Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую многие молодые мамы стесняются обсуждать даже с врачом: появлении болезненного уплотнения или «шишки» в промежности после родов.

Далеко не всегда это безобидный отёк — в ряде случаев речь идёт о перинеальной гематоме, то есть о скоплении крови в тканях промежности. Одни гематомы рассасываются самостоятельно за несколько недель, другие требуют хирургического вмешательства в первые часы после родов.

Мы разберём, как и почему образуются гематомы промежности, чем малая гематома отличается от большой и угрожающей, какие симптомы требуют немедленного обращения к врачу, как проходит лечение и восстановление. Объясним все медицинские термины простыми словами, развеем распространённые мифы и дадим практические рекомендации по уходу.

В конце статьи — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое перинеальная гематома и почему она возникает

Слово «гематома» в переводе с греческого означает буквально «опухоль из крови». Перинеальная гематома — это скопление крови в мягких тканях промежности, образовавшееся вследствие повреждения кровеносных сосудов при родах. Кровь при этом не вытекает наружу, а скапливается в межтканевых пространствах, формируя болезненное напряжённое образование, которое женщина нередко описывает как «шишку», «шар» или ощущение распирания в промежности.

Важно понимать анатомический контекст. Промежность — это область между влагалищем и задним проходом, богато снабжённая кровеносными сосудами и нервными окончаниями. Рядом располагаются половые губы, клитор, луковицы преддверия влагалища — структуры с обширной венозной сетью. Именно поэтому даже небольшое повреждение сосуда может дать начало объёмному кровоизлиянию.

1.1. Механизм образования гематомы

В процессе родов промежность испытывает колоссальную нагрузку. Головка ребёнка, продвигаясь по родовому каналу, растягивает ткани до предела. При этом в толще промежности нередко происходит разрыв кровеносных сосудов — капилляров, вен, а иногда и более крупных артериальных ветвей.

Если сосуд повреждён в том месте, где рядом нет крупного разрыва ткани, выходящего наружу, кровь не имеет пути наружу. Она начинает расслаивать рыхлые межтканевые пространства промежности, постепенно формируя полость, заполненную кровью, — гематому¹.

Наружный осмотр в такой ситуации может не выявить ничего подозрительного: кожа промежности цела или имеет лишь небольшой разрыв. Между тем в глубине тканей продолжается кровотечение, и гематома нарастает.

Механизм самоограничения гематомы связан с тем, что нарастающее давление скопившейся крови в конечном счёте сдавливает повреждённый сосуд и останавливает кровотечение. Именно поэтому небольшие гематомы нередко останавливаются самостоятельно. Но если сосуд крупный или давление тканей недостаточно — кровотечение продолжается, и гематома может достигать значительных размеров.

1.2. Факторы, провоцирующие образование гематомы

Перинеальные гематомы встречаются примерно у 1 из 500–1000 рожениц². Однако ряд факторов существенно повышает этот риск.

Факторы, связанные с родами:

• Стремительные роды — когда потужной период длится менее получаса. Ткани промежности не успевают постепенно растянуться, и сосуды рвутся от резкого перерастяжения.
• Крупный плод (более 4 кг) или большая голова ребёнка — повышенная механическая нагрузка на промежность.
• Оперативное влагалищное родоразрешение — наложение акушерских щипцов или применение вакуум-экстрактора (устройства, которое помогает извлечь головку ребёнка с помощью вакуумного присоска). При этих вмешательствах риск повреждения сосудов промежности значительно выше, чем при самопроизвольных родах³.
• Эпизиотомия — хирургическое рассечение промежности. Парадоксально, но разрез скальпелем пересекает сосуды ровно, что в большинстве случаев легче контролировать. Однако иногда разрез заходит глубже, чем было видно снаружи, и повреждает сосуды, которые не были своевременно перевязаны.
• Разрывы промежности III–IV степени — глубокие разрывы, затрагивающие мышцы промежности и анального сфинктера, создают условия для повреждения более крупных сосудов.

Факторы, связанные со здоровьем женщины:

• Нарушения свёртываемости крови — врождённые (гемофилия-носительство, болезнь Виллебранда) или приобретённые (тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов при преэклампсии, приёме некоторых лекарств).
• Варикозное расширение вен промежности и влагалища — патологически расширенные и истончённые венозные стенки рвутся при значительно меньшем растяжении, чем здоровые.
• Первые роды — ткани промежности у первородящих менее эластичны и растянуты, чем у повторнородящих.
• Приём антикоагулянтов — препаратов, снижающих свёртываемость крови. Женщины с тромбофилиями, нередко получающие гепарин во время беременности, имеют повышенный риск кровотечений в тканях.

1.3. Анатомия имеет значение: где формируется гематома

Расположение гематомы принципиально важно для понимания её опасности. Специалисты выделяют несколько анатомических вариантов.

Вульварная гематома формируется в тканях наружных половых органов — больших и малых половых губ. Как правило, хорошо видна при осмотре: снаружи определяется напряжённое, синюшное, болезненное выпячивание. Именно такую гематому женщина чаще всего находит сама, ощупывая промежность.

Вагинальная гематома располагается в стенке влагалища — чаще всего в боковой стенке, ниже места прикрепления мышц тазового дна. Снаружи её не видно, при обычном осмотре она может быть не замечена. Обнаруживается при влагалищном исследовании как болезненное напряжённое выпячивание стенки влагалища.

Гематома широкой связки матки — наиболее опасный вариант. Кровотечение распространяется в параметрий (клетчатку вокруг матки) и может достигать значительных объёмов, не проявляясь снаружи. Такая гематома способна вызвать тяжёлую кровопотерю при минимальных внешних признаках¹.

Часть 2. Как выглядит и ощущается перинеальная гематома

2.1. Симптомы малой гематомы

Небольшие гематомы промежности (до 3–4 см в диаметре) нередко остаются незамеченными в первые часы после родов на фоне общего послеродового дискомфорта. Симптомы нарастают постепенно.

Характерные ощущения:

• Тупая, распирающая боль в промежности, отличающаяся от обычной болезненности швов. Боль при гематоме нередко описывается как «давление изнутри», «распирание», «ощущение, что что-то мешает».
• Нарастающий дискомфорт при сидении — уже через несколько часов после родов сидеть становится всё неудобнее.
• При осмотре или самопальпации — напряжённое, болезненное уплотнение в области промежности или половых губ, кожа над которым может быть синюшной или багровой.
• Лёгкое ощущение давления на прямую кишку или влагалище.

2.2. Симптомы нарастающей гематомы

Нарастающая гематома — ситуация, при которой кровотечение в ткани продолжается, а объём гематомы увеличивается. Именно она требует неотложного вмешательства.

Признаки нарастания гематомы:

• Интенсивная, нарастающая боль — в отличие от стабильного дискомфорта при остановившейся гематоме, боль при продолжающемся кровотечении усиливается с каждым часом.
• Ощущение сильного давления на прямую кишку, промежность, влагалище — иногда описывается как «будто что-то распирает изнутри».
• Нарушение мочеиспускания — увеличивающаяся гематома может сдавить мочеиспускательный канал. Затруднённое или болезненное мочеиспускание, невозможность помочиться — тревожный симптом.
• Нарушение дефекации — ощущение постороннего тела в прямой кишке, позывы без возможности осуществить дефекацию.
• Признаки кровопотери при больших гематомах: головокружение, слабость, учащённый пульс, падение артериального давления, бледность кожи.
• Видимое нарастание размера образования при повторном осмотре промежности.

2.3. Чем гематома отличается от обычного отёка и боли в швах

После родов практически у каждой женщины есть болезненность и некоторый отёк промежности — это нормальная реакция тканей на родовую травму. Как отличить нормальное послеродовое состояние от гематомы?

Ориентиры для разграничения нормы и гематомы:

• Нормальный отёк: мягкий, симметричный, болезненность при пальпации умеренная, уменьшается от холода и обезболивающих, не нарастает после первых 6–12 часов.
• Гематома: напряжённое, твёрдое или упругое образование, чётко отграниченное, болезненное, синюшное или багровое, нарастает в размере, боль усиливается, обезболивающие дают лишь частичный эффект.

Часть 3. Классификация гематом по размеру и тактике лечения

Тактика лечения гематомы принципиально зависит от её размера, локализации и динамики. Именно поэтому первичная оценка акушером-гинекологом так важна.

3.1. Малые гематомы: наблюдение и консервативное лечение

Гематомы размером до 3–4 см, стабильные (не увеличивающиеся), без признаков нарушения мочеиспускания и без выраженной кровопотери, как правило, лечатся консервативно³.

Консервативное лечение включает: холод на промежность в первые 24–48 часов (пузырь со льдом через ткань по 15–20 минут каждые 1–2 часа), обезболивающие препараты, покой, наблюдение в динамике. Малые гематомы постепенно рассасываются самостоятельно — кровь в тканях ферментативно расщепляется в течение 2–6 недель.

Важно: «консервативное ведение» не означает «игнорировать». Повторные осмотры необходимы, чтобы убедиться, что гематома не нарастает.

3.2. Средние и большие гематомы: хирургическое лечение

Гематомы более 4–5 см, нарастающие в размере, вызывающие нарушения мочеиспускания или дефекации, а также сопровождающиеся признаками значительной кровопотери, требуют хирургического лечения¹.

Хирургическое лечение проводится под регионарной или общей анестезией и включает несколько этапов: вскрытие гематомы — разрез над местом наибольшего выпячивания; эвакуация (удаление) свёртков крови; поиск и перевязка кровоточащего сосуда; послойное ушивание полости; при необходимости — дренирование (установка трубки для оттока остаточной крови).

После операции назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты и тщательный контроль за восстановлением.

3.3. Гигантские гематомы и ретроперитонеальное распространение

В редких случаях — особенно при нарушениях свёртываемости крови или при позднем выявлении — гематома достигает гигантских размеров. Описаны случаи потери 1–2 литров крови в ткани промежности без видимого наружного кровотечения⁴.

Гематома широкой связки матки может распространяться в забрюшинное пространство (ретроперитонеальная гематома). Это ситуация, требующая экстренной операции — нередко лапаротомии (вскрытия брюшной полости) с перевязкой или эмболизацией (закупоркой специальными частицами) кровоснабжающих сосудов.

Часть 4. Диагностика перинеальной гематомы

4.1. Осмотр акушером-гинекологом

Первичная диагностика гематомы — клиническая. Опытный акушер-гинеколог, как правило, устанавливает диагноз при осмотре промежности и влагалищном исследовании. Осмотр в зеркалах позволяет оценить состояние стенок влагалища, обнаружить вагинальную гематому, которая не видна снаружи, и оценить размеры образования.

В роддоме осмотр промежности входит в стандарт наблюдения родильницы. Но женщина должна активно сообщать медицинскому персоналу о нарастающей боли в промежности — не ждать планового осмотра, если симптомы нарастают.

4.2. Ультразвуковое исследование

УЗИ промежности и тазовых органов используется для уточнения размеров и локализации гематомы, особенно при подозрении на вагинальную или параметральную гематому, которую трудно оценить клинически⁵.

УЗИ позволяет: измерить точные размеры гематомы; оценить, является ли содержимое однородным (свежая кровь) или неоднородным (организующийся сгусток); выявить признаки продолжающегося кровотечения; обнаружить гематомы в глубоких анатомических пространствах.

При подозрении на ретроперитонеальную гематому или при неубедительных данных УЗИ может быть выполнена компьютерная томография (КТ) с контрастированием — наиболее информативный метод оценки гематом параметрия и забрюшинного пространства⁴.

4.3. Лабораторная диагностика

При подозрении на значительную кровопотерю обязательны: общий анализ крови (снижение гемоглобина и эритроцитов подтверждает кровопотерю); коагулограмма (оценка системы свёртывания крови — для исключения коагулопатии как причины или следствия гематомы); группа крови и резус-фактор — при возможной необходимости переливания крови.

Часть 5. Лечение и уход: что происходит после постановки диагноза

5.1. Консервативное ведение малой стабильной гематомы

Если гематома небольшая, стабильная и не вызывает нарушений функций тазовых органов, врач выбирает выжидательную тактику с активным мониторингом. Это разумная стратегия: каждое хирургическое вмешательство несёт риск инфекции, дополнительного кровотечения и нарушения заживления.

Практические меры при консервативном ведении:

• Холод на промежность в первые 24–48 часов — рефлекторный спазм сосудов ограничивает нарастание гематомы. Пузырь со льдом или специальный охлаждающий пакет прикладывают через пелёнку на 15–20 минут каждые 1–2 часа.
• Анальгетики — ибупрофен, парацетамол в стандартных дозах. Оба препарата разрешены при грудном вскармливании. Ибупрофен дополнительно обладает противовоспалительным действием, что уменьшает отёк тканей.
• Покой и горизонтальное положение снижают давление на промежность и венозный застой в тазу.
• Регулярные осмотры: акушерка или врач осматривают промежность каждые 1–4 часа в первые сутки, чтобы не пропустить нарастание гематомы.
• Контроль диуреза — количество мочеиспусканий фиксируется, так как нарушение отхождения мочи — ранний признак нарастания гематомы.

5.2. Хирургическое лечение: что происходит на операции

Показания к операции: гематома более 4–5 см; нарастание размеров при повторных осмотрах; нарушение мочеиспускания; признаки продолжающегося кровотечения (нарастание болевого синдрома, снижение гемоглобина, нестабильность гемодинамики — давления и пульса).

Операция проводится в условиях операционной. Используется спинальная или общая анестезия, что позволяет провести полноценный осмотр и при необходимости расширить объём вмешательства.

Этапы операции:

1. Разрез кожи или слизистой над местом наибольшего выпячивания гематомы.
2. Удаление свёртков крови и промывание полости физиологическим раствором.
3. Тщательный поиск кровоточащего сосуда — это ключевой этап: если сосуд не найден и не перевязан, гематома рецидивирует.
4. Гемостаз — остановка кровотечения (перевязка, электрокоагуляция или наложение швов на сосуд).
5. Послойное ушивание полости. При большой полости или риске повторного кровоизлияния устанавливают дренаж на 24–48 часов.

После операции назначают антибиотикотерапию (обычно 5–7 дней), антибактериальные препараты для местного применения, обезболивающие и при необходимости — препараты железа для коррекции послеоперационной анемии.

5.3. Малоинвазивные методы: эмболизация маточных артерий

При гематомах параметрия, ретроперитонеальных гематомах или рецидивирующих кровотечениях, когда традиционный хирургический гемостаз затруднён, применяется рентгенэндоваскулярная процедура — эмболизация маточных артерий. Через прокол в бедренной артерии в сосуды, кровоснабжающие зону гематомы, вводятся специальные частицы, закупоривающие просвет сосуда и останавливающие кровотечение⁴.

Метод позволяет избежать полостной операции и сохранить матку. Применяется в специализированных стационарах, располагающих ангиографическим оборудованием.

Часть 6. Восстановление после гематомы промежности

6.1. Сроки рассасывания и заживления

Небольшая гематома, которую ведут консервативно, рассасывается в течение 2–6 недель. Сначала она становится менее болезненной и чуть мягче, затем постепенно уменьшается в размере. Кожа над гематомой меняет цвет: из багрово-синей становится жёлто-зелёной, затем приобретает нормальный вид — это нормальные стадии резорбции (рассасывания) кровоизлияния.

После хирургического вскрытия сроки заживления зависят от объёма вмешательства. Обычно первичное заживление операционной раны занимает 1–2 недели, полное восстановление тканей — 4–8 недель³.

6.2. Уход за промежностью в послеоперационном периоде

Правила ухода за областью промежности после вскрытия гематомы:

• Гигиена — подмывания тёплой водой после каждого мочеиспускания и дефекации. Использование антисептических растворов (хлоргексидин, мирамистин) по назначению врача.
• Обработка швов (если наложены) — антисептиком 2 раза в день. В роддоме это делает медицинский персонал, после выписки — сама пациентка или с помощью близких.
• Сидение — в первые дни рекомендуют сидеть на специальном ортопедическом кольце или надувной подушке с отверстием, которая снимает давление с промежности.
• Одежда — свободное бельё из натуральных тканей, без давящих швов. Прокладки меняют каждые 2–4 часа независимо от степени наполнения.
• Стул — мягкий стул принципиально важен для заживления промежности. Тужиться при запоре после операции на промежности крайне нежелательно. При склонности к запорам врач назначает мягкие слабительные (лактулоза, глицериновые свечи).

6.3. Когда можно возобновить привычную активность

Сроки возврата к активности индивидуальны и зависят от объёма первоначального повреждения и операции:

• Лёгкая ходьба — с первых суток после операции (и даже рекомендуется для профилактики тромбоза).
• Полноценное сидение — по мере уменьшения болезненности, обычно через 1–3 недели.
• Физические нагрузки, подъём тяжестей — через 6–8 недель, при отсутствии боли и после осмотра врача.
• Сексуальная жизнь — как правило, не ранее 6–8 недель после родов, после осмотра гинеколога и полного заживления тканей промежности.

6.4. Возможные осложнения после гематомы

При своевременном лечении большинство гематом разрешаются без долгосрочных последствий. Однако в ряде случаев возможны осложнения:

• Нагноение гематомы — инфицирование скопившейся крови с образованием абсцесса. Признаки: появление или нарастание температуры, усиление боли, появление гнойного отделяемого. Требует вскрытия и дренирования.
• Рецидив гематомы после хирургического лечения — возможен при неполном гемостазе или нарушениях свёртываемости крови.
• Деформация тканей промежности — рубцовые изменения после заживления большой гематомы могут изменить анатомию промежности и влагалища, вызывая диспареунию (боль при половом акте).
• Послеродовая анемия — следствие значительной кровопотери в ткани. Лечится препаратами железа, при тяжёлой анемии — переливанием препаратов крови.
• Хронический болевой синдром — редкое, но возможное следствие повреждения нервных ветвей промежности при большой гематоме.

Часть 7. Пошаговый алгоритм действий при подозрении на гематому

Часть 8. Психологический аспект: справляться с тревогой и болью

Обнаружить болезненную «шишку» в промежности через несколько часов после родов — это пугающий опыт. Женщина, которая только что пережила роды и не успела восстановиться физически и эмоционально, оказывается перед перспективой ещё одного вмешательства. Это вызывает тревогу, страх, иногда — ощущение несправедливости («я всё сделала правильно, почему опять что-то не так»).

Несколько важных мыслей для тех, кто оказался в этой ситуации.

Гематома промежности — это не ваша вина и не признак того, что роды прошли «неправильно». Это осложнение, которое развивается независимо от поведения женщины в родах, её подготовки или желания. Сосуды рвутся не потому, что кто-то «тужился не так».

Своевременное обращение за помощью — это проявление заботы о себе, а не капризность. Медицинский персонал существует именно для того, чтобы выявлять и лечить такие осложнения. Не молчите о боли, которая нарастает.

Большинство гематом при своевременном лечении разрешаются полностью и не оставляют долгосрочных последствий. Тревога понятна, но прогноз в большинстве случаев благоприятен.

Заключение

Перинеальная гематома — скопление крови в мягких тканях промежности после родов — осложнение, с которым сталкивается примерно одна из 500–1000 рожениц. Оно может быть едва заметным и разрешиться самостоятельно, а может потребовать экстренного хирургического вмешательства — всё зависит от размера, локализации и динамики.

Ключевой признак, отличающий гематому от обычного послеродового дискомфорта, — нарастание, а не стихание боли. Нормальная болезненность швов и отёк промежности уменьшаются от холода и обезболивающих и не нарастают после первых 6–12 часов. Боль при гематоме — распирающая, нарастающая, сосредоточенная в одном месте, нередко сопровождающаяся ощущением давления на прямую кишку и нарушением мочеиспускания.

Малые стабильные гематомы лечат консервативно: холод, покой, обезболивающие, наблюдение в динамике. Гематомы более 4–5 см, нарастающие или осложнённые нарушением функций тазовых органов, требуют хирургического вскрытия. Гематомы параметрия и забрюшинного пространства — самый опасный вариант, способный протекать почти бессимптомно снаружи при значительной внутренней кровопотере.

Самое важное правило: не молчать о нарастающей боли в промежности. Своевременная жалоба — это разница между консервативным наблюдением и экстренной операцией. Медицинский персонал послеродового отделения обязан оценивать такие жалобы немедленно, а не откладывать до следующего обхода.

Прогноз при своевременно выявленной и правильно пролеченной гематоме в подавляющем большинстве случаев благоприятный: ткани восстанавливаются полностью, долгосрочных последствий нет. Заботьтесь о себе и не терпите боль молча.

Источники

1. Зайнулина М.С., Корнилов Н.В. Гематомы после родов: диагностика и лечение // Журнал акушерства и женских болезней. — 2017. — Т. 66, № 3. — С. 58–65.
2. Sotto L.S.J., Collins R.J. Perigenital hematomas complicating delivery // Obstetrics & Gynecology. — 1958. — Vol. 12. — P. 259–263.
3. Ridgway L.E. Puerperal emergency: vaginal and vulvar hematomas // Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. — 1995. — Vol. 22. — P. 275–282.
4. Doumouchtsis S.K., Papageorghiou A.T., Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails // Obstetrical & Gynecological Survey. — 2007. — Vol. 62. — P. 540–547.
5. Propst A.M., Thorp J.M. Traumatic vulvar hematomas: conservative versus surgical management // Southern Medical Journal. — 1998. — Vol. 91. — P. 144–146.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*