Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая пугает своей серьёзностью, но знание которой буквально спасает жизни: тромбозе после родов. Послеродовой период — один из наиболее опасных с точки зрения образования тромбов отрезков жизни женщины.

Коварство этого осложнения в том, что оно нередко развивается на фоне внешнего благополучия и маскируется под привычные послеродовые неприятности: усталость, отёки ног, лёгкую одышку.

Мы разберём, почему после родов кровь становится более склонной к свёртыванию, кто входит в группу риска, какие симптомы должны насторожить немедленно, чем отличается тромбоз глубоких вен от тромбоэмболии лёгочной артерии и почему второе — это экстренная ситуация. Объясним все медицинские термины простыми словами, разберём мифы и дадим чёткие алгоритмы действий.

В конце статьи — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Почему после родов повышается риск тромбоза

Тромбоз — это образование кровяного сгустка (тромба) внутри кровеносного сосуда, который нарушает или полностью блокирует кровоток. В норме механизм свёртывания крови — это защита от кровотечения: при повреждении сосуда тромб закрывает рану. Но когда этот механизм активируется избыточно или в неподходящем месте — тромб становится опасным.

После родов организм женщины находится в состоянии физиологической гиперкоагуляции — повышенной готовности крови к свёртыванию. Это не патология, а эволюционно выработанная защита от послеродового кровотечения. Однако у этой защиты есть цена: риск тромбоза в послеродовом периоде в 5–10 раз выше, чем у небеременных женщин того же возраста¹.

1.1. Триада Вирхова: три механизма, запускающих тромбоз

Ещё в XIX веке немецкий врач Рудольф Вирхов описал три фактора, совместное действие которых создаёт условия для тромбообразования. Эта концепция, известная как «триада Вирхова», актуальна по сей день — и все три её компонента присутствуют в послеродовом периоде.

Первый компонент — замедление кровотока. Во время беременности увеличенная матка сдавливает крупные вены таза и нижней полой вены, замедляя венозный отток из нижних конечностей. После родов это давление снимается, но венозные стенки и клапаны остаются растянутыми ещё несколько недель. Кроме того, сниженная подвижность в послеродовом периоде — особенно после кесарева сечения или эпизиотомии — дополнительно замедляет кровоток¹.

Второй компонент — повреждение сосудистой стенки. В родах неизбежно происходит механическое воздействие на сосуды таза и промежности. При кесаревом сечении хирург рассекает сосуды передней брюшной стенки. Повреждение сосудистой стенки — прямой триггер активации тромбоцитов и запуска каскада свёртывания.

Третий компонент — изменение состава крови. Беременность и послеродовой период сопровождаются ростом концентрации факторов свёртывания (особенно фибриногена, факторов VII, VIII, X) и одновременным снижением активности противосвёртывающих систем. Это смещает баланс в сторону коагуляции — повышенной свёртываемости².

1.2. Когда риск наиболее высок

Риск тромбоза неодинаков на протяжении всего послеродового периода. По данным исследований, максимальный риск приходится на первые три недели после родов, с абсолютным пиком в первую неделю¹. Именно в это время сочетание всех трёх факторов триады Вирхова выражено наиболее ярко.

К шести неделям после родов риск существенно снижается, но остаётся выше среднего ещё в течение нескольких месяцев. Именно поэтому стандартный послеродовой период наблюдения с точки зрения тромботических рисков составляет не 6 недель, как принято считать, а не менее 12 недель³.

1.3. Виды послеродового тромбоза

Тромбоз может поражать разные сосуды, и от этого зависит как клиническая картина, так и степень опасности.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — образование тромба в глубоких венах, чаще всего нижних конечностей (голень, бедро) или таза. Это наиболее распространённая форма послеродового тромбоза. Опасность ТГВ не только в нарушении кровотока в ноге, но и в риске отрыва тромба и его миграции в лёгочные сосуды.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — попадание оторвавшегося тромба в лёгочную артерию или её ветви. Это одно из наиболее опасных акушерских осложнений и ведущая причина материнской смертности в развитых странах². ТЭЛА может развиться как следствие ТГВ или самостоятельно.

Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит) — воспаление и тромбирование поверхностных вен, чаще всего варикозно изменённых. Менее опасен, чем ТГВ, но требует лечения.

Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) (тромбоз мозговых вен) — редкое, но грозное осложнение, поражающее венозные синусы головного мозга. Проявляется упорными головными болями, судорогами, неврологическими нарушениями.

Часть 2. Факторы риска: кто в опасной зоне

Тромбоз после родов может развиться у любой женщины, но у некоторых риск значительно выше. Знание своих факторов риска позволяет принять профилактические меры заблаговременно.

2.1. Факторы, связанные с родами и акушерской ситуацией

• Кесарево сечение — один из наиболее значимых факторов риска. После планового кесарева риск ТГВ выше в 2 раза по сравнению с естественными родами, после экстренного — в 3–4 раза³. Операция сочетает в себе все три компонента триады Вирхова: повреждение тканей, обездвиженность и активацию свёртывания.
• Длительные роды — затяжной родовой акт с продолжительным обездвиживанием увеличивает риск застоя крови в венах таза и ног.
• Обильная кровопотеря в родах и гемотрансфузия — массивное кровотечение запускает компенсаторную активацию свёртывающей системы.
• Преэклампсия — тяжёлое осложнение беременности, сопровождающееся повышением давления и нарушением функции сосудов, существенно повышает тромботический риск.
• Инфекция и сепсис в послеродовом периоде — воспаление активирует каскад свёртывания через системные механизмы.

2.2. Факторы, связанные с состоянием здоровья женщины

• Тромбоз в личном анамнезе — если у женщины уже был тромбоз глубоких вен или ТЭЛА, риск повторного эпизода в послеродовом периоде очень высок.
• Наследственные тромбофилии — генетически обусловленные нарушения свёртывания крови. Наиболее распространённые: мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G20210A, дефицит протеина C, протеина S или антитромбина III. При этих состояниях система свёртывания исходно смещена в сторону гиперкоагуляции⁴.
• Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное состояние, при котором вырабатываются антитела к фосфолипидам клеточных мембран. Это один из наиболее значимых приобретённых факторов тромботического риска.
• Варикозная болезнь вен нижних конечностей — изменённые, расширенные вены с недостаточностью клапанов создают условия для застоя крови.
• Ожирение — индекс массы тела выше 30 кг/м² повышает тромботический риск независимо от других факторов.
• Возраст старше 35 лет — с возрастом эластичность сосудов снижается, а функция венозных клапанов ухудшается.
• Хронические заболевания: воспалительные заболевания кишечника, системная красная волчанка, онкологические заболевания, нефротический синдром — все они сопровождаются изменениями в системе гемостаза.

2.3. Образ жизни и ситуационные факторы

• Длительная иммобилизация — постельный режим после осложнённых родов, длительное пребывание в одном положении.
• Обезвоживание — сгущение крови при недостаточном питьевом режиме повышает её вязкость и риск тромбообразования. Кормящие мамы особенно уязвимы.
• Курение — никотин повреждает эндотелий (внутреннюю выстилку) сосудов и активирует тромбоциты.
• Дальние перелёты или длительные поездки в первые недели после родов — «синдром экономического класса» в сочетании с послеродовой гиперкоагуляцией создаёт опасное сочетание.
• Многоплодная беременность — двойня или тройня создают бо́льшую нагрузку на вены таза и нижних конечностей.

Таблица 1. Стратификация тромботического риска в послеродовом периоде

Часть 3. Тромбоз глубоких вен: симптомы и признаки

Тромбоз глубоких вен чаще всего поражает вены голени или бедра, реже — вены таза. Клиническая картина зависит от локализации и протяжённости тромба.

3.1. Классические симптомы ТГВ нижних конечностей

Характерные признаки тромбоза глубоких вен голени и бедра:

• Отёк ноги — как правило, односторонний. Нога отекает ниже места тромбоза: при тромбозе вен голени отекает голень и стопа, при тромбозе бедренной вены — вся нога. Важная деталь: при тромбозе отёк обычно односторонний, тогда как при физиологических послеродовых отёках обе ноги отекают симметрично⁵.
• Боль в ноге — ноющая, распирающая, нередко усиливающаяся при ходьбе и в вертикальном положении. Боль может быть как интенсивной, так и относительно слабой — степень болевых ощущений не всегда коррелирует с тяжестью тромбоза.
• Покраснение и местное потепление кожи над зоной тромбоза — признак воспаления сосудистой стенки.
• Расширение поверхностных вен — при нарушении оттока по глубоким венам кровь перераспределяется в поверхностные, которые становятся более заметными.
• Симптом Хоманса — боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы (когда носок тянут к себе). Этот признак используется в клинической диагностике, хотя и не является строго специфичным⁵.

3.2. Тромбоз тазовых вен

Тромбоз вен таза — специфически послеродовое осложнение, которое встречается значительно реже, чем тромбоз вен ног, но потенциально более опасно из-за близости к нижней полой вене.

Симптомы тазового тромбоза менее очевидны: боль внизу живота и в пояснице, которую легко принять за послеродовые схватки или боль от швов. Отёка ног при изолированном тазовом тромбозе может не быть. Иногда присутствует субфебрильная температура (37,2–37,8°С) и общее недомогание.

Именно нетипичность клинической картины делает тазовый тромбоз труднодиагностируемым и особенно опасным: нередко его выявляют лишь при развитии ТЭЛА.

3.3. Как отличить послеродовой отёк от тромбоза

Физиологические отёки ног после родов — явление распространённое. Они связаны с перераспределением жидкости, которая в больших количествах накапливалась во время беременности. Как отличить нормальный отёк от тревожного?

Ключевые различия между физиологическим отёком и ТГВ:

• Физиологический отёк — двусторонний, мягкий, безболезненный, уменьшается к утру после ночи в горизонтальном положении.
• Отёк при ТГВ — как правило, односторонний, может быть плотным («деревянистым»), болезненным при надавливании, не уменьшается после отдыха и нередко нарастает.

Часть 4. Тромбоэмболия лёгочной артерии: когда счёт идёт на минуты

Тромбоэмболия лёгочной артерии — это состояние, при котором тромб (чаще всего оторвавшийся от вен ног или таза) с током крови попадает в лёгочную артерию и закупоривает её. В зависимости от размера тромба и калибра поражённого сосуда последствия варьируют от умеренной одышки до мгновенной смерти.

ТЭЛА остаётся ведущей причиной материнской смертности в России и большинстве развитых стран — на её долю приходится около 20% всех случаев материнской гибели².

4.1. Симптомы ТЭЛА

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии разнообразны и нередко нетипичны. Именно поэтому её называют «великим имитатором». Классическая триада симптомов включает:

• Внезапную одышку — ощущение нехватки воздуха, невозможность сделать полный вдох, учащённое дыхание. Это наиболее частый симптом ТЭЛА, присутствующий у 70–80% пациентов². Одышка при ТЭЛА возникает внезапно, часто в покое, и не объясняется физической нагрузкой.
• Боль в грудной клетке — чаще плевритическая: острая, усиливающаяся при вдохе, обычно с одной стороны. Реже — давящая, напоминающая стенокардию. Боль в грудной клетке присутствует примерно у половины пациентов с ТЭЛА.
• Кровохарканье — выделение крови при кашле. Встречается в 30% случаев при развитии инфаркта лёгкого — участка некроза лёгочной ткани вследствие прекращения кровоснабжения.

Дополнительные симптомы, которые должны насторожить:

• Учащённое сердцебиение (тахикардия) — пульс более 100 ударов в минуту.
• Резкое падение артериального давления, предобморочное состояние или потеря сознания — признаки массивной ТЭЛА с нарушением гемодинамики.
• Посинение губ и кончиков пальцев (цианоз) — признак выраженной гипоксии.
• Чувство сильного беспокойства, страха смерти — часто предшествует или сопровождает острую ТЭЛА.
• Повышение температуры тела до 37,5–38°С — может присутствовать при инфаркте лёгкого.

4.2. Клинические формы ТЭЛА по тяжести

Клиническая картина ТЭЛА определяется объёмом поражённого сосудистого русла лёгких:

При массивной ТЭЛА (закупорка главного ствола лёгочной артерии или обеих главных ветвей) — шок, потеря сознания, остановка сердца. Летальность без немедленного лечения крайне высока.

При субмассивной ТЭЛА (поражение крупных ветвей) — выраженная одышка, боль в груди, снижение давления, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.

При немассивной ТЭЛА (поражение мелких ветвей) — симптомы могут быть минимальными: лёгкая одышка, небольшая боль в боку, субфебрильная температура. Именно эта форма наиболее коварна — она нередко остаётся нераспознанной и создаёт основу для повторных эпизодов⁶.

Часть 5. Тромбофлебит поверхностных вен и церебральный венозный тромбоз

5.1. Тромбофлебит поверхностных вен

Тромбофлебит — воспаление стенки поверхностной вены с образованием в ней тромба. После родов он нередко развивается на фоне уже существовавшего варикозного расширения вен.

Симптомы тромбофлебита чётко локализованы и хорошо видны: по ходу поверхностной вены появляется красная болезненная полоса, ткани вокруг неё уплотнены и горячие на ощупь. Вена прощупывается как болезненный плотный тяж. Общее самочувствие может быть нарушено минимально.

Поверхностный тромбофлебит менее опасен, чем ТГВ, однако он не безобиден. Тромб из поверхностной вены может распространяться в глубокую венозную систему — особенно в зоне соединения большой подкожной вены с бедренной. В этом случае риск ТЭЛА резко возрастает⁵.

Поэтому тромбофлебит после родов требует врачебного осмотра и нередко — назначения антикоагулянтов.

5.2. Церебральный венозный тромбоз

Тромбоз мозговых вен и венозных синусов — редкое, но крайне серьёзное осложнение послеродового периода. Встречается примерно у 1–2 женщин на 10 000 родов, с пиком в первые четыре недели после рождения ребёнка⁶.

Характерные симптомы: нарастающая головная боль — нередко самая сильная в жизни женщины, постепенно усиливающаяся на протяжении нескольких дней. К ней присоединяются нарушения зрения, судороги, слабость в руке или ноге, нарушения речи, спутанность сознания.

Коварство церебрального тромбоза в том, что его симптомы легко принять за мигрень (особенно если женщина страдала ею до беременности) или за последствия эпидуральной анестезии.

Часть 6. Диагностика: как выявить тромбоз

6.1. Основные методы диагностики

При подозрении на тромбоз врач назначает комплекс обследований, позволяющих подтвердить диагноз и оценить степень тяжести. Выбор метода зависит от предполагаемой локализации тромба.

Ультразвуковое исследование вен с компрессионной пробой (УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование) — метод первой линии при подозрении на ТГВ нижних конечностей. Безопасен, доступен, не требует контрастирования. Позволяет увидеть тромб в просвете вены и оценить кровоток. Чувствительность метода для тромбоза проксимальных (расположенных выше колена) вен приближается к 95%⁵.

Анализ крови на D-димер — продукт распада фибрина, образующийся при разрушении тромба. Повышенный D-димер указывает на активный тромботический процесс в организме. Однако важно учитывать: после родов D-димер физиологически повышен у большинства женщин, поэтому его интерпретация требует клинического контекста⁴. Нормальный D-димер с большой вероятностью исключает тромбоз — но повышенный сам по себе не является диагнозом.

КТ-ангиография лёгочных артерий — «золотой стандарт» диагностики ТЭЛА. Позволяет визуализировать тромб в лёгочных сосудах с высокой точностью. Проводится с внутривенным контрастированием. При необходимости этого исследования в период ГВ молоко нужно сцедить и не использовать для кормления в течение 24 часов после введения контраста⁷.

МРТ головного мозга с ангиографией венозных синусов — метод выбора при подозрении на церебральный венозный тромбоз. МРТ без контраста безопасна при грудном вскармливании без ограничений.

ЭКГ — при подозрении на ТЭЛА: выявляет признаки перегрузки правых отделов сердца, нарушения ритма. Метод быстрый, доступный и абсолютно безопасный.

6.2. Скрининг на тромбофилии

Если тромбоз развился в отсутствие очевидных провоцирующих факторов или у женщины есть семейный анамнез тромбозов, врач может назначить скрининг на наследственные тромбофилии. Это исследование включает анализы на мутацию фактора V Лейден, мутацию протромбина, уровни протеинов C и S, антитромбина III, а также на антифосфолипидные антитела⁴.

Важно: некоторые показатели (в частности, уровни протеинов C и S) физиологически снижены во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Поэтому исследование на тромбофилии обычно проводится не ранее чем через 3 месяца после завершения антикоагулянтной терапии — для получения достоверных результатов.

Часть 7. Лечение и профилактика

7.1. Лечение тромбоза после родов

Основа лечения тромбоза — антикоагулянтная терапия, то есть применение препаратов, снижающих свёртываемость крови и препятствующих росту тромба. Антикоагулянты не «растворяют» уже образовавшийся тромб (это задача тромболитиков, которые применяются только при жизнеугрожающих ситуациях), но останавливают его нарастание и предотвращают образование новых.

Препараты выбора при послеродовом тромбозе — низкомолекулярные гепарины (НМГ): эноксапарин, дальтепарин, надропарин. Они вводятся подкожно, обладают предсказуемым действием и безопасны при грудном вскармливании — в грудное молоко практически не проникают⁷.

Варфарин — антикоагулянт для приёма внутрь — также допустим при ГВ, хотя требует регулярного контроля МНО (показателя свёртываемости крови). В последние годы его нередко заменяют прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) — ривароксабаном, апиксабаном. Однако безопасность ПОАК при ГВ изучена недостаточно, и большинство рекомендаций пока ограничивают их применение у кормящих матерей⁷.

Длительность терапии при первом эпизоде ТГВ или немассивной ТЭЛА после родов составляет, как правило, не менее трёх месяцев. При высоком риске рецидива (тромбофилия, антифосфолипидный синдром, повторные тромбозы) — дольше, иногда бессрочно.

7.2. Немедикаментозная профилактика

Помимо лекарственной терапии, существуют важные немедикаментозные меры профилактики тромбоза, доступные каждой женщине:

• Ранняя активизация после родов. Вставать с постели нужно как можно раньше — уже в первые 6–12 часов после естественных родов и в первые 12–24 часа после кесарева сечения (при отсутствии противопоказаний). Ходьба запускает «мышечную помпу» ног — сокращение икроножных мышц проталкивает кровь по венам вверх, препятствуя застою³.
• Компрессионный трикотаж (специальные чулки или гольфы с градуированной компрессией). Они создают внешнее давление на ноги, улучшая венозный отток. Особенно рекомендованы при варикозе, после кесарева сечения, при длительном вынужденном положении. Надевать их нужно утром, не вставая с постели.
• Достаточный питьевой режим. Не менее 1,5–2 литров жидкости в день, особенно у кормящих мам — обезвоживание сгущает кровь и повышает тромботический риск.
• Упражнения для ног при вынужденной неподвижности: сгибание-разгибание стоп, круговые движения в голеностопных суставах — простые движения, которые можно выполнять прямо в постели и которые реально снижают риск застоя крови.
• Избегать длительного нахождения в одном положении — особенно в первые недели после родов. При кормлении грудью, работе за компьютером, поездках делайте перерывы для разминки ног каждый час.

7.3. Что нужно знать о профилактических инъекциях гепарина

Женщинам из группы умеренного и высокого риска врач назначает профилактические инъекции низкомолекулярного гепарина. Эти инъекции делаются подкожно в живот или бедро самостоятельно или с помощью близких. Многие женщины пугаются самой мысли о ежедневных уколах, но на практике это несложно: иглы очень тонкие, большинство пациенток после первых нескольких инъекций делают их легко.

Важно не пропускать инъекции и не прекращать курс досрочно без согласования с врачом — именно регулярность обеспечивает защиту. При появлении синяков в месте уколов, кровотечений или аллергических реакций — сообщите врачу.

Часть 8. Когда вызывать скорую: красные флаги

Часть 9. Жизнь после тромбоза: что важно знать

9.1. Посттромботический синдром

У части женщин, перенёсших тромбоз глубоких вен, со временем развивается посттромботический синдром — хроническая венозная недостаточность, вызванная повреждением венозных клапанов в зоне тромбоза. Проявляется хроническими отёками, болями и тяжестью в ногах, трофическими изменениями кожи (пигментацией, уплотнением), в тяжёлых случаях — венозными язвами.

Регулярное ношение компрессионного трикотажа в течение двух лет после ТГВ снижает риск посттромботического синдрома примерно вдвое⁵.

9.2. Последующие беременности

Перенесённый тромбоз в послеродовом периоде — важный фактор, влияющий на тактику ведения будущих беременностей. При планировании следующего ребёнка необходимо заблаговременно проконсультироваться с гематологом или сосудистым хирургом.

В зависимости от причины тромбоза, наличия тромбофилии и других факторов риска при следующей беременности может быть назначена профилактическая антикоагулянтная терапия с ранних сроков⁴.

9.3. Психологические последствия

Тромбоз после родов — серьёзное испытание. Многие женщины после этого переживают тревогу, страх за свою жизнь, трудности с принятием роли матери. Особенно тяжело, если произошла госпитализация и разлучение с новорождённым.

Не замалчивайте эти переживания. Психологическая поддержка — разговор с близкими, психолог, группы поддержки — важная часть полного восстановления.

Заключение

Тромбоз после родов — грозное, но предотвратимое и поддающееся лечению осложнение. Риск его развития в послеродовом периоде в 5–10 раз выше, чем в обычное время, — и остаётся повышенным на протяжении не шести, а двенадцати недель после родов. В основе тромбоза лежит классическая триада: замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышенная свёртываемость крови — все три фактора присутствуют после каждых родов, особенно после кесарева сечения.

Наиболее уязвимы женщины с тромбозами в личном и семейном анамнезе, с наследственными тромбофилиями, антифосфолипидным синдромом, варикозной болезнью, ожирением и после экстренных операций. Именно эти пациентки нуждаются в профилактической антикоагулянтной терапии — безопасной и при грудном вскармливании.

Первый признак тромбоза глубоких вен — односторонний отёк ноги с болью и покраснением. Он требует срочного (в тот же день) обращения к врачу. Симптомы ТЭЛА — внезапная одышка, боль в грудной клетке, учащённое сердцебиение — это повод вызывать скорую немедленно, без промедлений и самоуспокоения.

Ранняя активизация после родов, достаточный питьевой режим, компрессионный трикотаж и ежедневные упражнения для ног — простые меры, которые реально снижают тромботический риск. Назначенные врачом антикоагулянты нужно принимать регулярно, не прерывая курс досрочно.

Знание симптомов и факторов риска — лучшая защита от этого коварного осложнения. Берегите себя: здоровая мама нужна малышу на долгие годы.

Источники

1. Kamel H., Navi B.B., Sriram N. et al. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period // New England Journal of Medicine. — 2014. — Vol. 370. — P. 1307–1315.
2. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации: Тромбоэмболия лёгочной артерии и тромбоз глубоких вен при беременности и в послеродовом периоде. — М., 2021.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. — London, 2015.
4. Bates S.M., Middeldorp S., Rodger M. et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism // Journal of Thrombosis and Thrombolysis. — 2016. — Vol. 41. — P. 92–128.
5. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
6. Ferro J.M., Canhão P., Stam J. et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 664–670.
7. Bates S.M., Rajasekhar A., Middeldorp S. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy // Blood Advances. — 2018. — Vol. 2. — P. 3317–3359.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*