Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы обсудим проблему непроходимости маточных труб – одной из основных причин женского бесплодия. Мы разберем, что означает диагноз «непроходимость труб», насколько часто он встречается в мире, почему возникает и как его диагностировать. Отдельно поговорим о современных методах лечения: от медикаментозной терапии до хирургических операций и применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Также затронем вопрос последствий непроходимости труб для здоровья женщины, ее шансов на беременность (прогноз) и обсудим, как можно предотвратить эту патологию. Статья будет написана профессиональным, но дружелюбным языком – все медицинские термины мы объясним понятными словами.

По статистике Всемирной организации здравоохранения, бесплодие затрагивает около каждого шестого человека репродуктивного возраста в мире (≈17,5% взрослых) – проблема распространена во всех странах независимо от уровня доходов населения.¹ Бесплодием в медицине называется отсутствие наступления беременности в течение 12 месяцев и более регулярной половой жизни без предохранения. Если женщина старше 35 лет, этот срок сокращается до 6 месяцев, поскольку с возрастом фертильность (способность к зачатию) снижается быстрее.

С точки зрения ВОЗ, бесплодие признано заболеванием репродуктивной системы, требующим диагностики и лечения. Причины бесплодия могут быть как женскими, так и мужскими, либо сочетанными. В частности, непроходимость маточных труб – сугубо женский фактор – является одной из самых частых причин невозможности забеременеть, наряду с нарушениями овуляции и проблемами с маткой или яичниками. По данным исследований, непроходимость труб обнаруживается примерно у трети женщин (25–35%) с бесплодием.² Иначе говоря, трубный фактор – очень распространенная причина снижения фертильности у женщин.

Почему проходимость маточных труб так важна для наступления беременности? Дело в том, что оплодотворение обычно происходит в маточной трубе: после овуляции яйцеклетка выходит из яичника и попадает в трубу, где встречается со сперматозоидом. Полученный эмбрион затем по трубе перемещается в матку для имплантации и развития беременности. Если труба непроходима, то пути для встречи яйцеклетки и сперматозоида перекрыты, либо оплодотворенная яйцеклетка не может достичь матки. В результате естественное зачатие становится невозможным. Непроходимость может быть полной или частичной: даже частичное нарушение проходимости зачастую препятствует наступлению беременности, особенно если поражены обе трубы. Кроме того, частичная непроходимость опасна тем, что увеличивает риск внематочной беременности – ситуации, когда эмбрион застревает и начинает развиваться в трубе (это угрожающее жизни состояние требует немедленного хирургического вмешательства).

Важно понимать, что далеко не всегда непроходимость труб сопровождается какими-либо симптомами, кроме, собственно, отсутствия беременности. Основной признак – невозможность забеременеть в течение длительного времени (год и более). В большинстве случаев женщина не ощущает боли или недомогания. Менструальный цикл обычно остается нормальным. Лишь иногда, когда непроходимость вызвана обширным спаечным процессом или хроническим воспалением, могут присутствовать тянущие боли внизу живота (например, при резкой смене позы или во время полового акта) и некоторые изменения менструаций (иногда более обильные месячные). Однако эти признаки неспецифичны. Как правило, непроходимость труб выявляется только при специальном обследовании. Поэтому при отсутствии беременности в течение года активных попыток паре рекомендуется пройти диагностику, даже если субъективно женщину ничего не беспокоит.

В следующих разделах статьи мы детально рассмотрим причины, по которым возникает непроходимость маточных труб, методы диагностики этой патологии, подходы к лечению (как медикаментозному, так и хирургическому, включая ЭКО) и меры профилактики.

Часть 1. Что такое непроходимость маточных труб?

Маточные трубы (они же фаллопиевы трубы или яйцеводы) – это парные полые органические каналы длиной около 10–12 см, соединяющие яичники с полостью матки. У здоровой женщины две трубы, правая и левая, каждая прилегает одним концом к своему яичнику, а другим соединяется с маткой. В норме трубы проходимы для половых клеток: они позволяют сперматозоидам подняться из матки к яйцеклетке, а затем обеспечивают транспорт оплодотворенной яйцеклетки (эмбриона) обратно в матку. Внутреннюю поверхность труб выстилают ворсинки (реснички), которые своими колебаниями помогают перемещению яйцеклетки. Стенка труб содержит мышечные волокна, которые ритмично сокращаются, создавая волнообразные движения, также продвигающие яйцеклетку или эмбрион к матке. Такой скоординированный механизм обеспечивает встречу сперматозоида и яйцеклетки и своевременное попадание эмбриона в матку.

Непроходимость маточных труб означает, что по той или иной причине просвет трубы закрыт или сильно сужен. Иными словами, образуется препятствие для движения яйцеклетки и сперматозоидов. Преграда может быть механической (органической) – например, спайки или рубцовая ткань, перекрывшие трубный канал, или закупорка густой слизью. В других случаях проходимость нарушается функционально – когда нет явной закупорки, но трубные мышцы и реснички не работают должным образом (например, из-за гормональных нарушений или курения). Однако функциональные расстройства выявить сложнее; на практике термин «непроходимость» чаще применяют к механической обструкции трубы.

Непроходимость может развиваться в любом отделе трубы. Анатомически различают проксимальный отдел трубы (ближе к матке), ампулярный отдел (средняя расширенная часть) и дистальный отдел – ампула и воронка с бахромками возле яичника. Блокировка может быть:

• Проксимальная – в начальной части трубы, у выхода из матки. Порой причиной является спазм или слизистая пробка, дающая ложное ощущение непроходимости.
• Дистальная – на дальнем конце трубы, у яичника. Часто связана со спайками вокруг трубы. Дистальная обструкция нередко приводит к образованию гидросальпинкса – скопления жидкости в закупоренной трубе (труба расширяется, наполняясь воспалительной жидкостью).
• Смешанная – множественные спайки и повреждения могут сделать трубу непроходимой на большом протяжении, как в проксимальном, так и в дистальном отделах.

Если поражена только одна труба (непроходимость односторонняя), у женщины остается шанс забеременеть естественно за счет второй, здоровой трубы – хотя вероятность ниже, чем при проходимых обеих трубах. При двусторонней непроходимости (обе трубы непроходимы) естественное зачатие становится невозможным без лечения. В случаях, когда трубы отсутствуют (например, их удалили хирургически из-за внематочной беременности или других причин), единственный способ наступления беременности – методы вспомогательной репродукции (например, ЭКО).

Отдельно врачи упоминают понятие «трубно-перитонеальное бесплодие». Это комбинация проблем с самими трубами и окружающими их структурами. Часто спайки затрагивают не только просвет трубы, но и окружающую брюшину, придатки матки. Спайки в малом тазу могут «склеивать» яичник, трубу и соседние органы, нарушая их подвижность и нормальное анатомическое положение. В итоге даже если просвет трубы формально сохраняется, она может оказаться обездвиженной или изогнутой, не способной захватить яйцеклетку из яичника. Таким образом, трубно-перитонеальный фактор подразумевает сочетание непроходимости трубы и спаечного процесса вокруг нее. Причины у этих состояний, как правило, общие – воспаления, операции и пр., о чем поговорим далее.

Подведем итог раздела. Непроходимость маточных труб – это патологическое состояние, при котором одна или обе фаллопиевы трубы перестают выполнять свою проводящую функцию из-за механического препятствия или функционального сбоя. Это препятствует встрече яйцеклетки со сперматозоидом и нормальному продвижению эмбриона, приводя к бесплодию. Патология широко распространена и может долго никак себя не проявлять, кроме отсутствия беременности. Далее мы рассмотрим, из-за чего же возникает эта непроходимость.

Часть 2. Причины непроходимости маточных труб

Причины, приводящие к закупорке или дисфункции маточных труб, многообразны. В большинстве случаев непроходимость развивается вторично, как последствие других перенесенных заболеваний или вмешательств. Первичная (врожденная) непроходимость встречается намного реже. Перечислим основные факторы:

2.1. Инфекционные и воспалительные процессы

Воспаление придатков матки – ведущая причина трубного бесплодия. Медицинский термин – сальпингоофорит или воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), более известная как «воспаление маточных труб и яичников». Чаще всего речь идет об инфекциях, передающихся половым путем (ИППП): хламидиоз, гонорея, микоплазмоз и др. Например, хламидийная инфекция зачастую протекает скрыто, но наносит значительный вред: возбудитель поднимается из нижних отделов половой системы в маточные трубы, вызывая воспаление их слизистой – сальпингит. Воспаление приводит к повреждению нежного внутреннего слоя трубы, разрушает реснички, провоцирует образование рубцов и спаек. В итоге ранее эластичная и проходимая трубка превращается в непроходимый рубцевый тяж.

Согласно статистике, перенесенный хламидиоз напрямую связан с развитием окклюзии (закупорки) фаллопиевых труб у значительной части женщин.² Гонококк (возбудитель гонореи) действует сходным образом, вызывая гнойное воспаление труб, после которого часто остаются спайки. Даже инфекции, протекающие бессимптомно, со временем могут привести к хроническому воспалению и непроходимости.

Помимо ИППП, трубы могут пострадать из-за послеродовых и послеабортных инфекций. Если после родов или выкидыша развилось гнойное воспаление матки (эндометрит), инфекция может распространиться на трубы. Особенно опасны осложнения небезопасных абортов и выскабливаний, проведенных вне медицинского учреждения – такие вмешательства нередко приводят к тяжелому септическому воспалению матки и труб. ВОЗ прямо указывает, что непроходимость труб часто является следствием неправильно леченных инфекций и осложнений небезопасного аборта или послеродового сепсиса ¹. Таким же образом влияет и аппендицит: при разрыве воспаленного аппендикса гной распространяется по брюшной полости, вызывая перитонит и спайки вокруг труб.

Еще один значимый инфекционный фактор – туберкулез. Туберкулез обычно ассоциируется с легкими, но его возбудитель (микобактерия) может поражать и половые органы. В ряде стран Азии, Африки, а также у некоторых пациенток в России встречается генитальный туберкулез, при котором микобактерия поселяется в маточных трубах, вызывая их хроническое воспаление и рубцовое перерождение. По данным отдельных исследований, до 15–20% случаев трубного бесплодия связаны именно с перенесенным туберкулезом органов малого таза.³ Таким образом, особенно в международном контексте, борьба с инфекциями (половыми и послеродовыми) и туберкулезом – важный аспект профилактики трубного фактора бесплодия.

Обобщенно воспалительную природу непроходимости труб называют «спаечным процессом». После перенесенного острого сальпингита нередко формируются спайки – полоски соединительной (рубцовой) ткани, которые склеивают органы между собой. Спайки могут проходить внутри трубы (закрывая ее просвет) или снаружи, оплетая трубу с внешней стороны и нарушая ее подвижность. В обоих случаях спайки препятствуют нормальной работе трубы. По разным данным, воспаления и спайки являются виновниками непроходимости труб более чем в половине случаев (до 50–60%).⁶ Особенно коварны хронические вялотекущие воспаления: женщина может не знать о них, пока не обнаружится бесплодие.

2.2. Эндометриоз

Эндометриоз – распространенное гинекологическое заболевание, при котором ткань, подобная слизистой оболочке матки (эндометрию), разрастается за пределами матки. Очаги эндометриоза часто поражают брюшину малого таза, яичники, поверхности маточных труб. Эндометриоидная ткань ведет себя как эндометрий – каждый цикл она набухает и кровоточит, вызывая хроническое воспаление и спаечный процесс вокруг. Если эндометриоз затрагивает трубы, он может приводить к их непроходимости двумя путями:

• Снаружи: очаги на брюшине и связках вызывают формирование спаек, которые стягивают трубу, изменяют ее форму, фиксируют в неправильном положении. Например, может произойти «слипание» трубы и яичника – спайки приклеивают фимбрии трубы (бахромки) к поверхности яичника, из-за чего труба не может подхватывать яйцеклетку.
• Внутри: при реже встречающемся эндометриозе самой трубы (когда очаг развивается в стенке или просвете трубы) происходят отеки, кровоизлияния и рубцевание, что механически сужает просвет.

Эндометриоз относится к доброкачественным, но хроническим состояниям. Он диагностируется у 10-15% женщин репродуктивного возраста и примерно у каждой второй пациентки с бесплодием. По оценкам специалистов, до 10% случаев трубной непроходимости обусловлены именно эндометриозом ³. Важно отметить, что эндометриоз нередко сочетается с другими факторами – воспалительными и гормональными нарушениями, что усугубляет влияние на фертильность. Именно при эндометриозе часто развивается трубно-перитонеальное бесплодие: и трубы повреждены, и вокруг них обширные спайки.

2.3. Хирургические операции и травмы

Любое хирургическое вмешательство в полости малого таза способно вызвать образование спаек – защитная реакция организма, когда на месте разрезов и манипуляций формируется соединительная ткань. Операции на органах репродуктивной системы (яичниках, матке) особенно часто приводят к спаечному процессу вокруг труб. Например:

• Удаление кисты яичника, миомы матки, операция по поводу внематочной беременности – после этих вмешательств могут образоваться спайки, фиксирующие трубу или пережимающие ее снаружи.
• Повторные аборты и диагностические выскабливания полости матки тоже повышают риск воспаления и спаек, даже если проводились без осложнений. Инструментальное проникновение в матку иногда приводит к рубцовым изменениям в области устьев труб (место, где труба отходит от матки).
• Операции на соседних органах: например, хирургическое лечение аппендицита, кисты на кишечнике или операция на мочевом пузыре – все это может опосредованно вызвать спайки, затрагивающие и трубы.

Травмы живота и тазовой области также способны привести к повреждению труб. Тяжелая тупая травма (например, в результате ДТП) иногда вызывает разрывы, кровотечения и последующее рубцевание в трубах или около них. Конечно, такие случаи редки по сравнению с воспалительными причинами.

Отдельно стоит упомянуть послеродовые осложнения. Иногда при сложных родах требуется ручное вмешательство в полости матки или операция (например, ручное отделение плаценты, ревизия матки), что теоретически может травмировать устья труб. К счастью, современные акушерские пособия сводят эту вероятность к минимуму.

Спайки, возникающие после операций и травм, могут полностью пережимать трубу снаружи или деформировать ее. Даже если просвет не закрыт, сильно извитая или спаянная с окружающими тканями труба не способна нормально перемещать яйцеклетку. Кстати, обширные спайки после операций часто выходят за пределы малого таза – например, соединяют петли кишечника, сальник, матку, трубы в единый конгломерат. Это может приводить не только к бесплодию, но и к хроническим болям.

Важно отметить, что современные малоинвазивные методики (например, лапароскопические операции) существенно снизили риск спаечного процесса по сравнению с открытыми полостными операциями. Тем не менее полностью избежать спаек не всегда удается.

2.4. Врожденные аномалии

В редких случаях непроходимость труб бывает обусловлена врожденными дефектами формирования репродуктивной системы. Во внутриутробном периоде у девочки матка и трубы развиваются из парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Нарушения этого процесса могут привести к:

• Агенезии трубы – отсутствию одной или обеих маточных труб с рождения (встречается крайне редко).
• Гипоплазии – труба имеется, но слишком узкая, недоразвитая по диаметру.
• Перегородке в трубе – внутри трубки остается мембрана из ткани, разделяющая просвет и мешающая проходимости.
• Другим аномалиям, например, удвоению трубы, неправильному впадению трубы в матку и т.п.

Часто врожденные изменения труб сочетаются с аномалиями матки (двурогая матка, однорогая матка и пр.). Врожденная непроходимость труб проявляется бесплодием у молодой женщины, при этом отсутствуют указания на воспаления или операции в анамнезе. Диагностируется такая патология обычно с помощью контрастных исследований (когда контраст не проходит по трубе с детства). К сожалению, консервативно устранить врожденный дефект трубы невозможно – при серьезных аномалиях помогает только ЭКО или реконструктивная микрохирургия (если выполнима). Но повторим, что врожденный трубный фактор – казуистика (единичные проценты случаев). Подавляющее большинство непроходимости – приобретенная.

2.5. Прочие факторы

Существуют и другие причины, которые встречаются не так часто, но могут приводить к нарушению проходимости труб:

• Опухоли и образования. Доброкачественные опухоли матки (например, большие субсерозные миомы на наружной стороне матки) или кисты яичников могут механически сдавливать прилегающий отдел трубы, нарушая ее проходимость. Редко встречаются опухоли самой маточной трубы (например, первичный рак трубы) – при них проходимость тоже нарушается, помимо других симптомов. В полости трубы могут образовываться полипы или попадать инородные тела (очень редко), вызывая блок внутри просвета.
• Перевязка труб (стерилизация). Этот фактор можно назвать искусственной причиной: некоторые женщины ранее сознательно перевязывали/пересекали трубы как метод контрацепции, а позже, изменив планы, столкнулись с невозможностью забеременеть. Конечно, такую непроходимость спровоцировал хирург, но для организма она ничем не отличается от патологической – труба механически блокирована (клипсой, швом или разрывом). В таких случаях возможна операция реконструкции трубы (анастомоз), но успех не гарантирован – часто приходится прибегать к ЭКО.
• Нарушение функций труб. Сюда относятся состояния, когда трубка анатомически проходима, но не выполняет свою работу. Причины могут быть нейроэндокринные: гормональный дисбаланс (например, дефицит эстрогенов или избыток пролактина) способен нарушать моторику труб и секрецию внутри них. Стресс и избыток гормонов стресса (кортизола) тоже рассматриваются некоторыми исследователями как фактор снижения функции труб. Отдельно выделяют влияние курения: у курящих женщин отмечены изменения в эпителии труб – никотин повреждает реснички, нарушает выработку слизи, повышает тонус гладкой мускулатуры трубы. В результате курение ассоциировано и с бесплодием, и с повышением риска внематочной беременности ⁷. Таким образом, хотя при функциональных причинах просвет трубы формально остается открытым, по факту яйцеклетка не продвигается как нужно.

Как можно заметить, многие из перечисленных факторов взаимосвязаны. Например, перенесенная операция может осложниться инфекцией, а та приведет к спайкам; или эндометриоз на фоне воспаления – двойной удар по трубам. Нередко у одной пациентки выявляется сразу несколько причин (например, последствия хламидиоза и эндометриоз). Тем не менее для систематизации их разделяют, чтобы выбрать оптимальную тактику лечения.

Подводя итог причинам: самой частой основой непроходимости маточных труб являются воспаления и спайки (как следствие инфекций, абортов, операций). Вклад эндометриоза, хотя и меньше, тоже значителен. Редко встречаются врожденные проблемы или сдавление труб опухолями. Выявление точной причины у конкретной женщины очень важно, поскольку определяет подход к лечению – об этом далее.

Часть 3. Методы диагностики непроходимости маточных труб

Чтобы установить диагноз «непроходимость маточных труб», одних симптомов недостаточно – требуются специальные методы обследования. Существуют несколько основных способов проверить, открыты ли маточные трубы:

3.1. Гистеросальпингография (ГСГ)

Гистеросальпингография (ГСГ) – это рентгенологический метод исследования, название которого дословно означает «рентген матки и труб». Процедура заключается в том, что через цервикальный канал (шею матки) в полость матки вводят контрастное вещество, после чего выполняют серию рентгеновских снимков. Контраст заполняет матку и поступает в трубы, делая их видимыми на рентгене. Если трубы проходимы, контрастное вещество свободно проходит по ним и вытекает в брюшную полость (на снимке видно распространение контраста за пределы труб). Если же в каком-то месте есть блок – контраст останавливается, не пройдя дальше, что фиксируется на рентгеновском изображении в виде «обрыва» заполнения трубы. Таким образом, ГСГ позволяет визуализировать непроходимость и даже понять, на каком уровне она находится (близко к матке или ближе к концу трубы).

ГСГ обычно проводят после окончания менструации (на 6-12 день цикла) чтобы исключить раннюю беременность и избежать вмешательства перед овуляцией. Процедура может быть слегка болезненной или дискомфортной (при введении контраста женщины чувствуют тянущие спазмы), поэтому часто выполняется с легким обезболиванием. Время проведения – около 15-30 минут, в амбулаторных условиях.

Метод достаточно информативен и широко применяется. Достоинства ГСГ: относительная простота, отсутствие необходимости в хирургическом вмешательстве, одновременно оценка состояния матки (на рентгене видны полипы, пороки развития матки и пр.). Ограничения: ГСГ – это рентген, поэтому есть лучевая нагрузка (хоть и небольшая). Также возможны ложные результаты: например, спазм трубы во время процедуры может имитировать непроходимость (контраст не пройдет из-за сжатия мышцы). С другой стороны, контраст иногда «прорывает» функциональную закупорку – описан так называемый терапевтический эффект ГСГ. Считается, что прохождение жидкого контраста может частично восстановить проходимость труб, вымывая мелкие пробки и разрывая нежные спайки.⁴ Поэтому нередко после ГСГ шансы на беременность чуть повышаются (эффект «продувания» труб).

Противопоказанием для ГСГ является активное воспаление (если есть острый сальпингит, сначала его нужно вылечить, иначе контраст может распространить инфекцию). Также ГСГ не делают беременным (контраст и рентген опасны для эмбриона).

В целом, гистеросальпингография – первый и важный шаг в диагностике трубного фактора. При выявлении непроходимости на ГСГ для подтверждения и уточнения часто переходят к следующему методу – лапароскопии.

3.2. УЗИ с контрастом (соногистеросальпингография)

Альтернативой рентгеновской ГСГ служит ультразвуковая проверка проходимости труб, известная как эхогистеросальпингография или ЭХО-ГСГ. Принцип похож: через шейку матки вводят специальный раствор (например, стерильный физраствор с воздухом или пенистый эхоконтраст), а затем врач-ультразвуковое исследование наблюдает, как эта жидкость проходит через трубы. Если жидкость видна в малом тазу за пределами придатков – трубы проходимы. Если нет – вероятна непроходимость.

Преимущества УЗИ-метода: отсутствие лучевой нагрузки (что важно для женщин, планирующих беременность), процедура менее болезненная, можно выполнять в кабинете УЗ-диагностики. Также одновременно УЗИ дает информацию о яичниках, состоянии матки, эндометрия. Недостатки: несколько меньшая точность в выявлении препятствий по сравнению с рентгеном и лапароскопией. УЗИ хуже визуализирует тонкие спайки или слабое заполнение труб. Тем не менее метод достаточно надежен. В некоторых клиниках применяют пенную контрастную sonography (HyFoSy) – вводят пенящийся раствор, который лучше заметен на ультразвуке внутри трубы.

Сама процедура по ощущениям напоминает ГСГ, только без рентгена: женщина тоже находится на гинекологическом кресле, вводится катетер в матку и под контролем УЗ датчика поступает раствор. Тянущие ощущения возможны, но в целом переносится легко. Ограничения по противопоказаниям аналогичны ГСГ (нельзя при остром воспалении, подозрении на беременность).

3.3. Диагностическая лапароскопия

Лапароскопия – это хирургический малоинвазивный метод, при котором через небольшие проколы в передней брюшной стенке вводится оптический инструмент (лапароскоп) для осмотра органов изнутри. Диагностическая лапароскопия с хромопертубацией считается «золотым стандартом» проверки проходимости труб.⁵ Процедура выполняется под общим наркозом. Хирург вводит лапароскоп и осматривает матку, трубы, яичники непосредственно. Чтобы проверить трубы, применяется хромопертубация: в полость матки вводят окрашенный раствор (например, метиленовый синий) и наблюдают визуально, вытекает ли он из фимбриального конца труб. Если окрашенная жидкость свободно появляется из обеих труб в брюшной полости – трубы проходимы. Если краска не проходит или проходит только с одной стороны – диагностируется непроходимость (полная или частичная).

Главное преимущество лапароскопии – точность и непосредственный осмотр. Врач собственными глазами видит трубы, может оценить наличие спаек снаружи, увидеть гидросальпинкс, очаги эндометриоза и другие патологии, которые недоступны при ГСГ и УЗИ. Лапароскопия позволяет одновременно перейти от диагностики к лечению: если обнаружены спайки, их можно сразу рассечь; если найдены эндометриоидные очаги – прижечь и удалить; если видно гидросальпинкс – решить вопрос о его удалении или пластике. По этой причине лапароскопию часто проводят не только с диагностической, но и с лечебной целью (см. раздел о лечении ниже).

Недостатки лапароскопии – инвазивность и необходимость наркоза. Хотя проколы небольшие (5-10 мм) и обычно все проходит без осложнений, это все же оперативное вмешательство с соответствующими рисками (анестезия, кровотечение, инфекция – все минимально, но теоретически возможные). Поэтому лапароскопию, как правило, не делают всем подряд на первом этапе обследования. Ее назначают, если менее инвазивные методы (УЗИ, ГСГ) подтвердили проблему или если имеются сопутствующие показания (например, подозрение на эндометриоз, требующий осмотра).

Сама информация от лапароскопии крайне ценна: помимо факта непроходимости, врач узнает характер и степень поражения. Например, может быть выявлено, что труба непроходима из-за небольшого спаечного тяжа – тогда его можно рассечь и восстановить проходимость. Или наоборот обнаружится, что трубы полностью разрушены и деформированы – тогда станет ясно, что эффективнее сразу перейти к ЭКО.

В некоторых случаях вместо лапароскопии все еще применяют диагностическую лапаротомию (полостную операцию) – но это редко, в основном когда лапароскопия технически затруднена.

3.4. Другие методы обследования

Помимо проверок проходимости, женщине с подозрением на трубный фактор проводят и общие обследования, чтобы понять причину и спланировать лечение:

• Анализы на инфекции: обязательны мазки, посевы или ПЦР на хламидии, гонококк и другие ИППП. Даже если проходимость уже потеряна, важно вылечить активную инфекцию перед лечением бесплодия.
• УЗИ органов малого таза: помогает увидеть косвенные признаки – например, наличие гидросальпинкса (расширенная жидкостная труба видна на УЗИ), кисты яичников, миомы. Это не проверяет проходимость напрямую, но дает дополнительную информацию.
• Гистероскопия: осмотр полости матки камерой – иногда выполняется вместе с лапароскопией, чтобы исключить внутриматочные проблемы и посмотреть устья труб изнутри матки. При проксимальной непроходимости гистероскопия может обнаружить полип или перегородку, закрывающую вход в трубу.
• МРТ или КТ малого таза: редко используются специально для труб, но могут пригодиться при сложных случаях, подозрении на объемные образования, аномалии.
• Анализы крови на гормоны: не проверяют трубы, но нужны для исключения сопутствующих эндокринных нарушений (например, низкого овариального резерва, который может влиять на выбор лечения).

В итоге, алгоритм диагностики обычно таков: после беседы и осмотра врач назначает тест на проходимость (УЗИ или ГСГ). Если выявлена непроходимость или подозрение на нее – далее выполняется лапароскопия с одновременной коррекцией по возможности. Такой поэтапный подход позволяет и диагноз уточнить, и сразу приступить к лечению, не теряя времени.

Часть 4. Лечение непроходимости маточных труб

Тактика лечения во многом зависит от причины и степени повреждения маточных труб, а также от возраста женщины и длительности бесплодия. В целом варианты можно разделить на консервативные (медикаментозные), хирургические и методы вспомогательной репродукции. Нередко их комбинируют: например, хирургически восстанавливают проходимость, а затем, если нужно, подключают ЭКО. Рассмотрим каждый подход.

4.1. Консервативное (медикаментозное) лечение

Лекарственная терапия играет вспомогательную роль, поскольку сама по себе спайку или рубец растворить таблетками невозможно. Однако консервативное лечение важно на этапах:

• Ликвидация инфекции. Если обнаружены активные воспалительные процессы, назначаются антибиотики и противовоспалительные препараты. Это необходимо, чтобы остановить прогрессирование болезни и предотвратить появление новых повреждений. Например, при хламидиозе – курс антибактериальных средств (доксициклин, азитромицин и т.п.), при туберкулезе – противотуберкулезные препараты. После лечения инфекции проходимость может частично восстановиться, если изменения были функциональными или очень свежими. Но, к сожалению, при давней окклюзии одних антибиотиков недостаточно – они убьют микробов, но спайки останутся.
• Гормональная терапия. При сопутствующем эндометриозе женщине часто назначают гормональные препараты (например, агонисты гонадолиберина, прогестины) для подавления очагов эндометриоза. Это может снизить воспаление и спайкообразование вокруг труб. Также гормоны применяют для коррекции других нарушений: гиперпролактинемии, недостатка прогестерона во второй фазе цикла и пр. – с целью оптимизировать общее состояние репродуктивной системы перед попытками зачатия.
• Физиотерапия и рассасывающие средства. В комплекс лечения могут входить физиопроцедуры (электрофорез с цинком, магнием, ультразвук, лазеротерапия на область придатков), массаж, лечебная гимнастика для улучшения кровообращения. Некоторые назначают ферментные препараты (лонгидаза, алоэ) с надеждой размягчить спайки. Доказательной базы у таких методов немного, но в реабилитационный период после воспаления они могут улучшить состояние тканей.
• Выжидательная тактика. Иногда, если непроходимость неполная и женщина молода, врач может рекомендовать попробовать забеременеть самостоятельно в течение нескольких месяцев после лечения инфекции. Это оправдано, если, к примеру, одна труба была непроходима из-за спазма (ГСГ ее «продула») или когда есть односторонняя непроходимость – шансы на беременность все же сохраняются за счет второй трубы.

Консервативное лечение, по сути, готовит почву для дальнейших активных шагов. Оно устраняет воспаление, гормональные сбои, улучшает состояние тканей, но не может восстановить трубу, уже закрытую спайками. Поэтому чаще всего, если проходимость не вернулась сама по себе, следующим этапом становится хирургия.

4.2. Хирургическое лечение (операции на трубах)

Цель операций – попытаться восстановить анатомическую проходимость труб или удалить патологически измененные ткани, мешающие наступлению беременности. Современные операции на маточных трубах проводятся, как правило, лапароскопическим методом (через проколы) – это обеспечивает более быстрое восстановление и снижает риск новых спаек по сравнению с открытой операцией. Основные виды хирургических вмешательств:

• Сальпинголизис – рассечение спаек вокруг трубы. Если труба внешне проходима, но «склеена» с окружающими органами, хирург аккуратно разрезает спаечные тяжи, освобождая трубу и яичник. Таким образом восстанавливается мобильность придатков и возможность фимбрий захватывать яйцеклетку.
• Фимбриопластика (неосальпингостомия) – формирование нового отверстия в трубе. Показана при дистальной непроходимости, когда конец трубы закрыт спайками или пленками. Хирургically делают разрез на конце трубы и формируют заново «воронку» с бахромками, стараясь вернуть трубе способность улавливать яйцеклетку. Иногда при гидросальпинксе также вскрывают трубу, выпускают жидкость и восстанавливают проходимость (но результаты не всегда устойчивы – возможны рецидивы гидросальпинкса).
• Реанастомоз трубы – «сшивание» разорванной трубы. Применяется у женщин, ранее подвергшихся стерилизации (перевязке труб) или при травматическом повреждении трубы. Под микроскопом хирург сшивает концы трубы между собой, восстанавливая целостность канала. Операция технически сложная и не всегда успешна: диаметр просвета трубы всего несколько миллиметров, требуется идеально совместить слои. Успешность трубной реанастомозы оценивают по наступлению беременности – показатели варьируют, достигая 50–80% при идеальных условиях (молодой возраст, небольшое время после перевязки, короткий разрыв) ⁸.
• Сальпингэктомия – удаление маточной трубы. Парадоксально, но при некоторых ситуациях это рекомендуемое лечение. Например, при крупных необратимых гидросальпинксах (трубах, превращенных в мешок с жидкостью) лапароскопическая сальпингэктомия улучшает прогноз ЭКО. Дело в том, что хронический гидросальпинкс постоянно выделяет воспалительную жидкость в полость матки, «отравляя» эндометрий и мешая имплантации эмбриона. По данным исследований, наличие гидросальпинкса снижает успех ЭКО примерно на 50% (то есть вдвое) ⁹. Поэтому врачи придерживаются практики: перед проведением ЭКО удалять или блокировать гидросальпинкс – это повышает шансы на удачную беременность. Сальпингэктомию также проводят, если труба полностью разрушена, наполнена гноем (пиосальпинкс) или при внематочной беременности.
• Комбинированные операции. Часто перечисленные приемы сочетаются. Например, при выраженном трубно-перитонеальном бесплодии делают: удаление части спаек + вскрытие концов обеих труб + коагуляция очагов эндометриоза в малом тазу – все за одну лапароскопию. Цель – максимально восстановить нормальную анатомию.

Успех хирургического лечения зависит от степени изначального повреждения и мастерства хирурга. Наилучшие результаты – у молодых женщин с минимальными спайками и непроходимостью легкой степени. У них после операции вероятность наступления естественной беременности довольно высока (по разным данным 20–60% в течение года после вмешательства). Если же картина была неблагоприятной (например, множественные плотные спайки, гидросальпинкс, длительный стаж болезни более 5 лет), эффективность снижается. Также большую роль играет время: после реконструкции труб, если беременность должна случиться, она обычно наступает в первые 6–12 месяцев. Далее опять могут образовываться спайки (рецидив), и шансы падают.

Следует знать, что после любых операций на трубах повышается риск внематочной беременности. Это связано с тем, что хоть просвет и восстановлен, структура трубы уже не идеально здорова – перистальтика может быть нарушена, имеются мелкие рубцы. Статистика показывает, что после пластики труб около 5%–8% беременностей оказываются внематочными, тогда как при ЭКО этот показатель ~1–2%.¹⁰ Поэтому женщинам после хирургического лечения труб рекомендуется при наступлении беременности раннее УЗИ (на 5-6 неделе) для подтверждения, что эмбрион прикрепился в матке.

Хирургическое лечение труб – это попытка вернуть возможность естественного зачатия. Однако, если оно не приносит результата в разумные сроки, или заведомо не может быть применено (например, обе трубы отсутствуют либо полностью непроходимы на большом протяжении), на помощь приходят вспомогательные репродуктивные технологии.

4.3. Вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО)

ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) – это методы, позволяющие наступлению беременности обходными путями, минуя естественные препятствия. Главный и наиболее эффективный метод – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Суть ЭКО при трубном факторе: раз маточные трубы не функционируют, оплодотворение проводится вне тела женщины (в лаборатории), а затем готовый эмбрион переносят сразу в матку, минуя трубы. Таким образом, трубы фактически исключаются из процесса, и их состояние уже не влияет на возможность зачать ребенка.

ЭКО показано при двусторонней непроходимости труб, особенно если:

• Хирургическое восстановление невозможно или малоперспективно (например, трубы полностью разрушены).
• Операция не дала эффекта (беременность не наступила) или произошел повторный рецидив непроходимости.
• Возраст женщины 35+ и терять время на неоднократные операции нецелесообразно.
• Присутствуют и другие факторы бесплодия (например, снижен резерв яичников или проблемы со спермой партнера), требующие ВРТ.

Процедура ЭКО включает стимуляцию суперовуляции яичников, пункцию (изъятие) нескольких яйцеклеток, оплодотворение их спермой в специальных условиях in vitro (в пробирке) и культивирование эмбрионов 3-5 дней. Затем 1-2 эмбриона переносят катетером в полость матки. Осталось лишь дождаться имплантации эмбриона – наступила ли беременность. Успешность ЭКО зависит от множества факторов (возраста, причины бесплодия, квалификации клиники). В среднем в молодых группах (до 35 лет) примерно 30–40% циклов ЭКО завершаются рождением малыша, в 35–40 лет – 20–30%, старше 40 – менее 15% ¹¹. При трубном факторе, особенно если он единственный, шансы, как правило, высокие, ведь яичники и матка обычно здоровы. ЭКО дает возможность забеременеть даже тем, у кого труб нет вовсе.

Важно, что перед ЭКО при наличии гидросальпинкса рекомендуется его удаление или клипирование, как мы упомянули выше. То есть иногда ЭКО сочетается с предварительной сальпингэктомией проблемных труб, чтобы повысить успех.

Помимо ЭКО, существуют другие ВРТ:

• Внутриматочная инсеминация (ВМИ) спермой мужа или донора – ввод сперму прямо в полость матки. Однако при непроходимых трубах этот метод бесполезен, ведь спермии все равно не попадут к яйцеклетке. ВМИ может рассматриваться, только если проходима хотя бы одна труба и имеются легкие сопутствующие проблемы (например, небольшой мужской фактор).
• Методы типа ИКСИ, донорские программы – они относятся к вариациям ЭКО (например, при плохой сперме делается ИКСИ – ввод сперматозоида в яйцеклетку). Состояние труб на них не влияет.

Таким образом, ЭКО является основным методом преодоления бесплодия при трубном факторе, особенно тяжелом. Многие специалисты даже полагают, что при двусторонней окклюзии у женщин старше ~35 сразу лучше идти на ЭКО, минуя операции, так как ЭКО дает более высокие шансы на беременность за меньший промежуток времени ⁵. С другой стороны, хирургия оправдана у молодых пациенток с перспективными изменениями – ведь успешная реконструкция позволяет потом беременеть естественным путем неограниченное число раз, тогда как ЭКО – технологично, дороже и не гарантирует успех с первой попытки.

Нередко и комбинируют подходы: например, делают лапароскопию, восстанавливают трубу, и если за 6-12 месяцев беременность не наступила – прибегают к ЭКО. Или наоборот: после неудачных ЭКО решаются все-таки на операцию, если есть такая возможность. Тактика выбирается индивидуально, с учетом всех медицинских и психологических аспектов.

Важно подчеркнуть, что за последние десятилетия ЭКО значительно улучшило прогноз для женщин с трубным бесплодием. Если еще 40-50 лет назад тяжелое поражение труб означало практически безнадежное бесплодие, то сейчас подавляющее большинство таких пациенток могут стать матерями благодаря достижениям репродуктивной медицины.

Часть 5. Последствия и прогноз при непроходимости труб

Непроходимость маточных труб – серьезный диагноз, но при современных возможностях медицины это вовсе не приговор. Рассмотрим, к чему может привести эта патология без лечения, и каковы шансы на благополучное материнство при условии лечения.

5.1. Возможные последствия непроходимости труб

Главное последствие очевидно – женское бесплодие, то есть неспособность забеременеть естественным путем. Причем при двусторонней полной непроходимости шансы на спонтанную беременность практически равны нулю, а при односторонней снижены примерно вдвое (так как овуляции со стороны непроходимой трубы бесплодны). В случае частичной непроходимости ситуация двоякая: беременность может наступить, но возрастает риск внематочной (трубной) беременности. Это происходит потому, что сперматозоид иногда все же проходит в трубу и оплодотворяет яйцеклетку, но вот обратно в матку эмбрион уже пройти не может и имплантируется в самой трубе.

Внематочная беременность проявляется болью внизу живота, «мазней», а при разрыве трубы – резкой болью, внутренним кровотечением, что требует срочной операции. Таким образом, при субполной непроходимости без лечения женщина рискует столкнуться с этой опасностью. Важно при задержке менструации и положительном тесте своевременно сделать УЗИ, чтобы исключить расположение плодного яйца в трубе.

Еще одно возможное следствие – хроническая тазовая боль. У некоторых женщин, особенно при распространенных спайках или гидросальпинксе, беспокоят постоянные тупые боли, чувство тяжести внизу живота, усиливающиеся при нагрузках, половом акте. Гидросальпинкс (скопление жидкости) может периодически «подтекать» в матку, вызывая необычные выделения и дискомфорт. Подобные симптомы снижают качество жизни.

Психологические последствия тоже не стоит недооценивать. Диагноз бесплодия нередко приводит женщину в состояние стресса, тревоги, депрессии. Чувство неполноценности, напряжение в отношениях с партнером, навязчивые мысли – все это часто сопровождает пары, долго не могущие зачать ребенка. Особенно тяжело, если причиной стала, к примеру, перенесенная ИППП (инфекция) – может присутствовать чувство вины, обиды. Потребность в психологической поддержке для таких пациенток очень актуальна. К счастью, многие случаи трубного бесплодия сейчас преодолимы, и грамотный врач сразу настраивает пациентку на позитивный лад относительно перспектив лечения.

С медицинской точки зрения, длительно существующий гидросальпинкс несет риск хронического воспаления – он может периодически обостряться (давать тупые боли, субфебрилитет). Также присутствие очага инфекции/воспаления в трубах иногда негативно влияет на состояние матки и яичников (например, провоцируя эндометрит, нарушая овуляцию).

После хирургического восстановления проходимости, как отмечалось, есть риск повторного спаечного процесса. Организм каждого человека индивидуален: у одних спайки почти не образуются, у других есть склонность к их развитию. Поэтому даже после идеально выполненной операции нет гарантии, что трубы опять не «склеятся». Чтобы этого избежать, хирурги используют противоспаечные гели, барьеры, рекомендуют активный образ жизни после операции и физиотерапию.

5.2. Прогноз для наступления беременности

Прогноз при трубной непроходимости зависит от множества условий. Рассмотрим несколько сценариев:

• Если причина выявлена и устранена консервативно (например, вылечена инфекция, проведена противовоспалительная терапия), а проходимость оказалась сохранена или восстановилась – вероятность беременности в ближайшие месяцы достаточно высокая. Есть даже понятие «эффект рентген-контраста»: после ГСГ многие женщины беременеют, поскольку мелкие препятствия были устранены во время процедуры. В целом, при односторонней непроходимости шанс естественного зачатия остается – около 15-30% в год (в зависимости от возраста и регулярности половой жизни). Это меньше, чем у здоровой женщины (где порядка 20-25% шансов каждый месяц), но все же значимо.
• После лапароскопического лечения (разделения спаек, пластики трубы) прогноз определяется степенью повреждения до операции. Если труба была относительно сохранна и проходимость удалось восстановить, около 30-60% женщин беременеют в течение года после вмешательства (цифра вариирует в разных исследованиях). При тяжелом спаечном процессе эффективность операций ниже – успешная беременность наступает менее чем у 30%. Также влияет возраст: молодые пациентки после реконструкции труб беременеют чаще, чем старшего возраста (что связано и с качеством яйцеклеток). Если операция не дала результата за 1-2 года, далее рекомендуют переходить к ЭКО.
• При использовании ЭКО прогноз в целом сопоставим со среднемировыми показателями эффективности ЭКО. То есть с первого цикла около 30-40% вероятность родить (для молодых), с каждой последующей попыткой суммарный шанс повышается. Некоторые пары беременеют со 2-3 попытки. Важно, что в отсутствие других факторов трубное бесплодие считается благоприятным показанием для ЭКО – по сути, проблема решается «в обход» труб. Многое зависит от профессионализма клиники и эмбриологов.
• Если непроходимость труб сочетается с другими проблемами (например, возраст старше 40, низкий овариальный резерв, тяжелый мужской фактор), то прогноз определяется наиболее значимым фактором. Трубный компонент устраняется операцией или ЭКО, но успех будет зависеть, скажем, от качества яйцеклеток в возрасте 42 лет, которое уже низкое.
• В ситуациях, когда лечение невозможно или не дало результата, остается вариант усыновления ребенка либо использование донорских клеток/суррогатного материнства – однако это уже выход за рамки медицинского решения трубного бесплодия.

Важным аспектом прогноза является время. Поскольку фертильность женщины снижается с возрастом, затягивать с принятием решения не стоит. Особенно это касается случаев, где и так ясно, что потребуется ЭКО (например, трубы удалены) – в такой ситуации лучше не откладывать направление на процедуру. Если же женщине 25 и есть шанс восстановить трубы – можно пробовать операцию и подождать год-другой. Но для 38-летней с теми же показаниями, возможно, эффективнее сразу перейти к ЭКО, минуя время на реабилитацию после операции. Поэтому прогноз всегда индивидуален.

Стоит отметить, что профилактическое удаление труб в некоторых случаях улучшает исходы ЭКО, как мы упоминали. Удаляя неисправные трубы с гидросальпинксами, мы хотя и теряем орган, но повышаем вероятность успешной беременности в матке. Женщине, планирующей ЭКО, иногда трудно принять решение об удалении труб – психологически хочется «сохранить все органы». Но врачи учитывают баланс пользы: если трубы приносят больше вреда (хроническое воспаление, токсины для эндометрия), от них лучше избавиться перед программой ЭКО.

В плане общего здоровья непроходимость труб обычно не угрожает жизни (за исключением случаев внематочной беременности). Это локальная проблема репродуктивной сферы. Однако ее влияние на качество жизни и семью огромное – бесплодие может быть тяжелым испытанием. К счастью, сегодня существует множество возможностей помочь таким пациенткам. При правильном лечении и поддержке подавляющее большинство женщин с трубным фактором в итоге реализуют свою мечту о ребенке – либо с помощью своих восстановленных труб, либо с помощью технологий ВРТ.

Подведем итог: прогноз благоприятный, если женщина активно сотрудничает с врачами и настроена использовать современные методы лечения. Даже сложные случаи в наши дни решаются – может быть, не с первой попытки, но высокая вероятность успеха есть.

Часть 6. Профилактика непроходимости маточных труб

Любое заболевание легче предотвратить, чем лечить – это правило справедливо и для трубного бесплодия. Профилактика сводится к предупреждению тех самых причин, которые мы перечислили. Основные направления:

1. Профилактика и своевременное лечение инфекций. Это и защита от ИППП (барьерная контрацепция – использование презервативов, разумный выбор половых партнеров), и скрининг/лечение при первых признаках воспаления. Молодым женщинам важно регулярно посещать гинеколога, сдавать мазки на инфекции. При появлении симптомов (необычные выделения, боли) – не затягивать с визитом к врачу. Если обнаружена инфекция, пролечить полностью обоих партнеров, чтобы избежать хронического течения. Особенно коварны хламидиоз и гонорея – зачастую бессимптомны, поэтому профилактические осмотры и тесты очень важны. Статистика показывает, что распространенность ИППП среди молодежи остается высокой, значит и риск трубного фактора сохраняется.
2. Безопасное проведение абортов и родовспоможение. К сожалению, не все беременности желанны. Но прерывать беременность следует только в условиях медицинского учреждения, у квалифицированного специалиста и в как можно более ранние сроки (по возможности вместо хирургического аборта – медикаментозный под контролем врача). Это минимизирует риск инфицирования и травмы. Категорически избегать «подпольных» абортов. После любых гинекологических процедур (аборт, выскабливание, установка спирали) нужно следить за состоянием: при признаках воспаления сразу обращаться к врачу.
3. Контроль хронических заболеваний. Если у женщины диагностирован эндометриоз – важно наблюдаться и лечиться, не допуская прогрессирования до тяжелых стадий. Назначенная гормональная терапия или минимально инвазивная операция по удалению очагов помогут снизить последующие проблемы с трубами. Также нужно своевременно лечить воспаления придатков (аднекситы), не пускать их на самотек.
4. Бережное проведение операций. Не всегда операции можно избежать (скажем, по поводу кисты или аппендицита). Но когда она необходима, стоит по возможности выбирать учреждение с опытом лапароскопических вмешательств – лапароскопия дает меньший спаечный процесс. После операции полезно выполнить рекомендации врача по реабилитации: иногда назначают рассасывающую терапию, физиопроцедуры – не игнорируйте их. Аккуратное ведение послеоперационного периода (профилактика инфекций, соблюдение режима) также снижает риск осложнений.
5. Образ жизни и вредные факторы. Отказ от курения – важная мера для сохранения фертильности. Мы уже говорили, что курение повышает риск трубных проблем и внематочных беременностей. Кроме того, у курящих хуже заживают ткани после операций, чаще образуются осложнения. Так что здоровый образ жизни работает и на профилактику бесплодия. Сюда же относится избегание тяжелых стрессов или умение с ними справляться – поскольку хронический стресс может косвенно влиять на гормоны и иммунитет, повышая риск инфекций и нарушений.
6. Просвещение и планирование семьи. Девушкам с юности важно понимать устройство своей репродуктивной системы и бережно к ней относиться. Знание о необходимости защиты от инфекций, об опасностях абортов, о том, что фертильность с возрастом снижается – все это элементы профилактики. Ведь часто трубное бесплодие – следствие неосторожности (например, заражение ИППП в подростковом возрасте из-за незнания методов контрацепции). Качественное половое воспитание, доступность информации и услуг (презервативов, контрацептивов) – меры на уровне общества, которые действительно уменьшают частоту таких проблем.

Можно добавить также, что регулярные гинекологические осмотры (раз в год) помогают выявлять многие заболевания на ранней стадии. Например, обнаруженное вовремя воспаление придатков лечится антибиотиками и не успевает привести к спайкам.

Конечно, не на все можно повлиять (врожденные патологии не предотвратить). Но подавляющее большинство случаев трубного фактора связаны с приобретенными причинами, которые вполне реально минимизировать. ВОЗ в своих программах по охране репродуктивного здоровья акцентирует внимание на профилактике инфекций и беспечного акушерства, поскольку это прямая инвестиция в снижение женского бесплодия ¹. Для каждой отдельной женщины профилактика – это забота о своем здоровье и своевременное обращение за медицинской помощью.

Подытожим: профилактика непроходимости труб сводится к защите от воспалений (контрацепция, лечение инфекций), уменьшению травмирующих вмешательств (планирование беременностей, безопасное их прерывание при необходимости), ведению здорового образа жизни и регулярному мониторингу гинекологического здоровья. Эти простые меры значительно снижают риск столкнуться с трубным бесплодием в будущем.

---

Резюме

Часть 1. Что такое непроходимость маточных труб? (резюме)

Непроходимость маточных труб – это состояние, при котором просвет одной или обеих маточных труб закрыт или нарушена их функция, что препятствует встрече яйцеклетки и сперматозоида. В норме оплодотворение происходит именно в трубе, поэтому ее блокировка ведет к бесплодию. Непроходимость может быть полной или частичной, односторонней или двусторонней. Основной признак – отсутствие беременности при регулярной половой жизни. Чаще всего непроходимость приобретенная (последствие болезней), реже врожденная. Выделяют проксимальную (у матки) и дистальную (у яичника) формы. При двусторонней непроходимости естественное зачатие невозможно, при односторонней – шансы снижены. Частичная непроходимость опасна риском внематочной беременности. Состояние может протекать бессимптомно, поэтому выявляется только при специальном обследовании. Понятие трубно-перитонеального бесплодия означает сочетание непроходимости труб и спаек вокруг них.

Часть 2. Причины непроходимости маточных труб (резюме)

Основные причины – это перенесенные воспаления и хирургические вмешательства. Ведущую роль играют инфекции, особенно передающиеся половым путем (хламидиоз, гонорея), которые вызывают воспаление труб (сальпингит) и образование спаек. Также непроходимость возникает после осложненных родов, абортов, аппендицита – когда инфекция поднимается в трубы. Туберкулез половых органов – серьезная, но более редкая инфекционная причина, распространенная в некоторых регионах. Второй большой фактор – эндометриоз, при котором очаги разрастаются на трубах и вокруг них, вызывая спайки и рубцы (до 10% случаев трубного бесплодия). Операции на матке, яичниках и вообще в малом тазу (например, удаление кисты, миомы, операция на кишечнике) могут приводить к спайкам, перекрывающим трубы. Редко встречаются врожденные аномалии – отсутствие или недоразвитие труб. К другим факторам относят сдавление труб опухолями (миомы, кисты), последствия стерилизации (перевязки труб), а также функциональные расстройства (нарушение работы ресничек и перистальтики из-за гормональных сбоев или курения). Чаще всего у женщины имеются одновременно несколько причин. Но в ~50% случаев основной механизм один – спаечный процесс вследствие воспаления, он отвечает за большую часть случаев непроходимости.

Часть 3. Диагностика непроходимости маточных труб (резюме)

Для диагностики применяют специальные методы, оценивающие проходимость труб. Первым этапом обычно идет гистеросальпингография (ГСГ) – рентген с контрастом, показывающий, проходит ли жидкость по трубам. Если контраст не проходит, фиксируют непроходимость. ГСГ информативна и относительно проста, проводится амбулаторно. Альтернативой является эхо-ГСГ (соногистеросальпингография) – проверка труб с помощью УЗИ и введения солевого раствора/пены, что исключает рентгеновское облучение. Золотым стандартом диагностики служит диагностическая лапароскопия с хромопертубацией – мини-операция, при которой через проколы вводят камеру и окрашенный раствор: визуально врач убеждается, проходит ли краситель через трубы. Лапароскопия наиболее точна и позволяет одновременно удалить выявленные спайки или очаги (переход от диагностики к лечению). Кроме этих методов, проводят обследование на инфекции (мазки, анализы ПЦР), УЗИ малого таза (виден, например, гидросальпинкс), оценивают гормональный профиль. Гинеколог может назначить гистероскопию (осмотр матки) для исключения патологии в области устьев труб. Диагноз «непроходимость труб» ставится только после инструментального подтверждения. Обычно комбинация ГСГ + лапароскопия дает полный ответ о степени и причине поражения труб.

Часть 4. Лечение непроходимости маточных труб (резюме)

Лечение зависит от характера непроходимости и включает три основных подхода. Консервативное лечение направлено на устранение причин: назначаются антибиотики при инфекциях (чтобы остановить воспаление), гормональные препараты при эндометриозе (для подавления очагов), противоспаечные мероприятия (физиотерапия, ферменты). Это улучшает состояние, но не убирает уже существующие спайки полностью. Хирургическое лечение – лапароскопические операции на трубах. В зависимости от ситуации хирург может рассечь спайки вокруг трубы, восстановить проходимость (фимбриопластика – создание нового отверстия в трубе), соединить разорванные части трубы (анастомоз после перевязки) или удалить непоправимо поврежденную трубу (например, с гидросальпинксом). Операции дают шанс на естественную беременность, особенно у молодых пациенток с умеренными изменениями. Однако после операций имеется риск внематочной беременности, и эффективность ограничена при тяжелых повреждениях.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – главный из них ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) – позволяют зачать ребенка, минуя трубы. ЭКО рекомендовано при двусторонней непроходимости, когда восстановить трубы сложно или время не терпит. Эффективность ЭКО высока: при трубном бесплодии это зачастую оптимальный путь, особенно для женщин старше 35 лет или при длительном бесплодии. Нередко применяют комбинацию методов: например, делают операцию, а если она не помогла – переходят к ЭКО. Либо сначала ЭКО, если нужно срочно, а поврежденные трубы удаляют (чтобы повысить шансы на успех). В целом современная медицина успешно лечит трубный фактор: либо хирургически, либо «в обход» – с помощью ВРТ, так что большинство женщин получают возможность родить.

Часть 5. Последствия и прогноз (резюме)

Без лечения непроходимость труб ведет к стойкому бесплодию. Если одна труба непроходима, беременность возможна, но вероятность снижена. При обеих непроходимых трубах естественное зачатие не происходит. Частичная непроходимость может привести к внематочной беременности – эмбрион застрянет в трубе, что опасно (требуется срочная операция при разрыве трубы). Также у некоторых пациенток возникают хронические боли в тазу из-за спаек или гидросальпинкса. С психологической стороны длительное бесплодие часто вызывает стресс, депрессию, поэтому важно психоэмоциональное сопровождение. Прогноз при правильном подходе благоприятный: многие женщины либо беременеют самостоятельно после лечения, либо с помощью ЭКО.

После успешной пластики труб примерно у 30-50% наступает беременность в первый год (в зависимости от тяжести ситуации). Если операций было недостаточно, метод ЭКО дает высокие шансы – до 30-40% за попытку у молодых. При наличии гидросальпинкса перед ЭКО обычно удаляют поврежденную трубу, так как это почти вдвое повышает успех имплантации. В целом, благодаря ЭКО, даже самые тяжелые случаи трубного фактора решаемы. Важно не откладывать лечение: с возрастом шансы снижаются. После операций и ЭКО нужно контролировать наступление беременности на ранних сроках (исключать внематочную). Прогноз хуже, если имеются сопутствующие проблемы (например, плохое качество яйцеклеток у возрастной пациентки), но тогда применяют дополнительные технологии (донорские клетки и др.). Главное – при диагнозе непроходимости труб сохранять оптимизм: современные репродуктивные технологии позволяют большинству женщин успешно стать матерями.

Часть 6. Профилактика непроходимости маточных труб (резюме)

Профилактика сводится к предотвращению воспалений и травм, ведущих к повреждению труб. Основные меры:

• Защита от инфекций: использование презервативов, особенно с новыми или непроверенными партнерами, своевременное лечение выявленных ИППП (хламидиоза, гонореи и др.) во избежание хронизации.
• Безопасное проведение абортов и родов: планирование беременности или применение контрацепции, чтобы избежать нежелательных беременностей; при необходимости прерывания – делать это только в лицензированных клиниках. Это снижает риск послеродовых и послеабортных осложнений, которые могут повредить трубы.
• Контроль хронических болезней: при диагнозе эндометриоза, миомы и прочих заболеваний малого таза – наблюдаться и лечиться, не допуская длительного прогрессирования, которое может вовлечь трубы.
• Щадящие операции: при показаниях к хирургии предпочтителен лапароскопический метод, вызывающий меньше спаек. После операции – выполнение рекомендаций врача (реабилитация, антибактериальная профилактика при необходимости).
• Здоровый образ жизни: отказ от курения (курение повышает риск трубной непроходимости и внематочной беременности), умеренные физические нагрузки, укрепление иммунитета – все это косвенно помогает предотвратить проблемы с трубами.
• Просвещение: информирование подростков и молодых женщин о правилах половой гигиены, опасностях ИППП и абортов, важности своевременного обращения к врачу. Осведомленность способствует более ответственному отношению к своему репродуктивному здоровью.
  Регулярные визиты к гинекологу (1 раз в год) позволяют на ранних стадиях выявлять инфекции или предрасполагающие состояния и лечить их до развития осложнений. В общем, чтобы уберечь маточные трубы, нужно избегать ситуаций, ведущих к их воспалению или хирургическому повреждению. Значительная часть случаев трубного бесплодия предотвратима соблюдением этих несложных профилактических мер.

Источники

1. Infertility. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
2. Трубное бесплодие: медико-социальные и психологические аспекты проблемы. Журнал AIG.
3. Трубное бесплодие. Клиника АльтраВита.
4. Гистеросальпингография. ФНКЦ ФМБА России.
5. Tubal Factor Infertility. Medscape.
6. Причины трубного бесплодия. Клиника Плюс1.
7. Smoking and fertility. CCRM Fertility.
8. Tubal ligation reversal: What to expect. MedicalNewsToday.
9. Hydrosalpinx Treatment and IVF Possibilities. VolusonClub.
10. Ectopic pregnancy risk. American Society for Reproductive Medicine (ASRM).
11. In Vitro Fertilization (IVF). Cleveland Clinic.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru