mamako.ru).
5. Методы контрацепции после родов. MedMente (medmente.ru).
6. Consilium6(2009).qxd (PDF). Omnidoctor.ru.