Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую молодые мамы нередко обнаруживают уже после выписки из роддома: о неврологических симптомах в ногах после родов.

Онемение по внешней поверхности бедра, слабость в стопе, жжение в промежности, «прострелы» по ноге — всё это может быть проявлением послеродовой невропатии, то есть повреждения периферических нервов, произошедшего в ходе родов или в период беременности.

Мы разберём, какие нервы чаще всего страдают при родах и почему, опишем характерные симптомы каждого варианта поражения. Объясним, как отличить невропатию от тромбоза, грыжи диска и других состояний с похожими проявлениями.

Расскажем, какие методы диагностики применяются, как лечится послеродовая невропатия и каков прогноз. Дадим пошаговый план действий при появлении симптомов. Развеем мифы и обозначим ситуации, когда симптомы требуют немедленного обращения к врачу.

В конце, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему при родах могут пострадать нервы

Роды — это сложный биомеханический процесс, в котором участвуют не только матка и мышцы таза, но и нервные стволы, проходящие в непосредственной близости от родовых путей. В ряде случаев эти нервы оказываются повреждены — растянуты, сдавлены или ишемизированы (лишены кровоснабжения) — что и приводит к появлению неврологических симптомов.

По различным данным, периферические невропатии после родов встречаются у 1–2% женщин при естественных родах и несколько чаще — при инструментальных (с применением акушерских щипцов или вакуум-экстракции)¹. Эта цифра может казаться небольшой, но с учётом числа родов в мире речь идёт о сотнях тысяч случаев ежегодно.

Большинство послеродовых невропатий проходят самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев. Однако в части случаев симптомы сохраняются надолго, ограничивают двигательные возможности мамы и требуют специализированного лечения.

1.1. Механизмы повреждения нервов при родах

Нервные стволы могут пострадать несколькими путями.

Компрессия (сдавление) — наиболее частый механизм. Головка плода, проходя по родовым путям, давит на нервные структуры, прилежащие к костному кольцу таза. Это может продолжаться часами при затяжных родах или при узком тазе. Аналогичный механизм работает при длительном нахождении в позе с широко разведёнными ногами (литотомическое положение на гинекологическом кресле) или при чрезмерном сгибании ног в тазобедренных суставах при потугах².

Тракция (растяжение) — нерв может быть перерастянут при форсированных движениях или при нефизиологичном положении конечностей в родах.

Ишемия — длительное сдавление нерва нарушает его кровоснабжение. Нервная ткань очень чувствительна к дефициту кислорода: даже несколько часов ишемии могут привести к функциональному нарушению проведения импульса.

Прямая травма — при оперативных вмешательствах (щипцы, вакуум) или хирургических разрезах (эпизиотомия) возможно прямое повреждение нервных ветвей.

1.2. Что такое невропатия и чем она отличается от радикулопатии

Невропатия — это повреждение периферического нерва, то есть нерва, идущего за пределами спинного мозга. При невропатии страдает конкретный нервный ствол, и симптомы строго соответствуют зоне его иннервации: определённый участок кожи, определённая группа мышц.

Радикулопатия — повреждение нервного корешка у места его выхода из спинного мозга (например, при межпозвонковой грыже). Симптомы при радикулопатии распределяются по дерматомам — полосам кожи, соответствующих каждому корешку, — и нередко сопровождаются болью в пояснице.

Различие важно, потому что лечение этих состояний различается. Послеродовые неврологические симптомы чаще являются именно невропатиями — компрессионными или тракционными, — а не радикулопатиями, хотя и последние после родов не редкость.

Часть 2. Наиболее частые послеродовые невропатии и их симптомы

2.1. Невропатия латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия)

Это, пожалуй, самая распространённая невропатия, связанная с беременностью и родами. Латеральный кожный нерв бедра — чисто чувствительный нерв, иннервирующий кожу по наружной поверхности бедра примерно от большого вертела (выступающей косточки снаружи бедра) до колена.

Нерв проходит под паховой связкой через узкое отверстие. При беременности увеличенная матка смещает его и создаёт натяжение. При родах или после них — особенно у женщин с избыточным весом — нерв может быть сдавлен в этом «тоннеле».

Симптомы:

• Онемение, жжение или «мурашки» по наружной поверхности бедра.
• Нередко — выраженная гиперестезия: прикосновение ткани одежды к коже бедра вызывает болезненный дискомфорт.
• Симптомы усиливаются при длительном стоянии или ходьбе, уменьшаются в положении сидя или лёжа.
• Мышечной слабости нет — нерв чисто чувствительный.
• Боль в пояснице отсутствует или минимальна³.

Прогноз хороший: у большинства женщин симптомы исчезают самостоятельно в течение 3–6 месяцев после родов по мере снижения веса и восстановления нормальной анатомии. Лечение симптоматическое: НПВС при выраженном болевом синдроме, в упорных случаях — инъекция местного анестетика (блокада) в область прохождения нерва под паховой связкой.

2.2. Невропатия общего малоберцового нерва

Общий малоберцовый нерв — ветвь седалищного нерва — огибает головку малоберцовой кости (выступ с внешней стороны колена) и здесь особенно уязвим для сдавления. При родах в литотомическом положении (ноги на подножках) нерв может быть сдавлен краем подножки именно в этом месте.

Симптомы:

• Слабость при разгибании стопы и пальцев («свисающая стопа», или foot drop) — женщина не может поднять стопу при ходьбе, цепляется носком за пол.
• Онемение по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
• Невозможность отвести стопу кнаружи (движение, которое используется при ходьбе)¹.

«Свисающая стопа» — один из наиболее заметных и пугающих послеродовых неврологических симптомов. Женщина буквально не может нормально ходить. Тем не менее при своевременно начатой реабилитации прогноз в большинстве случаев благоприятный: полное восстановление функции возможно в течение нескольких недель — месяцев.

При выраженной слабости назначают ортез (фиксатор стопы), который удерживает её в правильном положении при ходьбе, пока нерв восстанавливается.

2.3. Невропатия бедренного нерва

Бедренный нерв — крупный нерв, выходящий из поясничного сплетения и иннервирующий четырёхглавую мышцу бедра (основной разгибатель колена) и кожу передней и внутренней поверхностей бедра. При родах он может пострадать от сдавления при чрезмерном сгибании бёдер (гиперфлексии) в положении для потуг или от прямого давления головки плода в полости малого таза.

Симптомы:

• Слабость при разгибании колена: трудно подниматься по лестнице, вставать с низкого стула, удерживать равновесие.
• Снижение или отсутствие коленного рефлекса (проверяется неврологом).
• Онемение по передней и внутренней поверхностям бедра и голени (зона иннервации подкожного нерва — ветви бедренного)².
• Нередко — выраженная боль в паху или по передней поверхности бедра.

Невропатия бедренного нерва — более тяжёлое и функционально значимое поражение, чем мералгия. При выраженной слабости четырёхглавой мышцы может потребоваться трость или ходунки на период восстановления.

2.4. Невропатия запирательного нерва

Запирательный нерв иннервирует приводящие мышцы бедра (те, что сводят ноги) и кожу внутренней поверхности бедра. Он проходит через запирательный канал — узкое отверстие в костях таза — и может быть сдавлен головкой плода.

Симптомы:

• Слабость при приведении бедра: женщина испытывает затруднения при скрещивании ног, может неустойчиво стоять.
• Онемение и боль по внутренней поверхности бедра.
• Иногда — боль в паху, иррадиирующая по внутренней поверхности бедра³.

Невропатия запирательного нерва встречается реже, чем предыдущие варианты, и нередко остаётся нераспознанной, потому что её симптомы менее драматичны.

2.5. Повреждение пояснично-крестцового ствола

Пояснично-крестцовый ствол — крупное нервное образование, формирующееся из корешков L4 и L5 и участвующее в образовании седалищного нерва. Он лежит непосредственно на костях таза и при узком тазе или при крупном плоде может быть сдавлен в родах между головкой плода и краем крестца.

Это одна из наиболее тяжёлых форм послеродового нервного повреждения.

Симптомы:

• Слабость тыльного сгибания стопы (как при малоберцовой невропатии) — нередко с вовлечением также разгибателей пальцев.
• Онемение по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
• Часто — нарушение походки, нога «подволакивается».
• При вовлечении S1: снижение ахиллова рефлекса, слабость подошвенного сгибания стопы¹.

Дифференциация от малоберцовой невропатии клинически сложна и требует электромиографии (об этом — в разделе о диагностике).

2.6. Синдром грушевидной мышцы

Грушевидная мышца расположена в глубине ягодичной области и через неё (или рядом с ней) проходит седалищный нерв. После родов грушевидная мышца может находиться в состоянии рефлекторного спазма — из-за нагрузки в родах, изменения положения таза или гематомы в ягодичной области.

Спазмированная грушевидная мышца сдавливает седалищный нерв, имитируя клиническую картину «седалищного нерва» (ишиас).

Симптомы:

• Боль в ягодице, иррадиирующая по задней поверхности бедра и голени до стопы («прострел»).
• Усиление боли при длительном сидении, особенно на твёрдой поверхности.
• Усиление при внутренней ротации бедра (поворот ноги носком внутрь).
• Мышечной слабости обычно нет или она минимальна⁴.

Синдром грушевидной мышцы хорошо поддаётся консервативному лечению: мануальная терапия, специальные растягивающие упражнения, при необходимости — инъекция в мышцу (местный анестетик или ботулотоксин).

2.7. Повреждение полового нерва

Половой нерв — чувствительный и двигательный нерв промежности, иннервирующий кожу и мышцы наружных половых органов, промежности, части анального сфинктера и мочеиспускательного канала. При родах он может быть сдавлен или растянут, особенно при длительных потугах или при крупном плоде.

Симптомы:

• Жжение, покалывание или онемение в промежности, влагалище, вульве.
• Ощущение инородного тела в промежности («как будто сидишь на мяче»).
• Боль при сидении, уменьшающаяся в положении стоя или лёжа.
• При двигательном вовлечении — нарушение удержания мочи или кала, снижение тонуса анального сфинктера⁴.

Повреждение полового нерва нередко путают с болью от рубца промежности или с вагинизмом. Дифференцировать их важно, потому что лечение принципиально различается. Характерный признак невралгии полового нерва — именно позиционный характер боли: сидение болезненно, стояние и лежание — нет.

Часть 3. Невропатии, связанные с регионарной анестезией

Отдельную группу составляют неврологические осложнения, связанные с эпидуральной или спинальной анестезией — методами обезболивания родов и кесарева сечения.

3.1. Преходящие неврологические симптомы после спинальной анестезии

После спинальной (интратекальной) анестезии часть женщин описывает боли в ногах, ягодицах или пояснице, которые появляются через 12–24 часа после инъекции и обычно проходят за 2–5 дней. Это явление называется преходящими неврологическими симптомами (ПНС) и встречается примерно у 10–15% пациентов после спинальной анестезии лидокаином⁵.

ПНС не является истинным повреждением нерва — это транзиторная нейротоксическая реакция на препарат. Проходит самостоятельно, специального лечения не требует.

3.2. Эпидуральная гематома и абсцесс

Редкие, но тяжёлые осложнения эпидуральной анестезии — эпидуральная гематома (кровоизлияние в эпидуральное пространство) и эпидуральный абсцесс (гнойное воспаление). Оба состояния сдавливают спинной мозг и могут привести к параличу нижних конечностей.

Частота — крайне низкая: около 1 на 150 000 эпидуральных анестезий. Но распознать их критически важно.

Признаки, требующие немедленного обращения к врачу после эпидуральной анестезии:

• Сильная боль в спине в месте пункции, нарастающая, а не проходящая.
• Нарастающая слабость в обеих ногах.
• Нарушение мочеиспускания или дефекации.
• Повышение температуры через 1–3 дня после анестезии⁵.

Это неотложные состояния, требующие нейрохирургической помощи в течение нескольких часов.

Часть 4. Состояния, которые маскируются под послеродовую невропатию

Прежде чем говорить о диагностике, важно перечислить состояния, которые дают похожие симптомы, но требуют принципиально иного лечения.

4.1. Тромбоз глубоких вен

Онемение и слабость в ноге в послеродовом периоде никогда не должны рассматриваться как однозначно неврологические симптомы, пока не исключён тромбоз глубоких вен (ТГВ). Тромбоз может проявляться болью, тяжестью, отёком и онемением в ноге — и по отдельности эти симптомы похожи на невропатию.

Ключевые отличия ТГВ: асимметричный отёк ноги, покраснение по ходу вены, локальная болезненность при надавливании. Но иногда клиническая картина неочевидна, и требуется дуплексное УЗИ вен⁶. При малейшем подозрении на ТГВ — это первый диагноз, который нужно исключить.

4.2. Грыжа межпозвонкового диска

Беременность и роды — факторы риска обострения и формирования грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела. При грыже диска симптомы похожи на невропатию, но их источник — в позвоночнике.

Отличительные признаки грыжи диска:

• Боль в пояснице, как правило, предшествует или сопровождает болевой синдром в ноге.
• Симптомы провоцируются движениями позвоночника (наклон вперёд, назад).
• Симптом Ласега положительный: при подъёме прямой ноги в положении лёжа боль усиливается и иррадиирует⁶.

При послеродовой невропатии от компрессии нерва в области таза боль в пояснице, как правило, отсутствует или минимальна.

4.3. Расхождение лобкового симфиза (симфизит)

Симфиз — хрящевое соединение лобковых костей. При родах он может избыточно расширяться, а в ряде случаев — разрываться. Симфизит проявляется болью в лобке, иррадиирующей в паховую область, внутреннюю поверхность бёдер и промежность, затруднением ходьбы, особенно при подъёме по лестнице и перекладывании ног в постели.

Это скелетно-суставная патология, а не нервная, но симптомы перекрываются с невропатиями. Диагностируется клинически и рентгенологически⁴.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин боли и онемения в ноге после родов

Часть 5. Диагностика послеродовых невропатий

5.1. Неврологический осмотр

Диагностика начинается с тщательного неврологического осмотра. Невролог оценивает:

• Чувствительность — проверяет уколом иглы или лёгким прикосновением, есть ли снижение или изменение чувствительности в определённых зонах.
• Мышечную силу — проверяет силу в конкретных группах мышц по пятибалльной шкале.
• Рефлексы — коленный и ахиллов рефлексы; их снижение или выпадение указывает на уровень поражения.
• Координацию и походку — наличие «шлёпающей» походки, перекатывания через стопу.

Грамотный неврологический осмотр позволяет в большинстве случаев предположить, какой именно нерв повреждён, и правильно направить дальнейшее обследование.

5.2. Электромиография и электронейромиография

Электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ) — ключевые инструментальные методы диагностики невропатий. Они позволяют объективно оценить состояние нерва и мышцы: скорость проведения импульса по нерву, наличие и выраженность денервации (утраты нервного контроля) мышцы.

ЭНМГ важна по нескольким причинам. Во-первых, позволяет точно локализовать уровень поражения — компрессия головки малоберцовой кости даёт картину, отличную от повреждения пояснично-крестцового ствола. Во-вторых, оценивает тяжесть повреждения — что важно для прогноза. В-третьих, позволяет отслеживать динамику восстановления при повторных исследованиях⁷.

Исследование проводит нейрофизиолог. Оно не требует специальной подготовки, занимает 30–60 минут, ощущения умеренно неприятные (небольшие уколы и лёгкие разряды тока), но не опасные.

5.3. Нейровизуализация

МРТ поясничного отдела позвоночника показана при подозрении на патологию позвоночника как источника симптомов (грыжа диска, стеноз позвоночного канала) или при нетипичной клинической картине. МРТ позволяет также непосредственно визуализировать некоторые крупные нервные стволы при специальных протоколах (нейрография).

УЗИ нервов — относительно новый метод, позволяющий оценить размер, структуру и признаки компрессии периферического нерва в доступных точках⁷. Доступен не везде, но при наличии — очень информативен.

5.4. Дополнительные исследования

При подозрении на ТГВ — обязательное дуплексное УЗИ вен нижних конечностей. При подозрении на симфизит — рентгенография или МРТ лобкового симфиза. При подозрении на системную причину невропатии (дефицит витаминов, эндокринная патология) — анализы крови.

Часть 6. Лечение послеродовых невропатий

Хорошая новость: большинство послеродовых невропатий проходят самостоятельно по мере восстановления нерва. Нервные волокна способны регенерировать — медленно, но верно. Ориентировочная скорость роста аксона (отростка нервной клетки) составляет около 1 мм в сутки⁷. Это означает, что восстановление длинных нервных стволов требует месяцев.

6.1. Устранение компрессии

Первое и главное условие восстановления — нерв больше не должен подвергаться сдавлению. Если мералгия возникла на фоне компрессии нерва тесным бельём — нужно сменить белье. Если синдром грушевидной мышцы — нужно избегать поз, провоцирующих спазм (длительное сидение в позе «нога на ногу»). Если невропатия малоберцового нерва от скрещивания ног — исключить эту привычку.

6.2. Обезболивающая терапия

При болевом компоненте невропатии применяют:

• НПВС (ибупрофен, диклофенак) — при острой боли, кратким курсом. Ибупрофен разрешён при грудном вскармливании.
• Габапентин или прегабалин — препараты для лечения нейропатической боли (боли от повреждённого нерва). При ГВ применяются с осторожностью, по решению врача.
• Антидепрессанты группы СИОЗСН (дулоксетин) — при хронической нейропатической боли. Также по решению врача при ГВ.
• Местные блокады — введение местного анестетика в область прохождения нерва. Быстро снимают боль, могут повторяться³.

6.3. Физиотерапия и реабилитация

Физиотерапия — основа восстановительного лечения при послеродовых невропатиях.

Лечебная физкультура (ЛФК) направлена на поддержание силы и объёма движений в мышцах, потерявших нервную стимуляцию. Если мышца не нагружается при денервации, она атрофируется — и даже когда нерв восстановится, мышца может оказаться слишком ослабленной. ЛФК предотвращает это.

Электростимуляция мышц — воздействие электрическим током, имитирующее нервный импульс, — поддерживает мышцу в активном состоянии до восстановления нерва.

Массаж улучшает кровоснабжение тканей и снижает болевой синдром.

Мануальная терапия и постизометрическая релаксация — при синдроме грушевидной мышцы и других вариантах с мышечным компонентом.

Физиотерапевтические процедуры — ультрафонофорез, лазеротерапия, магнитотерапия — улучшают трофику нерва и ускоряют регенерацию⁷.

6.4. Ортезирование

При «свисающей стопе» (невропатия малоберцового нерва или пояснично-крестцового ствола) на период восстановления назначают ортез на голеностопный сустав — специальный фиксатор, удерживающий стопу в нейтральном положении при ходьбе. Это не лечение, но жизненно важное вспомогательное средство, предотвращающее падения и позволяющее ходить нормально.

6.5. Хирургическое лечение

В большинстве случаев послеродовых невропатий хирургическое лечение не требуется. Исключение — компрессия нерва структурой, которая не устраняется самостоятельно: например, крупная гематома, сдавливающая нерв, или стойкая компрессия в фиброзном канале, не поддающаяся консервативному лечению более 6–12 месяцев.

При невралгии полового нерва с выраженным стойким болевым синдромом применяют нейромодуляцию — эпидуральную стимуляцию нервных корешков через имплантированный электрод⁴.

Часть 7. Прогноз: когда ждать восстановления

Прогноз при послеродовых невропатиях во многом определяется тяжестью и механизмом повреждения.

При нейропраксии — временном нарушении проведения без структурного повреждения нервного волокна — восстановление обычно полное и происходит в течение нескольких дней — недель.

При аксонотмезисе — повреждении осевого цилиндра нерва при сохранной оболочке — восстановление возможно, но занимает месяцы (со скоростью около 1 мм в сутки) и может быть неполным.

При нейротмезисе — полном пересечении нерва — самостоятельное восстановление невозможно, требуется хирургическая реконструкция. К счастью, при родовых травмах нерва этот вариант встречается крайне редко⁷.

Применительно к конкретным послеродовым невропатиям прогноз таков:

• Мералгия — полное восстановление у 85–90% в течение 3–6 месяцев³.
• Невропатия малоберцового нерва — полное восстановление у большинства в течение 6–12 недель при лёгком поражении; при тяжёлом — до 12 месяцев.
• Невропатия бедренного нерва — полное восстановление возможно, но занимает до 6–12 месяцев; при тяжёлом поражении — возможен резидуальный дефицит.
• Повреждение пояснично-крестцового ствола — прогноз зависит от тяжести; при лёгком — восстановление за 3–6 месяцев; при тяжёлом — могут сохраняться остаточные симптомы¹.
• Невралгия полового нерва — вариабельный прогноз, часть пациенток страдает хронически.

Часть 8. Мифы и заблуждения о послеродовых невропатиях

Часть 9. Пошаговый план при появлении неврологических симптомов после родов

Часть 10. Когда нужно обратиться к врачу срочно

Заключение

Послеродовые невропатии — онемение бедра, слабость стопы, жжение в промежности, «прострелы» по ноге — встречаются у 1–2% женщин после естественных родов и несколько чаще при оперативных. Они возникают из-за сдавления, растяжения или ишемии периферических нервов головкой плода, в неудобном положении во время потуг или при инструментальных вмешательствах.

Наиболее частые варианты: мералгия (онемение наружной поверхности бедра), невропатия малоберцового нерва («свисающая стопа»), невропатия бедренного нерва (слабость разгибания колена), синдром грушевидной мышцы («прострел» по ноге) и невралгия полового нерва (жжение в промежности, боль при сидении). Каждый из этих вариантов имеет характерные симптомы и определённые методы лечения.

Прежде чем принимать неврологические симптомы как данность, необходимо исключить тромбоз глубоких вен — состояние с похожей картиной, но требующее срочного лечения. При симптомах после эпидуральной анестезии — исключить эпидуральную гематому или абсцесс как неотложные нейрохирургические состояния.

Прогноз при послеродовых невропатиях в большинстве случаев благоприятный: нервная ткань способна к регенерации. Ранняя консультация невролога, объективизация поражения с помощью ЭНМГ и своевременно начатая реабилитация значительно ускоряют восстановление и предотвращают атрофию мышц.

---

Источники

1. Dar A.Q., Robinson A.P., Lyons G. Postpartum neurological symptoms following regional blockade: a prospective study with case controls // International Journal of Obstetric Anesthesia. — 2002. — Vol. 11, № 2. — P. 85–90.
2. Wong C.A., Scavone B.M., Dugan S. et al. Incidence of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries // Obstetrics & Gynecology. — 2003. — Vol. 101, № 2. — P. 279–288.
3. Harney D., Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies // Pain Medicine. — 2007. — Vol. 8, № 8. — P. 669–677.
4. Дегтярёва Е.А., Корниенко В.Н. Поражения периферических нервов в акушерстве и гинекологии // Неврологический журнал. — 2018. — Т. 23, № 5. — С. 242–249.
5. Cook T.M., Counsell D., Wildsmith J.A.W. Major complications of central neuraxial block // British Journal of Anaesthesia. — 2009. — Vol. 102, № 2. — P. 179–190.
6. Баев О.Р., Васильченко О.Н. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве: профилактика и лечение // Акушерство и гинекология. — 2020. — № 2. — С. 10–17.
7. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вертеброневрология. — 5-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 672 с.
8. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.
9. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
10. Aminoff M.J., Greenberg D.A., Simon R.P. Clinical Neurology. — 9th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2015. — 614 p.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*