Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о симптоме, который многие молодые мамы списывают на «плохое питание» или «отходняк после беременности»: о тошноте и болях в правом подреберье после родов. Между тем именно с этих жалоб нередко начинаются серьёзные состояния — острый холецистит, желчнокаменная болезнь, послеродовой гепатит и даже грозный HELLP-синдром.

Мы разберём, почему печень и желчный пузырь особенно уязвимы в послеродовом периоде, как отличить функциональный дискомфорт от острой хирургической патологии, какие обследования нужны и когда нельзя медлить ни часа. Объясним медицинские термины простым языком и дадим практические рекомендации — в том числе для кормящих мам.

В конце статьи, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Анатомия боли в правом подреберье: что там находится

Прежде чем разбирать причины боли, вспомним, что именно расположено в правом подреберье — зоне под правой рёберной дугой. Это знание помогает не растеряться, когда появляется дискомфорт в этой области.

1.1. Органы правого подреберья

В правом подреберье и прилегающих зонах располагается сразу несколько важных анатомических структур.

Печень — самый крупный внутренний орган, весом около 1,5 кг. Большая её часть находится именно в правом подреберье и частично в эпигастрии (под «ложечкой»). Печень выполняет более 500 функций: синтез белков и факторов свёртывания крови, обезвреживание токсинов, выработка желчи, обмен жиров, углеводов и многое другое.¹

Желчный пузырь — небольшой мешочек объёмом 30–50 мл, расположенный на нижней поверхности правой доли печени. Он накапливает желчь, вырабатываемую печенью, и выбрасывает её в двенадцатиперстную кишку при поступлении жирной пищи. Именно желчный пузырь — наиболее частый источник острой боли в правом подреберье у молодых женщин.

Желчные протоки — система трубок, по которым желчь движется от печени к желчному пузырю и далее в кишечник. Закупорка протока камнем — одна из самых частых причин острой боли в правом подреберье.

Помимо этих главных «виновников», в правом подреберье болеть может и правый изгиб толстой кишки, и правая почка (при почечной колике или пиелонефрите), и даже правое лёгкое (при плеврите). Поэтому самостоятельно ставить диагноз по локализации боли ненадёжно — важна вся клиническая картина.

1.2. Почему послеродовой период особенно опасен для гепатобилиарной системы

Гепатобилиарная система (от латинского hepar — печень и bilis — желчь) — совокупность печени, желчного пузыря и желчных протоков. Именно эта система испытывает значительную нагрузку как во время беременности, так и после родов.

Причин несколько. Во-первых, во время беременности под действием прогестерона желчный пузырь сокращается хуже: желчь застаивается и сгущается — создавая идеальные условия для образования камней. По данным исследований, беременность увеличивает риск желчнокаменной болезни примерно в 2 раза.²

Во-вторых, после родов желчный пузырь резко «оживает»: гормональный тормоз снят, моторика восстанавливается. Застоявшаяся за 9 месяцев беременности желчь, перенасыщенная холестерином, начинает активно двигаться — и если в пузыре уже сформировались камни или «замазка» (билиарный сладж — от английского sludge — осадок), именно в послеродовом периоде нередко случается первый приступ.

В-третьих, сама по себе потеря веса после родов (особенно быстрая) усиливает литогенность желчи — её способность образовывать кристаллы холестерина, из которых потом формируются камни.²

Часть 2. Желчнокаменная болезнь и холецистит после родов

Это наиболее частая причина боли в правом подреберье у молодых женщин после родов. Разберём подробно.

2.1. Как образуются камни и почему беременность им «помогает»

Желчные камни состоят преимущественно из холестерина (холестериновые камни, наиболее распространённые) или из билирубина (пигментные камни, реже). Холестериновые камни образуются, когда желчь перенасыщена холестерином и одновременно нарушена моторика желчного пузыря — желчь застаивается, холестерин кристаллизуется, кристаллы слипаются в камни.³

Беременность создаёт оба условия одновременно:

• Эстрогены повышают синтез холестерина в печени и его секрецию в желчь — желчь становится более «насыщенной».
• Прогестерон снижает сократительную активность желчного пузыря — желчь застаивается.

По данным ультразвуковых исследований, у 5–12% беременных к третьему триместру обнаруживается билиарный сладж (густая желчь с осадком), а у 2–3% — уже сформированные камни в желчном пузыре.² Часть из них не даёт симптомов во время беременности, но манифестирует после родов.

2.2. Печеночная колика: как это ощущается

Печеночная (желчная) колика — приступ острой боли, возникающий, когда камень или сгусток густой желчи временно закупоривает выход из желчного пузыря или общий желчный проток.

Типичная картина желчной колики:

• Острая боль в правом подреберье или эпигастрии, нередко отдающая в правое плечо, лопатку или шею.
• Боль нарастает в течение 15–30 минут до максимума, затем держится на одном уровне и через несколько часов стихает (если камень «отошёл» или проход освободился).
• Выраженная тошнота, нередко рвота, не приносящая облегчения.
• Типичный провокатор — жирная или жареная пища, обильная еда.
• Боль не зависит от положения тела (в отличие от почечной колики, при которой пациент ищет удобное положение).³

Если приступ прошёл и больше не повторяется — это не повод его игнорировать. Это повод для УЗИ органов брюшной полости и консультации хирурга или гастроэнтеролога.

2.3. Острый холецистит

Если камень застрял в шейке желчного пузыря или пузырном протоке надолго, застоявшаяся желчь создаёт воспаление стенки пузыря — развивается острый холецистит.³

В отличие от желчной колики, при остром холецистите:

• Боль постоянная, а не приступообразная, и не стихает через несколько часов.
• Поднимается температура тела — от субфебрильной (37,2–37,5°C) до высокой (38–39°C и выше).
• Живот болезнен при прощупывании в правом подреберье, мышцы напряжены.
• Положительный симптом Мерфи: при надавливании на правое подреберье на высоте вдоха пациент резко «задерживает» дыхание из-за усиления боли.
• В анализе крови — повышение лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ как признаки воспаления.³

Острый холецистит — хирургическая патология. Он требует госпитализации, и в большинстве случаев — оперативного лечения (удаления желчного пузыря — холецистэктомии). Пытаться «переждать» дома опасно: без лечения холецистит может осложниться эмпиемой (нагноением пузыря), перфорацией (прободением стенки) и перитонитом.

2.4. Холедохолитиаз и механическая желтуха

Если камень из желчного пузыря мигрирует в общий желчный проток и закупоривает его, развивается холедохолитиаз (choledochus — общий желчный проток, lithos — камень). Желчь не может поступать в кишечник и «подпирает» обратно в кровь.³

Результат — механическая желтуха: пожелтение кожи и белков глаз, потемнение мочи («цвет пива» или тёмного чая), обесцвечивание кала (кал становится серо-белым, «ахоличным»). Это состояние требует срочной медицинской помощи — как правило, эндоскопического вмешательства для извлечения камня из протока.

Часть 3. Острый жировой гепатоз беременных: когда он «догоняет» после родов

3.1. Что это такое

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) — редкое, но крайне опасное специфическое заболевание печени, развивающееся в третьем триместре беременности. При нём в клетках печени накапливается жир, что приводит к острой печёночной недостаточности.¹

Звучит как «болезнь беременности» — и действительно, ОЖГБ начинается до родов. Но проблема в том, что его симптомы нередко нарастают уже в первые дни после родов или маскируются под другие послеродовые состояния, и диагноз ставится с опозданием.

ОЖГБ встречается редко — примерно у 1 из 7000–20 000 беременных, — но при позднем выявлении даёт высокую летальность. Поэтому важно знать его признаки.¹

3.2. Симптомы ОЖГБ

Типичная картина ОЖГБ разворачивается постепенно, в течение нескольких дней или недель:

• Нарастающая тошнота, рвота, боль в животе (особенно в эпигастрии и правом подреберье).
• Выраженная слабость, анорексия (отсутствие аппетита).
• Желтуха — пожелтение кожи и склер.
• Полидипсия и полиурия — усиленная жажда и частые мочеиспускания (из-за почечного поражения).
• В тяжёлых случаях — нарушение сознания, кровотечения (из-за нарушения свёртывания крови).¹

В анализах крови: повышение печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), снижение уровня глюкозы, нарушение свёртываемости крови (удлинение протромбинового времени), повышение уровня мочевой кислоты.

ОЖГБ нередко сочетается с признаками преэклампсии и HELLP-синдрома — их важно дифференцировать, так как лечение различается.

Часть 4. HELLP-синдром: когда «печёночная боль» — это сосудистая катастрофа

В статье о послеродовой преэклампсии мы уже подробно говорили о HELLP-синдроме, но здесь важно остановиться на нём снова — именно в контексте боли в правом подреберье.

4.1. Почему HELLP болит справа

Напомним: HELLP-синдром расшифровывается как Hemolysis (гемолиз — разрушение эритроцитов) + Elevated Liver enzymes (повышение ферментов печени) + Low Platelets (снижение тромбоцитов). При этом синдроме поражается печень: в её сосудах образуются микротромбы, нарушается кровоснабжение клеток печени — гепатоцитов, они повреждаются и выбрасывают ферменты в кровь.⁵

Повреждённая печень отекает, растягивает свою капсулу (плотная оболочка, покрывающая орган снаружи) — отсюда характерная тупая, распирающая боль в правом подреберье, нередко «опоясывающая» или отдающая в правое плечо и лопатку.

Около 30% случаев HELLP-синдрома развиваются после родов — в первые 48–72 часа, реже позже. Это означает, что женщина может оказаться с этим состоянием уже дома.

4.2. Как отличить HELLP от желчного пузыря

Боль при HELLP-синдроме и при остром холецистите локализуется в одном месте — в правом подреберье. Но есть различия.

При HELLP-синдроме:

• Боль появляется на фоне высокого артериального давления (140/90 и выше) или сопровождает другие признаки преэклампсии.
• Характерна выраженная общая слабость и «разбитость», несоразмерные с жалобами.
• Тошнота и рвота, не связанные с едой.
• Возможны желтушность склер и кожи (при гемолизе).
• Появление синяков без причины или длительное кровотечение из мест уколов (признак тромбоцитопении).⁵

При остром холецистите:

• Давление, как правило, нормальное.
• Боль связана с приёмом жирной пищи или физической нагрузкой.
• Выраженная местная болезненность при пальпации правого подреберья.
• Повышение температуры как признак воспаления, а не сосудистого поражения.³

Ключевой различительный тест: анализ крови на тромбоциты, АЛТ, АСТ, ЛДГ (лактатдегидрогеназа) и измерение артериального давления. Это не занимает много времени и сразу направляет диагностику в правильное русло.

Часть 5. Другие причины боли в правом подреберье после родов

5.1. Внутрипечёночный холестаз беременных с продолжением после родов

Внутрипечёночный холестаз беременных (ВХБ) — специфическое заболевание беременности, при котором нарушается отток желчи внутри печени из-за гормонального воздействия эстрогенов на желчные канальцы. Главный симптом — мучительный кожный зуд, особенно на ладонях и стопах, в ночное время.⁶

Как правило, ВХБ разрешается в течение нескольких дней после родов по мере снижения уровня эстрогенов. Однако у части женщин — особенно при кормлении грудью, которое поддерживает определённый гормональный фон, — зуд и нарушения показателей печёночных ферментов сохраняются несколько недель после родов.⁶

Если зуд сохраняется более 2–3 недель после родов — нужна консультация гастроэнтеролога-гепатолога и контроль биохимических показателей крови.

5.2. Вирусные гепатиты

Послеродовой период — время снижения иммунитета. На этом фоне могут манифестировать или резко обостряться вирусные гепатиты — воспаление печени, вызванное вирусами гепатита B или C.

Гепатит B в ряде случаев реактивируется в послеродовом периоде — особенно у женщин с хроническим носительством вируса. Это проявляется слабостью, тошнотой, болями в правом подреберье, потемнением мочи, желтухой.¹

Если у вас обнаружен гепатит B или C во время беременности — в послеродовом периоде необходим контроль вирусной нагрузки и функции печени. При ГВ вопрос о противовирусной терапии решается индивидуально с гепатологом.

5.3. Субкапсулярная гематома печени

Субкапсулярная гематома печени — скопление крови между капсулой печени и её тканью — редкое, но исключительно опасное осложнение HELLP-синдрома и тяжёлой преэклампсии.⁵ Давление нарастающей гематомы вызывает острую боль в правом подреберье, усиливающуюся при дыхании. При разрыве гематомы происходит внутрибрюшное кровотечение — хирургическая катастрофа.

К счастью, это состояние встречается крайне редко. Но любая нарастающая острая боль в правом подреберье после тяжёлых родов, особенно на фоне признаков HELLP-синдрома, должна рассматриваться как возможная гематома печени до проведения УЗИ.

5.4. Функциональные нарушения: дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — нарушение моторики желчного пузыря и желчных протоков без органического поражения (без камней, воспаления, опухолей). Желчный пузырь сокращается либо слишком интенсивно (гипертонус), либо недостаточно (гипотония).³

В послеродовом периоде ДЖВП встречается часто: гормональная перестройка, нарушение режима питания, стресс — всё это сказывается на тонусе желчного пузыря.

Симптомы: боль в правом подреберье — нередко ноющая или давящая, связанная с нарушением диеты или стрессом; горечь во рту по утрам; тошнота; вздутие живота. Диагноз подтверждается УЗИ с функциональной нагрузкой (желчегонным завтраком).

Лечение ДЖВП: режим питания, дробное питание, желчегонные препараты — по назначению врача с учётом ГВ. Большинство желчегонных препаратов при ГВ применяются с осторожностью; безопасными считаются растительные средства с умеренным желчегонным действием — отвар шиповника, расторопша (в небольших количествах). Конкретный препарат назначает врач.

Часть 6. Диагностика: какие обследования нужны

6.1. Обязательный минимум при боли в правом подреберье

При обращении к врачу с болью в правом подреберье после родов в первую очередь необходимы следующие исследования.

Измерение артериального давления

Первый и обязательный шаг. Позволяет немедленно исключить или заподозрить гипертензивные осложнения (преэклампсию, HELLP-синдром). Давление ≥ 140/90 мм рт. ст. при боли в правом подреберье — экстренная ситуация.

Общий анализ крови

Оценка уровня тромбоцитов (при HELLP-синдроме — снижены), лейкоцитов (при холецистите — повышены), гемоглобина (при гемолизе — снижен).

Биохимический анализ крови

Ключевые показатели:¹

• АЛТ и АСТ (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) — ферменты печёночных клеток. Повышаются при любом повреждении гепатоцитов: гепатит, HELLP, ОЖГБ, холестаз.
• Общий и прямой билирубин — пигмент, образующийся при разрушении эритроцитов. Повышается при гемолизе (HELLP), нарушении оттока желчи (холедохолитиаз, холестаз), поражении печёночных клеток.
• Щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-ГТ — ферменты, повышающиеся при нарушении оттока желчи.
• ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — маркер гемолиза и разрушения тканей; резко повышена при HELLP-синдроме.
• Протромбиновое время / МНО — показатель свёртываемости крови; нарушается при острой печёночной недостаточности.
• Глюкоза крови — снижается при ОЖГБ.

УЗИ органов брюшной полости

Главный инструмент первичной диагностики. Позволяет визуализировать желчный пузырь, выявить камни и сладж, оценить состояние печени, исключить субкапсулярную гематому, оценить расширение желчных протоков (признак холедохолитиаза).² Абсолютно безопасно при ГВ.

6.2. Дополнительные методы

МРТ органов брюшной полости — при неинформативном УЗИ или подозрении на патологию желчных протоков. Безопасна при ГВ.

МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) — высокоточный метод визуализации желчных протоков и поджелудочной железы. Применяется при подозрении на холедохолитиаз и опухоли желчных путей. Безопасна при ГВ.

ФГДС с осмотром фатерова сосочка (места впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку) — при подозрении на механическое препятствие оттоку желчи.

Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV) — при подозрении на вирусную природу поражения печени.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин боли в правом подреберье после родов

Часть 7. Питание и образ жизни при болях в правом подреберье

7.1. Принципы диеты при патологии желчного пузыря и печени

Правильное питание не заменяет лечение, но существенно снижает нагрузку на желчный пузырь и печень, уменьшает частоту и выраженность болевых эпизодов.

Принцип дробного питания

Небольшие порции 4–5 раз в день вместо двух-трёх обильных приёмов пищи. Каждый приём пищи стимулирует сокращение желчного пузыря и отток желчи — регулярные небольшие «порции» этой стимуляции не дают желчи застаиваться.³

Что ограничить

• Жирное мясо, сало, жареные блюда — резко стимулируют выброс желчи и могут спровоцировать колику.
• Яйца (особенно жареные) — желток является одним из самых мощных желчегонных продуктов.
• Газированные напитки, кофе, крепкий чай — раздражают желчный пузырь.
• Острые специи, маринады, копчёности.
• Алкоголь — гепатотоксичен и несовместим с ГВ.

Что полезно

• Варёные, тушёные и запечённые блюда.
• Нежирные сорта мяса и рыбы: курица, индейка, треска, хек.
• Крупы, особенно гречневая и овсяная — содержат вещества, нормализующие жировой обмен в печени.
• Свежие и тушёные овощи — источник клетчатки и антиоксидантов.
• Растительные масла в умеренном количестве (оливковое, льняное) — мягко стимулируют отток желчи без резкого раздражения.³
• Отвар шиповника — природный желчегонный напиток, безопасный при ГВ.

7.2. Особенности питания при грудном вскармливании

Кормящей маме с патологией желчного пузыря особенно важно не «сидеть на сухомятке» в заботах о ребёнке: нерегулярное питание и длительные перерывы между едой провоцируют застой желчи. Носите с собой здоровые перекусы — кефир, нежирный творог, фрукты, горсть орехов. Это не только поддерживает лактацию, но и стимулирует нормальную работу желчного пузыря.

Часть 8. Пошаговый план при появлении боли в правом подреберье

Часть 9. Когда немедленно вызывать скорую

Немедленно вызывайте скорую — 103 или 112, — если боль в правом подреберье после родов сопровождается хотя бы одним из следующих признаков:

Заключение

Боль в правом подреберье и тошнота после родов — симптомы, за которыми скрывается широкий спектр состояний: от функциональной дискинезии желчевыводящих путей, не угрожающей жизни, до HELLP-синдрома и острой печёночной недостаточности, требующих немедленной реанимационной помощи.

Беременность создаёт все условия для желчнокаменной болезни: эстрогены повышают литогенность желчи, прогестерон снижает моторику желчного пузыря. После родов желчный пузырь «просыпается» — и именно в этот момент нередко случается первый приступ желчной колики или острый холецистит.

Главный практический ориентир: при любой боли в правом подреберье после родов — сначала измерьте давление. Давление ≥ 140/90 — скорая немедленно. Желтуха — скорая немедленно. Острая нарастающая боль с температурой — скорая или приёмный покой в тот же день. Умеренная ноющая боль без экстренных признаков — анализ крови и УЗИ в ближайшие дни, консультация гастроэнтеролога.

При грудном вскармливании большинство необходимых обследований (УЗИ, МРТ, анализы крови) полностью безопасны. Экстренная операция на желчном пузыре при ГВ также возможна и не означает автоматического прекращения лактации.

Не терпите боль в правом подреберье молча. За этим симптомом слишком часто стоят состояния, при которых промедление измеряется не неделями, а часами.

Источники

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — С. 218–247.
2. Ko C.W. Risk factors for gallstone-related hospitalization during pregnancy and the postpartum period // American Journal of Gastroenterology. — 2006. — Vol. 101, №10. — P. 2263–2268.
3. Strasberg S.M. Acute calculous cholecystitis // New England Journal of Medicine. — 2008. — Vol. 358, №26. — P. 2804–2811.
4. Isenmann R., Nürnberger M., Henne-Bruns D. Principles of laparoscopic cholecystectomy during pregnancy and postpartum // Surgical Endoscopy. — 2020. — Vol. 34, №4. — P. 1768–1775.
5. Haram K., Svendsen E., Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management // BMC Pregnancy and Childbirth. — 2009. — Vol. 9. — P. 8.
6. Geenes V., Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy // World Journal of Gastroenterology. — 2009. — Vol. 15, №17. — P. 2049–2066.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*