Здравствуйте, друзья! Сегодняшнюю статью мы посвятим очень важной теме в репродуктивной медицине — Экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Детально разберем, кому показана эта процедура и как она проводится. Также коснемся ее стоимости.

Часть 1. Введение: что такое ЭКО и кому оно нужно

1.1. Определение и суть метода ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это метод лечения бесплодия, при котором оплодотворение происходит вне организма женщины. Название буквально означает «оплодотворение вне тела»: сперматозоид соединяется с яйцеклеткой в лабораторных условиях, «в пробирке»¹. Полученный эмбрион затем переносится в матку, где он может имплантироваться и развиваться, как при обычной беременности². Иными словами, ЭКО позволяет наступить беременности тем парам, у которых естественное зачатие невозможно или крайне затруднено.

Важно понимать, что ЭКО – это высокотехнологичная процедура, требующая участия эмбриологов, репродуктологов и применения специализированного оборудования. Несмотря на внешнюю сложность, для пациентки сама процедура относительно комфортна: все этапы проводятся с обезболиванием или под контролем врачей, и она считается безопасной и эффективной³. В мире ЭКО успешно применяется с 1978 года (первая «ЭКО-ребёнок» – Луиза Браун – родилась в Англии), и с тех пор миллионы семей смогли родить детей благодаря этому методу. В России первое рождение после ЭКО произошло в 1986 году, и с тех пор технология стала частью рутинной медицинской помощи при бесплодии.

1.2. Показания: когда прибегают к ЭКО

ЭКО применяется при различных формах бесплодия – как женского, так и мужского. Основное показание – ситуация, когда пара в течение1 года живёт половой жизнью без предохранения, но беременность не наступает (для женщин старше35 лет этот срок сокращается до6 месяцев)¹. Если выявлены конкретные причины бесплодия, врач может направить на ЭКО и раньше, без годового ожидания, например при анатомических препятствиях для зачатия.

Типичные случаи, когда рекомендуют ЭКО:

• Непроходимость или отсутствие маточных труб у женщины (так называемый трубный фактор бесплодия). В норме яйцеклетка встречается со сперматозоидом именно в маточной трубе, поэтому при её отсутствии требуется обходной путь. ЭКО позволяет осуществить оплодотворение вне тела и перенести эмбрион прямо в матку.
• Мужской фактор бесплодия – серьёзные нарушения сперматогенеза у мужчины (очень низкое количество сперматозоидов или их полная дисфункция). В таких случаях достаточно сперматозоида даже из небольшого биопсийного образца яичка, чтобы оплодотворить яйцеклетку методом ИКСИ (о нём далее)⁴.
• Эндокринное бесплодие, когда гормональные нарушения препятствуют овуляции у женщины, и попытки медикаментозного лечения не привели к успеху. ЭКО при этом часто комбинируется с гормональной стимуляцией яичников, позволяя получить яйцеклетки.
• Эндометриоз – тяжёлые формы этого заболевания, при которых страдает функция яичников или проходимость труб. ЭКО может помочь обойти негативное влияние эндометриоза: по некоторым данным, эффективность ЭКО при эндометриозе достигает ~36–40% на перенос эмбриона³, что даёт шанс на беременность многим пациенткам.
• Иммунологическое бесплодие – случаи, когда в организме женщины вырабатываются антитела против сперматозоидов или эмбриона. ЭКО в лабораторных условиях «экранирует» зародыш от агрессивной иммунной системы, повышая шансы на имплантацию.
• Наследственные заболевания родителей. Если у пары высокий риск передачи тяжёлой генетической патологии ребёнку, ЭКО может быть методом выбора. В рамках цикла проводят преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) эмбрионов и отбирают здоровые для переноса (подробнее в разделе 2.3)¹. Например, семьи с генетическими болезнями (муковисцидоз, гемофилия ит.п.) могут родить здорового ребёнка благодаря ЭКО+ПГТ.

Кроме того, ВИЧ-дискордантные пары (когда инфицирован один из партнёров) могут использовать ЭКО, чтобы защитить будущего ребёнка и второго родителя от заражения¹. Если вирус у мужчины, проводится специальная обработка спермы; если у женщины – оплодотворение вне тела исключает риск заражения эмбриолога и позволяет провести противовирусную подготовку перед переносом эмбриона.

Таким образом, спектр показаний очень широк – от механических препятствий до генетических и иммунных причин. Решение о направлении на ЭКО принимает врач-репродуктолог на основе обследования пары.

Обязательное условие: женщина должна быть способна выносить беременность. Если беременность противопоказана по здоровью (например, тяжёлые пороки сердца, активный туберкулёз, некоторые виды рака и пр.), то ЭКО не делают¹. В таких случаях альтернативой может стать суррогатное материнство или усыновление (см. раздел 2.5).

1.3. Насколько распространено ЭКО: статистика и успехи

С момента рождения первого «ребёнка из пробирки» прошло более 45 лет, и за это время ЭКО из редкой экспериментальной процедуры превратилось в обычную практику по всему миру. По оценкам, более 10миллионов детей уже появилось на свет благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям. В ряде стран доля детей, рождённых с помощью ЭКО, достигает рекордных уровней. Например, лидером является Дания, где каждый десятый ребёнок (≈10%) рождается после ЭКО³. Высокие показатели также в Израиле и ряде европейских стран, где активно применяются и частично субсидируются циклы ЭКО³. Для сравнения, в США около 1,7% детей рождаются после ЭКО, в Австралии – около 4%⁵.

Россия также вошла в число мировых лидеров по числу проводимых циклов ЭКО. По данным Международного комитета по мониторингу ВРТ, наша страна занимает 4-е место в мире по количеству процедур (уступая только Китаю, Японии и США)⁶. В2019году в России выполнили около 121тысячи циклов ЭКО, а в 2021 году – уже около 161 тысячи⁶. Это колоссальный рост, отчасти обусловленный внедрением госпрограммы (бесплатного ЭКО по ОМС) в 2014 году⁶.

С точки зрения рождаемости, вклад ЭКО постепенно увеличивается. Ещё 20 лет назад доля «детей из пробирки» была ничтожна, а к2018году достигла ~2,4% от всех новорождённых в России⁶. В 2023 году уже 2,5% всех родившихся детей – это малыши, зачавшиеся с помощью ЭКО (более 32 тысяч новорождённых)⁶. Совокупно с 1995 года в стране появилось около 400 тысяч «ЭКО-детей», что сопоставимо с населением целого города⁶. Эти цифры иллюстрируют, насколько технология вошла в жизнь: десятки тысяч семей ежегодно обретают долгожданных детей благодаря вспомогательной репродукции.

1.4. Эффективность ЭКО и трудности на пути к успеху

Хотя ЭКО даёт шанс на беременность там, где иначе его не было бы, гарантировать успех с первой попытки нельзя. Наиболее частый миф – что раз оплодотворение произошло, то ребёнок обязательно родится. В реальности статистика скромнее: лишь около трети попыток ЭКО приводят к беременности⁴, и примерно каждый четвёртый цикл (25%) заканчивается рождением ребёнка⁶. Например, в2021году в России провели 161,7тыс. циклов ЭКО, а результатом стали 35,7тыс. родов⁶. Другими словами, три из четырёх протоколов не завершаются успехом, что может быть психологически тяжело для пациентов. Причины неудач различны: не получилось получить здоровые эмбрионы, эмбрион не прижился в матке, произошла ранняя потеря беременности ит.д. К сожалению, даже при естественном зачатии подобные невидимые неудачи случаются часто – по оценкам, до 20% беременностей прерываются на ранних сроках самопроизвольно⁶.

Таким образом, нередко требуется несколько попыток ЭКО. Некоторые семьи проходят через 3–4 и более протоколов. Например, одна пациентка из Санкт-Петербурга рассказала, что беременность у неё наступила только с четвёртой попытки – первые три переноса эмбрионов оказались неудачными⁴. Общие затраты времени и средств в её случае превысили 1,1 млн рублей⁴.

Другая женщина поделилась, что ЭКО оказалось «той ещё лотереей»: за три протокола в старшем репродуктивном возрасте ей удалось получить несколько эмбрионов, но ни один не оказался генетически нормальным – подсаживать было нечего⁴. Эти истории показывают, что путь к долгожданному ребёнку порой тернист. С другой стороны, существуют и более лёгкие истории: так, пациентка Марина забеременела с первого же ЭКО с ИКСИ – хотя изначально у пары был тяжёлый мужской фактор, правильно подобранная тактика позволила добиться успеха с первой попытки⁴.

Важный вывод: ЭКО не даёт 100% гарантии, зато даёт шанс, которого иначе не было бы. Для максимального успеха требуется высокая квалификация врачей, правильная подготовка и настрой самой пары. Как отмечают специалисты, эффективность ЭКО зависит от множества факторов – качества лечения, оборудования клиники, опыта врачей, состояния здоровья пациентов, а также от возраста женщины^{2 6} (подробнее об этом – в части 4). Однако медицина не стоит на месте, появляются новые методики повышения эффективности. Например, уже разработаны системы автоматического анализа эмбрионов с помощью искусственного интеллекта², позволяющие отбирать наиболее жизнеспособные для переноса. Всё это внушает оптимизм, что со временем шансы на успех будут расти.

Резюме: ЭКО – метод оплодотворения вне организма, позволяющий парам с бесплодием иметь детей. Показания включают трубный и мужской факторы, эндокринные проблемы, генетические риски ит.д. ЭКО широко распространено: в России ~2,5% детей рождаются «из пробирки». Процедура не гарантирует успех с первого раза – в среднем лишь четверть циклов завершается родами, поэтому часто требуются повторные попытки.

Часть 2. Виды и варианты программ ЭКО

2.1. Стандартное ЭКО и метод ИКСИ: два подхода к оплодотворению

Существует несколько вариантов проведения оплодотворения в лаборатории. Классическое («обычное») ЭКО подразумевает, что яйцеклетки и сперматозоиды встречаются в питательной среде сами – как в организме, только вне тела. Эмбриологи помещают в одну чашку несколько подготовленных яйцеклеток и десятки тысяч сперматозоидов, и один из них самостоятельно проникает в яйцеклетку. Этот метод близок к естественному ходу событий, но требует, чтобы сперма была достаточно качественной (достаточно активных клеток).

Если сперма не отвечает критериям (очень низкая подвижность или число клеток), на помощь приходит метод ИКСИ (ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injection), или «внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида». При ИКСИ эмбриолог выбирает один сперматозоид под микроскопом и вводит его тончайшей иглой прямо в цитоплазму яйцеклетки⁶. По сути, оплодотворение происходит «вручную». ИКСИ позволяет получить эмбрионы даже в самых тяжёлых случаях мужского бесплодия – достаточно единичных живых сперматозоидов. Например, описан случай, когда сперма пациента была настолько слабой, что врачи сразу решили делать ЭКО с ИКСИ, не тратя время на другие методы⁴. В итоге супруги смогли зачать ребёнка именно благодаря ИКСИ.

В современных клиниках до 60–70% всех программ ЭКО включают ИКСИ, поскольку мужской фактор бесплодия встречается очень часто. Тем не менее классическое оплодотворение тоже применяется, если сперма в норме – это дешевле и технически проще. Эффективность же (шанс на эмбрион) у стандартного ЭКО и ИКСИ сопоставима: около 29% попыток приводят к беременности для обоих методов⁶. То есть сам по себе метод оплодотворения (самостоятельное либо с помощью иглы) на вероятность зачатия влияет меньше, чем исходное состояние эмбрионов и здоровье родителей.

2.2. Донорские программы: яйцеклетки, сперма и эмбрионы

Иногда причиной бесплодия является отсутствие или непригодность собственных половых клеток. В таких ситуациях спасают донорские программы – использование яйцеклеток или сперматозоидов от других людей.

Донорская сперма применяется сравнительно давно: если у мужчины отсутствуют жизнеспособные сперматозоиды, пара может прибегнуть к сперме анонима из банка доноров. Донорские сперматозоиды используются как для внутриматочной инсеминации, так и в протоколах ЭКО. По закону ЭКО разрешено всем женщинам, в том числе незамужним – в таком случае требуется лишь донорская сперма для оплодотворения¹. Донор обычно остаётся анонимным, однако родители получают информацию о его внешности, образовании, здоровье, национальности ит.д. Выбор донора – важный психологический шаг; специалисты советуют супругам обсуждать все аспекты этого решения.

Донорские яйцеклетки требуются, когда яичники женщины не вырабатывают свои ооциты (например, преждевременное истощение яичников, менопауза) либо если собственные яйцеклетки не дают здоровых эмбрионов. Программы донорства ооцитов появились позже, но сейчас хорошо отработаны. Как это выглядит: женщина-реципиент (пациентка) выбирает донора яйцеклеток из базы клиники – обычно молодую здоровую женщину с нужными фенотипическими характеристиками⁶.

Донор проходит стимуляцию овуляции и пункцию, у неё забирают несколько яйцеклеток. Затем оплодотворение и выращивание эмбрионов происходят как при обычном ЭКО, только генетически эти эмбрионы будут нести ДНК донора и спермы мужа реципиентки⁶. Эмбрион переносят в матку пациентки, и она вынашивает беременность.

Эффективность ЭКО с донорскими ооцитами обычно выше, чем с собственными у возрастных пациенток, ведь донор молод и его клетки более жизнеспособны. Статистика по России: беременность наступает примерно в 39% случаев при использовании донорской яйцеклетки (против ~29% при обычном ЭКО)⁶. Успешность родов при наступившей беременности такая же, как обычно (~73%)⁶. Многие женщины старшего возраста стали мамами благодаря донорским клеткам. Но морально это даётся нелегко. «Решиться на ЭКО с донорскими яйцеклетками оказалось намного сложнее, чем на обычное», – признаётся пациентка 39 лет, которая после неудач со своими ооцитами всё же перешла на донорскую программу⁴.

Супруги долго взвешивали все «за» и «против» и даже просматривали детские фото кандидаток, прежде чем выбрать «ту самую» донорскую яйцеклетку⁴. Зато результат превзошёл ожидания: было получено 4 эмбриона, сделано преимплантационное тестирование, и беременность наступила с первого же переноса здорового эмбриона⁴. Оставшиеся эмбрионы заморозили для будущих попыток. Этот случай демонстрирует возможности донорской программы.

Отдельно стоит упомянуть донорство эмбрионов. Это более редкий вариант: когда бесплодны оба партнёра (или одинокая женщина не может использовать свои клетки), можно воспользоваться уже готовым донорским эмбрионом. Такие эмбрионы передаются, как правило, от пар, прошедших ЭКО и уже родивших, у которых остались лишние криоконсервированные эмбрионы. С согласия пациентов эти эмбрионы могут быть переданы другим людям. Для реципиента это похоже на усыновление на эмбриональной стадии – ребёнок генетически не будет родным, но женщина вынашивает его сама. Этот путь менее распространён, но тоже помогает обрести счастье материнства в самых сложных случаях.

2.3. Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) эмбрионов

Появление метода ПГТ стало важным прорывом в репродуктивной медицине. Преимплантационное генетическое тестирование – это исследование эмбрионов ещё до переноса в матку, с целью отобрать здоровые. Процедура проходит на 5-е сутки развития эмбриона (стадия бластоцисты): эмбриолог берёт несколько клеток из трофэктодермы (будущей плаценты) каждого эмбриона и отправляет на генетический анализ⁶. Проверяются либо все хромосомы (ПГТ-А, чтобы исключить анеуплоидии – лишние или недостающие хромосомы), либо конкретные гены (ПГТ-М, если в семье известно моногенное заболевание). Пока идёт анализ (несколько дней), эмбрионы обычно замораживают. Затем генетики выдают заключение, какие эмбрионы не имеют хромосомных отклонений и наследственных болезней. Только такие здоровые эмбрионы рекомендуются к переносу в полость матки⁶.

Зачем нужен ПГТ? Во-первых, он существенно повышает вероятность наступления беременности. Доказано, что перенос заведомо генетически нормального эмбриона даёт максимальные шансы на успех. По российской статистике 2021года, протоколы ЭКО с ПГТ дали беременность в ~42% случаев, что выше, чем при классическом ЭКО (~29%)⁶. Особенно большая разница у женщин старше40: с ПГТ рождение ребёнка удалось почти в трети случаев, тогда как без него у этой возрастной группы успех лишь ~6%⁶. Во-вторых, ПГТ снижает риск выкидышей и прерываний беременности по медицинским показаниям, ведь значительная часть естественных потерь беременности связана с хромосомными аномалиями эмбриона. Например, если известно, что 18–32% беременностей после ЭКО оканчиваются выкидышем³, то внедрение генетического отбора эмбрионов позволяет уменьшить эту долю. В-третьих, ПГТ даёт уверенность парам с отягощённой наследственностью, что их ребёнок не унаследует опасное заболевание – это профилактика тяжелых недугов на самом раннем этапе.

Конечно, ПГТ не панацея: иногда ни один эмбрион не проходит отбор. Так произошло у одной пациентки 42 лет – из 8 эмбрионов ни один не оказался генетически нормальным, подсаживать было нечего⁴. Это сэкономило ей напрасные попытки переноса, но стало психологически тяжёлым известием. К сожалению, при возрастном факторе подобное бывает часто. Тем не менее, если эмбрионы есть, ПГТ – мощный инструмент повысить эффективность лечения бесплодия. В России этот метод официально разрешён и широко применяется.

Обычно его рекомендуют при повторных неудачах ЭКО, при возрасте матери >35, при отягощённом семейном анамнезе или после нескольких выкидышей – то есть когда велика вероятность хромосомных проблем у эмбрионов. Важно подчеркнуть, что ПГТ не лечит бесплодие, а лишь отбирает жизнеспособные эмбрионы, поэтому он всегда идёт в комплексе с ЭКО.

2.4. Криопротоколы и заморозка: «план Б» на случай неудачи

Современное ЭКО практически немыслимо без криоконсервации. Под этим понимается заморозка половых клеток или эмбрионов для последующего использования. Криопротоколом называют цикл, где в матку переносят заранее замороженный эмбрион (в отличие от свежего переноса в том же цикле).

Зачем это нужно: во-первых, при стандартном ЭКО часто получается несколько эмбрионов, а переносить принято не более 1–2 за раз (чтобы избежать многоплодной беременности). Избыточные эмбрионы можно заморозить и хранить годами⁶. Если первая попытка не принесла беременности, в следующем цикле можно просто разморозить один из тех эмбрионов и выполнить перенос – без повторной стимуляции яичников и пункции, что значительно легче для женщины. Во-вторых, криоконсервация позволяет разнести этапы лечения по времени.

Например, если получено много яйцеклеток и существует риск синдрома гиперстимуляции, врачи не делают перенос сразу, а замораживают эмбрионы и откладывают перенос. Это повышает безопасность (в свежем цикле на фоне гиперстимуляции беременность могла бы ухудшить состояние). В-третьих, если требуется ПГТ, эмбрионы тоже замораживаются на время генетического анализа. И наконец, криоконсервация полезна для сохранения фертильности: молодые люди могут заморозить свои яйцеклетки или сперму про запас (скажем, перед онкотерапией или просто желая отложить родительство).

Технологии заморозки ушли далеко вперёд: применяется витрификация – ультрабыстрая заморозка, при которой клетки не повреждаются кристаллами льда. Выживаемость эмбрионов после разморозки превышает 95%. Поэтому криопротоколы не снижают шансы на успех. Более того, некоторые исследования отмечают даже чуть большую эффективность переноса размороженных эмбрионов, поскольку организм женщины находится в более естественном состоянии (нет гормональной нагрузки стимуляции). Российская статистика: шанс беременности в криопротоколе составляет около41%, практически на уровне ПГТ и выше, чем при свежем переносе⁶. По сути, каждый второй– третий перенос замороженного эмбриона завершается успехом.

Часто задают вопрос: сколько можно хранить эмбрионы и что с ними делать, если семья реализовала свои планы? В наших клиниках эмбрионы хранят при -196°C в жидком азоте сколь угодно долго. Описаны случаи рождения здоровых детей из эмбрионов, пролежавших в криобанке 10–15 лет. В России хранение осуществляется на основании договора с клиникой; ежегодно нужно оплачивать услуги криохранилища. Если пара решает, что больше не будет использовать эмбрионы, есть варианты: продолжить хранение (на случай если планы изменятся), разрешить использование эмбрионов для научных целей или передать другим бесплодным пациентам (то самое эмбриодонорство, о котором говорилось выше)¹.

Криопротоколы дают парам большую свободу и повышают суммарную результативность лечения. Например, в описанном выше случае у пациентки Ольги после первого ЭКО осталось 4 лишних эмбриона, и два следующих переноса она делала уже без стимуляции – только размораживали эмбрионы и помещали в матку. Каждый такой перенос обошёлся ей в 32 тыс. ₽, и оба были сделаны в последующие циклы¹. В итоге одна из этих попыток оказалась удачной, и пациентка стала мамой. Эта история иллюстрирует бережное использование эмбрионов и средств: благодаря криоразморозке не пришлось повторно проходить всё с нуля.

2.5. Суррогатное материнство: вынашивание эмбриона другой женщиной

Отдельный вариант вспомогательных репродуктивных технологий – суррогатное материнство. Это не способ оплодотворения, а особый формат вынашивания: эмбрион, полученный в результате ЭКО, переносится не биологической матери, а другой женщине (суррогатной), которая соглашается выносить и родить ребёнка для генетических родителей. К суррогатному материнству прибегают, если женщина по состоянию здоровья не может выносить беременность или это опасно для её жизни¹. Противопоказания могут быть врождёнными (например, отсутствие матки) или приобретёнными (тяжёлые заболевания сердца, риск летальных осложнений беременности ит.п.).

В России суррогатное материнство разрешено законом. Услугами суррогатных матерей пользуются как отечественные, так и иностранные пары (хотя с 2023года вывоз детей, рождённых суррогатными мамами для иностранцев, запрещён). Обычно суррогатной матерью становится взрослая здоровая женщина, уже рожавшая своих детей. С ней заключают договор, где оговорены все медицинские и юридические аспекты. Процедурно всё выглядит так: генетические родители проходят цикл ЭКО (со своими или донорскими клетками), получают эмбрионы, и один или два эмбриона переносят в полость матки суррогатной матери. Далее беременность протекает у суррогатной мамы, а после родов ребёнок передаётся биологическим родителям с оформлением законных прав.

Важно отметить, что по российскому законодательству суррогатная мать не может использовать свою яйцеклетку – эмбрион обязан быть чужим для неё (чтобы исключить спор за материнство). Поэтому генетическая связь идёт только с родителями (или с донором), а сурмама предоставляет «услугу вынашивания». К слову, ОМС (бесплатное ЭКО) не покрывает услуги суррогатной матери – это полностью коммерческая часть программы¹. Сама же процедура ЭКО для суррогатного материнства мало отличается от обычной, различие лишь в том, кому подсаживают эмбрион.

Суррогатное материнство часто обсуждается с этической точки зрения. Некоторые религиозные конфессии не принимают эту практику (например, в Исламе запрещено участие третьей стороны в зачатии)³. Однако для многих бездетных семей это единственный шанс иметь генетически родного ребёнка. В нашем обществе такие случаи стали уже не редкостью, и множество деток родились благодаря суррогатным мамам. Для самой суррогатной женщины это серьёзная ответственность и работа, за которую она получает вознаграждение (в России доход от суррогатного материнства официально облагается налогом¹).

Подводя итог разделу: вариантов ЭКО-программ много. Репродуктологи индивидуально подбирают оптимальный протокол с учётом проблемы пары – будь то стандартное ЭКО или ИКСИ, использование донорских клеток, генетический скрининг эмбрионов или суррогатная мама. Все эти варианты призваны повысить шансы на рождение здорового малыша даже в самых сложных случаях бесплодия.

Резюме: Существует несколько видов ЭКО. При стандартном ЭКО яйцеклетки оплодотворяются сперматозоидами самостоятельно, при методе ИКСИ сперматозоид вводят в яйцеклетку вручную (нужно при тяжёлом мужском факторе). Возможны программы с донорской спермой или яйцеклетками, если у пары нет собственных качественных клеток. Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) позволяет отобрать здоровые эмбрионы и повышает шансы на успех. Криопротоколы – заморозка эмбрионов – дают возможность повторных переносов без новой стимуляции. Если женщина не может выносить беременность, применяется суррогатное материнство, при котором эмбрион вынашивает другая женщина.

Часть 3. Этапы процедуры ЭКО: как проходит цикл

3.1. Стимуляция суперовуляции и рост фолликулов

Первый этап в программе ЭКО – подготовка яйцеклеток. В естественном цикле у женщины созревает обычно 1 яйцеклетка в месяц, выходя из доминантного фолликула в яичнике во время овуляции. Для ЭКО этого мало, поэтому репродуктологи стремятся получить несколько яйцеклеток одновременно. С этой целью проводят контролируемую стимуляцию яичников гормонами, чтобы вызвать созревание множества фолликулов сразу⁷. Женщине назначают курс инъекций гонадотропинов (аналоги гормонов ФСГ и ЛГ), которые она делает ежедневно подкожно или в мышцу.

Лекарства стимулируют яичники, и за ~10–14 дней в них растёт группа фолликулов (в норме рост оценивается по УЗИ). Врач регулярно наблюдает пациентку: раз в несколько дней выполняется ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза – измеряется количество и размер фолликулов в яичниках⁷. Также контролируют уровень гормонов в крови по необходимости. Эти меры нужны, чтобы избежать чрезмерной реакции яичников и вовремя скорректировать дозы препаратов.

Когда ведущие фолликулы достигают диаметра ~18–20мм, делают «триггер» овуляции – укол хорионического гонадотропина (ХГЧ). Он запускает финальное созревание яйцеклеток в фолликулах и имитирует естественный сигнал к овуляции. Через ~34–36 часов после укола ХГЧ планируют пункцию яйцеклеток (отсрочка нужна, чтобы яйцеклетки стали полностью зрелыми). Важно отметить: пункцию делают до того, как случилась реальная овуляция и фолликулы лопнули, поэтому все манипуляции строго по таймингу. Пациентке обычно дают подробный график, когда вводить лекарства. Также на этапе стимуляции могут назначаться дополнительные препараты – например, антагонисты гормонов, чтобы предотвратить преждевременный разрыв фолликулов.

Существуют разные протоколы стимуляции (так называемые «длинный», «короткий», с антагонистами, с агонистами и т.д.), но их нюансы выходят за рамки популярной статьи. Главное, что за ~2 недели гормональной терапии удаётся вырастить сразу несколько яйцеклеток. Количество сильно варьирует: у молодых женщин с поликистозом можно получить и 15–20 зрелых ооцитов за раз, а у пациенток с низким резервом – всего 1–2, несмотря на все усилия. Бывает и так, что ответ яичников слабый. Тогда протокол могут отменить или перенести (чтобы не тратить зря квоту и деньги).

В редких случаях применяют ЭКО в естественном цикле – вообще без стимуляции, с забором одной яйцеклетки, но успех там очень низкий (зачастую цикл прерывается, если единственная яйцеклетка не оплодотворилась или эмбрион слабый)⁴. Поэтому классический путь – контролируемая суперовуляция.

Пациенткам часто интересно: как переносится стимуляция? Индивидуально по-разному. Многие отмечают эмоциональную лабильность, вздутие живота, нагрубание яичников. Врач даёт рекомендации по диете и режиму, чтобы минимизировать дискомфорт. Опасным, но редким осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – чрезмерная реакция, когда яичники сильно увеличиваются, жидкость может скапливаться в животе. Это происходит при получении очень большого числа яйцеклеток (15+), чаще у молодых с поликистозом. Один из реальных примеров: пациентке получили 25 яйцеклеток, и у неё развился тяжёлый СГЯ – пришлось лечь в больницу почти на3 недели⁴.

К счастью, такой сценарий встречается нечасто (≈1–2% циклов). Врачи умеют профилактировать СГЯ, снижая дозы лекарств и отказываясь от свежего переноса (как упоминалось, замораживают все эмбрионы и дают организму восстановиться). В большинстве случаев стимуляция проходит благополучно, и пациентка выходит на пункцию с 5–10 зрелыми фолликулами.

3.2. Пункция фолликулов и получение яйцеклеток

Пункция фолликулов – это мини-операция, в ходе которой репродуктолог извлекает жидкость из созревших фолликулов яичника, а вместе с ней – яйцеклетки. Процедура проводится, как правило, под внутривенным наркозом (коротким), чтобы исключить боль и движение пациентки⁷. Женщину укладывают на гинекологическое кресло, вводят анестетик. Под контролем УЗИ через влагалище вводится тонкая длинная игла, которая пунктирует («прокалывает») каждый созревший фолликул в яичнике⁷. Фолликулярная жидкость отсасывается в пробирку – в ней должна находиться и яйцеклетка. Вся процедура занимает около 10–20 минут, в зависимости от числа фолликулов.

Эмбриологи сразу же исследуют полученную жидкость под микроскопом, отыскивая яйцеклетки. Каждую извлечённую яйцеклетку переносят в специальную питательную среду в чашке Петри и помещают в инкубатор. Пациентке сообщают, сколько клеток удалось получить. Количество может быть меньше, чем фолликулов на УЗИ (например, виделось 10 фолликулов, а ооцитов нашли 7 – такое бывает). Иногда вообще не удаётся получить ни одной яйцеклетки, несмотря на видимые фолликулы – это называется «синдром пустого фолликула». К счастью, случается крайне редко и часто связан с ошибкой – например, если неправильно введён триггер овуляции (в неподходящее время или неправильным препаратом). В норме же ооциты находятся практически в каждом зрелом фолликуле.

После пункции женщина остаётся в палате наблюдения 1–2часа, пока не отойдёт от наркоза⁷. Возможны тянущие боли внизу живота – всё-таки в яичниках были проколы иглой. Боли обычно умеренные, сравнимы с сильными менструальными; помогают спазмолитики по назначению врача. Могут быть небольшие кровянистые выделения – это нормально. Уже через несколько часов пациентку отпускают домой с рекомендациями отдыха в этот день.

Никаких разрезов при пункции не делают, прокол через влагалище заживает быстро. На следующий день женщина, как правило, чувствует себя удовлетворительно. Ограничения после процедуры минимальны: пару дней не поднимать тяжести, не ходить в баню, воздержаться от половой жизни, чтобы дать яичникам восстановиться⁷.

В момент пункции решается и вопрос со спермой. Если планируется использовать сперму мужа, в день пункции партнёр сдаёт эякулят (делает это самостоятельно в специальной комнате). Сперму тут же передают эмбриологам для обработки⁷. Альтернатива – ранее замороженная сперма (например, если муж не может присутствовать или были проблемы с качеством спермы, и хранился резерв). Также на этом этапе могут хирургически получить сперматозоиды – например, выполнить пункцию яичка или придатка у мужчин с азооспермией. Эти процедуры делаются заранее либо утром до женской пункции, чтобы материал был готов к оплодотворению. Если используются донорские сперматозоиды, то эмбриолог просто размораживает соломинку с донорской спермой в день пункции.

Итак, к концу процедуры у лаборатории есть N яйцеклеток и образец спермы. Далее события перемещаются полностью за двери эмбриологической лаборатории.

3.3. Эмбриологический этап: оплодотворение и выращивание эмбрионов

В лаборатории эмбриологи проводят in vitro оплодотворение – то есть создают зародыши. В зависимости от выбранного протокола действуют по классической схеме либо с ИКСИ (см.раздел2.1 выше):

• При стандартном ЭКО полученные яйцеклетки помещают в чашку с питательной средой, добавляют к ним подготовленную сперму (как правило, сперматозоидов в десятки раз больше, чем яйцеклеток, чтобы повысить вероятность оплодотворения)⁶. Чашку ставят в инкубатор – специальный шкаф, поддерживающий условия, близкие к естественным (температура ~37°C, газовый состав). Клетки оставляют вместе примерно на сутки. За это время хотя бы один сперматозоид должен проникнуть в яйцеклетку.
• При ИКСИ процесс происходит иначе: сперму предварительно промывают и центрифугируют, выделяя самый активный «кокон» сперматозоидов. Эмбриолог под большим микроскопом выбирает морфологически лучший сперматозоид и набирает его в микропипетку. Затем пипеткой прокалывает оболочку яйцеклетки и вводит сперматозоид внутрь цитоплазмы⁶. Так поступают с каждой зрелой яйцеклеткой. После инъекции клетки также помещают в инкубатор. Оплодотворение при ИКСИ происходит уже принудительно, и дальше остаётся ждать первых признаков развития эмбрионов.

Через ~18 часов после обычного ЭКО (или ~6 часов после ИКСИ) эмбриологи проверяют наступление оплодотворения. Если всё благополучно, в каждой оплодотворённой яйцеклетке образуются два пронуклеуса – мужской и женский (это означает слияние ядер сперматозоида и яйцеклетки). Такие клетки теперь называют зиготами. Их дальше культивируют в специальных чашках.

Эмбриональный этап обычно длится 3–5 дней. За это время зигота последовательно делится: через 2 дня – стадия 4 клеток, через 3 дня – морула (≈8 клеток), через 5 дней – бластоциста (сотни клеток с полостью внутри). Чем дольше удаётся дорастить эмбрионы до бластоцисты, тем лучше можно оценить их потенциал. На 5-е сутки эмбриолог производит отбор: выбирает 1–2 лучших эмбриона для переноса в текущем цикле, остальные хорошие эмбрионы могут быть заморожены (если пара планирует детей в будущем или понадобится повторная попытка).

Следует отметить: до бластоцисты доживают не все зиготы. Отсеивание – нормальный процесс. Например, если получено 10 оплодотворённых зигот, через 5 дней могут иметь хорошее качество лишь 5–6, а остальные остановятся в развитии. Иногда, увы, не выживает ни одного – такое бывает при выраженных нарушениях гамет. Пример из реальности: из 9 оплодотворённых яйцеклеток к 5 дню ни один эмбрион не дошёл до стадии переноса – все остановились, и цикл закончился безрезультатно⁴. Это большое разочарование для пары и повод обсудить с врачом, что могло пойти не так (причиной могли быть хромосомные аномалии, плохое качество спермы или яйцеклеток ит.п.).

Если планируется преимплантационное тестирование (ПГТ), то на 5-е сутки, прежде чем переносить эмбрион, проводят биопсию – забирают несколько клеток для анализа (как описано вразделе2.3). После этого эмбрионы обязательно замораживают, перенос откладывается до результатов ПГТ.

Эмбриологический этап – один из самых волнительных для пациентов. Им обычно сообщают, сколько эмбрионов получилось и какого они качества. Существует система градации: эмбрионы оценивают по скорости развития и внешним признакам (например, знаменитая классификация по Гарднеру для бластоцист). Лучшие эмбрионы – те, что достигли бластоцисты к 5-м суткам и имеют отличное строение. Именно их рекомендуют переносить или замораживать. Менее перспективные могут подержать до 6 суток (иногда медленные бластоцисты появляются на 6-й день – их тоже можно использовать). Если же к6суткам эмбрион так и не развился до нужной стадии, его, как правило, утилизируют.

К счастью, в большинстве случаев к моменту переноса эмбрионы есть. Даже если их немного, достаточно хотя бы одного – ведь для беременности нужен только один эмбрион. Далее наступает кульминация – перенос в матку.

3.4. Перенос эмбрионов в полость матки

Перенос (трансфер) эмбриона – это завершающий этап цикла ЭКО. Он технически гораздо проще пункции и обычно проходит без наркоза и без боли⁷. Пациентку приглашают в процедурный кабинет через 3 или 5 дней после пункции (в зависимости от того, на какой день развития решено переносить эмбрион). Процедура напоминает обычный осмотр у гинеколога: женщине вводят во влагалище зеркало, очищают шейку матки.

Затем через цервикальный канал к полости матки под контролем УЗИ вводят тонкий мягкий катетер. Эмбриолог в это время загружает в кончик катетера выбранный эмбрион (или два – в редких случаях три эмбриона максимум⁷) вместе с каплей культуральной среды. Врач осторожно выдавливает содержимое катетера в матку и извлекает проводник. Эмбрион остаётся внутри маточной полости. Процедура занимает считанные минуты. После этого женщине дают полежать 20–30 минут – чисто символически, для спокойствия, хотя доказано, что вставание сразу не снижает шансы имплантации.

Обычно перенос эмбриона – абсолютно неощутимая манипуляция. Лишь у некоторых женщин с искривлением цервикального канала могут быть неприятные ощущения при введении катетера. Но анестезия не нужна; наполненный мочевой пузырь перед процедурой помогает упростить доступ и улучшить визуализацию на УЗИ (врач может попросить немного потерпеть). Современные катетеры очень тонкие и атравматичные, поэтому риск повредить что-то минимален. Тем не менее, всё выполняется опытным репродуктологом в стерильных условиях.

Сколько эмбрионов переносить – решается индивидуально. Сейчас тенденция во всём мире – элективный перенос одного эмбриона (eSET) во избежание многоплодной беременности. Двойня после ЭКО – не редкость в прошлом, когда переносили по 2–3 эмбриона. Однако беременность двойней несёт повышенные риски для матери и детей (преждевременные роды, преэклампсия ит.д.). Поэтому при наличии эмбрионов хорошего качества стараются переносить по одному. Исключение могут делать для возрастных пациенток или после многократных неудач, когда разрешают перенести два, чтобы повысить шанс, – но тогда пара должна осознавать возможность рождения близнецов.

В России по приказу Минздрава нельзя переносить более 2 эмбрионов, а в некоторых ситуациях (например, если женщина категорически против двойни) – только один. Перенос 3 эмбрионов допустим лишь в исключительных случаях по медицинским показаниям⁷ (на практике такое случается крайне редко).

После переноса эмбриона начинается «двухнедельное ожидание» – самый тревожный период для пациентов. Эмбрион либо приживётся (имплантируется в слизистую матки в ближайшие 24–48 часов), либо, увы, нет. Сама женщина никак не может на это повлиять – всё зависит от качества эмбриона и рецептивности эндометрия. Репродуктолог обычно назначает поддержку прогестероном (гормональные препараты в виде свечей или таблеток) и рекомендует спокойный образ жизни. Лежать пластом необязательно, достаточно избегать серьёзных физических нагрузок и стрессов.

Через 14 дней после переноса назначается анализ крови на ХГЧ – гормон беременности⁷. Именно он даст точный ответ, произошло ли чудо.

3.5. Лютеиновая фаза: поддержка и тест на беременность

Лютеиновая фаза – это период от овуляции (в ЭКО – от пункции) до либо менструации, либо подтверждения беременности. В ЭКО-протоколах эта фаза всегда поддерживается медикаментозно, потому что при пункции мы забираем клетки, из которых образовалось бы жёлтое тело. Чтобы компенсировать нехватку собственного прогестерона, женщине назначают его аналоги (дюфастон, утрожестан, кринон ит.п.). Прогестерон отвечает за подготовку эндометрия и поддержку ранней беременности, поэтому его приём обязателен. Также могут прописываться эстрогены (например, Прогинова) – особенно если использован криопротокол или у пациентки низкий уровень своего эстрадиола. В общем, после переноса обычно даётся целый список препаратов, помогающих создать оптимальные условия для имплантации.

Как вести себя после переноса – вопрос, вокруг которого много мифов. Некоторые считают, что надо лежать 14 дней не вставая. Врачи же рекомендуют обычный умеренный режим: не переутомляться, не бегать марафон, но и не постельный режим (избыточный покой даже вреден – может спровоцировать тромбы). Многим женщинам сложно эмоционально в эти 2 недели. Подмечено, что уровень стресса у ожидающих результата ЭКО сравним с уровнем стресса у онкобольных на некоторых этапах лечения – настолько сильны переживания. Поэтому психологи советуют отвлечься: планировать лёгкие дела, общаться с близкими, по возможности сохранять привычный образ жизни. Никаких особых «примет» – что съесть ананас или держать ноги вверх – доказанной пользы не имеют.

Главное – выполнять назначения врача и верить в хорошее.

Через две недели после переноса наступает момент истины – анализ на β-ХГЧ в крови. Он показывает наличие особого гормона, который выделяет трофобласт прикрепившегося эмбриона. Если уровень ХГЧ высок (более ~100 мМЕ/мл), тест считается положительным: беременность наступила. Иногда ХГЧ низкий (5–20) – это может быть биохимическая беременность, когда имплантация началась, но эмбрион не смог развиваться.

В таком случае ХГЧ либо падает, и начинаются месячные, либо (редко) приходится делать укол Метотрексата, если подозревают внематочную имплантацию. Отрицательный ХГЧ (<5) означает, что, увы, беременность не наступила. Тогда прекращают поддержку гормонами, и через пару дней приходит менструация – цикл завершён. При положительном ХГЧ женщину поздравляют и приглашают через 1–2 недели на УЗИ для подтверждения наличия плодного яйца в матке и сердцебиения эмбриона. Так начинается уже ведение беременности после ЭКО.

3.6. Если попытка не удалась: перерыв, разбор полётов и новая попытка

Статистика неумолима: далеко не всегда первый перенос даёт результат. Поэтому важно морально быть готовыми к любому исходу и иметь план «что дальше». Если беременность не наступила, паре рекомендуется прийти на приём к врачу – разобрать неудачный цикл. Репродуктолог оценивает, что могло пойти не так: эмбрионы ли были слабые, или, может, переноса лучше было дождаться бластоцисты, или имеет смысл проверить иммунологию, или добавить ПГТ в следующую попытку.

В некоторых случаях доктор может посоветовать сменить тактику – например, перейти на донорскую яйцеклетку, как это было у героини одной истории: после нескольких неудачных ЭКО со своими ооцитами врач предложил донорские, поскольку ультразвук показывал, что в яичниках уже почти нет фолликулов⁴. Такое решение всегда принимается совместно с пациентами. Многие признаются, что повторные неудачи истощают эмоционально и финансово. Однако в итоге большинству настойчивых пар удаётся добиться успеха – просто не всегда известна наперёд, какая попытка станет «той самой».

Между полными циклами ЭКО (со стимуляцией) врачи обычно просят сделать перерыв 2–3 месяца для восстановления организма¹. Овариальный резерв не беспредельный, да и гормоны – серьёзная нагрузка. Считается, что стимулированные программы безопасно проводить не чаще двух раз в год¹. А вот переносы замороженных эмбрионов (без стимуляции) можно делать чаще – до 3–4 раз в год¹, поскольку они не требуют вмешательства в работу яичников. Если после неудачи остались криоэмбрионы, уже через один менструальный цикл можно пробовать переносить следующий, не теряя времени. Но и психологическую передышку иногда взять полезно.

Медицина допускает многократные попытки ЭКО – каких-то строгих ограничений нет. Известны женщины, рожавшие после 8–9 попыток. Однако и ресурсы организма, и материальные возможности не бесконечны. Хороший врач старается найти проблему, если не складывается с нескольких попыток, и предложить решение: поменять протокол стимуляции, использовать другой источник гамет, провести операции (скажем, удалить полип в матке, если он мешал имплантации), назначить дополнительное лечение. Индивидуальный подход способен значительно повысить вероятность успеха.

Итак, цикл ЭКО – это целая последовательность шагов: от стимуляции яичников, пункции яйцеклеток, лабораторного оплодотворения – до переноса эмбриона в матку и ожидания результата. Каждая стадия важна и требует профессионализма врачей и терпения от пациентов. Но наградой за пройденный путь может стать новая жизнь – и ради этого стоит пройти через все этапы.

Резюме: Цикл ЭКО включает несколько этапов. Сначала проводится стимуляция яичников гормонами, чтобы получить сразу несколько яйцеклеток (в норме созревает одна). Созревшие фолликулы пунктируют под наркозом – получают яйцеклетки, в тот же день берут сперму. В лаборатории яйцеклетки оплодотворяют (самостоятельно или методом ИКСИ) и выращивают эмбрионы 3–5 дней. Затем 1–2 лучших эмбриона переносят в матку через тонкий катетер – это безболезненная процедура. Через 2 недели делается анализ на ХГЧ, чтобы узнать, наступила ли беременность. Если да – женщину ставят на учёт по беременности. Если нет – при наличии замороженных эмбрионов делают новый перенос, либо через паузу повторяют цикл ЭКО заново.

Часть 4. Эффективность ЭКО, факторы успеха и возможные риски

4.1. Шансы на беременность и рождение ребёнка

ЭКО – действенный метод борьбы с бесплодием, но далеко не всем удаётся забеременеть и родить с первой попытки. Как уже отмечалось, вероятность наступления беременности в одном цикле ЭКО составляет в среднем около 30–40%.^{4 1} Однако показатель может сильно варьировать в зависимости от конкретных условий протокола. Например, данные крупного регистра показывают, что:

• Обычное ЭКО (без ИКСИ) приводит к беременности примерно в29% попыток⁶.
• ЭКО с ИКСИ даёт аналогичный результат – около29% успеха⁶. Это логично, ведь ИКСИ применяют при мужском факторе, и при решённой проблеме сперматозоид проникнет в яйцеклетку, а дальше шансы сопоставимы с обычным ЭКО.
• ЭКО с донорской яйцеклеткой более результативно – порядка39% наступления беременности⁶. Здесь сказывается молодость и здоровье донора: эмбрионы получаются крепкими и охотно имплантируются.
• ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием (ПГТ) показывает самую высокую статистику: до42% циклов завершаются беременностью⁶. Это объясняется тем, что в матку переносят уже проверенный генетически нормальный эмбрион, способный к развитию.
• Криопереносы эмбрионов успешны примерно в 40–41% случаев⁶. Многие клиники даже отмечают, что у размороженных эмбрионов шанс лучше, ведь перенос идёт в ненагруженном гормонами цикле.

Важно подчеркнуть: приведённые проценты – это шансы на наступление беременности. После этого ещё ~30% эмбрионов могут не удержаться (случится выкидыш)³. Если же беременность закрепилась, то вероятность её доносить около 70% вне зависимости от метода зачатия⁶. Выходит, каждый четвёртый-пятый перенос эмбриона даёт в итоге рождение ребёнка. Совокупная же вероятность родить после нескольких попыток приближается к 80–90% – поэтому, хотя с первой попытки удаётся не всем, большинство пар добиваются успеха за 2–4 цикла.

Статистика также зависит от возраста женщины, о чём далее. В целом же репродуктологи обычно озвучивают пациентам примерно такие цифры: у молодых женщин (до 35) шансы на успех в первом ЭКО~40–50%, у 35–40 лет – ~30%, после 40 – падают до 10–15% (собственными клетками). Эта усреднённая оценка, конечно, может меняться с учётом других факторов. Но она объясняет, почему иногда требуются повторные попытки – чтобы суммарная вероятность стала высокой.

Интересно, что эффективность ЭКО различается по регионам. В 2024году портал «ПроДокторов» запросил данные у региональных Минздравов: оказалось, доля наступления беременности колеблется от 16% до 62% в разных субъектах². В лидерах – Хакасия (68% результативность, видимо, выборка небольшая), худшие показатели – Мурманская область (только 16% успеха)².

Даже в регионах с большим числом процедур отметили разную эффективность: например, Краснодарский край провёл 7200 циклов, но беременность лишь в 16,7% случаев². Причины этого разнятся: где-то могут учитывать не все переносы, где-то контингент пациенток сложнее (возрастные, после многих неудач стекаются в крупные центры), а где-то – разница в качестве медицины. Эксперты отмечают, что на успех влияет и оснащение клиник, и опыт врачей, и даже экология и конкуренция между центрами². В любом случае, выбирая клинику, стоит ознакомиться с её официальной статистикой по успешным беременностям. Но и понимать, что часть неудач предопределена состоянием здоровья самой пары, а не клиникой.

4.2. Возраст и другие факторы, влияющие на успех

Возраст женщины – ключевой фактор успеха ЭКО. Дело в том, что с возрастом резко снижается качество яйцеклеток (и их запас). После 35 лет вероятность зачать и родить здорового малыша начинает падать, а после 40 – стремится к единицам процентов при использовании собственных яйцеклеток. Это связано с накоплением генетических ошибок в ооцитах. Статистика по РФ показывает, что среди пациенток >40 лет классическое ЭКО привело к родам лишь в 6% случаев, тогда как у молодых (<35 лет) этот показатель в разы выше⁶. Даже методики вроде ПГТ улучшили ситуацию лишь частично: с ПГТ женщины старше40 рожали в ~33% циклов⁶ – значительно чаще, чем без генетической селекции, но всё равно успех только у каждой третьей. В результате средний возраст пациенток ЭКО в России – около 35 лет, и врачи рекомендуют не откладывать беременность и при необходимости обращаться за помощью не слишком поздно⁴.

Наоборот, возраст мужчины не столь критичен, хотя после 50 и у мужчин ухудшается фертильность. Бывают случаи, когда супругу 60–70, и пара успешно делает ЭКО с его спермой. Тем не менее, свежесть генетического материала отца тоже влияет: повышается риск мутаций с возрастом. Поэтому при значительных возрастах имеет смысл обсуждать с андрологом, можно ли что-то улучшить (например, заморозить сперму пораньше).

Причина бесплодия – ещё один фактор. Например, при чисто трубном факторе (трубы удалены, но гормональный фон и овуляции в норме) прогноз ЭКО очень хороший, ведь «остальное» здоровье не страдает. А вот если бесплодие связано с тяжёлым эндометриозом, аутоиммунными заболеваниями, генетическими аномалиями – эффективность может быть снижена. Мужской фактор благодаря ИКСИ во многом нивелирован, но крайние случаи (например, сперматозоиды только из биопсии яичка) тоже могут давать меньше шансов, чем среднестатистически.

Состояние эндометрия играет немалую роль: чтобы эмбрион прижился, слизистая матки должна быть рецептивна. Полипы, синехии (спайки), хронический эндометрит (воспаление) – всё это уменьшает вероятность имплантации. Поэтому перед переносом часто проводят гистероскопию, проверяют матку, при необходимости лечат обнаруженные проблемы. Общее здоровье женщины тоже важно. Ожирение, неконтролируемый диабет, проблемы со свёртываемостью крови – факторы, которые могут мешать вынашиванию. Репродуктолог обычно направляет пациентку к профильным специалистам (эндокринологу, кардиологу и пр.) для оптимизации состояния до попытки.

Образ жизни пары – хоть и опосредованно, но влияет. Известно, что курение существенно снижает эффективность ЭКО: у курящих женщин вероятность успеха ниже, и они быстрее «стареют» в яичниковом плане. Алкоголь и наркотики недопустимы – они ухудшают качество гамет. Излишний вес, как упомянуто, тоже негативный фактор. Поэтому подготовка к ЭКО включает рекомендации: бросить курить, нормализовать вес, принимать витамины (например, фолиевую кислоту). Мужчинам – избегать перегрева (сауны), по возможности не контактировать с химикатами, радиацией. Конечно, здоровый образ жизни – не панацея, но он создаёт более благоприятные условия для зачатия.

Психологический настрой долгое время не признавался важным, но сейчас понятно, что стресс способен влиять на гормональные показатели и поведение самой пары. Хотя прямой корреляции «расслабьтесь – и всё получится» нет (это слишком упрощённо), но эмоциональное выгорание от многократных неудач точно не помогает делу. Часто после долгих попыток и паузы на отдых новая попытка приносит успех, возможно, и потому что женщина восстановила душевные силы. Один из отзывов гласит: «ЭКО – это рандом и лотерея. Дорого во всех аспектах: финансово, физически, ментально. Но если повезёт – приз фантастический»⁴. Поэтому психологи советуют при необходимости обращаться за поддержкой – сейчас есть группы для проходящих ЭКО, специалисты-психотерапевты по бесплодию.

Спокойствие и поддержка друг друга в паре – залог того, что вы сможете пройти через испытания вместе.

4.3. Риски и осложнения при ЭКО

По мере развития технологий ЭКО стало довольно безопасной процедурой. Тем не менее, как любое вмешательство, оно несёт ряд рисков – медицинских и этических. Рассмотрим основные:

• Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Об этом осложнении уже говорилось: избыточная реакция яичников на стимуляцию может привести к скоплению жидкости в организме, сгущению крови, болям в животе, увеличению печени и другим тяжёлым последствиям⁴. В тяжёлых случаях (хоть и редких) СГЯ может угрожать жизни, требуя госпитализации в отделение интенсивной терапии. К счастью, современная профилактика (использование «антагонистного протокола», триггер овуляции агонистом ГнРГ, отмена свежего переноса) практически свела частоту тяжёлого СГЯ к минимуму. Сейчас серьёзный СГЯ – казуистика, а умеренные формы быстро проходят при наблюдении. Тем не менее, пациентка должна быть в курсе: если после пункции у неё резко растёт живот, появляется тошнота, одышка – нужно срочно к врачу.
• Инфекции и травмы. Пункция – инвазивная манипуляция, теоретически грозит инфицированием внутренних органов или повреждением органов малого таза (кишечника, сосудов). Но при использовании УЗ-контроля и одноразовых игл это крайне маловероятно. В хорошем центре осложнений пункции практически не встречается. Профилактически женщине дают антибиотики после процедуры, чтобы исключить воспаление. В некоторых случаях на месте прокола яичника образуется киста или гематома – обычно они самопроизвольно рассасываются через пару недель.
• Внематочная беременность. Казалось бы, эмбрион ведь помещают прямо в матку – как он может оказаться в трубе? Однако описано, что ~1–2% беременностей после ЭКО – трубные или даже реже внематочные (в яичнике, в шейке матки)¹. Чаще это происходит, если у женщины были проблемы с трубами (например, неполная непроходимость): эмбрион может мигрировать. Проявляется, как обычная внематочная – болями, повышением ХГЧ без плодного яйца в матке. Лечение стандартное (оперативное или медикаментозное удаление).
• Многоплодная беременность. Двойни и тройни – это не совсем осложнение, ведь в итоге рождаются дети, но риски при такой беременности выше. В ЭКО раньше порядка 30% родов были двойнями из-за переноса нескольких эмбрионов. Сейчас с переходом на перенос одного эмбриона частота многоплодности снизилась. Однако если пара настояла на двух эмбрионах и прижились оба – придётся вести двойню. Быть беременной двойней тяжело физически, выше шанс гестационного диабета, гипертонии, а роды чаще преждевременные (на 34–36 неделе). Дети из двойни нередко появляются с малым весом, могут потребовать выхаживания. Всё это обсуждается заранее с пациентами при выборе числа эмбрионов к переносу.
• Риски для здоровья ребёнка, рождённого после ЭКО. Это отдельный пласт мифов и страхов. В 2019 году один чиновник шокировал заявлением, что «75% ЭКО-детей – инвалиды». Разумеется, это неправда. Большинство исследований показывают, что дети, зачатые с помощью ВРТ, не отличаются по состоянию здоровья от других. Возможны небольшие статистические нюансы: например, у ЭКО-детей на пару процентов чаще встречаются пороки сердца или другие аномалии развития, но неясно, связано ли это с самой процедурой или с тем, что у родителей были проблемы (ведь бесплодие могло иметь генетические причины). В целом, миллионы абсолютно благополучных людей по всему миру – бывшие «дети из пробирки». К слову, первой девочке (Луизе Браун) уже за 45, она сама родила естественным путём и не имеет проблем со здоровьем. Так что этот риск можно считать минимальным.
• Этические и психологические аспекты. С этикой у ЭКО много дискуссий: от религиозного непринятия (католическая церковь против ЭКО из-за манипуляций с эмбрионами³) до споров о «лишних эмбрионах» (что с ними делать – хранить или утилизировать – решение непростое). Для самих родителей процесс может быть морально тяжёлым: чувство собственной «неполноценности» из-за бесплодия, гормональные всплески у женщины, возможные депрессии после неудач. Поэтому риск психологических травм – вполне реальный. В этой связи хорошо, когда рядом есть близкие, способные поддержать. Многие клиники предлагают услуги психолога. Участие в группах по интересам (например, на форумах, где общаются проходящие через ЭКО) тоже помогает – люди делятся советами, своим опытом успехов и неудач.

Поддержка и понимание – важная часть лечения бесплодия.

В целом, процедура ЭКО достаточно безопасна. Международные данные и наш опыт показывают, что серьёзные осложнения редки, а польза – осязаема. Тем не менее, пациенты должны быть информированы обо всех потенциальных рисках, чтобы осознанно принимать решение. Перед началом цикла все пары подписывают информированное добровольное согласие, где перечислены показания, противопоказания и риски (это требование приказа Минздрава №803н¹). Это не формальность: напротив, открытое обсуждение всех аспектов ЭКО с врачом – залог доверия и сотрудничества, которое необходимо для успеха.

4.4. Эмоциональная сторона: истории успеха и неудач

Любой, кто сталкивался с бесплодием, подтвердит: ЭКО – это испытание чувств и надежд. Две недели ожидания результата могут показаться вечностью. Каждая менструация после неудачной попытки – это маленькая трагедия. Вместе с тем, каждая положительная реакция на ХГЧ – головокружительное счастье, а рождение столь желанного ребёнка – огромная победа.

Истории пациентов ЭКО наполнены драмой и героизмом. Например, одна женщина рассказала, как трижды терпела неудачу, но на четвертый протокол всё получилось⁴. В её случае помогла настойчивость и использование государственной квоты (после двух платных попыток). Другая пара после долгих лет лечения уже потеряла было надежду, решила, что «на ЭКО больше не пойду – здоровье дороже», и вдруг… спустя год случилось чудо – естественная беременность⁴. Такое тоже бывает: стоило «отпустить ситуацию», и организм справился сам. Ещё одна пациентка делилась, что долго не могла решиться на донора яйцеклетки – казалось, ребёнок будет «чужой». Но муж поддержал её, и теперь они воспитывают замечательного малыша, благодарные донору за шанс стать родителями⁴. Практически у каждой семьи, прошедшей через ВРТ, есть свой сюжет для романа – со слезами горя и радости, отчаянием и надеждой.

На эмоциональное состояние влияют и окружающие. К сожалению, бесплодие всё ещё стигматизировано в обществе: родственники могут нетактично спрашивать «когда уж дети?», а не зная о проблеме – давать «советы» типа отдохнуть на море. Парам важно понимать, что они не одиноки – по статистике, до 15% супружеских пар сталкиваются с бесплодием, и многие прибегают к ЭКО. Сейчас всё больше людей открыто говорят о своём опыте. Во многом благодаря этому спадает ореол стыда: люди понимают, что обратиться к репродуктологу – нормально, это такой же доктор, как кардиолог или окулист. И если раньше скрывали от всех, что ребёнок – «из пробирки», то новое поколение родителей относится к этому спокойно и даже гордо. Ведь «ЭКО-дети – самые желанные дети на свете», как метко выразился один врач⁸. Действительно, эти малыши – результат огромной работы, любви и веры своих родителей.

Современные клиники стараются обеспечивать благоприятную атмосферу для пациентов: комфортные условия, доброжелательный персонал. Но не менее важно искать поддержку вне клиники. Партнёры должны стать командой: по опросам, проходящие ЭКО женщины больше всего ценят участие мужа – когда он ездит с ней на процедуры, делает уколы, вместе переживает неудачи. Многие пары отмечают, что эта борьба только укрепила их брак. Однако, к сожалению, бывает и наоборот – если муж, к примеру, обвиняет жену или отстраняется, отношения страдают. Поэтому психологи советуют ещё на старте пути обсудить все вопросы честно, прийти к единому решению. Хорошо, когда оба идут к цели рука об руку.

Если говорить о долгосрочной перспективе, то после появления ребёнка все тяготы забываются. Родители практически не вспоминают, как тяжело им это далось – теперь все внимание малышу. Тем не менее многие, пройдя через такое, готовы делиться своим опытом, помогать советом тем, кто ещё в процессе. В интернете легко найти форумы и блоги, где тысячи историй: от «с первого раза получилось» до «10 лет борьбы – и наконец успех». Читая их, понимаешь: чудеса случаются, но иногда им нужна помощь врачей. Главное – не терять надежду и обращаться за профессиональной помощью вовремя.

Резюме: В среднем успешность ЭКО – 30–40% на перенос эмбриона, а рождение ребёнка – около 20–30% на цикл. Наилучшие результаты показывают программы с донорскими клетками, ПГТ и криопереносы. Возраст женщины сильно влияет: до 35 лет шансы высокие, после 40 – резко падают (собственными яйцеклетками). Важны также причина бесплодия, здоровье матки, образ жизни. К рискам ЭКО относятся синдром гиперстимуляции (редко), многоплодная беременность (избегается переносом 1 эмбриона), возможная внематочная беременность. Дети после ЭКО в целом здоровы не хуже остальных. Эмоционально ЭКО – тяжёлое испытание для пары, важно иметь поддержку. Истории пациентов разнообразны: многие проходят через несколько попыток, но в итоге большинство достигают желанной цели.

Часть 5. ЭКО в России: законодательство, квоты и стоимость

5.1. Правовые аспекты: кто имеет право на ЭКО

В Российской Федерации Экстракорпоральное оплодотворение официально разрешено законом и является частью медицинской помощи при бесплодии. Ст.55 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» прямо предусматривает применение вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе ЭКО¹. Причём ЭКО по желанию могут сделать все совершеннолетние женщины, независимо от семейного статуса¹. Это означает, что незамужняя женщина имеет полное право обратиться в клинику за процедурой – единственное, что ей понадобится для зачатия, это донорская сперма (если нет своего партнёра). Также не обязательно состоять в зарегистрированном браке: пары, живущие гражданским браком, проходят лечение наравне с официально женатыми¹. Единственный нюанс – письменное согласие обоих партнёров: перед ЭКО оба (муж и жена или сожители) подписывают добровольное согласие на медицинское вмешательство¹. Если женщина одинока, она подписывает все бумаги сама.

По закону никаких формальных возрастных ограничений для ЭКО нет – не прописано ни «до 40 лет», ни других цифр¹. Однако практически врачи ограничиваются репродуктивным возрастом, то есть пока у женщины не наступила менопауза. Средний возраст менопаузы – 50 лет, но у кого-то она может быть и в 45, а у кого-то цикл сохраняется до 53¹. Обычно в российских клиниках верхней границей негласно считают ~50 лет. После этого возраста делать ЭКО со своими клетками уже не имеет смысла (нет овуляции), а с донорскими – вопрос этики и здоровья (вынашивать в 52–54 года уже опасно).

Иногда в частных центрах идут на уступки – были прецеденты родов у 52–55-летних пациенток с помощью ЭКО + донорская яйцеклетка, но это скорее исключения. В государственных больницах свыше 49 лет почти наверняка откажут, ссылаясь на менопаузу. Таким образом, оптимальный возраст для ЭКО – от 18 (совершеннолетие) до порядка 45–47 лет, дальше шансы слишком низкие или предлагаются только донорские программы.

Перед ЭКО обязательна постановка диагноза «бесплодие». Этот диагноз ставит врач женской консультации или репродуктолог на основании обследования (о показаниях и критериях – см.раздел1.2). Если, скажем, пара просто хочет выбрать пол ребёнка или родить двойню – это не повод для ЭКО, врачи таким не занимаются. Нужно медицинское основание – отсутствие беременности более года или выявленная причина, препятствующая зачатию.

Также предусмотрены противопоказания к ЭКО – когда процедуру делать нельзя по состоянию здоровья женщины. Перечень утверждён приказом Минздрава РФ №803н¹. Туда входят тяжёлые хронические болезни сердца, печени, почек, психические заболевания, некоторые онкологические и инфекционные болезни в активной форме¹. Смысл: если беременность и роды будут опаснее для жизни, чем отсутствие детей, то ЭКО противопоказано.

Например, при декомпенсированном пороке сердца беременность может убить женщину – конечно, врачи не будут её оплодотворять. Или если у пациентки активный туберкулёз легких – сначала надо вылечить, и лишь потом думать о беременности. Тем более, если женщина неспособна выносить (нет матки, например), то ей самой ЭКО не проводят – тут путь только суррогатная мама.

Обследование перед ЭКО обязательно включает осмотр терапевта и узких специалистов, чтобы исключить противопоказания¹. Если какое-то заболевание поддаётся коррекции (скажем, сахарный диабет), то сначала наводят порядок – эндокринолог подбирает терапию, и только убедившись, что диабет компенсирован, допускают до протокола.

Для нуждающихся в суррогатном материнстве закон также всё расписал: суррогатной матерью может быть женщина 20–35 лет, имевшая минимум одного собственного ребёнка, давшая информированное согласие³. Услуги суррогатства в РФ разрешены как для граждан, так и (до недавнего времени) для иностранцев, однако недавно внесены ограничения из соображений демографии и морали. Но в целом, россияне могут официально воспользоваться сурмамой, и потом записать ребёнка на своё имя в ЗАГСе (с согласия сурматери).

Отдельный момент – донорство половых клеток и эмбрионов. Оно тоже урегулировано: донором спермы может быть здоровый мужчина 18–35 лет, обычно анонимно; донором яйцеклетки – здоровая молодая женщина до 35 лет, рожавшая хотя бы одного ребёнка (чтобы проверить её фертильность на практике). Доноры проходят тщательный скрининг на инфекции, генетические заболевания, психические расстройства. Они подписывают согласие, что не будут предъявлять прав на будущих детей. Для реципиентов донорские материалы предоставляются конфиденциально через клиники; биологические родители ребёнка будут считаться теми, кому провели ЭКО. Донор получает денежную компенсацию (несколько тысяч рублей за сдачу спермы, существенно больше за пункцию яйцеклеток). ВРФ донорство строго добровольное и возмездное – никакой принудительной истории, как показывают в антиутопиях, конечно, нет.

Таким образом, правовая база ЭКО в России достаточно благоприятна. Государство признаёт право граждан на репродуктивную помощь. Главное – иметь медпоказания и отсутствия противопоказаний. Тогда клиники (государственные или частные) берут на себя выполнение процедуры согласно стандартам. Причём, если раньше бытовали ограничения (в советское время, к примеру, ЭКО делали только состоявшим в браке, и не одиноким), то сегодня таких ограничений нет, что особенно важно для одиноких женщин, желающих материнства.

5.2. Бесплатное ЭКО по ОМС: квоты и условия получения

С 2013–2014годов в России действует программа госгарантий, по которой процедура ЭКО включена в систему обязательного медицинского страхования (ОМС)⁶. Проще говоря, при наличии показаний женщина может сделать ЭКО бесплатно за счёт государства – эту возможность называют «квота на ЭКО». Ежегодно федеральный и региональные бюджеты выделяют финансирование на определённое число таких бесплатных циклов¹. Распределением квот занимаются региональные комиссии Минздрава.

Кому положена квота? Любой гражданке РФ с полисом ОМС и диагнозом «бесплодие» при отсутствии противопоказаний¹. Неважно, замужем или нет – семейное положение роли не играет¹. Партнёр (если есть) тоже должен иметь российское гражданство и полис ОМС, иначе могут быть бюрократические сложности, но формально можно и смешанные пары. Возрастных ограничений в законе нет¹, однако комиссия может отказать женщине, если посчитает её шансы близкими к нулю (например, 50+ лет с истощёнными яичниками).

Часто упоминают критерий антимюллеров гормон (АМГ) > 1,0–1,2 нг/мл и наличие не менее 5 антральных фолликулов – негласное условие, чтобы процедуру одобрили¹. Действительно, если АМГ очень низкий (<1,2), высока вероятность пустого цикла, и тогда государство как бы зря потратит средства. Поэтому комиссия может отказать при низком овариальном резерве, хотя формально это не абсолютное противопоказание¹. Бывают исключения: некоторые пациентки добивались квоты и с АМГ 0,5 – всё зависит от заключения врача и настойчивости самой женщины¹. В целом же, чем лучше прогноз – тем больше шанс получить квоту.

Как получить квоту на ЭКО? Это целый квест с бумагами, но выполнимый. Сначала пара обследуется у гинеколога по месту жительства. Врач назначит анализы, чтобы установить причину бесплодия и убедиться, что нет противопоказаний¹. Перечень обследований большой: гормоны, инфекции, спермограмма мужа, оценка проходимости труб, УЗИ ит.д. Также обязательны консультации терапевта, зачастую эндокринолога, если возраст >35 – маммография¹. Все эти исследования обычно проводятся бесплатно (по полису) в районной консультации, но на практике могут занять 2–3 месяца из-за очередей и времени обработки анализов¹.

После установления диагноза «бесплодие» лечащий врач выдаёт направление на ЭКО. Если в регионе сразу направляют в конкретную клинику, то документы подаются туда. Но чаще нужно собрать пакет и отнести в комиссию Минздрава региона, которая и распределяет квоты. В пакет входят: выписка от гинеколога с результатами обследований, направление на ЭКО, копии паспорта, полиса, СНИЛС, согласие на обработку данных. Комиссия (обычно заседает раз в неделю) рассматривает заявку и выносит решение. Если всё в порядке, женщину ставят в очередь на ЭКО. Срок ожидания зависит от количества квот и очередности: в крупных городах это может быть 2–4 месяца, в некоторых регионах до6–8 месяцев. Где-то, наоборот, почти нет очереди и вызывают сразу на следующий цикл. Например, пациентка из Питера подалась в январе, а вызвана была в августе – 8 месяцев ожидания⁴. Зато, скажем, в Москве ожидание обычно меньше квартала.

Когда очередь доходит, с женщиной связывается выбранная клиника (её указывают при подаче – обычно можно выбрать из списка аккредитованных центров в регионе). Она приглашает прийти на приём и согласовать протокол. ЭКО по ОМС включает всё основное лечение: стимуляцию, пункцию, оплодотворение, культивирование и перенос эмбрионов¹. Также ОМС покрывает необходимые лекарства (гонадотропины для стимуляции, препараты для наркоза, гормоны для поддержки ит.д.)¹. Если мужчине нужно получить сперматозоиды хирургическим путём – это тоже оплатит полис¹. Криоконсервация тоже входит: любые полученные эмбрионы заморозят бесплатно, и первый год хранения обычно оплачивает ОМС¹. А вот дальнейшее хранение – уже за счёт пациентов, если они захотят продлить (цены ~700–2000 ₽ в месяц, зависит от города¹).

Однако у бесплатного ЭКО есть и ограничения. Например, ОМС не оплачивает работу эмбриолога с донорскими клетками – то есть, если нужны донорская яйцеклетка или сперма, это будет целиком платная программа¹. Также не покрываются услуги суррогатной матери и транспортные расходы на проезд до клиники¹. Формально ПГТ тоже не входит в ОМС, хотя есть нюанс: можно сделать ЭКО бесплатно, заморозить эмбрионы, а генетическое тестирование оплатить отдельно (как «не входящую услугу»). Ещё момент: ОМС-протокол проводится только в клиниках, имеющих договор со страховкой. Это обычно государственные центры или частные, прошедшие отбор. Если какая-то крутая частная клиника не работает по ОМС, придётся или ждать, пока заработает, или идти в другую. Например, описанный случай: женщина после первого (бесплатного) ЭКО пошла во второй раз в частный центр, который не имел квот, и была вынуждена платить, так как бесплатно туда нельзя¹.

Сколько раз дают квоту? Ограничений по числу попыток нет – можно получать сколько угодно квот в течение жизни, если есть показания¹. Практика такая: дали квоту – провели цикл. Если беременность не наступила, врач вновь оформляет направление, и пациентка снова подаёт документы на следующую квоту. Единственное, что могут попросить – небольшую паузу (несколько месяцев) между попытками, чтобы организм отдохнул. Но формально не запрещено делать и 2 ЭКО по ОМС в год (даже 3 бывает при быстрых неудачах). Правда, стимулированных циклов разрешено не более 2 в год¹, как уже упоминалось. Зато замороженные подсадки можно делать до 4 раз в год¹ – например, если после одного бесплатного ЭКО осталось 4 эмбриона, можно каждый через месяц-другой переносить (правда, повторный перенос уже не требует квоты – он итак был включён, просто разбит во времени). Квота фактически даёт право на одну попытку стимуляции и один перенос. Если при первом переносе неудача, а эмбрионы ещё есть, их подсадят бесплатно, но по сути в рамках той же квоты. А когда закончились эмбрионы или не было беременности – тогда нужна новая квота на новый цикл.

По данным Минздрава, сейчас примерно половина всех ЭКО в стране делается по ОМС⁶. В 2019г. квоты оплачивали 48% циклов, в 2017 г. – 46%⁶, а к 2023 г. доля ещё выросла. За 11 месяцев 2023 г. по ОМС выполнено >86тысяч циклов ЭКО⁹. Это огромная помощь семьям, ведь стоимость ЭКО высока. Стоит понимать, что бесплатное ЭКО не означает худшее – те же врачи, те же лекарства, просто платит страховка. Результативность в целом сопоставима: по данным 2021г., за первые 4 мес. 2024 по ОМС сделали ~28 тыс. циклов⁶, а к концу года планировали довести до 90тыс.⁶ Государство активно инвестирует в демографию через ВРТ.

Конечно, не всё идеально: где-то очередь, где-то по ОМС не делают ИКСИ (но сейчас почти везде делают, иначе бы большинство мужских случаев отсеялись), где-то не хватает квот (в некоторых регионах ежегодно не используется и половина выделенных квот, а в других – всех желающих не успевают). Но в целом тенденция позитивная: ЭКО становится доступнее, и финансовый барьер для пациентов снижается. Многие семьи, которые не могли позволить себе 150–200 тысяч на попытку, благодаря квотам смогли пройти лечение. Если вспомнить историю, то ещё 15 лет назад бесплатного ЭКО не было вовсе, приходилось либо копить деньги, либо оставаться бездетными. Сейчас же любой гражданин может рассчитывать на поддержку – это большое достижение системы здравоохранения.

5.3. Стоимость ЭКО вне квоты: сколько стоит родить «из пробирки»

На фоне бесплатных программ всё ещё значительная часть циклов проводится платно – по разным причинам. Кто-то не хочет ждать своей очереди, кто-то не проходит по критериям ОМС, а кому-то нужны опции, не покрываемые страховкой (например, ПГТ, донорство). Давайте разберём, из чего складывается цена ЭКО в коммерческом центре.

Базовая процедура ЭКО (стимуляция, пункция, оплодотворение, культивирование, перенос) в среднем стоит:

• В Москве и Санкт-Петербурге: 130–180 тыс. ₽ за цикл со стимуляцией¹. Если ЭКО в естественном цикле (без стимуляции) – дешевле, порядка 100–140 тыс. ₽¹, но, как говорилось, эффективность ниже. В регионах цены ниже: например, в Новосибирске стимулированное ЭКО ~от90 тыс. ₽, в естественном – от 80 тыс. ₽¹. В небольших городах бывает и ~70 тыс. за цикл, но тогда лекарства считаются отдельно.
• Медикаменты для стимуляции – отдельная крупная статья расходов. Гормональные препараты (гонадотропины) импортные и дорогие. За один протокол на них уходит примерно 50 тыс. ₽¹ (сильно варьирует от доз и длительности, но порядок такой). Некоторые клиники включают их в общую цену сразу, но чаще вы покупаете рецептурно в аптеке.
• Дополнительные услуги: если нужна спермограмма и подбор сперматозоидов (ИКСИ) – часто уже включены в базовую цену, но иногда +10–15 тыс. ₽ за ИКСИ. Анестезия пункции – обычно включена. Культивирование до бластоцисты – обычно включено. То есть базовая цена покрывает основное.
• Донорские материалы: если требуется донор спермы – доплатить ~50 тыс. ₽¹. Если донорские яйцеклетки – тут сильно дороже: один цикл с донором ооцитов обойдётся дополнительно 100–180 тыс. ₽ (покупка клеток, компенсация донору, его стимуляция)¹. Иногда клиники предлагают «пакет 6 донорских яйцеклеток» за ~150 тыс. ₽. Если нужно больше, цена растёт. В итоге программа с донорской яйцеклеткой может стоить 300–400 тыс. ₽. А если суррогатная мама – там к медицинским расходам добавляется её вознаграждение (от 1 до 2 млн ₽ обычно). Суррогатные программы – самые дорогие, часто за 2–3 млн суммарно.
• ПГТ (генетическое тестирование эмбрионов) – тоже не входит в базовую цену. В зависимости от количества эмбрионов и метода, ПГТ-А (на все хромосомы) стоит около 20–30 тыс. ₽ за один эмбрион. Пакет 8 эмбрионов – ~160–200 тыс. ₽. Бывает фикс пакет ~150 тыс. за любое число эмбрионов. Поэтому если эмбрионов много, проверять всех дорого. Некоторые семьи ограничиваются проверкой 2–4 лучших.
• Криоконсервация и хранение: заморозка эмбрионов – обычно ~15–20 тыс. ₽ единовременно. Хранение – как отмечалось, ~1–2 тыс. ₽ в месяц, часто оплачивают сразу за год ~12–24 тыс. ₽.
• Повторный перенос замороженных эмбрионов – если в следующем цикле подсаживать не свежий эмбрион, а замороженный: процедура дешевле, ~30–40 тыс. ₽ (без стимуляции). Как мы видели в одном примере, пациентка платила 32 тыс. ₽ за криоперенос¹.

Сложив все компоненты, получаем, что стандартный цикл ЭКО обходится порядка 150–200 тысяч рублей (включая лекарства). Если добавляются дорогие опции – цена может удвоиться. По данным портала Т⁠—⁠Ж, максимальная стоимость одного протокола ЭКО в сложных случаях доходит до ~550 тысяч ₽¹. Это цифра для столичных клиник при всех допуслугах (доноры, ПГТ и т.д.). В регионах верхняя планка ниже, но всё равно даже 200 тыс. ₽ – неподъёмная сумма для многих семей. Поэтому программа госгарантий настолько важна.

Для сравнения, государство по ОМС платит клинике за один цикл около 108 тыс. ₽ – таков тариф в 2024году². В эту сумму клиника должна уложиться, предоставив стандартные услуги (без доноров и ПГТ). Разница между тарифом и реальной стоимостью коммерческой объясняется тем, что в частной медицине есть наценка, более комфортные условия, выбор пациентов и пр. Но в целом, понимая стоимость, не удивительно, что кое-где «условно бесплатное ЭКО» всё равно требует средств: на дорогу до областного центра, на повторные анализы, иногда на лекарства, если выдаваемых не хватило. Многие пары предпочитают не ждать квоту и идут платно – особенно если возраст поджимает.

Бывает и наоборот: сначала делают несколько платных попыток, тратят накопления, а потом узнают, что есть ОМС, и успешно беременеют за счёт квоты (и жалеют, что раньше не обратились). Здесь важна информированность. Сейчас, к счастью, большинство гинекологов сразу при постановке диагноза рассказывают о бесплатном ЭКО.

Финансовые вопросы часто добавляют стресса парам. Чтобы облегчить нагрузку, некоторые клиники предоставляют рассрочки, кредиты, акции. Например, в Москве есть центры, где можно платить поэтапно: часть за стимуляцию, потом за пункцию, потом за перенос¹. Иногда предлагают скидки при повторных попытках. Существуют даже благотворительные фонды, разыгрывающие гранты на ЭКО.

Но все эти программы нерегулярны, поэтому планируя бюджет, исходите из полного прайса. Не забудьте включить расходы на предварительное обследование (если делаете его платно, в частном порядке, чтобы быстрее – это может прибавить ещё 20–30 тыс. ₽). И на поддерживающие препараты в случае беременности (некоторые гормоны сохраняют до 12 недели). То есть «от и до» родов после ЭКО может уйти до нескольких сотен тысяч рублей. В то же время, для семей, годами мечтающих о ребёнке, эти траты оправданы. Многие говорят: «Мы продали машину/квартиру, влезли в кредит, но не жалеем – у нас теперь есть малыш». Другие, кому не по карману, – годами стоят в очереди по ОМС, но и у них есть шанс.

В заключение раздела отметим позитивный тренд: с каждым годом бесплатных возможностей становится больше, а коммерческие цены растут незначительно. Государство стимулирует рождаемость, и возможно вскоре часть дорогостоящих опций (например, ПГТ) тоже начнут покрывать страховкой для определённых групп. А пока важно, что хотя бы базовые протоколы доступны широким массам. Россия на сегодня – одна из немногих стран, где ЭКО финансируется государством столь широко (для сравнения, в США подавляющее большинство платит из собственного кармана, в Европе финансирование ограничено 1–3 циклами и с жёсткими критериями). У нас же можно делать попытки многократно – лишь бы было здоровье и терпение.

5.4. Статистика и достижения российского ЭКО

Мы уже приводили некоторые цифры по России, но стоит резюмировать и дополнить их, чтобы понять масштаб. Итак, Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ) ежегодно собирает данные по клиникам (правда, участие добровольное, но крупные центры отчитываются). Согласно РАРЧ и Минздраву:

• Количество циклов ЭКО (зарегистрированных) выросло с ~14 тыс. в 2006 году до 110 тыс. в 2018-м⁶ и продолжает расти. В 2021г. было ~162 тыс., в 2023– оценивается ~180 тыс. циклов. Россия – одна из немногих стран, где есть устойчивый рост спроса на ВРТ ~10% в год. Этому способствует и финансирование ОМС, и повышение осведомлённости населения. По абсолютному числу процедур мы 4-е место в мире⁶, а по удельному количеству (на душу населения) – примерно на уровне развитых стран средней группы (лидеры – Дания, Бельгия, Израиль).
• Доля детей, рождённых после ЭКО стабилизировалась на уровне ~2,5% от всех новорождённых ежегодно⁶. Это примерно каждый 40-й ребёнок. Казалось бы, немного, но ещё 15 лет назад было 0,1%. То есть сейчас каждый сороковой малыш – результат работы репродуктологов. В целом с 1995 по 2023 гг. таких деток родилось ~400 тысяч⁶, суммарно 0,9% от всех родившихся за этот период. И цифра ежегодно растёт.
• Успешность ЭКО в РФ сопоставима с мировыми показателями. По данным МЗ, частота наступления беременности на перенос ~35–37%¹. РАРЧ приводит разбивку: 34% у женщин младше 35, 28% в 35–39, 12% в 40–42, <5% старше 42 (собственные клетки). С донорскими ооцитами у старших групп успех ~50%. Также отмечается, что около 20% начавшихся беременностей теряются (выкидыши и биохимические). В итоге эффективность (роды) находится в пределах 20–30% на цикл в зависимости от методики. Это подтверждается и новыми исследованиями, например, МЦРМ (Международный центр репродуктивной медицины) приводит цифру 35–37% беременностей и ~25% родов, и рекомендует при неудаче снова получать квоту¹.
• Региональные различия: как уже упоминалось, беременность после ЭКО наступает в 16–62% случаев в разных регионах². Это впервые раскрытые данные (2024), до этого статистику результатов официально не публиковали. Считается, что на среднем уровне по стране выход на пункцию составляет ~9 ооцитов, оплодотворяется ~70% из них, до переноса доходит ~2 эмбриона, переносится ~1,3 эмбриона в среднем (т.е. чаще один, иногда два). Многоплодные беременности: двойни ~20% от всех беременностей ЭКО, тройни <1%. Эти показатели улучшаются: ещё 5–10 лет назад переносили по 2–3 эмбриона, двойни доходили до 30%. Сейчас стремятся к снижению многоплодия ради безопасности.
• Кадры и клиники: в стране насчитывается ~150 центров, выполняющих ЭКО (государственных и частных). В некоторых областях их нет, жители ездят в соседние (северные регионы, Кавказ). Москвичи и петербуржцы в наиболее выигрышной ситуации – там десятки центров на выбор. Врачи-репродуктологи готовятся по специальной программе, есть даже позиция главного репродуктолога в Минздраве (сейчас эту роль выполняет Наталия Долгушина). Она, кстати, озвучила интересный факт: за последние 4 года число процедур ЭКО выросло на ~20–21%, а доля детей «из пробирки» достигла 2,4% в 2023².

Достижения российских специалистов не уступают мировым. У нас применяются все современные методики: ИКСИ, IMSI (выбор сперматозоида при большом увеличении), ПГТ, криоконсервация, вспомогательный хетчинг (надрез оболочки эмбриона), ЭКО в естественных циклах и мягких протоколах, ЭКО с переносом на 2-й день и на 5-й день – всё на уровне. Российские эмбриологи одни из лучших: недаром в 2022 г. в Сеченовском университете разработали уникальный микрочип для отбора лучших сперматозоидов², а в 2024 г. там же представили систему автоматической оценки эмбрионов с помощью нейросети². Наши клиники участвуют в международных исследованиях, публикуются в журналах. И хотя всегда есть куда расти (например, хочется национальный регистр результатов, чтобы пациенты могли сравнивать клиники по эффективности²), в целом уровень репродуктологии в России очень высок.

В культурном плане тоже прорыв: люди перестают бояться и стесняться ЭКО. Многие знаменитости публично рассказывают о своём опыте. За последнее десятилетие изменилась риторика: если раньше кто-то свысока называл «дети из пробирки», то сейчас понимают, что эти дети ничем не отличаются, а порой даже более желанные и любимые, ведь родители прошли через столько трудностей ради них. И общество постепенно принимает все аспекты – в том числе донорство и суррогатное материнство (хотя тут остаются спорные мнения).

Государство, в целом, поддерживает ВРТ: тому пример – регулярные поручения президента по совершенствованию программы ЭКО, попытки увеличивать финансирование, обсуждение налоговых вычетов за лечение бесплодия и т.п. Пока что ЭКО уже помогло сотням тысяч россиян стать родителями, а в перспективе поможет ещё многим.

Резюме: Российское законодательство разрешает ЭКО всем женщинам репродуктивного возраста – как замужним, так и одиноким (для последних используют донорскую сперму). Процедура противопоказана только при тяжёлых болезнях, которые делают беременность опасной. С2014года ЭКО включено в ОМС: при диагнозе «бесплодие» можно получить квоту и сделать процедуру бесплатно. Критерии – гражданство РФ, полис ОМС, подтверждённый диагноз и более-менее удовлетворительное здоровье (АМГ обычно >1,2). По ОМС покрываются все основные этапы ЭКО, включая лекарства и заморозку эмбрионов, но не оплачиваются донорские материалы и суррогатное вынашивание. Если первая бесплатная попытка не удалась, можно получать квоты повторно неограниченно (одна квота – одна попытка). Платное ЭКО обходится в ~150–200 тыс. ₽ за цикл, с дополнительными опциями (доноры, ПГТ) – до 300–500 тыс. ₽. В России ежегодно выполняется ~150–180 тысяч циклов ЭКО, рождается >30 тысяч «ЭКО-детей» (≈2,5% всех новорожденных). Эффективность процедур у нас на уровне мировых: ~35% беременностей на перенос, ~20–25% родов на цикл. Государство финансирует примерно половину всех циклов ЭКО, что делает лечение доступнее. Российские клиники владеют всеми современными технологиями ВРТ, а общество постепенно принимает и поддерживает этот способ рождения долгожданных детей.

Часть 6. Международный опыт и новые тенденции в ЭКО

6.1. Как ЭКО устроено за рубежом: сравнение с Россией

В разных странах подходы к ЭКО диктуются как медицинскими, так и социокультурными факторами. Интересно взглянуть, чем российский опыт отличается от зарубежного.

Финансирование и доступность. Во многих развитых странах процедуры ЭКО частично или полностью покрываются государством или страховкой, но с ограничениями. Например, в Израиле государство финансирует неограниченное число попыток ЭКО до рождения двух детей у пары³ – благодаря этому Израиль наряду с Данией лидирует по числу «детей из пробирки». В Швеции правительство субсидирует 1–3цикла ЭКО для женщин моложе 40 лет, у которых нет детей³.

Во Франции и Германии страховые покрывают до 3–4 попыток, но обычно только до определённого возраста и только для гетеросексуальных пар в браке. В Великобритании действует квота через NHS: 1–3 цикла бесплатно (в зависимости от региона), также с возрастными ограничениями (до 40 лет обычно). В США ситуация сложнее: нет федеральной программы, в некоторых штатах страховые компании обязаны покрывать ЭКО (например, в Массачусетсе, Иллинойсе), но в большинстве – пары платят сами. Поэтому американцы нередко ездят в другие страны ради доступного ЭКО или берут крупные кредиты.

В этом плане Россия достаточно щедра – у нас нет лимита на количество квот, и возрастных ограничений по закону тоже. Это уникально. Однако, скажем, в Европе реже встретишь женщин за 45 на ЭКО со своими клетками – там врачи более категоричны: после 42 почти везде рекомендуют только донорские яйцеклетки. У нас же могут и в 47 попытаться со своими (если очень настаивает пациентка), хотя шанс мизерный.

Регламентация и законы. За рубежом могут быть более жёсткие правила насчёт эмбрионов: например, в Германии запрещено культивировать более 3 эмбрионов и все обязаны быть перенесены – поэтому там делают перенос на 2-й день, заморозка зигот, а не бластоцист (закон защищает эмбрионы). В Италии до 2000-х тоже были странные ограничения (только 1 эмбрион можно получать), но потом либерализовали. В Китае нельзя выбирать пол эмбриона, если нет медицинских показаний – строго следят, чтобы ПГТ не использовали ради пола. В некоторых странах (Франция, скандинавские) обязательно переносят только один эмбрион, и вероятность двойни сильно снизилась – врачи строго придерживаются протоколов. В России сейчас тоже рекомендуют перенос одного, но законом не запрещено два, и многие пациенты сами просят «давайте два, чтобы наверняка».

Суррогатное материнство – очень разнится. В большинстве европейских стран оно запрещено (Франция, Германия, Италия, скандинавские), или разрешено только некоммерческое (Великобритания – altruistic surrogacy, без оплаты сверх расходов). В США коммерческое суррогатство разрешено не во всех штатах, но популярно (многие иностранцы едут делать суррогатные программы в Калифорнию). Россия, Украина, Грузия, Казахстан – одни из немногих, где коммерческое суррогатство легально и распространено. Поэтому в Россию часто приезжали иностранные пары именно для суррогатных программ, хотя сейчас этому чуть препятствуют из-за изменившихся законов о гражданстве ребёнка.

Донорство также имеет нюансы: в ряде стран (Англия, Австралия, Швеция) донорство спермы и яйцеклеток только неанонимное – ребёнок по достижении 18 лет может узнать своего донора. Это затрудняет поиск доноров (меньше желающих), зато с этической точки зрения более прозрачно. В России доноры анонимны, как и в США, Испании и многих других. Кстати, Испания – мировой центр донорских яйцеклеток: из-за либерального законодательства и большого числа желающих доноров, туда едут многие европейки, которым дома это недоступно или долго ждать. Чехия, Греция тоже в лидерах «репродуктивного туризма».

Стоимость. За рубежом цены на ЭКО обычно выше, особенно в США (1 цикл ~$15–20 тыс., с донорскими ооцитами до $30–40 тыс.). В Европе разброс: в Восточной Европе (Чехия, Польша) ~3–5 тыс. евро, в Западной (Германия, Франция) ~5–8 тыс. евро (но многие не платят сами, а через страховку), в UK ~£5–10k. Если нет страховки или квоты, россияне иногда ездят в более дешёвые страны – но сейчас у нас самим недорого относительно. В СНГ, кстати, Белоруссия и Казахстан также имеют госпрограммы ЭКО, но там квот меньше.

Религиозный аспект. В некоторых странах с влиянием церкви ЭКО сталкивается с препятствиями. Например, в predominantly Catholic странах (Польша, Ирландия, Латинская Америка) долго не принимались законы, оставлялось всё в серой зоне, либо вводились ограничения (запрет на эмбриональное донорство ит.д.). Православная церковь в России относится к ЭКО скорее нейтрально (не одобряет, но и не против при условии, что только супруги без доноров; хотя суррогатство критикует). В исламских странах разрешено ЭКО для супругов, но строго запрещено донорство (третий участник считается прелюбодеянием)³. Поэтому в тех же ОАЭ или Саудовской Аравии нет программ с донорскими клетками – если у женщины нет своих яйцеклеток, к сожалению, ничем не помогут в рамках страны. Некоторые мусульманские пары едут в другие государства для этого.

Статистика. В мире ежегодно выполняется более 2 миллионов циклов ЭКО (оценка на 2025 год). К 2022 году было рожденно около 10 миллионов детей с помощью ВРТ. В относительных цифрах лидируют Дания (~10% детей от ЭКО)³, Бельгия (~6%), Израиль (~5%). Россия со своими ~2,5% пока в середняках, но уверенно растёт. Некоторые страны идут к тому, что бесплодие признаётся важной проблемой общественного здоровья – например, в ВОЗ даже обсуждают включение доступа к ВРТ в базовый пакет медпомощи повсеместно. Но внедряется это медленно.

В последнее время много говорят о «social freezing» – замораживании яйцеклеток молодыми женщинами на будущее. Это популярно в США, Европе, теперь и в России (особенно после 2020 года спрос вырос)². Крупные корпорации вроде Facebook даже оплачивали своим сотрудницам такую опцию, чтобы те могли отложить деторождение. Это новая культура отношения к фертильности. Возможно, через 10–15 лет благодаря этому шагу часть женщин избежит проблем бесплодия, вовремя запасая свои яйцеклетки.

Новые технологии. В мире активно исследуются способы улучшить ЭКО: искусственный интеллект (AI) для отбора эмбрионов, новые гормональные препараты для мягкой стимуляции, соматическое ядерное перенесение (грубо говоря, «3 родителя» – когда ядро яйцеклетки женщины переносят в донорскую яйцеклетку, чтобы обойти дефекты митохондрий; такое уже делали в Мексике и Украине). Генетические методы совершенствуются – возможно, скоро сможем секвенировать геном эмбриона целиком очень быстро. Также обсуждается геномное редактирование – нашумевший случай в Китае, где ученый отредактировал эмбрионы, чтобы сделать детей невосприимчивыми к ВИЧ. Это вызвало скандал и осуждение, пока такие вмешательства запрещены. Но технически прогресс идёт к тому, что в будущем, возможно, врачи смогут исправлять какие-то гены у эмбриона, предотвращая болезни. Это, конечно, глубокий этический вопрос.

Виртуальная реальность, телемедицина также начинают проникать: уже есть проекты по удалённому мониторингу эмбрионов (когда эмбриолог может наблюдать за эмбрионом в инкубаторе через интернет и AI). Пандемия COVID-19 подтолкнула внедрение бесконтактных методов – пациенты могли консультироваться онлайн, переносить замороженные эмбрионы позже (freeze-all стратегия стала обычным делом, чтоб не рисковать).

И наконец, искусственная матка – пока фантастика, но уже идут эксперименты на животных. Если когда-то удастся вынашивать эмбриона в не женском теле до зрелости, это вообще перевернёт репродуктологию. Однако на 2025 год это ещё далеко от реализации для человека.

В общем, международный опыт ЭКО показывает: мы движемся к тому, что бесплодие повсеместно лечится, а дети после ЭКО становятся обычным делом. Разные страны решают организационные моменты по-разному, но цель одна – помочь родиться новой жизни. Россия старается не отставать: перенимает лучшие практики, участвует в мировых исследованиях. И наши пациенты могут рассчитывать на лечение по мировым стандартам у себя дома. Если же чего-то нет (скажем, кому-то нужна редкая технология или анонимность), люди порой выезжают за рубеж. Бывает и обратное: иностранцы едут к нам, привлечённые более доступными ценами и суррогатными программами. Так что Россия встроена в глобальный контекст ВРТ.

6.2. Тренды: куда движется репродуктивная медицина

Подводя итог, стоит обозначить ключевые тенденции, которые определяют будущее ЭКО:

• Ранняя диагностика и профилактика бесплодия. Все больше внимания уделяется информированию молодых людей о фертильности. Рекомендуется не затягивать с рождением первого ребёнка, знать свой овариальный резерв (тот же АМГ можно сдать после 30 для понимания ситуации). Обычным становится заморозка яйцеклеток «на будущее» – так, в крупных городах число таких процедур выросло на десятки процентов². Возможно, через поколение станет нормой, что в 25 женщина замораживает несколько своих ооцитов, чтобы подстраховаться.
• Персонализация и мягкие подходы. Уходят от принципа «one size fits all» – протоколы всё более индивидуальны. Существуют «мягкие» стимуляции (mini-IVF) для определённых категорий, естественные циклы для других. Также, кто-то лучше реагирует на одни препараты, кто-то на другие – генетические тесты (фармакогенетика) могут предсказывать ответ яичников. Будущее – в подборе наиболее щадящего и эффективного режима для каждой пациентки.
• Технологии улучшения качества гамет и эмбрионов. Появляются методы, позволяющие улучшить сперму – от специальных чипов (как разработка наших ученых²) до магнитной сортировки лучших сперматозоидов. Для яйцеклеток прямых способов “улучшить” пока нет, но есть подходы вроде накопления яйцеклеток за несколько циклов для женщин с низким резервом. Эмбриологические фишки – time-lapse инкубаторы (непрерывное видеонаблюдение за эмбрионами), ко-культура эмбрионов с клетками эндометрия матери, улучшенные среды с антиоксидантами. Все это направлено на выращивание более жизнеспособных эмбрионов.
• Искусственный интеллект (AI). Уже сегодня AI помогает эмбриологам оценивать эмбрионы. Компьютер обучается по тысячам снимков предсказывать, какой эмбрион даст беременность. В ближайшие годы такие системы будут внедряться повсеместно, чтобы объективно ранжировать эмбрионы по потенциалу. Также AI может подсказать оптимальные дозы препаратов, вести электронные дневники пациентов, выявлять шаблоны неудач, тем самым помогая врачам принимать решения.
• Генетика и геномика. ПГТ уже стал стандартом в некоторых группах, но, вероятно, его роль ещё возрастёт. Цена на секвенирование ДНК падает, точность растёт – возможно, лет через 5–10 каждому эмбриону будут делать полное секвенирование генома, исключая не только хромосомные аномалии, но и генные болезни полиморфизмы риска (например, предрасположенность к раку). Это вызовет новые этические вопросы – допустимо ли отбирать эмбрионы по «не медицинским» признакам, скажем, по предполагаемым талантам? Пока это теории, но технологии бегут быстро. Генетическое редактирование (CRISPR) эмбрионов пока под запретом, но чисто технически уже возможно исправить мутацию при эмбрионе из нескольких клеток. Возможно, сначала это разрешат для тяжелейших ситуаций (например, оба родителя носители смертельной болезни, нет здоровых эмбрионов – тогда попробовать отредактировать). Но тут тонкая грань, общество должно выработать консенсус.
• Этичность и юридические аспекты. С развитием технологий встают новые вопросы: кому принадлежит замороженный эмбрион, если родители развелись? Можно ли использовать ЭКО для выбора пола по желанию (в ряде стран запрещено, в США разрешено коммерчески – есть практика family balancing)? Что делать с десятками тысяч замороженных эмбрионов, которые пары «забыли» (во многих странах накопились гигантские эмбриохранилища, где судьба эмбрионов неопределённа)? Этика использования донорских эмбрионов: нужно ли сообщать ребёнку о его генетических родителях? Многие страны постепенно движутся к большей открытости (как с отменой анонимности доноров в некоторых местах). В России пока всё анонимно и довольно консервативно в этой сфере, но мировые тенденции могут повлиять.
• Общественное мнение и поддержка. С ростом числа людей, рождённых через ЭКО, снижается негатив. Уже практически ушёл в прошлое стереотип «ЭКО-дети чем-то не такие». Напротив, их называют «самые желанные дети». Однако, новые формы (типа дети от 3 родителей – с митохондриальным донорством, либо дети, рождённые гомосексуальными парами через доноров и суррогатное материнство) – вызывают споры. Тут на пересечении наука и традиционные ценности, баланс сложный. Вероятно, общество будет по-разному в разных культурах реагировать.

В заключение, можно сказать, что ЭКО – одна из самых динамично развивающихся областей медицины. То, что 20 лет назад казалось чудом (например, заморозить яйцеклетку практически без потери качества – тогда это не умели), сегодня – обычная услуга. А то, что сегодня на горизонте (искусственная матка, генетическое редактирование) – возможно, станет реальностью завтра. Но неизменным остаётся главное: желание людей иметь детей. Ради этого научные умы и работают, а пары проходят через любые испытания. И каждые рождённые мальчик или девочка – лучшее доказательство, что усилия были не напрасны.

Резюме: В других странах правила и доступность ЭКО отличаются. Во многих европейских странах государство финансирует 1–3 попытки (например, Израиль покрывает до рождения 2 детей, Швеция – до 3 циклов для женщин моложе 40). В России же квоты не ограничены по числу, что уникально. Во многих странах строго требуют перенос одного эмбриона (для предотвращения двойни), запрещают анонимное донорство или суррогатное материнство (в РФ доноры анонимны и суррогатство разрешено). Стоимость ЭКО за рубежом часто выше, чем в России, если нет страховки. Глобально растёт число циклов ВРТ – лидируют Дания (~10% детей с помощью ЭКО), Израиль (~5%). Тренды развития: всё более индивидуальный подход (подбор протоколов под пациентку), применение ИИ для отбора эмбрионов, расширение генетического тестирования эмбрионов, профилактика бесплодия (мода на заморозку яйцеклеток в молодом возрасте). Этические вопросы (например, редактирование генов эмбрионов, судьба ненужных эмбрионов, права детей, рождённых от доноров) выходят на первый план. Репродуктивная медицина не стоит на месте – будущие технологии (искусственная матка, коррекция генома) могут ещё сильнее изменить подход к деторождению. Россия старается внедрять лучшие мировые практики и не отстаёт в области ВРТ.

---

Краткое резюме

Часть1. Введение: что такое ЭКО и кому оно нужно

ЭКО – это оплодотворение яйцеклетки вне тела женщины («в пробирке») с последующим переносом эмбриона в матку². Метод применяется при бесплодии разных видов: непроходимости труб, тяжёлом мужском факторе, эндокринных нарушениях, наследственных заболеваниях и др.¹ Процедура доступна всем женщинам, включая одиноких (для них используют донорскую сперму)¹. ЭКО стало рутинной: в России ~2,5% детей рождаются таким способом⁶. Однако успех с первой попытки не гарантирован – лишь около 30% циклов дают беременность⁴, а до родов доходит ~25% (каждый четвёртый цикл)⁶. Нередко нужны повторные попытки. Пример: одна пациентка зачала лишь с 4-й попытки ЭКО⁴. При этом метод остаётся единственным шансом для многих пар. Благодаря ЭКО в РФ с 1995 года родилось около 400 тыс. детей⁶. (Подробности – в части1.)

Часть2. Виды и варианты программ ЭКО

Протоколы ЭКО разнообразны. При стандартном ЭКО яйцеклетки оплодотворяются сперматозоидами самостоятельно, а при методе ИКСИ эмбриолог вводит сперматозоид прямо в яйцеклетку тонкой иглой⁶ – это решает проблему тяжёлого мужского бесплодия. Возможно использование донорских клеток: донорская сперма применяется при отсутствии у мужа своих сперматозоидов, а донорские яйцеклетки – когда у женщины нет своих качественных ооцитов (например, при ранней менопаузе). ЭКО с донорской яйцеклеткой эффективно – беременность в ~39% случаев⁶. Также практикуется донорство эмбрионов (чужой эмбрион переносят женщине). Ещё один вариант – преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) эмбрионов: на 5-й день из эмбриона берут клетки, анализируют на генетические болезни и хромосомные аномалии, переносят только здоровые эмбрионы⁶ и снижает риск выкидышей. Криопротоколы – перенос ранее замороженных эмбрионов – позволяют выполнять повторные попытки без новой стимуляции; результативность крио-переноса ~41%⁶, сопоставима с обычным ЭКО. Если женщина не может выносить беременность, применяют суррогатное материнство – эмбрион пары переносится другой женщине, которая рожает ребёнка для генетических родителей (это разрешено законом РФ). Таким образом, репродуктологи подбирают оптимальную программу – от классического ЭКО или ИКСИ до донорских вариантов и ПГТ, чтобы добиться рождения здорового малыша даже в сложных ситуациях. (Все типы ЭКО описаны в части2.)

Часть3. Этапы процедуры ЭКО: как проходит цикл

Полный цикл ЭКО включает несколько шагов.

1) Стимуляция яичников: женщине вводят гормоны ~10–14 дней, чтобы созрело сразу несколько яйцеклеток⁷. Под контролем УЗИ отслеживают рост фолликулов.

2) Пункция фолликулов: созревшие яйцеклетки извлекают через прокол иглой под наркозом – процедура занимает ~15 минут, не вызывает сильной боли. Полученные яйцеклетки передают эмбриологам, одновременно муж сдаёт сперму⁷.

3) Оплодотворение и культивирование эмбрионов: в лаборатории яйцеклетки либо помещают со сперматозоидами (обычное ЭКО), либо выполняют ИКСИ (прямое введение сперматозоида)⁶. Оплодотворённые яйцеклетки (зиготы) выращивают в инкубаторе 3–5 дней до стадии эмбриона-бластоцисты. Обычно получают несколько эмбрионов, из них выбирают лучший(ие) для переноса, остальные могут заморозить.

4) Перенос эмбриона в матку: через 3–5 дней после пункции эмбрион помещают в матку тонким катетером через шейку – это быстрая и безболезненная процедура, наркоз не нужен⁷. Чаще переносят 1 эмбрион, максимум 2 (чтобы избежать многоплодной беременности).

5) Лютеиновая фаза и тест: после переноса женщина принимает гормоны поддержки (прогестерон и др.), и через ~14 дней сдает кровь на ХГЧ⁷ – анализ показывает, наступила ли беременность. Если результат положительный, через 1–2 недели делают УЗИ подтвердить эмбрион в матке.

В случае неудачи при наличии замороженных эмбрионов можно в следующем цикле провести крио-перенос без повторной стимуляции. Если эмбрионов нет – через 2–3 месяца можно повторять полный цикл ЭКО (по рекомендации врача). В целом, цикл ЭКО длится около 1–1,5 месяцев от начала стимуляции до результата. Каждый этап важен, и пациенты проходят через волнения на каждом шаге. Но итог – подтверждение беременности – перекрывает все трудности. (Подробнее все этапы описаны в части3.)

Часть4. Эффективность ЭКО, факторы успеха и риски

Вероятность успеха ЭКО ограничена: в среднем ~30–40% переносов приводят к беременности⁴, а ~20–30% циклов – к рождению ребёнка⁶. Шансы зависят от метода: например, с генетическим тестированием эмбрионов – до 42% беременностей⁶, с донорскими яйцеклетками ~39%, при обычном ЭКО или ИКСИ – около 29%⁶. Если беременность наступила, ~70% из них заканчиваются родами (часть прерывается ранними выкидышами).

Возраст женщины – главный фактор: у молодых (<35) успех высок, после 40лет собственными яйцеклетками сильно падает (до единиц %)⁶. Поэтому нередко женщинам старше40 советуют донорскую яйцеклетку. Также на исход влияет причина бесплодия (при трубном факторе прогноз лучше, при эндометриозе или генетических проблемах хуже), состояние матки (полипы, эндометрит снижают шансы), образ жизни (курение, ожирение ухудшают фертильность).

Мужской фактор успешно компенсируется ИКСИ – при наличии хоть нескольких сперматозоидов можно добиться оплодотворения.

Риски ЭКО: основное медицинское осложнение – синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), когда в ответ на гормоны яичники чрезмерно увеличиваются, что может вызвать боли, скопление жидкости, тромбы⁴. Тяжёлый СГЯ встречается редко (<1–2% случаев) и предотвратим современными мерами. Другие риски – многоплодная беременность (если перенесены 2 эмбриона– может наступить двойня, что несёт большие нагрузки на организм; сейчас чаще переносят 1 эмбрион, чтобы этого избежать), внематочная беременность (~1–2% даже при ЭКО, если эмбрион мигрирует в трубу)¹, осложнения наркоза или пункции (крайне редко инфекции или травмы органов). Для ребёнка, зачавшегося через ЭКО, риски иметь пороки развития не намного отличаются от обычной беременности: серьезные исследования показывают, что ЭКО-дети в целом здоровы, хотя чуть чаще рождаются раньше срока (из-за двойняшек) и немного чаще некоторые аномалии (например, пороки сердца), но разница небольшая⁸.

Эмоциональный аспект: ЭКО – стресс для пары. Ожидание и возможные неудачи вызывают депрессии, тревогу. Поэтому важна психологическая поддержка – друг друга, близких, при необходимости специалистов. Многие проходят через 3–4 попытки, прежде чем достигают успеха, и это испытание отношений. Но в итоге более 80–90% пар получают долгожданного ребёнка, если не сдаются. Истории пациентов различны: от удач с первой попытки до тяжёлых случаев, где помогло только донорство или суррогат. Большинство отмечают, что пройденный путь стоил того, ведь цель – рождение новой жизни – оправдывает все усилия. (Детально об эффективности и факторах – в части4.)

Часть5. ЭКО в России: законодательство, квоты и стоимость

Закон РФ разрешает применение ЭКО всем женщинам, способным выносить беременность¹. Не обязательно состоять в браке; одинокой женщине просто потребуются донорские сперматозоиды. Нет формального возрастного ценза (ориентируются на менопаузу ~50 лет)¹. Противопоказано ЭКО, если беременность угрожает жизни (тяжёлые болезни сердца, активный туберкулёз, рак ит.п.)¹. С 2014 года ЭКО включено в ОМС: государство оплачивает процедуру по квотам. Женщина с диагнозом «бесплодие» может получить квоту на бесплатное ЭКО при наличии полиса ОМС, гражданства РФ, заключения врача и отсутствии противопоказаний¹. Возрастных ограничений нет, но обычно врачи направляют до ~45–47 лет (пока шансы не нулевые). Критерии отбора – достаточно лояльные, хотя при совсем низком овариальном резерве (АМГ <1,0) могут отказать из-за низкой вероятности успеха¹. Чтобы получить квоту, нужно пройти обследование, взять направление у гинеколога и подать документы в региональную комиссию.

При одобрении вас ставят в очередь на ЭКО по ОМС – ожидание от 1–2 месяцев до ~6 месяцев в зависимости от региона. По полису покрываются все основные этапы: стимуляция, забор яйцеклеток, оплодотворение, перенос, лекарства, заморозка эмбрионов¹. Не входят в ОМС: хранение эмбрионов (надо платить за хранение после первого года), донорские программы (донорская яйцеклетка или сперма оплачиваются пациентами)¹, услуги суррогатной матери, ПГТ. Количество квот не ограничено – если первая попытка неудачна, можно снова подавать документы¹. ОМС даёт фактически одну попытку (1 стимуляция + 1 перенос), но если остались замороженные эмбрионы, их переносы тоже сделают бесплатно в рамках той же квоты.

Стоимость коммерческого ЭКО довольно высока: в Москве цикл стимуляции + ЭКО стоит ~130–180 тыс. ₽¹ + ~50 тыс. ₽ на лекарства¹, всего около 180–230 тыс. ₽. В регионах дешевле (80–120 тыс. ₽ за цикл). За дополнительные услуги: донорская сперма ~50 тыс., донорские яйцеклетки 100–180 тыс. ₽¹, ПГТ ~150–200 тыс. ₽ за несколько эмбрионов. Поэтому полный цикл с донором или ПГТ может достигать 300–500 тыс. ₽¹. Государство по ОМС платит клинике около 108 тыс. ₽ за одну попытку² – это тариф 2024 г. Благодаря квотам ~50% всех ЭКО в РФ сейчас проводятся бесплатно⁶. Ежегодно число циклов растёт: в 2023 г. выполнено >86000 ЭКО по ОМС за 11 месяцев.

Статистика: в 2023 г. в России родилось >32 тыс. детей после ЭКО (≈2,5% всех новорождённых).⁶ Россия – 4-я в мире по числу проводимых циклов (после Китая, Японии, США). Эффективность ~35% беременностей на перенос (по данным МЗ)¹. С2014 г., когда ЭКО стало доступно по ОМС, число процедур выросло на ~40%, и с каждым годом доля «детей из пробирки» увеличивается⁶. В РФ разрешены все основные ВРТ: анонимное донорство гамет, эмбрионов, суррогатное материнство. Это привлекает даже иностранных пациентов. При этом государство продолжает улучшать программу: квоты выделяются ежегодно, обсуждается расширение (например, включение ПГТ по показаниям).

В целом, Россия предоставляет широкие возможности для лечения бесплодия – и законодательные, и финансовые. (Все аспекты прав и квот разобраны в части5.)

Часть6. Международный опыт и тенденции

Международный опыт ЭКО разнообразен. В многих странах ВРТ финансируется государством частично: например, в Израиле оплачивают ЭКО до рождения 2 детей³, в странах ЕС часто 1–3 цикла для молодых пар, в США зависит от страховки (нет общей программы). Правила отличаются: где-то строго переносят 1 эмбрион (чтобы не было двоен), где-то запрещено анонимное донорство (Великобритания и др. позволяют ребёнку узнавать донора при взрослении). Многие европейские страны запрещают коммерческое суррогатное материнство – в РФ оно разрешено, из-за чего иностранцы раньше ехали к нам (сейчас введены ограничения на вывоз детей иностранцами). По эффективности ЭКО лидируют Дания (до 10% детей через ЭКО)³, Бельгия (~6%), Израиль (~5%). Россия (~2,5%) догоняет.

Новые технологии: активно внедряется искусственный интеллект – нейросети помогают оценивать эмбрионы по фото и предсказывать успех (уже создан алгоритм, определяющий качество эмбриона автоматически²). Популярна тенденция social freezing – заморозка своих яйцеклеток в молодом возрасте для отсрочки материнства (в РФ число таких процедур выросло, у мужчин тоже замораживают сперму)².

Генетические методы совершенствуются: ПГТ становится стандартнее, обсуждается на будущее генное редактирование эмбрионов (пока запрещено из этических соображений). Учёные работают над искусственной маткой – возможно, в будущем удастся вынашивать эмбрион вне тела, что помогло бы женщинам без матки. Также есть исследования по улучшению сперматозоидов (специальные микрочипы, отбор по биомаркерам) и даже получение половых клеток из стволовых клеток (в перспективе, это могло бы позволить иметь генетических детей парам, у которых нет своих гамет).

Этические вопросы выходят на первый план: права детей, рождённых от доноров или суррогатных матерей; что делать с оставшимися замороженными эмбрионами; допустимо ли “дизайнерское” baby (выбор пола, внешности) – всё это обсуждается в обществе и законодательстве разных стран. В целом, глобальный тренд – сделать ЭКО частью обычной медицины, а бесплодие признать важной проблемой здоровья. ВОЗ даже рассматривает бесплодие как нарушение репродуктивного здоровья, требующее лечения.

Поэтому вероятно, доступность ВРТ в мире будет только расти. Россия держит руку на пульсе: наши клиники применяют новейшие разработки, учёные участвуют в международных исследованиях. Например, по статистике ICMART, Россия входит в топ-5 стран по числу ЭКО, что отражает не только масштаб проблемы, но и высокий уровень репродуктологии в стране⁶. Таким образом, мировое сообщество движется к тому, что технологии ЭКО станут ещё эффективнее и безопаснее, а лечение бесплодия – более доступным, сохраняя при этом внимание к моральным аспектам. (Более подробно о зарубежном опыте и трендах – в части6.)

Источники:

1. Как сделать ЭКО по ОМС. Т-Ж.
2. Исследование показало, в каких регионах РФ ЭКО чаще приводит к беременности. Фарммедпром.
3. Экстракорпоральное оплодотворение. Genetico.
4. 5 историй женщин, делавших ЭКО. Т-Ж.
5. Состояние здоровья детей, рожденных в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий: позиция эндокринолога. Проблемы эндокринологии.
6. Сколько детей в России рождается с помощью ЭКО. Т-Ж.
7. Этапы процедуры ЭКО. Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр планирования семьи и репродукции».
8. ЭКО в Европе — эффективнее, чем в России? Центр ЭКО.
9. В России растет число проведенных циклов ЭКО. Ведомости.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru