Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим об одной из самых важных послеродовых проблем – послеродовом кровотечении. Это опасное состояние, которое, к сожалению, случается не так уж редко (по оценкам, примерно в 3–8% родов¹) и остается одной из ведущих причин материнской смертности во всем мире².

Но своевременное распознание и правильные действия способны спасти жизнь матери. Далее мы простыми словами объясним, что такое послеродовое кровотечение, какие признаки опасности помогут его вовремя распознать и что делать до приезда врача, если случилась беда.

Мы также развенчаем несколько распространенных мифов и дадим понятный пошаговый план первой помощи.

Часть 1. Что такое послеродовое кровотечение и почему оно возникает

1.1 Определение и виды послеродовых кровотечений

Послеродовое кровотечение – это патологическая кровопотеря из матки, которая происходит после родов и превышает обычный объем потерянной крови. Врачи формально определяют его как потерю ≥500 мл крови при естественных родах или ≥1000 мл при кесаревом сечении³.

Проще говоря, если после рождения ребенка женщина теряет гораздо больше крови, чем положено, и кровотечение не останавливается само, это и есть послеродовое кровотечение.

Существуют две формы послеродовых кровотечений по времени возникновения³:

• Раннее (первичное) – возникает в первые сутки после родов, чаще всего в первые часы. Обычно именно его медицинский персонал старается вовремя обнаружить и остановить еще в роддоме.
• Позднее (вторичное) – развивается спустя 24 часа после родов, иногда через несколько дней или даже недель, в пределах ~6 недель послеродового периода³. Такое бывает реже, но все равно возможно, особенно если в матке остались части плаценты или развилась инфекция.

Для понимания масштабов: в норме при родах женщина теряет около 0,5% собственной массы тела кровью. Например, при весе 70 кг – это порядка 350 мл, и такая кровопотеря считается физиологической нормой¹. Все, что больше – уже патология.

Потеря 1% массы тела (700 мл и более у той же 70-килограммовой женщины) расценивается как массивное кровотечение и угрожает жизни¹. Конечно, на практике никто не меряет литрами – врачи ориентируются по состоянию роженицы и интенсивности выделений.

1.2 Основные причины и факторы риска

Почему может случиться опасное кровотечение после родов, если природа предусмотрела механизмы для его остановки?

Причин несколько, и медики их условно делят на «четыре Т»:

1. Tonus (тонус матки),
2. Tissue (ткань),
3. Trauma (травма),
4. Thrombin (свертываемость).

Разберем по порядку:

Недостаточный тонус матки (атония матки)

– самая частая причина (~90% случаев)¹. Атония – это состояние, когда матка не сокращается после рождения плаценты, остается “дряблой” (не сокращается, чтобы пережимать кровеносные сосуды).

В результате сосуды на месте отслоившейся плаценты продолжают кровоточить¹. Атония чаще случается, если:

• Матка была сильно перерастянута (например, при многоплодной беременности или крупном плоде);
• Многорожавших женщин, при многоводии (избытке околоплодных вод)¹,
• При длительных или, наоборот, стремительных родах,
• После длительного использования препаратов для стимуляции родов, либо
• Если применялась общая анестезия.
• Инфекции (например, хориоамнионит – инфекция плодных оболочек) и
• Крупные миомы тоже могут ослабить сократительную способность матки⁴.

Оставшиеся ткани плаценты

– если плацента отделилась не полностью и в матке остались фрагменты, они мешают ей сокращаться и вызывают продолжение кровотечения (это частая причина поздних кровотечений).

Также сюда относят редкие случаи плотного прикрепления или врастания плаценты в стенку матки, которые препятствуют нормальному отделению^{3 4}.

Травмы родовых путей

– разрывы шейки матки, влагалища, промежности, или повреждения матки (например, при ручном вмешательстве, быстрых родах или оперативном родоразрешении).

В такой ситуации кровь идет из раны, и даже при хорошем сокращении матки она не остановится без ушивания разрыва¹.

Нарушения свертываемости крови

– разные коагулопатии (например, очень низкий уровень фибриногена – важного белка для свертывания⁴). К счастью, такие причины встречаются реже (около 3% случаев)³, но о них знают заранее (если у женщины, к примеру, гемофилия или другие проблемы с гемостазом) и готовятся.

Факторы риска послеродового кровотечения вытекают из причин:

К ним относят:

• Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
• Очень крупный ребенок;
• Многоводие (чрезмерное количество околоплодных вод);
• Длительные затяжные роды или наоборот очень стремительные роды;
• Более 4–5 предыдущих родов в анамнезе (многорожавшие);
• Использование определенных лекарств: длительная стимуляция родов окситоцином, применение токолитиков (препаратов, расслабляющих матку), глубокая анестезия;
• Инфекции во время родов (например, воспаление матки);
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или предлежание плаценты;
• Наличие больших миом матки.

Конечно, наличие факторов риска не означает, что кровотечение обязательно наступит. Но если они есть, врачи уделяют особое внимание профилактике и готовности к такой ситуации (об этом подробнее в конце статьи).

С другой стороны, послеродовое кровотечение иногда случается и у совершенно здоровых женщин без явных факторов риска – поэтому важно всем быть информированными.

1.3. Миф vs факт

Часть 2. Признаки опасного послеродового кровотечения

После родов у каждой женщины наблюдаются лохии – так называют естественные кровянистые выделения из матки, связанные с ее очищением и заживлением. В первые дни лохии довольно обильные, ярко-красного или темно-красного цвета (идет кровь из раны, где была плацента). Затем их количество постепенно уменьшается.

Примерно через неделю после родов цвет выделений меняется на розовый или бурый, они становятся скуднее, а через 2–3 недели светлеют, превращаясь в желтовато-белые мазки¹. Полное прекращение лохий обычно происходит к 4–6 неделе после родов, когда слизистая матки полностью восстановится.

Как же отличить нормальные лохии от патологического кровотечения? Приведем сравнительную таблицу.

Таблица сравнения: норма vs патология послеродовых выделений

Из таблицы видно, что ключевые признаки опасности – это слишком обильное, продолжительное кровотечение ярко-красного цвета, которое не хочет уменьшаться, а также ухудшение общего самочувствия.

Причем не всегда все признаки проявляются сразу. Например, при атонии матки кровь может идти безболезненно – просто льется, и женщина сначала чувствует только слабость и головокружение.

А бывает наоборот, при скрытой внутренней гематоме в глубине родовых путей внешних выделений может быть мало, но будет сильная нарастающая боль и ощущение давления.

Вот симптомы, при появлении которых нельзя тянуть и нужно немедленно обращаться к врачу (а чаще всего – вызывать неотложку):

Когда срочно к врачу: как только заметили хотя бы один из перечисленных признаков, не раздумывая вызывайте Скорую помощь.

Лучше перестраховаться и получить медосмотр, чем пропустить начало кровотечения. Помните: послеродовое кровотечение может прогрессировать очень быстро, счет иногда идет на минуты.

Часть 3. Первая помощь: что делать до приезда врача

Если у женщины после родов началось сильное кровотечени

е, действовать нужно немедленно. Пока едет бригада «Скорой помощи», близким и самой маме важно не поддаваться панике и сделать несколько простых шагов, чтобы по максимуму снизить риск.

3.1. Пошаговый план: первая помощь при послеродовом кровотечении

Следуя этому алгоритму, вы максимально поможете пострадавшей до прибытия профессионалов.

Задача близких – обеспечить покой, холод и горизонтальное положение. Также не используйте никаких сомнительных «народных» методов остановки кровотечения (например, грелку на живот, травяные отвары) – это неэффективно и отнимает драгоценное время.

Когда приедет медицинская бригада, женщину, скорее всего, экстренно доставят в ближайший стационар (иногда прямо в роддом, если он рядом и готов принять). По дороге могут начать вводить необходимые препараты (окситоцин для сокращения матки, физиологический раствор капельно для восполнения объема крови и т.п.).

В больнице врач выяснит причину кровотечения и применит специальные меры: ручной массаж матки, введение сильных утеротоников (лекарств для сокращения матки), удаление остатков плаценты (если они есть) или ушивание разрывов.

В тяжелых случаях может потребоваться переливание крови, временная тампонада матки (введение специального баллона или марлевых тампонов для сдавления сосудов внутри матки)⁵, а при неэффективности – хирургическая операция.

К счастью, до крайних мер (например, удаления матки) дело доходит редко⁴ – обычно правильно оказанная помощь позволяет сохранить и жизнь, и здоровье мамы.

Часть 4. Профилактика: как избежать послеродового кровотечения

В роддоме врачи заранее делают все возможное, чтобы предотвратить послеродовое кровотечение. Еще во время беременности гинеколог оценивает ваши риски: узнает о сопутствующих заболеваниях, следит за анализами.

Например, важно вылечить анемию (низкий гемоглобин) до родов, потому что при малокровии любая потеря крови переносится тяжелее⁴. Если выявлены большие миомы, проблемы со свертываемостью или другие факторы – план ведения родов составляется особенно тщательно.

Непосредственно во время родов акушеры действуют по протоколу: минимально вмешиваются без необходимости и внимательно наблюдают за состоянием роженицы.

После рождения ребенка обязательно осматривают плаценту: если есть подозрение, что остались кусочки, проводят ручное очищение полости матки под анестезией. Стандартная мера – введение препарата окситоцин сразу после родов, он помогает матке хорошо сократиться и уменьшает потерю крови⁴.

Первые 2 часа после родов женщина не остается без наблюдения: медперсонал регулярно проверяет её пульс, давление, смотрит количество выделений, пальпирует матку через живот⁴. Это делается именно для того, чтобы не пропустить начало кровотечения и вовремя вмешаться.

Если у женщины в анамнезе уже были послеродовые кровотечения, редкая группа крови, или планируются сложные роды (например, двойня, низко прилежащая плацента и т.п.), врачи заранее готовятся.

Могут заготовить для безопасности дозы донорской крови, оповестить команду анестезиологов и реаниматологов. В современных перинатальных центрах сегодня есть даже специальные аппараты для реинфузии крови – они позволяют собирать потерянную кровь и возвращать её пациентке¹ в случае массивной кровопотери.

Со стороны молодой мамы тоже есть важные шаги профилактики. Главный – своевременно вставать на учет по беременности и выполнять рекомендации врача. Не пропускайте анализы, лечите малокровие, следите за питанием.

Рожать следует в таком учреждении, где есть все условия для экстренной помощи (лучше всего – в роддоме или перинатальном центре, особенно при наличии факторов риска). После родов соблюдайте режим: не поднимайте тяжести, больше отдыхайте, кормите малыша грудью (это стимулирует сокращение матки).

И, конечно, будьте внимательны к своему самочувствию в послеродовый период: если что-то кажется неладным, лучше лишний раз проконсультироваться с доктором.

Теперь вы знакомы с основными признаками и действиями при послеродовом кровотечении. Пусть эти знания никогда не пригодятся на практике, но в случае чего – они помогут защитить самое ценное.

Краткое резюме

Часть 1. Что такое послеродовое кровотечение и почему оно возникает (резюме)

Послеродовым кровотечением называют потерю крови после родов, превышающую 500 мл (при естественных родах) или 1000 мл (при кесаревом). Оно бывает ранним (в первые 24 часа) и поздним (до 6 недель спустя).

Главные причины: атония матки (90% случаев, матка не сокращается), задержка фрагментов плаценты, травмы родовых путей, проблемы со свертываемостью. К факторам риска относятся: многоплодие, крупный плод, многоводие, затяжные либо стремительные роды, многократные роды в анамнезе, инфекция, глубокая анестезия.

Но случиться кровотечение может у любой роженицы, поэтому важно знать симптомы.

Часть 2. Признаки опасного послеродового кровотечения (резюме)

В норме лохии после родов постепенно светлеют и уменьшаются. Опасные признаки кровотечения: очень обильные ярко-красные выделения (прокладка промокает менее чем за час и продолжает наполняться), возврат алой крови спустя несколько дней после родов, выход крупных сгустков, а также ухудшение самочувствия (слабость, головокружение, бледность, учащенный пульс, падение давления).

Эти симптомы указывают на угрозу жизни. Если они возникли, нужно срочно обращаться к врачу, не ждать.

Часть 3. Первая помощь: что делать до приезда врача (резюме)

При подозрении на послеродовое кровотечение необходимо немедленно вызвать Скорую помощь. До ее приезда: уложить женщину без подушки, приподнять ноги, обеспечить покой. На низ живота положить холод (через ткань) на 15–20 минут, обеспечить доступ свежего воздуха. Не давать пищу, пить – только несколько глотков воды при сильной жажде.

Подготовить документы и вещи на случай госпитализации. Сохранить использованные пеленки/прокладки для оценки кровопотери врачами. Никаких самостоятельных внутренних вмешательств – ждем медиков.

Часть 4. Профилактика: как избежать послеродового кровотечения (резюме)

Врачи в роддоме проводят профилактику: лечат анемию у беременной, оценивают риски, аккуратно ведут роды. После рождения ребенка каждой роженице вводят окситоцин для сокращения матки, проверяют целостность плаценты, наблюдают минимум 1–2 часа. При повышенном риске заранее готовят кровь и специалистов.

Молодой маме важно выполнять советы врача, не перегружаться в послеродовом периоде, кормить грудью и контролировать характер выделений. Благодаря профилактике большинство женщин не сталкиваются с кровотечениями, но знать о них и быть настороже необходимо для своей же безопасности.

---

Источники

1. Кровотечение при беременности и в родах roddom.msk.ru
2. WHO Postpartum Haemorrhage Summit World Health Organization (WHO)
3. Послеродовое кровотечение > Клинические рекомендации РФ 2025 (Россия) MedElement
4. Послеродовое кровотечение – справочник болезней ЗдоровьеИнфо
5. What to do if you experience postpartum hemorrhage Ohh Baby
6. Postpartum Hemorrhage Stanford Medicine Children’s Health
7. Маточное кровотечение — причины, симптомы, диагностика и лечение заболевания GMS Hospital