Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о явлении, которое застаёт молодых мам врасплох прямо на родильном столе или в первые часы после родов: о послеродовой дрожи и ознобе. Многие женщины описывают это как неожиданное и пугающее ощущение — тело трясётся крупной дрожью, зубы стучат, при этом измеренная температура может оказаться совершенно нормальной. Другие сталкиваются с ознобом позже — на вторые, третьи или пятые сутки — и не понимают, это остаточные явления стресса или признак серьёзного осложнения.

Мы разберём, почему после родов возникает дрожь, чем физиологический озноб отличается от инфекционного, какие именно послеродовые инфекции дают озноб как ранний симптом, и по каким признакам понять, что пора срочно звонить врачу. Объясним все медицинские термины простыми словами, развеем распространённые мифы и дадим практические ориентиры.

В конце статьи — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое послеродовая дрожь и насколько она распространена

Послеродовая дрожь — это непроизвольные ритмичные сокращения мышц всего тела, возникающие сразу после или в первые часы после рождения ребёнка. По интенсивности она может варьировать от лёгкого подрагивания до выраженного крупного тремора, при котором женщина буквально не может удержать ребёнка на руках.

Это явление встречается значительно чаще, чем принято думать. По различным данным, послеродовую дрожь испытывают от 25 до 43% женщин после вагинальных родов и несколько меньший процент после кесарева сечения¹. То есть примерно каждая третья-четвёртая роженица сталкивается с этим явлением — а значит, оно заслуживает подробного объяснения.

Важно сразу разграничить два принципиально разных явления, оба из которых в разговорной речи называют «ознобом».

Первое — физиологическая послеродовая дрожь. Это реакция организма на сам факт родов: стресс, гормональные сдвиги, потерю жидкости и тепла. Она возникает в первые минуты или часы после родов, проходит самостоятельно и не сопровождается другими тревожными симптомами.

Второе — озноб как симптом инфекции или другого патологического состояния. Он, как правило, появляется позже — через 12–24 часа и более после родов, сопровождается подъёмом температуры и другими признаками воспаления.

Разница между этими двумя состояниями принципиальна — и именно о ней мы поговорим подробно.

1.1. Почему послеродовая дрожь пугает

Дрожь после родов пугает сразу по нескольким причинам. Во-первых, она неожиданна: женщина только что пережила огромное физическое и эмоциональное потрясение, держит на руках новорождённого и вдруг начинает трястись так, что персонал забирает ребёнка «от греха подальше». Это само по себе травматично.

Во-вторых, дрожь ощущается как потеря контроля над собственным телом — что естественным образом вызывает тревогу. В-третьих, акушерский персонал не всегда успевает объяснить происходящее, и женщина остаётся один на один с непонятным симптомом.

Между тем в большинстве случаев послеродовая дрожь — это не патология, а одна из нормальных реакций организма на роды. Главное — уметь распознать, когда дрожь выходит за рамки нормы.

Часть 2. Физиологические причины послеродовой дрожи

Физиологическая послеродовая дрожь — явление многофакторное. Учёные до сих пор не пришли к единому мнению о её точном механизме, но хорошо изучены несколько ключевых причин.

2.1. Термогенез и потеря тепла

Роды — это колоссальная физическая работа, сопровождающаяся значительным выделением тепла. В активной фазе родов температура тела женщины нередко повышается до 37,5–38°С за счёт мышечной активности матки и скелетных мышц при потугах².

Сразу после рождения ребёнка эта нагрузка резко прекращается, и организм начинает активно отдавать тепло. Потовыделение, которое было обильным в родах, продолжается ещё некоторое время после них. Родовой зал нередко прохладнее, чем кажется в горячке потуг. В результате тело быстро охлаждается.

Дрожь в этой ситуации — это рефлекторный механизм термогенеза: мышечные сокращения вырабатывают тепло, пытаясь компенсировать его потерю. По сути, тело «трясётся», чтобы согреться — точно так же, как на морозе¹.

Этим объясняется простой и эффективный способ помощи: накрыть женщину тёплым одеялом. Во многих роддомах именно это и делают сразу после родов — и дрожь прекращается в течение нескольких минут.

2.2. Гормональный каскад

Роды — одно из наиболее мощных гормональных событий в жизни человека. В активных родах уровень адреналина, норадреналина, эндорфинов, окситоцина и кортизола достигает чрезвычайно высоких значений. Эти гормоны обеспечивают болеутоление, поддерживают сердечно-сосудистый тонус и дают силы для потуг.

Сразу после родов концентрация большинства этих веществ резко падает — особенно быстро снижаются адреналин и катехоламины. Такой стремительный гормональный «обвал» оказывает прямое воздействие на мышечный тонус и терморегуляцию, провоцируя дрожь².

Кроме того, резкое падение уровня прогестерона и эстрогена в первые часы после родов само по себе является мощным нейровегетативным стрессором — регуляция сосудистого тонуса и температуры тела оказывается временно разбалансированной.

2.3. Попадание амниотической жидкости и децидуальных клеток в кровоток

Существует и более специфическая теория. В момент рождения ребёнка и особенно при отделении плаценты небольшие количества амниотической жидкости, клеток плодных оболочек (децидуальных клеток) и фетальных антигенов могут попасть в кровоток матери.

Иммунная система реагирует на эти чужеродные молекулы как на слабый иммунный вызов — выделяются провоспалительные цитокины (сигнальные белки иммунной системы), что клинически проявляется дрожью, ощущением «гусиной кожи» и лёгким подъёмом температуры³.

Эта реакция похожа на то, что происходит при переливании крови или введении некоторых препаратов — и так же, как в этих случаях, она самоограниченна и проходит без лечения.

2.4. Дрожь после эпидуральной анестезии

Отдельного разговора заслуживает дрожь, связанная с эпидуральной анестезией — одним из наиболее распространённых методов обезболивания в родах.

Послеродовая дрожь при применении эпидуральной анестезии встречается особенно часто и имеет несколько механизмов. Во-первых, эпидуральная блокада нарушает периферическую терморегуляцию: в заблокированной части тела сосуды расширяются, и тепло отдаётся более интенсивно. Во-вторых, препараты, применяемые для эпидуральной анестезии (местные анестетики, опиоиды), сами по себе могут вызывать дрожь как побочный эффект⁴. В-третьих, после окончания действия анестезии ощущение холода в ногах и промежности может быть настолько непривычным, что запускает рефлекторную дрожь.

При дрожи на фоне эпидуральной анестезии анестезиолог нередко вводит специальные препараты, снижающие интенсивность тремора, — в частности, петидин (меперидин) или ондансетрон⁴.

2.5. Нейровегетативная реакция на стресс

Роды — это интенсивный стресс: физический, болевой, эмоциональный. Вегетативная нервная система — часть нервной системы, управляющая непроизвольными функциями организма (сердцебиением, дыханием, сосудистым тонусом) — во время родов работает в режиме максимального напряжения.

После родов происходит резкий переход от режима «борьбы и бегства» (симпатическая нервная система) к режиму «отдыха и восстановления» (парасимпатическая нервная система). Этот переход сопровождается целым рядом нейровегетативных реакций: перепадами давления, учащённым сердцебиением, потливостью, а нередко — и дрожью².

Выраженность дрожи в этом случае нередко коррелирует с интенсивностью родового стресса: после тяжёлых, длительных или осложнённых родов дрожь бывает сильнее.

Часть 3. Когда дрожь — признак патологии: озноб при послеродовых осложнениях

Физиологическая послеродовая дрожь имеет характерные черты: она начинается сразу после или в первые 1–2 часа после родов, постепенно стихает сама по себе, не сопровождается подъёмом температуры выше 37,5–38°С и не влечёт ухудшения общего самочувствия.

Когда же дрожь появляется позже, сопровождается высокой температурой, болью или другими симптомами — это уже тревожный сигнал. Разберём основные патологические причины послеродового озноба.

3.1. Эндометрит: воспаление матки

Эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки (эндометрия) — одно из наиболее распространённых послеродовых инфекционных осложнений. По различным данным, он развивается у 1–3% женщин после вагинальных родов и у 10–15% после кесарева сечения⁵.

Причина — проникновение бактерий в полость матки во время родов или в послеродовом периоде. Риск выше при длительном безводном промежутке (промежуток между излитием вод и рождением ребёнка), многократных влагалищных исследованиях в родах, ручном отделении плаценты, хориоамнионите (воспалении плодных оболочек), а также при иммуносупрессии.

Типичная клиническая картина эндометрита: температура 38°С и выше, нередко с ознобом, появляется на 2–5 сутки после родов. Боль и болезненность матки при надавливании. Патологические лохии — послеродовые выделения приобретают неприятный запах, становятся гнойными или буровато-коричневыми. Матка при пальпации болезненна, может быть мягкой (субинволюция — недостаточное сокращение матки).

Эндометрит требует антибактериальной терапии — как правило, внутривенными антибиотиками в стационаре. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

3.2. Мастит: воспаление молочной железы

Мастит — воспаление молочной железы — развивается преимущественно у кормящих женщин, чаще всего на 2–4 неделе после родов, хотя может возникнуть в любое время лактации.

Возбудитель в большинстве случаев — золотистый стафилококк, проникающий через трещины сосков. Предрасполагают к маститу лактостаз (застой молока), нарушения техники кормления, трещины сосков, снижение иммунитета.

Клиническая картина: высокая температура (38,5–40°С), нередко с выраженным ознобом. Локальные изменения в молочной железе: покраснение, отёчность, болезненное уплотнение. Молочная железа горячая на ощупь. Боль пульсирующего, распирающего характера⁵.

Важно отличать мастит от лактостаза без инфекционного компонента: при лактостазе уплотнение есть, но выраженного покраснения и температуры выше 38°С нет, а после эффективного опорожнения груди состояние улучшается.

Мастит лечат антибиотиками, совместимыми с грудным вскармливанием. При своевременном лечении кормление грудью продолжают или возобновляют. При запоздалом лечении мастит может перейти в абсцесс — гнойный очаг, требующий хирургического дренирования.

3.3. Инфекция мочевыводящих путей и пиелонефрит

Инфекция мочевыводящих путей — частое послеродовое осложнение. Катетеризация мочевого пузыря в родах (при эпидуральной анестезии или кесаревом сечении), нарушение чувствительности мочевого пузыря в послеродовом периоде, застой мочи — всё это создаёт условия для развития инфекции.

Цистит (воспаление мочевого пузыря) проявляется учащённым болезненным мочеиспусканием, резями, ощущением неполного опорожнения. Температура при неосложнённом цистите обычно не выше 37,5°С.

Пиелонефрит (воспаление почки) — более серьёзное состояние. Характерна высокая температура (38–40°С) с ознобом, боль в пояснице, нередко — тошнота и рвота. Озноб при пиелонефрите может быть очень выраженным — «потрясающим», то есть интенсивным до степени, когда человек не может удержать предметы в руках⁶.

3.4. Тромбофлебит тазовых вен

Послеродовой септический тромбофлебит тазовых вен — редкое, но грозное осложнение. Тромб в венах таза инфицируется бактериями, что приводит к системной воспалительной реакции. Характерна «шипящая» лихорадка — периодические подъёмы температуры до 39–40°С с ознобом и проливным потом, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Местных симптомов со стороны тазовых органов может быть минимум, что затрудняет диагностику⁶.

3.5. Сепсис

Послеродовой сепсис — жизнеугрожающая системная инфекция — может развиваться как осложнение любого из перечисленных состояний при запоздалом лечении. Сепсис возникает, когда инфекция из первичного очага распространяется в кровоток и запускает системный воспалительный ответ, нарушающий функцию жизненно важных органов.

Клиническая картина сепсиса включает высокую температуру или, напротив, гипотермию (температуру ниже 36°С — крайне тревожный признак), потрясающий озноб, учащённое дыхание и сердцебиение, снижение артериального давления, нарушение сознания⁶.

Сепсис — экстренная ситуация, требующая немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

3.6. Анафилактические и гемотрансфузионные реакции

В редких случаях озноб после родов может быть связан с реакцией на введение лекарственных препаратов (окситоцин, антибиотики, анестетики), переливание компонентов крови или введение внутривенных растворов. Такая реакция нередко возникает остро — в течение нескольких минут после введения препарата — и сопровождается крапивницей, затруднением дыхания, падением давления.

Часть 4. Как отличить норму от патологии: диагностические ориентиры

Ключевой вопрос для молодой мамы и для медицинского персонала: эта дрожь физиологическая или симптоматическая? Разберём конкретные критерии.

4.1. Время появления

Физиологическая послеродовая дрожь практически всегда начинается в течение первого часа после родов — нередко прямо на родильном столе. Она может быть очень интенсивной в момент начала, но постепенно стихает в течение 15–60 минут.

Дрожь или озноб, появившиеся впервые через 12 часов и более после родов, с большой вероятностью имеют патологическую причину и требуют обследования.

4.2. Температура тела

Измерение температуры — первый и обязательный шаг при оценке послеродового озноба. Интерпретация зависит от времени после родов:

• В первые 24 часа после родов температура до 38°С может быть физиологической реакцией на сам процесс родов и не является обязательным признаком инфекции.
• Температура 38°С и выше, сохраняющаяся более 24 часов после родов или возникшая впервые после 24 часов, — это стандартный критерий послеродовой лихорадки, требующий поиска причины⁵.
• Температура 39°С и выше в любое время послеродового периода — повод для немедленного врачебного осмотра.
• Температура ниже 36°С в сочетании с ознобом, слабостью и учащённым сердцебиением — крайне тревожный признак возможного септического шока.

4.3. Сопутствующие симптомы

Таблица 1. Дифференциальная диагностика послеродовой дрожи: физиология против патологии

4.4. Лабораторные показатели

При подозрении на инфекционную причину озноба врач назначает лабораторные исследования. Наиболее информативны:

• Общий анализ крови — повышение числа лейкоцитов (лейкоцитоз) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение доли молодых форм нейтрофилов) — признак острого бактериального воспаления. Важно учитывать: в первые сутки после родов лёгкий лейкоцитоз физиологичен.
• С-реактивный белок (СРБ) — маркер воспаления, повышающийся при бактериальных инфекциях значительно быстрее, чем успевает отреагировать общий анализ крови.
• Прокальцитонин — высокоспецифичный маркер бактериального сепсиса. Значительное повышение прокальцитонина (более 2 нг/мл) — тревожный признак системной инфекции⁶.
• Посев крови на стерильность — при подозрении на бактериемию (попадание бактерий в кровь). Позволяет идентифицировать возбудителя и подобрать антибиотики прицельно.
• Общий анализ мочи и посев мочи — при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей.
• УЗИ органов малого таза — для оценки состояния матки, выявления остатков плацентарной ткани, гематом, абсцессов.

Часть 5. Помощь при физиологической послеродовой дрожи

Если дрожь начинается сразу после родов и нет тревожных симптомов, основная задача — помочь женщине согреться и снизить уровень стрессовых гормонов. Это несложно и вполне достижимо.

5.1. Что делает персонал родильного зала

В хорошо организованном роддоме реакция на послеродовую дрожь стандартна и включает несколько простых мер.

Согревание — немедленное укутывание тёплым одеялом (нередко предварительно подогретым), тёплые носки, иногда грелка под спину. Контакт «кожа к коже» с новорождённым тоже вносит вклад в согревание и одновременно стимулирует выброс окситоцина, снижающего уровень стресса.

Вербальная поддержка — объяснение происходящего. Женщина, которой сказали «это нормально, сейчас пройдёт», значительно быстрее успокаивается, чем та, которую оставили трястись без объяснений.

Тёплое питьё — чай, вода — также помогает согреться изнутри и восполнить потерянную жидкость.

При использовании эпидуральной анестезии анестезиолог может ввести препараты, снижающие интенсивность дрожи (ондансетрон, петидин в малых дозах, магния сульфат)⁴.

5.2. Что может сделать сама женщина

Если дрожь настигла вас сразу после родов и нет возможности немедленно получить помощь персонала:

• Попросите принести одеяло, плед или любое тёплое покрытие — это самое эффективное немедикаментозное средство.
• Не пытайтесь «пересилить» дрожь усилием воли — это только усиливает мышечное напряжение. Позвольте телу трястись, зная, что это временно.
• Медленное диафрагмальное дыхание — глубокий вдох через нос, медленный выдох через рот — снижает уровень адреналина и помогает парасимпатической нервной системе взять контроль.
• Контакт «кожа к коже» с ребёнком, если позволяет состояние, — выброс окситоцина при этом контакте оказывает успокаивающее действие на нервную систему мамы.
• Сообщите акушерке о дрожи — чтобы персонал мог измерить температуру и убедиться, что всё в порядке.

5.3. Психологическая составляющая

Послеродовая дрожь, помимо физиологических механизмов, нередко имеет и психологический компонент. Роды — это не только физически, но и эмоционально огромное событие. Страх, тревога, облегчение, эйфория — все эти сильные эмоции могут вызывать или усиливать телесные реакции, в том числе дрожь.

Женщины, у которых роды были особенно тяжёлыми, длительными или сопровождались осложнениями, чаще испытывают выраженную дрожь. В ряде случаев это компонент острой стрессовой реакции, и тогда особенно важна эмоциональная поддержка партнёра, акушерки или доулы.

Если дрожь сочетается с выраженным страхом, повторяющимися образами из родов, тревогой и ощущением нереальности происходящего — это может быть проявлением острого стрессового расстройства. Такое состояние заслуживает внимания психолога, особенно если симптомы сохраняются более нескольких дней.

Часть 6. Лечение патологического озноба при послеродовых инфекциях

6.1. Общие принципы

При выявлении инфекционной причины озноба лечение направлено прежде всего на устранение источника инфекции и восстановление нормальной температуры тела. Ключевые компоненты:

• Антибактериальная терапия — подбирается с учётом предполагаемого возбудителя и локализации инфекции. До получения результатов посева назначают антибиотики широкого спектра, охватывающие наиболее вероятных возбудителей послеродовых инфекций⁵.
• Жаропонижающие средства — парацетамол или ибупрофен при температуре выше 38,5°С. Оба препарата допустимы при грудном вскармливании.
• Достаточный питьевой режим — лихорадка значительно увеличивает потребность в жидкости; при тяжёлой инфекции может потребоваться внутривенная инфузия.
• Устранение источника инфекции: при лактостазе и мастите — регулярное и полное опорожнение молочной железы; при задержке остатков плацентарной ткани — их хирургическое удаление (выскабливание полости матки); при абсцессе — дренирование.

6.2. Эндометрит: особенности лечения

Эндометрит лечат антибиотиками — как правило, комбинацией препаратов, воздействующих на весь спектр возможных возбудителей. Стандартная схема: метронидазол в сочетании с антибиотиком широкого спектра (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорин II–III поколения или клиндамицин)⁵.

При нетяжёлом течении возможно пероральное лечение амбулаторно. При высокой температуре, выраженном ознобе и общем ухудшении самочувствия — госпитализация с внутривенным введением антибиотиков.

Если на УЗИ выявлены остатки плацентарной ткани или плодных оболочек, они являются источником инфекции и требуют хирургического удаления — иначе антибиотики дадут лишь временный эффект.

6.3. Мастит: сохранять ли грудное вскармливание

При инфекционном мастите большинство современных рекомендаций, включая позицию ВОЗ, предписывают продолжать грудное вскармливание⁷. Вот почему: прекращение кормления приводит к застою молока и создаёт оптимальные условия для размножения бактерий и формирования абсцесса. Регулярное опорожнение груди, напротив, ускоряет выздоровление.

Исключение — абсцесс молочной железы: если гнойник вскрылся в проток молочной железы, кормление этой грудью временно прекращают до санации очага; здоровой грудью кормить продолжают.

Антибиотики назначают обязательно — без них мастит почти неизбежно прогрессирует до абсцесса. Применяют препараты, активные против стафилококка и совместимые с ГВ: оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефалексин⁷.

Часть 7. Когда вызывать скорую: красные флаги

Часть 8. Профилактика послеродовых инфекций, дающих озноб

8.1. В роддоме

Часть мер профилактики послеродовых инфекций относится к зоне ответственности медицинского персонала:

• Соблюдение правил асептики при влагалищных исследованиях, операциях, установке катетеров.
• Профилактическое введение антибиотиков перед кесаревым сечением — стандарт, значительно снижающий частоту послеоперационных инфекций.
• Своевременное и полное ушивание разрывов и эпизиотомии.
• Ранняя выписка из роддома при неосложнённых родах снижает риск внутрибольничного инфицирования.

8.2. После выписки из роддома

Меры, которые в силах принять сама женщина:

• Гигиена промежности и рук — подмывание после каждого туалета, смена прокладок не реже 4 раз в день, мытьё рук перед обработкой промежности.
• Уход за сосками при кормлении — профилактика трещин сосков значительно снижает риск мастита. Использование правильной техники прикладывания, обработка сосков после кормления, ланолиновый крем при первых признаках повреждения.
• Регулярное и полное опорожнение молочной железы — профилактика лактостаза.
• Достаточная гидратация и питание — поддерживают иммунную защиту.
• Своевременное обращение к врачу при первых признаках недомогания — ранняя диагностика позволяет лечить инфекцию на начальном этапе, когда достаточно пероральных антибиотиков, а не внутривенных.

Заключение

Послеродовая дрожь и озноб — явления, с которыми сталкивается значительная часть молодых мам, но которые вызывают самый разный клинический смысл в зависимости от контекста.

Физиологическая послеродовая дрожь, возникающая в первые минуты и часы после родов, — нормальная реакция организма на стресс, гормональные сдвиги, потерю тепла и специфические физиологические механизмы, связанные с завершением родового акта. Она проходит самостоятельно или после согревания, не сопровождается высокой температурой и ухудшением самочувствия.

Инфекционный озноб — симптом совершенно иного порядка. Он появляется позже, сопровождается температурой 38°С и выше, нередко имеет локальные признаки воспаления (болезненная матка при эндометрите, уплотнение молочной железы при мастите, боль в пояснице при пиелонефрите) и требует врачебного вмешательства.

Главный диагностический шаг — измерение температуры. Нормальная температура при ознобе в первые часы после родов — практически всегда физиология. Температура 38°С и выше в первые 24 часа или после выписки — повод для немедленного осмотра врача.

Антибактериальная терапия послеродовых инфекций совместима с грудным вскармливанием в большинстве случаев, и прерывать кормление грудью из-за лечения инфекции, как правило, не требуется. Напротив, своевременно начатое лечение предотвращает тяжёлые осложнения — абсцессы, сепсис, — которые значительно сложнее поддаются терапии и могут потребовать длительной госпитализации.

Не списывайте температуру и озноб на «стресс» и «приход молока» без осмотра — в послеродовом периоде промедление с лечением инфекции может стоить очень дорого. Будьте внимательны к своему телу и не стесняйтесь обращаться за помощью.

Источники

1. Crowley L.J., Buggy D.J. Shivering and neuraxial anesthesia // Regional Anesthesia and Pain Medicine. — 2008. — Vol. 33. — P. 241–252.
2. Butwick A.J., Lipman S.S., Carvalho B. Intraoperative forced air-warming during cesarean delivery under spinal anesthesia does not prevent maternal hypothermia // Anesthesia and Analgesia. — 2007. — Vol. 105. — P. 1413–1419.
3. Sessler D.I. Perioperative heat balance // Anesthesiology. — 2000. — Vol. 92. — P. 578–596.
4. De Witte J., Sessler D.I. Perioperative shivering: physiology and pharmacology // Anesthesiology. — 2002. — Vol. 96. — P. 467–484.
5. Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Послеродовые инфекционные осложнения: диагностика и лечение // Акушерство и гинекология. — 2019. — № 6. — С. 14–21.
6. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. — 2016. — Vol. 315. — P. 801–810.
7. World Health Organization. Mastitis: Causes and Management. — Geneva: WHO, 2000.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*