Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, вокруг которой сложилось, пожалуй, больше мифов, чем вокруг любой другой в детской нутрициологии: о питании кормящей мамы при лактазной недостаточности у ребёнка. Интернет полон советов исключить «всё молочное», «все сладкое», «глютен», «цитрусовые» и чуть ли не перейти на воду с сухарями. Педиатры нередко противоречат друг другу. А мама в итоге голодает, нервничает и всё равно не уверена, что делает правильно.

Мы разберём, что такое лактазная недостаточность на самом деле, как она проявляется и диагностируется, что нужно (и что совершенно не нужно) исключать из рациона кормящей мамы, а главное — почему безмолочная диета мамы при лактазной недостаточности у ребёнка чаще всего бессмысленна. Объясним физиологию простым языком и разберём самые живучие заблуждения.

В конце статьи, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое лактазная недостаточность: физиология без страшных слов

Прежде чем говорить о диете мамы, необходимо разобраться в сути проблемы. Потому что большинство диетических рекомендаций при «лактазной недостаточности» основаны на принципиальном непонимании того, что именно происходит в кишечнике ребёнка.

1.1. Лактоза и лактаза: что это такое

Лактоза — основной углевод грудного молока (и коровьего тоже). Это дисахарид — молекула, состоящая из двух простых сахаров: глюкозы и галактозы. Сама по себе лактоза не усваивается: чтобы всосаться в кишечнике, она должна сначала расщепиться на составные части.¹

Лактаза — фермент (от латинского fermentum — закваска; ферменты — биологические катализаторы, ускоряющие химические реакции в организме), который расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу. Вырабатывается клетками тонкого кишечника — энтероцитами.¹

Когда лактазы достаточно, лактоза полностью расщепляется в тонком кишечнике и всасывается. Когда лактазы не хватает — нерасщеплённая лактоза поступает в толстый кишечник, где становится питательной средой для бактерий. Бактерии сбраживают лактозу с выделением газов и органических кислот. Отсюда — вздутие, урчание, жидкий пенистый кислый стул, дискомфорт.¹

Лактазная недостаточность (ЛН) — состояние, при котором активность фермента лактазы снижена настолько, что лактоза не успевает полностью расщепиться в тонком кишечнике.²

1.2. Виды лактазной недостаточности

Лактазная недостаточность — не одно, а несколько принципиально разных состояний. Это важно, потому что их причины и лечение различаются.

Первичная (конституциональная) лактазная недостаточность

Генетически обусловленное постепенное снижение активности лактазы, начинающееся после 2–5 лет. В норме у большинства млекопитающих (и у большинства людей на планете) активность лактазы снижается после прекращения грудного вскармливания — это физиологично. У взрослых с первичной ЛН употребление молока вызывает дискомфорт.²

Для младенцев этот тип ЛН нерелевантен: у всех здоровых новорождённых активность лактазы высокая — природа предусмотрела это специально для переваривания грудного молока.

Вторичная лактазная недостаточность

Временное снижение активности лактазы вследствие повреждения слизистой тонкого кишечника. Причины: острые кишечные инфекции (ротавирус — наиболее частая причина у детей первого года жизни), аллергическое воспаление кишечника, целиакия (непереносимость глютена), лямблиоз.³

Это наиболее частая форма ЛН у грудных детей, требующая лечения. Ключевое слово — временная: после устранения причины и восстановления слизистой активность лактазы нормализуется.

Транзиторная (функциональная) лактазная недостаточность недоношенных

У недоношенных детей (рождённых до 34–36 недель гестации) активность лактазы ещё не достигла достаточного уровня — фермент «дозревает» в последние недели беременности.² Это временное состояние, которое проходит по мере созревания кишечника.

«Относительная» лактазная недостаточность, или дисбаланс переднего и заднего молока

Это состояние заслуживает особого внимания, потому что встречается чаще всего и чаще всего неправильно интерпретируется.

Грудное молоко неоднородно по составу в течение одного кормления. Переднее молоко — порция, выделяемая в начале кормления, — более жидкое, богатое лактозой и бедное жиром. Заднее молоко — порция из конца кормления — более густое, богатое жиром и содержит меньше лактозы на единицу объёма.⁴

Жир замедляет прохождение молока по кишечнику — давая лактазе время расщепить лактозу. Когда ребёнок получает преимущественно переднее молоко (например, при частой смене груди или при избыточной выработке молока), в кишечник поступает много жидкого, богатого лактозой молока, а жира для его «торможения» мало. Лактаза не успевает — и нерасщеплённая лактоза попадает в толстый кишечник.

Симптомы полностью имитируют «настоящую» ЛН: вздутие, зелёный пенистый стул, беспокойство. Но причина — не дефицит фермента, а избыток лактозы относительно способности кишечника её переработать.⁴ Лечение здесь совершенно иное.

Часть 2. Симптомы и диагностика: когда это действительно ЛН

2.1. Симптомы лактазной недостаточности

Симптомы ЛН у грудного ребёнка хорошо известны, но важно понимать: каждый из них по отдельности неспецифичен — то есть может встречаться при многих других состояниях.

Классическая картина ЛН у грудного ребёнка:

• Обильный жидкий пенистый стул, нередко с кислым запахом, желтоватого или зеленоватого цвета.
• Частый стул — более 8–10 раз в сутки у новорождённого или заметно чаще обычного у ребёнка постарше.
• Видимое вздутие живота, урчание, избыточное газообразование.
• Беспокойство, подтягивание ног к животу во время или после кормления.
• Недостаточная прибавка в весе при явно достаточном кормлении.³

При этом ребёнок с ЛН, как правило, хорошо начинает кормление, но вскоре становится беспокойным — это отличает ЛН от некоторых других причин беспокойства у груди.

2.2. Диагностика: что информативно, а что нет

Здесь начинается зона наибольших заблуждений — как у родителей, так и, к сожалению, у части врачей.

Копрограмма — ограниченная информативность

Копрограмма — общий анализ кала, включающий оценку pH (кислотности), содержания жиров, крахмала, лейкоцитов и ряда других показателей. При ЛН в кале определяется сниженный pH (кислая реакция, ниже 5,5) и повышенное содержание углеводов — непереваренной лактозы.³

Проблема в том, что нормативы для содержания углеводов в кале грудного ребёнка в России занижены: в ряде лабораторий «норма» указана как 0–0,25%, тогда как по данным большинства зарубежных источников и рекомендациям педиатрических обществ допустимо до 0,5–1% у детей первых месяцев жизни.³ В результате многим здоровым детям ставится диагноз ЛН на основании «отклонений» в копрограмме, которые находятся в пределах физиологической нормы для грудного вскармливания.

Дыхательный водородный тест

Более информативный неинвазивный метод: после нагрузки лактозой измеряется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе. Водород выделяется при бактериальном сбраживании нерасщеплённых углеводов в толстом кишечнике. Повышение водорода указывает на мальабсорбцию лактозы.² У младенцев технически сложен в выполнении.

Активность лактазы в биоптате слизистой тонкого кишечника

«Золотой стандарт» диагностики — но инвазивный: требует биопсии. В рутинной практике у грудных детей не применяется.

Генетическое тестирование

Определение генотипа, связанного с персистенцией (сохранением) активности лактазы. Позволяет разграничить первичную и вторичную ЛН. Практически применяется при подозрении на наследственные формы.²

Часть 3. Главный миф: «Мама ест молочное — лактозы в молоке больше»

Это центральный, самый важный раздел статьи. Именно отсюда берут начало большинство бессмысленных диетических ограничений.

3.1. Откуда берётся лактоза в грудном молоке

Лактоза синтезируется непосредственно в молочной железе из глюкозы крови с участием специального фермента — лактозосинтетазы. Это активный биохимический синтез, а не фильтрация лактозы из пищи или крови.⁴

Количество лактозы в грудном молоке практически постоянно и не зависит от того, что ест мама. Съела она творог, выпила молоко или полностью исключила все молочные продукты — концентрация лактозы в молоке останется в диапазоне 6,2–7,2 г/100 мл.⁴ Это биологическая константа, поддерживаемая организмом.

Исключение мамой молочных продуктов из рациона не снижает содержание лактозы в грудном молоке. Это доказано многократно и является консенсусной позицией всех ведущих педиатрических обществ — ВОЗ, Американской академии педиатрии, Европейского общества детской гастроэнтерологии (ESPGHAN).¹

3.2. Почему же тогда некоторым мамам «помогает» безмолочная диета

Это закономерный вопрос. Некоторые мамы действительно отмечают улучшение симптомов у ребёнка после исключения молочного. Как это объяснить?

Ответ — в путанице диагнозов. В значительной части случаев то, что называют «лактазной недостаточностью», на самом деле является аллергией на белок коровьего молока (АБКМ). Это совершенно другое состояние с частично похожими симптомами.⁵

При АБКМ иммунная система ребёнка реагирует на белки коровьего молока — казеин и сывороточные белки, — которые в небольших количествах проникают в грудное молоко из пищи матери. При аллергии исключение молочного из рациона мамы действительно снижает количество аллергенных белков в молоке и уменьшает симптомы у ребёнка.⁵

Но это работает при аллергии — не при лактазной недостаточности. Смешение этих двух состояний приводит к тому, что «диета от ЛН» случайно помогает тем детям, у которых на самом деле АБКМ. Мама делает правильное действие по неправильной причине — и укрепляется в заблуждении.

Часть 4. Аллергия на белок коровьего молока: как отличить от ЛН

4.1. Механизм и симптомы АБКМ

При аллергии на белок коровьего молока иммунная система ребёнка вырабатывает антитела к белкам коровьего молока, воспринимая их как чужеродные агенты. Белки коровьего молока — в отличие от лактозы — действительно проникают в грудное молоко в небольших количествах из пищи мамы.⁵

Симптомы АБКМ могут частично совпадать с ЛН, но имеют характерные отличия:

• Изменения стула: слизь и/или прожилки крови в кале — это типично для АБКМ и нехарактерно для ЛН.
• Кожные проявления: атопический дерматит, сухость кожи, крапивница, периоральные высыпания после кормления.
• Респираторные симптомы: заложенность носа, кашель.
• Колики, выраженное беспокойство.
• Срыгивания и рвота.⁵

4.2. Диагностика АБКМ

Основной диагностический метод при АБКМ — элиминационно-провокационная проба: мама полностью исключает молочные продукты на 2–4 недели, оценивается динамика симптомов у ребёнка. Если симптомы значительно улучшились — проводится «провокация» (молочное вводится снова) для подтверждения связи.⁵

Важно: элиминация белков коровьего молока мамой даёт эффект при АБКМ через 2–4 недели — не через 2–3 дня. Если «через день стало лучше после исключения молочного» — скорее всего, это совпадение или эффект плацебо (улучшение от уверенности в правильности действий).

Таблица 1. Лактазная недостаточность и аллергия на белок коровьего молока: сравнение ключевых признаков

Часть 5. Что реально помогает при лактазной недостаточности

5.1. Препараты лактазы

Это основной метод лечения вторичной и функциональной ЛН при грудном вскармливании. Препараты лактазы (Лактаза Беби, Лактазар, BabyDoc Lactase, Colief и другие) содержат фермент лактазу — тот самый, которого не хватает в кишечнике ребёнка.³

Схема применения: несколько капель фермента добавляют в сцеженное грудное молоко (5–10 мл) и дают ребёнку перед кормлением грудью, или добавляют в бутылочку со сцеженным молоком. Фермент расщепляет часть лактозы ещё до попадания в кишечник ребёнка — снижая нагрузку на незрелую ферментную систему.

Препараты лактазы безопасны: это белковый фермент, который разрушается в желудке и не всасывается. Они помогают при ЛН — и не дают эффекта при АБКМ, что само по себе является дифференциально-диагностическим тестом: если лактаза помогает, значит, проблема действительно в дефиците фермента.³

5.2. Коррекция техники кормления

При функциональном дисбалансе переднего-заднего молока коррекция техники кормления нередко полностью устраняет симптомы без каких-либо препаратов.

Основные рекомендации:

• Не менять грудь слишком часто. Предлагайте одну и ту же грудь в течение 2–3 часов (или двух кормлений подряд), чтобы ребёнок «добирался» до более жирного заднего молока. Жир замедляет транзит молока по кишечнику и даёт лактазе время расщепить лактозу.⁴
• Убедиться в правильном прикладывании. При неглубоком захвате ребёнок высасывает преимущественно переднее молоко. Правильный захват (широко открытый рот, захват ареолы, а не только соска) позволяет ребёнку эффективно опустошать грудь.
• При выраженной гиперлактации (избыточной выработке молока) иногда рекомендуется сцедить небольшое количество молока перед кормлением, чтобы ребёнок не «захлёбывался» потоком переднего молока. Это решение согласуется с консультантом по ГВ индивидуально.

5.3. Лечение причины вторичной ЛН

Если ЛН вторичная — возникла на фоне кишечной инфекции, аллергии или другого заболевания — основное усилие направляется на лечение этого заболевания. По мере восстановления слизистой кишечника активность лактазы нормализуется самостоятельно.³

Часть 6. Питание кормящей мамы: что реально влияет на ребёнка

Разобравшись с тем, что не влияет на лактозу в молоке (питание мамы), поговорим о том, что на состав молока всё же влияет. Это важно, чтобы диетические рекомендации были обоснованными, а не бессмысленными.

6.1. Что из питания мамы действительно проникает в молоко

В грудное молоко из пищи мамы проникают:

• Белки — в небольших, но иммунологически значимых количествах. Именно белки коровьего молока при АБКМ вызывают реакцию у ребёнка. Аллергенные белки из любого продукта (орехи, яйца, пшеница) теоретически могут проникать в молоко и вызывать реакцию у генетически предрасположенного ребёнка.⁵
• Жирорастворимые витамины (D, A, K, E) — их содержание в молоке зависит от статуса мамы.
• Жирные кислоты — состав жиров молока отражает состав жиров в рационе мамы. Омега-3 жирные кислоты (из рыбы, льняного масла) улучшают жирнокислотный профиль молока.
• Йод, селен и ряд других микроэлементов — их концентрация в молоке зависит от питания мамы.
• Вкусоароматические вещества — чеснок, специи, продукты с выраженным запахом могут менять вкус молока.⁶
• Кофеин — проникает в молоко, у чувствительных детей может вызывать возбудимость и нарушение сна.
• Алкоголь — проникает в молоко в той же концентрации, что и в крови. При ГВ недопустим.

6.2. Что из питания мамы НЕ влияет на симптомы у ребёнка

Это принципиально важный список, потому что именно эти продукты чаще всего необоснованно запрещают кормящим мамам.

Молочные продукты — не влияют на лактозу в молоке

Как мы уже разобрали выше, лактоза синтезируется в молочной железе и её концентрация в молоке не зависит от употребления мамой молока, кефира, творога или сыра. Запрет молочного при ЛН у ребёнка — не имеет смысла и лишает маму важнейшего источника кальция.⁴

«Газообразующие» продукты — не вызывают газы у ребёнка через молоко

Капуста, бобовые, лук, виноград, чёрный хлеб — все эти продукты запрещают кормящим мамам «чтобы у ребёнка не было газиков». Это один из самых распространённых и наиболее необоснованных мифов в практике грудного вскармливания.⁶

Газы в кишечнике образуются при расщеплении клетчатки кишечными бактериями — в кишечнике мамы. В грудное молоко газы не переходят — это физически невозможно. Молоко — жидкость, в которой растворены белки, жиры, углеводы, витамины и минералы. Газообразные молекулы в молоко не проникают.

Если у ребёнка на ГВ много газов — причина в его собственном незрелом кишечнике, технике кормления или заглатывании воздуха, но не в том, что мама ела капусту.⁶

Красные и оранжевые фрукты и овощи — не вызывают аллергию «автоматически»

«Не ешь ничего красного» — популярный совет, не имеющий доказательной базы. Морковь, тыква, томаты, клубника, малина — все эти продукты могут быть аллергенами у конкретного ребёнка с наследственной предрасположенностью. Но у большинства детей они не вызывают никакой реакции, и исключать их из рациона всем кормящим мамам подряд нет оснований.⁶

Часть 7. Что реально нужно кормящей маме: принципы полноценного питания

7.1. Основные принципы

Рацион кормящей мамы должен быть разнообразным и полноценным. Диетические ограничения оправданы только при наличии конкретных доказательных показаний — подтверждённой аллергии у ребёнка. Во всех остальных случаях жёсткие ограничения наносят вред маме и не приносят пользы ребёнку.

Белок

Потребность в белке при ГВ повышена на 15–20 г/сутки по сравнению с обычным уровнем. Источники: мясо, птица, рыба, яйца, молочные продукты (при отсутствии подтверждённой АБКМ у ребёнка), бобовые.⁶

Кальций

Потребность в кальции при ГВ — 1000–1200 мг/сутки. Основные источники: молочные продукты (творог, сыр, кефир — содержат наиболее биодоступный кальций), листовая зелень, кунжут, миндаль, рыбные консервы с мягкими костями.

Исключение молочных продуктов без замены другими источниками кальция создаёт реальный риск остеопороза у мамы — особенно на фоне и без того повышенного «изъятия» кальция при лактации.⁶

Омега-3 жирные кислоты

ДГК (докозагексаеновая кислота) необходима для развития мозга и сетчатки ребёнка. Основные источники: жирная морская рыба (лосось, сельдь, скумбрия) 2–3 раза в неделю, льняное масло, грецкие орехи.⁶

Витамин D

Большинство женщин после родов испытывают дефицит витамина D, особенно в осенне-зимний период. Препараты витамина D при ГВ рекомендованы — в дозировке, согласованной с врачом.⁶

7.2. Продукты, которые реально стоит ограничить при ГВ

Список значительно короче, чем принято думать:

• Кофеин — не более 200–300 мг/сутки (2–3 чашки кофе). У части детей высокое потребление кофеина мамой вызывает возбудимость и нарушение сна.
• Алкоголь — недопустим при ГВ: алкоголь переходит в молоко в той же концентрации, что и в крови, и токсичен для нервной системы ребёнка.
• Рыба с высоким содержанием ртути — тунец, рыба-меч, акула, королевская макрель: не более 2 порций в неделю.
• Конкретные продукты-аллергены — только если у ребёнка подтверждена аллергия на конкретный белок после элиминационно-провокационной пробы.⁵

Часть 8. Пошаговый план действий при подозрении на ЛН у ребёнка

Часть 9. Когда нужен врач срочно

Немедленно обратитесь к педиатру или вызовите скорую в случае, если у ребёнка на фоне симптомов со стороны кишечника появились:

Заключение

Лактазная недостаточность у грудного ребёнка — одна из наиболее часто гипердиагностируемых и наиболее часто неправильно лечащихся проблем педиатрии раннего возраста. В центре большинства заблуждений — убеждение, что питание мамы влияет на содержание лактозы в молоке. Это не так: лактоза синтезируется в молочной железе и её концентрация в молоке является биологической константой, не зависящей от рациона.

Исключение молочных продуктов из рациона мамы при ЛН у ребёнка не имеет смысла — оно не влияет на лактозу в молоке, зато лишает маму ценнейших источников кальция и белка, создавая риск нутритивных дефицитов. Безмолочная диета обоснована только при аллергии на белок коровьего молока — принципиально ином состоянии, требующем отдельной диагностики.

Реальное лечение ЛН — препараты лактазы и коррекция техники кормления (при функциональном дисбалансе переднего-заднего молока). Питание мамы при этом должно оставаться полноценным и разнообразным.

«Газообразующие» продукты (капуста, бобовые, лук) не вызывают газы у ребёнка через молоко — газы в молоко не переходят физически. Ограничивать эти продукты без конкретных показаний бессмысленно и вредно для мамы.

Если у ребёнка есть симптомы, не поддающиеся коррекции препаратами лактазы и улучшением техники кормления — следующий шаг не «убрать ещё что-нибудь из еды», а разобраться в истинной причине: исключить АБКМ, кишечную инфекцию, целиакию. Это работа педиатра и гастроэнтеролога, а не интуиция мамы, листающей форумы в три часа ночи.

Источники

1. Szajewska H. et al. Lactase deficiency in infants, children and adolescents // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2020. — Vol. 70, №4. — P. 558–568.
2. Misselwitz B. et al. Lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and treatment // United European Gastroenterology Journal. — 2013. — Vol. 1, №3. — P. 151–159.
3. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Майкова И.Д. Лактазная недостаточность у детей грудного возраста // Педиатрия. — 2016. — Т. 95, №4. — С. 130–138.
4. Kent J.C. et al. Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breast milk throughout the day // Pediatrics. — 2006. — Vol. 117, №3. — P. e387–e395.
5. Koletzko S. et al. Diagnostic approach and management of cow’s milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2012. — Vol. 55, №2. — P. 221–229.
6. Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С. Диета матери в период грудного вскармливания: современный взгляд на проблему // Педиатрическая фармакология. — 2019. — Т. 16, №4. — С. 228–237.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*