Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы разберем, насколько распространено бесплодие в России и в мире и каковы его причины. Рассмотрим, насколько часто встречается бесплодие, какие различия существуют между мужским и женским бесплодием, как влияет возраст, каковы причины и динамика проблемы, чем различается ситуация в разных странах и социальных группах, а также какую роль играют современные методы диагностики и лечения.

Бесплодие – это состояние, при котором пара не может добиться беременности в течение года регулярной половой жизни без контрацепции¹. Иными словами, если спустя 12 месяцев активных попыток зачатия беременность не наступает, врачи ставят диагноз «бесплодие». Такая ситуация может вызывать серьёзный стресс у пары, приводить к чувству вины, стигме (негативному общественному клейму) и даже к финансовым трудностям, ведь часто требуется дорогостоящее лечение¹.

Часть 1. Бесплодие как глобальная проблема

1.1. Что такое бесплодие и почему это важно?

Бесплодие – заболевание репродуктивной системы мужчин или женщин, проявляющееся неспособностью зачать ребёнка после года регулярных незащищённых половых актов¹. Важно отметить, что бесплодие бывает первичным и вторичным. Первичное бесплодие означает, что женщина никогда не была беременна, несмотря на попытки, а вторичное бесплодие диагностируется, если хотя бы одна беременность в прошлом была, но впоследствии зачать снова не удаётся². Эти понятия важны, поскольку причины могут отличаться: например, вторичное бесплодие у женщин нередко связано с осложнениями после предыдущих родов или инфекций.

Международные организации, включая Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), относят бесплодие к заболеваниям, влияющим не только на физическое здоровье, но и на психологическое благополучие человека¹. Неудачные попытки завести ребёнка часто сопровождаются у пары сильным эмоциональным напряжением. Согласно статистике, до 60% людей, столкнувшихся с бесплодием, сообщают о серьёзных психологических проблемах – повышенной тревожности, депрессии, сниженной самооценке².

В некоторых культурах на женщин, не сумевших родить, оказывается давление, они могут подвергаться общественному осуждению, а иногда даже насилию. Например, исследования показывают, что в ряде стран женщины сталкиваются со стигматизацией, угрозой развода или ситуацией, когда муж берёт вторую жену (полигамия) из-за невозможности завести детей³. Таким образом, бесплодие – это не только медицинская проблема, но и социальная.

Почему вопрос о распространённости бесплодия так важен? Дело в том, что от способности людей иметь детей зависит демографическая ситуация и будущее общества. Каждый человек имеет право планировать семью – решать, сколько детей иметь и когда их заводить. Бесплодие лишает миллионы людей возможности реализовать это право². Более того, в глобальном масштабе высокий уровень бесплодия может влиять на рождаемость и возрастную структуру населения. ВОЗ считает порогом, начинающим влиять на демографию, уровень около 15% бесплодных пар – превышение этого порога уже становится проблемой государственного масштаба⁴.

Поэтому данные о распространённости бесплодия необходимы для разработки мер поддержки репродуктивного здоровья и обеспечения доступности лечения.

1.2. Насколько часто встречается бесплодие в мире?

На глобальном уровне бесплодие оказалось более распространённым, чем предполагалось ранее. Согласно отчёту ВОЗ 2023 года, около 17,5% взрослого населения в мире в течение жизни сталкиваются с бесплодием – это примерно каждый шестой человек¹. Иными словами, почти у каждой шестой взрослой женщины или каждого шестого мужчины на планете были периоды, когда зачать ребёнка не удавалось длительное время. Эта цифра отражает пожизненную распространённость бесплодия – вероятность, что у человека когда-либо в жизни возникнут проблемы с зачатием.

Примечательно, что проблема бесплодия действительно носит глобальный характер и затрагивает страны с разным уровнем доходов. ВОЗ подчёркивает, что бесплодие не различает границ и социально-экономического статуса – сходные показатели выявлены в самых разных регионах мира¹. Статистика показывает, что разница между богатыми и бедными странами не столь велика: например, за свою жизнь сталкиваются с бесплодием в среднем 17,8% жителей богатых стран и 16,5% жителей стран с низким и средним доходом¹. Эти значения очень близки, что опровергает прежнее мнение, будто бесплодие – преимущественно проблема развитых стран, где люди откладывают рождение детей. На самом деле, высокие показатели фиксируются повсеместно, и бесплодие является серьёзным вызовом для здравоохранения в любом регионе мира.

Для лучшего понимания: врачи оценивают бесплодие двумя основными способами – в течение какого-то периода (например, процент пар, не сумевших зачать в течение одного или двух лет) и на протяжении жизни. Показатель ВОЗ «1 из 6» относится к вероятности столкнуться с бесплодием когда-либо. Если же говорить о более краткосрочной оценке, то исследования дают похожие цифры. Например, по данным Национального института здоровья США, около 15% супружеских пар не могут зачать ребёнка за первый год попыток⁵. Некоторым из них удаётся добиться беременности на втором году – после двух лет безуспешных попыток доля остаётся примерно 10% пар, которые всё ещё не достигли успеха⁵. Именно эту группу – около десятой части пар – обычно относят к клиническому бесплодию, требующему врачебного вмешательства.

Стоит отметить, что ранее в медицине назывались более низкие оценки распространённости бесплодия. Например, классические обзоры середины 2000-х годов упоминали цифры порядка 8–12% пар по всему миру⁶. Тогда приводились данные, что с проблемой бесплодия живут около 48 миллионов пар и 186 миллионов отдельных людей глобально⁶.

Новые же исследования, обобщённые ВОЗ в 2023 году, демонстрируют более высокие цифры (почти 1 из 6). Это может означать, что проблема оказалась недооценённой ранее, или что методы подсчёта изменились. Отчёт ВОЗ 2023 охватил 133 исследования за период 1990–2021 годов и представил самые комплексные оценки на сегодняшний день¹⁷.

Важно подчеркнуть: 17,5% – это усреднённый мировой показатель, и в разных странах и группах населения цифры могут отличаться. Далее мы подробнее рассмотрим национальные различия, но в среднем очевидно, что бесплодие – очень распространённое явление. Доктор Тедрос Гебрейесус, генеральный директор ВОЗ, отмечает: «бесплодие не делает различий» – оно затрагивает людей независимо от места жительства и уровня доходов⁸. Фактически, для миллионов пар во всех обществах путь к родительству может оказаться трудным или невозможным без помощи врачей⁸.

1.3. Последствия и значимость проблемы

Широкое распространение бесплодия имеет ряд важных последствий. Во-первых, это прямое влияние на семьи – нежеланное бездетность (отсутствие детей не по собственному выбору) часто становится тяжелым испытанием для супругов. Медицинский аспект – лишь часть проблемы. Как уже упоминалось, бесплодие может приводить к психологическим травмам: по данным исследований, порядка 40% женщин, которые не могут зачать и родить самостоятельно, испытывают симптомы депрессии⁹. В обществе, где роль родительства высоко ценится, пара без детей может сталкиваться с непониманием.

В некоторых культурах отсутствие детей даже рассматривается как достаточный повод для расторжения брака или вступления мужчины в повторный брак (полигамный)³. Особенно сильно социальное давление ощущают женщины в традиционных обществах: их могут незаслуженно винить в бесплодии пары, даже если причина медицински кроется в мужчине.

Во-вторых, распространённость бесплодия связана с проблемами равенства в здравоохранении. Миллионы людей, желающих иметь ребёнка, нуждаются в медицинской помощи – от диагностики до длительного лечения и использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Однако доступ к таким услугам крайне неравномерен. В большинстве стран мира программы лечения бесплодия не входят в базовое медицинское страхование и оплачиваются пациентами самостоятельно². Это означает, что пары с низким доходом часто лишены шансов на дорогостоящее лечение. ВОЗ указывает, что нередко желание завести ребёнка превращается в «ловушку бедности» – люди тратят последние сбережения на попытки лечения и могут в итоге оказаться в тяжёлом финансовом положении¹.

Проблема особенно остра в беднейших странах: там семьи тратят на лечение бесплодия гораздо большую долю своего дохода, чем в богатых странах¹. Например, в некоторых странах Африки и Азии один цикл экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – распространённый метод ВРТ – стоит дороже годового дохода на душу населения⁷. Такая ситуация фактически делает современные репродуктивные технологии недоступными для большинства населения планеты, усиливая неравенство⁷.

В-третьих, на уровне общества высокое бесплодие может влиять на демографические тенденции. Снижение рождаемости наблюдается во многих регионах мира (правда, чаще по социально-экономическим причинам, а не только из-за бесплодия). Тем не менее, если каждая шестая пара не может иметь детей, это накладывает отпечаток на рост населения. Эксперты демографии указывают, что при уровне бесплодных браков выше ~15% начинает ощущаться влияние на численность населения и возрастную структуру⁴. В странах Европы, например, уже сейчас фиксируется высокий процент женщин, завершающих репродуктивный возраст без детей – около 15% и более, что частично связано и с добровольным откладыванием рождения, и с ростом бесплодия⁴. В России доля женщин, не имеющих детей, пока оценивается порядка 6–8%, но прогнозы показывают возможный рост этого показателя до европейского уровня в 15% в ближайшие годы⁴. Всё это делает проблему бесплодия значимой не только для отдельных семей, но и для государственных систем здравоохранения и социального обеспечения.

Итоги раздела: Бесплодие – широко распространённое состояние, затрагивающее примерно каждую шестую взрослую пару в мире. Оно определяется как невозможность зачать в течение 12 месяцев и может быть первичным (никогда не было беременности) или вторичным (беременности были в прошлом). Высокая частота бесплодия оказывает влияние на людей во всех странах, вызывая эмоциональное напряжение, социальные проблемы и требуя серьёзной медицинской поддержки. Проблема носит глобальный характер и затрагивает все слои населения, поэтому понимание её масштабов крайне важно для общества.

Часть 2. Статистика бесплодия: мировая и российская перспектива

2.1. Глобальные различия и общие тенденции

Хотя в среднем мировые показатели бесплодия схожи между разными регионами, при более детальном рассмотрении выявляются некоторые различия между странами с различным уровнем развития. Исторически считалось, что бесплодие чаще встречается в бедных странах, где распространены инфекции и ограничен доступ к медицине. С другой стороны, в развитых странах люди зачастую откладывают рождение детей на более поздний возраст, что тоже повышает риск бесплодия.

Современные данные дают противоречивую картину: с одной стороны, отчёт ВОЗ 2023 года не обнаружил значительной разницы в пожизненной распространённости бесплодия между богатыми и бедными странами (примерно 17% vs 16%)¹. С другой стороны, некоторые исследования продолжают указывать на более высокую долю бесплодных пар именно в развивающихся регионах³.

Например, в научных обзорах часто приводится такой контраст: примерно каждая четвёртая пара (25%) в развивающихся странах сталкивается с бесплодием, тогда как в развитых странах – каждая седьмая (около 14%)³. Возможно, столь высокая цифра 25% относится в основном к определённым регионам с неблагоприятными условиями (например, в Африке к югу от Сахары и в Южной Азии). Там широко распространено так называемое вторичное бесплодие – женщины рожают одного ребёнка, но из-за осложнений (например, инфекций или травм) не могут родить следующего. Исследования показывают, что на Африку и Южную Азию приходится почти половина всех бесплодных пар мира⁶.

Особенно велик вклад инфекционных причин: невылеченные инфекции, передаваемые половым путём (например, хламидиоз), могут приводить к непроходимости маточных труб у женщин и стать причиной бесплодия. В странах с ограниченным доступом к своевременной медицине такие осложнения встречаются чаще, отсюда и высокая доля бесплодных пар.

С другой стороны, низкий уровень рождаемости в экономически развитых странах тоже частично связан с бесплодием, хотя в большей степени обусловлен осознанным снижением числа детей в семьях. Парадоксально, но самые высокие показатели рождаемости наблюдаются в тех регионах, где велика распространённость бесплодия – например, в странах Тропической Африки семьи традиционно многодетные, и даже если 1 из 4 пар бесплодна, остальные 3 пары рожают в среднем по 5–7 детей, обеспечивая рост населения.

Напротив, в Восточной Европе или Восточной Азии рождаемость крайне низкая (на одну женщину приходится около 1,5 ребёнка⁹), хотя уровень именно медицинского бесплодия там не обязательно самый высокий. Это свидетельствует, что социальные и культурные факторы играют огромную роль: в одних обществах принято иметь много детей и бесплодие становится личной трагедией, а в других семьях может сознательно ограничиваться одним ребёнком или откладывать деторождение, даже если потенциально способна иметь больше.

Для иллюстрации мирового разброса можно привести несколько конкретных цифр. В США около 10% женщин и 9% мужчин репродуктивного возраста (15–44 года) сообщают о проблемах с фертильностью⁹. В странах Европы примерно 6% женщин 1970 года рождения оказались бесплодны (не имели детей) к завершению репродуктивного периода, тогда как среди поколений 1930–1960-х годов таких было не более 4%⁴. Это может говорить об увеличении проблемы в более молодых поколениях европейцев. В крупных развивающихся странах тоже фиксируются высокие показатели: например, в Китае оценивается, что около 50 миллионов женщин детородного возраста страдают бесплодием – это около 15% китайских женщин, фактически каждая седьмая³. Это сопоставимо с общемировым уровнем.

Таким образом, хотя бесплодие – повсеместное явление, отдельные регионы могут иметь свою специфику. В Африке и беднейших азиатских странах выше доля бесплодия, связанного с инфекциями и отсутствием лечения, а в Европе и развитых странах больше проблем, связанных с возрастным бесплодием (о чём подробнее далее) и осознанным сокращением числа детей. Однако в среднем отличия не колоссальны – приблизительно от 10–15% до 20–25% пар имеют те или иные проблемы с деторождением практически в любом обществе.

2.2. Ситуация в России

Россия по распространённости бесплодия находится примерно на уровне среднемировых показателей, хотя точный учёт затруднён. Официальная статистика полна пробелов, но имеющиеся данные позволяют сделать некоторые оценки. По словам академика Владимира Кулакова, крупного специалиста в области акушерства и гинекологии, в России около 15% семейных пар являются бесплодными⁹. Эта цифра часто цитируется в отечественной литературе: примерно каждая седьмая пара в стране не может зачать ребёнка естественным путём. Такое значение соответствует тому самому «критическому» уровню, о котором говорила ВОЗ, – то есть проблема бесплодия в РФ действительно значима для демографии⁴.

Если посмотреть на абсолютные числа, оценка выглядит следующим образом: в России проживает порядка 36 миллионов женщин репродуктивного возраста (15–49 лет), из них примерно 6 миллионов страдают бесплодием⁹. Мужчин детородного возраста также много – около 68 миллионов, и среди них порядка 4 миллионов бесплодных (имеются проблемы, препятствующие зачатию)⁹. Эти оценки дают представление о масштабе: суммарно порядка 10 миллионов человек в стране непосредственно сталкиваются с проблемой бесплодия. Однако важно понимать, что подсчитать точнее сложно: не все случаи регистрируются в системе здравоохранения, так как многие пары не сразу обращаются к врачам или вообще не обращаются, если, например, уже имеют одного ребёнка и не могут завести второго.

Интересно сравнить российские показатели с некоторыми другими странами. 15% пар – это примерно уровень таких стран, как Великобритания, Канада или Австралия, где тоже около 1 из 6–7 пар бесплодна. В то же время, в соседнем Казахстане официально называлась цифра около 15–16% бесплодных пар, а, скажем, в Иране – около 20% (там ввиду высокой значимости деторождения проблему особенно тщательно изучают). Таким образом, Россия находится в средней зоне по мировым меркам.

При этом российские демографы отмечают тенденции, которые косвенно связаны с проблемой бесплодия. В последние десятилетия в стране, как и в большинстве развитых государств, происходит сдвиг в сторону более позднего рождения детей. По данным Минздрава РФ, за период с 2010 по 2020 год существенно увеличилось число женщин, рожающих первого ребёнка после 30 лет, в то время как количество молодых женщин 20–30 лет сокращается примерно на 0,6% ежегодно¹⁰. Грубо говоря, средний возраст материнства растёт.

Это отчасти связано с социальными причинами (образование, карьера), но и влияет на медицинскую сторону: женщины старше 35 лет чаще сталкиваются с трудностями при попытке забеременеть. Специалисты указывают, что увеличение числа поздних родов может приводить к росту доли бесплодных пар, поскольку не всем удаётся успешно зачать в позднем репродуктивном возрасте.

Российские врачи даже бьют тревогу: например, главный специалист по репродуктивному здоровью Минздрава Наталья Долгушина отмечала, что необходимо приложить усилия, «чтобы рожать рано стало модно»¹⁰, подразумевая популяризацию более раннего планирования семьи, с тем чтобы снизить риски, связанные с возрастным снижением фертильности и ростом бесплодия.

В целом, российская статистика бесплодия в целом повторяет мировую. Те же ~15% пар сталкиваются с проблемами зачатия, что соответствует общемировой оценке в 17,5% взрослых людей¹. В определённом смысле Россия – часть глобального тренда. Примечательно, что даже по полу распределение причин бесплодия (мужчины/женщины) у нас такое же, как в среднем по миру (об этом – в следующей части). В последние годы государство принимает меры для поддержки рождаемости, включая программы бесплатного ЭКО по полису ОМС, о чём тоже скажем далее. Но пока проблема остаётся актуальной: по оценкам социологов, доля бездетных женщин (по любой причине, включая добровольное отсутствие детей) может возрасти с нынешних ~8% до 15% – среднеевропейского уровня – уже в ближайшем будущем⁴.

2.3. Гендерные аспекты: кого затрагивает бесплодие?

Нередко бесплодие ассоциируют исключительно с женскими проблемами, однако это распространённое заблуждение. Неспособность зачать ребёнка может быть обусловлена как женскими, так и мужскими факторами – причём их вклад примерно равен. В прошлом вине за отсутствие детей в браке зачастую автоматически возлагали на женщину, но современная медицина опровергла этот миф⁹. Статистика показывает, что женское и мужское бесплодие встречаются с одинаковой частотой⁹.

Примерно в трети случаев основная причина в проблемах со здоровьем у женщины, ещё в трети случаев – у мужчины⁹. Ещё примерно в 30% пар оба партнёра имеют отклонения, мешающие зачатию (так называемый комбинированный фактор)⁹. Наконец, около 10% случаев остаются необъяснимым бесплодием, когда обследование не выявляет явных причин⁹.

Таким образом, если пара долго не может завести ребёнка, обследоваться всегда рекомендуется обоим партнёрам одновременно⁹. Это важный момент: иногда одна очевидная проблема (например, у женщины) может затмить другую, менее явную (например, лёгкое снижение фертильности у мужчины), и успешное зачатие требует коррекции обоих факторов. Вовлечение мужчины в диагностику и лечение столь же необходимо, как и женщины.

Говоря о гендерных аспектах, стоит отметить и различия в психологическом восприятии проблемы. Исследования показывают, что женщины, в отличие от мужчин, тяжелее переживают трудности с зачатием и более эмоционально уязвимы в процессе лечения бесплодия¹¹. Это связано и с социальным давлением, и с физиологическими факторами (лечение часто требует гормональных препаратов, процедур, которые ложатся на женщину). Тем не менее, бесплодие – это всегда проблема пары, и поддержка необходима обоим.

Итоги раздела: Распространённость бесплодия в целом мире варьирует в пределах 10–20% пар, не демонстрируя резкой зависимости от уровня развития страны. В развивающихся регионах порой отмечается более высокая доля бесплодных пар (до 25%), что часто связано с инфекционными заболеваниями и недостатком медицинской помощи. В развитых странах проблема чаще проявляется через откладывание рождения детей и возрастные факторы, хотя общий уровень бесплодия сопоставим (около 15%).

В России порядка 15% супружеских пар бесплодны, что эквивалентно примерно 6 миллионам женщин и 4 миллионам мужчин, испытывающих проблемы с зачатием. Российские тенденции отражают мировые: наблюдается увеличение возраста родителей и активное внедрение программ лечения бесплодия. Бесплодие в равной степени касается мужчин и женщин – вклад обоих полов в проблему примерно одинаков, поэтому диагностика и терапия всегда должны затрагивать обоих партнёров.

Часть 3. Мужское и женское бесплодие: причины и отличия

3.1. Вклад мужского и женского факторов в бесплодие пары

Как уже отмечалось, примерно в 50% бесплодных пар присутствует мужской фактор, и примерно в таком же количестве – женский (при том, что нередко проблемы имеются у обоих сразу)⁹. Это опровергает старый стереотип, что если нет детей – «виновата» женщина. На самом деле причины очень разнообразны и распределяются между полами более или менее поровну.

Современная медицина выделяет несколько типичных сценариев. Когда пара обращается к врачам по поводу бесплодия, по итогам обследования возможны такие выводы:

1. Женский фактор бесплодия – у женщины обнаруживаются проблемы, которые объясняют, почему не наступает беременность (например, непроходимость труб, отсутствие овуляции и др.). Доля: около 30% случаев⁹.
2. Мужской фактор бесплодия – нарушение выявляется у мужчины (например, отсутствие жизнеспособных сперматозоидов, гормональные отклонения и т.д.). Доля: тоже около 30% пар⁹.
3. Сочетанный фактор – отклонения есть у обоих партнёров (у женщины, например, умеренные проблемы с овуляцией, а у мужчины – снижено качество спермы; в отдельности, возможно, этого бы хватило для зачатия, но вместе приводит к неудачам). Доля: порядка 30% случаев⁹.
4. Необъяснимое бесплодие – полное обследование не находит явных нарушений ни у мужчины, ни у женщины, однако беременность не наступает. Такое идиопатическое (неясного происхождения) бесплодие составляет около 10% случаев⁹. Здесь возможны тонкие неуловимые причины или несовместимость, которые науке ещё предстоит изучить.

Важно понимать, что даже когда причиной кажется один фактор, это не избавляет другого партнёра от необходимости проверки. Например, если у мужчины обнаружилось крайне низкое качество спермы, женщине всё равно желательно убедиться в проходимости своих труб – ведь при дальнейшем лечении может понадобиться ЭКО, и любой дополнительный фактор снизит его эффективность.

Мужское и женское бесплодие зачастую проявляются по-разному. Женщина обычно замечает проблему по отсутствию беременности, в то время как у мужчины никаких внешних симптомов может не быть – нарушение обнаруживается только через анализ спермы (спермограмму). Однако у мужчин иногда бывают косвенные признаки снижения фертильности: нарушения сексуальной функции, дискомфорт, симптомы инфекций и т.д. У женщин сигналом могут служить нерегулярные менструации, боли, необычные выделения при инфекциях.

Ниже мы подробно рассмотрим основные причины женского и мужского бесплодия. Каждый медицинский термин будет пояснён, чтобы сделать картину понятной.

3.2. Основные причины женского бесплодия

Причин, по которым женщина не может забеременеть, очень много. Тем не менее врачи классифицируют их на несколько основных категорий:

1. Патология маточных труб (трубный фактор) – встречается примерно у 25% женщин с бесплодием⁹. Обычно речь о непроходимости фаллопиевых труб – каналов, по которым яйцеклетка движется из яичника в матку. Если трубы непроходимы, сперматозоид не может встретиться с яйцеклеткой или оплодотворённая яйцеклетка не достигает матки. Главная причина – спайки в малом тазу (спаечный процесс – это образование рубцовых «перемычек» между органами). Спайки часто возникают после перенесённых инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), например после хламидиоза или гонореи, если их не вылечить вовремя². Также спайки могут быть следствием хирургических операций на органах малого таза или осложнений небезопасных абортов и тяжелых родов². В результате просвет труб закрывается. Женщина обычно не чувствует непроходимость труб – этот диагноз выявляется только с помощью специальных тестов (гистеросальпингографии или лапароскопии).
2. Нарушения овуляции – нерегулярная овуляция или её полное отсутствие. Овуляция – это выход созревшей яйцеклетки из яичника примерно в середине менструального цикла, необходимый для зачатия. Если овуляции нет, у женщины не происходит встреча яйцеклетки со сперматозоидом. Нарушения овуляции – одна из самых частых причин бесплодия. Она диагностируется у многих пациенток, причём 80–90% женщин без овуляции страдают синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)⁹. СПКЯ – это гормональное расстройство, при котором в яичниках образуется много мелких кист и нарушается созревание фолликулов, что препятствует выходу яйцеклетки. Другие причины отсутствия овуляции: раннее истощение яичников (ранняя менопауза, когда запас яйцеклеток исчерпан преждевременно), гиперпролактинемия (повышенный уровень гормона пролактина, подавляющего овуляцию), а также нехватка гормонов ФСГ и ЛГ, регулирующих цикл⁹. Признаками овуляторных проблем могут быть нерегулярные менструации или их отсутствие (аменорея).
3. Эндометриоз – заболевание, при котором ткань слизистой оболочки матки (эндометрий) разрастается за пределами матки⁹. Очаги эндометриоза могут быть на яичниках, трубах, брюшине и других органах малого таза. Каждый менструальный цикл эти очаги ведут себя как слизистая матки – кровоточат, что вызывает воспаление и образование спаек. Эндометриоз способен вызывать женское бесплодие несколькими путями: спайки нарушают проходимость труб, кисты на яичниках мешают овуляции, а поражение эндометрием самой матки затрудняет прикрепление эмбриона к её стенке⁹. Симптомами эндометриоза обычно бывают болезненные менструации, боль при половом акте, но нередко он протекает скрыто и выявляется только при обследовании по поводу бесплодия.
4. Патология матки – проблемы со строением или функцией матки, затрудняющие наступление или вынашивание беременности. Сюда относятся врождённые аномалии (например, перегородка в матке, двурогая матка), доброкачественные опухоли – миомы (фибромиомы) матки, а также полипы эндометрия и другие изменения слизистой². Миома – довольно частая опухоль у женщин старше 30, и если узел крупный или деформирует полость матки, эмбриону сложно закрепиться. Полипы – небольшие разрастания слизистой – тоже могут препятствовать имплантации эмбриона. Некоторые женщины имеют недостаточность шейки матки или другие проблемы, вызывающие выкидыши, что не позволяет выносить беременность (это тоже учитывается в бесплодии, особенно если речь о привычном невынашивании).
5. Эндокринные нарушения – сбои в гормональной системе, влияющие на репродуктивную функцию. Здесь речь идёт о нарушениях работы яичников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталамуса. Например, синдром поликистозных яичников уже упоминался (это и гормональное, и овуляторное нарушение). Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз) могут приводить к бесплодию, нарушая менструальный цикл. Патологии гипофиза (например, опухоль гипофиза) могут вызывать гормональный дисбаланс – избыточный пролактин, недостаток гонадотропинов и т.п.² Все эти состояния влияют на созревание яйцеклеток и готовность организма к беременности.
6. Возрастной фактор – снижение фертильности, связанное с естественным старением репродуктивной системы. Хоть возраст сам по себе не болезнь, его влияние столь значительно, что его выделяют отдельно. После 35 лет у женщины ускоренно уменьшается овариальный резерв – запас яйцеклеток в яичниках⁹. К 40 годам шансы забеременеть резко падают, а вероятность бесплодия, наоборот, возрастает. Например, у здоровой 25-летней женщины шанс зачать в каждом месяце около 25%, а к 40 годам – только около 10% за цикл⁹. Возраст может комбинироваться с другими причинами – скажем, небольшая патология не мешала бы в 25, но становится критичной в 38 лет на фоне общего снижения фертильности. Поэтому возраст часто фигурирует как один из факторов бесплодия.
7. Образ жизни и внешние факторы – сюда входят ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, стресс, плохое питание, а также влияние экологии. Например, избыточный вес нарушает гормональный баланс: при ожирении часто отмечаются проблемы с овуляцией, повышен риск синдрома поликистозных яичников, а также велик риск осложнений беременности⁹. Курение негативно влияет на способность зачать: у женщин, выкуривающих пачку сигарет в день, шансы забеременеть существенно снижаются⁹. Хронический стресс может приводить к гормональным сбоям (например, повышению уровня пролактина или кортизола, что мешает овуляции). А вредные факторы окружающей среды – токсины, пестициды, загрязнители – могут повреждать половые клетки. ВОЗ отмечает, что воздействие некоторых химических веществ способно напрямую ухудшать качество яйцеклеток и сперматозоидов, снижая их количество и жизнеспособность².

Конечно, у каждой конкретной женщины причины могут сочетаться. Нередко встречается ситуация, когда, например, у пациентки с эндометриозом (спайки и маточный фактор) одновременно наблюдается и СПКЯ (овуляторный фактор). Поэтому цифры по вкладу причин условны – одна женщина может попасть сразу в несколько категорий. Тем не менее перечисленные факторы объясняют основную массу случаев женского бесплодия.

3.3. Основные причины мужского бесплодия

Мужское бесплодие связано с проблемами, мешающими образованию полноценного сперматозоида, его доставке к яйцеклетке или оплодотворению. Перечислим ключевые причины:

1. Варикоцеле – патологическое расширение вен лозовидного сплетения яичка (варикоз вен яичка). Это одна из самых распространённых причин снижения мужской фертильности – отмечается примерно у 40% мужчин с бесплодием⁹. Из-за варикоцеле венозная кровь застаивается, происходит перегрев яичка, что мешает нормальному созреванию сперматозоидов. В итоге у мужчины с варикоцеле снижается количество сперматозоидов и ухудшается их подвижность. Часто варикоцеле поддаётся хирургическому лечению, после чего фертильность может улучшиться.
2. Инфекции и воспаления – перенесённые воспалительные заболевания репродуктивных органов у мужчин могут приводить к бесплодию. Например, орхит (воспаление ткани яичка) или эпидидимит (воспаление придатка яичка) способны повреждать сперматогенный эпителий – клетки, которые продуцируют сперматозоиды⁹. Такие воспаления часто бывают осложнением инфекций, передаваемых половым путём (например, хламидиоза, гонореи) или общих инфекций. Известно, что свинка (эпидемический паротит), перенесённая в подростковом или взрослом возрасте, в некоторых случаях вызывает орхит, после чего может развиться бесплодие. Также воспаление может приводить к образованию рубцовой ткани и закупорке семявыносящих путей, из-за чего сперма не выходит наружу.
3. Обструкция (непроходимость) семявыносящих путей – когда в мужском репродуктивном тракте есть блокада, препятствующая прохождению спермы. Это может быть врождённая аномалия или последствие перенесённых заболеваний. Например, рубец в семявыносящем протоке или закупорка семенных пузырьков не дадут сперматозоидам попасть в эякулят². Причины – травмы, инфекции, операции на органах мочеполовой системы. В итоге при нормальном образовании спермы она просто не выходит наружу (в анализе спермы может даже не быть сперматозоидов – азооспермия).
4. Ретроградная эякуляция – специфическое нарушение, при котором семяизвержение происходит «не в ту сторону»: сперма забрасывается в мочевой пузырь, а не наружу⁹. Такое случается при некоторых неврологических расстройствах, повреждениях позвоночника, операциях на простате или мочевом пузыре, а также при приёме ряда лекарств. При ретроградной эякуляции мужчина может физически ощущать оргазм, но семя не выделяется или выделяется очень мало. В моче после полового акта при этом обнаруживаются сперматозоиды. Это состояние приводит к бесплодию, но иногда поддаётся лечению (медикаментозно или с помощью репродуктивных технологий).
5. Гормональные нарушения – у мужчин также встречаются сбои в гормональной системе, которые отражаются на фертильности. Основной гормон, влияющий на образование спермы, – тестостерон, который вырабатывается клетками Лейдига в яичках (регулируется гипофизом и гипоталамусом). Если имеет место гипогонадизм – недостаточная функция яичек, то количество и качество сперматозоидов падает. Гипогонадизм бывает первичным (проблема в самих яичках, например, генетические синдромы вроде синдрома Клайнфельтера или повреждение яичек от свинки) и вторичным (проблема в регуляции – гипофиз не даёт сигнала, как при опухоли гипофиза)⁹. Примерно у трети бесплодных мужчин выявляют те или иные гормональные отклонения⁹. К счастью, часть из них поддаются гормональной терапии.
6. Проблемы с половой функцией – тоже могут стать причиной бесплодия. Например, эректильная дисфункция (стойкое нарушение эрекции) мешает совершить полноценный половой акт и ввести сперму во влагалище женщины⁹. Преждевременная эякуляция – когда семяизвержение происходит слишком быстро, ещё до введения – также затрудняет зачатие. Болезненный половой акт или психологические проблемы, связанные с сексом, могут приводить к тому, что паре сложно регулярно заниматься сексом, необходимым для зачатия. Все эти состояния требуют коррекции, иногда с участием врачей соответствующего профиля (уролога, андролога, сексолога).
7. Вредные привычки и факторы среды – как и в случае с женщинами, образ жизни сильно влияет на мужскую фертильность. Курение и частое употребление алкоголя ухудшают качество спермы⁹. Никотин и токсины сигарет снижают подвижность сперматозоидов и увеличивают долю патологических форм. Алкоголь способен подавлять выработку тестостерона и повреждать клетки яичек. Нездоровое питание и ожирение повышают температуру в паховой области (из-за жировой ткани) и нарушают гормональный фон (например, ожирение сопровождается увеличением эстрогенов, что негативно сказывается на сперматогенезе)⁴. Профессиональные вредности – контакты с химикатами, радиацией, высокими температурами (например, работа водителем-дальнобойщиком с постоянным перегревом, контакт с пестицидами у фермеров и т.д.) – также повышают риск мужского бесплодия⁴. Например, работа с некоторыми растворителями, свинцом, рентгеновским излучением способна нарушать сперматогенез. Приём некоторых лекарств (стероидных анаболиков для наращивания мышц, химиотерапии при раке, некоторых антидепрессантов) может временно или постоянно снизить фертильность.

В отличие от женщин, у мужчин нет «возрастного порога» репродуктивности столь выраженного как менопауза. Мужчина может быть фертильным до глубокой старости. Однако с возрастом качество спермы всё же уменьшается: увеличивается количество генетических мутаций, снижается подвижность. Хотя у здоровых мужчин заметных изменений до 50–60 лет обычно не происходит⁹, после 40 лет вероятность зачатия в паре снижается (хотя и не так резко, как у женщин)⁹. Поэтому пожилой возраст отца тоже относят к факторам риска бесплодия, пусть и умеренным.

Подводя итог, мужское бесплодие чаще всего связано с качеством спермы – либо сперматозоиды не производятся в нужном количестве/качестве (как при варикоцеле, гормональных проблемах, влиянии токсинов), либо им препятствует путь (непроходимость, ретроградная эякуляция). В подавляющем большинстве случаев мужчину с бесплодием можно лечить: есть операции (например, на варикоцеле), гормональная терапия, вспомогательные методы. Но примерно в 5–10% ситуаций причина мужского бесплодия кроется в генетических нарушениях или тяжёлых повреждениях яичек, которые необратимы⁵. Тогда единственным выходом остаётся использование донорской спермы при ЭКО или усыновление.

Итоги раздела: Причины бесплодия у женщин и мужчин весьма разнообразны. У женщин основные виновники – непроходимость маточных труб (чаще всего из-за спаек после инфекций), отсутствие овуляции (например, при поликистозных яичниках), эндометриоз, патологии матки (миомы, полипы), гормональные сбои и возрастной фактор после 35 лет. У мужчин лидируют такие проблемы, как варикоцеле (варикоз вен яичка, перегрев яичек), перенесённые инфекции, блокировка семявыводящих путей, гормональные нарушения, сексуальные дисфункции и вредные привычки. Оба пола подвержены влиянию образа жизни и экологии – курение, алкоголь, ожирение снижают фертильность и у женщин, и у мужчин²⁹. Важно, что мужской и женский вклад в бесплодие сопоставимы (~30% женских причин, ~30% мужских, ~30% комбинированных), поэтому обследование и лечение всегда проводят обоим партнёрам одновременно.

Часть 4. Влияние возраста на фертильность

4.1. Почему возраст имеет значение?

Возраст – один из важнейших факторов, влияющих на способность завести ребёнка. Особенно это касается женщин, хотя и для мужчин возраст не проходит бесследно. С биологической точки зрения, у женщин с рождения заложено определённое число яйцеклеток (овариальный резерв), которое постепенно расходуется и к менопаузе снижается до нуля. У мужчин сперматозоиды образуются постоянно, но накопление небольших повреждений и изменений в организме с годами также ухудшает репродуктивные показатели.

К сожалению, пик фертильности у человека приходится на довольно ранний возраст – примерно 20–30 лет у женщин и чуть старше у мужчин. В современной культуре многие заводят детей существенно позже этого оптимального периода, что повышает риск бесплодия.

Рассмотрим женский аспект подробнее и приведём конкретные цифры:

• У здоровой женщины в 20–30 лет вероятность забеременеть очень высока. По статистике, каждой четвёртой женщине этого возраста удаётся зачать всего за один цикл, т.е. около 25% шанс в месяц⁹. При регулярной половой жизни более 90% женщин до 30 лет забеременеют в пределах года. Это считается нормой.
• К 35 годам фертильность начинает заметно снижаться. Падает качество яйцеклеток, растёт риск хромосомных аномалий, постепенно уменьшается количество овуляций в год. Шанс зачать в каждом цикле уже ниже 20%.
• К 40 годам снижение становится драматическим. Вероятность забеременеть в любом данном месяце составляет всего около 10%⁹. То есть в среднем лишь каждая десятая женщина 40 лет может зачать в конкретном цикле, даже если она здорова. Остальным потребуется больше попыток (несколько циклов), но проблема в том, что время уже на исходе – приближается менопауза.
• После 40–42 лет у многих женщин наступает предменопауза – овуляции происходят всё реже. Забеременеть естественным путём становится очень трудно, а после 45 лет – практически невозможно в связи с исчерпанием яйцеклеток (за редчайшим исключением).
• Мужчины сохраняют фертильность дольше. До 40–50 лет качество спермы у здорового мужчины обычно остаётся достаточным для зачатия⁹. Однако тоже есть возрастные эффекты: после 40 лет несколько увеличивается процент повреждённых сперматозоидов, вероятность мутаций в ДНК. В парах, где мужчине за 40, отмечено чуть больше трудностей с зачатием, чем если мужчине 30. Но критичный спад у мужчин чаще наблюдается ближе к 60 годам⁹. Даже тогда нередки случаи отцовства, но всё же в старшем возрасте шанс стать отцом снижается.

Почему же так происходит? Дело в физиологии. Овариальный резерв женщины (запас фолликулов в яичниках) неуклонно уменьшается с возрастом⁴. К моменту рождения у девочки есть несколько миллионов примордиальных фолликулов, к началу репродуктивного возраста – несколько сотен тысяч, а после 35 лет их остаётся десятки тысяч, причём качество ооцитов (яйцеклеток) тоже ухудшается⁴. Кроме того, накапливаются воздействия среды – за 20 лет организм женщины может перенести инфекции, стрессы, воздействие токсинов, которые чуть-чуть, но влияют на репродукцию. К 35–40 годам многие женщины имеют какие-либо гинекологические проблемы (миому, эндометриоз, кисты), которые усугубляют ситуацию.

Для иллюстрации, американские репродуктологи приводят такие данные: у 25-летней женщины шанс бесплодия минимален, а к 40 годам риск бесплодия уже более 30–40% при попытках зачать⁹. Вот почему врачи рекомендуют женщинам, желающим несколько детей, не откладывать первую беременность слишком долго. Конечно, каждая ситуация индивидуальна – есть женщины, которые легко рожают в 42, и есть те, кто сталкивается с трудностями уже в 32. Но статистика неумолима: возраст – критический фактор успешного зачатия и вынашивания.

4.2. Современные тенденции и позднее родительство

В последние десятилетия во многих странах наблюдается тенденция к отложенному родительству. Люди дольше учатся, строят карьеру, хотят сначала встать на ноги – в результате первый ребёнок у женщины часто появляется ближе к 30 годам или позже. В ряде развитых стран средний возраст матери при рождении первого ребёнка превысил 30 лет. Это социально понятное явление, но, к сожалению, с точки зрения биологии оно не благоприятствует лёгкому зачатию.

Россия не исключение: как упоминалось ранее, число женщин, рожающих после 30, у нас растёт¹⁰. Средний возраст первородящих россиянок приближается к 27–28 годам, а доля родов после 35 также увеличивается. Многие женщины сначала делают карьеру или долго ищут «того самого» партнёра, а задумываться о детях начинают ближе к 40. В результате всё больше пар обращаются в клиники репродукции именно по причине возрастного бесплодия.

Медицина пытается отвечать на этот вызов с помощью технологий. Появилась такая услуга, как криоконсервация ооцитов, проще говоря – заморозка яйцеклеток про запас. Её рекомендуют женщинам, которые пока не готовы к материнству, но хотят перестраховаться на будущее. В России и мире ежегодно тысячи женщин пользуются этой процедурой: в молодом возрасте у них берут несколько яйцеклеток и сохраняют в замороженном виде в специализированном банке. В будущем, если возникнут проблемы с естественным зачатием, можно использовать свои же «омоложенные» яйцеклетки для ЭКО. Это относительно новая технология, но она даёт шанс родить после 40 лет, используя собственный генетический материал, заготовленный в 25–30 лет. Конечно, метод не гарантирует успеха, но служит своего рода страховым полисом.

Ещё одна важная тенденция – рост числа бесплодных пар, нуждающихся во вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ). По оценкам, ежегодно в мире количество таких пар увеличивается на 5–10%⁹. Отчасти это связано с тем самым возрастным фактором и общим старением населения. Кроме того, острее стала проблема мужского бесплодия: некоторые исследования свидетельствуют о снижении качества спермы у мужчин в последние десятилетия. Так, крупный обзор 2022 года показал, что средняя концентрация сперматозоидов у мужчин во всём мире упала почти на 50% с 1973 по 2018 год¹⁰. Учёные говорят о возможном влиянии экологии, изменении образа жизни, даже использовании гаджетов (некоторые данные указывают, что тепло ноутбука на коленях или излучение телефона в кармане могут негативно сказываться на сперме). Хотя эти выводы ещё обсуждаются, направление тревожное: если мужская фертильность действительно снижается глобально, то случаев бесплодия пар будет становиться больше.

Справедливости ради, пока не все эксперты согласны, что бесплодие как медицинская проблема резко растёт. ВОЗ в своём отчёте 2023 отмечает, что недостаточно данных, чтобы уверенно заявлять об увеличении распространённости бесплодия со временем⁷. Проще говоря, возможно, что мы просто стали лучше учитывать и выявлять эти случаи, чем раньше. Однако некоторые источники указывают на рост. Например, анализ данных по 195 странам за 1990–2017 годы показал небольшое, но устойчивое увеличение глобального бремени бесплодия: примерно на 0,37% в год у женщин и 0,29% у мужчин¹¹.

За несколько десятилетий это суммируется в ощутимое повышение. А недавняя научная работа 2025 года (по данным Глобального исследования болезней) утверждает, что с 1990 по 2021 год распространённость женского бесплодия в мире выросла на 84%³ – то есть почти вдвое. Особенно сильно выросло число случаев среди женщин 30–34 лет и пик проблем теперь приходится на возраст 35–39³. Это отражает как раз ту самую тенденцию: женщины старше 30 стали гораздо чаще сталкиваться с бесплодием, чем 30 лет назад, потому что больше женщин пытаются рожать именно в этом возрасте.

Как ни парадоксально, наряду с ростом проблемы, растут и возможности её решения. В следующем разделе мы подробно рассмотрим достижения медицины в диагностике и лечении бесплодия. Но в контексте возраста можно сказать: если раньше пара, которая не родила ребёнка до 40, практически теряла надежду, то сейчас есть технологии, позволяющие помочь многим даже после 40 лет. Благодаря ЭКО, до 2% детей в развитых странах появляются на свет с помощью ВРТ (в США около 2% всех новорождённых – «дети из пробирки»)⁹. В России ежегодно проводится более 100 тысяч циклов ЭКО, причём более половины из них финансируется госпрограммой ОМС⁹ – то есть государство признаёт важность проблемы возрастного (и не только) бесплодия и старается сделать решение доступным.

Тем не менее, врачи продолжают напоминать: лучший способ повысить шансы – по возможности не затягивать с деторождением. Биология остаётся непреклонной, и естественные возможности организма моложе 30–35 лет значительно выше, чем после 35–40.

Итоги раздела: Возраст оказывает огромный эффект на фертильность, особенно у женщин. Наиболее детородный возраст – до 30 лет; после 35 лет способность зачать быстро снижается, а после 40 наступает резкое падение шансов на успешную беременность⁹. Современный образ жизни привёл к тому, что многие пары откладывают рождение детей, в результате увеличивается доля «возрастного» бесплодия.

Хотя зачатие в позднем репродуктивном возрасте стало реальнее благодаря технологиям (ЭКО, криоконсервация яйцеклеток и др.), риск остаться бездетными при слишком долгом ожидании всё ещё высок. Мужская фертильность тоже постепенно снижается с возрастом, хоть и не столь стремительно – у мужчин проблемы обычно становятся заметны ближе к 50–60 годам. В целом тенденция к позднему родительству требует внимания: врачи рекомендуют по возможности планировать рождение детей до 35 лет у женщин или использовать современные методы сохранения фертильности, если отложить невозможно.

Часть 5. Динамика: меняется ли распространённость бесплодия?

5.1. Рост числа бесплодных пар: миф или реальность?

Вопрос о том, увеличивается ли со временем распространённость бесплодия, до сих пор обсуждается. С одной стороны, мы видим объективные социальные процессы (поздние браки, старение населения, урбанизация), которые, казалось бы, должны повысить число пар с проблемами зачатия. С другой стороны, в прошлом многие случаи бесплодия просто не фиксировались официально, и сравнивать напрямую с современностью трудно.

ВОЗ в 2012 году не нашла убедительных доказательств роста глобальных показателей бесплодия и повторила эту позицию в отчёте 2023 года: данных недостаточно, чтобы уверенно заявить об увеличении или уменьшении частоты бесплодия⁷. Представители ВОЗ говорят, что «жюри всё ещё совещается» по этому вопросу⁷ – мол, необходимо больше качественной статистики. Это осторожный подход, что объяснимо: во многих странах учёт бесплодия велся плохо, и улучшение учёта само по себе могло создать впечатление роста.

Однако некоторые научные исследования указывают на тревожные тенденции. Уже упоминались данные крупных обзоров: глобальное бремя бесплодия у женщин выросло почти вдвое с 1990 по 2021 год³. Это очень значительное увеличение – на 84%. Конечно, тут сыграл роль фактор возраста (больше женщин пытались родить в 30–40 лет, когда вероятность проблем выше), а также возможно ухудшение здоровья в целом (распространённость ожирения, диабета, стрессов возросла, что могло отразиться и на фертильности). Кроме того, есть данные об ухудшении параметров спермы у мужчин по всему миру, что тоже не сулит улучшения ситуации¹⁰.

Ещё один косвенный индикатор – рост использования ВРТ. Количество циклов ЭКО в мире ежегодно увеличивается, и все больше пар прибегают к этой помощи. Если в 1980-е годы рождение ребёнка «из пробирки» было сенсацией, то сейчас сотни тысяч таких циклов проводятся ежегодно. Например, в России за 2010-е годы число процедур ЭКО выросло многократно, от нескольких тысяч до сотни тысяч в год⁹. В глобальном масштабе по оценкам уже более 10 миллионов детей рождены с помощью ВРТ за последние 40 лет. Конечно, рост числа обращений связан не только с увеличением бесплодия, но и с тем, что сам метод стал доступнее и известнее. Тем не менее, косвенно это отражает, что проблему ощущает больше пар, раз они идут за лечением.

Особый вклад в динамику может вносить экология и образ жизни современного общества. За последние полвека мир радикально изменился: появились новые химические вещества (пластики, пестициды, выхлопные газы), повсеместно внедрились гаджеты, изменилось питание (больше обработанной пищи), снизилась общая физическая активность, возросли уровни ожирения. Все эти факторы рассматриваются как потенциально влияющие на репродуктивное здоровье. ВОЗ прямо указывает, что загрязнение окружающей среды может оказывать токсическое действие на половые клетки (яйцеклетки и сперматозоиды), ухудшая их качество².

Есть подозрения, что некоторые химикаты могут нарушать гормональный фон (так называемые эндокринные дисрапторы) – например, соединения типа бисфенола А, фталатов, которые содержатся в пластмассах, косметике, могут в теории снижать фертильность. Пока эти связи не до конца доказаны, но исследования продолжаются.

В развитых странах фиксируется другая интересная тенденция: доля людей, намеренно отказывающихся от детей или откладывающих их «до последнего», увеличивается. Такой выбор называют чайлдфри (childfree). Хотя это не медицинское бесплодие, но демографически это снижает рождаемость. У некоторых из этих людей со временем возникают и медицинские проблемы, если они всё же решат попытаться завести ребёнка в позднем возрасте. Таким образом, социальные установки влияют опосредованно и на статистику бесплодия.

Подытоживая: однозначного ответа, стало ли бесплодие встречаться чаще, нет. Возможно, наши методы сбора данных улучшились, и мы просто больше знаем о проблеме. Однако косвенные признаки – рост обращений за лечением, ухудшение некоторых показателей здоровья – позволяют предположить, что ситуация не улучшается. Как минимум, число пар, нуждающихся в помощи для зачатия, растёт год от года⁹. Даже если сама биология человека сильно не изменилась, изменился образ жизни, увеличился средний возраст родителей, что объективно повысило долю тех, кому сложно зачать самостоятельно.

5.2. Влияние бесплодия на рождаемость и общество

Хотя прямое влияние бесплодия на суммарную рождаемость оценивается как умеренное (гораздо сильнее влияют экономические и культурные факторы), при высоких уровнях бесплодия страдает и демография. ВОЗ считает, что 15% бесплодных семей – это уже порог, при превышении которого начинаются демографические проблемы⁴. Действительно, если представить: из 100 супружеских пар 15 никогда не родят ребёнка, то коэффициент рождаемости (число детей на женщину) снизится как минимум на 15% от потенциального. В странах с и без того низкой рождаемостью это ощутимо.

Например, в некоторых странах Восточной Европы рождаемость сейчас крайне низка – около 1,3–1,5 детей на женщину⁹. Если часть этих женщин к тому же и хотели бы родить, но не смогли из-за бесплодия, это дополнительный фактор снижения населения. В развивающихся же странах, где пока ещё рожают много детей, влияние бесплодия на общую численность менее заметно, но социально значимо: там высокая ценность деторождения, и каждая бесплодная пара – это трагедия, возможно приводящая к распаду семьи, стигматизации и т.п.

Интересно, что в некоторых случаях страх бесплодия влияет даже на поведение людей, которые ещё не пытались заводить детей. В регионах, где деторождение – обязательная норма, молодые женщины могут отказываться от использования контрацепции из опасения, что их сочтут бесплодными, если беременность не наступит сразу². Это отмечается, например, в некоторых африканских странах: боязнь репутации «бесплодной» заставляет женщин очень рано рожать и избегать любых мер планирования семьи.

В глобальном масштабе распространённость бесплодия заставляет правительства пересматривать подходы к репродуктивному здоровью. Ранее (особенно в XX веке) акцент делался в основном на контрацепции и снижении рождаемости (во избежание перенаселения). Теперь же многие страны сталкиваются с обратной задачей: поддержать рождаемость, помочь семьям реализовать желание иметь детей. И тут борьба с бесплодием выходит на первый план. ООН и ВОЗ в 2020-х открыто заявляют, что доступ к лечению бесплодия – неотъемлемая часть права на здоровье и репродуктивные права человека². То есть каждая пара имеет право на помощь, чтобы иметь желаемое число детей. Такое изменение в риторике показательно: бесплодие перестало быть узкой проблемой, оно признано фактором общественного здоровья.

С учётом прогнозируемого роста доли пожилого населения и тенденции к поздним родам, можно предположить, что в ближайшие десятилетия проблемы бесплодия будут ещё более заметны. Прогнозы учёных на основе текущих трендов показывают, что без активных мер число случаев бесплодия продолжит увеличиваться³. Разумеется, параллельно будут развиваться и способы их преодоления.

К настоящему моменту уже понятно: бесплодие – это вызов, с которым человечество вступило в XXI век, и динамика такова, что игнорировать его нельзя. Повсеместно звучат призывы уделять больше внимания этой сфере, финансировать исследования, расширять доступ к лечениям. В следующей, заключительной части, мы рассмотрим, какие именно достижения есть в диагностике и терапии бесплодия, и как улучшение доступности медицинской помощи может повлиять на преодоление негативных тенденций.

Итоги раздела: Однозначно сказать, стало ли бесплодие встречаться чаще, сложно – данные противоречивы. ВОЗ пока не подтверждает уверенный рост глобальных показателей⁷, но научные исследования фиксируют некоторые настораживающие тренды: снижение качества спермы у мужчин, рост числа женщин, откладывающих роды и затем сталкивающихся с трудностями, общее увеличение обращаемости за помощью при бесплодии.

Совокупность факторов (возраст, экология, образ жизни) позволяет предположить, что число бесплодных пар либо остаётся стабильно высоким, либо постепенно увеличивается³. При высоких уровнях бесплодия (более 15% пар) это начинает влиять на демографию, усугубляя проблему низкой рождаемости в ряде стран. Международное сообщество всё больше внимания уделяет этой динамике, признавая, что поддержка фертильности – важная часть здравоохранения и стратегии развития.

Часть 6. Региональные и социальные различия

6.1. География бесплодия: причины в разных регионах

Хотя общие цифры распространённости бесплодия во многом схожи по миру, причины бесплодия могут заметно различаться в разных странах и культурах. Так, в регионах с ограниченным доступом к медицинской помощи преобладают причины, которые в более благополучных условиях могли бы быть предотвращены или вылечены. Например:

• В странах с высокой распространённостью ИППП (инфекций, передаваемых половым путём) – а это многие страны Африки, некоторые регионы Азии – на первое место среди причин женского бесплодия выходит трубный фактор, связанный с перенесёнными инфекциями. Не леченые своевременно хламидиоз, гонорея часто приводят к воспалительным заболеваниям тазовых органов и спайкам в трубах. Поэтому там доля бесплодия из-за непроходимости труб выше, чем, скажем, в Европе².
• В странах, где распространены родовые травмы и осложнения (например, плохой доступ к квалифицированной помощи при родах), выше риск вторичного бесплодия у женщин вследствие осложнений родов или небезопасных абортов. Например, послеродовой сепсис или травмы матки при тяжёлых родах могут затем привести к невозможности забеременеть снова².
• В регионах, где очень рано и часто вступают в брак и рожают, чаще встречается воспалительное бесплодие – частые беременности и процедуры могут вызывать осложнения. Зато реже проблема возрастного бесплодия, так как рожают молодыми.
• В развитых странах более заметны причины типа эндометриоза и возрастных нарушений овуляции. Например, эндометриоз чаще диагностируется у женщин, откладывающих роды (беременность, кстати, часто облегчает течение эндометриоза). Также у жителей мегаполисов, возможно, больший контакт с эндокринными разрушителями из окружающей среды.
• Генетические причины бесплодия (например, некоторые хромосомные аномалии) распределены примерно равномерно, однако выявляются чаще в странах с продвинутой медициной, где есть возможность делать генетические тесты.

Надо отметить, что точных данных по распределению причин мало – ВОЗ в 2023 году посетовала, что отсутствует детальная статистика по причинам бесплодия в разных регионах⁷. Однако врачи на местах видят эти различия. Африканские врачи сообщают о преобладании инфекционного, постабортного фактора. Европейские репродуктологи часто имеют дело с парами, где проблема в «необъяснимом» бесплодии или лёгких отклонениях у обоих партнёров, появившихся с возрастом.

Интересный национальный пример: в Японии и некоторых странах Восточной Азии очень низкая рождаемость и высокий средний возраст рожениц. Там одним из частых случаев бесплодия является сочетание умеренного мужского фактора и возраста женщины ~40 лет. И хотя чисто по медицине ни у кого нет тяжёлой патологии, зачатие не происходит из-за сочетания пограничных отклонений. В таких случаях помогает ВРТ, что отражено, например, в том, что в Японии один из самых высоких процентов использования ЭКО на душу населения.

Китай тоже интересен: там, после десятилетий политики «одна семья – один ребёнок», многие семьи сейчас хотят второго ребёнка, но матери уже в немолодом возрасте. Сообщается о более 50 миллионов китайских женщин с бесплодием (15% от общего числа), и часто это вторичное бесплодие или возрастное³.

В Ближневосточных странах (например, Иран, арабские государства) культ семьи очень силён, и хотя там медицина неплохого уровня, бесплодие часто связано с эндокринными нарушениями у женщин (высокая распространённость ожирения, поликистоза яичников) и инфекциями у мужчин (простатиты и др.). Но благодаря культурной открытости к лечению, эти страны активно применяют ВРТ, вплоть до того, что некоторые становятся центрами «медицинского туризма» в области ЭКО.

В Субсахарской Африке бесплодие нередко носит характер эпидемии на локальном уровне: в отдельных общинах до 20–30% женщин остаются бездетными не по своей воле⁶. Это связано с сочетанием факторов: инфекции, низкое качество медицины, вредные обычаи (например, бытовые травмы, половые инфекции, многожёнство). Там акцент должен делаться на профилактику – просвещение о защите от ИППП, безопасное акушерство, чтобы предотвратить приобретённое бесплодие.

В итоге география бесплодия показывает: на развитом Западе проблема больше смещается в область высоких технологий и борьбы с возрастом, а в бедных регионах – в область базового здравоохранения и инфекционной безопасности. Тем не менее, итог один – пары без детей есть везде, просто по несколько разным причинам.

6.2. Социальные последствия бесплодия

Социальный аспект бесплодия крайне важен. В некоторых обществах рождение детей – центральная ценность брака, и бездетность воспринимается как отклонение. Это накладывает огромное психологическое давление на пары.

Во многих странах Африки и Южной Азии женщина, не родившая ребёнка, подвергается стигматизации. Её могут считать «неполноценной» женой. Родственники мужа нередко оказывают давление, требуя развода или второй жены для продолжения рода³. Документированы случаи, когда бесплодие приводило к физическому и психологическому насилию над женщиной, её изоляции от общества, а нередко – к депрессии и суицидальным мыслям⁶⁷. Мужчины в таких культурах тоже страдают, но часто они могут «решить» проблему, женившись ещё раз. Женщина же оказывается крайним звеном.

В западных культурах стигма менее выражена: бездетность может восприниматься окружающими с сочувствием, но не как позор. Однако даже в Европе и США многие пары предпочитают не разглашать о своих проблемах с зачатием, переживают всё внутри семьи. Психологи отмечают, что бесплодие – одна из сильнейших стрессовых ситуаций для супружеской пары, сравнимая с тяжёлой болезнью или утратой близких⁹.

Исследования в США показали, что бесплодие является одной из основных причин разводов – до 50-60% пар сообщают о серьёзных конфликтах и напряжении в отношениях из-за невозможности иметь детей⁹. Более 40% женщин, долго лечащих бесплодие, испытывают клинически выраженную депрессию⁹. Мужчины также переживают, хотя часто скрывают эмоции. Невозможность продолжить род, реализовать себя как родителя бьёт по самооценке обоих супругов.

Социальные различия проявляются и в том, как разные слои населения реагируют на проблему и пользуются помощью. Более богатые и образованные люди чаще обращаются к репродуктологам, знают о современных возможностях. Бедные и малоосведомлённые могут годами терпеть неудачи без лечения или попадать к шарлатанам. Где-то процветают нетрадиционные подходы: например, в некоторых культурах бесплодие «лечат» обрядами, травами, зачастую неэффективными, но люди тратят время и деньги на них из-за недоверия к медицине.

Нередка ситуация, когда вина за бесплодие несправедливо возлагается на женщину даже в случаях мужского фактора². Это гендерное неравенство проявляется повсеместно: женщина первой идёт к врачу, проходит через болезненные процедуры, тогда как мужчина может сопротивляться обследованию, считая, что «с ним всё нормально». В гетеросексуальных парах во многих странах принято считать, что если нет детей – «проблема в жене», вне зависимости от реальной причины².

Бесплодие влияет и на широкие социальные группы. Например, семьи без детей могут сталкиваться с меньшей поддержкой в старости (в обществах, где принято, что дети заботятся о пожилых родителях). Бездетные женщины в традиционных обществах часто находятся в невыгодном экономическом положении, их могут лишать наследства, поддержки семьи мужа и т.д.⁶.

В то же время появляются и новые социальные тенденции: поддержка бесплодных пар через сообщества, форумы, группы взаимопомощи. О проблеме стало больше говориться публично, в СМИ, кино. Известные люди (актеры, политики) стали открыто рассказывать о своём опыте ЭКО или усыновления, снимая табу с этой темы. Всё это постепенно снижает стигму, особенно в городском обществе.

Отдельно стоит упомянуть, что бесплодие затрагивает не только гетеросексуальные пары. Помощь в деторождении может требоваться однополым парам (например, мужским парам нужна суррогатная мать или донор яйцеклетки, женским – донор спермы). Кроме того, есть одинокие люди, желающие ребёнка. Многие страны сейчас разрешают одиноким женщинам прибегать к ЭКО с донорской спермой. Формально это не бесплодие (у женщины может быть всё в порядке, нет только партнёра), но эти люди тоже входят в категорию тех, кому нужна помощь для рождения детей². Обществу важно и их учитывать при планировании услуг.

6.3. Доступность лечения и проблема неравенства

Доступность медицинской помощи при бесплодии – одна из самых острых точек, где проявляются социальное неравенство между странами и внутри них. На сегодняшний день лечение бесплодия (будь то лекарственная терапия или высокотехнологичное ЭКО) – удовольствие дорогое. Во многих местах оно доступно только состоятельным людям.

ВОЗ подчёркивает, что в большинстве стран лечение бесплодия финансируется из кармана пациентов¹. Страховые компании и госпрограммы часто не покрывают такие услуги, считая их «не обязательными» или второстепенными. В результате пары, отчаянно желающие ребёнка, вынуждены выкладывать огромные суммы. В странах с низким доходом это приводит к тому, что люди тратят непропорционально большие деньги: самые бедные семьи отдают на лечение бесплодия наибольшую долю своего дохода¹. Нередко, как уже упоминалось, это ведёт к катастрофическим расходам и разорению⁷. Представьте сельскую семью из Африки или Южной Азии, где годовой доход – несколько сотен долларов. Они могут продать землю, занять денег, лишь бы оплатить один цикл ЭКО в городской клинике, и если он неудачен – они остаются и без ребёнка, и без средств к существованию. ВОЗ называет это «медицинской ловушкой бедности»⁷.

В то же время, богатые слои населения могут позволить себе множество попыток, поездки за границу к лучшим специалистам, суррогатное материнство и т.д. Возникает разрыв: право на родительство реализуется легче у обеспеченных, тогда как бедные остаются бездетными, даже если лечимо. Это серьёзная социальная несправедливость с точки зрения прав человека.

Однако есть сдвиги к лучшему. Некоторые страны начали включать ЭКО и другие ВРТ в программы госгарантий. Например, Россия с 2016 года постепенно расширяет программу покрытия ЭКО по обязательному медстрахованию (ОМС). Сейчас более 50% циклов ЭКО в России оплачиваются государством⁹, то есть для пациенток они бесплатны. Конечно, есть свои ограничения (например, очередь, квоты, определённые показания), но это огромный шаг к доступности. В Израиле государство и вовсе финансирует неограниченное число циклов ЭКО до рождения двух детей у женщины – благодаря этому страна имеет один из самых высоких показателей леченого бесплодия и высокой рождаемости среди развитых стран. В европейских странах (Франция, Германия, скандинавские) обычно оплачивается 1–3 попытки ЭКО страховкой, хотя далее уже за свой счёт.

Тем не менее, большинство населения планеты по-прежнему не имеет реального доступа к современным технологиям лечения бесплодия. Даже простые вещи – хирургические операции по восстановлению проходимости труб или лечению варикоцеле – могут быть недоступны в бедных регионах из-за нехватки специалистов. В Африке и бедных странах Азии есть всего несколько центров, которые делают ЭКО, и стоят их услуги заоблачно для местных жителей.

ВОЗ призывает включать лечение бесплодия в систему универсального охвата здравоохранением наравне с другими видами помощи⁷. Это непросто, ведь ресурсы ограничены, а приоритет традиционно отдаётся, скажем, борьбе с инфекциями или материнской смертностью. Некоторые политики считали: в странах с перенаселением бесплодие – даже «благо». Но такой подход устарел. Сейчас население во многих развивающихся странах стабилизируется, а бесплодие остается личной трагедией независимо от демографии. Поэтому речь идёт об этическом праве – дать шанс на родительство тем, кто этого хочет.

Ещё один аспект доступности – образованность и осведомлённость. В сельских отдалённых районах люди могут даже не знать, что их проблему можно лечить. Они годами мирятся или прибегают к знахарям. В городской среде информированность выше – люди читают в интернете, идут к репродуктологу. Здесь нужна просветительская работа: информировать, что бесплодие – такая же медицинская задача, как любая другая, и часто решаемая.

Внутри стран тоже есть неравенство: например, в крупных городах обычно куча клиник ЭКО, а в провинции – ни одного. Жителям приходится ехать за сотни километров. Если это богатая семья – поедут в столицу, а бедная – скорее всего, нет. В России, например, постепенно создают центры ВРТ по регионам, но до равномерной доступности ещё далеко.

В итоге социальная справедливость в вопросах бесплодия – это цель, к которой ещё нужно стремиться. Сейчас мы видим ситуацию, когда бесплодие усиленно бьёт по самым уязвимым группам: бедным, необразованным, одиноким, живущим в отдалении. Те, у кого меньше ресурсов, чаще остаются бездетными, даже если медицина могла бы им помочь². Преодоление этого разрыва – задача для систем здравоохранения. Это требует инвестиций, изменений в политике (например, включения лечения бесплодия в страховку), подготовки специалистов и просвещения общества.

Итоги раздела: Региональные различия в бесплодии касаются прежде всего причин: в бедных странах больше инфекционных и предотвратимых причин бесплодия (спайки после ИППП, осложнения родов), в богатых – возрастных и «необъяснимых» случаев. Социально бесплодие по-разному воспринимается: где-то (особенно в традиционных обществах Африки и Азии) бездетность – стигма и повод для дискриминации женщины³, а где-то – личное дело пары, хоть и сопровождаемое стрессом.

Везде бесплодие оказывает эмоциональное давление на семьи и часто ведёт к конфликтам, разводам, психическим страданиям. Доступность помощи при бесплодии очень неравномерна: состоятельные и городские жители имеют значительно больше шансов получить лечение, тогда как бедные часто остаются без помощи⁷. В мире наметился тренд к расширению доступа (некоторые страны финансируют ЭКО для граждан), но всё ещё миллионы пар не могут позволить себе лечение. Устранение этой несправедливости – важная задача для системы здравоохранения, поскольку право иметь детей признано одним из ключевых репродуктивных прав человека.

Часть 7. Роль медицинской диагностики и технологий в борьбе с бесплодием

7.1. Современная диагностика: найти причину – значит наполовину решить проблему

Один из ключевых шагов на пути к преодолению бесплодия – качественная диагностика. В прошлом многие пары оставались бесплодными просто потому, что причина оставалась неизвестной. Сегодня арсенал врачей расширился, и в большинстве случаев можно выяснить, что именно мешает зачатию.

Стандартное обследование бесплодной пары включает:

• Гормональные тесты у женщины (уровни гормонов в разные дни цикла: эстрадиол, прогестерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ и др.) для оценки овуляции и эндокринного баланса.
• УЗИ органов малого таза для проверки состояния яичников (наличие фолликулов, признаков СПКЯ), матки (аномалии, миомы) и иногда – проходимости труб (специальное УЗИ с контрастом).
• Гистеросальпингография (ГСГ) – рентген с контрастом или эхогистеросальпингоскопия для оценки проходимости маточных труб. Этот метод выявляет спайки, непроходимость.
• Диагностическая лапароскопия – малоинвазивная операция, позволяющая напрямую осмотреть органы малого таза и часто сразу устранить проблемы (рассечь спайки, удалить небольшие очаги эндометриоза и т.п.).
• Спермограмма у мужчины – основной анализ, показывающий количество сперматозоидов, их подвижность, морфологию (процент нормальных форм)⁵. Также проводят тесты на инфекции в сперме.
• Специальные анализы спермы – MAR-тест на антиспермальные антитела, биохимические маркеры и т.д., если по базовой спермограмме всё хорошо, а беременность не наступает.
• Анализы на инфекции у обоих (ПЦР мазки, посевы) – важно вылечить скрытые ИППП, даже если они не явились непосредственной причиной бесплодия, они могут мешать лечению.
• Генетические тесты – кариотипирование обоих супругов, тесты на мутации (например, муковисцидоз – часто ищут у мужчин с азооспермией, синдромы вроде Клайнфельтера), Y-хромосома микроделеции и прочее по показаниям. Генетическая диагностика особенно важна при азооспермии (отсутствии сперматозоидов) и повторных выкидышах.
• Тесты на резерв яичников – определение уровня АМГ (антимюллеровского гормона) и подсчёт антральных фолликулов по УЗИ для понимания, сколько яйцеклеток осталось и есть ли шансы на успех своими клетками.
• Иммунологические тесты – при подозрении на иммунное бесплодие (когда организм женщины отторгает сперму или эмбрион) – анализ на антиспермальные антитела, совместимость партнёров и т.п. Это редкий фактор, но обследуется.

Современные технологии сделали многие из этих процедур менее инвазивными и более точными. Например, раньше проходимость труб проверяли только болезненной рентгенологической процедурой, а сейчас есть мягкие эхосонографические тесты. Лапароскопия позволяет одновременно диагностировать и лечить – если нашли проблему, тут же исправили, пациентка быстро восстанавливается.

Ранняя диагностика также играет роль. Рекомендуется, чтобы пара, не имеющая результата в течение года (а если женщине за 35 – то полгода) уже обращалась к врачу⁵. Это позволяет не тянуть драгоценное время и сразу выявить, нужно ли лечение. К сожалению, некоторые пары теряют годы в надежде «само получится», особенно если возраст ещё позволяет. Но если причина, к примеру, непроходимость труб – никакое «ждать» не поможет, нужно вмешательство.

Важная современная тенденция – персонализированный подход. Обследование часто идёт параллельно с пробными мерами терапии. Например, могут назначить стимуляцию овуляции женщине и посоветовать делать внутриматочные инсеминации (введение обработанной спермы прямо в матку) – и параллельно продолжать поиск других причин. Такой подход экономит время: лечение начинается до завершения всех анализов. Конечно, тут нужен баланс, чтобы не упустить, скажем, тяжелый мужской фактор – поэтому сперма проверяется очень рано, практически сразу.

Итак, диагностика стала комплексной и точной. Благодаря ей доля случаев «бесплодие неизвестного генеза» сократилась (сейчас это около 10%⁹, как мы отмечали). А зная причину, уже можно выбирать оптимальную тактику.

7.2. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): что доступно сегодня

Если выявленные проблемы не удаётся решить простыми способами, на помощь приходят вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Сюда относится целый спектр методов, главным из которых является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – оплодотворение вне тела («в пробирке»), с последующей пересадкой эмбриона в матку.

ЭКО придумано ещё в 1970-х, а первый «ребёнок из пробирки» родился в 1978 году. С тех пор метод отточен и улучшен. Классическое ЭКО включает стимуляцию яичников гормонами (чтобы получить несколько яйцеклеток вместо одной), их извлечение под наркозом, оплодотворение сперматозоидами мужа (или донора) в лаборатории, выращивание эмбрионов 3-5 дней и перенос 1-2 лучших эмбрионов в полость матки. Остальные эмбрионы можно заморозить на будущее.

Для ситуаций, когда у мужа мало сперматозоидов или они слабоподвижны, разработана методика ИКСИ (ICSI) – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. Это дополнение к ЭКО: эмбриолог под микроскопом вводит один сперматозоид прямо в яйцеклетку тонкой иглой. ICSI революционизировала лечение мужского бесплодия – теперь даже при единичных сперматозоидах можно добиться оплодотворения. Если сперматозоидов нет в эякуляте (азооспермия), есть метод ТЕЗЕ/МИКРО-ТЕЗЕ – хирургическое извлечение сперматозоидов прямо из ткани яичка. Найденные клетки затем тоже вводят методом ИКСИ.

При отсутствии овуляции либо трубном факторе (трубы непроходимы) ЭКО стало основным методом выбора. Успехи впечатляют: вероятность наступления беременности за один цикл ЭКО составляет в среднем 30–50%, в зависимости от возраста и причин. У молодых женщин порой 50% и выше. Конечно, не всем удаётся с первой попытки, но многие достигают успеха за 2–3 попытки.

Помимо ЭКО, есть и более простые ВРТ: внутриматочная инсеминация (ВМИ) – когда сперму (мужа или донора) вводят катетером в матку, минуя цервикальный канал. Этот метод применяют, если, например, у женщины лёгкие проблемы с шеечным фактором или у мужчины умеренное снижение спермы. Эффективность ВМИ ниже, чем ЭКО, но процедура проще и дешевле.

Также технологии позволяют решать проблемы, ранее не преодолимые:

• Если у женщины нет своих яйцеклеток (преждевременная менопауза или удалены яичники), есть программа донорства ооцитов: используются яйцеклетки молодой здоровой донорши, оплодотворяются спермой мужа и переносятся в матку женщины. Ребёнок генетически связан с отцом, но не с матерью, однако она вынашивает его и рожает.
• Если у мужчины нет сперматозоидов (например, генетические нарушения), существует донорская сперма для инсеминации или ЭКО. Это было доступно и раньше – один из старейших методов, кстати (искусственное оплодотворение донорской спермой практиковалось ещё в середине XX века).
• Если женщина не может выносить беременность (тяжёлые проблемы с маткой или противопоказания по здоровью), прибегают к суррогатному материнству: эмбрион пары (или с донорами) вынашивает другая женщина. Юридически и этически этот метод сложный, разрешён не во всех странах, но он помогает в уникальных случаях.
• Уже упомянуты криоконсервация эмбрионов, яйцеклеток и спермы. Заморозка и последующее хранение половых клеток и эмбрионов – огромный прорыв. Теперь можно откладывать использование эмбрионов, не делать лишних стимуляций, сохранять фертильность перед онкологическим лечением (пациенткам, которым предстоит химиотерапия, рекомендуют заморозить яйцеклетки, так как лечение может привести к бесплодию).

К чему всё это? К тому, что сегодня медицина способна помочь большинству бесплодных пар завести ребёнка, пусть даже нетрадиционным путём. Оценки экспертов: до 85–90% бесплодных пар могут обрести детей с помощью доступных технологий⁹. Остаётся небольшой процент (около 10%) случаев, где даже врачи бессильны – в основном, когда неизвестна причина или несколько неразрешимых причин одновременно⁹. Но таких ситуаций всё меньше.

Важный момент – безопасность и совершенствование технологий. Первые дети из пробирки вызывали опасения: а здоровы ли они? Сейчас накоплен опыт миллионов таких детей – они в целом так же здоровы, как зачаты естественно. Иногда чуть чаще встречаются преждевременные роды или низкий вес при рождении, но в основном из-за того, что часто переносят два эмбриона и рождаются двойни. Сейчас тенденция – переносить по одному эмбриону, чтобы избежать многоплодной беременности и снизить риски.

Продолжаются исследования, улучшающие успех ЭКО: подбор оптимальных протоколов стимуляции, генетическая проверка эмбрионов перед переносом (ПГТ – предимплантационное генетическое тестирование) для повышения шансов имплантации. Возможно, в будущем эффективность ЭКО приблизится к естественной фертильности молодых людей.

7.3. Превентивные меры и образование

Помимо лечения, профилактика бесплодия – тоже часть медицинской стратегии. Что можно сделать, чтобы меньше людей сталкивались с этой бедой?

• Профилактика и своевременное лечение ИППП. Многие случаи трубного бесплодия можно предупредить, если вовремя вылечить инфекции. Это требует просвещения населения (безопасный секс, необходимость обращаться к врачу при симптомах) и доступности антибиотиков и врачей. Каждый перенесённый сальпингоофорит (воспаление труб и яичников) – риск спаек. Так что упор на репродуктивное здоровье молодых – инвестиция в будущее.
• Безопасное родовспоможение и аборты. Там, где женщины рожают с квалифицированной помощью, гораздо реже случаются осложнения, приводящие к бесплодию (например, не будет нелеченого послеродового эндометрита, который потом портит матку). А там, где аборты (если уж они происходят) проводятся в медучреждениях, риск повреждений тоже минимален. Это аргумент в пользу развития гинекологической службы.
• Борьба с вредными привычками и ожирением. Это общие задачи здравоохранения, но они напрямую связаны и с бесплодием. Помогая населению бросить курить и похудеть, мы не только сердечно-сосудистые болезни предотвращаем, но и будущим семьям помогаем.
• Скрининг и лечение заболеваний, влияющих на фертильность. Например, эндокринных (диабет, заболевания щитовидки), аутоиммунных. Контроль диабета снижает риск сексуальных дисфункций у мужчин и осложнений беременности у женщин. Лечение гипотиреоза у женщины заранее предотвратит проблемы с зачатием.
• Консультации для молодых по планированию семьи. В идеале, женщины и мужчины должны быть информированы, что с возрастом шансы падают. Не значит, что всем надо рожать в 20, но нужно понимать риски. Сейчас все знают про контрацепцию и как не забеременеть, но немногие задумываются о контрацепции наоборот – как не пропустить свой шанс забеременеть. Некоторые страны вводят даже программы обучения: рассказывают студентам о фертильности, чтобы они трезво планировали свою жизнь.

7.4. Будущее: новые горизонты в лечении бесплодия

Медицинская наука не стоит на месте. На горизонте – новые методы, которые могут революционизировать репродуктивную медицину:

• Генная терапия и регенеративная медицина. Возможно, в будущем удастся выращивать искусственные яйцеклетки или сперматозоиды из стволовых клеток пациента. Уже сейчас в экспериментах получают из клеток кожи предшественники половых клеток. Это дало бы шанс тем, у кого полностью отсутствуют свои гаметы (например, у женщин с преждевременным истощением яичников или мужчин с аплазией клеток сперматогенеза).
• Пересадка матки. Несколько успешных операций по трансплантации матки уже проведено (в Швеции, США): женщинам, рожденным без матки или с удалённой маткой, пересадили донорскую матку, и они смогли выносить ребёнка. Пока это единичные случаи, очень дорогие и сложные, но технология развивается.
• Усовершенствованное PGT и генные редакторы. В будущем, возможно, удастся исправлять генетические проблемы, мешающие зачатию, ещё на эмбриональной стадии. Сейчас предимплантационная диагностика позволяет отобрать здоровые эмбрионы, но в перспективе CRISPR-технологии могут теоретически корректировать мутации (это дальняя перспектива и этически сложная тема).
• Улучшение условий культивирования эмбрионов. Чем лучше мы сможем имитировать материнский организм в лаборатории, тем выше будет эффективность ЭКО. Уже есть «таймлапс»-инкубаторы, позволяющие в реальном времени отслеживать развитие эмбриона и выбирать самый жизнеспособный.
• Телемедицина и ИИ. Искусственный интеллект могут применять для анализа спермограмм, ультразвуковых снимков, оптимизации схем лечения. Телемедицина позволяет пациентам из отдалённых районов консультироваться с лучшими репродуктологами.

Все эти инновации внушают оптимизм, что почти каждую проблему бесплодия однажды можно будет решить. Однако уже сегодня многое из перечисленного – реальность.

Теперь важно, чтобы все эти достижения стали доступными не для единиц, а для всех нуждающихся. Развитие инфраструктуры, обучение кадров, финансирование программ – залог того, что бесплодие перестанет быть несчастьем, которое люди вынуждены принимать как приговор. Многие пары, пройдя через трудности лечения, говорят: «Главное – не терять надежды». В эпоху таких развитых технологий эта надежда зачастую оправдана.

Итоги раздела: Современная медицина располагает мощными средствами против бесплодия. Точная диагностика в большинстве случаев выявляет причину – от гормональных сбоев до генетических отклонений. Вспомогательные репродуктивные технологии, прежде всего ЭКО и ИКСИ, позволяют преодолеть многие ранее непреодолимые барьеры: плохая сперма, непроходимые трубы, отсутствие овуляции – всё это решаемо с помощью технологий⁹.

Донорские программы и суррогатное материнство дают шанс тем, кому совсем нечем зачать или выносить самим. Около 85–90% бесплодных пар могут стать родителями благодаря доступным медицинским мерам⁹. Важна ранняя диагностика (обращаться к врачу спустя год бесплодных попыток, а после 35 лет – уже через 6 месяцев) и профилактика – лечение инфекций, ведение здорового образа жизни, информированность о влиянии возраста. Будущие разработки (искусственные гаметы, трансплантации, генная терапия) обещают ещё более расширить границы возможного.

Задача общества – сделать так, чтобы эти достижения могли использовать все нуждающиеся, независимо от достатка и места жительства. Тогда бесплодие из распространённого недуга превратится в успешно решаемую задачу медицины.

---

Краткое резюме по разделам

Часть 1. Бесплодие как глобальная проблема (определение и значение)

Бесплодие – неспособность зачать ребёнка после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения¹. Проблема носит глобальный характер: по оценкам ВОЗ, бесплодие затрагивает примерно каждого шестого человека в мире¹. Это заболевание репродуктивной системы с серьёзными психологическими и социальными последствиями – бездетность причиняет стресс и стигму парам. Бесплодие бывает первичным (никогда не было беременности) и вторичным (беременности были, но далее не наступают)². Распространённость высока во всех регионах и странах, вне зависимости от уровня дохода¹. В среднем около 15–17% пар глобально сталкиваются с этой проблемой в течение жизни. Это означает, что тема бесплодия актуальна для здравоохранения повсюду. Высокий уровень бесплодия (выше ~15% пар) признаётся демографически значимой проблемой⁴.

Вывод: бесплодие – очень распространённое состояние, влияющее не только на физическое здоровье, но и на психику и социальную жизнь людей. Его высокая распространённость требует внимания медицинского сообщества и поддержки на уровне государства.

Часть 2. Статистика бесплодия: мировая и российская перспектива

Бесплодие распространено во всех странах, но детализация показывает некоторые различия. В среднем развитые и развивающиеся страны имеют сопоставимые показатели (≈15–18% пар)¹. Однако в отдельных регионах, особенно бедных, отмечается до 25% бесплодных пар³, главным образом из-за инфекций и недостатка медпомощи. В развитых странах доля бесплодия ~10–15%, зачастую связана с откладыванием родов на поздний возраст. Россия имеет около 15% бесплодных супружеских пар⁹, что соответствует мировому уровню.

Это примерно 6 млн женщин и 4 млн мужчин репродуктивного возраста с проблемами зачатия. В РФ, как и во всём мире, отмечается тенденция к более позднему рождению детей, что может увеличивать число бесплодных пар¹⁰. Гендерно бесплодие распределено равномерно: одинаково касается мужчин и женщин.

Вывод: статистически бесплодие затрагивает от одной из десяти до одной из четырёх пар, в зависимости от страны, но в среднем – около каждой шестой. Россия находится в среднем диапазоне (~15%). Проблема актуальна как для бедных стран (где много предотвратимых причин), так и для богатых (где влияет образ жизни и возраст).

Часть 3. Мужское и женское бесплодие: причины и отличия

Мужчины и женщины одинаково часто бывают причиной бесплодия пары – в ~30% случаев проблема в женщине, в ~30% в мужчине, ещё ~30% у обоих, а ~10% остаются невыясненными⁹. Основные причины женского бесплодия: непроходимость маточных труб (чаще из-за спаек после инфекций)⁹, отсутствие или нарушения овуляции (например, при синдроме поликистозных яичников)⁹, эндометриоз, патологии матки (миомы, полипы)², гормональные сбои и фактор возраста (после 35 лет фертильность резко падает)⁹. Также влияют образ жизни и экология: курение, ожирение, токсины снижают репродуктивную функцию⁹².

Основные причины мужского бесплодия: низкое качество спермы (например, из-за варикоцеле – расширения вен яичка, что встречается у ~40% бесплодных мужчин), перенесённые инфекции (орхит, эпидидимит), гормональные нарушения (дефицит тестостерона), обструкция семявыносящих путей, сексуальные дисфункции (эректильные проблемы, ретроградная эякуляция)⁹. Пагубно влияют курение, алкоголь, вредные условия труда.

Вывод: бесплодие – проблема пары, а не чья-то «вина». Причины разнообразны и нередко сложные, затрагивают как женщин, так и мужчин. У женщин чаще отмечаются трубные и овуляторные нарушения, у мужчин – патологии сперматогенеза. Образ жизни и здоровье вносят большой вклад: многие факторы бесплодия можно предотвращать (лечение инфекций, отказ от вредных привычек).

Часть 4. Влияние возраста на фертильность

Возраст существенно влияет на способность к зачатию, особенно у женщин. Женская фертильность максимальна в 20–25 лет, после 35 лет снижается ускоренно, а к 40 годам шанс забеременеть в каждом цикле падает до ~10%⁹. У мужчин спад менее резкий, но после 40–50 лет тоже постепенно ухудшается качество спермы⁹. Современная тенденция – позднее родительство – приводит к росту случаев возрастного бесплодия. Многие женщины пытаются зачать впервые после 30–35 лет и сталкиваются с трудностями. Медицинские технологии (ЭКО, заморозка яйцеклеток) помогают частично компенсировать возрастной фактор, но не полностью. Поэтому врачи рекомендуют учитывать биологические часы: планировать беременность по возможности до 35 лет или использовать криоконсервацию ооцитов, если откладываете. Статистика показывает рост доли бесплодия у женщин более поздних поколений (например, среди родившихся в 1970-х % бездетных выше, чем у родившихся в 1950-х)⁴, что коррелирует с увеличением возраста матерей.

Вывод: возраст – один из главных факторов бесплодия. Чем старше женщина (и в меньшей степени мужчина), тем сложнее зачать и выносить ребёнка. Современная жизнь отодвигает деторождение на позже, что усиливает проблему. Хотя ВРТ расширяют возможности позднего родительства, природные ограничения полностью не снять.

Часть 5. Динамика: меняется ли распространённость бесплодия?

Точные данные о динамике распространённости бесплодия противоречивы. ВОЗ не подтверждает явного роста глобального бесплодия за последние десятилетия⁷, указывая на нехватку данных. Однако некоторые исследования сообщают об увеличении числа бесплодных пар. Анализ показал прирост ~0,3–0,4% в год в период 1990–2017¹¹ и почти двукратное увеличение числа случаев женского бесплодия с 1990 по 2021³. Факторы, которые могут способствовать росту: повышение среднего возраста родителей, ухудшение качества спермы у мужчин (есть данные о снижении концентрации сперматозоидов на ~50% за ~45 лет)¹⁰, распространение ожирения, стрессов. Также увеличилось выявление – пары чаще обращаются за помощью, и случаи бесплодия становятся более заметными. В любом случае, число пар, нуждающихся в лечении, явно растёт (ежегодно спрос на ЭКО увеличивается на 5–10%⁹). Бесплодие также влияет на демографию: при высоком уровне бесплодия (≈15–20% пар) снижается общий коэффициент рождаемости. В обществе с низкой рождаемостью дополнительный вклад бесплодия становится значимым.

Вывод: окончательного консенсуса о том, стало ли бесплодие более распространённым, нет – официально заявляется, что данных недостаточно. Тем не менее, косвенные признаки (поздние роды, снижение мужской фертильности, рост обращений) указывают, что проблема как минимум не сокращается и, вероятно, набирает остроту. Это требует усиления мер профилактики и развития лечения.

Часть 6. Региональные и социальные различия

Причины и последствия бесплодия заметно различаются в разных регионах и социальных группах. В бедных странах преобладают предотвратимые причины: инфекции (ИППП) ведут к трубному бесплодию, отсутствие качественной родовспоможения – к вторичному бесплодию у женщин² В богатых странах больше случаев возрастного бесплодия и «необъяснимых» проблем, а также выше обращаемость за высокотехнологичной помощью. Социально: в традиционных обществах бесплодие сильно стигматизировано – бездетных женщин нередко обвиняют, подвергают давлению, вплоть до насилия или изгнания³.

В более секулярных обществах стигма меньше, но эмоциональный стресс всё равно велик (бесплодие часто приводит к семейным конфликтам, депрессии)⁹. Доступность лечения сильно неравномерна: богатые и городские пары чаще получают помощь, бедные и сельские – остаются без лечения⁷. Многие страны не покрывают лечение бесплодия страховкой, из-за чего пары разоряются, оплачивая ЭКО самостоятельно⁷. В последнее время наметились улучшения (например, Россия и Израиль финансируют значительное число циклов ЭКО для граждан⁹), но глобально большинство людей не имеют равного доступа к репродуктивной медицине.

Вывод: регионально в беднейших странах необходимо сосредоточиться на профилактике инфекций и базовой гинекологической помощи, тогда как в развитых – решать проблемы позднего деторождения и расширять страховое покрытие лечения. Социальная поддержка бесплодных пар важна везде: нужно устранять стигму и обеспечивать равные возможности получить медицинскую помощь, чтобы бесплодие не усугубляло социальное неравенство.

Часть 7. Роль медицины: диагностика и новые технологии

Современная медицина имеет обширный инструментарий для диагностики и лечения бесплодия. Диагностика позволяет в большинстве случаев найти причину: гормональные анализы, УЗИ, проверки проходимости труб, спермограмма, генетические тесты – всё это помогает определить, что мешает зачатию. Благодаря этому доля «неясного» бесплодия снижена до ~10%⁹. Лечение: ~85–90% бесплодных пар могут обрести детей с помощью существующих методов⁹. Используются медикаментозные терапии (стимуляция овуляции, гормональное лечение), хирургическое исправление проблем (удаление спаек, лечение варикоцеле), а главное – вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

ЭКО (оплодотворение «в пробирке») и метод ИКСИ (введение сперматозоида в яйцеклетку) решают проблему непроходимых труб, тяжёлого мужского фактора и многих других причин⁹. Донорские сперма и яйцеклетки, суррогатное материнство – варианты для случаев, когда собственные гаметы или вынашивание невозможны. Технологии криоконсервации позволяют откладывать материнство (заморозка яйцеклеток) и сохранять эмбрионы для повторных попыток. Важно и то, что всё больше этих процедур становится доступным по полису ОМС (в РФ >50% ЭКО бесплатно для пациента)⁹. На горизонте – новые разработки: искусственное выращивание половых клеток, трансплантация матки, генетическая терапия – они могут ещё больше повысить шансы на успех. Также большое значение имеет профилактика: лечение инфекций, просвещение о вреде курения и важности не откладывать роды, что поможет снизить новые случаи бесплодия.

Вывод: медицина достигла больших успехов – сейчас большинство случаев бесплодия можно диагностировать и лечить. Методики ЭКО и другие ВРТ дали шанс миллионам детей родиться, хотя ещё остаётся ~10–15% ситуаций, где помочь трудно. Будущее обещает дальнейшие прорывы. Главная задача – сделать эти достижения массово доступными, а также уделять внимание профилактике, чтобы снижать саму вероятность бесплодия у новых поколений.

Источники:

1. 1 in 6 people globally affected by infertility. WHO.
2. Бесплодие. WHO.
3. Global, regional, and national burden of female infertility and trends from 1990 to 2021 with projections to 2050 based on the GBD 2021 analysis. Nature.
4. Фертильность. Wikipedia.
5. How common is male infertility, and what are its causes?. Eunice Kennedy Shirver National Institute of Chils Health and Human Development.
6. WHO fact sheet on infertility gives hope to millions of infertile couples worldwide. National Library of Medicine.
7. One in Six People Affected by Infertility. Health Policy Watch.
8. One in six people worldwide affected by infertility, WHO reports. The Guardian.
9. Бесплодие в России и в мире. Репробанк.
10. ВОЗ: бесплодием страдает 17,5% взрослого населения мира. Vademecum.
11. Возраст и женское бесплодие: обзор отечественных и зарубежных исследований. Psyjournals.ru.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru