Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую врачи нередко называют «тихой угрозой» послеродового периода, — о нарушениях работы щитовидной железы после рождения ребёнка. Многие молодые мамы списывают постоянную усталость, перепады настроения, выпадение волос и отёки на «обычный» послеродовой стресс — и упускают из виду, что за этим может стоять послеродовой тиреоидит.

Мы разберём, что происходит с щитовидной железой после родов, почему иммунная система вдруг «атакует» собственный орган, как вовремя распознать тиреоидит и не перепутать его симптомы с обычной усталостью молодой мамы.

Поговорим о диагностике, лечении и о том, когда без врача не обойтись. В конце — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Щитовидная железа: главный дирижёр обмена веществ

Щитовидная железа — небольшой орган в форме бабочки, расположенный на передней поверхности шеи. Несмотря на скромные размеры (масса всего 20–30 г), она управляет колоссальным количеством процессов в организме: регулирует скорость обмена веществ, температуру тела, работу сердца, состояние кожи и волос, настроение, фертильность и даже выработку грудного молока.¹

Делает она это с помощью двух основных гормонов — тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Их производство контролирует гипофиз — небольшая железа в головном мозге — через гормон ТТГ (тиреотропный гормон): это своего рода «пульт управления» щитовидкой.

Когда гормонов щитовидной железы становится мало, гипофиз повышает уровень ТТГ, как бы «требуя» больше продукции. Когда гормонов много — ТТГ снижается.

1.1. Щитовидная железа и беременность

Беременность — серьёзное испытание для щитовидной железы. Во время вынашивания ребёнка потребность организма в тиреоидных гормонах возрастает примерно на 30–50%.² Растущий плод полностью зависит от маминой щитовидки в первые 12 недель: собственная железа малыша ещё не сформирована и не работает.

Именно поэтому у женщин с исходно сниженным запасом гормонов или дефицитом йода во время беременности нередко развиваются проблемы со щитовидной железой — и эти проблемы могут «догнать» уже после родов.

После рождения ребёнка гормональный фон резко меняется. Уровень эстрогенов и прогестерона стремительно падает, иммунная система, которая была «приглушена» во время беременности (чтобы не отторгать плод), резко «просыпается» и активируется.³ Именно это иммунное «пробуждение» и становится спусковым крючком для послеродового тиреоидита.

Часть 2. Послеродовой тиреоидит: что это и почему он возникает

Послеродовой тиреоидит (ПТ) — это аутоиммунное воспаление щитовидной железы, которое развивается в течение первого года после родов.⁴ Слово «аутоиммунный» означает, что собственная иммунная система организма по ошибке начинает атаковать клетки щитовидной железы, принимая их за чужеродные.

По данным различных исследований, послеродовой тиреоидит встречается у 5–10% женщин.³ Это значит, что каждая десятая молодая мама сталкивается с этим состоянием — нередко даже не подозревая об этом.

2.1. Механизм развития: почему иммунитет «нападает» на свою железу

Во время беременности иммунная система намеренно «успокаивается»: организм вырабатывает особые вещества, подавляющие иммунный ответ, чтобы материнский организм не отверг генетически чужеродный плод. После родов это подавление снимается.

Иммунные клетки, словно очнувшись от сна, начинают активно работать. У женщин с генетической предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям этот всплеск иммунной активности может обернуться против собственной щитовидной железы.³

В крови появляются антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) — это белки, которые атакуют фермент, участвующий в производстве гормонов щитовидной железы. Именно наличие таких антител является главным лабораторным признаком послеродового тиреоидита.⁴

2.2. Факторы риска: кто в группе особого внимания

Послеродовой тиреоидит развивается не у всех — есть женщины, которые находятся в группе повышенного риска. Знать об этом важно, чтобы заранее настроиться на наблюдение у эндокринолога.

К факторам риска относятся:

• Положительный анализ на АТ-ТПО ещё до или во время беременности — риск развития тиреоидита после родов возрастает до 30–50%⁴
• Наличие других аутоиммунных заболеваний: сахарный диабет 1-го типа, ревматоидный артрит, системная красная волчанка
• Личный или семейный анамнез заболеваний щитовидной железы
• Перенесённый тиреоидит после предыдущих родов — вероятность повторения составляет около 70%⁵
• Курение
• Дефицит йода и селена в рационе
• Хронический стресс и нарушения сна в послеродовом периоде

Часть 3. Как протекает послеродовой тиреоидит: три фазы болезни

Послеродовой тиреоидит — заболевание с характерным «сценарием». Оно разворачивается поэтапно, и в каждой фазе симптомы будут разными. Именно это сбивает с толку многих мам: «то жарко, то холодно, то сердце стучит, то сплю на ходу» — и всё это может быть проявлением одного и того же состояния.

3.1. Фаза тиреотоксикоза: «слишком много» гормонов

Первая фаза обычно развивается через 1–4 месяца после родов и длится от нескольких недель до 2–3 месяцев.³ В этот период воспалённые клетки щитовидной железы разрушаются, и накопленные в них гормоны «выбрасываются» в кровь в избыточном количестве.

Это состояние называется тиреотоксикозом (буквально — «отравление тиреоидными гормонами»). Избыток гормонов «разгоняет» обмен веществ сверх нормы.

Симптомы этой фазы:

• Учащённое сердцебиение (тахикардия), ощущение, что сердце «выпрыгивает» из груди
• Повышенная нервозность, раздражительность, тревожность
• Дрожание рук
• Потливость, ощущение жара
• Нарушения сна — сложно уснуть, несмотря на усталость
• Снижение веса при нормальном или повышенном аппетите
• Мышечная слабость

Многие мамы в этот период думают: «Ну я и вправду нервная — малыш же маленький, вот и переживаю». Списывают симптомы на стресс и не обращаются к врачу. А между тем щитовидная железа в это время активно воспалена.

3.2. Фаза гипотиреоза: «слишком мало» гормонов

Вторая фаза — и самая часто выявляемая — наступает примерно через 4–8 месяцев после родов.³ К этому моменту запасы гормонов в железе исчерпаны, воспаление продолжается, и выработка новых гормонов снижается. Развивается гипотиреоз — буквально «недостаточная работа щитовидки».

Обмен веществ замедляется, и организм как будто «застывает».

Симптомы этой фазы:

• Сильная усталость, которая не проходит даже после сна
• Зябкость, постоянное ощущение холода
• Увеличение веса или сложности с его снижением
• Отёчность лица, рук, ног
• Выраженное выпадение волос
• Сухость кожи
• Замедленность речи и движений, «туман в голове», трудности с концентрацией
• Сниженное настроение, апатия, плаксивость — вплоть до признаков послеродовой депрессии
• Снижение количества молока при грудном вскармливании
• Запоры

Именно в этой фазе женщины чаще всего наконец приходят к врачу — потому что симптомы становятся слишком заметными и мешают нормальной жизни. Нередко гипотиреоз принимают за послеродовую депрессию или «просто усталость» и теряют драгоценное время.⁵

3.3. Фаза восстановления

У большинства женщин — примерно у 70–80% — послеродовой тиреоидит завершается самостоятельным восстановлением нормальной функции щитовидной железы в течение 12–18 месяцев после родов.⁴

Однако примерно у 20–30% пациенток гипотиреоз становится стойким и требует постоянной гормонозаместительной терапии.⁴ Именно поэтому так важно не игнорировать симптомы и проходить регулярный контроль.

Часть 4. Диагностика: какие анализы нужны

Поставить диагноз «послеродовой тиреоидит» по симптомам невозможно — слишком они неспецифичны. Только лабораторные и инструментальные исследования позволяют подтвердить или исключить это заболевание.

4.1. Основные анализы и исследования

Анализ крови на ТТГ — первый и главный шаг. Именно уровень тиреотропного гормона точнее всего отражает функцию щитовидной железы. При тиреотоксикозе (первая фаза) ТТГ снижен, при гипотиреозе (вторая фаза) — повышен.

Свободные Т3 и Т4 — уровень собственно гормонов щитовидной железы. Помогают уточнить тяжесть нарушения.

АТ-ТПО (антитела к тиреоидной пероксидазе) — маркер аутоиммунного воспаления. Их повышение — «подпись» тиреоидита.⁴ Иногда определяют также АТ к тиреоглобулину (АТ-ТГ) — второй вид антител.

УЗИ щитовидной железы — позволяет оценить размер, структуру и однородность органа. При тиреоидите железа обычно выглядит диффузно неоднородной, эхогенность (яркость на снимке) снижена.¹

Важный нюанс: при послеродовом тиреоидите сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) противопоказана кормящим мамам, да и в ней обычно нет необходимости. Диагностику прекрасно обеспечивают анализы крови и УЗИ.⁵

4.2. Как отличить послеродовой тиреоидит от болезни Грейвса

Оба состояния могут давать тиреотоксикоз — избыток гормонов щитовидной железы. Но это разные заболевания с разным лечением, поэтому их важно разграничить.

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором антитела не разрушают, а наоборот, постоянно стимулируют щитовидную железу, заставляя её непрерывно вырабатывать избыток гормонов. При болезни Грейвса обнаруживаются особые антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), которых при тиреоидите нет.⁵

Кроме того, при послеродовом тиреоидите тиреотоксикоз обычно мягче и проходит сам по себе, тогда как болезнь Грейвса требует серьёзного лечения.

Основные отличия послеродового тиреоидита от болезни Грейвса

Часть 5. Лечение послеродового тиреоидита: что и когда нужно

Подход к лечению зависит от фазы заболевания и выраженности симптомов. Важно понимать: послеродовой тиреоидит — не приговор. Большинство женщин полностью выздоравливают без серьёзного медикаментозного вмешательства.³

5.1. Лечение в фазу тиреотоксикоза

В большинстве случаев тиреотоксикоз при послеродовом тиреоидите мягкий и кратковременный. Подавлять выработку гормонов тиреостатиками (препаратами, блокирующими щитовидную железу) не имеет смысла — ведь железа и так воспалена и разрушается, а не «разогнана», как при болезни Грейвса.⁵

Если симптомы — тахикардия, дрожь, тревога — выражены и мешают жизни, врач может назначить бета-адреноблокаторы (например, пропранолол в минимальных дозах). Они не лечат саму железу, но «приглушают» периферические проявления избытка гормонов. При грудном вскармливании назначение требует осторожности и контроля педиатра.²

5.2. Лечение в фазу гипотиреоза

Здесь подход зависит от тяжести состояния. Различают два варианта гипотиреоза:

Субклинический гипотиреоз — это когда ТТГ повышен, но Т4 ещё в норме, а симптомы минимальны. В этом случае врач может занять выжидательную позицию и наблюдать динамику каждые 1–2 месяца.⁴

Манифестный гипотиреоз — ТТГ повышен, Т4 снижен, симптомы выражены. В этом случае назначается заместительная гормональная терапия — препараты левотироксина (L-тироксин, Эутирокс и пр.).⁴ Это синтетический аналог тироксина, химически идентичный тому, что вырабатывает сама железа.

Доза подбирается индивидуально. Принимать препарат нужно утром натощак, за 30–40 минут до еды. Это правило принципиально: еда, особенно кальций и железо, существенно снижают всасывание левотироксина.¹

При грудном вскармливании левотироксин разрешён: он не влияет на качество и количество молока и не представляет опасности для ребёнка.²

5.3. Роль питания и микронутриентов

Правильное питание не заменяет лекарственную терапию, но создаёт условия для восстановления.

Йод — ключевой строительный материал гормонов щитовидной железы. В России дефицит йода широко распространён, поэтому кормящим женщинам рекомендуется дополнительный приём йодида калия в дозе 150–200 мкг/сут.¹ Источники йода в питании: морская рыба, морепродукты, йодированная соль.

Селен — микроэлемент, критически важный для работы щитовидной железы и регуляции иммунного ответа. Ряд исследований показал, что приём селена снижает уровень АТ-ТПО у женщин с аутоиммунным тиреоидитом.⁶ Источники: бразильский орех, морепродукты, мясо, яйца.

Витамин D — его дефицит ассоциирован с повышенным риском аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.⁷ После родов большинство российских женщин имеют сниженный уровень витамина D — его коррекция полезна в любом случае.

Следует избегать неконтролируемого приёма биологически активных добавок с высокими дозами йода — их самостоятельное назначение при тиреоидите может навредить.

Часть 6. Послеродовой тиреоидит и грудное вскармливание

6.1. ГВ при тиреоидите — можно и нужно

Само по себе наличие послеродового тиреоидита не является противопоказанием для грудного вскармливания. Антитела АТ-ТПО действительно обнаруживаются в грудном молоке, однако их биологическое значение для ребёнка не установлено и большинством специалистов оценивается как незначительное.⁴

Левотироксин, который назначается при гипотиреозе, полностью совместим с грудным вскармливанием: он содержится в молоке в следовых количествах и не влияет на ребёнка.²

Бета-блокаторы при тиреотоксикозе применяются с осторожностью и только при необходимости — вопрос об их совместимости с ГВ решается совместно с педиатром индивидуально.

6.2. Влияние гипотиреоза на лактацию

Невылеченный гипотиреоз может негативно сказываться на выработке молока. Тиреоидные гормоны участвуют в регуляции пролактина — главного «молочного» гормона. При их дефиците лактация может снижаться или стать нестабильной.⁵

Поэтому своевременная компенсация гипотиреоза левотироксином — это забота не только о здоровье мамы, но и о полноценном грудном вскармливании малыша.

Часть 7. Тиреоидит и послеродовая депрессия: где граница

7.1. Как не спутать депрессию с болезнью щитовидной железы

Это, пожалуй, самый коварный аспект послеродового тиреоидита. Симптомы гипотиреоза — подавленность, плаксивость, апатия, бессонница, ощущение «пустоты», трудности с концентрацией — почти зеркально совпадают с симптомами послеродовой депрессии.⁸

По данным ряда исследований, у женщин с послеродовым тиреоидитом риск развития депрессии в первый год после родов значимо выше, чем у здоровых.⁸ Иногда речь идёт не о «настоящей» психиатрической депрессии, а о депрессивном состоянии, вторичном по отношению к нарушению функции щитовидной железы.

Это принципиально важно: лечение антидепрессантами при нераспознанном гипотиреозе будет малоэффективным, тогда как компенсация тиреоидной функции сама по себе улучшает настроение и психологическое состояние.⁵

7.2. Когда нужна совместная помощь эндокринолога и психотерапевта

Нередко после родов у женщины сосуществуют и тиреоидит, и истинная психологическая депрессия. В этом случае важна командная работа: эндокринолог компенсирует гормональный фон, а психотерапевт или психиатр помогает справиться с тревогой и эмоциональными нарушениями.

Не стесняйтесь обращаться за помощью к обоим специалистам: это не слабость, а грамотная забота о своём здоровье — и в конечном счёте о здоровье ребёнка.

Часть 8. Пошаговый план: что делать при подозрении на послеродовой тиреоидит

Итак, как действовать, если вы заподозрили у себя проблему с щитовидной железой?

Часть 9. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Большинство симптомов послеродового тиреоидита нарастают постепенно и не являются экстренными. Однако есть ситуации, в которых медлить нельзя.

Обратитесь к врачу незамедлительно, если:

Часть 10. Прогноз и профилактика: что ждёт дальше

10.1. Прогноз при послеродовом тиреоидите

Прогноз для большинства женщин — благоприятный. Как уже было сказано, у 70–80% пациенток функция щитовидной железы нормализуется самостоятельно в течение 12–18 месяцев.⁴ Переход в стойкий гипотиреоз чаще происходит у женщин с изначально высоким уровнем АТ-ТПО и выраженными структурными изменениями железы по данным УЗИ.⁴

Тем не менее даже после полного выздоровления женщина остаётся в группе риска: у неё выше вероятность развития аутоиммунного тиреоидита Хашимото в будущем, а при следующей беременности — повторения послеродового тиреоидита (риск около 70%).⁵

10.2. Планирование следующей беременности

Если вы перенесли послеродовой тиреоидит и планируете ещё одного ребёнка, обязательно сообщите об этом своему акушеру-гинекологу ещё на этапе планирования. Анализ на ТТГ и АТ-ТПО нужно сдать до беременности и повторить в первом триместре.²

Если вы получаете левотироксин, дозу при беременности, как правило, необходимо увеличить — это нормальная практика, которую контролирует эндокринолог.

10.3. Меры профилактики

Полностью предотвратить аутоиммунный тиреоидит невозможно — генетическая предрасположенность неустранима. Однако снизить риски и смягчить течение можно:

• Восполняйте дефицит йода — особенно во время беременности и при кормлении грудью
• Обеспечьте достаточное поступление селена и витамина D (по назначению врача)
• Избегайте курения — оно значимо повышает риск тиреоидита
• Контролируйте уровень ТТГ в первом триместре каждой беременности
• Не злоупотребляйте добавками с высокими дозами йода без назначения врача — избыток йода при наличии АТ-ТПО может спровоцировать тиреоидит¹
• Старайтесь снижать хронический стресс и нормализовать режим сна

Заключение

Послеродовой тиреоидит — распространённое, но недооценённое состояние, с которым сталкивается каждая десятая молодая мама. Его главная опасность в том, что симптомы — усталость, подавленность, выпадение волос, зябкость — слишком легко принять за «обычный» послеродовой стресс и упустить момент для своевременной диагностики.

Заболевание развивается из-за аутоиммунного воспаления щитовидной железы, которое запускается «пробуждением» иммунитета после родов. Оно проходит в два этапа: сначала — кратковременный тиреотоксикоз (избыток гормонов) с тахикардией и тревожностью, затем — гипотиреоз (дефицит гормонов) с усталостью, отёками и депрессивными симптомами. У большинства женщин функция щитовидной железы восстанавливается самостоятельно в течение 12–18 месяцев.

Диагностика проста: достаточно сдать ТТГ, свободные Т4 и Т3, а также АТ-ТПО. УЗИ щитовидной железы дополняет картину. Лечение назначается по показаниям: при тиреотоксикозе — симптоматическое, при гипотиреозе — левотироксин, который полностью совместим с грудным вскармливанием.

Особого внимания заслуживает связь послеродового тиреоидита с послеродовой депрессией: нераспознанный гипотиреоз может имитировать или усугублять депрессивное состояние. Если антидепрессанты не дают эффекта — обязательно проверьте щитовидную железу.

Берегите себя, не игнорируйте тревожные симптомы и помните: здоровая и энергичная мама — лучшее, что вы можете дать своему ребёнку.

Источники

1. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе лёгкого йодного дефицита. — М.: Видар-М, 2005.
2. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение тиреоидной патологии при беременности» / Российская ассоциация эндокринологов. — М., 2021.
3. Stagnaro-Green A. Approach to the patient with postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(2):334–342.
4. Трошина Е.А., Ванушко В.Э., Свириденко Н.Ю. и др. Послеродовой тиреоидит: диагностика и тактика ведения // Проблемы эндокринологии. 2019;65(1):12–20.
5. De Groot L., Abalovich M., Alexander E.K. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(8):2543–2565.
6. Ventura M., Melo M., Carrilho F. Selenium and Thyroid Disease: From Pathophysiology to Treatment. Int J Endocrinol. 2017;2017:1297658.
7. Грязева И.В., Петрова Н.Н. Витамин D и аутоиммунные заболевания щитовидной железы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2020;16(2):18–26.
8. Albacar G., Sans T., Martín-Santos R. et al. Thyroid function 48h after delivery as an early marker of postpartum depression. Psychoneuroendocrinology. 2010;35(5):738–742.
9. Alexander E.K., Pearce E.N., Brent G.A. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315–389.
10. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. — М., 2003.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*