Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о пупочной грыже после родов — проблеме, которую многие молодые мамы либо замечают не сразу, либо откладывают «на потом» годами. Между тем пупочная грыжа — не косметический дефект, а хирургическая патология, которая при неблагоприятном стечении обстоятельств может привести к серьёзным осложнениям.

Мы разберём, почему пупочные грыжи так часто появляются именно после беременности и родов, как отличить грыжу от диастаза прямых мышц живота, по каким признакам её распознать дома и в каких случаях операция необходима, а в каких можно обойтись без неё. Отдельно поговорим о том, совместимо ли лечение с грудным вскармливанием и что категорически нельзя делать при грыже.

В конце статьи, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое пупочная грыжа и почему она возникает после родов

Грыжа живота — явление достаточно распространённое, но именно пупочная грыжа имеет особую связь с беременностью и родами. Чтобы понять, почему так происходит, нужно разобраться в анатомии.

1.1. Анатомия пупочного кольца

Пупочное кольцо — это отверстие в апоневрозе (плотной соединительнотканной оболочке, покрывающей мышцы живота), через которое в период внутриутробного развития проходила пуповина. После рождения ребёнка это отверстие закрывается, зарастая рубцовой тканью — образуется пупок.¹

Однако это «заращение» — не монолитная структура. Пупочное кольцо остаётся зоной относительной слабости брюшной стенки на протяжении всей жизни: соединительная ткань здесь тоньше, эластичность ниже, а сосуды и нервные волокна, проходящие через бывшую пуповину, создают дополнительные «щели» в апоневрозе.¹

Пупочная грыжа — это выпячивание органов брюшной полости (чаще всего петель тонкой кишки или большого сальника — жировой «занавески», расположенной перед кишечником) через пупочное кольцо под кожу.²

Грыжа имеет несколько анатомических компонентов:

• Грыжевые ворота — само отверстие в апоневрозе, через которое выходит содержимое.
• Грыжевой мешок — растянутая брюшина (тонкая оболочка, выстилающая брюшную полость изнутри), которая вместе с содержимым выпячивается наружу.
• Содержимое грыжевого мешка — орган или ткань, оказавшиеся внутри мешка (петля кишки, сальник, реже — другие органы).²

1.2. Почему беременность и роды — главный провоцирующий фактор

Беременность создаёт для пупочного кольца нагрузку, которой нет ни при каком другом физиологическом состоянии.

Повышение внутрибрюшного давления. Растущая матка постепенно смещает органы брюшной полости вверх и в стороны, значительно повышая давление внутри живота. Пупочное кольцо — как наиболее слабое место в брюшной стенке — испытывает это давление в первую очередь.³

Растяжение апоневроза. За девять месяцев беременности передняя брюшная стенка вынуждена растянуться в несколько раз. Плотная соединительная ткань апоневроза при этом истончается и теряет упругость — особенно в зоне пупочного кольца и по белой линии живота (вертикальной соединительнотканной полосе, идущей от грудины до лобка).

Влияние гормона релаксина. Во время беременности организм вырабатывает релаксин — гормон, размягчающий связки и соединительную ткань для увеличения подвижности тазовых суставов. Этот же гормон воздействует на апоневроз живота, снижая его жёсткость и устойчивость к растяжению.³

Потуги в родах. Мощные потуги создают кратковременные, но чрезвычайно высокие пики внутрибрюшного давления. Именно в этот момент апоневроз, истончённый за беременность, может не выдержать нагрузки — и в зоне пупочного кольца образуется дефект, через который выпячивается брюшина с содержимым.³

По статистике, пупочные грыжи развиваются примерно у 0,08–0,5% беременных и родильниц, однако небольшие дефекты пупочного кольца, не проявляющиеся клинически сразу, встречаются значительно чаще и могут манифестировать спустя месяцы и годы после родов при дополнительных нагрузках.¹

1.3. Факторы риска

Пупочная грыжа после родов развивается не у всех. Вот что повышает вероятность её возникновения:

• Многоплодная беременность (двойня, тройня) — живот растягивается значительно сильнее, чем при одном плоде.
• Многоводие — избыточное количество околоплодных вод дополнительно увеличивает объём и давление в брюшной полости.³
• Крупный плод (масса тела более 4000 г).
• Повторные беременности — каждая следующая беременность застаёт ткани уже ослабленными предыдущей.
• Ожирение — избыточный жир в брюшной полости хронически повышает внутрибрюшное давление и дополнительно растягивает апоневроз.
• Ранее существовавшая пупочная грыжа или дефект пупочного кольца, компенсированный до беременности.
• Диастаз прямых мышц живота (расхождение прямых мышц) — ослабляет всю белую линию живота, в том числе в зоне пупка.⁴
• Слабость соединительной ткани — конституциональная особенность, при которой соединительная ткань изначально менее прочная (часто сочетается с варикозной болезнью, плоскостопием, гипермобильностью суставов).

Часть 2. Как распознать пупочную грыжу: симптомы и самодиагностика

2.1. Типичные признаки

Пупочная грыжа после родов нередко обнаруживается самой женщиной — иногда случайно. Вот на что нужно обратить внимание.

Выпячивание в области пупка

Наиболее характерный и заметный признак — округлое или продолговатое выпячивание в области пупка, которое появляется или увеличивается при напряжении (при кашле, чихании, подъёме тяжестей, натуживании при дефекации) и уменьшается или исчезает в положении лёжа.²

Это «исчезновение» в положении лёжа — важный диагностический признак: содержимое грыжевого мешка самостоятельно вправляется обратно в брюшную полость под действием силы тяжести. Такая грыжа называется вправимой и является наиболее благоприятным вариантом.

Болевые ощущения

Боль при пупочной грыже может быть разной: от лёгкого дискомфорта и «тянущих» ощущений до умеренной боли в зоне пупка, усиливающейся при физической нагрузке, кашле или длительном стоянии.² В положении лёжа боль обычно стихает.

Важно: если боль внезапно становится острой, резкой и постоянной — это тревожный признак, указывающий на возможное ущемление грыжи (см. раздел 4).

Ощущение «бульканья» и перистальтика

Если в грыжевой мешок попала петля кишки, при надавливании на выпячивание можно почувствовать или услышать характерное «урчание» и «бульканье» — это перистальтика кишечника (волнообразные сокращения кишки). Иногда при надавливании выпячивание легко «уходит» обратно — это ощущение вправления содержимого.¹

Изменение формы пупка

При небольших грыжах единственным видимым признаком может быть изменение формы пупка: он становится более выпуклым, «выторчивает» наружу, особенно при напряжении. У некоторых женщин пупок при беременности «выворачивается» наружу — и если после родов он не вернулся в исходное положение, это может указывать на формирование грыжевого дефекта.¹

2.2. Как самостоятельно проверить наличие грыжи

Простой тест в домашних условиях: лягте на спину, согните ноги в коленях. Напрягите пресс, как при попытке сесть (или просто покашляйте). Осмотрите область пупка и ощупайте её пальцами в момент напряжения.

Признаки, на которые нужно обратить внимание:

• Появляется ли при напряжении выпячивание в области пупка?
• Ощущается ли «дырка» или «щель» под пупком при прощупывании?
• Есть ли болезненность при надавливании на пупок или рядом с ним?

Если хотя бы один из этих признаков присутствует — обратитесь к хирургу для осмотра. Это не значит, что вас немедленно отправят на операцию, но диагноз должен быть уточнён.

Часть 3. Пупочная грыжа или диастаз? Важное различие

Одно из наиболее распространённых заблуждений в послеродовом периоде — путаница между пупочной грыжей и диастазом прямых мышц живота. Эти состояния нередко сочетаются, но имеют принципиально разную природу и тактику лечения.

3.1. Что такое диастаз прямых мышц живота

Диастаз (от греческого diastasis — расхождение) — это расширение белой линии живота, приводящее к расхождению прямых мышц живота в стороны.⁴

В норме белая линия живота имеет ширину около 1–2 см. При диастазе она растягивается до 3 см и более. Внешне это выглядит как продольное «желобообразное» углубление или, наоборот, выпячивание по средней линии живота при напряжении — особенно заметное в положении полуподъёма.

При диастазе апоневроз растянут, но не имеет дефекта — сквозного отверстия в нём нет. Именно этим диастаз принципиально отличается от грыжи.

3.2. Как отличить грыжу от диастаза

На практике различить эти состояния самостоятельно непросто. Помогает следующая логика:

• Пупочная грыжа — локальное выпячивание именно в зоне пупка, с чётко ощущаемым «дефектом» (отверстием) под кожей. Выпячивание хорошо оформлено, округлое, нередко болезненное.
• Диастаз — продольное расхождение по средней линии живота на протяжении нескольких сантиметров или всей длины от грудины до лобка. При напряжении по средней линии образуется «гребень» или «желоб».⁴

Эти состояния могут сочетаться: диастаз ослабляет всю белую линию, и в зоне пупочного кольца — самом слабом месте — формируется грыжевой дефект на фоне расхождения мышц.

Точное разграничение проводится при осмотре хирурга и при необходимости — с помощью УЗИ брюшной стенки.

Часть 4. Ущемление грыжи: самое опасное осложнение

4.1. Что такое ущемление

Ущемление грыжи — это внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах, при котором нарушается кровоснабжение ущемлённого органа.²

Механизм таков: петля кишки или сальник, оказавшиеся в грыжевом мешке, не могут вернуться обратно в брюшную полость — грыжевые ворота сжимаются вокруг них. Сосуды, питающие ущемлённый орган, пережимаются. Если ущемление не устранить в течение нескольких часов, наступает некроз (омертвение) ущемлённого органа — кишка погибает. Это жизнеугрожающее состояние, требующее экстренной операции.²

4.2. Признаки ущемления

Признаки ущемления нужно знать наизусть — это та ситуация, когда промедление действительно опасно для жизни.

Классическая картина ущемления:

• Внезапная острая боль в области грыжи — резкая, постоянная, не стихающая в покое.
• Невправимость — грыжевое выпячивание больше не исчезает в положении лёжа и не вправляется при попытке аккуратно надавить на него.
• Напряжение и болезненность выпячивания при прощупывании — оно становится твёрдым, как камень.
• Постепенное присоединение тошноты, рвоты, задержки стула и газов (признаки кишечной непроходимости).
• Покраснение кожи над грыжей — поздний признак, указывающий на начало некроза.²

Немедленно вызовите скорую помощь (103 или 112) и не пытайтесь вправить грыжу самостоятельно при появлении следующих симптомов:

Часть 5. Диагностика: что покажет врач и какие обследования нужны

5.1. Осмотр хирурга

При жалобах на выпячивание в области пупка необходима консультация хирурга. Гинеколог при плановом послеродовом осмотре может заподозрить грыжу при осмотре живота и направить к хирургу — но именно хирург ставит диагноз и определяет тактику лечения.

Осмотр включает:

• Визуальную оценку живота в покое и при напряжении (стоя и лёжа).
• Пальпацию (прощупывание) пупочного кольца для определения размеров дефекта апоневроза.
• Оценку вправимости грыжи.
• Оценку наличия и степени диастаза прямых мышц.¹

5.2. УЗИ брюшной стенки

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной стенки — основной инструментальный метод при пупочной грыже. Оно позволяет уточнить размеры грыжевых ворот, определить содержимое грыжевого мешка (кишка или сальник), выявить диастаз и оценить состояние апоневроза.¹

УЗИ абсолютно безопасно при грудном вскармливании и не требует никакой подготовки. Выполняется в положении лёжа и стоя (для функциональной оценки).

КТ (компьютерная томография) брюшной полости назначается редко — при подозрении на сложный грыжевой дефект или при планировании сложной реконструктивной операции. При ГВ КТ проводится по показаниям; перерыв в кормлении после исследования без контрастного вещества не нужен.

Часть 6. Лечение пупочной грыжи: когда операция, а когда можно подождать

Вопрос о тактике лечения пупочной грыжи после родов — один из наиболее частых поводов для обращения к хирургу. И ответ на него неоднозначен: в ряде случаев операцию можно и нужно отложить, а в других — выполнить без промедления.

6.1. Когда операцию можно отложить

Плановая хирургия пупочной грыжи после родов, как правило, откладывается при следующих условиях.

Маленький ребёнок на грудном вскармливании. Плановая операция на брюшной стенке предполагает общую анестезию и использование синтетической сетки (сетчатого импланта). После наркоза большинство анестезиологов рекомендуют сделать перерыв в кормлении на 4–6 часов — пока препараты не выведутся из крови.⁵ Если операция несрочная, многие хирурги предпочитают дождаться окончания периода ГВ.

Маленький размер грыжевых ворот. При дефекте апоневроза менее 1–1,5 см риск ущемления невысок. У части женщин такие небольшие грыжи вправляются самостоятельно по мере восстановления тонуса мышц брюшной стенки — хотя это скорее исключение, чем правило.

Планирование следующей беременности в ближайшее время. Если женщина планирует ещё одну беременность в течение 1–2 лет, плановую операцию по поводу неосложнённой пупочной грыжи нередко откладывают: следующая беременность всё равно создаст нагрузку на брюшную стенку, и результат операции может быть нивелирован.⁶

6.2. Когда операция необходима

Ряд ситуаций требует хирургического лечения без длительного откладывания.

• Ущемление грыжи — всегда экстренная операция, вне зависимости от периода ГВ и любых других обстоятельств.
• Невправимая грыжа (содержимое грыжевого мешка не возвращается в брюшную полость) — высокий риск ущемления.²
• Быстрое увеличение грыжи в размерах.
• Нарастающий болевой синдром, существенно снижающий качество жизни.
• Большой размер грыжевых ворот (более 2–3 см) — риск ущемления значительно выше.

6.3. Виды операций при пупочной грыже

Современная хирургия предлагает несколько вариантов оперативного лечения. Выбор зависит от размера грыжи, состояния апоневроза, наличия диастаза и предпочтений хирурга.

Натяжная герниопластика (операция Мейо или Сапежко)

Классический метод: грыжевые ворота закрываются собственными тканями пациента — апоневроз сшивается с перекрытием, образуя «дупликатуру» (двойной слой ткани). Преимущество — не используется инородный материал. Недостаток — более высокий риск рецидива (повторного появления грыжи) по сравнению с сетчатой пластикой: около 10–15% против 1–3%.⁶

Применяется при небольших грыжах (менее 2 см), у молодых пациенток с хорошим качеством апоневроза и при планировании последующих беременностей.

Ненатяжная герниопластика с сетчатым имплантом

Грыжевые ворота закрываются специальной синтетической сеткой — полипропиленовой или из других биосовместимых материалов. Сетка прорастает соединительной тканью и формирует прочную «заплату» в зоне дефекта.⁶

Это «золотой стандарт» современной герниологии: риск рецидива минимален (менее 1–3%), долгосрочные результаты значительно лучше, чем при натяжной пластике. Именно этот метод применяется при грыжах средних и больших размеров.

Сетчатый имплант абсолютно безопасен и не влияет на последующую беременность и роды — если женщина планирует ребёнка через несколько лет.

Лапароскопическая герниопластика

Малоинвазивный вариант: операция выполняется через 3–4 небольших прокола с использованием видеокамеры и специальных инструментов. Сетка фиксируется со стороны брюшной полости.⁶

Преимущества: меньшая травма, более быстрое восстановление, меньший послеоперационный болевой синдром, лучший косметический результат. Применяется при грыжах средних размеров и при сочетании грыжи с диастазом.

Таблица 1. Сравнение методов хирургического лечения пупочной грыжи

6.4. Бандаж: помогает ли

Послеродовой бандаж или специальный бандаж при пупочной грыже — популярное средство, о котором часто спрашивают молодые мамы. Что нужно знать.

Бандаж не лечит грыжу и не закрывает дефект апоневроза. Его задача — механически удерживать содержимое грыжевого мешка в брюшной полости, снижая риск ущемления и уменьшая болевой синдром при физической нагрузке.⁵

Бандаж применяется как временная мера в период ожидания операции. Постоянное ношение бандажа вместо операции — не лечение: со временем мышцы под ним ослабевают, грыжа может увеличиваться, а риск ущемления сохраняется.

Правила ношения бандажа при пупочной грыже:

• Надевать только в положении лёжа на спине — когда грыжа вправлена.
• Снимать на ночь.
• Не использовать при невправимой грыже или признаках ущемления.⁵

Часть 7. Жизнь с пупочной грыжей до операции: что можно и что нельзя

7.1. Что нельзя делать при пупочной грыже

Если операция отложена и вы живёте с пупочной грыжей — важно минимизировать риск её ущемления и увеличения.

• Не поднимать тяжести более 3–5 кг. Подъём тяжестей резко повышает внутрибрюшное давление и может спровоцировать ущемление.⁵ Это принципиально важно: ребёнок на руках — уже нагрузка, и её необходимо дозировать.
• Не выполнять упражнения, повышающие внутрибрюшное давление. Запрещены: классические скручивания и подъёмы корпуса, подъёмы прямых ног лёжа, планка без специальной техники дыхания, натуживание. Всё, что заставляет живот «надуваться» при нагрузке — опасно.
• Не допускать запоров. Натуживание при дефекации резко повышает внутрибрюшное давление. При склонности к запорам — диета с достаточным количеством клетчатки, при необходимости — лёгкие слабительные (лактулоза при ГВ безопасна).
• Не игнорировать хронический кашель. При бронхите, аллергическом кашле, бронхиальной астме — лечить основное заболевание: кашель повышает давление в брюшной полости при каждом приступе.

7.2. Что помогает облегчить состояние

• Бандаж при физических нагрузках (надевать лёжа при вправленной грыже).
• Умеренная ходьба — не создаёт избыточного давления, поддерживает тонус мышц.
• Безопасные упражнения на укрепление кора (с техникой вакуума — на выдохе): назначаются реабилитологом или инструктором ЛФК после осмотра хирурга.
• Нормализация веса — снижение избыточной массы тела уменьшает хроническое давление на брюшную стенку.⁵

7.3. Операция и грудное вскармливание

Если операция необходима, но женщина кормит грудью — это решаемая ситуация.

При экстренной операции по поводу ущемления — ГВ не является противопоказанием к хирургии. После операции и выхода из наркоза кормление возобновляется после сцеживания одной-двух порций молока (для удаления остатков анестетиков из крови) — обычно через 4–6 часов.⁵

При плановой операции многие хирурги и анестезиологи рекомендуют дождаться окончания периода интенсивного ГВ (первые 6 месяцев) или завершения ГВ в целом — если грыжа небольшая и нет признаков ущемления.

Конкретное решение принимается совместно: хирург оценивает риски отсрочки операции, анестезиолог — безопасность наркоза при ГВ. Существуют схемы анестезии, при которых перерыв в кормлении минимален.

Часть 8. Пошаговый план действий при подозрении на пупочную грыжу

Заключение

Пупочная грыжа после родов — хирургическая патология, которую нельзя игнорировать. Беременность и роды создают уникальную нагрузку на пупочное кольцо: повышенное внутрибрюшное давление, растяжение апоневроза под действием релаксина и мощные потуги — всё это в совокупности может привести к формированию грыжевого дефекта.

Главный практический вывод: любое выпячивание в области пупка после родов требует осмотра хирурга — для разграничения грыжи и диастаза и определения дальнейшей тактики. Самостоятельная «прокачка пресса» до уточнения диагноза опасна.

Единственный радикальный метод лечения пупочной грыжи — операция. При небольших размерах и отсутствии признаков ущемления плановую операцию можно отложить: дождаться окончания ГВ, принять решение с учётом планов на следующую беременность. В период ожидания — бандаж при нагрузках, ограничение тяжестей, профилактика запоров и отказ от упражнений, повышающих внутрибрюшное давление.

Признаки ущемления — острая постоянная боль, невправимость грыжи, рвота — это экстренная ситуация, требующая немедленного вызова скорой. При своевременном лечении прогноз при пупочной грыже отличный: современные методы герниопластики с сетчатым имплантом дают рецидив менее чем в 1–3% случаев и позволяют вернуться к полноценной жизни уже через 2–4 недели после операции.

Источники

1. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. — М.: Медпрактика-М, 2009. — С. 112–134.
2. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. — М.: Триада-Х, 2003. — С. 77–96.
3. Беженарь В.Ф., Богатырёва Е.В. Патология брюшной стенки в акушерстве и гинекологии // Журнал акушерства и женских болезней. — 2016. — Т. 65, №4. — С. 24–31.
4. Lee D.G., Hodges P.W. Behaviour of the linea alba during a curl-up task in diastasis rectus abdominis // Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. — 2016. — Vol. 46, №7. — P. 580–589.
5. Köckerling F., Lorenz R., Stechemesser B. et al. Recommendations for hernia management during pregnancy and postpartum // Hernia. — 2020. — Vol. 24, №3. — P. 469–481.
6. Muysoms F.E. et al. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions // Hernia. — 2015. — Vol. 19, №1. — P. 1–24.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*