Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о таком непростом явлении, как необъяснимое бесплодие. Вы узнаете, что означает этот диагноз, почему у некоторых пар не удаётся найти видимую причину отсутствия беременности, и какие подходы применяются в лечении. Мы обсудим, как ведётся диагностика бесплодия неясного генеза, какие рекомендации дают международные организации (Всемирная организация здравоохранения, WHO, Американское общество репродуктивной медицины, ASRM, британский NICE и др.), а также затронем психологические и социальные аспекты – ведь стресс и эмоциональное состояние тоже играют роль.

Отдельно рассмотрим альтернативные и экспериментальные методы лечения (нутрицевтики – биологически активные добавки, остеопатия, традиционная китайская медицина и др.) и оценим уровень доказательности их эффективности. Наконец, обсудим вопрос стоимости диагностики и лечения бесплодия, включая возможности лечения по ОМС (обязательному медстрахованию) и в частных клиниках.

Давайте разбираться в этой сложной теме вместе!

Часть 1. Что такое необъяснимое бесплодие?

1.1. Определение и критерии диагноза

Необъяснимое (идиопатическое) бесплодие – это диагноз, который ставится супружеской паре, когда все стандартные медицинские обследования не выявили причин, препятствующих наступлению беременности.^{1 2} Проще говоря, врачи не находят никаких патологий: у женщины происходит нормальная овуляция (выход созревшей яйцеклетки из яичника), маточные трубы проходимы, матка здорова, гормональный фон в норме, нет признаков эндометриоза (разрастания ткани слизистой матки вне матки), а у мужчины спермограмма показывает нормальные показатели спермы.^{1 2}

Диагноз «бесплодие неясного генеза» устанавливается лишь после полного обследования обоих партнеров и подтверждения, что у них отсутствуют известные факторы бесплодия. Важно также, что пара пыталась зачать ребёнка в течение как минимум одного года (если женщине менее 35 лет) или шести месяцев (если старше 35) при регулярной половой жизни без контрацепции.^{1 2} Только по истечении этого периода при отсутствии беременности и при нормальных результатах всех анализов врач может констатировать необъяснимое бесплодие.

Таким образом, необъяснимое бесплодие – это диагноз исключения. Это значит, что сперва необходимо исключить все известные причины бесплодия, и лишь если никаких отклонений не обнаружено, мы говорим о бесплодии неясного генеза. Критерии включают нормальную овуляторную функцию женщины, проходимость фаллопиевых труб (проверяется, как правило, с помощью рентгенографического исследования – гистеросальпингографии), отсутствие анатомических аномалий матки, отсутствие признаков эндометриоза и других гинекологических заболеваний, нормальный уровень основных репродуктивных гормонов, а также нормальную фертильность партнёра мужчины (нормальная концентрация и подвижность сперматозоидов по результатам спермограммы)¹².

Дополнительно могут проводиться тесты на антиспермальные антитела (особые белки иммунной системы, которые в редких случаях вырабатываются в организме и мешают сперматозоидам) у обоих партнёров – в контексте необъяснимого бесплодия эти тесты обычно отрицательны¹.

Важно подчеркнуть, что такой диагноз не означает, будто у пары никогда не наступит беременность. Он лишь отражает текущее состояние знаний: на современном этапе мы не смогли определить причину. Термин «идиопатическое» как раз и означает «возникающее само по себе, без очевидной причины». На практике это довольно распространённая ситуация: по оценкам, примерно у 10–30% пар с бесплодием все стандартные тесты оказываются в норме, и им ставят диагноз бесплодие неясного генеза². Разброс в процентах связан с разными определениями и объёмом обследований: одни исследования называют цифру около 10% пар, другие – до 15–20% или даже 30%, в зависимости от того, насколько широко проводилась диагностика и какие факторы учитывали (например, учитывались ли самые современные тесты)². В любом случае речь идёт о значительной доле случаев. Например, по данным клиники Cleveland, примерно у каждой десятой пары причина бесплодия не обнаруживается, хотя по другим источникам доля таких случаев может достигать одной трети².

Для общего контекста отметим, что бесплодие вообще – очень распространённая проблема во всём мире. Согласно свежему отчёту Всемирной организации здравоохранения (2023), около 17,5% взрослого населения сталкивалось с бесплодием в той или иной форме, то есть каждая шестая пара в мире имеет трудности с зачатием³. Это колоссальное число: по оценкам, от 48 до 186 миллионов пар во всём мире живут с диагнозом бесплодие⁴.

При этом в большинстве случаев медицине удаётся выявить конкретную причину – например, женский фактор (нарушения овуляции, проблемы с трубами, эндометриоз и т.д. – суммарно около 40–55% случаев) или мужской фактор (проблемы со спермой – ~20–40% случаев)⁴. Однако значимая доля – как раз те самые 10–20% (в некоторых выборках до 30%) – остаётся необъяснённой, когда все анализы в норме, а беременности всё нет. Такой диагноз может быть психологически тяжелым, ведь пара не получает ответа на вопрос «в чём причина?». В следующих частях мы рассмотрим, какие гипотезы существуют насчёт скрытых причин, как врачи действуют в таких ситуациях, и что могут предпринять сами пары.

1.2. Возможные скрытые причины необъяснимого бесплодия

Получив диагноз «идиопатическое бесплодие», супруги нередко задаются вопросом: как же так, неужели совсем непонятно, в чём дело? Медицине известен ряд возможных факторов, которые могут скрываться за кажущимся здоровьем – просто эти факторы либо трудно обнаружить стандартными методами, либо их влияние неочевидно.

Перечислим некоторые потенциальные скрытые причины необъяснимого бесплодия (следует помнить, что доказательства по многим из них пока ограничены):

• Субклинические (лёгкие) формы эндометриоза. Эндометриоз – это разрастание ткани эндометрия (внутренней оболочки матки) за пределами матки. Даже лёгкий эндометриоз, протекающий без ярких симптомов, может мешать наступлению беременности (например, вызывая воспаление в малом тазу или влияя на работу яичников)². Диагностировать мягкие формы эндометриоза сложно, так как для точного подтверждения нужна лапароскопия (оперативный осмотр брюшной полости), и её делают не всем подряд. Поэтому у части женщин с диагнозом «необъяснимое бесплодие» на самом деле могут присутствовать небольшие очаги эндометриоза, остающиеся невыявленными.
• Проблемы с качеством яйцеклеток или сперматозоидов. Стандартные анализы оценивают количество и основные параметры клеток (спермы – концентрацию, подвижность, форму; овуляцию – факт выхода яйцеклетки и уровень гормонов). Однако качество гамет на тонком молекулярном уровне проверить труднее. Например, могут быть нарушения в хромосомах яйцеклетки, дефекты созревания или повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов (разрывы в генетическом материале), которые не видны при обычной спермограмме. Такие скрытые проблемы могут приводить к тому, что оплодотворение либо не происходит, либо эмбрион не развивается. Специальные тесты (например, тест на фрагментацию ДНК спермы) существуют, но проводятся не всегда, поэтому подобные факторы могут ускользнуть от внимания врачей².
• Нарушения взаимодействия спермы и цервикальной слизи. У шейки матки женщины вырабатывается цервикальная слизь, которая в периовуляторный период (вокруг овуляции) обычно становится более жидкой и «гостеприимной» для сперматозоидов, помогая им продвигаться в полость матки. Если же слизь остаётся чрезмерно густой или содержит вещества, мешающие сперматозоидам (к примеру, те же антиспермальные антитела), то сперматозоиды не могут пройти в матку². Ранее для оценки этого фактора применяли посткоитальный тест (исследование слизи после полового акта), однако сегодня его используют редко из-за спорной надежности. Тем не менее, теоретически «неполадка» на уровне шеечной слизи может быть одной из причин бесплодия, не выявляемых стандартно.
• Лёгкие гормональные дисбалансы и дефекты имплантации. Бывает, что у женщины происходит овуляция, но могут иметь место тонкие нарушения второй фазы цикла – так называемый дефект лютеиновой фазы. Например, эндометрий (слизистая матки) может недостаточно утолщаться и готовиться к принятию эмбриона. Такой субоптимальный ответ трудно диагностировать – ультразвук и обычные анализы могут быть в пределах нормы, но тем не менее оплодотворённая яйцеклетка не имплантируется из-за «нерадушного» эндометрия². Аналогично, у мужчины при нормальной спермограмме могут быть неочевидные проблемы в функциональности сперматозоидов – скажем, им трудно проникать через оболочку яйцеклетки. Эти вещи сложно измерить рутинно.
• Иммунологические причины. Помимо упомянутых антиспермальных антител, существуют и другие иммуно-факторы. К примеру, некоторые системные аутоиммунные заболевания (необнаруженная целиакия – непереносимость глютена, плохо контролируемый диабет, заболевания щитовидной железы с аутоиммунным компонентом) могут негативно влиять на репродуктивную функцию². Отдельно изучается гипотеза о так называемом невынашивании из-за иммунных причин – ситуации, когда эмбрион отвергается иммунной системой женщины как «чужеродный объект». В контексте необъяснимого бесплодия некоторые исследователи рассматривают тонкие нарушения иммунного баланса в матке, но эта область пока до конца не ясна.
• Факторы образа жизни и внешней среды. Порой причина не в медицинских отклонениях, а в банальных вещах. Например, слишком редкие половые акты или неправильно выбранное время (непопадание в овуляцию) могут сводить шансы к нулю. Если пара ошибочно полагает, что у женщины овуляция происходит в другой день, или практикует секс реже, чем требуется для успешного зачатия, проблема может решиться простым изменением графика интимной жизни⁵. Также стоит учитывать вредные влияния: сильный хронический стресс, курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение – всё это факторы, снижающие фертильность. Они могут усугублять проблему, хотя формально у пары и не будет диагностировано конкретное заболевание. Например, стресс способен нарушать гормональный баланс и овуляцию, а у мужчин высокий уровень стресса ассоциирован с ухудшением показателей спермы⁴.

Отметим, что перечисленные пункты – это возможные факторы, которые могли бы объяснить часть случаев идиопатического бесплодия. Их наличие не всегда проверяется или подтверждается, поэтому диагноз остаётся «необъяснимым». Исследования в этой области продолжаются, учёные ищут новые диагностические методы, позволяющие выявить скрытые проблемы. Но на текущий момент значительная часть этих случаев остаётся загадкой для медицины. Впрочем, даже когда причина не ясна, лечение бесплодия всё равно возможно – врачи в таких случаях действуют эмпирически, то есть пробуют различные методы, повышающие вероятность зачатия. Далее мы поговорим, какие стратегии применяются при необъяснимом бесплодии.

Важный момент: прежде чем переходить к лечению, убедитесь, что обследование действительно было полным. Иногда под «необъяснимым бесплодием» могут скрываться недостаточно тщательно проверенные факторы. Поэтому при сомнениях имеет смысл обсудить с врачом возможность дополнительных тестов – например, лапароскопии для исключения эндометриоза или анализа спермы на ДНК-фрагментацию.

Часть 2. Диагностика при необъяснимом бесплодии

2.1. Стандартное обследование бесплодной пары

Для того чтобы поставить диагноз бесплодия (в том числе и отнести его к разряду «неясного генеза»), паре необходимо пройти определённый комплекс обследований. В идеале обследуются оба партнёра одновременно, поскольку причиной проблем с зачатием могут быть факторы как со стороны женщины, так и мужчины, либо их сочетание. Согласно рекомендациям специалистов (например, ASRM – Американского общества репродуктивной медицины), базовое обследование включает следующие основные пункты²:

• Сбор анамнеза и осмотр. Врач (репродуктолог или гинеколог) подробно расспросит пару об истории их здоровья: перенесённые заболевания, операции, особенности менструального цикла, регулярность половой жизни, наличие детей от других отношений, случаи выкидышей, образ жизни и т.д. Также проводится общий физикальный осмотр и гинекологический осмотр женщины.
• Гормональные анализы и оценка овуляции. У женщины берут анализы крови на ключевые репродуктивные гормоны – прежде всего проверяют уровень ФСГ и ЛГ (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов), эстрадиола, пролактина, ТТГ (гормона щитовидной железы), АМГ (антимюллеров гормон, отражает овариальный резерв – запас яйцеклеток). В середине второй фазы цикла (около 21 дня при 28-дневном цикле) смотрят уровень прогестерона – он подтверждает, была ли овуляция (повышенный прогестерон означает, что овуляция произошла)⁵. Также нередко женщине рекомендуют дома вести график базальной температуры или пользоваться тестами на овуляцию, чтобы убедиться, что у неё регулярно созревают яйцеклетки. Если цикл нерегулярный, могут потребоваться повторные измерения и УЗИ-мониторинг созревания фолликулов.
• Анализ спермы (спермограмма). Это ключевой тест для мужчины. Необходимо сдать эякулят для оценки концентрации сперматозоидов, их подвижности, морфологии (процент нормальных форм) и общего объёма эякулята. Нормальные показатели по стандартам ВОЗ свидетельствуют об удовлетворительной фертильности мужчины. Иногда дополнительно выполняют MAR-тест на антиспермальные антитела в сперме. При отклонениях в спермограмме может потребоваться повторный анализ или дообследование у уролога-андролога.
• УЗИ органов малого таза у женщины. Проводится ультразвуковое исследование матки и яичников. Оно позволяет убедиться, что нет явных патологий – миомы (доброкачественных опухолей матки), полипов эндометрия, кист яичников. Также УЗИ помогает косвенно оценить овариальный резерв (по количеству антральных фолликулов в яичниках) и отследить овуляцию (рост и выход фолликула).
• Проверка проходимости маточных труб. Это очень важный шаг в диагностике бесплодия у женщин. Чаще всего для этого выполняют гистеросальпингографию (ГСГ) – рентгенологическое исследование, при котором в полость матки вводят контрастное вещество и делают снимки: если трубы проходимы, контраст проходит по ним и вытекает в брюшную полость⁵. ГСГ проводится, как правило, после окончания месячных, до овуляции. Процедура может быть несколько дискомфортной, но информативна: она выявляет спайки, непроходимость или дефекты маточных труб, а также даёт информацию о форме полости матки. В некоторых случаях вместо ГСГ выполняют соногистеросальпингоскопию (ультразвуковой аналог, с введением физраствора или контраста под УЗИ-контролем) либо сразу диагностическую лапароскопию с хромотубацией (осмотр труб изнутри с прокрашиванием их специальным красителем). Последний метод – самый точный, он может обнаружить и мелкие спайки, и внешние очаги эндометриоза, но это всё же хирургическое вмешательство, поэтому его делают по показаниям.
• Гистероскопия (по показаниям). Если есть подозрения на внутриматочную патологию (например, по УЗИ видно возможный полип или перегородка в матке), проводят гистероскопию – эндоскопическое исследование полости матки с помощью оптического прибора. При необходимости сразу устраняют обнаруженную проблему (удаляют полип, рассекают перегородку и т.п.).
• Анализы на инфекции. Оба партнёра обычно проверяются на инфекции, передаваемые половым путём (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты – это стандартно, а также при необходимости хламидии, гонорею, микоплазму и др.). Хронические незаметные инфекции (особенно хламидиоз) могут вызывать воспаления и спайки в трубах, что приводит к бесплодию. Также определяют группу крови и резус-фактор, чтобы учитывать риск иммунологической несовместимости по резусу при беременности (хотя на зачатие это не влияет, но важно для ведения беременности).

После проведения всех перечисленных исследований врач суммирует результаты. Если обнаруживаются какие-либо отклонения, паре ставят соответствующий диагноз – например, «бесплодие на фоне синдрома поликистозных яичников» или «бесплодие трубного генеза (непроходимость труб)» или «мужское бесплодие, олигозооспермия» и так далее – и разрабатывают целенаправленный план лечения именно этой причины.

Но если все результаты в пределах нормы – овуляция есть, трубы проходимы, матка здорова, сперма качественная, инфекции не выявлены – тогда возникает ситуация необъяснимого бесплодия. К сожалению, не существует одного «супертеста», который бы проверил абсолютно всё. Всегда остаётся вероятность, что какая-то скрытая проблема не была уловлена, ведь диагностические методы не идеальны (например, они могут не заметить самые лёгкие отклонения)². Тем не менее, при стандартном подходе перечисленных шагов достаточно, чтобы принять решение о тактике лечения даже без точного понимания причины.

2.2. Расширенные и специфические исследования

В рутинной практике, если пара полностью обследована по стандартной схеме и причин не найдено, переходят к лечению. Однако в некоторых случаях врачи могут предложить дополнительные тесты, особенно если есть основания что-то заподозрить или если пара уже длительно и безуспешно лечится от бесплодия. К таким исследованиям относят:

• Анализ на фрагментацию ДНК сперматозоидов. Этот тест оценивает процент сперматозоидов с повреждённой ДНК. У некоторых мужчин при нормальной спермограмме может быть высокая фрагментация, снижающая вероятность зачатия (либо повышающая риск ранних выкидышей). Если обнаруживается значительное отклонение, могут быть рекомендованы меры – приём антиоксидантов, изменение образа жизни, либо использование специальных методик отбора сперматозоидов для ЭКО. Однако роль этого теста при необъяснимом бесплодии пока обсуждается, и нет единого мнения, всем ли нужно его делать.
• Посткоитальный тест. Исторически применялся для оценки взаимодействия спермы и шеечной слизи: через несколько часов после полового акта берётся проба слизи из канала шейки матки и под микроскопом смотрят, есть ли живые сперматозоиды и насколько активно они движутся. Если сперматозоиды отсутствуют или неподвижны, это могло указывать на несовместимость слизи и спермы. Однако современные руководства (например, рекомендации NICE в Великобритании) не рекомендуют рутино использовать посткоитальный тест, поскольку его диагностическая ценность низкая и результаты не сильно влияют на выбор лечения². В условиях необъяснимого бесплодия этот тест могут назначать редко, скорее в индивидуальном порядке.
• Лапароскопия. Как уже упоминалось, диагностическая лапароскопия – это малое хирургическое вмешательство, позволяющее «изнутри» осмотреть органы малого таза. Она даёт возможность выявить небольшие очаги эндометриоза, спайки, поверхность яичников и труб. В прошлом лапароскопию нередко проводили всем женщинам с бесплодием неясного генеза, чтобы исключить скрытый эндометриоз. Сейчас подход изменился: многие специалисты не делают лапароскопию без явных показаний, сразу переходя к методам лечения (таким как ЭКО). Тем не менее, если у женщины имеются тазовые боли, подозрительные ультразвуковые признаки или, скажем, неудачные попытки ЭКО в прошлом, врач может предложить диагностическую лапароскопию. В ходе процедуры, если обнаружат спайки или эндометриоз, их по возможности сразу устраняют (рассекают спайки, прижигают очаги эндометриоза). Таким образом, лапароскопия может быть одновременно и диагностическим, и лечебным шагом.
• Эндометриальный биопсия и тесты рецептивности эндометрия. Для некоторых пациенток, особенно с повторными неудачами имплантации при ЭКО, предлагаются специфические тесты, например ERA (Endometrial Receptivity Analysis) – анализ экспрессии генов эндометрия, чтобы определить оптимальное окно имплантации. Однако при обычном бесплодии, ещё не лечившемся ЭКО, эти методики обычно не применяются, так как они дорогостоящие и спорна их ценность «на первом этапе».
• Иммунологические исследования. В редких случаях могут проводить углублённые иммунологические анализы: определение антифосфолипидных антител, клеток натуральных киллеров, цитокинов и прочего – особенно если в анамнезе были повторные ранние потери беременности. Но единого протокола на этот счёт нет, и большинству пар с необъяснимым бесплодием такие анализы не нужны.

В целом, объем диагностики подбирается индивидуально. Международные клинические рекомендации подчёркивают баланс между достаточной информативностью и экономической/инвазивной целесообразностью. В частности, европейские эксперты ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) в новом руководстве 2023 года по необъяснимому бесплодию отметили, что единых стандартов детального дообследования не существует: минимально необходимый набор исследований понятен, а вот дополнительные тесты нужно использовать осторожно, оценивая, насколько их результат повлияет на выбор лечения⁷. Многие «дополнительные» вмешательства и анализы не прошли строгой проверки эффективностью и могут лишь тратить время и деньги пары без существенной пользы⁷. Поэтому, если базовые анализы в норме, зачастую разумнее переходить к терапевтическим шагам, о которых пойдёт речь в следующей части.

Примечание: В разных странах могут быть свои нюансы протоколов обследования. Например, в России стандартное обследование бесплодной пары регламентировано клиническими рекомендациями и может включать тесты на торч-инфекции, консультации смежных специалистов и т.д. Но в целом оно сходно с описанным. Главное – убедиться, что исключены все основные факторы.

Часть 3. Подходы к лечению необъяснимого бесплодия

Когда у пары диагностировано бесплодие неясного генеза, стратегия лечения выстраивается на основании двух главных факторов: времени (сколько уже пара пытается зачать и возраст партнёров) и методов повышения вероятности беременности. Поскольку конкретной причины не найдено, лечение носит эмпирический характер – то есть пробуют те или иные методы, известные своей эффективностью при бесплодии вообще, даже без точной уверенности, какой фактор они компенсируют. Рассмотрим основные подходы, которые применяются в таких случаях.

3.1. Выжидательная тактика (наблюдение со временем)

Первый подход – ничего кардинального не предпринимать какое-то время, продолжая планировать беременность естественным путём. Такая тактика может быть рекомендована прежде всего молодым парам. Например, женщине моложе ~30 лет врачи нередко советуют не спешить с агрессивным лечением, а просто продолжать попытки зачать, допустим, ещё в течение года-двух, если все анализы в порядке². Дело в том, что шансы на спонтанную беременность у таких пар остаются довольно высокими. Медицинская статистика показывает, что примерно до 60% пар с необъяснимым бесплодием продолжительностью менее 3 лет смогут зачать ребёнка естественно в последующие 3 года, если не вмешиваться медикаментозно⁵. Особенно благоприятен прогноз при так называемом вторичном необъяснимом бесплодии (когда в прошлом у пары уже была беременность) – в этой ситуации вероятность самостоятельного зачатия ещё выше⁵. Таким образом, время иногда становится лучшим лекарем.

Однако выжидательная тактика уместна не для всех. Она должна учитываться с учётом возраста. К сожалению, женская фертильность заметно снижается после 35 лет, поэтому паре, где женщине уже 35+, ожидать ещё несколько лет рискованно – резерв яйцеклеток сокращается, и откладывание снижает общие шансы на успех. Например, британский протокол NICE рекомендует женщинам старше 35 при бесплодии быстрее переходить к активному лечению, а вот молодым (до 35–37 лет) – пробовать зачать в общей сложности до 2 лет перед тем, как прибегать к ЭКО². Российские врачи также часто придерживаются принципа: если пациентке немного за 30 или меньше, и нет экстренных показаний, можно дать ей возможность попытаться забеременеть естественно ещё некоторое время. В практике бывает, что пара, обследованная и не получившая никакого специфического лечения, через пару лет всё же беременеет самостоятельно – и таких случаев немало.

Плюсы выжидательной тактики: она позволяет избежать лишнего медикаментозного или инвазивного вмешательства, дает время на возможное саморазрешение ситуации (ведь природа порой преподносит сюрпризы).

Минусы: для пары это психологически непросто – неопределённость сохраняется, плюс время играет против возрастных шансов. Поэтому данная стратегия всегда оговаривается с пациентами: врач информирует, что можно подождать, но при этом разрабатывает план действий, если за оговоренный срок беременность не наступит. Обычно таким «сроком ожидания» является 6 месяцев до 1 года (в зависимости от исходной длительности бесплодия и возраста женщины). Если за это время ничего не произошло, переходят к активным методам.

Стоит отметить, что даже в период ожидания паре могут дать рекомендации по оптимизации естественной фертильности. Сюда входит совет чаще иметь половые контакты в фертильное окно (примерно 2–3 раза в неделю, особенно в дни овуляции)⁵, вести здоровый образ жизни – отказаться от курения и алкоголя, нормализовать вес, избегать перегрева яичек (для мужчин важно не посещать часто сауны, не держать ноутбук на коленях и т.п.), принимать при необходимости витаминные добавки (например, фолиевую кислоту женщине обязательно, витамины E и C обоим). Всё это повышает вероятность естественного зачатия.

3.2. Стимуляция овуляции и внутриматочная инсеминация (ВМИ)

Если простой наблюдательной тактики недостаточно или она не дала результата, следующим этапом часто становится малое вмешательство – попытаться помочь природе, слегка повышая шансы на встречу яйцеклетки и сперматозоидов. Здесь на первое место выходят методы индукции овуляции (стимуляции яичников) и внутриматочной инсеминации (ВМИ).

Стимуляция овуляции означает, что женщине назначают препараты, которые способствуют росту фолликулов в яичниках и овуляции. Обычно при необъяснимом бесплодии используют мягкую стимуляцию: таблетки антиэстрогенов, например кломифен цитрат (известный под торговым названием Клостилбегит) или летрозол (препарат из группы ингибиторов ароматазы). Эти лекарства принимаются в начале цикла несколько дней, результатом чего становится созревание 1–2 фолликулов вместо обычного одного. Цель – повысить вероятность, что хотя бы один из них оплодотворится. Однако важно понимать, что если у женщины и так регулярно бывают овуляции, простое применение кломифена не творит чудес.

Согласно тому же руководству NICE, кломифен как монотерапия у женщин с необъяснимым бесплодием не увеличивает шансы на беременность или рождение ребёнка². Проще говоря, нет смысла долго «просто пить таблетки», не подкрепляя их другими методами. Более того, стимуляция без контроля может иметь и побочные эффекты – истощение яичников в долгосрочной перспективе или негативное влияние на эндометрий (кломифен сушит слизистую матки при длительном приёме). Поэтому современные рекомендации призывают не злоупотреблять стимуляцией вхолостую.

Гораздо эффективнее зарекомендовал себя комплексный метод: стимуляция овуляции + внутриматочная инсеминация. Внутриматочная инсеминация – это процедура, при которой обработанные сперматозоиды партнёра вводятся напрямую в полость матки женщины с помощью катетера. Она проводится в период овуляции. Комбинация выглядит так: в начале цикла женщина принимает, например, тот же кломифен или летрозол для стимуляции роста фолликулов, потом на УЗИ отслеживается, когда фолликулы готовы к овуляции, и в нужный момент выполняется инъекция гормона hCG (триггер овуляции), а через ~36 часов – инсеминация: врач помещает сконцентрированную сперму мужа через катетер прямо в матку. Таким образом, преодолевается возможный барьер шеечной слизи и значительно больше здоровых сперматозоидов достигает яйцеклетки (по сравнению с обычным половым актом, где на пути много преград).

Почему именно такая тактика – «стимуляция + ВМИ» – считается хорошим вариантом? Потому что она повышает шанс, не слишком сильно нагружая организм и кошелёк пары. Согласно данным ASRM, для большинства пар с необъяснимым бесплодием оптимально начать с курса из 3–4 циклов стимуляции яичников с внутриматочной инсеминацией, и если за несколько попыток беременность не наступила – переходить к более серьёзным методам (к ЭКО)⁸. Исследования показывают, что именно первые 3 цикла ВМИ дают основную долю успехов; после 3–4 неудач вероятность, что 5-й или 6-й цикл вдруг сработает, заметно падает. Поэтому обычно ограничиваются тремя, максимум шестью циклами инсеминаций на фоне стимуляции, чтобы не тянуть время зря¹⁷.

Международные рекомендации поддерживают эту стратегию. Например, в свежем европейском гайдлайне ESHRE-2023 прямо указано: первой линией лечения пар с идиопатическим бесплодием считается контролируемая стимуляция яичников в сочетании с ВМИ⁷. Это высказывание основано на анализе имеющихся исследований: такая тактика показала эффективность выше, чем просто ожидание, и при этом менее инвазивна и дешевле, чем сразу делать ЭКО. В то же время британский регулятор NICE долгое время относился к ВМИ скептически с точки зрения экономики: их рекомендации 2013 года предлагали не предлагать планово ВМИ парам с необъяснимым бесплодием, а вместо этого после 2 лет безуспешных попыток сразу направлять на ЭКО².

Исключения – случаи, когда, например, религиозные причины не позволяют делать ЭКО, или есть сложности с половым актом. Однако в реальности многие клиницисты и в Британии, и тем более в других странах продолжают использовать схему «стимуляция + инсеминация» как промежуточный шаг. Ведь ВМИ – процедура относительно простая: проводится амбулаторно, почти безболезненно, и стоит существенно меньше, чем ЭКО. Для некоторых пар этого оказывается достаточно, особенно если возраст молодой и небольшая длительность бесплодия.

Эффективность: Шансы на успех в одном цикле ВМИ зависят от возраста и сопутствующих факторов, но в среднем составляют порядка 10–15% на цикл (то есть сопоставимо с естественным ежемесячным шансом у здоровой пары). Кажется, что немного, но за несколько циклов накопленный процент становится значимым. Особенно, если была верна гипотеза о какой-то мелкой проблеме (скажем, неподатливая слизь шейки матки или «ленивая» овуляция), ВМИ эти проблемы частично обходит, повышая вероятность.

Риски: Стимуляция кломифеном или другими препаратами может привести к множественной овуляции, соответственно, увеличивается риск многоплодной беременности (двойни, реже тройни). Кломифен даёт около 5–10% вероятности двойни (обычно двуяйцевой) при успешном зачатии, препараты гонадотропинов – ещё выше (до 20%)⁵. Многоплодная беременность несёт повышенные риски, поэтому врачи стараются контролировать стимуляцию (УЗИ-мониторинг) и избегать чрезмерного числа фолликулов. Иногда цикл ВМИ даже отменяют, если выросло слишком много фолликулов (чтобы не получить сразу тройню). Другой риск – синдром гиперстимуляции яичников при использовании гормональных инъекций, но на низких дозах и с таблетированными препаратами он маловероятен. В целом, схема со стимуляцией и инсеминацией считается достаточно безопасной, особенно по сравнению с ЭКО.

Подводя итог, овариальная стимуляция + ВМИ – популярная и разумная тактика при необъяснимом бесплодии, особенно у пар до ~35 лет, с недолгой историей бесплодия. Во многих случаях она приводит к долгожданной беременности. Если же нет – по крайней мере, пара чувствует, что что-то делается, время не тратится впустую, и следующий этап – более высокотехнологичный – уже не за горами.

3.3. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это метод вспомогательных репродуктивных технологий, при котором оплодотворение происходит вне организма женщины: яйцеклетки извлекаются из яичников, оплодотворяются сперматозоидами в лабораторных условиях (в пробирке или чашке Петри), а затем полученный эмбрион через несколько дней переносится обратно в полость матки. ЭКО считается самым эффективным методом лечения бесплодия практически любого происхождения, в том числе и необъяснимого. Неудивительно, что при отсутствии результата от более простых мер, следующим шагом становится именно ЭКО.

Если паре поставлен диагноз бесплодие неясного генеза, когда же переходить к ЭКО? Здесь, опять-таки, разные школы различаются в агрессивности подхода. Например, рекомендации NICE (Великобритания) советуют предлагать ЭКО женщинам с необъяснимым бесплодием, если не наступило зачатие через 2 года регулярных попыток (причём эти 2 года включают в себя и период до обследования, и время после него)². То есть по британской логике: год пытались самостоятельно до обращения к врачу + год после обследования (в это время можно попробовать менее инвазивные методы) – и далее уже ЭКО. При этом в Великобритании финансируется до 3 циклов ЭКО по системе здравоохранения для женщин моложе 40, что отражает уверенность, что через 2 года пора переходить к эффективной технологии².

В других странах подход может быть чуть более выжидательным, особенно если пара предпочитает сперва исчерпать все более простые варианты. В США, например, принято сначала выполнить те самые 3–6 циклов ВМИ, и только затем, если они не увенчались успехом, рекомендовать переходить на ЭКО⁸. Но в конечном итоге, если пара мотивирована и ресурсы позволяют, ЭКО – это метод, который обходит большинство неизвестных проблем. Ведь при ЭКО многие этапы контролируются: можно увидеть, как произошёл ли оплодотворение яйцеклетки, как развиваются эмбрионы в первые дни, можно выполнить ИКСИ (интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида) – микроманипуляцию, при которой сперматозоид вводится прямо в яйцеклетку, устраняя возможные проблемы проникновения. Можно отобрать морфологически лучшие эмбрионы для переноса. Если имплантация не происходит, можно предположить, что дело, возможно, в эндометрии – и предпринять уже другие меры. То есть ЭКО не только лечит, но и косвенно помогает «диагностировать» проблемный этап (оплодотворение, развитие эмбриона или имплантация).

Эффективность ЭКО при бесплодии очень высока. Конечно, она зависит от возраста женщины главным образом: у молодых (до 35) вероятность наступления беременности за один цикл ЭКО может достигать 40–50% и выше (показатель клиники здесь играет роль – в хороших центрах процент успешных циклов высокий)¹². В возрастной группе 35–40 лет эффективность постепенно снижается (примерно 20–30% на перенос эмбриона), а после 40 – падает ещё сильнее из-за ухудшения качества яйцеклеток. Тем не менее, ЭКО остаётся шансом даже в довольно сложных случаях. Согласно одному исследованию NIH, упомянутому клиникой Кливленда, до 92% пар с необъяснимым бесплодием в конечном итоге смогли завести ребёнка, получив необходимое лечение (включая ЭКО)². То есть диагноз «необъяснимое бесплодие» – вовсе не приговор, просто таким парам зачастую нужен более сложный путь к родительству.

Количество попыток ЭКО: Часто возникает вопрос, сколько раз пробовать. Обычно считается, что 3 полных цикла ЭКО – это тот минимум, который следует реализовать, если первая попытка не удачна². «Полный цикл» подразумевает стимуляцию, пункцию яйцеклеток, оплодотворение, перенос эмбриона и использование всех полученных эмбрионов (свежий перенос + криопереносы замороженных). Мировая практика показывает, что большая часть пар достигает успеха именно за 1–3 цикла. Если же после нескольких циклов результата нет, врач и пациенты возвращаются к вопросу диагностики (может, есть непризнанная проблема – например, генетические факторы или иммунология) и обсуждают альтернативные варианты – использование донорских клеток, суррогатное материнство или отказ от дальнейших попыток.

Доступность ЭКО: ЭКО – процедура дорогостоящая и технически сложная. К счастью, в России с 2016 года программа ЭКО по ОМС позволяет многим парам пройти эту процедуру бесплатно, за счёт госбюджета¹³. Для этого паре нужно соответствовать медицинским критериям (подтверждённый диагноз бесплодие, отсутствие противопоказаний к беременности) и собрать необходимые документы. Лимитов по количеству бесплатных попыток на федеральном уровне сейчас нет – официально можно делать столько циклов, сколько потребуется для достижения результата¹², однако практически существуют нюансы: обычно дают квоту последовательно, и чтобы получить следующую, нужно либо ждать определённый интервал (2 попытки в год – распространённая практика в регионах^{13 12}), либо обосновывать необходимость.

Тем не менее, по ОМС ежегодно в России проводится десятки тысяч циклов, и примерно половина всех ЭКО в стране сейчас финансируется государством¹⁴. Это огромная поддержка для пар с бесплодием. В других странах, к слову, такое доступно не везде – например, в США большая часть пациентов оплачивают ЭКО самостоятельно, где средняя цена цикла составляет $15–25 тысяч¹². В России же средняя стоимость одного цикла ЭКО в частной клинике порядка 250–300 тысяч рублей (с учётом лекарств и анализа)¹². В столицах цены могут быть выше – до 400 тыс., в регионах встречаются ниже (~150–200 тыс.)¹⁵. Но благодаря ОМС многие пары могут сделать ЭКО бесплатно или с минимальными доплатами (например, хранение замороженных эмбрионов, если оно потребуется, обычно не покрывается программой и оплачивается отдельно¹³).

Возвращаясь к лечению необъяснимого бесплодия: когда пара переходит к ЭКО, их шансы стать родителями существенно возрастают. При правильно подобранном протоколе и при условии отсутствия скрытых проблем (например, тяжелого мужского фактора, требующего ИКСИ, или генетических аномалий) вероятность успеха очень хорошая. ЭКО преодолевает сразу многие возможные трудности: минует трубы (если вдруг был нераспознанный трубный фактор), помогает при пограничном мужском факторе (методом ИКСИ), позволяет отобрать эмбрионы. Современные технологии даже дают возможность сделать преимплантационный генетический тест эмбрионов (ПГТ) – для пар с невынашиваемостью или в старшем возрасте, чтобы повысить шансы на рождение здорового ребёнка. В общем, ЭКО – универсальный метод «на все случаи». Неудивительно, что международные рекомендации сходятся во мнении: после определённого периода попыток безуспешного лечения (будь то просто ожидание или циклы инсеминации) необходимо предлагать паре ЭКО, как наиболее результативный вариант².

Конечно, ЭКО – непростой путь: это и физическая нагрузка (гормональная стимуляция, пункция яйцеклеток под наркозом), и эмоциональные переживания, и определённый риск осложнений (синдром гиперстимуляции, многоплодие, стресс). Но для многих пар с идиопатическим бесплодием именно ЭКО приносит долгожданную беременность, особенно если другие меры не сработали. Важно подготовиться морально, обсудить все вопросы с врачами, выбрать надёжную клинику – и верить в успех. Благо, вероятность на сегодня очень высока, что семья пополнится, пройдя через эту процедуру.

(Интересно отметить: по статистике, случается, что после успешного рождения ребёнка через ЭКО у пары затем может наступить естественная беременность без помощи врачей. Есть даже данные, что около 20–30% женщин, прибегших к ЭКО из-за необъяснимого бесплодия, затем беременеют самостоятельно. Возможно, стресс снимается, появляется ребёнок – и организм «перезагружается». Так что всякое бывает!)

3.4. Прогноз и поддержка при лечении

Завершая разговор о лечебных подходах, скажем пару слов о прогнозе при необъяснимом бесплодии и о важности психологической поддержки в процессе лечения. Прогноз в целом благоприятный, особенно если пара активно использует доступные методы. Современные исследования, как уже упоминалось, показывают, что подавляющее большинство пар с данным диагнозом могут добиться рождения ребёнка при условии применения адекватных терапий – будь то ВМИ или ЭКО². Конечно, сроки у всех разные: кому-то повезёт через несколько месяцев, кому-то потребуется несколько лет и неоднократные попытки. К сожалению, заранее невозможно предсказать точно, в каком цикле случится удача. Поэтому очень важно не терять надежду и поддерживать друг друга в период лечения.

В следующих разделах мы подробнее остановимся на эмоциональных аспектах бесплодия, а также обсудим дополнительные (нетрадиционные) методы, к которым порой обращаются пары в стремлении увеличить свои шансы.

Часть 4. Психологические и социальные аспекты необъяснимого бесплодия

Диагноз бесплодия, особенно «необъяснимого», – это не только медицинская проблема, но и серьезное испытание для психики супругов. Когда врачи разводят руками и говорят «у вас всё нормально, а беременности нет», многие пары ощущают фрустрацию и отчаяние. Здесь смешиваются чувства: страх, вина, злость, обида, стыд, бессилие. В этой части мы поговорим о том, какие психологические и социальные аспекты сопутствуют необъяснимому бесплодию и как с ними справляться.

4.1. Стресс, эмоции и качество жизни

Неудивительно, что длительные неудачи в попытках зачать ребёнка приводят к возрастанию уровня стресса. Причём это стресс длительный, хронический – каждый новый цикл надежд и последующих разочарований может подкосить эмоциональное состояние. Исследования подтверждают, что бесплодие способно вызывать сильное психологическое давление: у бесплодных пар значимо чаще отмечаются симптомы тревоги, депрессии, снижена самооценка, присутствуют чувства неполноценности⁴.

Люди могут чувствовать вину – «это я в чём-то виноват(а), раз у нас не получается», злость – на себя, на партнёра, на весь мир, зависть – к другим семьям с детьми, горе и потерю – утрату того будущего, которое они себе представляли с ребёнком. Добавляется и финансовый стресс, если пара вынуждена тратиться на лечение (особенно в странах, где оно не покрывается страховкой). Например, по данным одного обзора, огромное число людей в итоге сталкиваются с разорительными расходами, пытаясь преодолеть бесплодие, что само по себе становится источником тревог³.

При необъяснимом бесплодии к этому букету добавляется разочарование от неопределённости. Одно дело, когда врач говорит: «проблема вот в этом, и мы делаем то-то». Здесь же ничего не ясно, будто борешься с невидимым врагом. Это может порождать склонность к самокопанию: некоторые женщины начинают думать, что они «несовершенны», ищут у себя мифические недостатки. Мужчины тоже переживают – хотя внешне могут казаться более спокойными, у них часто страдает чувство мужской состоятельности, возникает беспомощность от того, что не могут решить вопрос.

Интересно, что исследования гендерных различий показывают: женщины в парах с бесплодием обычно испытывают более высокий уровень тревоги и стресса, чем мужчины¹¹. В частности, в одном исследовании у женщин с необъяснимым бесплодием отмечались значительно более высокие показатели тревожности и восприятия стресса, чем у их мужей¹¹. При этом депрессивные симптомы могли быть у обоих, но женщины чаще проявляют эмоциональное неблагополучие открыто. Однако важно понимать – страдают оба партнёра, просто выражают они это по-разному.

Хронический стресс, помимо субъективных ощущений, способен и сам по себе негативно влиять на организм. Например, при сильном стрессе у женщины может нарушаться овуляция (длительные переживания могут приводить к гормональным сбоям), а у мужчин ухудшаться показатели спермы⁴. Есть данные, что у мужчин стресс ассоциирован с меньшим количеством и подвижностью сперматозоидов⁴. То есть получается замкнутый круг: бесплодие вызывает стресс, а стресс мешает зачатию. Правда, важно не преувеличивать – обычно влияние стресса не столь критично, чтобы вызвать бесплодие у совершенно здоровых, но в сочетании с другими факторами он может снижать шансы. Многие врачи шутят: «лучшее лекарство от бесплодия – отпуск». И в этих шутках есть доля истины: известно немало случаев, когда после долгих неудач пара «отпускала ситуацию», уезжала отдыхать – и там, расслабившись, внезапно беременела.

4.2. Влияние на отношения и социальные аспекты

Отдельный большой вопрос – влияние бесплодия на отношения в семье и на социальную жизнь пары. К сожалению, длительное отсутствие детей может создавать напряжение между супругами. Партнёры могут бессознательно обвинять друг друга: жена думает «может, проблема в муже», муж – «это всё из-за неё», и даже если вслух они этого не говорят, такие мысли ядом капают на отношения. Плюс, сама по себе ситуация превращает секс из акта любви в «исполнение репродуктивной обязанности по расписанию», что снижает спонтанность и романтику.

Появляется термин «секс по расписанию» – когда интим привязан строго к овуляции, на календаре отмечены дни, и супружеская близость воспринимается уже не как удовольствие, а как стресс («надо сегодня, иначе шанс упустим»). Это может приводить к сексуальным дисфункциям, снижению либидо у обоих, еще больше усугубляя проблему⁴. В NICE руководстве прямо указано: сообщайте парам, что стресс от бесплодия часто снижает либидо и частоту половых актов, создавая дополнительный вклад в трудности с зачатием². То есть отношения страдают и в интимном плане, и в эмоциональном. Некоторые пары проходят через серьёзные кризисы и ссоры. Тут важно помнить, что вы – одна команда, вместе против проблемы, а не друг против друга. Постоянный диалог, взаимная поддержка – залог того, что испытание только сплотит вас, а не разобщит.

Социальное давление – еще один аспект. В обществе (особенно на постсоветском пространстве) всё ещё сильны стереотипы: если пара бездетна, начинают спрашивать «когда уже детки?», часто бестактно и настойчиво. Родственники могут не понимать всей сложности ситуации и невольно ранить советами типа «да вы расслабьтесь и всё получится» или «заведите собаку пока» – желая добра, но попадая «не в бровь, а в глаз».

Для женщины может быть тяжело общаться с беременными подругами или женщинами с детьми – возникает ощущение собственной ущербности, зависти, которое потом трансформируется в чувство вины за эту зависть. Мужчины могут ощутить удары по самолюбию из-за вопросов от знакомых типа «что ж ты до сих пор не стал отцом, часики-то тикают». Всё это приводит к тому, что пары иногда изолируются: стараются меньше бывать на детских праздниках, отходят от общения, чтобы лишний раз не объяснять никому ничего. В крайних случаях возможно даже некоторое отчуждение от семьи и друзей, если те не разделяют и не понимают их переживания.

Не стоит забывать и о стигматизации бесплодия, которая в определённых культуральных контекстах ещё присутствует. Например, в некоторых сообществах до сих пор бытует мнение, что бесплодие – «это проклятие» или обязательно «вина женщины». Женщина без детей может сталкиваться с осуждением или сочувствием, которого она не хотела бы, её могут жалеть, как будто она больна, хотя внешне с ней всё в порядке. Мужчины реже подвергаются явной стигме (общество часто даже не задумывается, что бесплоден может быть мужчина), но им нелегко говорить о проблеме вслух из-за стереотипов мужественности. Все эти социальные моменты накладывают дополнительный слой стресса.

Что можно посоветовать парам в такой ситуации? Коммуникация и границы. Поговорите друг с другом откровенно о своих чувствах. Возможно, вам обоим легче, если вы поделитесь страхами и переживаниями. Не копите обиды. Объясните родственникам, если это возможно, деликатно, что для вас болезненна тема и вы сообщите, когда будут новости – чтобы снизить давление вопросов. Иногда имеет смысл научиться отвечать шаблонно на неприятные вопросы посторонних: например, на вопрос «когда дети?» улыбнуться и сказать «как Бог даст, всё будет хорошо» – и закрыть тему. Помните, что вы никому не обязаны объяснять подробности своего медицинского состояния – это личное дело ваше и врача.

4.3. Консультирование и поддержка

В связи с вышеописанным, психологическая поддержка при бесплодии играет огромную роль. Нередко пары недооценивают эту составляющую и сосредоточены только на медицинской стороне. Но уже давно признано, что помощь психолога или психотерапевта может существенно облегчить прохождение через лечение бесплодия и даже улучшить его результаты.

Консультирование при бесплодии может быть нескольких видов:

• Индивидуальная терапия для женщины или мужчины, если кто-то один испытывает глубокую депрессию, тревожность. Это может быть работа над самооценкой, преодолением чувства вины, техники релаксации, обучение справляться со стрессом.
• Семейная/парная терапия. Здесь психолог работает сразу с двумя супругами, помогая им улучшить общение, выразить друг другу эмоции, снять взаимные претензии. Цель – укрепить семейную систему, научить пару совместно противостоять проблеме, а не отдаляться друг от друга. Иногда обсуждаются и интимные аспекты – как вернуть удовольствие в сексуальную жизнь, а не превращать её в рутину.
• Группы поддержки. Общение с другими людьми, имеющими схожий опыт, бывает чрезвычайно ценным. Осознание «мы не одни такие, есть другие пары с такой же бедой» уже само по себе облегчает чувство изоляции. В группах (очно или онлайн-форумах) можно делиться чувствами, советами, получать эмпатию от тех, кто действительно «в теме». Однако тут важно избежать излишнего погружения – иногда форумы бесплодия превращаются в ящик пандоры, где люди делятся негативным опытом и пугают друг друга. Нужно выбирать группы с позитивным настроем, где есть модерация специалистов.

Многие клиники репродукции сейчас предлагают услуги профессиональных психологов или психотерапевтов, специализирующихся на репродуктивной тематике. Этим не стоит пренебрегать. Согласно рекомендациям, всем парам с бесплодием следует предлагать консультации психолога на разных этапах – до, во время и после лечения, вне зависимости от исхода². NICE подчёркивает, что психологический стресс может сопровождать как само бесплодие, так и процедуры его лечения, поэтому поддержка нужна на всех фазах². Причём желательно, чтобы консультации проводил человек, не вовлечённый непосредственно в лечение (не ваш врач-репродуктолог, а независимый психолог)² – так пациентам бывает легче открыто говорить.

Кроме профессиональной помощи, существуют и самостоятельные способы улучшить психологическое состояние. Например, практики релаксации: йога, медитации, дыхательные упражнения – многим помогают снизить уровень тревоги. Физическая активность (спорт, прогулки) тоже способствует выработке эндорфинов и отвлекает от тяжёлых мыслей. Увлечения и хобби – чтобы жизнь не замкнулась только на теме беременности. Важно стараться продолжать полноценную жизнь: путешествовать (с учётом лечения), встречаться с друзьями (может быть, больше с теми, кто нейтрально относится и не лезет с вопросами), учиться новому, развиваться в работе. Когда жизнь наполнена разными смыслами, а не только одной навязчивой целью, эмоционально легче переживать неудачи.

Наконец, взаимная поддержка супругов – это краеугольный камень. Открыто делитесь друг с другом своими переживаниями, плачьте, если хочется, вместе и утешайте друг друга. Партнёрам важно не винить, а поддерживать: помните, что никто не виноват, раз причина не найдена – значит, просто обстоятельства складываются так. Говорите друг другу слова любви, напоминайте, что вы цените друг друга независимо от наличия детей. Вместе обсуждайте планы B – вплоть до возможности усыновления или жизни без детей, если вдруг не получится. Зная, что ваш союз прочен и не развалится ни при каком исходе, вы почувствуете себя спокойнее.

В целом, хотя бесплодие и правда может стать одной из самых серьёзных психологических травм для пары, при правильном подходе она преодолима. Более того, многие супруги отмечают, что пройдя через этот кризис, они стали ближе, научились лучше понимать и ценить друг друга. Главное – не бояться обращаться за помощью. Бесплодие – это такая же ситуация, в которой требуется поддержка, как и при любой хронической болезни. Нет ничего постыдного в том, чтобы сходить к терапевту для души, так же как вы ходите к репродуктологу для тела.

Совет: если чувствуете, что вас «накрывает» – бессонница, постоянные слёзы, апатия, панические атаки – не затягивайте, обратитесь к специалисту. Иногда даже короткий курс бесед или мягких успокоительных, назначенных врачом, поможет вернуть равновесие.

Часть 5. Альтернативные и экспериментальные методы лечения

Столкнувшись с трудностями зачатия, многие пары начинают искать дополнительные пути, помимо классической медицины. Существует немало альтернативных и экспериментальных методов, которые позиционируются как способ повысить фертильность. От фитотерапии и диетических добавок до акупунктуры и остеопатии – выбор большой. В этом разделе рассмотрим наиболее популярные из них, а также то, что говорит наука об их эффективности.

Важно отметить с самого начала: уровень доказательности этих методов зачастую невысок. То есть серьёзных научных подтверждений пользы часто нет, либо исследования противоречивы. Поэтому относиться к ним следует осторожно, как к дополнению, а не замене основного лечения. Лучше заранее обсудить с лечащим врачом, что вы собираетесь пробовать, чтобы не упустить время и не навредить.

5.1. Нутрицевтики и добавки (витамины, БАДы)

Одним из наиболее распространённых нетрадиционных подходов является приём различных пищевых добавок – витаминов, антиоксидантов, аминокислот и т.д., якобы улучшающих репродуктивную функцию. Логика понятна: если у организма «всё есть», ему проще работать оптимально. На рынке и в интернете можно встретить множество «витаминов для зачатия».

Что в них обычно входит:

• Антиоксиданты: витамины E и C, коэнзим Q10, селен, ликопин, ресвератрол и прочие. Предполагается, что они снижают окислительный стресс, который может повреждать яйцеклетки и сперматозоиды. Особенно популярны антиоксиданты для мужчин – множество исследований проверяли их влияние на качество спермы. Действительно, в некоторых работах отмечалось улучшение подвижности сперматозоидов на фоне антиоксидантной терапии. Однако мета-анализы не дают однозначного вывода: вроде бы показатели спермы могут улучшаться, но вот приводит ли это к увеличению шанса беременности – неясно. В одной масштабной обзорной работе было заключено, что нет убедительных доказательств, что антиоксиданты повышают вероятность рождения ребёнка у бесплодных пар¹⁶. Тем не менее, они и не вредят в умеренных дозах, поэтому часто врачи «на всякий случай» назначают витамин E, С, коэнзим Q10 – авось поможет, а если нет, то не страшно.
• Витамины группы B и фолаты: фолиевая кислота (витамин B9) обязательна для всех женщин, планирующих беременность, потому что она снижает риск пороков развития нервной трубки у плода. Также иногда рекомендуют витамин B12, B6 – они участвуют в обменных процессах. Есть гипотезы, что у некоторых женщин с бесплодием имеется мутация гена MTHFR (нарушен обмен фолатов), поэтому им особенно важно получать активные формы фолиевой кислоты.
• Витамин D: последний годы очень популярны исследования про связь дефицита витамина D и нарушений репродукции. Некоторые работы показывали, что у женщин с достаточным уровнем витамин D чаще наступает беременность при ЭКО, чем у тех, у кого дефицит. Однако причинно-следственная связь неясна. Проверить витамин D и восполнить, если он низкий – разумно для общего здоровья, хотя прямого доказательства, что это повысит фертильность, недостаточно.
• Миоиноситол и другие инозитолы: это вещества, похожие на витамины, которые доказали свою эффективность при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) – они улучшают чувствительность к инсулину и могут нормализовать цикл. При необъяснимом бесплодии у женщин без СПКЯ особой пользы от инозитола не показано, но иногда его назначают, учитывая его безопасность.
• L-карнитин, аргинин, цинк и пр. для мужчин: многие комплексы для улучшения сперматогенеза содержат L-карнитин (аминокислоту, улучшающую метаболизм в клетках), аргинин (расширяет сосуды, улучшает кровоснабжение), цинк, селен и др. Некоторое улучшение спермы возможно, но опять же гарантий успеха это не даёт.
• Травяные БАДы: очень обширная категория. Есть травы, которым приписывают «стимуляцию яичников» (например, вытяжка витекса священного или пимафуцин – хотя это лекарство, а не трава), или «улучшение потенции» у мужчин (трибулус, мака перуанская и т.д.). Доказательства их эффективности либо отсутствуют, либо находятся на уровне отдельных небольших исследований без контроля плацебо.

Общий вывод такой: пищевые добавки могут использоваться как вспомогательное средство, но не стоит возлагать на них больших надежд. Если выявлен явный дефицит какого-то витамина – конечно, его нужно устранить (например, витамин D или B12). Фолиевую кислоту – однозначно принимать всем планирующим. А вот принимать горстями дорогие «чудо-БАДы» смысла особого нет. Современные обзоры отмечают, что доказательства в пользу влияния микроэлементов и антиоксидантов на наступление беременности очень неопределённые¹⁶. Однако, приём умеренных доз витаминных комплексов в рамках препрегравидарной подготовки – распространённая практика, и если это даёт ощущение контроля ситуации паре, то почему бы и нет, главное – не допускать гипервитаминоза (особенно с жирорастворимыми витаминами A, E – их избыток вреден).

5.2. Акупунктура (иглоукалывание) и традиционная китайская медицина

Методы традиционной китайской медицины, в частности иглоукалывание (акупунктура), приобрели популярность среди некоторых пар, борющихся с бесплодием. Акупунктура предполагает введение тонких игл в определённые точки на теле с целью восстановления баланса «энергии Ци» согласно восточной философии. Но оценивают её и с западной точки зрения: предполагается, что она может улучшать кровоснабжение органов малого таза, снижать стресс, нормализовать гормональный фон.

Существует множество небольших исследований на эту тему. Особенно часто изучали акупунктуру в сочетании с ЭКО: давала ли она прирост успеха, если делать сеансы перед и после переноса эмбрионов. Ранние работы из 2000-х дали обнадёживающие результаты, мол, у группы с акупунктурой показатели беременности выше, чем у контрольной без неё. Однако позже, по мере проведения более крупных и качественных исследований, эффект стал сомнительным.

Например, большое рандомизированное испытание, опубликованное в JAMA (журнал Американской Медицинской Ассоциации) в 2018 году, не выявило существенной разницы в частоте живорождений между группой, получавшей реальную акупунктуру во время ЭКО, и группой «плацебо-акупунктуры» (имитации процедуры)⁹. Другими словами, тщательно проведённое исследование показало отсутствие явной пользы иглоукалывания для повышения шансов на успех ЭКО. Вместе с тем, мета-анализы по акупунктуре нередко показывают противоречивые результаты – одни указывают на небольшое повышение вероятности беременности, другие нет, а третьи говорят, что данные недостаточно надёжны¹⁰. Многие эксперты сходятся на мнении: акупунктура может помочь расслабиться и снять стресс, что само по себе полезно, но прямого влияния на наступление беременности она, скорее всего, не оказывает либо оно минимально.

Кроме иглоукалывания, используют фитотерапию по китайским канонам – различные травяные сборы. В Китае проводились исследования, сравнивающие их с обычным лечением, но за пределами Китая они мало распространены, да и стандарты качества тех исследований вызывают вопросы. Некоторые травы могут содержать фитогормоны, которые частично имитируют эффект эстрогенов или прогестерона, но проблема в том, что дозировка там не точно измерима, возможны побочные действия.

Безопасность: В целом, акупунктура считается безопасной процедурой, если её выполняет квалифицированный специалист с соблюдением стерильности (риски – минимальные кровоподтёки, очень редко занесение инфекции, если иглы не стерильны). К травяным сборам нужно относиться осторожнее – некоторые из них могут быть токсичны для печени или содержать тяжелые металлы (были такие случаи с несертифицированными добавками). Поэтому, если уж вы решили попробовать традиционную медицину, убедитесь, что обращаетесь к проверенному специалисту, а не шарлатану, и что сообщаете своему репродуктологу о параллельном приёме трав.

Итог: Акупунктура и ТКМ – это скорее вспомогательные методы для души и общего тонуса. Они могут дать субъективное улучшение самочувствия, уменьшить тревогу (сеанс иглоукалывания часто приводит к релаксации, некоторому улучшению сна). Есть данные, что акупунктура может снизить частоту гиперстимуляции яичников при ЭКО за счёт благотворного влияния на кровоток и гормоны стресса, но это пока неофициально. Если пара хочет добавить иглоукалывание к основному лечению – это допустимо, но важно не полагаться на него как на замену доказанным методам. И, конечно, подходить критически к обещаниям: если вам говорят «мы вас вылечим иголками, идите и не делайте ЭКО» – это повод усомниться в добросовестности такого специалиста.

5.3. Остеопатия и телесно-ориентированные практики

Остеопатия – направление мануальной терапии, где врач-остеопат с помощью рук пытается выявлять и устранять так называемые «функциональные блоки» в теле, в том числе в области таза. Сторонники остеопатии утверждают, что мягкое воздействие на связки, фасции, кости таза способно улучшить кровообращение и иннервацию репродуктивных органов, «снять спазмы» и таким образом повысить шансы на зачатие. Например, остеопат может работать с положением крестца, позвоночника, с напряжением связок матки. Иногда остеопатию рекомендуют женщинам после воспалительных заболеваний для восстановления подвижности тканей.

Что говорит официальная наука: убедительных клинических испытаний эффективности остеопатического лечения бесплодия практически нет. Есть отдельные маленькие исследования и множество казуистических случаев (описаний отдельных пациенток, которым «помогло»). Но отсечь эффект плацебо трудно. Тем не менее, остеопатия в гинекологии набирает популярность, и некоторые репродуктологи позитивно смотрят на неё как на дополнение: мол, хуже не будет, а расслабление мышц и улучшение кровотока – вещь хорошая.

Проблема в том, что очень многое зависит от квалификации конкретного остеопата. Под видом остеопатии могут работать люди без достаточного медобразования, и тогда можно получить наоборот травму или потерять время. Если хотите попробовать – убедитесь, что врач имеет соответствующую лицензию и опыт работы с женщинами с бесплодием.

Похожие по духу – другие телесно-ориентированные терапии: это может быть йога для фертильности (особые комплексы упражнений, растяжек, призванные усилить приток крови к тазу и снять стресс), цигун, массаж (например, висцеральный массаж живота). Йога, к слову, имеет некоторое количество исследований, показывающих снижение уровня стресса и тревоги у бесплодных женщин, улучшение настроения. А когда человек более спокоен, гормоны стресса падают – теоретически это может помочь репродуктивной системе работать лучше. Йога также помогает поддерживать нормальный вес и тонус мышц, что тоже важно. Поэтому йогу можно смело рекомендовать как полезное занятие во время планирования (конечно, без экстремальных поз, всё в разумных пределах).

Остеопатия и массаж – по принципу «не навреди». Если у женщины, допустим, загиб матки или небольшие спайки, остеопатическое лечение может слегка улучшить положение матки или эластичность тканей. Но это весьма тонкие материи. В любом случае, эти методы могут рассматриваться лишь как комплементарные (сопутствующие). Не стоит откладывать начатое ЭКО на год ради курса остеопатии в надежде, что «кости вправят и я забеременею». К сожалению, шансов, что одна только мануальная терапия излечит бесплодие, крайне мало – если реальная причина, скажем, в иммунологии или яйцеклетках, никакой остеопат на это не повлияет.

5.4. Экспериментальные медицинские методы

Помимо альтернативных, существуют и экспериментальные медицинские подходы, которые пока не вошли в стандарты, но обсуждаются. Пример – различные иммуномодулирующие терапии при привычном невынашивании или неудачах ЭКО (введение внутривенно иммуноглобулина, использование препаратов лития, ГКС – глюкокортикоидов для подавления иммунитета и т.п.). При необъяснимом бесплодии эти методы, как правило, не применяются, если не выявлен конкретный иммунный сбой. То есть профилактически вливать иммуноглобулин «на всякий случай» – медицински не обосновано.

Ещё пример – вспомогательный хэтчинг (рассечение оболочки эмбриона перед переносом) или скретчинг эндометрия (припоскабливание слизистой матки для стимулирования имплантации). Эти процедуры пробовали применять при повторных неудачах имплантации. Некоторые клиники могут предлагать их и при идиопатическом бесплодии перед первым ЭКО, мол, «для подстраховки». Но доказательная база у них спорная, и вводить их рутинно не рекомендуется.

Из новейших идей – митохондриальная терапия: попытки улучшить качество яйцеклеток путём добавления митохондрий от донорских клеток (т.н. «дети от трёх родителей») или цитоплазматического донорства. Но это всё пока на уровне экспериментов и этически сложных вопросов.

Существуют также народные методы, например, прогревание, лечение грязями, гирудотерапия (пиявки) – кто-то уверяет, что пиявки приставленные в определённые точки улучшают проходимость труб и снимают воспаление. Опять же, научных подтверждений мало, но и вред, если это делает врач, невелик (кроме риска инфекции от пиявок). Грязелечение используется в санаториях – иногда женщинам с бесплодием назначают аппликации лечебной грязи на область живота, влагалищные тампоны с грязью. Это старый метод, ещё с советских времён, и некоторые отмечают улучшение самочувствия после него. Вполне возможно, тёплая грязь действует как компресс, снимает спазмы, и это не вредно в разумных пределах. Но чудес ожидать не стоит.

Итогово по альтернативе: Пары вправе пробовать различные вспомогательные пути – лишь бы они не шли вразрез с основным лечением и не откладывали его слишком надолго. Если вы чувствуете, что йога или иглоукалывание дают вам расслабление и позитив, занимайтесь на здоровье. Только понимайте, что «доказанная база» у большинства таких методов слаба – это не ядовитые таблетки, которые точно сработают, а скорее элементы общей оздоровительной стратегии. Официальные гайдлайны, как тот же свежий европейский, рассматривают «альтернативные опции» и приходят к выводу, что по ним либо очень мало данных, либо качество доказательств очень низкое⁷. Это не означает, что они бесполезны стопроцентно – просто наука пока не может уверенно сказать «да, помогает».

Поэтому относитесь к ним критически: не тратьте чрезмерные деньги. К сожалению, сфера альтернативной медицины вокруг бесплодия – лакомый кусок для коммерсантов. Вам могут предлагать дорогие БАДы, авторские курсы массажа за тысячи рублей, магические приборы. Не поддавайтесь на явный шарлатанский развод (типа экстрасенсов, «заряженной воды» и пр.). Держитесь рациональной линии: всё, что вас расслабляет, оздоравливает в общем плане и не вредит – хорошо; всё, что звучит как «чудо-средство, гарантирующее беременность без ЭКО» – скорее всего, обман.

(На всякий случай: такие вещи как гомеопатия не рассматриваем всерьёз, так как достоверных данных об их эффективности нет вовсе; по сути гомеопатические «горошки» – просто пустышки, которые могут разве что выступать плацебо.)

Часть 6. Стоимость и доступность лечения бесплодия

Финансовый вопрос при лечении бесплодия – ощутимая часть проблемы. Диагностические процедуры, лекарства, сами методы (инсеминации, ЭКО) – всё это может потребовать значительных средств, особенно если пара обращается в частные клиники. В этом разделе сделаем небольшой обзор: какие опции доступны бесплатно (по ОМС) в России, каковы примерные затраты на разные этапы лечения и как планировать бюджет.

6.1. Диагностика: сколько это стоит?

Первичное обследование бесплодной пары зачастую начинается в женской консультации или у андролога в поликлинике – то есть по месту жительства, бесплатно. Анализы крови на гормоны, спермограмма, УЗИ – часть можно сделать по ОМС при наличии показаний (диагноз «бесплодие» является показанием). Однако на практике бесплатная диагностика нередко затягивается: очереди, квоты на те же трубы (ГСГ по ОМС делают не везде). Многие пары предпочитают ускорить процесс, обратившись за диагностикой в частные центры. Здесь стоимость может варьировать.

Например: спермограмма ~ от 1 500 до 3 000 ₽; анализ на гормоны (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, АМГ и др.) – каждый от 500 до 1500 ₽, комплекс 5–6 гормонов обойдётся в ~5 000 ₽; УЗИ малого таза ~ 1 000–2 000 ₽. Гистеросальпингография – довольно затратная процедура: в частных клиниках ~ от 7 000 до 15 000 ₽ (зависит от включенных услуг, наркоза обычно не требуется, но контраст и рентген оплачиваются). Лапароскопия диагностическая – уже мини-операция, может стоить от 30 000 ₽ и выше (но её по ОМС как раз проще получить в гинекологическом стационаре бесплатно, если есть направление).

В целом, полноценное обследование пары в частном порядке может вылиться в сумму порядка 30–50 тысяч рублей или более, смотря какие анализы делаются. По ОМС можно сэкономить значительную часть: консультации врача бесплатны, часть анализов тоже, хирургические вмешательства (лапароскопия) – по показаниям сделают в госбольнице бесплатно.

6.2. Лечение: ИМС, ЭКО – бесплатные и платные опции

Внутриматочная инсеминация (ВМИ). Этот метод в России чаще делается на коммерческой основе (по ОМС он не входит в список высокотехнологичных, в отличие от ЭКО). Стоимость ВМИ относительно невысокая: один цикл может стоить в районе 15–30 тысяч рублей в зависимости от клиники. Сюда обычно входит обработка спермы, сама процедура. Если нужна стимуляция овуляции, то прибавляется цена препаратов (кломифен стоит недорого – упаковка ~500–1000 ₽, инъекции гонадотропинов дороже – одна ампула 2 000–5 000 ₽, на цикл может уйти несколько). Многие пары могут позволить себе 2–3 попытки инсеминации платно, не разоряясь, благо это разовые относительно небольшие суммы.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Вот здесь уже серьезные траты. Как отмечалось ранее, средняя цена одного цикла ЭКО в России составляет примерно 250–300 тыс. рублей за всё включено¹². Диапазон широкий: в некоторых клиниках базовый цикл без учета препаратов может предлагаться за ~120–150 тыс., но плюс лекарства (а на гормоны стимуляции зачастую уходит 50–100 тыс. руб, особенно если требуются большие дозы), плюс возможные дополнительные процедуры (ИКСИ – отдельно может тарифицироваться 20–40 тыс., ПИКСИ, ЭМАХ – всё за доплату). В «топовых» клиниках цикл с полным пакетом может стоить и 400, и 500 тыс. ₽. За рубежом, для сравнения, это еще дороже: в США, как упоминалось, $15–25 тысяч за цикл (то есть от 1 до 1,5 млн рублей)¹². В Европе – где-то 4–8 тыс. евро в среднем (300–700 тыс. рублей). Так что российские цены на ЭКО в мировом контексте даже низкие.

К счастью, в РФ реально сделать ЭКО бесплатно по ОМС. Процедура включена в базовую программу госгарантий. Требования для получения бесплатного ЭКО: российское гражданство, полис ОМС, диагноз бесплодие и заключение врача о необходимости ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий). Обычно процесс такой: гинеколог по месту жительства проводит обследование -> направляет документы на региональную комиссию -> комиссия выдает «квоту» (направление) в одну из клиник, участвующих в ОМС-программе.

Время ожидания квоты зависит от региона: где-то пару месяцев, где-то может до года. Но сейчас значительные средства выделяются, и многие регионы сокращают очереди. В год, как правило, можно пройти 1–2 цикла ЭКО по ОМС (обычно 2 попытки разрешают – например, один свежий протокол и, если в нем остались замороженные эмбрионы, их переносы тоже входят). В письме Минздрава говорится, что не ограничено число подходов – теоретически можно пробовать до победного, но практически есть нюансы по возрасту (ОМС покрывает ЭКО женщинам обычно до 40–45 лет максимум, дальше – индивидуально). По данным открытых источников, сейчас около 50% всех ЭКО в России проводится за счёт ОМС^{14 12}.

Что входит в ОМС-ЭКО: стимуляция, пункция, оплодотворение, культивирование эмбрионов, перенос – всё за счёт страховой¹³. Даже ИКСИ, если показано, включено¹³. Также оплачивается криоконсервация эмбрионов, оставшихся после переноса¹³. А вот хранение замороженных эмбрионов – нет (обычно хранение ~ 10–20 тыс. руб в год стоит, эту сумму пара платит сама)¹³. Лекарства для стимуляции – тоже входят (их выдают по рецепту бесплатно). Получается, что по ОМС можно сделать цикл практически не платя ничего, либо минимально (за допуслуги, если пожелают что-то сверх стандарта, например, преимплантационную генетическую диагностику – ПГТ, её ОМС не покрывает).

Другие расходы: При планировании бюджета нужно учесть и косвенные затраты: поездки к врачу (если живёте не в городе, где клиника), возможно, проживание (некоторые едут в другой регион за квотой – там надо жильё снять на время). И морально – на ЭКО часто берут больничный или отпуск, значит, потеря заработка временно. Все эти мелочи складываются.

Если пара не подошла под критерии ОМС или не хочет ждать, то им придётся оплачивать ЭКО из своего кармана. Тут иногда выручают работодатели – некоторым крупным компаниям выгодно поддержать работников, или ДМС-страховки (редко, но некоторые корпоративные страховки включают частично покрытие ВРТ). Также в России есть налоговый вычет на лечение: можно вернуть 13% от суммы, потраченной на ЭКО, в пределах установленного лимита (обычно от 120 тыс.руб максимум вычет, но если ЭКО признано дорогим лечением – а его вроде отнесли к дорогому – то можно вернуть 13% от всей суммы без ограничения). Это хотя бы немного облегчает бремя.

Подведём итог по финансам: Лечение бесплодия – путь не только эмоционально, но и финансово затратный. Хорошая новость: в нашей стране значительную часть можно пройти за счёт государства – обследования по ОМС, и главное ЭКО (самый дорогой этап) оплачивается системой ОМС, причём неограниченное число попыток по жизни¹². Для сравнения, во многих западных странах или нет бесплатного ЭКО вовсе, или ограничиваются 1–2 циклами. Так что этим надо пользоваться. Плохая новость: не всё и не всегда получится бесплатно – возможно, придётся и свои средства вкладывать, например, на диагностику, на ожидание между квотами, на дополнительные сервисы. Парам стоит заранее проговорить, какой бюджет они готовы выделить на лечение, чтобы это не стало причиной разорения или взаимных укоров. Кому-то проще сразу пойти платно, чтобы побыстрее; кто-то будет ждать квоту. Это индивидуально – главное, быть на одной волне друг с другом в этом вопросе.

Кстати, не забывайте о возможности оформить инвалидность, если вдруг бесплодие связано с серьёзным заболеванием, или хотя бы получить справку для налогового вычета – любая финансовая помощь лишней не будет. А ещё – берегите чеки и договоры за оплату лечения: они пригодятся для возврата налогов.

Теперь мы подробно рассмотрели все основные аспекты темы «необъяснимое бесплодие» – от сути диагноза до различных подходов в терапии и поддержки. Завершим статью краткими выводами по каждому разделу, чтобы освежить основные мысли и рекомендации. Спасибо, что дочитали до конца, и помните: даже если причина бесплодия пока непонятна, пути к преодолению есть, и вы не одни – вокруг есть сообщество специалистов и других пар, готовых помочь и поддержать. Будьте здоровы и не теряйте надежду!

Резюме по теме

Часть 1. Что такое необъяснимое бесплодие (резюме)

Необъяснимое (идиопатическое) бесплодие – это диагноз, который ставится паре, когда стандартное обследование не выявило причин отсутствия беременности. По сути, это диагноз исключения: подтверждается, что у женщины есть овуляция, матка и трубы в порядке, у мужчины нормальная сперма и нет явных патологий, но зачатие не происходит^{1 2}. Такой диагноз встречается примерно у 10–20% бесплодных пар (по разным данным, до 30%)². Важно понимать, что он не означает «никогда не будет детей» – это лишь отражает, что медицина пока не нашла конкретную причину. Чаще выставляется после ≥1 года безуспешных попыток забеременеть (для женщин старше 35 – после 6 месяцев) при условии регулярной половой жизни без контрацепции^{1 2}. Проще говоря, если оба партнёра здоровы по анализам, а беременность не наступает, врачи говорят о бесплодии неясного генеза.

Часть 2. Возможные скрытые причины (резюме)

Хотя явных нарушений не обнаружено, потенциальные скрытые факторы необъяснимого бесплодия обсуждаются. Среди них: лёгкие формы эндометриоза (могут мешать зачатию, но не видны без лапароскопии)², тонкие гормональные сбои (например, дефект лютеиновой фазы – эндометрий не готов к имплантации), иммунологические факторы (антиспермальные антитела, неполадки иммунитета), проблемы качества гамет (не выявляемые стандартно дефекты яйцеклеток или сперматозоидов, например фрагментация ДНК спермы)², а также банальные причины типа плохо рассчитанного времени половых актов или хронического стресса. Все эти вещи трудно диагностировать обычными методами, поэтому формально анализы в норме, а причина может скрываться «в тени». Нужно иметь в виду, что даже необъяснимое бесплодие имеет свои объяснения, просто они пока не очевидны. Это помогает паре понять, что проблема реальна, а не надумана, просто её природа тоньше. Тем не менее, при планировании лечения врачи обычно опираются не на эти гипотезы, а сразу используют подходы, повышающие вероятность беременности (см. далее).

Часть 3. Диагностика при необъяснимом бесплодии (резюме)

Обследование пары при бесплодии включает: у женщины – проверку овуляции (гормоны, УЗИ)⁵, оценку проходимости труб (гистеросальпингография)⁵, осмотр матки (УЗИ, при показаниях гистероскопия), у мужчины – спермограмму. Также обоим делают тесты на инфекции, гормоны щитовидки и пр. Если всё это в норме, причина не найдена – диагноз «бесплодие неясного генеза» подтверждается^{1 2}. Иногда могут назначаться дополнительные исследования: тест на фрагментацию ДНК спермы, диагностическая лапароскопия (для исключения скрытого эндометриоза), иммуноанализы – но они не обязательны и применяются индивидуально. Международные рекомендации подчёркивают, что избыточное дообследование без явных показаний не всегда оправдано, так как многие дополнительные тесты не влияют на тактику лечения⁷. Поэтому часто, убедившись в отсутствии основных проблем, врач предлагает переходить к терапии, не тратя слишком много времени на поиски «невидимой» причины.

Часть 4. Подходы к лечению (резюме)

Лечение необъяснимого бесплодия носит эмпирический характер – то есть применяются методы, повышающие вероятность зачатия в целом. Основные подходы:

• Выжидательная тактика: для молодых пар (женщине <30 примерно) можно некоторое время просто продолжать пытаться естественно, т.к. ~50–60% таких пар беременеют в течение нескольких лет без вмешательства⁵. Но после 35 лет ждать долго не рекомендуют (NICE советует не более 2 лет пытаться самостоятельно, включая период до обследования)².
• Стимуляция овуляции + внутриматочная инсеминация (ВМИ): считается первой линией терапии. Женщине дают препараты (кломифен, летрозол) для роста 1–2 фолликулов, в период овуляции вводят обработанную сперму партнёра прямо в матку. Эта комбинация увеличивает шанс беременности по сравнению с обычным половым актом. Рекомендация ASRM и ESHRE – провести 3–4 цикла такой терапии, если возраст позволяет^{8 7}. Шанс на цикл ~10–15%, суммарно за несколько попыток достаточно высок. Важно: просто прием кломифена без инсеминации не улучшает вероятность родов при необъяснимом бесплодии².
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): наиболее эффективный метод. Рекомендуется, если либо консервативные методы не помогли, либо изначально возраст/срок бесплодия значительные. NICE рекомендует предлагать ЭКО после 2 лет безуспешных попыток². При ЭКО удаётся преодолеть многие возможные скрытые проблемы (трубный фактор, слабый сперматозоид – решается ИКСИ и т.д.). У молодых женщин шансы на успех в одном цикле ЭКО до 40–50%. Обычно паре планируют до 3 циклов ЭКО, если нужно². По статистике, подавляющее большинство пар с идиопатическим бесплодием достигают рождения ребёнка благодаря современным методам терапии (по оценкам, до 90%+ при последовательном использовании ВМИ и ЭКО)².
  Кроме того, важны общеоздоровительные меры: отказ от курения, оптимизация веса, контроль стрессов, регулярная половая жизнь (2–3 раза в неделю, особенно в дни овуляции)⁵. Они рекомендованы на любом этапе лечения.

Часть 5. Психологические и социальные аспекты (резюме)

Бесплодие – тяжелое эмоциональное испытание для пары. Стресс и депрессия очень распространены у таких пациентов⁴. Особенно страдают женщины: у них фиксируют более высокий уровень тревожности и переживаний, чем у мужчин¹¹. Необъяснимость диагноза усиливает фрустрацию – люди чувствуют себя бессильными, виноватыми без причины. Это может негативно влиять и на физию: хронический стресс способен сбивать овуляцию, ухудшать показатели спермы⁴. Отношения в паре тоже подвергаются нагрузке: секс по расписанию снижает спонтанность, могут возникать конфликты, взаимные обвинения. Социальное давление – вопросы окружающих «когда дети» – усугубляют ситуацию, вызывая замкнутость и чувство стыда.

Рекомендации: не стесняться обращаться за психологической помощью. Консультирование (индивидуальное или парное) и участие в группах поддержки помогают снизить стресс и найти стратегии совладания². Парам важно открыто общаться друг с другом, поддерживать, а не обвинять. Стоит объяснить близким, что тема болезненна, чтобы избежать лишнего давления. Поддержание качества жизни – продолжать работу, хобби, спорт, совместный отдых – помогает не зацикливаться полностью на проблеме. Многие пары отмечают, что психологическая поддержка облегчила им прохождение лечения и сохранила семью. Помните: бесплодие – это общая проблема пары, а не чья-то личная «вина», и переживать её лучше вместе, рука об руку.

Часть 6. Альтернативные и экспериментальные методы (резюме)

Столкнувшись с необъяснимым бесплодием, некоторые обращаются к альтернативным методам. К популярным относятся:

• Нутрицевтики (витамины, БАДы): Фолиевая кислота обязательна (для профилактики дефектов у плода). Часто назначают витамин E, C, D, коэнзим Q10, цинк, селен, L-карнитин и др. Они могут улучшить общее здоровье и сперматогенез, но убедительных доказательств повышения шанса беременности нет¹⁶. Однако в разумных дозах они безопасны, поэтому могут применяться как дополнительная мера.
• Акупунктура и китайская медицина: Иглоукалывание способно снижать стресс и улучшать кровообращение. Некоторые исследования раньше показывали рост успеха ЭКО с акупунктурой, но более свежие крупные работы этого не подтвердили⁹. В целом, акупунктуру можно использовать для релаксации, но рассчитывать, что она заменит ЭКО или лекарства, не следует. Травяные средства ТКМ – доказательность низкая, нужно осторожно, чтобы не навредить (только под наблюдением специалиста).
• Остеопатия и массаж: Остеопатические техники и специальные массажи иногда предлагают для «улучшения подвижности органов, снятия спазмов». Научных данных мало. Возможно, могут немного помочь при спайках или загибе матки, но гарантировать эффект нельзя. Главное – не откладывать основное лечение ради сомнительных манипуляций. Йога и мягкие упражнения, напротив, полезны – снижают стресс, улучшают тонус. Их можно смело практиковать параллельно.
• Экспериментальные медтехнологии: Иммунотерапия (вливание иммуноглобулинов и проч.) или генетические вмешательства пока не входят в стандарты для необъяснимого бесплодия. Их применяют лишь в рамках исследований или при специальных показаниях (например, при привычном невынашивании с подтверждённым антифосфолипидным синдромом – иммуноглобулин). Для большинства пар такие методы не нужны.
  Вывод: альтернативные методы могут использоваться, но как дополнение. Уровень доказательности у них, как правило, низкий⁷. Если что-то из этого помогает вам чувствовать себя лучше (например, акупунктура снимает напряжение или витаминный комплекс прибавляет энергии) – это плюс. Но нельзя откладывать или отменять проверенные способы лечения (ВМИ, ЭКО) в надежде только на нетрадиционные пути. Всегда консультируйтесь с врачом, прежде чем использовать альтернативные средства, и остерегайтесь «чудо-лекарей», обещающих полное излечение вне официальной медицины.

Часть 7. Стоимость и доступность лечения (резюме)

Лечение бесплодия может быть дорогим, но в России есть возможности снизить затраты:

• Диагностика по ОМС: Большинство анализов и обследований (гормоны, спермограмма, УЗИ, ГСГ, лапароскопия) можно пройти бесплатно при наличии полиса ОМС и направления, хотя это может занять больше времени. В частных клиниках полный скрининг пары может стоить десятки тысяч рублей.
• ЭКО по ОМС: С 2016 года процедура ЭКО включена в ОМС. Это значит, что при диагнозе «бесплодие» и рекомендациях к ЭКО пара может сделать его бесплатно в одной из аккредитованных клиник^{13 12}. Количество попыток не ограничено (обычно дают 1–2 протокола в год, далее можно снова получить направление)¹². При этом государство покрывает практически все этапы: препараты для стимуляции, сама процедура пункции, оплодотворения (включая ИКСИ при необходимости)¹³, перенос эмбриона и криоконсервацию оставшихся эмбрионов¹³. Пара оплачивает лишь некоторые дополнительные услуги – например, хранение замороженных эмбрионов, ПГТ (генетический тест эмбрионов) и т.п.
• Стоимость платного ЭКО: Если идут платно, средняя цена цикла ~250–300 тыс. рублей¹² (включая медикаменты). Диапазон: от ~150 тыс. (очень минимальный протокол) до 400+ тыс. руб в топовых центрах. В эту сумму входят лекарства, работа эмбриологов и т.д. Внутриматочная инсеминация намного дешевле – порядка 20–30 тыс. руб за цикл (в госучреждениях может быть ещё дешевле или по ОМС она обычно не делается, но стоимость терпимая).
• Финансовое планирование: Парам важно заранее обсудить бюджет. Есть возможность получить налоговый вычет 13% на расходы за лечение (в т.ч. ЭКО). Некоторые части лечения можно пройти бесплатно (например, сдать анализы в ЖК, а наэкономленные средства пустить на, скажем, приобретение качественных витаминов или доп. процедуры). В России примерно половина циклов ЭКО сейчас проводится бесплатно для пациентов¹⁴, что существенно снижает финансовое бремя по сравнению с многими странами.
• ОМС vs платно: Если ожидание квоты небольшое, имеет смысл воспользоваться ОМС. Если же время критично (например, женщине почти 40 и счёт идёт на месяцы) – иногда лучше оплатить из своего кармана, чтобы не терять шанс. Каждый выбирает под свою ситуацию.
  В целом, благодаря системе ОМС, лечение бесплодия в нашей стране стало более доступным – финансовый фактор не должен останавливать пару от обращения за помощью. Главное – знать свои права (требовать направление на ЭКО при бесплодии >1 года) и грамотно распределять ресурсы. Ведь цель – рождение малыша, и ради этого стоит использовать все доступные опции поддержки, в том числе государственные программы.

Источники

1. Бесплодие неясного генеза. Клиника «Будут Дети».
2. Unexplained Infertility. Cleveland Clinic.
3. One in six people worldwide affected by infertility. The Guardian.
4. Understanding Infertility: Psychological and Social Aspects. NCBI PMC.
5. Unexplained infertility: diagnosis and management. Hong Kong Practitioner.
6. Fertility problems: assessment and treatment. NICE.
7. ESHRE guideline on unexplained infertility. PubMed NCBI.
8. Empiric ovarian stimulation and intrauterine insemination in unexplained infertility. PubMed NCBI.
9. Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture on Live Births Among Women Undergoing IVF. JAMA Network.
10. Acupuncture in In Vitro Fertilization. NCBI Bookshelf.
11. Psychological Impact of Unexplained Infertility. MDPI.
12. Стоимость ЭКО в России и за рубежом. AVA-Peter.
13. Как сделать ЭКО по ОМС. Fertility Today.
14. Как сделать ЭКО по ОМС и сэкономить до 140 тысяч рублей. Совкомбанк Журнал.
15. Стоимость ЭКО. Life Reproduction.
16. Role of Nutrient Supplements in Fertility Treatment. NCBI PMC.
17. Fertility and Sterility Journal. SciSpace.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru