Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая пугает своей серьёзностью, но о которой молодые мамы должны знать: о тромбоэмболии лёгочной артерии — ТЭЛА — после родов. Это одно из наиболее опасных осложнений послеродового периода, и при этом одно из наиболее предотвратимых — если знать, кто в группе риска, уметь распознать первые признаки и понимать, когда счёт идёт на минуты.

Мы разберём, почему после родов резко возрастает риск тромбозов, как формируется тромб и каким путём он оказывается в лёгких. Расскажем о классических и нетипичных симптомах ТЭЛА, которые нельзя списывать на «усталость после родов». Объясним, как проводится диагностика, какие методы профилактики существуют и почему двигаться после родов важно буквально с первых часов. Развеем мифы, приведём таблицы, дадим чёткий список «красных флагов», при которых нужно немедленно вызывать скорую.

В конце, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему ТЭЛА — это важно знать каждой маме

Тромбоэмболия лёгочной артерии — состояние, при котором тромб (кровяной сгусток), образовавшийся, как правило, в венах ног или малого таза, отрывается, попадает с током крови в лёгкие и закупоривает лёгочную артерию или её ветви. Это прекращает кровоснабжение части лёгочной ткани и создаёт критическую нагрузку на правые отделы сердца.

ТЭЛА входит в тройку ведущих причин материнской смертности во всём мире — наряду с кровотечениями и инфекциями¹. В развитых странах, где контролируемые роды стали нормой, именно венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) вышли на первое место среди причин гибели женщин в послеродовом периоде².

Это звучит устрашающе — но важно понимать: ТЭЛА в большинстве случаев предотвратима. Знание факторов риска, ранняя активизация после родов, профилактическая антикоагулянтная терапия и своевременное распознавание симптомов способны сохранить жизнь.

1.1. Как часто встречается ТЭЛА после родов

Риск венозных тромбозов у беременных и родильниц в 4–5 раз выше, чем у небеременных женщин того же возраста³. При этом особенно уязвим именно послеродовой период: в первые 6 недель после родов риск тромбоэмболии в 20–80 раз превышает фоновый уровень².

По данным крупных популяционных исследований, частота тромбоэмболических осложнений составляет около 1–2 случая на 1000 родов³. Звучит как небольшая цифра — но это тысячи женщин ежегодно.

Примерно 10–15% случаев ТЭЛА заканчиваются летально — и большинство смертей происходят в первые часы от начала симптомов¹. Вот почему скорость реакции при появлении тревожных признаков имеет буквально смертельное значение.

1.2. Почему послеродовой период особенно опасен

Чтобы понять причины высокого риска, нужно знать о триаде Вирхова — трёх факторах, которые вместе создают условия для образования тромба. Эту концепцию предложил немецкий патолог Рудольф Вирхов ещё в XIX веке, и она по сей день остаётся фундаментом тромбологии.

Три компонента триады: замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свёртываемости крови. В послеродовом периоде присутствуют все три — одновременно.

• Замедление кровотока происходит из-за сдавления вен таза увеличенной маткой во время беременности, снижения физической активности после родов и длительного постельного режима — особенно после кесарева сечения.
• Повреждение сосудистой стенки неизбежно при любых родах: даже при физиологических естественных родах происходит травматизация сосудов таза и промежности. При кесаревом сечении — прямое хирургическое повреждение тканей.
• Повышение свёртываемости крови — это физиологическая защита от кровотечения при родах. Во время беременности уровень факторов свёртывания нарастает, а активность противосвёртывающей системы снижается. После родов этот дисбаланс сохраняется несколько недель³.

Добавьте к этому обезвоживание в родах, дефицит двигательной активности в первые сутки и возможную кровопотерю — и картина полного набора тромбогенных условий становится очевидной.

Часть 2. Факторы риска: кто в группе повышенного риска

ТЭЛА может случиться у любой женщины после родов, однако у одних риск значительно выше, чем у других. Знание своих факторов риска — первый шаг к профилактике.

2.1. Факторы риска, связанные с родами

• Кесарево сечение — наиболее значимый акушерский фактор риска. Экстренное кесарево повышает риск ТЭЛА в 2–3 раза по сравнению с плановым, а оба вместе — в несколько раз выше, чем при естественных родах⁴.
• Длительные роды (более 12 часов для первородящих) и оперативные вагинальные роды (с применением акушерских щипцов или вакуум-экстракции).
• Большая кровопотеря и переливание крови: массивное кровотечение парадоксально повышает риск тромбоза из-за активации свёртывающей системы в ответ на кровопотерю.
• Тяжёлый гестоз (преэклампсия): повреждение эндотелия сосудов при этом осложнении беременности дополнительно повышает тромботический риск.
• Длительная иммобилизация после родов — постельный режим более 4 дней.

2.2. Факторы риска, связанные с состоянием здоровья мамы

• Тромбоз в личном анамнезе: если у женщины уже был тромбоз глубоких вен или ТЭЛА — риск повторного эпизода резко возрастает.
• Тромбофилия — наследственное или приобретённое нарушение свёртывания крови. Наиболее значимы: мутация фактора V Лейден, мутация гена протромбина G20210A, дефицит протеина С или S, антифосфолипидный синдром. Носительство этих состояний многократно повышает риск тромбоза при беременности и после родов⁴.
• Ожирение (индекс массы тела более 30): жировая ткань продуцирует провоспалительные вещества, нарушающие нормальный кровоток.
• Возраст старше 35 лет.
• Курение.
• Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
• Хронические воспалительные заболевания — болезнь Крона, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
• Онкологические заболевания.
• Длительные авиаперелёты или другая иммобилизация в послеродовом периоде.

2.3. Оценка суммарного риска

В мировой акушерской практике для систематической оценки риска ТЭЛА используются специальные шкалы. Одна из наиболее распространённых — шкала Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), которая суммирует баллы по всем факторам риска и определяет, нужна ли женщине профилактическая антикоагулянтная терапия и как долго⁴.

Таблица 1. Основные факторы риска ТЭЛА в послеродовом периоде и их «вес»

Примечание: несколько факторов низкого риска в совокупности могут создавать суммарно высокий риск. Оценку всегда проводит врач.

Часть 3. Как развивается ТЭЛА: от тромба в ноге до катастрофы в лёгких

3.1. Тромбоз глубоких вен — предшественник ТЭЛА

В большинстве случаев ТЭЛА начинается не в лёгких, а в венах нижних конечностей или малого таза. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это образование кровяного сгустка в глубоких венах голени, бедра или малого таза.

После родов вены малого таза особенно уязвимы: они расширены после беременности, кровоток в них замедлен, а сосудистая стенка могла быть травмирована в родах. Именно здесь нередко начинается тромбообразование, которое человек долгое время не замечает.

Классические симптомы ТГВ голени и бедра:

• Отёк одной ноги — асимметричный, не проходящий после ночного сна.
• Боль по ходу вены — тянущая, распирающая, усиливающаяся при ходьбе.
• Покраснение и локальное потепление кожи над поражённой веной.
• Симптом Хоманса: боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы (врач проверяет этот признак при осмотре)³.

Коварство ТГВ в том, что он часто протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями — и первым клиническим событием оказывается уже ТЭЛА. По различным данным, бессимптомный ТГВ предшествует 70–80% случаев ТЭЛА³.

3.2. Как тромб попадает в лёгкие

Тромб в вене — образование нестабильное. Под влиянием тока крови, резкого движения, повышения внутрибрюшного давления (при кашле, натуживании) или просто спонтанно его фрагмент может оторваться. Этот оторвавшийся фрагмент называется эмболом.

С венозным кровотоком эмбол движется вверх по нижней полой вене, проходит через правое предсердие и правый желудочек и достигает лёгочной артерии, где застревает — потому что калибр сосудов в лёгких значительно меньше, чем в магистральных венах.

Место остановки тромба определяет тяжесть ТЭЛА. Если закупорены мелкие ветви — симптомы могут быть минимальными. Если тромб попадает в главный ствол лёгочной артерии или в обе её ветви (так называемая «массивная ТЭЛА», или «седловидный тромб») — это катастрофа с молниеносным нарушением кровообращения, которая без немедленной помощи приводит к гибели¹.

Часть 4. Симптомы ТЭЛА: «красные флаги», которые нельзя игнорировать

Это самый важный раздел статьи. Запомните эти симптомы — или сохраните страницу.

4.1. Классические симптомы ТЭЛА

ТЭЛА не имеет одного специфического симптома, который был бы у неё одной. Её признаки перекрываются с симптомами многих других, значительно более безобидных состояний — и именно в этом заключается главная диагностическая ловушка.

Классическая триада ТЭЛА:

• Внезапная одышка — ощущение нехватки воздуха, невозможность сделать полный вдох. Появляется остро, в покое или при минимальной нагрузке. Это наиболее частый симптом ТЭЛА — встречается у 80–90% пациентов¹.
• Боль в грудной клетке — чаще плевритическая (усиливается при дыхании, кашле, движении), реже — давящая, загрудинная, имитирующая инфаркт миокарда. Встречается у 40–70% пациентов¹.
• Кровохарканье — прожилки крови в мокроте, иногда кашель с кровавой мокротой. Симптом развивается при инфаркте лёгкого (гибели участка лёгочной ткани из-за прекращения кровоснабжения) и встречается примерно у 10–20% пациентов¹.

Однако все три симптома присутствуют одновременно лишь у небольшой части пациентов. Чаще ТЭЛА проявляется одним-двумя из них — или вовсе нетипично.

4.2. Другие важные симптомы

• Учащённое сердцебиение (тахикардия) — пульс более 100 ударов в минуту в покое. Сердце пытается компенсировать нарушение лёгочного кровотока, увеличивая частоту сокращений.
• Снижение артериального давления — при массивной ТЭЛА давление падает резко, вплоть до коллапса (обморока).
• Обморок или предобморочное состояние — внезапное головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания. При массивной ТЭЛА обморок может быть первым и единственным симптомом.
• Цианоз — синюшное окрашивание губ, кончиков пальцев, носогубного треугольника из-за снижения насыщения крови кислородом.
• Необъяснимое учащение дыхания — дыхание поверхностное, частое, более 20 вдохов в минуту в покое.
• Тревога, чувство надвигающейся гибели — не психиатрический симптом, а реальное ощущение, которое описывают пациенты с острой ТЭЛА. Организм реагирует на гипоксию (нехватку кислорода) выбросом адреналина.

4.3. «Нетипичные» симптомы, которые легко пропустить

Особую опасность представляет немассивная ТЭЛА — с закупоркой небольших ветвей лёгочной артерии. В этом случае симптомы могут быть настолько неспецифичны, что женщина и окружающие списывают их на усталость, стресс или «послеродовое состояние»:

• Необъяснимый длительный субфебрилитет — температура 37,0–37,5°С без признаков инфекции.
• Стойкая слабость, не соответствующая степени кровопотери или уровню гемоглобина.
• Ощущение лёгкого покалывания или дискомфорта в грудной клетке при дыхании.
• Внезапно появившийся сухой кашель без других признаков ОРВИ.
• Единственный отёкший голеностоп или ощущение тяжести в одной ноге².

Каждый из этих симптомов по отдельности не является поводом для паники. Но если молодая мама замечает у себя что-либо из этого списка в первые 6 недель после родов — это повод немедленно сообщить врачу, а не ждать планового осмотра.

4.4. Чем ТЭЛА отличается от других послеродовых состояний

Поскольку симптомы ТЭЛА неспецифичны, важно понимать, с чем её можно спутать — и как отличить.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ТЭЛА с другими частыми послеродовыми состояниями

Важно: эта таблица — для общего понимания, а не для самодиагностики. Дифференциальный диагноз ставит только врач.

Часть 5. Диагностика ТЭЛА: как врач подтверждает диагноз

5.1. Клиническая оценка вероятности

Диагностика ТЭЛА начинается с оценки клинической вероятности — насколько вероятен этот диагноз, исходя из симптомов, анамнеза и факторов риска. Для этого используют стандартизированные шкалы — в частности, шкалу Уэллса, которая в числовых баллах оценивает симптомы, признаки ТГВ, наличие альтернативного диагноза и другие параметры⁵.

По результатам шкалы пациентов делят на группы низкой, умеренной и высокой вероятности ТЭЛА. Это определяет дальнейший алгоритм обследования.

5.2. Лабораторная диагностика

D-димер — продукт распада фибрина (белка, входящего в состав тромба). При тромбозе его уровень в крови повышается. D-димер обладает высокой чувствительностью — то есть при ТЭЛА он почти всегда повышен. Но низкой специфичностью — то есть повышается и при многих других состояниях: после родов, при воспалении, после операции.

Это означает: нормальный D-димер практически исключает ТЭЛА при низкой клинической вероятности. Но повышенный D-димер в послеродовом периоде — не доказательство ТЭЛА: после родов он почти всегда повышен физиологически⁵. Поэтому D-димер — лишь вспомогательный инструмент, а не основа диагноза.

Газы крови и сатурация кислорода: при ТЭЛА снижается насыщение крови кислородом (сатурация, SpO₂) — ниже 95%. Пульсоксиметр (прибор, надеваемый на палец) измеряет сатурацию за секунды и доступен даже в скорой помощи.

5.3. Инструментальная диагностика

КТ-ангиография лёгочных артерий (КТПА) — «золотой стандарт» диагностики ТЭЛА. Компьютерная томография с введением контрастного вещества позволяет непосредственно визуализировать тромб в лёгочных артериях и точно определить его локализацию и объём поражения. Исследование занимает несколько минут⁵.

Лучевая нагрузка при КТПА умеренная. При необходимости оно проводится кормящим мамам: кормление можно возобновить через 4–6 часов после введения контраста.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких — альтернатива КТПА, применяется при противопоказаниях к контрасту. Оценивает соответствие вентиляции и кровотока в лёгких: там, где есть тромб, кровоток нарушен при сохранённой вентиляции.

ЭКГ при ТЭЛА нередко показывает признаки перегрузки правых отделов сердца — тахикардию, блокаду правой ножки пучка Гиса, специфические изменения. Однако нормальная ЭКГ не исключает ТЭЛА.

Эхокардиография (УЗИ сердца) при массивной ТЭЛА выявляет дилатацию (расширение) правого желудочка, его перегрузку давлением. Используется для оценки тяжести и прогноза.

Дуплексное УЗИ вен нижних конечностей позволяет выявить ТГВ как источник эмбола. При наличии ТГВ на фоне клинических симптомов ТЭЛА диагноз ТЭЛА считается подтверждённым и без КТПА — при невозможности провести томографию.

Часть 6. Лечение ТЭЛА

6.1. Принципы неотложной помощи

Лечение ТЭЛА — исключительно стационарное. Задача «скорой» — доставить пациентку в больницу как можно быстрее, обеспечить кислород, установить венозный доступ и начать антикоагулянтную терапию.

Антикоагулянты — препараты, препятствующие дальнейшему росту тромба и образованию новых. Они не растворяют уже существующий тромб, но останавливают прогрессирование и позволяют собственной фибринолитической системе организма постепенно растворить сгусток.

Стандарт начальной антикоагулянтной терапии при ТЭЛА — низкомолекулярный гепарин (НМГ) в лечебной дозе, вводимый подкожно. Он хорошо изучен, безопасен при лактации (практически не проникает в молоко) и позволяет избежать осложнений варфариновой терапии в раннем послеродовом периоде⁶.

6.2. Тромболизис при массивной ТЭЛА

При массивной ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой (резкое падение давления, шок) применяют тромболизис — введение препаратов, растворяющих тромб (альтеплаза, стрептокиназа). Это быстро восстанавливает проходимость лёгочных артерий, но сопряжено с высоким риском кровотечений.

В послеродовом периоде тромболизис применяют только при непосредственной угрозе жизни — из-за риска массивного кровотечения из послеоперационной раны или матки⁶. Решение принимает реанимационная бригада.

6.3. Хирургические методы

При противопоказаниях к тромболизису или его неэффективности в специализированных центрах выполняют хирургическую эмболэктомию — удаление тромба из лёгочной артерии в условиях искусственного кровообращения — или катетерную фрагментацию тромба через сосудистый доступ.

6.4. Длительность антикоагулянтной терапии

После перенесённой ТЭЛА антикоагулянты принимают длительно: минимальный курс — 3 месяца, при высоком риске рецидива — 6 месяцев и дольше⁶. Препарат подбирает врач с учётом совместимости с ГВ.

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — ривароксабан, апиксабан — удобны в применении, но при ГВ не рекомендованы из-за недостаточности данных о безопасности для ребёнка. Основу терапии при лактации составляют варфарин (совместим с ГВ) или НМГ⁶.

Часть 7. Профилактика ТЭЛА после родов

7.1. Ранняя активизация — самый простой и мощный метод

Движение — естественный враг тромбоза. Когда мышцы ног сокращаются при ходьбе, они действуют как насос, проталкивая кровь по венам вверх к сердцу. В состоянии покоя этот механизм не работает, кровь застаивается, и риск тромбообразования возрастает.

После естественных родов рекомендуется начинать вставать и ходить в течение первых 4–6 часов. После кесарева сечения — как правило, на следующий день, при отсутствии противопоказаний⁴. Даже несколько шагов по палате лучше, чем неподвижное лежание.

Это не героизм и не игнорирование боли: ранняя активизация — стандарт медицинской помощи, рекомендованный всеми акушерскими ассоциациями. Если вам говорят «лежите, не вставайте» без конкретных медицинских оснований — это устаревший подход.

7.2. Компрессионный трикотаж

Компрессионные чулки или гольфы (I–II класс компрессии) создают градиентное давление на ткани ноги — сильнее у лодыжки и слабее к колену. Это ускоряет венозный кровоток и препятствует застою крови.

Компрессионный трикотаж рекомендован всем женщинам с умеренным и высоким риском тромбоза в послеродовом периоде, а также при длительном постельном режиме и перелётах⁴. Надевать их рекомендуется ещё до операции (при плановом кесаревом) или сразу после родов, не снимая в течение дня.

7.3. Медикаментозная профилактика

Женщинам с высоким суммарным риском тромбоза врачи назначают профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ) — препарата, вводимого подкожно один раз в сутки. Профилактические дозы значительно ниже лечебных и хорошо переносятся. НМГ практически не проникает в грудное молоко и безопасен при ГВ⁶.

Продолжительность профилактики зависит от суммарного риска: стандартный курс — 10 дней после естественных родов и 6 недель после кесарева при высоком риске. При тромбофилии или тромбозе в анамнезе — до 6 недель и дольше⁴.

Важно: самостоятельно назначать себе гепарин нельзя. Это решение врача, основанное на оценке риска.

7.4. Гидратация

Обезвоживание сгущает кровь и повышает риск тромбоза. После родов и при кормлении грудью потребность в жидкости повышена. Рекомендуется пить не менее 1,5–2 литров воды в сутки — и больше при лактации и жаркой погоде.

7.5. Отказ от курения

Курение — независимый фактор риска тромбоза. Никотин повреждает эндотелий сосудов, активирует тромбоциты и повышает вязкость крови. Если вы курили до или во время беременности — послеродовой период — лучшее время для окончательного отказа от этой привычки.

Часть 8. Мифы и заблуждения о ТЭЛА и тромбозах после родов

Часть 9. Пошаговый план профилактики для мамы с факторами риска

Часть 10. Когда вызывать скорую немедленно

Заключение

Тромбоэмболия лёгочной артерии — грозное, но во многом предотвратимое осложнение послеродового периода. Понимание механизмов её развития, знание факторов риска и умение распознать первые симптомы способны сохранить жизнь.

Послеродовой период — особенно первые 6 недель после родов — это время максимального тромботического риска для женщины. Все три компонента триады Вирхова присутствуют одновременно: кровь более склонна к свёртыванию, сосуды могли быть повреждены в родах, а двигательная активность снижена. Именно поэтому ранняя активизация после родов, компрессионный трикотаж и при необходимости медикаментозная профилактика гепарином — это не рекомендации «на всякий случай», а обоснованные меры защиты.

Симптомы ТЭЛА — внезапная одышка, боль в грудной клетке, учащённое сердцебиение, обморок, кровохарканье, цианоз — нельзя списывать на усталость или послеродовое восстановление. Каждый из них в первые недели после родов должен стать немедленным поводом для вызова скорой помощи. Время от появления симптомов до начала лечения при массивной ТЭЛА измеряется не часами, а минутами.

Говорите врачу о своих факторах риска заранее, двигайтесь с первых часов после родов, пейте достаточно воды, носите компрессионный трикотаж при показаниях и — самое важное — доверяйте своему телу: если что-то кажется вам неправильным, вызывайте помощь. Здоровая мама — живая мама, а это важнее всего.

Источники

1. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41, № 4. — P. 543–603.
2. Brenner B., Markris M., Lowe G. et al. Venous thromboembolism in the peripartum period // Thrombosis Research. — 2020. — Vol. 188. — P. 114–120.
3. Баев О.Р., Васильченко О.Н. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве: профилактика и лечение // Акушерство и гинекология. — 2020. — № 2. — С. 10–17.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. — London: RCOG, 2015. — 40 p.
5. Remy-Jardin M., Ryerson C.J., Schiebler M.L. et al. Imaging of pulmonary embolism: official clinical practice guidelines of the RSNA Pulmonary Embolism Imaging Writing Group // Radiology. — 2023. — Vol. 307, № 4. — e230689.
6. Bates S.M., Rajasekhar A., Middeldorp S. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy // Blood Advances. — 2018. — Vol. 2, № 22. — P. 3317–3359.
7. Сердюк Г.В., Соколова Т.М. Тромбоэмболия лёгочной артерии в акушерской практике: диагностика и лечение // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2021. — Т. 15, № 6. — С. 709–718.
8. Стуклов Н.И., Левина А.А. Тромбофилии в акушерстве: патогенез, диагностика, профилактика осложнений // Российский медицинский журнал. — 2019. — Т. 27, № 4. — С. 14–20.
9. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
10. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*