Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую молодые мамы нередко стесняются обсудить даже с гинекологом: о воспалении влагалища в послеродовом периоде.

Зуд, жжение, непривычные выделения, дискомфорт при мочеиспускании — эти симптомы знакомы многим женщинам после родов, и почти всегда они списываются на «молочницу». Между тем причин воспаления влагалища несколько, и лечение каждой принципиально отличается.

Мы разберём три основных состояния, за которыми стоят эти симптомы: бактериальный вагиноз (дисбактериоз влагалища), кандидоз (молочница) и инфекции, передающиеся половым путём (ИППП). Объясним, почему послеродовой период — особо уязвимое время для микрофлоры влагалища, как врач отличает одно состояние от другого, какие препараты безопасны при грудном вскармливании, и когда самолечение недопустимо.

В конце статьи — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Почему послеродовой период — время повышенного риска для микрофлоры влагалища

Здоровое влагалище — это не стерильная среда. Это сложная экосистема, в которой обитают сотни видов микроорганизмов. Главные «хранители порядка» в этой системе — лактобациллы (Lactobacillus spp.), вырабатывающие молочную кислоту. Эта кислота поддерживает кислую среду влагалища (pH 3,8–4,5), которая препятствует росту патогенных и условно-патогенных бактерий и грибков.

В послеродовом периоде эта тонко настроенная система подвергается сразу нескольким серьёзным испытаниям, и именно поэтому воспалительные заболевания влагалища после родов встречаются значительно чаще, чем до беременности.

1.1. Гормональная перестройка

В третьем триместре беременности повышенный уровень эстрогенов делает эпителий влагалища богатым гликогеном — питательным веществом для лактобацилл. Колонии «полезных» бактерий в конце беременности максимальны. Сразу после родов уровень эстрогенов резко падает — особенно у кормящих мам, у которых высокий пролактин дополнительно подавляет эстрогены.

Следствие — атрофия эпителия влагалища, снижение количества гликогена, уменьшение популяции лактобацилл и защитной молочной кислоты. pH влагалища сдвигается в щелочную сторону, создавая условия для роста патогенных микроорганизмов¹.

Именно поэтому кормящие мамы особенно склонны к вагинальным инфекциям и вагинальной атрофии — феномену, который нередко описывают как «сухость», «дискомфорт» или «боль при интимной близости» и который является прямым следствием эстрогенного дефицита.

1.2. Механическая травма в родах

Роды неизбежно сопровождаются механическим воздействием на ткани влагалища. Растяжение, микротрещины слизистой, эпизиотомия или разрывы — всё это нарушает целостность эпителиального барьера. Повреждённая слизистая более уязвима к инфекционным агентам: бактериям и грибкам легче колонизировать нарушенную поверхность.

1.3. Антибиотикотерапия

После кесарева сечения, при послеродовом эндометрите, мастите или других инфекционных осложнениях женщины нередко получают антибиотики. Антибиотики широкого спектра, спасая от бактериальных инфекций, одновременно подавляют лактобациллы влагалища — открывая путь для дрожжевых грибков (Candida) и нарушая микробный баланс влагалища².

1.4. Нарушение иммунитета

Послеродовой период — время физиологической иммуносупрессии: иммунная система, активно подавлявшая реакцию отторжения плода во время беременности, перестраивается. Хронический недосып, стресс, анемия — всё это дополнительно снижает локальную и системную иммунную защиту, облегчая развитие воспалительных заболеваний влагалища.

Часть 2. Бактериальный вагиноз: дисбактериоз влагалища

Бактериальный вагиноз (БВ) — наиболее распространённое нарушение микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста. Его распространённость в послеродовом периоде достигает 15–20%¹. Несмотря на слово «воспаление» в обиходном описании, БВ — это не инфекция в классическом смысле, а дисбиоз: замещение нормальной лактобациллярной флоры смешанной анаэробной микрофлорой.

2.1. Что происходит при бактериальном вагинозе

При БВ лактобациллы вытесняются разнообразными анаэробными (живущими без кислорода) бактериями: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium и другими. Эти бактерии вырабатывают амины — летучие соединения с характерным запахом «рыбы». Именно этот запах является наиболее специфичным признаком бактериального вагиноза.

Важно: при БВ нет классических признаков воспаления в анализах (слизистая не отёчная, количество лейкоцитов в мазке не повышено или повышено незначительно). БВ — это дисбаланс, а не инфекция в полном смысле слова.

2.2. Симптомы бактериального вагиноза

• Обильные однородные выделения из влагалища — серовато-белого или серого цвета, равномерно покрывающие стенки влагалища. Консистенция напоминает «жидкий творог» или сметану — однородная, без комочков.
• Характерный запах — «рыбный», усиливающийся после полового акта или во время менструации (щелочная среда семенной жидкости и менструальной крови усиливает высвобождение аминов).
• Зуд и жжение — могут присутствовать, но выражены умеренно или отсутствуют. Это отличает БВ от кандидоза, при котором зуд нередко мучительный.
• pH влагалищных выделений выше 4,5 — ощелачивание является лабораторным маркером БВ.

Примерно у половины женщин с бактериальным вагинозом нет никаких симптомов — состояние обнаруживается случайно при плановом гинекологическом осмотре¹.

2.3. Диагностика: критерии Амсела

Клинический диагноз бактериального вагиноза устанавливают по критериям Амсела — для подтверждения диагноза достаточно трёх из четырёх признаков:

1. Характерные однородные серовато-белые выделения.
2. pH влагалища выше 4,5 (определяется тест-полоской прямо на приёме).
3. Положительный аминный тест — при добавлении к выделениям капли 10% КОН (гидроксида калия) появляется или усиливается «рыбный» запах.
4. Наличие «ключевых клеток» (clue cells) в мазке — клеток эпителия влагалища, густо покрытых бактериями, так что их края становятся «зернистыми» и нечёткими.

Лабораторно применяется также ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) — молекулярный метод, позволяющий обнаружить ДНК основных возбудителей и количественно оценить состав микрофлоры. Метод Фемофлор или аналогичные панели дают детальную картину микробиоценоза влагалища.

2.4. Лечение бактериального вагиноза при ГВ

Лечение БВ при грудном вскармливании вполне возможно безопасными для ребёнка препаратами.

Метронидазол — препарат первой линии при БВ. При системном применении (таблетки) проникает в молоко в заметных количествах; большинство экспертов рекомендуют в период ГВ предпочитать местные формы. Метронидазол в форме вагинального геля (0,75%) действует местно с минимальной системной абсорбцией и является предпочтительным вариантом при лактации³.

Клиндамицин — второй вариант лечения БВ. Также выпускается в форме вагинального крема (2%), что при местном применении безопаснее при ГВ, чем таблетированная форма. Важно: клиндамицин вагинальный может разрушать латекс — при его применении следует использовать нелатексные презервативы.

Хлоргексидин вагинально — допустимый вспомогательный метод санации при БВ, системно не всасывается.

Пробиотики с лактобациллами — вагинальные пробиотики (свечи с Lactobacillus acidophilus, rhamnosus и другими) применяются для восстановления нормальной флоры после курса антибактериальной терапии или как самостоятельный метод поддержки при лёгких формах БВ. Полностью безопасны при ГВ.

Часть 3. Кандидоз влагалища: молочница

Кандидоз влагалища — воспалительное заболевание, вызванное дрожжевыми грибками рода Candida, чаще всего Candida albicans. В общественном сознании «молочница» стала синонимом любого вагинального дискомфорта — и это создаёт серьёзную диагностическую проблему, поскольку только около трети женщин, самостоятельно ставящих себе диагноз «молочница», действительно имеют кандидоз².

3.1. Почему послеродовой период провоцирует молочницу

Candida в норме присутствует во влагалище у 20–30% женщин в небольших количествах, не вызывая симптомов. Для развития кандидоза необходим «разрешающий» фактор, нарушающий баланс местной иммунной защиты и нормальной микрофлоры.

В послеродовом периоде таких факторов несколько одновременно: антибиотикотерапия (убивает лактобациллы-конкуренты Candida), иммуносупрессия, гормональные изменения. Кроме того, кормящие мамы имеют повышенный уровень пролактина, который ассоциируется с изменениями иммунного ответа, потенциально способствующими росту грибков².

3.2. Симптомы кандидоза влагалища

• Зуд и жжение во влагалище и наружных половых органах — наиболее характерный симптом, нередко мучительный. Зуд может усиливаться после водных процедур, ношения синтетического белья, ночью.
• Творожистые выделения — белые, густые, с комочками, напоминающие творог или кефир. Принципиальное отличие от БВ: выделения при молочнице «творожистые» с комочками, при БВ — однородные, жидкие.
• Запаха почти нет или он кисловатый, лёгкий — в отличие от резкого «рыбного» запаха при БВ. Отсутствие выраженного запаха — важный дифференциальный признак.
• Покраснение и отёк слизистой вульвы и влагалища, иногда расчёсы и трещинки на коже от зуда.
• Болезненность при мочеиспускании — из-за раздражения воспалённой слизистой кислой мочой.
• Боль при половом акте (диспареуния) — из-за воспаления и отёка тканей.

3.3. Диагностика кандидоза

Клинический диагноз при характерной картине (зуд + творожистые выделения без запаха) достаточно убедителен, но требует лабораторного подтверждения для исключения смешанной инфекции и определения вида Candida.

Мазок на флору с микроскопией — выявление псевдомицелия (нитей мицелия) и почкующихся клеток Candida. Быстрый и доступный метод.

Культуральный метод (посев на грибки) — позволяет определить вид Candida и чувствительность к антигрибковым препаратам. Особенно важен при рецидивирующем кандидозе (4 и более эпизода в год), так как non-albicans виды (Candida glabrata, Candida krusei) нередко устойчивы к флуконазолу.

ПЦР — высокочувствительный метод, но избыточно чувствительный: выявляет Candida даже при носительстве без симптомов. Интерпретировать результат нужно в клиническом контексте.

3.4. Лечение кандидоза при ГВ

Лечение кандидоза при грудном вскармливании строится на принципе «максимум местно, системно — по строгим показаниям».

Местные противогрибковые препараты — вагинальные свечи, кремы и таблетки на основе клотримазола, натамицина (пимафуцин), миконазола. Системная абсорбция при местном применении минимальна, в молоко практически не попадают³. Это препараты первой линии при кандидозе у кормящих мам:

• Клотримазол вагинальные таблетки или крем — стандартный курс 6–7 дней.
• Натамицин (Пимафуцин) вагинальные свечи — мягкий, высокобезопасный препарат, популярный в России при ГВ.
• Миконазол вагинальный крем или суппозитории.

Флуконазол (Дифлюкан) внутрь — системный антигрибковый препарат, высокоэффективный при кандидозе. При однократном приёме 150 мг проникает в молоко; экспертный консенсус по его совместимости с ГВ неоднозначен. LactMed указывает, что однократный приём 150 мг флуконазола допустим при необходимости, но регулярное применение нежелательно³. При кандидозе сосков (который нередко сочетается с вагинальным кандидозом) системный флуконазол иногда является необходимым — решение принимает врач.

При рецидивирующем кандидозе необходима расширенная диагностика: посев с определением вида и чувствительности, исключение сахарного диабета, обследование партнёра, иногда — консультация иммунолога.

Часть 4. Инфекции, передающиеся половым путём

ИППП (инфекции, передающиеся половым путём) в послеродовом периоде — тема, о которой говорят меньше, чем она того заслуживает. Между тем беременность и роды не защищают от ИППП. Более того: часть ИППП протекает в стёртой форме, выявляется впервые при обследовании в послеродовом периоде, а некоторые — трихомониаз, хламидиоз, гонорея — представляют риск не только для мамы, но и для новорождённого.

4.1. Хламидиоз

Хламидиоз, вызванный Chlamydia trachomatis — наиболее распространённая бактериальная ИППП в мире. Коварство хламидиоза в том, что у 70–80% женщин он протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями⁴.

Когда симптомы есть, они включают: необычные слизисто-гнойные выделения из влагалища и шейки матки; лёгкую болезненность внизу живота; дискомфорт при мочеиспускании. При распространении инфекции на верхние отделы половых путей развиваются сальпингит (воспаление маточных труб) и ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза).

Для ребёнка: при прохождении через инфицированные родовые пути новорождённый может заразиться конъюнктивитом (офтальмия новорождённых) и пневмонией хламидийной этиологии.

Лечение при ГВ: азитромицин 1 г однократно (предпочтительный вариант при лактации по данным LactMed) или амоксициллин 500 мг 3 раза в день 7 дней. Доксициклин — стандарт лечения хламидиоза вне беременности — при ГВ не рекомендован.

4.2. Гонорея

Гонорея, вызванная Neisseria gonorrhoeae, в послеродовом периоде проявляется гнойными желтовато-зелёными выделениями из влагалища, болью при мочеиспускании, иногда — болью внизу живота при распространении инфекции.

Для новорождённого: офтальмия новорождённых при прохождении через инфицированные родовые пути — серьёзное осложнение, способное привести к слепоте без лечения.

Лечение при ГВ: цефтриаксон внутримышечно 500 мг однократно — золотой стандарт, совместим с ГВ⁴. Фторхинолоны (применявшиеся ранее) сегодня нередко неэффективны из-за широко распространённой резистентности.

4.3. Трихомониаз

Трихомониаз вызывается простейшим Trichomonas vaginalis. В отличие от хламидиоза, трихомониаз обычно симптоматичен.

Характерные проявления: обильные пенистые выделения жёлто-зелёного цвета с неприятным запахом; выраженный зуд и жжение; «клубничная» шейка матки при осмотре (точечные кровоизлияния); раздражение вульвы.

Лечение при ГВ: метронидазол 2 г однократно или 500 мг дважды в день 7 дней. При системном приёме метронидазола в высоких дозах часть экспертов рекомендует сделать 12–24-часовую паузу в кормлении и в это время кормить сцеженным заранее молоком. Однако большинство современных руководств считают однократный приём 2 г метронидазола приемлемым при ГВ без паузы — концентрация в молоке невелика³. Решение принимает врач совместно с мамой.

Обязательно: одновременное лечение полового партнёра.

4.4. Генитальный герпес

Генитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса типа 2 (ВПГ-2), реже — типа 1 (ВПГ-1). Первичный эпизод генитального герпеса после родов может быть особенно тяжёлым на фоне иммуносупрессии.

Симптомы: болезненные пузырьки и язвочки на слизистой вульвы и влагалища; жжение; при первичном эпизоде — общее недомогание, температура, увеличение паховых лимфоузлов.

Для ребёнка: неонатальный герпес при первичном заражении мамы в конце беременности — тяжёлое заболевание. В послеродовом периоде при активных высыпаниях на теле мамы (в том числе на руках) нужно тщательно соблюдать правила гигиены и не допускать контакта поражённых участков с кожей ребёнка.

Лечение при ГВ: ацикловир и валацикловир совместимы с грудным вскармливанием. При первичном эпизоде — ацикловир 200 мг 5 раз в день или 400 мг 3 раза в день в течение 7–10 дней³.

4.5. ВПЧ (вирус папилломы человека)

ВПЧ при беременности нередко активизируется — остроконечные кондиломы (бородавчатые разрастания на слизистой вульвы и влагалища) могут заметно увеличиться в размерах и количестве. После родов они, как правило, регрессируют по мере нормализации иммунитета.

ВПЧ через грудное молоко не передаётся. Лечение кондилом (криодеструкция, лазерное удаление, препараты имиквимода) откладывается до завершения грудного вскармливания или проводится местными методами по согласованию с врачом.

Часть 5. Как врач отличает одно состояние от другого: диагностический алгоритм

5.1. Мазок на флору: базовый анализ

Первичное обследование при вагинальных симптомах начинается с простого и доступного анализа — мазка на флору (бактериоскопии). Мазок берут из влагалища, шейки матки и уретры и исследуют под микроскопом.

Что можно увидеть в мазке:

• Лейкоциты (клетки воспаления) — их количество говорит о выраженности воспалительного процесса.
• Лактобациллы («палочки Додерлейна») — при нормальной флоре доминируют.
• «Ключевые клетки» — признак БВ.
• Мицелий и почкующиеся клетки грибков — признак кандидоза.
• Трихомонады — подвижные простейшие, характерные для трихомониаза.
• Гонококки — специфические парные кокки при гонорее.

5.2. ПЦР-диагностика ИППП

Мазок на флору не выявляет хламидии, вирусы, микоплазмы, уреаплазмы и ряд других возбудителей. Для их диагностики необходима ПЦР — полимеразная цепная реакция. Это молекулярный метод, обнаруживающий ДНК или РНК возбудителя в образце⁴.

Стандартная ПЦР-панель на ИППП включает: хламидии, гонококк, трихомонады, микоплазму genitalium, вирус простого герпеса (ВПГ 1/2), вирус папилломы человека (ВПЧ высокого онкогенного риска). Ряд врачей добавляет Mycoplasma hominis и Ureaplasma — их роль в вагинальных инфекциях дискутируется.

5.3. Культуральный посев

Культуральное исследование (посев) применяется при необходимости определить чувствительность к антибиотикам (при рецидивирующем кандидозе, хроническом БВ, подозрении на резистентные штаммы гонореи).

5.4. Дополнительные методы

pH влагалища — простой экспресс-тест с индикаторной полоской. Значение выше 4,5 — характерно для БВ и трихомониаза, при кандидозе pH обычно нормальный или сниженный.

Серологические анализы крови (ИФА, ИФА с подтверждением) — используются для диагностики герпеса, сифилиса, ВИЧ, гепатитов B и C.

Кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением с применением красителей — назначается при выявлении патологических изменений шейки матки, подозрении на ВПЧ-ассоциированные изменения.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин воспаления влагалища после родов

Часть 6. Самолечение: почему оно так часто не срабатывает

6.1. Порочный круг «молочницы»

Огромная часть женщин с вагинальными симптомами самостоятельно покупают противогрибковые препараты, не обращаясь к врачу. Логика понятна: «молочница» — знакомое слово, препараты от неё продаются без рецепта, а идти к гинекологу с «такой» проблемой неловко.

Проблема в том, что не каждый зуд — молочница. В исследованиях, где у женщин, самостоятельно ставящих себе диагноз кандидоза, проводилась объективная диагностика, кандидоз подтверждался только в 28–35% случаев². У большинства остальных был БВ, трихомониаз, контактный дерматит или смешанная инфекция.

Применение противогрибкового препарата при бактериальном вагинозе: неэффективно. Хуже того — противогрибковые препараты могут дополнительно нарушать баланс микрофлоры. При трихомониазе — тем более бессмысленно: трихомонады не реагируют на антигрибковые препараты.

6.2. Интернет-рецепты и «народные» методы

Спринцевания содой, кефиром, отваром ромашки, чайным деревом — этими «рецептами» пестрят форумы молодых мам. Часть из них безобидна, другие — откровенно вредны.

Спринцевания в послеродовом периоде противопоказаны вообще: они вымывают естественную защитную среду влагалища, нарушают оставшуюся нормальную флору и могут занести инфекцию выше — в полость матки, ещё не восстановившейся после родов¹. Особенно опасны спринцевания в первые 6–8 недель после родов, когда шейка матки ещё не полностью закрыта.

6.3. Смешанные инфекции

Ещё одна причина, по которой самолечение часто не помогает: у значительной части женщин одновременно присутствуют несколько состояний. Например, кандидоз + БВ (частая комбинация), или трихомониаз + хламидиоз (ИППП нередко сочетаются). Лечение только одного компонента смешанной инфекции даёт неполный результат, и симптомы возвращаются.

Выявить смешанную инфекцию можно только при комплексном обследовании — что ещё раз подчёркивает ценность гинекологического осмотра вместо самодиагностики.

Часть 7. Вагинальная атрофия у кормящих мам: не инфекция, но симптомы похожи

Отдельного разговора заслуживает состояние, которое часто смешивают с вагинальными инфекциями, хотя по своей природе является принципиально другим: вагинальная атрофия на фоне лактационной гипоэстрогении.

7.1. Что такое лактационная вагинальная атрофия

У кормящих мам, особенно в первые 6–9 месяцев лактации, уровень эстрогена значительно снижен из-за гиперпролактинемии (высокого уровня пролактина). Эстроген необходим для поддержания нормальной толщины и увлажнённости слизистой влагалища. При его дефиците слизистая истончается (атрофируется), становится сухой, легко травмируется и уязвима к инфекциям.

Симптомы лактационной вагинальной атрофии: сухость влагалища; жжение и раздражение, не связанные с определёнными выделениями; боль при половом акте (диспареуния); лёгкое кровотечение при контакте; рецидивирующие вагинальные инфекции.

7.2. Лечение вагинальной атрофии при ГВ

Местные увлажняющие и смягчающие средства (гели, кремы на основе гиалуроновой кислоты, молочной кислоты) — безопасны при ГВ, применяются регулярно для восстановления увлажнения слизистой.

Местный эстриол в форме вагинальных свечей или крема в минимальных дозах. Эстриол — слабый эстроген, системная абсорбция при местном применении минимальна, клинически значимого влияния на уровень эстрогена в крови и на лактацию не оказывает⁵. Применяется по назначению врача при выраженной атрофии.

Смазки (лубриканты) при половых контактах — обязательны при вагинальной сухости кормящих мам; на водной основе, без агрессивных ароматизаторов.

Часть 8. Пошаговый алгоритм при симптомах воспаления влагалища после родов

Заключение

Воспалительные заболевания влагалища после родов встречаются значительно чаще, чем принято считать, — и это вполне объяснимо. Резкое падение эстрогенов, механическая травма родов, антибиотикотерапия и послеродовая иммуносупрессия создают идеальные условия для нарушения микробного баланса влагалища.

Три основных состояния, стоящих за симптомами вагинита, — бактериальный вагиноз, кандидоз и инфекции, передающиеся половым путём — клинически пересекаются, но имеют принципиальные различия. Рыбный запах с однородными выделениями и отсутствием выраженного зуда — характерная картина БВ.

Мучительный зуд с творожистыми выделениями без запаха — классический кандидоз. Пенистые жёлтые выделения с зудом — трихомониаз. Скудные или отсутствующие симптомы, но воспалительный мазок — хламидиоз или гонорея.

Дифференциальная диагностика строится на мазке на флору, рН-метрии и ПЦР-диагностике ИППП. Самолечение «молочницей» без обследования результативно лишь в трети случаев и нередко удлиняет страдания мамы.

Практически все необходимые схемы лечения имеют безопасные варианты для кормящих мам: вагинальные формы антибиотиков и антигрибковых препаратов, совместимые системные препараты. Выбор лечения — прерогатива врача, которому вы сообщаете о ГВ.

Не терпите дискомфорт молча и не лечитесь по форуму. Послеродовой гинекологический осмотр — лучшая инвестиция в ваше здоровье и качество жизни.

Источники

1. Беженарь В.Ф., Байлюк Е.Н. Бактериальный вагиноз в акушерстве и гинекологии. — СПб.: Издательство СЗГМУ, 2019.
2. Sobel J.D. Vulvovaginal candidosis // The Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 1961–1971.
3. Hale T.W. Medications and Mothers’ Milk. 19th edition. — New York: Springer Publishing Company, 2021.
4. Workowski K.A., Bachmann L.H., Chan P.A. et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 // MMWR Recommendations and Reports. — 2021. — Vol. 70. — P. 1–187.
5. Palacios S., Mejía A., Neyro J.L. Treatment of the genitourinary syndrome of menopause // Climacteric. — 2015. — Vol. 18, Suppl 1. — P. 23–29.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*